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Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
Faculdade Integral Diferencial- FACID Programa de Mestrado Interinstitucional em Bioengenharia
MARIA EVANGELINA DE OLIVEIRA
TÉCNICA DE MAPEAMENTO SENSITIVO POR MEIO DA REOBASE PARA
DETECÇÃO DAS ALTERAÇÕES SENSORIAIS NA HANSENÍASE
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS - SP
2010
MARIA EVANGELINA DE OLIVEIRA
TÉCNICA DE MAPEAMENTO SENSITIVO POR MEIO DA REOBASE PARA
DETECÇÃO DAS ALTERAÇÕES SENSORIAIS NA HANSENÍASE
Dissertação apresentada para obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica pelo Programa de Mestrado Interinstitucional em Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade Vale do Paraíba. Orientadores: Profª. Dra. Claudia Barbosa Ladeira de Campos e Profº. Dr. Alderico de Paula Rodrigues Júnior.
São José dos Campos
2010
Dedico este trabalho aos meus pais, a quem devo agradecimento e reconhecimento por todo caminho percorrido; ao meu amado esposo, pelo incentivo, paciência e por sua alegria contagiante que me encorajou com seu amor a prosseguir sem vacilar; aos meus filhos, pelo respeito às minhas escolhas e compreensão constante; ao meu amigo Rauirys, cujo apoio foi indispensável para que este sonho se concretizasse.
AGRADECIMENTOS
A DEUS, meu amparo maior, pelo dom da vida e por colocar em meu caminho
pessoas abençoadas que muito contribuíram para concretização deste sonho.
Ao meu marido, pelo incentivo constante, por seu amor e paciência.
À orientadora Cláudia Barbosa, pelos seus ensinamentos, pela compreensão e
prontidão para atender minhas dúvidas.
À NOVAFAPI, pelo apoio financeiro imprescindível para realização desta
pesquisa.
Aos pacientes por terem permitido a constatação dos dados, participação
fundamental, sem eles não seria possível a realização desta pesquisa.
Ao professor Rauirys, pelo incentivo, por sua valiosíssima contribuição na
construção da metodologia e estatística dos dados, pela dedicação e prontidão sempre
que solicitado.
Ao professor Alderico Rodrigues de Paula Junior, pela disponibilidade na
conferência dos dados, pela orientação e auxílio.
Aos amigos e familiares que deixei de citar, mas que direta ou indiretamente
contribuíram para efetivação deste estudo.
TÉCNICAS DE MAPEAMENTO SENSITIVO POR MEIO DA REOBASE PARA DETECÇÃO DAS ALTERAÇÕES SENSORIAIS NA HANSENÍASE
RESUMO
A perda das funções cutâneas na hanseníase pode ser detectada por meio de duas técnicas de mapeamento sensitivo: a estesiometria comumente utilizada e a reobase método também empregado para detectar anormalidades sensitivas, porém pouco usado. Este estudo pretendeu propor uma técnica de mapeamento por meio da reobase sensitiva para detectar alterações sensoriais na hanseníase.Trata-se de uma pesquisa caracterizada como estudo transversal, de caráter descritivo e quantitativo, de novembro de 2009 a janeiro de 2010, em centro de saúde do município de Teresina-PI, Brasil. Realizado em duas etapas: a primeira etapa teve como referência 100 indivíduos com sensibilidade tátil normal ao teste com estesiômetros de Semmes-Weinstein, a segunda, 20 indivíduos portadores de alterações sensitivas devido à hanseníase. Todos realizaram mapeamento sensitivo por estesiômetros e por reobase sensitiva na palma da mão. A amostra constituiu-se de 40 indivíduos distribuídos em grupo experimental, com 20 participantes da segunda etapa, e grupo controle, com 20 participantes da primeira etapa. Os dados foram analisados quanto ao seu padrão de distribuição gaussiana pelo teste de Shapiro-Wilk. Além do teste de normalidade, uma análise de linearidade p-p foi realizada para verificar se algum dado poderia obstar a distribuição normal. Para segunda etapa, os resultados nominais encontrados foram calculados a sensibilidade, especificidade e acurácia da reobase sensitiva, comparada com os estesiômetros.. Através dos resultados obtidos neste estudo foi possível encontrar um valor máximo para reobase nos indivíduos sem alteração de sensibilidade que foi de 3.5mA. Quando analisados os dados distribuídos de acordo com as faixas etárias, os valores médios de reobase aumentaram com a idade. Quando comparadas as médias de reobase sensitiva encontradas entre o grupo controle e o grupo experimental verificou-se que a diferença é estatisticamente significativa (p<0.0001). A técnica de reobase sensitiva apresenta sensibilidade, especificidade, valores preditivos e acurácia satisfatórios, logo é possível propor a utilização deste como recurso diagnóstico para avaliação da sensibilidade.
PALAVRAS-CHAVE: Hanseníase. Sensitivo. Eletrodiagnóstico
SENSITIVITY MAPPING TECHNIQUES THROUGH RHEOBASE FOR DETECTION OF SENSORY CHANGINGS IN HANSEN’S DISEASE
ABSTRACT
Skin function loss due to Hansen's disease can be detected by using two sensitivity mapping techniques, aesthesiometry, which is commonly used, and Reobase, which is also used to detect sensitivity abnormalities, although it isn’t used frequently. This study meant the proposition of a mapping technique through sensitive Reobase sensitivity to detect changes in Hansen's Disease. This research is a qualitative, descriptive and transversal study, carried out from November 2009 through January 2010 in a health center in the city of Teresina-PI. It was divided in two steps: the first one had as reference 100 subjects with normal tactile sensitivity when tested with Semmes-Weinstein aesthesiometers; in the second one, 20 subjects with sensitivity changes due to Hansen’s disease were tested alike. All subjects were submitted to sensitivity mapping by aesthesiometers and Reobase on the palm of their hands. The sample consisted of 40 subjects, 20 of them assigned to and experimental group and the other 20 assigned to a control group. The data analysis was made based on the Gaussian distribution pattern obtained from the Shapiro-Wilk test. Besides the normality test, "a p-p linear analysis" was made in order to verify if any data could obstruct the normal distribution. Now, for the second step, the nominal results found were used to calculate Reobase’s sensitivity, specificity and accuracy, compared to the aesthesiometer’s. Through the results achieved in this study was possible to find a maximum value for Reobase in subjects with no sensitivity changes, which was 3.5mA. When the data distributed according to the age range is analyzed, the Reobase medium values increase with age. When the sensitive Reobase medium levels found in the control group are compared to the ones found in the experimental one, one can see that the difference is statistically significant (p<0.0001). The sensitive Reobase technique presents us with satisfactory sensitivity, specificity, predictive values and accuracy, and, from what has been shown, it is possible to propose its usage as a diagnosis resource to sensitivity evaluation.
KEYWORDS: Hansen’s Disease. Sensitivity. Electrodiagnosis
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Forma indeterminada - mancha hipocrômica............................................23
Figura 2 - Forma tuberculóide- bordas papulosas.....................................................24
Figura 3 - lesões características da forma virchoviana. ............................................25
Figura 4 - Placas eritemato-ferruginosas- característica da forma Dimorfa ..............26
Figura 5 - Pontos de avaliação por estesiômetro e referências topográficas da inervação sensitiva cutânea nos membros superiores. A – região dorsal da mão; B – região palmar. ...........................................................................................................32
Figura 6 - Foto ilustrativa do estesiômetro “Semmes-Weinstein monofilaments”......33
Figura 7 - Foto ilustrativa do equipamento de eletrodiagnóstico. ..............................35
Figura 8 - Foto ilustrativa da aplicação pontual com eletrodo tipo “caneta” ..............35
Figura 9 - Histograma com curva de normalidade e teste de Shapiro-Wilk...............45
Figura 10 - Probabilidade da Normal Reabase Sensitiva (mA) ................................46
Figura 11 - Média, desvio padrão e amplitude dos valores de reobase da mão direita e da mão esquerda de indivíduos sem alteração de sensibilidade. ..........................48
Figura 12 - Evolução dos valores médios de reobase sensitiva de acordo com a idade dos indivíduos sem alteração de sensibilidade................................................49
Figura 13 - Análise de comparação das médias entre as formas clínicas.................51
Figura 14: Ponto de corte pela curva Receiver Operating Characteristic (ROC).......53
Quadro 1 - Associação entre cor, interpretação e código de mapeamento para pacientes com hanseníase........................................................................................34
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição dos valores de reobase sensitiva de acordo com a faixa etária dos indivíduos se alteração de sensibilidade ............................................................46
Tabela 2: Teste-t pareado comparando os valores médios de reobase sensitiva na mão direita e na mão esquerda de indivíduos sem alteração de sensibilidade. Teresina, 2010 ..........................................................................................................47
Tabela 3: Valores da reobase sensitiva de acordo com a faixa etária ......................48
Tabela 4: Texte de Scheffe para a reobase entre as diversas faixas etárias de indivíduos sem alteração de sensibilidade ................................................................49
Tabela 5: Distribuição dos pacientes quanto ao sexo, idade e forma clínica de hanseníase. Teresina (PI), 2010 ...............................................................................50
Tabela 6: Valores de reobase sensitiva encontrados em indivíduos com alteração de sensibilidade devido à Hanseníase. Teresina(PI), 2010 ...........................................50
Tabela 7: Teste de Kruskal Wallis evidenciando que valores de reobase entre as diversas formas clínicas não apresenta diferenças.Teresina(PI), 2010 ....................50
Tabela 8: Teste de Scheffe comparando as variâncias entre as diversas formas clínicas (valor de p). Teresina(PI), 2010....................................................................50
Tabela 9: Teste-t pareado comparando Valores Normais X Portadores de Alteração Sensitiva por Hanseníase.Teresina (PI), 2010..........................................................52
Tabela 10: Teste de acurácia do teste de reobase sensitiva comparando indivíduos saudáveis com indivíduos com alteração de sensibilidade detectada pelos estesiômetros (padrão-ouro) .....................................................................................52
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................12 2 OBJETIVO GERAL ................................................................................................16
2.1 Objetivos específicos .......................................................................................16 3 JUSTIFICATIVA .....................................................................................................17 4 REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................18
4.1 A hanseníase...................................................................................................18 4.2 Epidemiologia ..................................................................................................18 4.3 Meios de transmissão......................................................................................19 4.4 Quadro clinico..................................................................................................20 4.5 Diagnóstico ......................................................................................................21 4.6 Formas clínicas................................................................................................23
4.6.1 Classificação de Madrid ...........................................................................23 4.6.2 Classificação de Ridley e Jopling ..............................................................26 4.6.3 Classificação operacional..........................................................................27
4.7 Estados Reacionais na Hanseníase ................................................................28 4.7.1 Reação do tipo 1 ou Reação Reversa.......................................................28 4.7.2 Reação do tipo 2 ou Eritema Nodoso da Hanseníase...............................28
4.8 Tratamentos das Reações...............................................................................29 4.9 Diagnóstico diferencial.....................................................................................30 4.10 Manifestações neurológicas ..........................................................................30 4.11 Testes de sensibilidade .................................................................................32
4.11.1 Estesiometria ..........................................................................................33 4.11.2 Reobase sensitiva ..................................................................................34
4.12 Eletroterapia ..................................................................................................36 4.13 Tratamento ....................................................................................................39 4.14 Profilaxia ........................................................................................................40
5 MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................................41 5.1 Modelo de estudo ............................................................................................41 5.2 Local e período de realização..........................................................................41 5.3 Populações de referência ................................................................................41
5.3.1 População de estudo.................................................................................41 5.3.2 Amostra.....................................................................................................42
5.4 Critérios de inclusão ........................................................................................42 5.5 Critérios de exclusão .......................................................................................43 5.6 Procedimentos.................................................................................................43
5.6.1 Primeira etapa...........................................................................................43 5.6.2 Segunda etapa..........................................................................................44
5.7 Análises estatísticas ........................................................................................44 6 RESULTADOS.......................................................................................................45 7 DISCUSSÃO ..........................................................................................................54 CONCLUSÃO............................................................................................................58 REFERÊNCIAS.........................................................................................................59 APÊNDICE A - Ficha de Avaliação ...........................................................................65 APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE.....................66 APÊNDICE C - Consentimento da Participação da Pessoa como Sujeito ................66 ANEXO A – Comite de Ética em Pesquisa ...............................................................68
12
1 INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infecciosa progressiva, causada pelo
Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente, de difícil cultivo in vitro, com
alto poder infectante e baixo poder patogênico, o qual acomete a pele e o sistema
nervoso periférico, resultando em deformidades e sequelas funcionais. Uma das
principais manifestações clínicas da hanseníase é o acometimento das fibras
cutâneas que resulta na perda da sensibilidade à dor, ao frio, ao calor e, mais
tardiamente, também ao tato (ARAUJO, 2003; SANTOS et al., 2005).
Apesar de atualmente ser uma doença com cura comprovada, a hanseníase
quando não diagnosticada e tratada precocemente, pode evoluir com diferentes tipos
e graus de incapacidades físicas (CARVALHO et al., 2000). A predileção do bacilo
causador da Hanseníase por instalar-se em pele e seus anexos e nos nervos
periféricos, é o que favorece todo o processo incapacitante. Estima-se que dois
milhões de pessoas tenham incapacidades como seqüela da doença (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2005).
