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UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM ODONTOLOGIA
Avaliação da limpeza de conduto unirradicular em paredes
irregulares côncavas com brocas IR (Internal Resorption)
PEDRO ERNESTO RIBEIRO CARVALHO
Orientador: Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte
Tese apresentada ao Doutorado em Odontologia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Odontologia
SÃO PAULO
2014
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
C327a
Carvalho, Pedro Ernesto Ribeiro. Avaliação da limpeza de conduto unirradicular em paredes
irregulares côncavas com brocas IR (Internal Resorption) / Pedro Ernesto Ribeiro Carvalho. -- São Paulo; SP: [s.n], 2014.
53 p. : il. ; 30 cm. Orientador: Danilo Antonio Duarte. Tese (doutorado) - Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul. 1. Odontologia 2. Canal radicular - Desinfecção 3. Instrumentos
odontológicos 4. Dentes permanentes. I. Duarte, Danilo Antonio. II. Universidade Cruzeiro do Sul. Programa de Pós-Graduação Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314(043.2)
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
Avaliação da limpeza de conduto unirradicular em paredes
irregulares côncavas com brocas IR (Internal Resorption)
PEDRO ERNESTO RIBEIRO CARVALHO
Tese de doutorado defendida e aprovada
pela Banca Examinadora em 15/10/2014.
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte
Universidade Cruzeiro do Sul
Presidente
Prof. Dr. Michel Nicolau Youssef
Universidade Cruzeiro do Sul
Profa. Dra. Wanessa Christine de Souza Zaroni
Universidade Cruzeiro do Sul
Prof. Dr. José Carlos Pettorossi Imparato
Universidade de São Paulo
Profa. Dra. Monique Saveriano De Benedetto
Faculdade São Leopoldo Mandic
Dedico à quem muito dedico, minha família.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte pelo cuidado e dedicação na
orientação deste trabalho. Aos professores que participaram da avaliação da
defesa de tese, auxiliando-me na melhora da construção deste manuscrito. Ao
Prof Dr. Imparato e as universidades UniFOA e Unicsul, pela oportunidade de
ingressar no curso de Doutorado.
“... a impossibilidade de colocar instrumentos na região da reabsorção interna a fim
de promover a limpeza do conduto.”
Wilson & Barnes
Carvalho PER. Avaliação da limpeza de conduto unirradicular em paredes irregulares côncavas com brocas IR (Internal Resorption) [tese]. São Paulo:
Universidade Cruzeiro do Sul; 2014.
RESUMO O objetivo deste trabalho foi avaliar, in vitro, a remoção mecânica da simulação de
restos pulpares em reabsorção interna de condutos radiculares de dentes
permanentes, utilizando limas endodônticas e uma broca para reabsorção interna,
desenvolvida para esta finalidade. Como também, o desgaste dos condutos das
raízes dos dentes permanentes promovidas pela lima e pela broca. Foram
selecionados 20 dentes permanentes anteriores, realizadas concavidades no terço
médio das paredes internas dos condutos radiculares, simulando reabsorção interna,
com auxílio de uma broca esférica diamantada longa de alta rotação, empregando
um artefato previamente preparado para padronização dos desgastes. As paredes
internas dos condutos radiculares foram preenchidas por esmalte cosmético de cor
vermelha e iodofórmio, para avaliação radiográfica e visual. A seguir as amostras
foram divididas, em dois grupos (n=10): Grupo 1 (Controle) – instrumentação do
conduto utilizando lima tipo Kerr e Grupo 2 – limpeza realizada com lima tipo Kerr e
broca para reabsorção interna. Após a instrumentação, foram realizadas radiografias
periapicais e utilizando um sistema de escores, três examinadores, em duplo cego,
avaliaram a eficácia da limpeza dos condutos radiculares nos terços cervical, médio
e apical. Na fase seguinte, as amostras foram clivadas longitudinalmente e, também,
avaliadas pelos examinadores, com mesmo padrão de escores. Os resultados
analisados estatisticamente mostraram um índice Kappa que variou entre 0,73 a
0,91 (para avaliação radiográfica) e 0,50 a 0,62 (para avaliação visual), com
superioridade no desempenho da broca pelo teste Mann-Whitney com p≤ 0,05.
Quanto ao nível de desgaste dos condutos, houve forte correlação entre os
examinadores, nos resultados obtidos da análise de Pearson, com média de valores
> 8,0. Com p ≥ 0,05 no teste t de Student, o resultado não apresentou diferença
estatística entre grupos, quanto ao grau de desgaste, promovido pela broca ou lima.
Concluiu-se, portanto, que a limpeza do conduto radicular utilizando a associação da
lima + a broca, foi mais eficaz do que a limpeza convencional por meio de limas
endodônticas tipo kerr, sem, contudo, exceder no desgaste das paredes radiculares.
Palavras-chave: Reabsorção radicular, Dentes permanentes e pulpectomia.
Carvalho PER. Single-rooted duct cleaning evaluation of irregular concave walls with IR drills (Internal Resorption) [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2014.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate in vitro mechanical removal of simulation of
pulp remnants in internal resorption of root canals of permanent teeth using
endodontic files and drill to internal resorption, which was developed for this purpose.
As well, the wear of the conduits of the roots of permanent teeth promoted by the file
and the drill. Twenty permanent teeth were selected, there were dimples in the
middle third of the internal walls of root canals, simulating internal resorption with the
auxilied by a diamond burr long high speed, using a device previously prepared for
wear standardization. The inner walls of the root canals were filled with red nail
varnish and iodoform for visual and radiographic evaluation. Then the samples were
divided into two groups (n = 10): Group 1 (Control) - instrumentation conduit using
Kerr file and 2 - clean-up with Kerr file and drill to internal resorption. After
instrumentation, periapical radiographs were performed and using a scoring system,
three examiners in a double blind study evaluated the effectiveness of the cleaning of
root canals in the cervical, middle and apical. For the next phase, the samples were
cleaved along and also evaluated by the examiners, with the same standard scoring.
The results were statistically analyzed and showed a Kappa indices between 0,51
0,73 (radiografic) and 0,67 to 0,80 (visual assessment), superior performance of the
drill by the Mann-Whitney test with p ≤ 0.05. The level of the wear of the roor canal,
there was a strong correlation between the examiners, analyzed by Pearson
correlation test, mean values > 8.0. The Student test with p≥ 0.05, the result showed
no statistical difference between groups regarding the degree of wear, sponsored by
drill or file. It was, therefore, that cleaning the root canal using the file association +
the drill was more effective than conventional cleaning endodontic files by type Kerr,
without however exceeding the wear root canals.
Keywords: Root resorption, Permanent teeth and pulpectomy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 10
2 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................... 11
3 JUSTIFICATIVA ............................................................................................. 19
4 PROPOSIÇÃO ............................................................................................... 20
5 MATERIAIS E MÉTODO ................................................................................ 21
5.1 Materiais ........................................................................................................ 21
5.1.1 Dentes ............................................................................................................ 21
5.1.2 Gabarito ......................................................................................................... 21
5.1.3 Pote de plástico ............................................................................................ 22
5.1.4 Tubete anestésico vazio ............................................................................... 22
5.1.5 Trava .............................................................................................................. 23
5.1.6 Disco de carborundum ................................................................................. 24
5.1.7 Broca esférica longa de alta rotação .......................................................... 24
5.1.8 Resina acrílica ............................................................................................... 24
5.1.9 Cera Nº07 ....................................................................................................... 24
5.1.10 Pasta à base de iodofórmio ........................................................................ 25
5.1.11 Broca lentulo ................................................................................................ 25
5.1.12 Cone de guta percha ................................................................................... 25
5.1.13 Seringa com agulha ..................................................................................... 25
5.1.14 Hipoclorito de sódio .................................................................................... 25
5.1.15 Lima tipo kerr ............................................................................................... 26
5.1.16 Broca para reabsorção interna ................................................................... 26
5.1.17 Máquina de solda ......................................................................................... 26
5.1.18 Película radiográfica .................................................................................... 26
5.1.19 Solução reveladora e fixadora .................................................................... 27
5.1.20 Aparelho de RX ............................................................................................ 27
5.1.21 Régua milimetrada ....................................................................................... 27
5.1.22 Blocos individuais ....................................................................................... 27
5.2 Metodologia .................................................................................................. 28
6 RESULTADOS ............................................................................................... 37
7 DISCUSSÃO .................................................................................................. 40
8 CONCLUSÃO ................................................................................................. 43
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 44
ANEXOS ................................................................................................................... 46
10
1 - INTRODUÇÃO
Desafios estão presentes em todas as áreas da ciência. O homem tem a
necessidade de superá-los para garantir sua sobrevivência e, até mesmo, facilitar
simples atividades diárias, construindo, assim, novos conceitos e invenções ao longo
dos tempos.