O envolvimento do sistema nervoso periférico na hanseníase é uma
característica preponderante e quando não detectada precocemente ou não tratada
de modo eficaz poderá causar lesões irreversíveis (OPROMOLLA, 1997).
Toda a superfície cutânea é provida de terminações nervosas capazes de
captar estímulos térmicos, mecânicos ou dolorosos, a pele é o maior órgão sensorial
capaz de discriminar um ponto em relevo com apenas 0,006 mm de altura e 0,04 mm
de largura quando tateado com a ponta do dedo. Essas terminações nervosas ou
receptores cutâneos são especializados na recepção de estímulos específicos, no
entanto, alguns podem captar estímulos de natureza distinta. Cada receptor tem um
axônio e, com exceção das terminações nervosas livres, todos eles estão associados
a tecidos não-neurais (GUYTON; HALL, 2002).
Nas extremidades distais dos nervos periféricos situam-se os receptores
sensoriais, cada qual com grande especificidade, respondendo a um tipo específico
de estímulo. Os receptores somato-sensitivos são classificados com base nas
características de cada estímulo que captam (LUNDY-EKMAN, 2000; GUYTON;
HALL, 2002; SNELL, 2003).
Clinicamente, a sensibilidade pode ser dividida em superficial, profunda e
combinada. As sensações superficiais (temperatura, dor, tato leve e pressão) são
captadas pelos exteroceptores, via pele e tecido subcutâneo (LAMPE, 1993).
13
As fibras alfa e beta (Aβ), são responsáveis pelas percepções mecânicas
superficiais como o tato e a pressão, por meio dos receptores de Merkel e Meissner.
A velocidade de condução dessas fibras é rápida. As extremidades dos membros,
mãos e pés, possuem uma grande concentração destes tipos de terminações,
apresentando pequenos campos receptivos. Entende-se por campo receptivo a área
da pele inervada por um único neurônio aferente (LUNDY-EKMAN, 2000).
Os Corpúsculos de Meissner são estruturas muito sensíveis ao tato,
mecanoceptores de adaptação rápida, permitem que a pessoa diferencie entre duas
estruturas pontudas, quando são aplicadas muito próximas umas às outras sobre a
pele (discriminação tátil de dois pontos) (MACHADO, 2000; SNELL, 2003).
As alterações neurológicas na hanseníase podem ocorrer nos ramos
terminais da pele e nos troncos dos nervos periféricos, levando a distúrbios de
sensibilidade, onde inicialmente observa-se hiperestesia, e posteriormente,
hipoestesia e anestesia.
O comprometimento sensitivo, presente em todas as formas da doença,
freqüentemente precede o envolvimento da função motora, prejudicando os
indivíduos na execução de atividades básicas da vida diária (ORSINI et al., 2008).
Tendo em vista as inúmeras complicações da hanseníase, faz-se necessário
instituir cuidados e atenção para que estas possam ser prevenidas e/ou tratadas sem
sequelas. Para tanto, junto ao tratamento medicamentoso, é preciso aplicar um
programa de prevenção de incapacidade no serviço de atendimento, assim como
incrementar, produzir ou construir meios e/ou técnicas que facilitem o diagnóstico
precoce.
Moschioni (2007) defende a importância do estudo das incapacidades por ser
reconhecida como medida relevante da morbidade em hanseníase, sendo sua
aplicação adotada como indicador do controle da doença e da prevenção desde o
momento do diagnóstico.
Para Opromolla (1998), o maior propósito no controle da hanseníase é reduzir
a taxa e a gravidade da incapacidade física. Portanto, cabe investigar melhor as
técnicas utilizadas para diagnóstico de incapacidade, a fim de apresentar ou
desenvolver técnicas mais precisas ou fidedignas, utilizando recursos tecnológicos
que estão disponíveis e pouco explorados que podem contribuir para prevenção da
incapacidade no paciente com hanseníase.
Atualmente, as perdas das funções cutâneas podem ser detectadas por meio
de duas técnicas de mapeamento sensitivo:
14
Estesiômetros: conjunto de monofilamentos de náilon Semmes-Weinstein,
utilizado para avaliar a sensibilidade nos territórios específicos dos troncos nervosos
das mãos e pés, recomendado para o programa de controle da hanseníase. O
principal objetivo dos testes de sensibilidade é avaliar os possíveis
comprometimentos da sensibilidade protetora (BRASIL, 2001; 2002).
Para o diagnóstico da hanseníase, rotineiramente são verificadas as
sensibilidades térmica, dolorosa e tátil. A sensibilidade térmica permite a
discriminação do quente ou frio, enquanto a sensibilidade dolorosa confere proteção
aos possíveis danos estruturais. Estes dois tipos de sensibilidade são abordados
juntos, pois embora os estudos sobre o assunto se mostrem controvertidos quanto
aos mecanismos e as possíveis vias, sabem-se hoje que ambos possuem como
receptores as terminações nervosas livres (MACHADO, 2002).
Quanto à sensibilidade térmica, é importante a realização do teste,
principalmente no diagnóstico precoce nas formas indeterminadas, pois poderá ser a
única alterada, podendo estar ou não acompanhada por alterações na coloração da
pele (FOSS, 1997).
O teste da sensibilidade tátil é a mais empregada como recurso auxiliar no
diagnóstico da hanseníase, talvez por necessitar apenas de recursos simples e
seguros. Para isto como já foi mencionado, são empregados filamentos de nylon
disponíveis em conjuntos de diferentes pressões de dobra, ou estesiômetro. As
pressões de dobra variam de 0,05g a 300g, convencionalmente registrados por cores
específicas, cada uma correspondendo a uma interpretação clínica específica.
Reobase: método empregado para detectar anormalidades sensitivas, porém
pouco usado na hanseníase, trata-se, segundo Robinson (2001a) de uma mínima
amplitude de estímulos e longa duração capaz de ativar um tecido. Para realização
deste teste utiliza-se um equipamento para eletrodiagnóstico, com um eletrodo do
tipo caneta a fim de aplicar estímulos pontuais nas mãos e outro eletrodo, dispersivo,
colocado na região anterior do punho para fechar circuito elétrico (ROBINSON;
KELLOGG, 2001).
Estes testes de sensibilidade não são somente utilizados para o diagnóstico
da hanseníase, é rotina a sua utilização para o monitoramento durante o tratamento
e na ocasião da alta. E, ainda, quando há solicitação de atestados médicos para
afastamento do trabalho ou caracterização de incapacidade para fins de
aposentadoria. Desta forma, faz-se necessário conferir a este teste uma maior
fidedignidade, uma vez que quando mal conduzido poderá promover afastamentos
15
desnecessários ou aposentadorias precoces. Os testes atuais induzem respostas
subjetivas, que não se pode conferir como dado concreto e visualizado pelo
profissional, dependendo única e exclusivamente da resposta verbal do paciente.
Nesse sentido, o sucesso deste trabalho propiciará novos dados que poderão
auxiliar na constatação das disfunções sensoriais no paciente com hanseníase e
assim promoverá um novo recurso para diagnóstico sensitivo nestes pacientes.
É importante pesquisar se existe um padrão de distribuição normal para
reobase sensitiva aplicada às mãos, se este padrão difere para mão direita e
esquerda, entre as diversas faixas etárias e entre pontos diversos, cujo estímulo
elétrico é aplicado na mão.
Uma vez sendo possível observar uma distribuição normal gaussiana para a
reobase sensitiva, questionamos se seria possível determinar sensibilidade,
especificidade, valores preditivos e acurácia desta técnica, quando comparada aos
estesiômetros, aplicados em indivíduos com alteração de sensibilidade, devido à
hanseníase.
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2 OBJETIVO GERAL
Propor uma técnica de mapeamento por meio da reobase para detecção das
alterações sensoriais na hanseníase.
2.1 Objetivos específicos
Identificar e padronizar valores de normalidade da reobase sensitiva em
indivíduos normais;
Verificar se existem padrões de distribuição diferentes entre diversos pontos
de estimulação nas mãos, entre a mão direita comparada com a esquerda ou entre
as diversas faixas etárias;
Discutir os resultados obtidos da avaliação sensitiva pela técnica reobase
sensitiva comparados com a técnica convencional de estesiometria, utilizando esta
como padrão ouro para estimar sensibilidade, especificidade, valores preditivos e
acurácia, quando aplicada a indivíduos com alteração de sensibilidade devida à
hanseníase.
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3 JUSTIFICATIVA
A avaliação da sensibilidade possui um papel fundamental no diagnóstico e
no tratamento de lesões dos nervos periféricos em pacientes com hanseníase, pois a
função sensitiva diminuída na maioria das vezes pode preceder a perda da função
motora.
Tanto a reobase sensitiva quanto o estesiômetro são procedimentos úteis
para detecção das alterações sensitivas. Os testes de sensibilidade através dos
estesiômetros são muito utilizados nas clínicas especializadas no tratamento de
hanseníase, por diversos profissionais envolvidos no processo da saúde, já a
reobase sensitiva, apesar da sua funcionalidade e utilidade, é pouco ou quase nunca
utilizada para este fim, e quando utilizada o único profissional habilitado é o
fisioterapeuta.
O interesse por esta temática surgiu em decorrência de a pesquisadora
realizar a longo tempo avaliação de incapacidade simplificada em serviço de
referência no tratamento de hanseníase na cidade de Teresina-Piaui, onde foi
possível observar a subjetividade das respostas dos pacientes e a dificuldade do
entendimento quando se utiliza os estesiômetros, comprometendo a fidedignidade do
processo avaliativo.
Portanto, este estudo terá o propósito de a priori determinar valores de
normalidade da reobase sensitiva em indivíduos saudáveis e posteriormente testar a
validade e confiabilidade da reobase sensitiva na detecção do dano neural em
pacientes com hanseníase, comparando os resultados com o método do
estesiômetro.
Quando se aplica um estímulo elétrico em determinada parte do corpo de um
indivíduo a resposta é demonstrada por reflexo de retirada, denotando sensibilidade
inalterada e certamente não se considera o nível cultural ou capacidade de
entendimento do método pelo individuo, justificando o propósito do novo método.
18
4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 A hanseníase
A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, transmitida pelo
Mycobacterium leprae , de caráter crônico que atinge predominantemente a pele e
os nervos periféricos e apresenta de forma marcante grande polimorfismo clínico.
Causa incapacidade física se não for identificada e tratada na fase inicial e/ou nos
períodos de agudização (CIMERMAN; CIMERMAN, 2003). Trata-se de uma doença
curável, e quanto mais precocemente diagnosticada e tratada, o prognóstico do
paciente para cura é estabelecido (BRASIL, 2002).
O Mycobacterium leprae é um bacilo com alto poder infectante e baixo poder
patogênico. Depois da sua entrada no organismo, não ocorrendo a sua destruição,
este irá se alojar na célula de Schwann e na pele. Sua disseminação para outros
tecidos pode ocorrer nas formas mais graves da doença, nas quais o agente
infectante não encontra resistência contra a sua multiplicação. (HASTINGS, 1994;
TALHARI et al., 1997).
4.2 Epidemiologia
O Mycobacterium leprae é um bacilo álcool-ácido resistente parasita
intracelular com predileção pela célula de Schwann e pele. Foi descrito em 1873 pelo
norueguês Gerhard Amauer Hansen. Não pode ser cultivado, mas existem modelos
animais utilizados no seu estudo e reprodução, como o tatu e camundongos
(HASTINGS, 1994; TALHARI et al.,1997). O homem, de acordo com Araújo (2003), é
considerado o único reservatório natural do bacilo, embora haja relatos de animais
selvagens naturalmente infectados (tatus e macacos).
Embora a hanseníase atualmente se mantenha nos países mais pobres e
nestes em camada da população menos favorecidos, não se sabe exatamente qual a
influência de variáveis como moradia, estado nutricional, infecções concomitantes
(HIV e malária), e infecções prévias por outras micobactérias. O papel de fatores
genéticos tem sido avaliado há muito tempo, a distribuição da doença em famílias ou
comunidades com antecedentes genéticos comuns indicam esta possibilidade (VAN
BEERS; DEWIT; KLASTER, 1996; VISSCHEDIJK et al., 2OOO).
19
De acordo com a estratégia adotada pelos países membros da Organização
Mundial de Saúde (OMS), em 1991, a hanseníase deixaria de ser um problema de
saúde pública nos países onde o coeficiente de prevalência fosse menor ou igual a
um caso para cada 10 mil habitantes. No entanto, a hanseníase ainda não foi
eliminada dos continentes africano, asiático e sul-americano (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2005).
No Brasil, por ser considerado um país endêmico, são observadas diferenças
na prevalência entre regiões, estados, municípios, concentrando-se nos locais de
maior pobreza, considerando que as condições socioeconômicas e culturais podem
ter grande influência na distribuição e propagação da hanseníase.