Uma das terapias que está em constante transformação e que envolve o
atendimento odontológico, é a pulpar. Acesso aos condutos, determinação do seu
comprimento, remoção de restos pulpares e preparo dos canais são fundamentais
para uma correta obturação radicular (SILVA et al., 2004).
Normalmente o canal radicular tem formato cônico, o que permite a
limpeza e raspagem do interior das paredes para serem obturadas, respeitando o
limite da junção cementodentinário (BAUGH; WALLACE, 2005).
Quando ocorre uma reabsorção interna, as irregularidades dos condutos
radiculares, tornando-os côncavos, limitam a ação de limas e brocas e,
consequentemente, sua limpeza mecânica. O tratamento proposto para a remoção
dos restos pulpares, atualmente, é a irrigação do canal radicular com solução de
hipoclorito de sódio e curativos de demora utilizando pastas à base de hidróxido de
cálcio (FERNANDES et al., 2013), portanto, intervenção por agentes químicos.
Uma pesquisa recente (CARVALHO, 2011) utilizando instrumento
rotatório, por meio de uma broca endodôntica adicionada a uma tira de aço em
forma de espiral, obteve sucesso na limpeza de conduto decíduo anterior, com
paredes radiculares côncavas.
O objetivo deste trabalho foi avaliar o desempenho desta broca,
presentemente, em raízes de dentes anteriores permanentes, determinando a
eficácia da limpeza do conduto preenchido com material à base de esmalte
cosmético associado ao iodofórmio, bem como, determinar o grau de desgaste,
promovido pela broca, nas paredes internas dos condutos.
11
2 - REVISÃO DA LITERATURA
Em razão das circunstâncias, complexidade do assunto e conveniência
didática, a revisão da literatura foi apresentada em tópicos distintos, transitando pelo
conceito de Reabsorção Interna: classificação, etiologia, diagnóstico e tratamento
dessa patologia.
Além disso, serão abordados de maneira específica, os métodos de
instrumentação dos canais radiculares, motivo principal da pesquisa.
Pelas mesmas razões e também objetivando maior clareza e brevidade,
os assuntos serão revisados, acompanhando a história dos mesmos, independente
da ordem cronológica de publicação.
Descrita pela primeira vez por Bell em 1829, esta patologia, reabsorção
interna, é o resultado da degradação do tecido dentinário pelos odontoclastos. São
células morfologicamente análogas aos osteoclastos, com semelhantes
propriedades enzimáticas e padrões de reabsorção, no entanto, menores em
tamanho. Por meio delas, a reabsorção ocorre em duas etapas: uma degradação
inicial da estrutura mineral inorgânica, seguido pela desintegração da matriz
orgânica. A degradação da estrutura cristalina inorgânica é provocada por enzimas
como a fosfatase ácida e anidrase carbônica. A desintegração da matriz orgânica é
provocada pela proteinase cisteína, colagenase e enzimas metaloproteinases da
matriz (FERNANDES et al., 2013).
Como resultado desta ação celular, a reabsorção se caracteriza por
margens lisas e bem definidas; sua distribuição sobre a raiz dentária é simétrica,
mas pode ser excêntrica; a radioluscência é de densidade uniforme; câmara pulpar
ou canal radicular não pode ser provido de lesão e as paredes do sistema de canais
radiculares podem ter forma de balão (GULABIVALA; SEARSON, 1995)
(KAMBUROĞLU et al., 2008). Quando localizada na região cervical, deixa um
aspecto rosado ao dente (GUNRAJ, 1999).
12
Existem vários tipos de classificação das reabsorções. Fuss et al. (2003)
propuseram uma classificação, diagnóstico e tratamento das reabsorções, baseados
nos fatores estimuladores, desencadeantes da patologia. A etiologia passa a ser
dividida em duas fases: injúria e estímulo. Injúria à superfície externa da raiz
dentária, pré-cemento e paredes internas do canal radicular, na dentina. Nos casos
em que o resultado da injúria levou à reabsorção interna, os autores recomendaram
para tratamento após remoção do estímulo, a terapia endodôntica.
Outra classificação é descrita por Fernandes et al. (2013), enumerando
dois tipos: a reabsorção interna inflamatória e a reabsorção interna por substituição.
A primeira caracteriza-se pela perda progressiva de raiz sem a reposição de
qualquer tipo de tecido duro. Normalmente é resultado de inflamação crônica da
polpa. Pode ocorrer dor quando há perfuração da coroa ou raiz. Nos casos que a
localização se encontra na coroa esta pode se apresentar com coloração rosada.
Este tipo de reabsorção interna tem sua etiologia em traumas, tratamentos
ortodônticos ou lesões provenientes do periodonto. Histologicamente o tecido pulpar
normal se transforma em tecido de granulação, com células gigantes, que
reabsorvem a pré-dentina da raiz. A zona de necrose contendo bactérias é
geralmente encontrada em região coronal à reabsorção do tecido. Tratamento
endodôntico convencional é recomendado, exceto quando a cavidade da reabsorção
esteja próximo do forame apical e quando há suspeita de comunicação com o
ligamento periodontal. Neste caso há necessidade de acesso cirúrgico pelo
periodonto. A segunda variação de reabsorção interna descrita é causada por uma
alteração pulpar, como necrose parcial ou pulpite, provocando uma pequena
alteração no canal radicular. Há uma substituição de dentina por outro tecido
parecido com ósseo e cemento. Para o tratamento endodôntico é fundamental a
remoção de todo o tecido de granulação e células odontoclásticas. A reabsorção
inflamatória interna pode ser transitória ou progressiva. Existe a hipótese de que a
reabsorção interna, uma vez iniciada, poderá progredir, somente, se os túbulos
dentinários tiverem um curso a partir de uma área de tecido necrosado, ligado a uma
área de tecido pulpar vital. Isso, talvez, explique por que ela é relatada como uma
ocorrência bastante rara em comparação com a reabsorção radicular externa.
13
Com relação à etiologia, Gunraj (1999) destaca a informação sobre
reabsorções, que se deflagram frente a processo inflamatório pulpar levando ao
desaparecimento de odontoblastos e pré-dentina, responsáveis pela formação de
uma barreira contra a reabsorção de dentina.
Çalişkan & Türkün (1997) avaliaram o prognóstico de dentes tratados
endodonticamente contendo reabsorção. Dos 27 dentes selecionados, a causa mais
comum foi trauma com 45%, seguido de cárie com 25%.
Kinomoto et al. (2002) por meio de relato de caso ressaltam dois fatores
que podem provocar uma reabsorção interna: forças ortodônticas e cárie dentária,
que geram um processo inflamatório. A polpa é inundada por tecido de granulação
com células gigantes multinucleadas.
Quando o assunto refere-se à incidência, é indiscutível que seja maior em
incisivos permanentes, Al-Nazhan & Spangberg (1995) e Çalişkan & Türkün (1997),
tendo maior prevalência nos incisivos superiores (46%). A localização mais
freqüente foi a terço médio da raiz dentária (61%), Çalişkan & Türkün (1997).
Quanto à etiologia, apesar de se tratar de um estudo prospectivo em
decíduos, Altun et al. (2009) preocupam-se com intrusão dos dentes traumatizados,
incidindo em 30% das crianças menores de sete anos. Como conseqüência, existe a
possibilidade de gerar reabsorção interna nos próprios dentes decíduos
traumatizados. Avaliando 103 formulários, num total de 169 dentes, 78 pacientes
puderam ser acompanhados, obtendo um total de 138 dentes. Nesta pesquisa, os
incisivos superiores representavam 93,47% dos dentes que sofreram intrusão,
dentre eles, 14,6% desenvolveram reabsorção interna e externa, num
acompanhamento realizado por sete anos.
Preocupados em melhorar o sistema de diagnóstico por imagem, Holmes
et al. (2001) utilizaram reabsorções simuladas em incisivo central direito de dois
cadáveres e avaliaram por meio de radiografias convencionais e por imagens
computadorizadas que sofreram subtrações (imagens computadorizadas da região a
ser avaliada sem as sobreposições dos processos anatômicos que por ventura
atrapalhariam a visualização) por meio do programa EMAGO (sistema de
14
diagnóstico oral, Amsterdam, Holanda). A subtração como meio de diagnóstico
mostrou-se estatisticamente mais eficiente em relação à radiografia convencional,
em especial para as lesões de terço coronal, principalmente as de maior diâmetro.
Porém, devido à ocorrência de alguns falsos positivos, sugeriram que o método de
subtração fosse um aliado em conjunto com o radiográfico para monitoramento da
lesão.
No trabalho de Friedland et al. (2001), fica evidente a importância que
também é dada às imagens cada vez mais elaboradas, como é o caso das obtidas
pela tomografia. Aplicando-se este conceito, os autores apresentam um caso clínico
de incisivo inferior permanente, com lesão de reabsorção interna extensa no sentido
vestíbulo-lingual, história de trauma, que foi submetido a uma tomografia com cortes
transversais e longitudinais, melhorando a visualização do problema, onde se
observou perfuração lingual radicular. Apesar da facilidade obtida com este tipo de
exame, enfatiza o custo elevado, limitando o uso rotineiro desta ferramenta na
tomada de decisão, determinando-o como possível auxílio junto à radiografia
tradicional. Contudo, afirma que seria desejável estabelecer um protocolo, no qual,
mais pacientes se beneficiariam da tomografia.
Lyroudia et al. (2002) reforça o conceito de diagnóstico com a utilização
de imagens computadorizadas. A partir de dentes extraídos, foram feitas
investigações na superfície da reabsorção interna. Nas ferramentas utilizadas,
encontravam-se as radiografias convencionais, microscópio estereoscópio, a
microscopia eletrônica de varredura e a reconstrução computadorizada em 3D.
Pelos resultados obtidos, características das imagens, os autores sugerem que em
caso de dente com reabsorção interna, os exames complementares devem ir além
do radiográfico, devido melhor detalhamento do processo patológico, fundamental
para um bom tratamento e prognóstico.
Kamburoğlu et al. (2008) se dedicam, também, em estudos de
diagnóstico, aprimorando métodos mais eficazes para reconhecer antecipadamente
as lesões. Estes autores desenvolveram sua pesquisa em três cadáveres, de onde
foram removidos 11 dentes unirradiculares e simulações de reabsorção interna
foram realizadas por meio de broca, após secção da raiz. Os dentes, colados e
15
reinseridos ao arco dentário, foram submetidos à avaliação por meio de radiografias
convencionais, imagens digitais e aumento da imagem digital. Tanto as imagens
digitais e as digitalmente filtradas como as radiografias convencionais foram eficazes
na detecção de reabsorções internas, com exceção de uma versão antiga com baixa
resolução de imagem. Para a imagem de subtração, o resultado foi significativo nas
lesões coronais, sendo ferramenta útil para detectar e monitorar progressão de
reabsorção interna.
O protocolo atual proposto para o tratamento inclui abertura coronária do
conduto com broca Gates-Glidden, para facilitar o acesso de curetas dentinárias. A
limpeza do canal radicular é feita por meio de irrigação com solução de hipoclorito
de sódio e, conseqüente, dissolução do tecido necrosado. Isto, juntamente com o
debridamento do conduto por meio de limas tipo Kerr. Para auxilio na
instrumentação o sistema ultrassônico é incluído. No entanto, certa quantidade de
escombros necróticos pode persistir dentro do nicho da reabsorção, necessitando de
curativos de demora utilizando pastas à base de hidróxido de cálcio (FERNANDES
et al., 2013).
Segundo alguns autores, a intervenção por agentes químicos (solução de
hipoclorito de sódio e pasta à base de hidróxido de cálcio) tem ação mais eficiente
na limpeza das áreas de reabsorção interna, devido o formato côncavo das paredes.
Nos casos em que há perfuração, o isolamento com o meio externo deve ser selado
com o produto MTA (Agregado Trioxido Mineral). No processo de obturação destes
canais radiculares, a técnica utilizada deve promover a compactação vertical da
guta-percha, facilitando o preenchimento do defeito endodôntico (GULABIVALA;
SEARSON, 1995; KINOMOTO et al., 2002; SILVEIRA et al., 2014).
Balto (2008) propôs uma revisão sistemática, para os diferentes tipos de
técnicas de instrumentação, identificando a de melhor eficácia. As pesquisadas
foram a instrumentação endodôntica realizada manualmente, a ultrassônica e a
rotatória. Após pesquisa na Cochrane Oral Health Group Trials Register, MEDLINE,
EMBASE e LILACS o autor não encontrou nenhum artigo com ensaios clínicos
randomizados, mesmo para instrumentação de canais radiculares sem reabsorção
interna, que identificasse uma técnica mais apurada.
16
Uma nova tentativa, agora por Sequeira et al. (2008) em busca de
publicação contundente quanto à instrumentação mais eficiente foi realizada com
base na Cochrane Oral Health Group Trials Register, o registo central de Cochrane
de Ensaios Controlados (CENTRAL), MEDLINE e EMBASE. Ao final, após não
encontrarem estudos com controle adequado, concluiu que a evidência não é forte o
suficiente para recomendar uma mudança a partir de lima manual e rotatória para
sistemas ultrassônicos.
Carvalho (2011), pesquisa em dentes decíduos, defende um novo método
de instrumentação por meio de uma broca de baixa rotação específica para
condutos, adaptada a uma tira de aço com formato em espiral. Nos trabalhos iniciais
in-vitro realizados em dentes com reabsorção interna provocada, o equipamento
mostrou-se eficaz com resultados estatísticos significantes comparados a dentes
que sofreram instrumentação apenas por meio de lima tipo Kerr.
Holmes et al. (2001), avaliando o diagnóstico por imagem, extraíram e
seccionaram ao meio, em sentido longitudinal, os incisivos do lado direito, de um
cadáver. Na manobra seguinte, os incisivos sofreram lesões de reabsorção interna
em terço coronal e apical, com auxílio de broca esférica com dimensões entre 0,6 a
1,6 mm, com variação de 0,2 mm. Depois foram colados, recolocados na maxila e
radiografados. O incisivo do lado esquerdo serviu de comparação aos testes
realizados por cinco examinadores, que avaliaram as radiografias e as subtrações
(imagens digitalizadas) das mesmas por meio do programa computadorizado que
avalizam as imagens, denominado EMAGO (sistema de diagnóstico oral,
Amsterdam, Holanda). A subtração como meio de diagnóstico mostrou-se
estatisticamente mais eficiente em relação à radiografia convencional, em especial
para as lesões de terço coronal, principalmente para as de maior diâmetro. Porém,
ocorreram alguns falsos positivos quando as imagens por subtração foram avaliadas
pelos examinadores. Os autores concordaram com a necessidade de se realizar
novas pesquisas, devido à dificuldade de se obter reabsorções fiéis por meio de
broca, o que interferiu na interpretação das imagens. Sugeriram que o método de
subtração seja um aliado para monitoramento da lesão, em conjunto com o exame
radiográfico, embora a abordagem de tratamento seja única, o tratamento
endodôntico.
17
Kamburoğlu et al. (2008), já citados anteriormente, para relatar seus
estudos em diagnóstico de reabsorção interna por meio de imagem
computadorizada, ressalta o método utilizado para a obtenção da reabsorção
interna. Eles removeram 11 dentes unirradiculares, realizaram simulações da lesão
com brocas esféricas de 0,8 mm, 1,2 mm e 1,6 mm. As reabsorções foram
realizadas em terço cervical, médio e apical.