De acordo com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)
pelo Ministério da Saúde (MS),a situação epidemiológica da hanseníase no Brasil
mostrou que 3,3% dos casos novos estão no Piauí, e este ocupa o 6º lugar em
coeficiente de detecção geral, em relação aos outros vinte e sete estados da região
Nordeste e esta região ocupa o segundo lugar em coeficiente de detecção geral no
Brasil.Em relação ao município de Teresina-PI, os dados de prevalência no ano de
2009 foram 5,56/10.000 habitantes, o que representa um percentual maior que o do
próprio Estado e considerado muito elevado, quando aplicado o critério da
organização mundial de saúde (OMS) (BRASIL, 2009). l
4.3 Meios de transmissão
As vias aéreas superiores constituem a principal porta de entrada e via de
eliminação do bacilo. A pele ulcerada, eventualmente, pode ser porta de entrada da
infecção (TALHARI et al., 1997; VAN BEERS; DEWIT; KLASTER, 1996).
Quanto às fontes de infecção, os pacientes portadores de formas
multibacilares (pacientes com mais de cinco lesões de pele) são considerados
principais, no entanto não se deve desconsiderar o papel dos paucibacilares
(pacientes com até cinco lesões de pele) na cadeia de transmissão. A existência de
portadores sadios tem sido relatada pelos estudos de DNA, utilizando a técnica da
reação em cadeia da polimerase (PCR), entretanto, o papel desses na transmissão e
o seu risco de adoecimento não está definido (VISSCHEDIJK et al., 2000; BRASIL,
2002).
A defesa do organismo humano é efetuada pela resposta imunológica celular,
fagocitando e destruindo os bacilos, mediada por citocinas (TNF-alfa, IFN-gama) e
20
mediadores da oxidação, como os reativos intermediários do oxigênio, e do
nitrogênio fundamentais na destruição do bacilo no interior dos macrófagos. Entre os
aspectos imunopatológicos da hanseníase, apesar da produção de anticorpos
específicos contra o M. leprae, em grande quantidade nas formas multibacilares,
estudos mostram que ela é ineficaz para a eliminação dos bacilos (FOSS, 1999; VAN
BEERS; DEWIT; KLASTER, 1996).
Estudos revelam que nas lesões tuberculóides há predomínio de células T
auxiliares CD4+, e citocinas Th1, como IL-2 e IFN-gama, a exacerbação da
imunidade celular e a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1 e TNF-alfa)
impedem a proliferação bacilar, mas pode se tornar prejudicial ao organismo,
causando lesões cutâneas e neurais, pela ausência de fatores reguladores. Nas
lesões Virchowianas, o predomínio é de células T supressoras, CD8+ e citocinas
Th2, como IL-4, IL-5 e IL-10 e a produção dos antígenos PGL-1 e LAM pelo bacilo,
no interior do macrófago, favorece a saída do mesmo à oxidação intramacrofágica,
pois estes possuem função supressora da atividade do macrófago e favorecem a sua
disseminação (FOSS, 1999).
4.4 Quadro clinico
Brasil (2002) define como caso de hanseníase para iniciar tratamento, quando
um ou mais dos seguintes achados encontram-se presentes: lesão de pele com
alteração de sensibilidade, espessamento de tronco nervoso ou baciloscopia positiva
na pele.
Qualquer tronco nervoso poderá ser afetado, especialmente nas partes mais
superficiais, que estão mais sujeitas aos traumatismos, na passagem por estruturas
osteoligamentosas, consideradas áreas de constrição. Na palpação, deve ser
avaliado o calibre do nervo em comparação com o contralateral, a presença de dor,
fibrose ou nodulações. Os nervos comumente avaliados são: nos membros
superiores, o nervo ulnar, o mediano, radial e radial cutâneo; nos membros
inferiores, o tibial posterior e o fibular comum; no segmento cefálico, o grande
auricular e o nervo facial que é motor e não é palpável (LEHMAN at al.,1997).
21
4.5 Diagnóstico
De acordo com Souza (1997) o diagnóstico da hanseníase é baseado em
alguns sinais, como a presença de anestesia em lesões cutâneas, normalmente
sugestivas da doença, espessamento de nervos periféricos, e a demonstração do
Mycobacterium leprae no esfregaço de linfa ou cortes histológicos de tecidos.
Defende ainda que para um diagnóstico correto, é necessário o entendimento do
conceito espectral da hanseníase, o que possibilita a relação entre o curso clínico
evolutivo e a extensão do comprometimento cutaneoneural, característicos de cada
forma clínica da doença.
4.5.1 Provas complementares de diagnóstico
A prova de Histamina, é realizada através da aplicação de uma gota de
histamina diuída de 1/1000 na área da lesão e outra na pele normal. Nos locais onde
foi colocadas as gotas realiza-se uma escariação leve e observa-se uma reação.
Quando positivo, haverá inicialmente um eritema de poucos milímetros em torno do
local de iniculação, posteriormente um halo eritematoso com pouco mais de dois
centímetros de diâmetro, conhecida como tríplice reação de Lewis. (CUCÉ; FESTA
NETO, 2001)
O teste de Mitsuda é considerado um método básico na avaliação da
imunidade celular, e consiste na inoculação intradérmica de suspensão, contendo
antígeno bacilares extraídos de humanos ou tatus. Após a inoculação, a leitura deve
ser realizada em 28 dias, observar-se-á um tubérculo com ou sem necrose: reação
positiva e, na ausência dessa resposta, reação negativa (FOSS, 1997). O resultado
pode ser lido e expresso em padrão sugerido pela OMS: 0 ou negativo = ausência de
reação; 1 a 3 mm = duvidoso e 4 mm ou mais = positivo (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1982).
A baciloscopia é um exame de auxílio diagnóstico na hanseníase, para sua
efetivação é utilizado raspado dérmico de pacientes com suspeita clínica de
hanseníase, trata-se de um procedimento laboratorial rápido, de baixo custo, menos
invasivo e que não necessita de tecnologia avançada. Apresenta uma especificidade
de 100%, quando um resultado positivo for analisado em conjunto com outros sinais
da doença. A sensibilidade é baixa, uma vez que menos de 50% dos esfregaços de
indivíduos doentes são positivos (BAPTISTA, SARTORI, TRINO, 2006). A
baciloscopia deverá ser realizada como exame complementar para a classificação
22
dos casos paucibacilares (PB) e multibacilares (MB), Independente do número de
lesões (BRASIL, 2007).
Durante a investigação diagnóstica é fundamental a execução dos testes de
sensibilidade. São considerados indispensáveis, uma vez que quando mais
precocemente identificados serão essenciais para prevenção de posterior
comprometimento da função motora.
Os testes de sensibilidade aplicados devem enquadrar a térmica, dolorosa e
tátil. A pesquisa do distúrbio da sensibilidade térmica se faz com um tubo com água
quente e outro com água fria, colocando-se alternadamente os tubos na pele sadia e
área suspeita. Para evidenciar a perturbação da sensibilidade dolorosa, é utilizado
um alfinete. A sensibilidade tátil é testada com algodão na área suspeita e na pele
sadia, solicitando ao paciente que identifique o local onde ele sentir que o algodão
está sendo aplicado (BRASIL, 2008).
Em todos esses casos, é preciso explicar ao paciente o que se pretende
realizar e assegurar-se de que os mesmos estejam de olhos fechados durante o
exame e ao responder as perguntas quando solicitados. Este tipo de teste apresenta
limitações para ser realizado em crianças, adultos ansiosos, manipuladores ou
incapazes de compreender as instruções dadas antes de sua execução. Em caso de
dúvida devem-se usar recursos adicionais, tais como o teste da histamina e da
pilocarpina (BRASIL, 2008).
A avaliação de incapacidade neurofuncional também é imprescindível,
tendo como objetivo pesquisar possíveis alterações neurológicas provocadas pela
hanseníase. É necessário realizar a palpação dos troncos nervosos periféricos
acessíveis e a avaliação funcional (sensitiva, motora e autonômica) daqueles mais
frequentemente comprometidos pela doença.
É importante ainda a avaliação da função motora de grupos musculares
específicos que deve ser procedida principalmente à pacientes em tratamento, com a
finalidade de detecção precoce de incapacidades.
Sequelas definidas adequadamente podem ser encontradas já no período do
diagnóstico, tais como: paralisia facial do tipo periférico unilateral ou bilateral, ou
paralisia do ramo orbicular do nervo zigomático, provocando o lagoftalmo, epífora e
exposição da córnea; mão em garra (garra do quarto e quinto quirodátilos ou garra
completa); mão caída; pé caído, garra de artelhos que pode ser acompanhada do
mal perfurante plantar (TALHARI et al., 1997).
23
4.6 Formas clínicas
Quanto às classificações da hanseníase, as mais usadas no Brasil são as de
Madri (Congresso Internacional, 1953) e de Ridley e Jopling (1966). Na classificação
de Madri, proposto desde 1953 e até hoje aceita na maioria dos serviços, são
considerados dois pólos estáveis e opostos (virchowiano e tuberculóide) e dois
grupos instáveis (indeterminado e dimorfo), que culminariam para um dos pólos, na
evolução natural da doença (TALHARI et al., 1997).
A classificação proposta por Ridley e Jopling, em 1966, bastante utilizada em
pesquisas, considera a imunidade dentro de um espectro de resistência do
hospedeiro.
4.6.1 Classificação de Madrid (1997), têm-se:
a) Hanseníase Indeterminada (HI)
As lesões da HI surgem após um período de incubação que varia, em média,
de dois a cinco anos. Caracteriza-se pelo aparecimento de manchas hipocrômicas,
com alteração de sensibilidade, ou simplesmente por áreas de hipoestesia na pele.
As lesões são em pequeno número e podem se localizar em qualquer área da pele.
Frequentemente, apenas a sensibilidade térmica encontra-se alterada. Não há
comprometimento de troncos nervosos nesta forma clínica, apenas ramúsculos
nervosos cutâneos. A pesquisa de BAAR revela-se negativa. A HI é considerada a
primeira manifestação clínica da hanseníase e, após período de tempo que varia de
poucos meses até anos, ocorre evolução para cura ou para outra forma clínica
(TALHARI et al., 1997).
Figura 1 - Forma indeterminada - mancha hipocrômica Fonte: Araújo(2003)
24
b) Hanseníase Tuberculóide (HT)
Figura 2 - Forma tuberculóide- bordas papulosas Fonte: Araújo (2003)
Nesta forma clínica, as lesões são bem delimitadas, apresentam-se em menor
número, são anestésicas e distribuem-se de forma assimétrica, caracterizam-se em
placas ou anulares com bordas papulosas, e áreas da pele eritematosas ou
hipocrômicas. Seu crescimento centrífugo lento acarreta atrofia no interior da lesão,
que pode, ainda, assumir aspecto tricofitóide, com descamação das bordas. Pode
se manifestar como nódulos, placas, lesões tricofitóides ou sarcoídicas. Na forma
neural pura, não se encontram lesões cutâneas. Há espessamento do tronco
nervoso e dano neural precoce e grave, em especial, quando atinge nervos
sensitivo-motores. A baciloscopia resulta negativa. A HT, juntamente com a HI,
constitui as formas paucibacilares da hanseníase (TALHARI et al., 1997).
Apesar da possibilidade de cura espontânea na HT, a orientação é de que os
casos sejam tratados para reduzir o tempo de evolução da doença e o risco de dano
neural.
25
c) Hanseníase Virchowiana (HV)
Figura 3 - lesões características da forma virchoviana. Fonte: Araújo (2003)
Trata-se de forma multibacilar, reconhecida por baixa resistência, dentro do
espectro imunológico da doença. Sendo assim, manifesta-se em indivíduos que
apresentam imunidade celular deprimida para o Mycobacterium leprae. A HV
apresenta baciloscopia fortemente positiva e representa nos casos virgens de
tratamento, importante foco infeccioso ou reservatório da doença. Admite-se que a
HV possa evoluir a partir da forma indeterminada ou se apresentar como tal desde o
início. Sua evolução caracteriza-se pela infiltração progressiva e difusa da pele,
mucosas das vias aéreas superiores, olhos, nervos, podendo afetar, ainda, os
linfonodos e o fígado. Na pele, identificam-se pápulas, nódulos e máculas. A
infiltração é difusa e mais acentuada na face e nos membros, pode ocorrer rarefação
dos pelos nos membros, cílios e supercílios, caracterizado por madarose. Todas as
características supracitadas e manutenção da cabeleira formam o quadro conhecido
como fácies leonina. O comprometimento nervoso ocorre nos ramúsculos da pele, na
inervação vascular e nos troncos nervosos. Estes últimos vão apresentar deficiências
funcionais e sequelas tardias. São sinais precoces de HV, a obstrução nasal,
rinorréia serossangüinolenta e edema de membros inferiores (TALHARI et al.,1997).
26
d) Hanseníase Dimorfa (HD)
Figura 4 - Placas eritemato-ferruginosas- característica da forma Dimorfa Fonte: Araújo (2003)
É caracterizada por instabilidade imunológica, acarretando grande variação
em suas manifestações clínicas, seja na pele, nos nervos, ou no comprometimento
sistêmico. A pesquisa de BAAR pode ser negativa ou positiva com índice bacilar
variável. As lesões da pele mostram-se numerosas e a morfologia apresenta
aspectos de HV e HT, podendo haver predominância variável. Podem-se evidenciar
placas eritematosas, manchas hipocrômicas com bordas ferruginosas, manchas
eritematosas ou acastanhadas, com limite interno nítido e limites externos
imprecisos, placas eritemato-ferruginosas ou violáceas, com bordas internas nítidas
e limites externos difusos. A infiltração assimétrica da face, dos pavilhões
auriculares, e a presença de lesões no pescoço e nuca sugerem esta forma clínica.