Este outro trabalho, de Gencoglu et al. (2008), produziram artificialmente
uma reabsorção interna. Os autores previamente selecionaram sessenta incisivos
centrais superiores, executaram o acesso endodôntico, determinaram o
comprimento de trabalho com lima no 10 tipo Kerr e instrumentaram até a lima no 60
pela técnica escalonada, com irrigação de hipoclorito de sódio a 2,5%. Para a
confecção da reabsorção interna os dentes foram seccionados horizontalmente, com
disco de diâmetro fino a 7 mm do ápice. Com broca esférica no 6 em baixa-rotação,
realizaram cavidades semicirculares na periferia de cada parte do canal radicular.
Em seguida os cortes foram colados, e inseridos em suportes com gesso. Durante a
discussão dos resultados, os autores ressaltaram a dificuldade de se eliminar em
lacunas de reabsorção todas as bactérias e seus produtos dentro dos túbulos
dentinários. Avaliando técnicas obturadoras de canal radicular, o sistema de micro
selamento foi mais eficaz.
Continuando na linha de trabalhos que se dedicam ao diagnóstico e que
apresentam dados que contribuíram para a metodologia deste, Kamburoğlu et al.
(2008) divulgam um método através de imagem em 3D, alta resolução de micro–CT,
que permite uma verdadeira reconstrução tridimensional das reabsorções,
comparando com microscopia eletrônica de varredura confocal feitas in vitro. Para a
realização do experimento foi necessário a simulação de reabsorção interna em
dentes incisivos centrais superiores. Antes da preparação das cavidades, os dentes
foram seccionados com uso de discos diamantados, já presos em cera. As brocas
de carboneto tinham um formato cilíndrico e desgastaram as superfícies internas dos
canais por meio de uma furadeira de precisão (Servo Productos Co, Altadena, CA),
para ao final de toda a preparação, ser fixados novamente por meio de cola.
18
No trabalho proposto por Carvalho (2011), brocas esféricas, também,
foram utilizadas nos condutos para simular as reabsorções internas, porém, sem
secção das raízes dentárias, isto, para que os dentes não se descolassem no
momento da instrumentação, tanto pela lima como pela broca. Feito as
concavidades nos condutos com brocas esféricas, utilizando apenas as raízes
dentárias, o autor preencheu os dentes com uma pasta composta por esmalte
cosmético e iodofórmio. Preparadas as raízes dentárias, dois grupos foram
formados, um para serem instrumentados por limas e outro que, além das limas
somou-se o uso de brocas de baixa-rotação com uma tira de aço em forma de
espiral soldado a mesma. Como já mencionado, objetivando a limpeza dos
condutos, os resultados apresentaram excelente desempenho para o grupo que
usou a broca modificada.
19
3 - JUSTIFICATIVA
A incidência de reabsorção interna devido a trauma, ou mesmo,
conseqüentes de lesões cariosas, principalmente em dentes anteriores, dificultando
a limpeza do conduto por meio de um instrumento, seja ele manual ou rotatório, tem
sido relatada na literatura (FERNANDES et al., 2013).
20
4 - PROPOSIÇÃO
Avaliar, in vitro, a eficácia da limpeza das paredes dos condutos
unirradiculares em dentes permanentes por meio de uma broca para tratamento de
reabsorção interna e o grau de desgaste destes condutos radiculares, que se
apresentam com áreas côncavas ao longo do terço médio de suas paredes,
simulando reabsorção interna.
21
5 - MATERIAL E MÉTODO
Para início da pesquisa, o projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética da Fundação Oswaldo Aranha, sob número 324.767, conforme ANEXO A.
A apresentação deste trabalho foi dividida em dois capítulos: Materiais utilizados e
Metodologia propriamente dita.
5.1 Materiais
5.1.1 Dentes
Foram selecionados vinte dentes permanentes anteriores do Banco de
Dentes da Escola de Odontologia de Volta Redonda, para a formação da amostra,
com ou sem cárie. Os critérios de inclusão foram:
a) dentes permanentes com raízes com ápice fechado;
b) dentes permanentes com rizogênese completa;
c) dentes permanentes com paredes endodônticas sem reabsorção.
Os critérios de exclusão foram:
a) dentes permanentes com raízes reabsorvidas e/ou fraturadas;
b) dentes permanentes com lesões cervicais;
c) dentes com tratamento endodôntico prévio
b) dentes permanentes com trepanação radicular.
5.1.2 Gabarito
Com objetivo de padronizar o preparo das amostras, uma peça metálica
composta de duas partes (Figura 1) foi desenvolvida.
22
Figura 1 - Gabarito
A) Base – corpo da peça; composta de uma porção
inferior horizontal, preparada para receber um pote cilíndrico de
plástico, local para serem adaptadas as raízes; e duas hastes
laterais onde dobras na parte superior permitem o acoplamento da
2ª peça;
B) Placa com orifício no centro que limitará o corte da
broca em sua profundidade e circunferência no interior da raiz.
5.1.3 Pote de plástico
Objeto adaptado na base do Gabarito para receber as raízes durante a
confecção das amostras (Figura 2).
Figura 2 - Pote de plástico inserido na peça
B
A
23
5.1.4 Tubete anestésico vazio
Objeto utilizado na pesquisa com objetivo de diminuir a circunferência do
pote de plástico e ajustar a altura até que se encoste à peça B da figura 1 (Placa),
observado na figura 3.
Figura 3 – Tubete de vidro, trava e placa depois de unidos, acoplado na base do Gabarito, dentro do pote de plástico. 5.1.5 Trava
Fio ortodôntico dobrado em 90º com comprimento total de 2 cm.
Dispositivo utilizado para realizar a fixação: do tubete na placa do Gabarito (Figura 4
e 5).
Figura 4 – Tubete de vidro, trava e placa do gabarito.
24
Figura 5 – Tubete de vidro, trava e placa do gabarito, unidos.
5.1.6 Disco de carborundum
O disco (BAKER & CO. INC. NEWARK – NJ, USA) seccionou o dente na
junção entre coroa e raiz preparando a amostra. Após a execução da
instrumentação foi novamente utilizado para auxiliar na clivagem dos dentes
5.1.7 Broca esférica longa de alta rotação
A broca esférica longa de número 1012 HL (KG Sorensen – Cotia – São
Paulo, Brasil) foi utilizada dentro do conduto com objetivo de simular uma
reabsorção interna.
5.1.8 Resina acrílica
Promoveu a união do tubete junto ao pote de plástico. A resina acrílica do
trabalho foi incolor (Clássico – São Paulo – São Paulo, Brasil).
5.1.9 Cera No 07
As raízes foram fixadas no tubete preenchido por cera no 07 (Clássico –
São Paulo – São Paulo, Brasil), após serem aquecidas.
25
5.1.10 Pasta à base de iodofórmio
As raízes foram preenchidas com uma pasta, após serem
homogeneizadas em cima de uma placa de vidro (Preven Indústria e Comércio de
produtos odontológicos EIRELI-EPP – Guapirama – Paraná, Brasil) formada por:
a) Uma gota de esmalte cosmético de cor vermelha (Colorama – São
Paulo, Brasil);
b) Uma medida de pó de iodofórmio (Biodinâmica Química e farmacêutica
Ltda – Ibiporã – Paraná, Brasil), utilizando o medidor de pó do
ionômero de vidro Vidrion C (SS White – Rio de Janeiro, Brasil).
5.1.11 Broca lentulo
Com a broca lentulo (Dentsply-Maillefer – Ballaigues, Switzerland) a pasta
foi levada as raízes para seu preenchimento.
5.1.12 Cone de guta percha
Este material ajudou a calcar a pasta dentro das raízes para seu total
preenchimento. O calibre do cone de guta percha (Dentsply Indústria e Comércio
Ltda – Petrópolis – Rio de Janeiro, Brasil) variou de tamanho, de acordo com a
largura do conduto, ficando, ambos, compatíveis.
5.1.13 Seringa com agulha
A seringa de 5 ml (Injex Indústrias Cirúrgicas Ltda – Ourinhos – São
Paulo, Brasil) auxiliou na irrigação dos condutos durante a instrumentação.
5.1.14 Hipoclorito de sódio
Os condutos foram irrigados com solução de 0,9% de hipoclorito de sódio
em água destilada (Hemafarma Comércio e Indústria Farmacêutica Ltda – São
Gonçalo – Rio de Janeiro, Brasil) durante a limpeza.
26
5.1.15 Lima tipo Kerr
As limas tipo Kerr (Dentsply-Maillefer – Ballaigues, Switzerland) auxiliaram
no preparo e instrumentação das amostras. Foram utilizadas de 1a e 2a séries, de
acordo com o calibre dos condutos.
5.1.16 Broca para reabsorção interna
Composta por uma broca Gates-Glidden (Dentsply-Maillefer – Ballaigues,
Switzerland) adaptada a um espiral metálico de largura de 1 mm e comprimento total
de 15 mm, soldado em sua haste. Teve como papel, debridar os condutos de um
dos grupos.
Figura 6 – Broca Gates- Glidden adicionada a uma tira de aço inox, soldada em solda ponto.
5.1.17 Máquina de solda
Para a solda do espiral à broca Gates-Glidden, a máquina encarregada
para tal função foi a Kernit (Kernit Ind. Mecatrônica Ltda. – Indaiatuba – São Paulo,
Brasil).
5.1.18 Película radiográfica
As películas dentais da Kodak insight Fim Speed 2.2 X 3,5 cm (Kodak –
Stuttgart, Germany) documentaram diversas fases do trabalho para posteriormente
serem avaliadas pelos examinadores.
27
5.1.19 Solução reveladora e fixadora
O revelador e fixador Kodak (Kodak – Stuttgart, Germany) trataram de
revelar as imagens.
5.1.20 Aparelho de RX
O aparelho de Rx Spectro (Dabi Atlante S/A – Ribeirão Preto – São Paulo,
Brasil), com 65 kVp e 5, mas foi utilizado na obtenção das imagens.
5.1.21 Régua milimetrada
A régua Desetec (Trident Indústria de Precisão Ltda- Itapuí – São Paulo,
Brasil) teve como função padronizar a distancia entre o aparelho radiográfico e a
raiz.
Figura 7 – Detalhe da tomada radiográfica.
5.1.22 Blocos individuais
Confeccionados com moldagens de silicona pesada (Coltex/ Coltoflax,
Vigodente AS Indústria e Comércio – Rio de Janeiro, Brasil), permitindo maior
estabilidade ao dente e padronização das tomadas radiográficas com as raízes
sempre na mesma posição (figura 8).
28
Figura 8 – Raiz posicionada no bloco de silicone para ser radiografado.
5.2 Metodologia
Inicialmente, os vinte dentes selecionados foram divididos de forma
aleatória em dois grupos para a formação da amostra, com dez dentes em cada. O
primeiro foi nomeado grupo controle (G 1- limas tipo Kerr), onde os condutos foram
instrumentados por meio de limas endodônticas tipo Kerr. O segundo grupo (G 2-
limas + broca adaptada para reabsorção interna), além do uso das limas, também
foram adicionados o uso de uma broca adaptada para reabsorção interna,
permitindo assim a comparação da eficácia da instrumentação entre grupos.
Realizado a divisão, os dentes foram radiografados onde se constatou
que todos mantinham seus condutos íntegros, sem sugestividade de reabsorção.
Para a tomada radiográfica os dentes mantiveram uma distância padrão com o cone
de 3,5 cm, com tempo de radiação por 0,7 segundos. Os dentes foram posicionados
logo abaixo da película em uma mesa rígida, com a face vestibular voltada para o
feixe dos raios-X. A revelação se processou pelo método visual em
aproximadamente quinze segundos, em temperatura ambiente, fixando a imagem
por cinco minutos. Os mesmos padrões de tomada radiográfica observados
anteriormente foram repetidos em cada etapa operatória do trabalho.
Para o prosseguimento do experimento, os vintes dentes tiveram suas
coroas seccionadas utilizando-se para isto um disco de carborundum em baixa-
rotação. Antecedendo ao corte, as faces vestibulares das raízes foram marcadas em
cor vermelho com uma caneta para retroprojetor, de forma que, ao ser separadas de
29
suas respectivas coroas, a vestibular seria prontamente identificada; importante para
o posicionamento das raízes em futuras radiografias (figura 9).
Figura 9 – Detalhe da marcação em vermelho na face vestibular.
Com as raízes em mãos, um bloco de silicona foi preparado,
manipulando-se sua base pesada adicionada ao catalisador, acomodada a uma
forma e, antes de sua presa, as raízes foram inseridas moldando-as (figura 10).
Após o tempo de cura do material, obteve-se uma base de silicona que objetivou a
estabilização e a padronização do posicionamento das raízes na obtenção das
imagens radiográficas (figura 11).
Figura 10 – Raízes inseridas na base pesada de silicona.
30
Figura 11 – Bloco de silicona com a raiz acima da película radiográfica.
Respeitando as normas do Comitê de Ética, os remanescentes coronários
(figura 12) oriundos da secção inicial, foram devolvidos para o Banco de Dentes do
UniFOA (Centro Universitário Fundação Oswaldo Aranha).
Figura 12 – Remanescentes coronários.
O passo seguinte foi a realização das reabsorções internas nas raízes por
meio da broca esférica longa de número 1012 HL da KG Sorensen em alta-rotação.
31
Para isso, o diâmetro dos condutos foram analisados. Aquele que não permitia a
penetração inicial da lima tipo K de no 45 foi instrumentado para tal. Esta manobra
permitiria a ação da broca 1012 HL dentro do conduto e futuramente a utilização da
broca para reabsorção interna, quando o experimento passaria a ser avaliado.
Feito a avaliação dos condutos, as raízes foram fixadas à peça metálica,
chamada Gabarito (figura 1), dentro do tubete por meio de cera no 7. A seqüência
para esta fixação começa pela união da placa do Gabarito (item B da figura 1) a raiz,
com auxílio da trava contendo cera no 7 na ponta, como mostra a figura 13. Este
conjunto foi levado ao Gabarito, deixando a raiz dentro do tubete, para que pudesse,
em seguida, ser fixado com a cera liquefeita. A cera, em retornando ao seu estado
sólido, possibilitou a remoção da placa do Gabarito, mantendo o elemento no tubete.
Após, os excessos de cera foram removidos da entrada da raiz, deixando o conduto
livre para a ação da broca esférica longa (figura 14).
Figura 13 – Raiz fixada à placa, pela trava.
32
Figura 14 – Raiz inserida ao tubete e excessos de cera sendo removidos.
As raízes inertes no tubete propiciaram a padronização do desgaste feito
pela broca esférica, que nesta condição, aconteceram todas na mesma posição. Isto
foi possível porque a broca longa era introduzida no orifício existente na placa do
Gabarito, a mesma utilizada para acomodar a raiz no tubete. Este orifício controla
tanto o limite de penetração da broca na raiz, quanto à circunferência rotacional da
broca. A broca, ao ser introduzido no seu máximo, bloqueado pela placa, determinou
a localização do desgaste do conduto. A rotação da broca, também limitada pelo
orifício da placa, condicionou o diâmetro da reabsorção artificialmente provocada.
Lembrando que após todo procedimento do experimento, todas as raízes foram
radiografadas, como mostra a figura 15.
33
Figura 15 – Imagem após reabsorção artificial realizada. Ao redor uma grade radiopaca com três pontos para medição.
Todas as raízes passaram por este processo descrito anteriormente,
adquirindo cada qual, sua reabsorção interna artificial. Preparando, assim, para
receber uma pasta formada por pó de iodofórmio com esmalte cosmético de cor
vermelha, que posteriormente preencheria o espaço do conduto radicular.
Para obtenção da pasta foi utilizado uma gota do esmalte, misturado a
uma medida de pó de iodofórmio utilizando o medidor do cimento de ionômero de
vidro da marca Vidrion C (SSWhite – Rio de Janeiro, Brasil). Foram homogeneizados
numa superfície impermeável por meio de uma espátula, até a obtenção de uma
textura em ponto de fio. A mistura foi levada até o conduto com a broca Lentulo em
baixa-rotação e calcado com cone de guta-percha até o extravasamento da mesma
no conduto (figura 16). Uma radiografia posterior conferia a radiopacidade do
conduto e o seu conseqüente preenchimento.