As lesões neurais são precoces, assimétricas e, com freqüência, levam a
incapacidades físicas (TALHARI et al., 1997).
4.6.2 Classificação de Ridley e Jopling :
Esta classificação não inclui a forma indeterminada, somente são descritos a
forma tuberculóide (TT), borderline ou dimorfos que são subdivididos em dimorfo-
tuberculóide (DT), dimorfo-dimorfo (DD) e dimorfo-virchowiano (DV), virchowiano-
subpolar (VVs) e virchowiano (VV).
a) Dimorfa-Tuberculóide (DT)
Caracterizada por placas eritematosas e infiltrativas com distribuição
assimétrica, em pequeno número ou múltiplas, de contornos arredondados ou
27
policíclicos, limites precisos, tamanhos variáveis e geralmente maiores que as placas
observadas na forma tuberculóide (TT). Está sempre presente hipoestesia ou
parestesia (CIMERMAN; CIMERMAN, 2003).
b) Dimorfa-Dimorfa (DD)
Pode se apresentar com dez a vinte placas anulares, infiltradas, de cor
ferruginosa, com o centro da pele aparentemente normal. As bordas externas são
imprecisas e as internas são nítidas, dando às placas o aspecto de “queijo suíço”
(CIMERMAN; CIMERMAN, 2003).
c) Dimorfa-Virchowiana (DV)
Determinada por grande número de lesões com características anulares, tal
qual as da forma BB, com distribuição simétrica e bilateral, e outras com aspecto de
hansenomas da forma LL. A sensibilidade pode estar preservada (CIMERMAN;
CIMERMAN, 2003).
d) Virchowiana-Virchowiana
As lesões são numerosas, a distribuição é simétrica e bilateral e ocorrem
pápulas ou nódulos eritematosos ou eritemato-acastanhados, denominados
lepromas ou hansenoma, que podem formar grandes placas. O envolvimento difuso
da face e do pavilhão auricular denota o aspecto de face leonina. São características
marcantes a madarose, o edema e a infiltração difusa dos membros. Além de
apresentar alterações cutâneas, a forma virchowiana tem envolvimento de outras
estruturas, tais como linfonodos, medula óssea, testículos, músculos, ossos, laringe
e olhos. A complicação mais grave é a iridociclite, aguda ou crônica, que pode levar
à cegueira (CIMERMAN; CIMERMAN, 2003).
4.6.3 Classificação operacional
Todas as classificações citadas, embora completas, operacionalmente são
falhas, a fim de facilitar a divisão dos pacientes, a Organização Mundial da Saúde
(1989) propôs a classificação em multibacilares e paucibacilares, que adota como
critério o resultado da pesquisa de bacilos nos esfregaços cutâneos.
Atualmente, com intenção de operacionalizar o diagnóstico, controlar a
doença e determinar o tratamento quimioterápico tem sido adotado a classificação
segundo o número de lesões, sendo considerados paucibacilares os pacientes que
apresentarem até cinco lesões e multibacilares, aqueles com mais de cinco lesões
(BRASIL, 2002).
28
4.7 Estados Reacionais na Hanseníase
Os estados reacionais do sistema imunológico do doente ao bacilo de
Hansen, manifestam-se por meio de episódios inflamatórios agudos e sub-agudos e
acomete tanto os casos paucibacilares como os multibacilares (BRASIL, 2002)
Os quadros reacionais podem anteceder ao diagnóstico da hanseníase,
surgem durante o tratamento ou após a alta. Os tipos de reação mais importantes
são a reação reversa ou reação do tipo 1 e a reação do tipo 2 ou eritema nodoso da
hanseníase (ENH). Clinicamente, são indistinguíveis e se caracterizam por
exacerbação das lesões pré-existentes, que se tornam edemaciadas, eritematosas,
brilhantes, podendo chegar à ulceração. Os sintomas sistêmicos variam. Surgem
lesões novas e as neurites mostram-se frequentes, podendo ser a única
manifestação clínica. As neurites podem ser silenciosas, ou seja, o dano funcional do
nervo se instala sem quadro clínico de dor e espessamento do nervo. Os nervos
mais comprometidos são os ulnar e mediano nos membros superiores, fibular
comum e tibial posterior nos membros inferiores e facial e grande auricular no
segmento cefálico (HASTINGS, 1994; NERY, 1998; TALHARI et al.,1997).
4.7.1 Reação do tipo 1 ou Reação Reversa
A reação do tipo 1 ou reação reversa tende a surgir mais precocemente no
tratamento, entre o segundo e o sexto mês, característica marcante na hanseníase
dimorfa. É considerada reação mediada pela imunidade celular e representa melhora
(up-grading) ou piora (down-grading). Os surtos reacionais representam episódios
inflamatórios que se intercalam no curso crônico da hanseníase. Devem ser
prontamente diagnosticados e tratados (HASTINGS, 1994; NERY,1998).
O tratamento medicamentoso indicado pelo Ministério da Saúde é Prednisona
via oral de 1-2mg/Kg/dia.
4.7.2 Reação do tipo 2 ou Eritema Nodoso da Hanseníase
Observa-se a reação do tipo 2 ou ENH nas formas virchowianas e dimorfas,
em geral, após seis meses de tratamento. Trata-se de síndrome desencadeada por
imunocomplexos, mas a imunidade celular possui importância em etapas iniciais do
processo. Há aumento de citocinas séricas, como o fator de necrose tumoral alfa e o
29
interferon gama sem, contudo, haver mudança definitiva da condição imunológica do
paciente (FOSS, 1999; NERY, 1998).
Na pele, a lesão típica é o Eritema Nodoso (ENH) que se caracteriza por
lesões eritematosas, dolorosas, de tamanhos variados, incluindo pápulas e nódulos
localizados em qualquer região da pele. Em alguns casos, o quadro reacional evolui
com neurite, orquite, epididimite, irite, iridociclite, artrite, mão e pé reacionais,
linfadenite, proteinúria e dano hepático. Eventualmente, a febre alta e prolongada
domina o quadro clínico. As reações do tipo 2 repetem-se e evoluem indefinidamente
em surtos subentrantes (TALHARI et al., 1997).
As alterações de temperatura, assim como as queixas neurais associadas ao
edema, podem ser resultantes da ação de citocinas, liberadas no decorrer da doença
sobre os vasos e nervos, levando à formação do edema. Acredita-se que
mecanismos imunológicos estejam envolvidos na fisiopatologia destes edemas
associado às reações clássicas hansênicas, é possível deduzir que medicações que
atuem sobre os mediadores inflamatórios sejam atuantes nestes quadros
(VALENTINI et al., 1999).
O tratamento quimioterápico indicado pelo Ministério da Saúde é a
Talidomida via oral, 100/400 mg/dia,restrito às mulheres em idade fértil em
decorrência do seu efeito teratogênico, indicado nesses casos prednisona via oral de
1-2mg/Kg/dia.
4.8 Tratamentos das Reações
O diagnóstico correto e o tratamento adequado e precoce das reações são de
grande valor para a prevenção de incapacidades, principalmente para evitar o dano
neural. A busca de fatores desencadeantes deve ser rotineira, especialmente para
infecções intercorrentes. A reação do tipo 1 ou reversa pode ser tratada com
analgésicos ou Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINES), quando o quadro clínico
for discreto e sem neurites. Os pacientes que apresentam neurite, placas reacionais
extensas sobre trajeto nervoso ou com risco para ulceração devem receber
prednisona na dose de 1 a 2mg/kg/dia até a regressão do quadro, quando então se
inicia a redução progressiva do corticóide. Dose de manutenção deve ser executada
por período mínimo de dois meses. A imobilização do membro afetado pela neurite e
fisioterapia na fase de recuperação são medidas complementares necessárias para
alguns casos. Neurites refratárias aos corticóides poderão necessitar de tratamento
30
cirúrgico (HASTINGS, 1994; TALHARI et al., 1997). As manifestações clínicas da
reação do tipo 2 ou eritema nodoso mostram-se polimorfas e muitas vezes se
arrastam por meses ou anos. As drogas usadas são analgésicos e AINES,
talidomida, clofazimina, pentoxifilina e prednisona (FOSS, 1999; HASTINGS, 1994;
BRASIL, 2001; TALHARI et al., 1997).
4.9 Diagnóstico diferencial
Para realizar o diagnóstico diferencial da hanseníase, consideram-se as
manifestações dermatológicas, neurológicas, as doenças deformantes e doenças
sistêmicas nos períodos reacionais. Considera-se que um paciente apresenta
recidiva quando este apesar de completado o tratamento de acordo com as
recomendações, posteriormente desenvolve novos sinais e sintomas da doença. As
recidivas são raras e, geralmente, ocorrem nos casos que receberam
poliquimioterapia inadequada para a sua forma clínica. Na maioria das recidivas, os
bacilos são sensíveis aos medicamentos e os pacientes podem ser retratados com
os regimes originais. Clinicamente, os quadros reacionais do tipo I e as recidivas
podem ser muito semelhantes, por isso é fundamental serem diferenciadas. A reação
do tipo II, quando ocorre em paciente que terminou tratamento há mais de três anos
e não apresentava surtos reacionais anteriores, também deve levantar a suspeita de
recidiva e deve ser cuidadosamente avaliada (BRASIL, 2001; SOUZA,1997).
A hanseníase é uma doença que pode apresentar um amplo espectro de
manifestações clínicas decorrentes do acometimento sistêmico, que ocorre
principalmente em pacientes multibacilares (borderline e virchowiano). Essas
manifestações apresentam similaridade de apresentação clínica com as doenças
reumáticas. Na literatura, há descrições de pacientes com hanseníase que foram
diagnosticados e tratados inicialmente como lúpus eritematoso sistêmico, artrite
reumatoide, dermatopolimiosite e vasculites sistêmicas (FREIRE et al., 1998).
4.10 Manifestações neurológicas
Na hanseníase, as manifestações neurológicas se caracterizam por
espessamento dos nervos, anestesia e posteriormente por distúrbios motores e
tróficos. Nas formas T e D tais manifestações são precoces, enquanto nas formas V
são tardias. Os principais nervos acometidos são o cubital, ciático, poplíteo externo,
31
tibial posterior, auricular, ramo cutâneo do radial, mediano, radial e ramos do facial. A
incapacidade e as deformidades resultam do dano neural (TALHARI et al., 1997).
A lesão nervosa periférica na hanseníase pode estar relacionada a
mecanismos, tais como, a presença do M. leprae ou de seus antígenos; traumas em
regiões superficiais de troncos nervosos; aumento da pressão intraneural; e
alterações vasculares em vasos sangüíneos intraneurais (JOB, 1991).
O dano neural é considerado a consequência mais importante da hanseníase
em virtude da magnitude das deficiências e incapacidades que provoca, é
geralmente consequência ou resultado de reações hansênicas (ORSINI et al., 2008).
Dentre os principais fatores de risco para o aparecimento das neuropatias agudas,
estão a idade avançada, diagnóstico tardio e a ocorrência de reações reversas
(SAUNDERSON, 2000).
Tão logo se determina o diagnóstico da hanseníase o monitoramento neural
por meio da avaliação neurológica deverá ser prática e indispensável, principalmente
para aqueles pacientes que apresentam concomitante baciloscopia positiva e grau
de incapacidade 1 (um), uma vez que, os pacientes que têm índice baciloscópico
positivo apresentam risco quase duas vezes maior de ter neurite do que aqueles que
tiveram índice baciloscópico negativo. (GONÇALVES; SAMPAIO; ANTUNES, 2008).
As alterações neurológicas são subjacentes a todas as formas de hanseníase
(JOB, 1989). Observa-se que nos membros inferiores à lesão do nervo ulnar resulta
na alteração da sensibilidade, principalmente na palma da mão e compromete os
movimentos de abdução adução dos dedos, além da adução do polegar. Paresia ou
paralisia da musculatura inervada pelo nervo ulnar podem resultar na “mão em garra”
do quarto e do quinto dedo e atrofia e atrofia dos músculos interósseos dorsais da
mão. Quando o comprometimento ocorre no nervo mediano acarreta alteração da
sensibilidade, principalmente na palma da mão e dos movimentos de abdução e
oponência do polegar. Paresia ou paralisia da musculatura inervada por este nervo
pode levar à garra do polegar, do segundo e do terceiro dedo, e à atrofia muscular,
na região ulnar. O envolvimento concomitante dos nervos ulnar e mediano pode
ocasionar a garra cubitomediana ou “mão simiesca”. A lesão do nervo radial leva à
alteração da sensibilidade, principalmente no dorso das mãos, e compromete os
movimentos de extensão do polegar e do punho. A paralisia da musculatura inervada
pelo radial pode originar a “mão caída” (CIMERMAN; CIMERMAN, 2003).
Apesar dos membros inferiores não serem objeto deste estudo, vale salientar
que quando há lesão do nervo fibular profundo verifica-se alteração da sensibilidade,
32
principalmente da região acima do primeiro espaço metatarsiano e dos movimentos
de extensão do hálux, dos outros artelhos e dorsiflexão do pé. A lesão do nervo
fibular superficial origina alteração do movimento de eversão do pé. A paresia ou
paralisia da musculatura inervada por este nervo pode levar ao quadro denominado
“pé caído”. A lesão do nervo tibial posterior causa alteração da sensibilidade plantar
e dos movimentos de abdução e adução do hálux e dos outros artelhos, além de
comprometer a flexão dos metatarsianos. Paresia ou paralisia da musculatura
inervada pelo tibial posterior pode ocasionar a garra dos artelhos. A anestesia plantar
é causa importante do mal perfurante plantar (CIMERMAN; CIMERMAN, 2003).