34
Figura 16 – Observar o sombreado vermelho das raízes preenchidas com a pasta.
Após 01 hora, as raízes do grupo controle (G 1) foram instrumentados por
meio de lima tipo kerr. Três diâmetros de limas foram utilizados; a primeira foi a que
entrou mais justa no conduto e as outras duas com numeração seqüencial acima da
inicial. A cada instrumentação o conduto foi irrigado com solução de hipoclorito de
sódio a 0,9%. No final do procedimento as raízes foram radiografadas e uma
imagem final da limpeza do conduto foi obtida para posterior comparação.
As raízes do grupo 2 (G 2) além das limas, foram também exploradas pela
broca de baixa-rotação adaptada para reabsorção interna. Primeiramente, seguindo
o protocolo do grupo controle, foram realizadas instrumentação por meio de limas
tipo Kerr. Em segunda etapa, os condutos receberam a ação da broca adaptada
para reabsorção interna. A rotação da broca concentrou em no máximo três
intervenções de 20 segundos, irrigadas a cada intervalo pela solução de hipoclorito
de sódio. Também, após a o procedimento, radiografias foram realizadas para
documentar a atuação da broca na limpeza dos condutos.
Os passos seguintes do experimento referiram à avaliação dos
examinadores, confrontando os dois grupos: o grupo onde só lima foi utilizado e o
outro onde foi adicionada a broca adaptada para reabsorção interna. Os
examinadores, num total de três, passaram por um processo de adaptação ao
35
sistema de avaliação, de maneira que uma calibração entre eles foi adquirida. O
teste Kappa Ponderado foi eleito para verificar o nível de concordância dos
resultados obtido entre os examinadores e entre si mesmo, tornando os dados mais
confiáveis.
Foram geradas informações radiográficas, com imagens antes e após o
debridamento dos condutos. Três examinadores avaliaram em duplo cego as
radiografias realizadas após a limpeza dos condutos, diante de um negatoscópio.
Três regiões dos condutos foram avaliadas, indicados na radiografia por meio de
uma grade feita com fio de aço 0,8 mm, no qual gerou uma imagem radiopaca de
referência para todas as avaliações: uma mais cervical, outra representando terço
médio e a última mais apical (figura 15).
Por meio de escores que variaram de 0 a 3, dados foram anotados em
uma tabela (anexo B), Gonçalves et al. (2003). O escore 0 referenciava condutos
totalmente limpo; para escore 1 uma parte da parede encontrava-se radiopaca, ou
seja, com presença de pasta com iodofórmio; escore 2 indicava conduto com toda
uma parede impregnada com a pasta e escore 3 para condutos totalmente
preenchidos pela pasta. Com os valores numéricos obtidos pelos examinadores,
análises estatísticas mensuraram os resultados. Teste de análise estatística de
Mann-Witney foi empregado para obtenção do p, com nível de significância de 5%.
Uma segunda avaliação, visual direta sobre os condutos, foram realizadas
pelos mesmos três examinadores após a clivagem das raízes. Também em duplo
cego e utilizando os mesmos escores anteriores, os dados foram inseridos em uma
tabela para posterior análise estatística de Mann-Witney, como na avaliação
radiográfica.
A última avaliação do trabalho teve como objetivo, mensurar o grau de
desgaste dos condutos após a instrumentação. Os critérios seguiram os mesmos
padrões anteriores, ou seja, em duplo cego e por três examinadores. As radiografias
foram fotografadas com uma câmera digital Sony W100, fixadas a um tripé, a uma
distância de 5 cm da radiografia. Sobre um negatoscópio e envolvido por uma
moldura de papel cartão preto as imagens foram fotografadas. Na tela de um
computador, imagens digitais das radiografias obtidas antes e após a
36
instrumentação, foram expostas para a execução das medidas. Utilizando o
programa tpsDig (© 2003 por F. James Rohlf) medidas lineares foram geradas, a
partir das marcações feitas pelos examinadores, determinando a luz do conduto. A
grade, representada na radiografia como imagem radiopaca, indicava as três regiões
dos condutos que deveriam ser medidas. A presença desta grade em todas as
radiografias facilitou, sobretudo, a conferência, sempre nos mesmos pontos,
realizadas pelos examinadores.
Coletados os dados numéricos referentes à medida do calibre dos
condutos, antes e após a limpeza dos mesmos, nos três pontos de referência
determinado pela grade, representada na radiografia como uma imagem radiopaca,
a diferença do desgaste foi calculado subtraindo a medida posterior à
instrumentação pela anterior ao ato operatório. Estes valores foram postos à análise
estatística. Primeiro pelo teste de Correlação Linear de Pearson para verificar o grau
de associação dos dados obtidos pelos examinadores. E posteriormente, pelo teste t
de Student, verificando o nível de significância do desgaste provocado pela lima tipo
Kerr no G1, comparado a mesma lima associada à broca indicada para reabsorção
interna no G2.
Feitas as análises, os resultados foram apresentados em forma de tabela
como mostra o capítulo seguinte.
37
6 - RESULTADOS
Para obtenção dos resultados, foram utilizadas as imagens radiografadas
e digitalizadas, e as raízes radiculares clivadas, permitindo o preenchimento das
fichas de avaliação pelos examinadores, ratificando os dados em quadros. A tabela
1 mostra o valor médio na avaliação das radiografias e das raízes radiculares
clivadas do Grupo 1 (instrumentação por lima Kerr), referente ao debridamento do
conduto radicular, pelos três participantes, obtido por meio de escore que variam de
0 a 3, divididos em terços: cervical, médio e apical. Nota-se que os números ≥ 2
estão concentrados em terço médio, área onde foram simuladas as reabsorções
internas, indicando presença de grande quantidade de esmalte cosmético mesmo
após a instrumentação por limas.
Tabela 1 – Média dos valores na avaliação da instrumentação por lima (n=10)
Terço dentário/ Valores Médios*
1ºExaminador 2º Examinador 3º Examinador
Raízes Radiografia Raízes Radiografia Raízes Radiografia
Cervical 0,6A 0,1 0,8 0,1 0,0 0,0
Médio 2,6B 2,6 3,0 2,7 2,7 3,0
Apical 1,2 0.6C 0,2 0,5 0,6 0,7
A – Valores médios com resultados próximo de zero para terço cervical. B – Valores médios com resultados próximos a três para terço médio. C – Valores médios com resultados próximo de zero para terço apical. * - escore 0 sem esmalte, 1 pequena área, 2 esmalte em toda uma parede e 3 em todo canal.
A média dos resultados para o Grupo 2 (instrumentação por lima Kerr e
broca para reabsorção interna) está exposta na tabela 2. Na tabela, os valores estão
equivalentes tanto para o exame radiográfico, quanto para o método visual (raízes
radiculares clivadas).
Tabela 2 – Média dos valores na avaliação da instrumentação por lima + broca (n=10)
Terço dentário/ Valores Médios*
1ºExaminador 2º Examinador 3º Examinador
Raízes Radiografia Raízes Radiografia Raízes Radiografia
Cervical 0,1 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0
Médio 1,0 0,7 0,5 0,6 0,5 0,6 Apical 0,9 0,7 0,2 0,4 0,1 0,5
* - escore 0 (zero) sem esmalte, 1 pequena área, 2 esmalte em toda uma parede e 3 em todo canal.
38
Para confirmar a congruência entre as interpretações dos examinadores,
os dados foram submetidos ao teste de concordância de Kappa ponderado
dispostos na tabela 3, com resultados significantes.
Tabela 3 – Índice Kappa Ponderado– avaliação dos dentes (n= 20)
Examinadores* Exame Radiográfico Exame Visual
1º Exam X 2º Exam 0,913 0,500
2º Exam X 3º Exam 0,872 0,622 1º Exam X 3º Exam 0,733 0,518
Na tabela 4, os resultados com o teste de Mann-Witney mostram que o
uso da broca para reabsorção interna na limpeza dos condutos com concavidade é
significativamente relevante (p ≤ 0,05) no terço medial, justamente na área de
atuação da broca. De doze testes, apenas um teve um valor de p maior que 0,05 (p
= 0,1509).
Tabela 4 – Cálculo do valor de “p” pelo teste de Mann-Whitney comparando o G1 com o G2
Examinadores Terço Cervical Terço Médio Terço Apical
Raízes Radiografia Raízes Radiografia Raízes Radiografia
1º Examinador
p ≥ 0,05 p ≤ 0,05 p ≥ 0,05A 2º Examinador 3º Examinador
A – Na avaliação das raízes pelo 2º Examinador o valor de “p” foi < 0,05 (0,0413).
A correlação dos resultados obtidos pelos três examinadores, referente à
medição da largura do conduto por meio do programa tpsDig, realizado antes e após
o desgaste provocado pela instrumentação tanto no Grupo 1 como no Grupo 2,
estão expostos nas Tabelas 5 a 8.
Tabela 5 – Correlação Linear de Pearson– Medição da largura do conduto radicular pelo programa tpsDig do G1, antes da instrumentação (n= 10)
Examinadores* Cervical Medial Apical
1º Exam X 2º Exam
2º Exam X 3º Exam > 0.9 > 0.9 > 0.9 1º Exam X 3º Exam
39
Tabela 6 – Correlação Linear de Pearson– Medição da largura do conduto radicular pelo programa tpsDig do G1, após instrumentação (n= 10)
Examinadores* Cervical Medial Apical
1º Exam X 2º Exam > 0.9 0.8544 > 0.9
2º Exam X 3º Exam > 0.9 > 0.9 > 0.9 1º Exam X 3º Exam 0.8636 0.8548 0.7083
Tabela 7 – Correlação Linear de Pearson– Medição da largura do conduto radicular pelo programa tpsDig do G2, antes da instrumentação (n= 10)
Examinadores* Cervical Medial Apical
1º Exam X 2º Exam > 0.9 0.8776 > 0.9 2º Exam X 3º Exam > 0.9 0.8184 > 0.9
1º Exam X 3º Exam 0.8499 0.8833 0.8395
Tabela 8 – Correlação Linear de Pearson– Medição da largura do conduto radicular pelo programa tpsDig do G2, após instrumentação (n= 10)
Examinadores* Cervical Medial Apical
1º Exam X 2º Exam > 0.9 > 0.9 > 0.9 2º Exam X 3º Exam > 0.9 > 0.9 > 0.9
1º Exam X 3º Exam 0.6121 0.6275 0.8324
Finalmente, a Tabela 9 compara estatisticamente o grau de desgaste
causado no conduto radicular, após as duas técnicas propostas para avaliação, ou
seja, a realizada no G1 onde apenas limas tipo Kerr foram utilizadas, com a do G2
onde foram incluídas brocas de baixa rotação indicadas para reabsorção interna.
Tabela 9 – Cálculo do valor de “p” pelo teste de t Student comparando-se o desgaste dos condutos do G1 com o G2
Examinadores Marcação Cervical Marcação Medial Marcação Apical
1º Examinador
p ≥ 0,05 p ≥ 0,05 p ≥ 0,05A 2º Examinador 3º Examinador
A – o teste indicou Heterocedascidade (desigualdade na variância, dispersão dos dados) para o 2º Examinador.
40
7 - DISCUSSÃO
O estudo em questão se preocupou em avaliar o debridamento de raízes
radiculares de dentes permanentes anteriores, com reabsorção interna,
comparando-se duas técnicas, tendo como diferencial a utilização de uma broca
específica para tal patologia. Na literatura, em formato de artigo, ainda não existe
nenhum trabalho com desenho similar. Uma única fonte que permitiu
confrontamento dos resultados foi tema da dissertação de mestrado deste autor, em
raízes de dentes decíduos, no qual incentivou a continuação da pesquisa por meio
deste experimento. Em função disso, pela falta de artigos, pouco poderá ser
discutido com relação à metodologia.
Além da introdução de um novo método para a limpeza dos condutos, por
meio de uma broca de baixa-rotação com desenho inédito, a metodologia inova na
construção das amostras, criando reabsorções internas no conduto radicular. Alguns
trabalhos (HOLMES et al., 2001; KAMBUROĞLU et al., 2008; GENCOGLU et al.,
2008) seccionaram as dentes, realizaram o desgaste com broca esférica, deixando-
os com características de dentes com raízes reabsorvidas, depois colaram os
fragmentos para análise diagnóstica por meio de imagem. O trabalho recente de
Silveira et al. (2014), que também se preocupou em avaliar o melhor método
diagnóstico por imagem, difere dos anteriores por utiliza-ser de meio químico para
provocar as reabsorções internas nas raízes. As amostras deste trabalho, baseada
na experiência anterior (CARVALHO, 2011), não foram seccionadas. Como foi
necessário o uso de forças mecânicas de tração e rotação sobre as paredes,
manteve-se o processo de criação da simulação de reabsorção nas raízes do
trabalho de Carvalho (2011), evitando o descolamento das raízes dentárias durante
o ato operatório, visto que estas amostras não foram divididas longitudinalmente,
mantendo-se integras.
Para certificar qual melhor técnica seria eficaz na limpeza dos condutos
radiculares, optou-se pelo preenchimento dos mesmos com uma mistura de esmalte
cosmético e iodofórmio, conforme projeto piloto do estudo de Carvalho (2011). Desta
forma, permitiu-se após a instrumentação, uma avaliação visual, em função do
41
cosmético presente ou não, e outra avaliação radiográfica em função da
radiopacidade do iodofórmio.
Durante a fase operatória laboratorial, esperava-se um leve debridamento
tranqüilo utilizando a broca para reabsorção interna, conforme ocorrido com o
trabalho de Carvalho (2011), onde apenas uma broca foi fraturada e espiral precisou
ser trocado três vezes. Nesta pesquisa, foram utilizadas dez brocas selecionadas
para a limpeza do conduto radicular. O contato do espiral em rotação com as
paredes radiculares, desta vez, provocou a fratura tanto da haste quanto dos
espirais, dez vezes mais que o ocorrido com os dentes decíduos. Duas aparentes
justificativas, sentidas durante o manuseio da broca, foram relatadas. Uma estaria
em função da maior resistência oferecida pelo tecido dentinário permanente, outra
pela maior concavidade das reabsorções internas, confeccionadas para simular a
patologia, o que ofereceram maior dificuldade para acesso da broca.
Apesar da intercorrência não esperada, descrita anteriormente, os
resultados apresentados são animadores. Na avaliação utilizando escores, a média
dos resultados apresentados para o terço médio no grupo 2 (broca GGM), tanto na
avaliação radiográfica, quanto na avaliação interna dos condutos, pelos
examinadores, foram quase zero. Muito abaixo dos valores apresentados pelo
Grupo 1, que utilizou apenas limas. De uma forma geral, com bom índice Kappa
ponderado, estes números estão em comum acordo com o estudo de Carvalho
(2011), significando uma boa vantagem do uso da broca para limpeza dos condutos
radiculares.
Com valores superiores para o Grupo 2, no setor do terço médio, quando
submetidos à análise estatística, mostrou-se significativamente relevante com p
abaixo de 0.05, comparados ao Grupo 1, congruentes ao trabalho de Carvalho
(2011). Justamente o local de difícil acesso para instrumentação relatada por vários
autores (HIREMATH et al., 2007 e GENCOGLU et al., 2008). Para os outros dois
terços, os resultados não foram estatisticamente relevantes, tanto o grupo com uso
de limas, quanto o segundo, que teve o acréscimo da broca. Áreas sem
concavidade, que permitiram fácil acesso dos instrumentos para o debridamento.
42
Outro foco de avaliação desta pesquisa consistia em mensurar a
diferença de desgaste provocado pela broca em relação a lima endodôntica. Por
meio de uma avaliação digital, as imagens radiográficas antes e após a
instrumentação foram digitalizadas e submetidas a crivo. Com excelente correlação
nos resultados entre examinadores, a estatística não mostrou diferença para os
Grupos.
Vale ressaltar uma diferença nos dados obtidos por um dos
examinadores. A heterogeneidade constatada pode ter sido motivada pela diferença
de imagem dos condutos radiculares. Antes da instrumentação o canal está
radiopaco, o que facilitou determinar o limite das paredes. Após a instrumentação,
as imagens radiolúcidas foram a maioria, principalmente as do Grupo 2, que
obtiveram resultados mais eficazes na remoção do material intra-canal. Em canais
radiculares radiolúdidos dificulta a visualização das paredes, principalmente, em
relação às imagens radiopacas, o que gerou valores muito divergentes, apesar de
ter ocorrido em apenas um examinador.