4.11 Testes de sensibilidade
As incapacidades físicas e deformidades que afetam o paciente de
hanseníase são decorrentes de lesões dos nervos periféricos com consequentes
perdas das funções sensitivas, autonômicas e motoras (JOB; PATH, 1989).
Conforme mencionado no texto, os principais nervos acometidos na
hanseniase são o ulnar, mediano e radial nos membros superiores. As figuras abaixo
mostram os pontos preconizados pelo Ministério da Saúde para avaliação sensitiva
na mão, os quais serão usados para efetivação desta pesquisa por meio da
estesiometria e da reobase sensitiva, exceto o ponto situado na região dorsal da
mão.
A
B Nervo radial Nervo mediano Nervo ulnar
Figura 5 - Pontos de avaliação por estesiômetro e referências topográficas da inervação sensitiva cutânea nos membros superiores. A – região dorsal da mão; B – região palmar.
33
4.11.1 Estesiometria
Os monofilamentos ou estesiômetros são instrumentos utilizados para
avaliação sensitiva desde 1983, possibilita graduar a sensibilidade em vários níveis,
de normal até a perda da sensibilidade profunda, passando por níveis intermediários.
Desta forma, produz estímulos de diferentes intensidades que permitem quantificar e
monitorar a melhora piora ou estabilidade da função neural em pacientes com
hanseníase (BELL-KROTOSKI, 1991. LEHMAN; ORSINI; NICHOLL, 1993. BRASIL,
2002; YAMASHITA et al., 1996). Os monofilamentos variam em espessura e cada
um é representado por um valor em gramas (g), escalonados em 0,05 g,
caracterizado pela cor verde; 0,2 g (azul); 2,0 g (lilás); 4,0 g (vermelho escuro); 10,0
g (vermelho magenta); 300,0 g (vermelho aberto), por ser mensurados em números,
são classificados como uma forma quantitativa de avaliação (BRASIL, 2001, 2002).
Figura 6 - Foto ilustrativa do estesiômetro “Semmes-Weinstein monofilaments” Fonte: próprio autor
Este instrumento de avaliação sensitiva, muito utilizado na rotina de
atendimento de pacientes com hanseníase orienta qual o procedimento mais
adequado que os profissionais da saúde devem conduzir frente aos pacientes.
Embora validado como método quantitativo de avaliação, em conformidade com
Jambeiro et al. (1999), existem outros instrumentos eletrônicos de avaliação
sensitiva testados em modelos animais, como o Von Frey Eletrônico, com alta
precisão e sensibilidade para tal finalidade. Trata-se de um aparelho eletrônico com
um monitor que registra em gramas a massa aplicada por meio de um transdutor ao
qual está acoplado um ponteira fina, em torno de 0,5mm² (VIVANCOS et. al., 2004).
O quadro abaixo elucida de forma detalhada uma escala de interpretação
funcional dos estesiômetros, relacionando a cor com a interpretação da mesma e a
maneira como deverá se preenchida a ficha de avaliação simplificada de
34
incapacidade, padronizada pelo Ministério da Sáude. e utilizada em clínicas que
prestam atendimento aos pacientes com hanseníase.
Quadro 1 - Associação entre cor, interpretação e código de mapeamento para pacientes com hanseníase.
COR INTERPRETAÇÃO CÓDIGO DE MAPEAMENTO
Verde (nominal: 0,05g) Sensibilidade “normal”. Bolinha verde Azul (nominal: 0,2g) Sensibilidade diminuída com
dificuldade quanto à discriminação fina.
Bolinha azul
Violeta (nominal 2,0g) Sensibilidade protetora diminuída, porém suficiente para prevenir lesões. Dificuldade com a discriminação de forma e temperatura.
Bolinha roxa
Vermelho escuro (nominal:4,0g)
Perda da sensação protetora, vulnerável à lesões. Perda da discriminação quente/frio.
Bolinha vermelha
Laranja (nominal: 10,0g)
Perda da sensação protetora, ainda podendo sentir pressão profunda e dor.
Círculo vermelho com X
Vermelho magenta (nominal: 300g)
Sensibilidade à pressão profunda, podendo ainda sentir dor.
Círculo vermelho
Nenhuma Perda da sensibilidade à pressão profunda, normalmente não podendo sentir dor.
Bolinha preta
Fonte: Manual do estesiômetro SORRI – Bauru (2009)
Mesmo após ter recebido alta por cura, os pacientes portadores de
hanseníase devem ser reavaliados pela equipe médica semestralmente ou quando
referirem alguma queixa que possa ocasionar limitações ou perda funcional do
sistema neuromusculoesquelético. Desta forma irá se contribuir para controle e
desenvolvimento das incapacidades.
4.11.2 Reobase sensitiva
A reobase pode ser obtida em nível sensitivo, relatada pela percepção do
indivíduo, como motora, evidenciada pela resposta de contração muscular. Para a
realização deste teste, é utilizado um equipamento de eletrodiagnóstico (Figura 7)
com um eletrodo do tipo caneta, colocado no pólo negativo do equipamento, para
transmitir pulsos elétricos, enquanto outro eletrodo, dito dispersivo ou passivo, é
35
colocado em uma área neutra para fechar o circuito elétrico, representando o pólo
positivo (ROBINSON; KELLOGG, 2001)
Figura 7 - Foto ilustrativa do equipamento de eletrodiagnóstico. Fonte: próprio autor
Depois de selecionado o pulso elétrico indicado, a intensidade de corrente
elétrica, medida em miliampére (mA), é aumentada progressivamente até que o
paciente refira sentir a passagem da corrente, geralmente com uma sensação de
“alfinetada”, até um máximo de 30 mA. A intensidade mínima de corrente perceptível
pelo paciente é considerada como ponto de excitabilidade sensitiva farádica e,
portanto, reobase sensitiva. O estímulo elétrico é captado primeiramente pelas fibras
do tipo Aβ, inicialmente envolvidas nos casos de compressão neural (LOW; REED,
2001)
Figura 8 - Foto ilustrativa da aplicação pontual com eletrodo tipo “caneta” Fonte: próprio autor.
36
4.12 Eletroterapia
A eletroterapia ou terapia que envolve estímulos elétricos é atualmente um
dos recursos mais utilizados dentro da fisioterapia capaz de promover diversos
efeitos terapêuticos comumente utilizados em tratamentos que visam, por exemplo: a
efeitos analgésicos, a anti-inflamatórios e até ao fortalecimento de grupos
musculares (THOMSON; SKINNERA; PIERCY, 2002). Quando se trata de
eletroestimulação, devem-se distinguir dois conceitos, o que objetiva efeito motor
para obtenção de dados informativos como eletrodiagnóstico, ou efeito sobre os
nervos sensitivos que promoverá analgesia (AGNE, 2005).
A estimulação elétrica utilizada na fisioterapia é uma forma não invasiva, de
baixo custo, segura e de fácil manipulação, capaz de excitar nervos periféricos com
eletrodos colocados na superfície do corpo dos quais estímulos gerados são pulsos
de tensão regulares com amplitude variável (SLUKA; WALSH, 2003).
A eletricidade exerce influência sobre cada célula e tecidos pelos quais ela
flui, no entanto a extensão e tipo de resposta dependem do comportamento dos
mesmos diante das características da corrente aplicada, ou seja, diante da forma de
onda, intensidade da corrente, frequência e polaridade adotada (CHESTERTON et
al., 2002).
A aplicação de pulsos elétricos nos tecidos é efetuada por um circuito
completo composto por dois eletrodos de material condutor adequado e fixados à
pele, quando uma baixa densidade de corrente é aplicada à pele, os primeiros a
serem estimulados são os nervos sensoriais da mesma, que transmitem toque,
temperatura e pressão, causando leve sensação de percussão e isso se deve à
estimulação rapidamente repetida dos receptores de toque (LOW; REED, 2001).
Quando estímulos elétricos são aplicados por meio de eletrodos de contato se
produz a excitação do sarcolema do nervo motor que inerva o músculo provocando
contração com estímulos de curta duração, porém para provocar resposta nos
tecidos excitáveis, o estímulo elétrico deve possuir intensidade e duração de tempo,
capaz de produzir um potencial de ação (AGNE, 2005).
A estimulação em nível sensorial ocorre no ou acima do limiar sensorial e
abaixo do limiar motor, com frequência na variação de 50 a 100 pulso por segundo
(PPS), duração de pulso curta, em torno de 2 a 50µs e amplitudes relativamente
baixas (ROBINSON; 2001b). O nível subumbral ou subsensorial corresponde a
nenhuma percepção do estímulo elétrico, com intensidade muito baixa, como é o
37
caso das microcorrentes, a partir deste nível, com o aumento da intensidade, o
indivíduo já passa a referir parestesia elétrica (formigamento, vibração) (AGNE,
2005).
Conforme já mencionado, existem distintos modos ou formas de uso da
eletroestimulação, além de sua utilização para fins terapêuticos, também apresenta
grande utilidade para avaliação eletrofisiológica. A aplicação do teste eletrofisiológico
consiste da observação, análise e da interpretação da atividade bioelétrica do
músculo e do nervo em resposta à ativação ou estimulação elétrica (ROBINSON;
KELLOG, 2001).
Exames como a eletromiografia e estudo da velocidade de condução do nervo
são úteis para avaliação do comprometimento nervoso periférico da hanseníase. São
úteis no acompanhamento terapêutico das neurites durante os surtos reacionais,
podendo servir de parâmetro para a indicação da descompressão nervosa cirúrgica.
Na neurite hansênica, os exames eletrofisiológicos são utilizados para
fornecer informações do diagnóstico e manejo clínico da doença (BRASIL-NETO,
1992; MARQUES, 1994; BROWN et al., 1996; MARQUES et al., 2003).
A terapia por corrente elétrica, quando aplicada, apresenta efeitos de indução
nervosa motora ou sensitiva a depender do tipo de corrente usada e dos parâmetros
colocados. Para melhor entendimento acerca da aplicação da corrente elétrica, seja
para estimular ou para aplicação em quadros álgicos, é necessário conhecer alguns
parâmetros, como:
Pulso - tempo em que a corrente permanece na pele, ou seja, duração de
um pulso elétrico - intervalo de tempo que separa o início e o fim de um pulso. Neste
parâmetro, o que se regula é a sua largura, pois esta implicará na confortabilidade ou
não da corrente. Quanto maior a largura de pulso, menor o conforto da corrente no
paciente. As correntes destinadas ao estímulo sensório-motor apresentam pulso
quadrado (ALON, 2003). Pulsos longos, embora menos agradáveis, são utilizados
com objetivo de deflagrar contração muscular, mesmo em casos de denervação, por
alcançar tal estado com menores amplitudes de estímulos (LOW; REED, 2001).
Freqüência - simbolizado pela letra "f", consiste no número de pulsos por
segundo, expresso em hertz (Hz).
Modulações - variação dos parâmetros de pulsos unidirecionais ou
bidirecionais modulação de duração de pulso, modulação de amplitude modulação
de frequência.
38
Intensidade - quantidade de estímulo elétrico aplicado, representado pela
letra “i”. O estímulo ideal é o mínimo capaz de produzir uma contração muscular e
deve apresentar as seguintes características:
Tempo de subida - tempo necessário para que o estímulo passe de zero ao
seu valor funcional. Este tempo terá que ser menor do que 10ms.
Intensidade limiar - será aquela em que a célula se despolarize
completamente.
Tempo de duração - tempo em que o estímulo está atuando e este deve ser
o suficiente para que a célula se despolarize por completo.
Tempo de relaxamento - tempo necessário para que a célula se repolarize
novamente.
O local onde serão colocados os eletrodos deve ser nos pontos motores, cuja
quantidade de feixes nervosos maiores, porém o mesmo deve ser livre de tecidos
impedantes como gordura e ossos (AGNE, 2005).
É importante salientar que os efeitos dos pulsos elétricos nos tecidos podem
variar de acordo com o tipo de tecido, ou seja, os efeitos são claros nos tecidos
excitáveis como no nervo ou músculo e pouco reconhecidos ou compreendidos nos
tecidos não excitáveis como no nível celular (LOW; REED, 2001).
Um pulso elétrico é capaz de iniciar um impulso nervoso através da
despolarização da membrana da fibra nervosa pelo movimento dos íons por meio
dos tecidos e assim da membrana, para tanto é necessário haver um distúrbio
suficiente, além do valor limiar de cerca de 10mV, para disparar este impulso,
portanto para que um pulso elétrico desencadeia um impulso nervoso, é preciso uma
quantidade mínima de carga elétrica e um mínimo de corrente necessário para
disparar um impulso nervoso com correntes de longa duração chamado de reobase
(LOW; REED, 2001). É também entendida como umbral ou limiar de excitação do
estímulo ou intensidade mínima,pulso de ascensão brusca e de duração infinita
capaz de produzir um contração muscular (AGNE, 2005).
Vale salientar que quando uma baixa densidade de corrente é aplicada à pele,
os nervos sensoriais da pele, que normalmente transmitem toque, temperatura e
pressão, serão os primeiros a ser estimulados, a sensação de percussão deve-se a
estimulação rápida dos receptores de toque, já as correntes mais altas irão se
alastrar para os nervos motores causando contração muscular (LOW; REED, 2001).
Em indivíduos não acometidos pela hanseníase quando a amplitude da
estimulação elétrica é gradualmente aumentada é possível notar diferentes
39
respostas, para amplitudes relativamente baixas a primeira resposta é sensitiva e
identificada por alfinetadas e agulhada; e sensação de pancadas quando a
frequência se fixa entre 1 a 5pps, isso se deve à excitação das fibras nervosas
sensitivas que se encontram próximas da pele onde os eletrodos estão localizados,
consequentemente, onde a densidade da corrente é maior; quando a amplitude de
estimulação é aumentada a sensação torna-se forte e mais profunda e expande-
se aos tecidos ; e quando a estimulação sensitiva alcança freqüências maiores do
que 15pps e mantida por tempo prolongados o indivíduo perceberá uma gradual
diminuição da sensação do estímulo, efeito chamado de adaptação (ROBINSON;
2001b).
4.13 Tratamento
O tratamento da hanseníase é compreendido por um conjunto de medidas
que envolvem: PQT (poliquimioterapia), reversão dos surtos reacionais, prevenção
de incapacidades físicas, reabilitação física e psicossocial. A OMS oficializou a
poliquimioterapia, combinando três drogas, tais como, dapsona, clofazimina e
rifampicina, desde 1991, e vem sendo usada até hoje como tratamento recomendado
para todos os casos de hanseníase (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
Na indicação do esquema terapêutico deve-se considerar toda a história
clínica do paciente, com especial atenção para alergias a medicamentos, interação
de drogas e doenças associadas. A definição do esquema depende da classificação
final do caso. No Brasil, adota-se a classificação de Madri e o Ministério da Saúde
sugere classificação operacional com os seguintes critérios: paucibacilares (PB) -
casos com até cinco lesões de pele e ou apenas um tronco nervoso comprometido e
multibacilares (MB) - casos com mais de cinco lesões de pele e ou mais de um
tronco nervoso acometido. A baciloscopia positiva classifica o caso como
multibacilar, independentemente do número de lesões (BRASIL, 2001).
Os esquemas poliquimioterápicos têm como princípio a associação de drogas.
O fornecimento da medicação é gratuito em todo o país. Os casos multibacilares
avançados, com infiltração exuberante da pele e que apresentem pouca melhora
com as 12 doses, deverão receber 24 doses em até 36 meses (BRASIL, 2001).
Existem tratamentos alternativos, disponíveis nos centros de referência, para
pacientes com impossibilidade de usar os esquemas padronizados, incluindo o
40
esquema ROM (rifampicina, ofloxacina e minociclina) para tratamento de lesão única
de pele em pacientes paucibacilares.
A alta por cura se dá quando o esquema de doses recomendadas para o
tratamento se completa sem irregularidades ou interrupções por parte do paciente.
Sabe-se que a cadeia de transmissão é interrompida com o tratamento regular e o
agravamento da doença ocorre quando este tratamento é negligenciado pelo
paciente.
4.14 Profilaxia
Pelas normas atuais do Ministério da Saúde, a prevenção da hanseníase
consiste no diagnóstico precoce de casos e na utilização da vacina BCG (bacilo de
Calmette e Guérin). É recomendado o exame dermato-neurológico de todos os
contatos intra-domiciliares do caso diagnosticado e consideram-se os conviventes do
domicílio nos últimos cinco anos. Após o exame clínico, o contato deverá ser
encaminhado para a aplicação da BCG por via intradérmica. Os contatos sem
cicatrizes prévias receberão duas doses de BCG, com intervalo de seis meses entre
elas. Aqueles com uma cicatriz irão receber uma dose da BCG (BRASIL, 2001).
41
5 MATERIAL E MÉTODOS
5.1 Modelo de estudo
A pesquisa caracteriza-se por um estudo transversal, uma vez que cada
medição foi realizada em um único momento, de caráter descritivo e quantitativo,
com propósito de descrever a determinação da reobase sensitiva em indivíduos com
sensibilidade tátil normal e seus padrões de distribuição, bem como a sua
sensibilidade e especificidade comparado ao estesiômetro de Semmes-Weinstein,
apontado como padrão ouro. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP),
da Faculdade Integral Diferencial, em atendimento a Resolução 196/96-MS, através
do protocolo nº 261/09, de 4 de novembro 2009 (Anexo A).
Este estudo foi realizado em duas etapas: primeira – estudo transversal
descritivo; segunda: estudo transversal com análise de sensibilidade.
5.2 Local e período de realização
Foi executado de novembro de 2009 a janeiro de 2010, no Centro de Saúde
Maria Imaculada, em Teresina-PI, instituição de referência no tratamento de
pacientes com hanseníase no município.
5.3 Populações de referência
A primeira etapa da pesquisa teve como referência indivíduos com
sensibilidade tátil normal ao teste com estesiômetros de Semmes-Weinstein.
Para a segunda etapa da pesquisa, a população de referência foram
indivíduos portadores de alterações sensitivas devido à hanseníase.
5.3.1 População de estudo
Para a primeira etapa, indivíduos com sensibilidade tátil normal, da cidade de
Teresina, Estado do Piauí, Brasil. Para a segunda etapa, indivíduos com alterações
de sensibilidade devido à hanseníase, tratados no Centro de Saúde Maria Imaculada
(Teresina-PI). Vale ressaltar que nos indivíduos com hanseníase foram colhidos
[p1] Comentário: Falta cópia do CEP.
42
dados, tais como: sexo, idade, ocupação, classificação da doença que serão valiosos
para caracterização dos sujeitos e determinação do estudo.
5.3.2 Amostra
A presente pesquisa foi desenvolvida com a participação total de 120
indivíduos, distribuídos da seguinte forma:
Primeira etapa: amostra composta por 100 participantes, indivíduos sem
diagnóstico de hanseníase, o que correspondeu a um valor mínimo para a
construção de uma curva de normalidade simples (PEREIRA, 2007). Seu padrão de
distribuição em torno da média aritmética, compreendendo o desvio-padrão e o erro
padrão.
Segunda etapa: composta por 40 indivíduos distribuídos em grupo
experimental, com 20 participantes, e grupo controle, com 20 participantes. Os
participantes foram alocados por conveniência, de acordo com os critérios
específicos.
5.4 Critérios de inclusão
Para a primeira etapa, foram incluídos na pesquisa indivíduos aparentemente
saudáveis e que concordaram em participar do estudo, assinando o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B), sem patologias que
comprometam a sensibilidade tátil, com idade entre 18 e 80 anos, de ambos os
sexos e sensibilidade normal ao teste com estesiômetros de Semmes-Weinstein.
Para a segunda etapa, foram alocados no grupo experimental os indivíduos
que aceitaram participar do estudo, assinando o TCLE (APÊNDICE B), com
diagnostico clínico de hanseníase, com idade entre 18 e 80 anos, de ambos os
sexos e portadores de alterações sensitivas detectadas pelos estesiômetros. No
grupo controle, foram alocados indivíduos que obedeceram aos mesmos critérios de
inclusão para a realização da primeira etapa.
43
5.5 Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa indivíduos que não obedeceram aos critérios de
inclusão, os com problemas de cognição e os que não concordaram em assinar o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
5.6 Procedimentos
5.6.1 Primeira etapa
Foi iniciada uma busca de voluntários, de acordo com a conveniência dos
mesmos, os quais leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE). Os mesmos foram orientados a não consumir nenhum tipo de alimento
estimulante do sistema nervoso, como cafeína, chocolate, chás e ingestão de
bebidas alcoólicas, bem como não fumar até o dia anterior ao exame.
Houve em seguida uma avaliação dos participantes, utilizando os
estesiômetros de Semmes-Weinstein nas mãos, em pontos específicos e que
correspondem a territórios sensitivos dos nervos mediano, ulnar, radial, tendo as
informações registrada em formulário próprio, chamado de mapa sensitivo
(APÊNDICE A). Os estesiômetros de Semmes-Weinstein são considerados “padrão
ouro” para determinar alterações de sensibilidade cutânea em portadores de
hanseníase e foi o teste comparativo para a segunda etapa da pesquisa. Após este
procedimento, houve uma nova avaliação utilizando a reobase sensitiva com
equipamento de eletrodiagnóstico Nemesys 941 marca quark, nos mesmos pontos
de referência de toque com os estesiômetros.
Os pulsos gerados pelo equipamento apresentam forma retangular, de
duração de 1ms (padrão para reobase) e com 1pps (pulso por segundo) de
frequência. O estímulo elétrico foi aplicado com eletrodo tipo “caneta”, considerado
como ativo, de aplicação pontual, por meio do pólo negativo ou cátodo. O circuito
elétrico fechado com eletrodo passivo no ânodo, do tipo auto-adesivo com 4cm² de
área de contato, posicionando transcutaneamente e distância próxima ao eletrodo
ativo, ou seja, no punho região anterior na posição anatômica. O estímulo
aumentava progressivamente de 0,5 a 0,5 mA a cada segundo e somente foi
interrompido no momento em que o indivíduo relatou a percepção do estímulo,
44
sendo este repetido para confirmação. Os valores registrados foram arquivados em
planilha no programa Microsoft Excel 2007.
Ao final da avaliação os dados foram tabulados e elaborados uma tabela de
valores de distribuição normal da percepção humana à corrente elétrica para cada
ponto testado, compreendendo a média aritmética, o desvio padrão e o erro padrão.
5.6.2 Segunda etapa
Os participantes de cada grupo realizaram o teste com estesiômetros de
Semmes-Weinstein, sendo este considerado “padrão-ouro” para efeito de
comparação. O participante com alguma alteração detectada neste teste foi
classificado como “positivo” para alterações sensitivas, conferindo característica
nominal a esta variável. Em seguida, os participantes realizaram um mapeamento
com a reobase sensitiva, nos mesmos locais de investigação com os estesiômetros.
Os valores da reobase sensitiva superior ao padrão de distribuição normal
estabelecido na primeira etapa desta pesquisa foi considerado “positivo”, da mesma
forma conferindo caráter nominal à variável.
5.7 Análises estatísticas
Para a primeira etapa, os dados foram coletados e registrados em uma
planilha do programa de computador Excel® versão 2007, a partir da qual os
mesmos foram analisados quanto ao seu padrão de distribuição gaussiana pelo teste
de Shapiro-Wilk, conforme Dória Filho (1999) e então construída uma curva de
normalidade para os valores encontrados. Além do teste de normalidade, uma
análise de linearidade p-p foi realizada para verificar se algum dado poderia obstar a
distribuição normal. Para esta análise, foi utilizado o programa de computador
Statistica® 6.0. Os valores encontrados de média, desvio padrão, amplitude e
variância foram tabulados.
Para segunda etapa, os resultados nominais encontrados foram distribuídos
em uma tabela de contingência do tipo 2 x 2 e calculada a sensibilidade,
especificidade e acurácia da reobase sensitiva, comparada com o teste “padrão-
ouro”, ou seja, os estesiômetros de Semmes-Weinstein. Para a análise estatística, foi
utilizado o programa BioEstat 5.0 .
45
6 RESULTADOS
Participaram do grupo de estudo 100 indivíduos aparentemente normais
quanto à sensibilidade nas mãos, de acordo com o teste por estesiômetros, sendo
38% do sexo masculino e 62% do sexo feminino, com média de idade de 41, 7± 20,
18 anos.
Foram coletadas seis (6 ) amostras de reobase sensitiva em seis (6) pontos
diferentes da mão esquerda (E) e da mão direita (D) de cada indivíduo em um grupo
de cem (100) indivíduos, totalizando mil e duzentas (1.200 ) amostras. Os valores
encontrados foram testados em relação ao padrão e distribuição gaussiana pelo
teste de Shapiro-Wilk (p<0.0001). O histograma abaixo (Figura 9) evidencia dado
que obedecem à curva de normalidade, uma vez que é possível observar que os
dados distribuem-se simetricamente ao redor da média, permitindo assim a
construção de parâmetros padronizados como valores normais.
Vale ressaltar que não existem padrões de normalidade para reobase
sensitiva descritos na literatura, por esse motivo buscou-se esses padrões na
amostra pesquisada com finalidade de subsidiar o estudo.
ExpectedNormal
Reobase Sensitiva
Shapiro-Wilk W=.91741, p<0.000
Limites superiores (x <= limite)
No
de
ob
serv
açõ
es
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
0.51.0
1.52.0
2.53.0
3.54.0
Figura 9 - Histograma com curva de normalidade e teste de Shapiro-Wilk.
A Figura 10 mostra a distribuição dos valores p-p (pré-visibilidade na
distribuição normal), demonstrando linearidade da amostra. Esta análise é
importante para detectar se existe algum valor discrepante na amostra, o qual possa
46
estar desviando o padrão de distribuição Gaussiana. Desta forma, quanto mais linear
forem os dados coletados, mais homogênea é a amostra. É possível evidenciar uma
tendência de distribuição uniforme, ou seja, os pontos encontram-se bastante
próximos de uma reta, sem desvios substanciais ou sistemáticos. Não há razão para
duvidar da normalidade dos erros, sendo os resíduos considerados representativos
de uma distribuição normal.