43
8 - CONCLUSÃO
O presente trabalho nos permite concluir que:
• A limpeza do conduto radicular de raízes permanentes, in vitro, utilizando
limas tipo Kerr e a broca para reabsorção interna foi mais eficaz do que a
limpeza convencional, com limas tipo Kerr;
• A diferença de desgaste interno do conduto radicular, entre os grupos, não foi
estatisticamente relevante.
44
REFERÊNCIAS
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45
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46
ANEXO A – Folha de aprovação do Comitê de Ética
47
48
ANEXO B – Figura referente ao escore utilizado pelos examinadores
Gonçalves SB, Brosco VH, Bramante CM. Análise comparativa entre instrumentação rotatória (gt), manual e associação de ambas no preparo de canais achatados. J Appl Oral Sci. 2003 Mar;11(1):35-39.
49
ANEXO C – Quadros com valores da avaliação das amostras
Grupo 1 – Instrumentação por lima tipo Kerr G 1 1º Examinador 2º Examinador 3º Examinador
Dente Radiografia Radiografia Radiografia
Cervical Médio Apical Cervical Médio Apical Cervical Médio Apical
01 0 3 1 0 3 0 0 3 0
02 0 2 0 0 2 0 0 3 0
03 0 3 1 0 3 1 0 3 1
04 0 2 0 0 2 0 0 3 0
05 0 3 1 0 3 1 0 3 2
06 0 3 1 0 3 1 0 3 1
07 0 3 0 0 3 0 0 3 0
08 1 3 1 1 3 1 0 3 2
09 0 2 1 0 2 0 0 3 0
10 0 2 0 0 3 1 0 3 1
Grupo 1 – Instrumentação por lima tipo Kerr
G 1 1º Examinador 2º Examinador 3º Examinador
Dente Visual Visual Visual
Cervical Médio Apical Cervical Médio Apical Cervical Médio Apical
01 1 3 2 1 3 1 0 3 1
02 1 3 1 1 3 1 0 3 0
03 1 3 1 0 3 1 0 3 1
04 0 2 0 1 3 0 0 1 0
05 1 3 2 0 3 2 0 3 2
06 1 3 2 1 3 1 0 3 1
07 0 2 1 1 3 2 0 3 0
08 1 2 1 1 3 0 0 2 1
09 0 2 1 1 3 0 0 3 0
10 0 3 1 1 3 1 0 3 0
50
Grupo 2 – Instrumentação por lima tipo Kerr e broca GGM
G 2 1º Examinador 2º Examinador 3º Examinador
Dente Radiografia Radiografia Radiografia
Cervical Médio Apical Cervical Médio Apical Cervical Médio Apical
01 0 0 1 0 0 1 0 0 1
02 0 1 1 0 1 1 0 1 1
03 0 1 1 0 0 0 0 0 0
04 0 1 1 0 1 1 0 1 1
05 0 1 1 0 0 0 0 0 1
06 0 1 0 0 1 0 0 0 0
07 0 1 1 0 2 1 0 3 1
08 0 0 0 0 0 0 0 0 0
09 0 1 0 0 1 0 0 1 0
10 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Grupo 2 – Instrumentação por lima tipo Kerr e broca GGM
G 2 1º Examinador 2º Examinador 3º Examinador
Dente Visual Visual Visual
Cervical Médio Apical Cervical Médio Apical Cervical Médio Apical
01 0 1 1 0 1 0 0 0 0
02 0 1 2 1 1 1 0 0 1
03 0 1 0 1 1 0 0 3 0
04 1 1 1 0 0 0 0 1 0
05 0 1 1 0 0 0 0 0 0
06 0 1 1 0 1 0 0 0 0
07 0 1 2 0 0 1 0 0 0
08 0 1 1 0 0 0 0 0 0
09 0 1 0 0 1 0 0 1 0
10 0 1 0 0 0 0 0 0 0
51
Grupo 1 – Medidas do conduto radicular
Grupo 1 – Medidas do conduto radicular
G 1 2º Examinador
Dente Cervical Médio Apical
antes após diferença antes após diferença antes após diferença
01 44 46 -2 50 45 5 23 21 2
02 57 52 5 68 67 1 23 24 -1
03 27 32 -5 38 39 -1 19 18 1
04 45 45 0 62 53 9 19 17 2
05 39 37 2 47 47 0 20 20 0
06 48 53 -5 62 59 3 33 34 -1
07 48 48 0 58 54 4 26 25 1
08 57 51 6 59 50 9 25 26 -1
09 52 55 -3 56 54 2 22 22 0
10 41 36 5 47 49 -2 19 19 0
G 1 1º Examinador
Dente Cervical Médio Apical
antes após diferença antes após diferença antes após diferença
01 46 42 4 47 49 -2 21 17 4
02 53 50 3 67 65 2 23 22 1
03 30 31 -1 36 37 -1 18 17 1
04 43 45 -2 60 52 8 18 18 0
05 36 35 1 47 46 1 21 18 3
06 46 43 3 63 59 4 29 26 3
07 42 46 -4 58 57 1 26 25 1
08 51 49 2 54 49 5 22 22 0
09 47 54 -7 53 50 3 19 17 2
10 38 34 4 47 47 0 19 19 0
52
Grupo 1 – Medidas do conduto radicular
G 1 3º Examinador
Dente Cervical Médio Apical
antes após diferença antes após diferença antes após diferença
01 45 46 -1 45 56 -11 20 18 2
02 53 50 3 65 62 3 20 19 1
03 29 30 -1 28 36 -8 14 16 -2
04 38 43 -5 58 51 7 14 16 -2
05 32 33 -1 44 45 -1 16 18 -2
06 41 39 2 59 57 2 29 24 5
07 40 46 -6 53 55 -2 25 24 1
08 52 46 6 55 49 6 24 22 2
09 48 51 -3 52 50 2 19 20 -1
10 35 33 2 39 45 -6 17 16 1 Grupo 2 – Medidas do conduto radicular
G 2 1º Examinador
Dente Cervical Médio Apical
antes após diferença antes após diferença antes após diferença
01 46 45 1 58 50 8 20 19 1
02 38 42 -4 41 42 -1 18 17 1
03 49 52 -3 59 61 -2 19 21 -2
04 48 49 -1 63 57 6 21 24 -3
05 42 43 -1 42 51 -9 19 19 0
06 55 61 -6 68 61 7 28 23 5
07 36 42 -6 51 47 4 19 14 5
08 46 42 4 47 42 5 22 22 0
09 38 44 -6 48 45 3 20 20 0
10 51 44 7 50 49 1 21 20 1
53
Grupo 2 – Medidas do conduto radicular
G 2 2º Examinador
Dente Cervical Médio Apical
antes após diferença antes após diferença antes após diferença
01 49 49 0 58 53 5 21 14 7
02 39 47 -8 42 41 1 19 16 3
03 53 56 -3 62 61 1 22 27 -5
04 49 56 -7 59 59 0 22 21 1
05 45 48 -3 46 50 -4 22 25 -3
06 59 63 -4 72 63 9 26 26 0
07 39 42 -3 51 47 4 21 16 5
08 46 43 3 46 40 6 24 24 0
09 40 48 -8 49 48 1 20 25 -5
10 57 49 8 58 53 5 23 22 1 Grupo 2 – Medidas do conduto radicular
G 2 3º Examinador
Dente Cervical Médio Apical
antes após diferença antes após diferença antes após diferença
01 46 44 2 56 51 5 18 15 3
02 34 40 -6 40 35 5 16 16 0
03 52 50 2 57 61 -4 18 17 1
04 43 50 -7 57 57 0 18 21 -3
05 42 44 -2 42 47 -5 20 18 2
06 50 57 -7 70 61 9 21 24 -3
07 38 37 1 47 43 4 18 11 7
08 41 41 0 45 39 6 19 17 2
09 34 44 -10 47 44 3 18 19 -1
10 57 45 12 54 47 7 20 20 0