Probabilidade da Normal
Reobase Sensitiva (mA)
Valor
Va
lor
No
rmal
Esp
era
do
-2.5
-1.5
-0.5
0.5
1.5
2.5
3.5
4.5
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5
Figura 10 - Probabilidade da Normal Reabase Sensitiva (mA)
A tabela 1, mostra os valores médios de reobase sensitivos distribuídos entre
as faixas etárias e os lados direito e esquerdo entre os indivíduos do grupo controle.
Pode-se observar que a média geral encontrada entre todos os indivíduos
estudados foi de 2,15±0,57 para mão direita e 2,16± 0,58 para mão esquerda.
Observa-se também que quando analisados os dados distribuídos de acordo com as
faixas etárias, os valores médios de reobase aumentam com a idade, talvez se
possa atribuir provavelmente a alterações físico-funcionais que diminuem a
sensibilidade das mãos com a idade. É importante evidenciar que o valor máximo
para reobase encontrada nos indivíduos normais foi de 3,5 mA.
Tabela 1: Distribuição dos valores de reobase sensitiva de acordo com a faixa etária dos indivíduos se alteração de sensibilidade
47
De acordo com os dados apresentados na tabela acima, é pertinente analisar
se existem diferenças significativas entre mão direita e esquerda, faixas etárias e
entre os diferentes pontos de estimulação usados para coleta dos valores. Para
responder a estes questionamentos, foram realizadas novas análises estatisticas
demonstradas abaixo.
Entre os indivíduos normais, o teste-t pareado mostrou que não existem
diferenças significativas entre mão direita e esquerda (p= 0, 8278), de acordo com a
Tabela 2 e a Figura 11.
Tabela 2: Teste-t pareado comparando os valores médios de reobase sensitiva na mão direita e na mão esquerda de indivíduos sem alteração de sensibilidade. Teresina, 2010
Direita Esquerda
Média 2,133 2,129 Desvio padrão 0,574 0,602 t = 0,2180 p (bilateral) 0,8278 IC 95% (Dif. entre médias)
-0,033 a 0,0416
48
Figura 11 - Média, desvio padrão e amplitude dos valores de reobase da mão direita e da mão esquerda de indivíduos sem alteração de sensibilidade.
Uma vez que não foi evidenciada diferença significativa entre o lado direito e o
esquerdo, os valores médios de reobase sensitiva, de acordo com a faixa etária
estão resumidos na tabela 3.
Tabela 3: Valores da reobase sensitiva de acordo com a faixa etária
Faixa Etária N Média DP Mínimo Máximo Variância20-29 anos 33 1,87 0,54 1 3,5 0,29
30-39 anos 11 1,95 0,5 1 3 0,2540-49 anos 18 2,08 0,57 1 3,5 0,3350-59 anos 20 2,37 0,55 1 3,5 0,3
? 60 anos 18 2,56 0,4 1,5 3,5 0,16Todos os indivíduos 100 2,16 0,57 1 3,5 0,33
Tabela 3 Valores da reobase sensitiva de acordo com a faixa etária, não levandoem consideração os lados direito e esquerdo dos indivíduos sem alteração desensibilidade.Teresina(PI), 2010
De acordo com a análise de variância, verifica-se que existem diferenças
estatisticamente significantes (p<0,05) para todas as faixas etárias, com exceção,
conforme o teste, entre a faixa etária de 20-29 anos em relação à faixa etária de 30-
39 anos (p=0.99), provavelmente devido a limitações amostrais (Tabela 4).
49
Tabela 4: Texte de Scheffe para a reobase entre as diversas faixas etárias de indivíduos sem alteração de sensibilidade
Médias 20-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos >60 anos
20-29 anos 18.738 - 0,99 0,0003 0 0
30-39 anos 19.015 0,99 - 0,052 0 0
40-49 anos 20.787 0,0002 0,052 - 0,000001 0
50-59 anos 23.706 0 0 0,000001 - 0,008
>60 anos 25.556 0 0 0 0,008 -
Tabela 4 Teste de Scheffe para a reobase entre as diversas faixas etárias deindivíduos sem alteração de sensibilidade. Teresina(PI), 2010
A Figura 12 mostra a evolução dos valores médios de reobase sensitiva de
acordo com a faixa etária.
Figura 12 - Evolução dos valores médios de reobase sensitiva de acordo com a idade dos indivíduos sem alteração de sensibilidade.
Verifica-se que a reobase sensitiva média aumenta com a idade,
provavelmente por alterações físico-funcionais que diminuem a sensibilidade das
mãos.
O teste anova-one way com análise post hoc pelo teste de Tukey HSD
comparando os diversos pontos da mão testados evidenciou que não há diferença
estatisticamente significativa entre os mesmos (p>0.05).
Concluída a análise estatística da primeira etapa da pesquisa, analisa-se a
reobase sensitiva em pacientes com alteração sensitiva devido à hanseniase.
50
Foram examinados 20 indivíduos com alteração de sensibilidade nas mãos,
detectada pelos estesiômetros, devida à hanseníase. As características do grupo são
descritas na Tabela 5.
Tabela 5: Distribuição dos pacientes quanto ao sexo, idade e forma clínica de hanseníase. Teresina (PI), 2010
Forma clínica Sexo Idade
masculino feminino Virchowiana 4 2 44±17 Tuberculóide 4 2 63±8.9 Boderline 5 3 45±16.6 Total 13 7 51±16
Os valores de reobase sensitiva encontrados em indivíduos com alteração de
sensibilidade devido à hanseníase estão resumidos na Tabela 6.
Tabela 6: Valores de reobase sensitiva encontrados em indivíduos com alteração de sensibilidade devido à Hanseníase. Teresina(PI), 2010
N Média DP Mínimo Máximo Variância
20 3,56 0,89 1,50 6,00 0,79
Diante do exposto, questionou-se sobre a diferença nos valores da reobase
sensitiva entre as formas clínicas e verificou-se por meio do teste de Kruskal Wallis
(análise de variância para amostras pequenas n<25) que o p=0.3416 e mostra que
não há diferença entre as formas clinicas (tabela 7 e 8). Este resultado é reforçado
pelo Gráfico abaixo (Figura 14).
Tabela 7: Teste de Kruskal Wallis evidenciando que valores de reobase entre as diversas formas clínicas não apresenta diferenças.Teresina(PI), 2010
Resultados
H = 2,1480 Graus de liberdade = 2 (p) Kruskal-Wallis = 0,3416
A análise pelo teste de Scheffe mostra em detalhes a comparação das
variâncias entre os três grupos (Tabela 8).
Tabela 8: Teste de Scheffe comparando as variâncias entre as diversas formas clínicas (valor de p). Teresina(PI), 2010
Tuberculóide Virchowiana Boderline
Tuberculóide 0,30 0,87 Virchowiana 0,30 0,52 Boderline 0,87 0,52
51
Figura 13 - Análise de comparação das médias entre as formas clínicas.
Este estudo mostra a possibilidade de utilização da reobase para avaliação
sensitiva dos pacientes com hanseníase, uma vez que foi possível padronizar o
limiar de sensibilidade em indivíduos normais, ou seja, sem alteração de
sensisibilidade e verificar que os valores encontrados nos indivíduos com
hanseníase nos pontos com alteração de sensibilidade identificados com os
estesiômetros apresentaram valores superiores ao padrão definido neste estudo,
porém não foi possível graduar a sensibilidade, tal qual os monofilamentos e nem
realizar a correlação dos valores de reobase em mA com os monofilamentos em
gramas.
Para verificar se existem diferenças estatisticamente significativas entre os
valores encontrados nos indivíduos portadores de alterações sensitivas por
hanseníase e os valores encontrados em indivíduos normais foi utilizado o teste-t
com correção de Yates (Tabela 9), em seguida pareou-se cada indivíduo com
alteração de sensibilidade com um indivíduo de mesma idade do grupo controle.
Foram comparadas as médias de reobase sensitiva encontradas entre os dois
grupos e verificou-se que a diferença é estatisticamente significativa (p<0.0001).
52
Tabela 9: Teste-t pareado comparando Valores Normais X Portadores de Alteração Sensitiva por Hanseníase.Teresina (PI), 2010
Normais Portadores de Hanseníase
Tamanho 20 20 Média 2,27 3,56 Variância 0,42 0,26 Erro padrão 0,11 0,15 t -6,55 Graus de liberdade 19 p (unilateral) < 0,0001 IC 95% (Dif. entre médias)
-1,7 a -0,9
Uma vez encontrada diferença significativa entre a reobase sensitiva de
indivíduos normais com relação aos indivíduos com alteração de sensibilidade
devido à hanseníase, pode-se agora realizar teste de acurácia da técnica proposta
comparada aos estesiometros sendo estes utilizados como padrão ouro (Tabela 10).
Tabela 10: Teste de acurácia do teste de reobase sensitiva comparando indivíduos saudáveis com indivíduos com alteração de sensibilidade detectada pelos estesiômetros (padrão-ouro)
Sensibilidade/Especificidade Valor
Sensibilidade 0,85 Especificidade 0,90 Probabilidade Prior (prevalência) 0,50 Resultados +LR (Likelyhood positivo) 8,5 Valor preditivo positivo 89,47% -LR (Likelyhood negativo) 0,17 Valor preditivo negativo 85,71% Acurácia 87,50%
Nota-se que, de acordo com a tabela acima, a técnica de reobase sensitiva
apresenta sensibilidade, especificidade, valores preditivos e acurácia satisfatórios,
possibilitando sua utilização como recurso para avaliação sensitiva.
A sensibilidade expressa a probabilidade de um teste ser positivo na presença
da doença, ou seja, ser avaliativo quanto à capacidade de detectar a doença quando
ela está presente (MEDRONHO et al., 2006). A sensibilidade (probabilidade do
instrumento detectar lesão neurológica, quando esta existe de fato) é de 85%
encontrada neste estudo mostra que a reobase pode ser usada como teste de
avaliação sensitiva e especificidade de 90% (probabilidade do instrumento não
detectar alteração neurológica, quanto esta não existe de fato).
53
O gráfico abaixo (Figura 14) foi construído de acordo com os resultados da
Tabela 8 e constitui uma curva Receiver Operating Characteristic Cuve (ROC)
determinando o ponto de corte (cutoff point) do teste. O eixo das ordenadas
representa a sensibilidade e o eixo das abscissas a proporção de falsos positivos, ou
seja, 1-especificidade. O ponto mais elevado da curva correspondente ao ângulo
superior esquerdo do gráfico abaixo relacionado, e representa 85% de sensibilidade,
0% de falsos positivos (d=0), sendo, neste caso, o valor ideal de uma prova
diagnóstica, chamada padrão-ouro. De acordo com a análise, a técnica
experimentada no estudo apresentou um ponto de corte de 2.87 mA e uma distância
(d) de 0.112.
Figura 14: Ponto de corte pela curva Receiver Operating Characteristic (ROC)
54
7 DISCUSSÃO
O principal objetivo deste estudo foi propor uma técnica de mapeamento por
meio da reobase para detecção das alterações sensoriais na hanseníase, para tanto
foi necessário encontrar um real valor para reobase sensitiva e padronizá-lo para os
indivíduos com sensibilidade tátil normal, conforme avaliação efetuada por meio da
estesiometria, os 100 indivíduos selecionados apresentaram resposta positiva ao
estesiômetro de cor verde interpretado como sensibilidade normal (BRASIL, 2001;
2002).
A escassez de dados, publicações referentes à reobase sensitiva foi um fator
limitante para a realização deste estudo, dificultando a comparação de outros
resultados com esta pesquisa. Nesta ótica, a priori o estudo limitou-se a investigar e
padronizar valores de normalidade da reobase sensitiva em indivíduos normais, ou
seja, com estesiometria normal, portanto, sensibilidade preservada, que serviram
como parâmetros comparativos aos indivíduos com alteração de sensibilidade devido
à hanseníase. O valor máximo encontrado para reobase entre estes indivíduos foi
3,5 mA. Este valor foi padronizado para tornar possível a realização desta pesquisa.
Para padronizar este valor, torná-lo confiável e assim permitir a reprodução
deste estudo, foi pertinente verificar se existem padrões de distribuição diferentes
entre os diversos pontos de estimulação nas mãos, entre a mão direita comparada
com a esquerda ou entre as diversas faixas etárias; verificou-se nos resultados
encontrados que não há diferenças significativas entre os diversos pontos das mãos
e quando analisados os dados distribuídos de acordo com as faixas etárias, os
valores médios de reobase aumentam com a idade, talvez devido a alterações físico-
funcionais que diminuem a sensibilidade das mãos com a idade.
Pesquisa desenvolvida por Gómez e Berman (1985) relata que no
envelhecimento da pele ocorrem alterações tanto na epiderme quanto na derme e
anexos, que acarretam alterações funcionais, como o ressecamento da pele,
fragilidade da pele, perda de elasticidade entre outras, e concluem que a percepção
para uma série de estímulos diminui com a idade.
Clark e Siebens (1993) associam ao processo de envelhecimento a perda da
sensibilidade sensorial, a diminuição do número de receptores neuro-sensoriais
periféricos e a diminuição da velocidade de condução nervosa no nervo periférico.
Não foi possível corroborar ou confrontar os resultados desta pesquisa com
outras, pois não há na literatura estudo semelhante, a reobase é explorada em
55
estudos voltados para contração muscular, ou seja, pesquisa que revelam melhor
resposta motora a estímulos elétricos, como no estudo de Araújo e Reis (1993) que
verificaram na reobase e cronaxia as prováveis variaçöes que podem influenciar no
critério de contração mínima e suas possíveis causas.
A pretensão desta pesquisa se expande a discutir os resultados obtidos da
avaliação sensitiva pela técnica reobase comparado com a técnica convencional de
estesiometria, para estimar sensibilidade, especificidade, valores preditivos e
acurácia, quando aplicada à indivíduos com alteração de sensibilidade devida à
hanseníase.
O estesiômetro é um instrumento considerado como padrão-ouro para avaliar
e registrar a sensibilidade em seis níveis funcionais: sensibilidade normal,
sensibilidade diminuída, sensibilidade protetora diminuída, perda da sensibilidade
protetora, sensação de pressão profunda diminuída e perda da sensação de pressão
profunda. O principal objetivo dos testes de sensibilidade é avaliar os possíveis
comprometimentos da sensibilidade protetora (BRASIL, 2001; 2002). Estudos
conferem a este teste 80% de especificidade e 91% de sensibilidade (CARVALHO et
al., 2000)
Desde 1983, os monofilamentos são instrumentos utilizados para avaliação
sensitiva, e estes possibilitam graduar a sensibilidade em vários níveis, de normal
até a perda da sensibilidade profunda, passando por níveis intermediários. Desse
modo, produz estímulos de diferentes intensidades, que permitem quantificar e
monitorar a melhora piora ou estabilidade da função neural em pacientes com
hanseníase (BELL-KROTOSKI, 1991; LEHMAN; ORSINI; NICHOLL, 1993; BRASIL,
2002; YAMASHITA et al., 1996).
Segundo os parâmetros do Brasil (2002), a não sensibilidade ao
monofilamento azul, indica o início do comprometimento sensitivo, o monofilamento
violeta auxília na identificação da diminuição da sensibilidade protetora, na
incapacidade para discriminar textura, formas e temperatura, o vermelho escuro
perda da sensação protetora, porém vulnerável a lesões. O de cor laranja indica
perda da sensação protetora, ainda podendo sentir pressão profunda e dor. O
vermelho magenta testa a sensibilidade à pressão profunda, podendo ainda sentir
dor.
Os indivíduos com hanseníase nas formas virchoviana, tuberculóide e
boderline que fizeram parte deste estudo apresentaram respostas variadas aos
estesiômetros, esta variação teve relação ao grau de comprometimento dos nervos
56
periféricos. Portanto, verificou-se que entre os mesmos houve respostas aos
monofilamentos azul, lilás, laranja, vermelho escuro e magenta. Percebeu-se que os
menores valores atribuídos à reobase nestes indivíduos estiveram relacionados às
respostas aos monofilamentos azul e lilás, enquanto valores maiores aos indivíduos
com maior comprometimento sensitivo reportados pelos monofilamentos, laranja e
vermelho.
Estudo realizado por Moreira et al. (1999) mostrou que nos pacientes
virchowianos e dimorfos (boderline), diversos troncos nervosos estavam
comprometidos, na forma clínica virchowiana, verificou-se maior incidência de
respostas a todos os monofilamentos, mostrando que existe urna grande variação de
comprometimento dos nervos periféricos nesta forma clínica, embora não tenha sido
encontrado nenhum outro relato na literatura a esse respeito.
Marciano e Garbino (1994) desenvolveram estudo da condução nervosa nos
membros superiores de pacientes com neuropatia hanseniana e compararam com o
uso dos monofilamentos de Semmes- Weinstein, concluíram haver eficiência
semelhante na detecção e monitoração do dano neural.
É interessante destacar no estudo de Marciano e Garbino (1994) que o teste
de condução nervosa apropriado para estudos da evolução dos pacientes, fornece
informações quanto à característica da lesão, à existência de bloqueios de
condução, parciais ou totais, compressão do tronco nervoso, desmielinização ou
lesão axonal. Já o teste de sensibilidade não tem tal especificidade, por avaliar a
densidade de inervação das organelas sensitivas, as terminações dos axônios
sensitivos. Os testes de condução nervosa têm ainda a característica de maior
objetividade, pois a resposta não depende da colaboração do paciente, garantindo
melhor fidelidade dos resultados, eficiência para a detecção da neuropatia
hanseniana e seu seguimento.
Os 100 indivíduos selecionados neste estudo, inicialmente avaliados com os
estesiômetros apresentaram respostas positivas ao toque com o monofilamento mais
fino (0,05 da cor verde), portanto sensibilidade normal, possibilitando atribuir à
reobase um valor reprodutível e confiável.
Esta investigação apresenta limitação em relação aos resultados da
estesiometria obtidos nos indivíduos com hanseníase com as respostas da reobase,
considerando a variação dos troncos nervosos comprometidos entre os mesmos,
embora estejam enquadrados na mesma forma da doença, não apresentam
57
características idênticas quanto à sensibilidade ou ao comprometimento neural e
ainda ao tamanho da amostra que é inconsistente para tal relação.
Tendo em vista que o número de indivíduos com hanseníase pesquisados
não seja significante para relacionar os resultados da estesiometria, obtidos neste
estudo, com as respostas da reobase, destaca-se a importância explorar outras
questões com uma amostra maior de indivíduos que possam tornar os dados mais
fidedignos.
É importante salientar que todos os procedimentos utilizados nas pesquisas
ou nos serviços de atendimento ao paciente com hanseníase para avaliação
neurológica são complementares, uma vez que nenhum deles abrange todos os
aspectos, portanto quanto maior o número de testes utilizados para este fim maior
será as evidências para o diagnóstico e prognóstico destes pacientes.
58
CONCLUSÃO
Concluiu-se com o estudo que os dados encontrados pela técnica de
mapeamento por meio da reobase distribuíram-se simetricamente ao redor da
média, permitindo a padronização dos valores da reobase sensitiva em indivíduos
normais de 3.5mA.
Verificou-se que entre os pontos estimulados na mão esquerda e na direita, a
média geral encontrada entre todos os indivíduos estudados apresentou diferenças
insignificantes. Quanto aos dados distribuídos de acordo com as faixas etárias, os
valores médios de reobase aumentaram com a idade, sendo possível verificar que
existem diferenças estatisticamente significantes , com exceção da faixa etária de 20
a 39 anos.
Diante do exposto é possível propor a utilização da reobase sensitiva como
recurso diagnóstico para avaliação da sensibilidade, uma vez que, quando
comparadas às médias de reobase sensitiva encontradas entre o grupo controle e o
grupo experimental, verificou-se que a diferença é estatisticamente significativa.
Evidenciando ainda que a técnica de reobase sensitiva apresenta sensibilidade,
especificidade, valores preditivos e acurácia satisfatórios.
A contribuição deste estudo configura-se como importante aparato
diagnóstico, no sentido de viabilizar a utilização da reobase para avaliação da
sensibilidade em pacientes com hanseníase. Contudo, não possui caráter exaustivo,
pois são inesgotáveis as formas que possam ser implementadas para atender a esse
objetivo, tal como a graduação da sensibilidade por este método.
Os estesiômetros devem continuar sendo o teste de escolha para avaliação
de sensibilidade, porém estudos futuros com uma amostra mais significativa de
indivíduos com alteração de sensibilidade devem conferir a reobase um valor
diagnóstico mais fidedigno. Assim, ressalta-se a necessidade de maior número de
pesquisas sobre o assunto visando elucidar questões ainda não bem
compreendidas.
59
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65
APÊNDICE A - Ficha de Avaliação
Nome_________________________________________________
Idade ________ Ocupação_________________________________
Sexo ( )F ( ) M
Forma clínica ( ) MHI ( ) MHT ( ) MHV ( ) MHB
Inspeção e Avaliação Sensitiva – Estesiometria
Avaliação com Estesiômetro Avaliação com reobase D E D E
Reobase sensitiva P1 P2 P3 P4 P5 P6 Mão D Mão E
P1
P2
P3
P4
P5
P6
66
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE
TÉCNICA DE MAPEAMENTO SENSITIVO POR MEIO DA REOBASE PARA
DETECÇÃO DAS ALTERAÇÕES SENSORIAIS NA HANSENÍASE
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, de uma pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa, não será penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dúvida, poderá procurar o pesquisador responsável, o orientador e o Comitê de Ética em Pesquisa – CEP), nos locais e telefones abaixo: Pesquisador Responsável: Maria Evangelina de Oliveira Endereço: Av. Presidente Kennedy,4560 Morros e telefone:86-32338915 Comitê de Ética em Pesquisa – CEP: Rua Rio Poty, 2381 – Horto Florestal – CEP: 64.049-410 – Teresina/PI – Tel. (86) 3216.7900 INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA
O objetivo desta pesquisa é propor uma técnica de mapeamento sensitivo por
meio da reobase para detecção das alterações sensoriais na hanseníase.
Serão utilizados os seguintes procedimentos:
1. Inicialmente, serão utilizados estesiômetros (filamentos de nylon disponíveis em conjuntos de diferentes pressões de dobra), instrumentos já utilizados nos serviços de saúde para verificar pontos de anestesia ou dormências nas extremidades ou pontas dos dedos das mãos. Tais instrumentos serão visualizados pelo voluntário no ato do exame e o procedimento será explicado detalhadamente. Não causa dor, nem danos à saúde.
2. Posteriormente, será realizada uma nova avaliação, utilizando nesta fase a reobase sensitiva com equipamento de eletrodiagnóstico Nemesys 941 - marca Quark, nos mesmos pontos de referência de toque medidos com os estesiômetros (conforme explicado acima). Nesta ocasião, será aplicada uma corrente elétrica com intensidade mínima de 0,5mA e será aumentada até provocar sensação mínima tal qual uma “fisgada” e a resposta do voluntário será “senti” ou verificado pelo reflexo de retirada. Vale ressaltar que esse procedimento não causará desconforto ou dano à saúde. Sua participação propiciará o desenvolvimento de um novo método seguro e eficaz para determinar anormalidades sensitivas.
A pesquisa não traz quaisquer riscos, prejuízos, desconforto, lesões,
ressarcimento de despesas. Fica garantido o sigilo do participante e das informações por ele prestadas,
bem como o direito de retirar o consentimento a qualquer tempo sem qualquer ônus.
_____________________________________ Assinatura do pesquisador
67
APÊNDICE C - CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu,_________________________________________________________________
_______, RG_________________, CPF_____________________, abaixo assinado,
concordo em participar da pesquisa _______________________________, como
sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador
_________________________________________ sobre a pesquisa, os procedimentos
nela envolvidos, assim como de que não há nenhum risco, e dos benefícios decorrentes
de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a
qualquer momento, sem que isto resulte em penalidade.
Teresina, _______, de __________________ de 2009.
_____________________________________________________ Assinatura do sujeito ou responsável
68
ANEXO A – COMITE DE ÉTICA EM, PESQUISA
taciaPfac{ldadê irres.ãl dirèrè..i:l
PARECER DE APROVACAO
À Pesquisadora Mali.! Evangelina de Olíveíra
A Plojeïo Técnica de Mrpeamento Sensitiro por Meio do Reobtse paro DeÍecção dos
Alterações Se sorittis na Htnseníase,lendo como orientadores o Prof Aklerico Rodrigaes de
Pauh Júnior e Proftt Ckí.dia Barbosa Ladeiru de Cdmpos enlrcgue na Secretaria do CEP da
Faculdade lntegral Difercncal - tACID, dia 25/09/09, ptalocolo no. 261/09, foi APROVADO no dia
04/11/09 pela Cornitê de Etica em Pesquisa (CEP - FACID), nstituido nesta Faculdade de acordo
com a Resolução no. 196/96, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Naciona de Saúde (CNS).
IetesiÉ, 19 de flarço de 2010
)l'att (nnuv, ü-/a.,j",,a,1 Dione Canloso de Alcàntaro
Píesidenredo comité de ÈrÌca em Pesquisa-CEP / FAC D
DECLARAçÃO
DECLARO, para os devidos fins que se fizerem necessários, que a pesgúisadan Mqfid Evangelina .le
Oliveba, lendo coma oienladotes, Proíd Dru Cltudia Barbosa Ladeira de Cúmpos e ProÍ. Dr.
Alde eo de Ps.ula Rodrigues Junior deu entráda no Comitê de Etica em Pesquisa - oEP/FACiD com
o proieto intitulado Técnica de Mapeamento Sensitiro por Meio da Reobase paru Deíecçao das
Alteruções Sensoriais na Hanseníase ptolocolo n" 26U09, foi A?ROVADO na dia 04/11/09
assim podendo dar inicio à pesqu sa dê lvlestrado. A pesquìsadora deverá trazet alé o dia 28/02/10 o
Retnúirio Jìnal somente após de enhegar dos documentos a Secrctaria do CEP rcceberá o Parccer de
Aprcração, que deve constar nos anexos da monograÍa e somente depois entregaf na coordenação do
curso, podendo assim ser marcada a banca. .l
fetesina, l8 de novembro de 2009
