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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROCIÊNCIA COGNITIVA E
COMPORTAMENTO
ANA MÉRCIA BARBOSA LEITE FERNANDES
RECONHECIMENTO DE FACES DE ALEGRIA E DOR, CAPACIDADE ATENCIONAL
E VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM MULHERES COM
FIBROMIALGIA
João Pessoa
Fevereiro/2016
ANA MÉRCIA BARBOSA LEITE FERNANDES
RECONHECIMENTO DE FACES DE ALEGRIA E DOR, CAPACIDADE ATENCIONAL
E VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM MULHERES COM
FIBROMIALGIA
Dissertação apresentada à Banca Examinadora
como parte dos requisitos para título de Mestre do
Programa de Pós-graduação em Neurociência
Cognitiva e Comportamento pela Universidade
Federal da Paraíba.
Orientador: Profº. Drº. Nelson Torro Alves
Coorientador: Profº. Drº. Luiz de Gonzaga Gawryszewski
João Pessoa
Fevereiro/2016
RECONHECIMENTO DE FACES DE ALEGRIA E DOR, CAPACIDADE
ATENCIONAL E VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM
MULHERES COM FIBROMIALGIA
ANA MÉRCIA BARBOSA LEITE FERNANDES
Assinaturas da banca examinadora que a presente dissertação foi defendida e aprovada em 29
de fevereiro de 2016
_____________________________________________________________
Profº. Drº. Nelson Torro Alves
(Orientador)
_____________________________________________________________
Profº. Drº. Luiz de Gonzaga Gawryszewski
(Coorientador)
_____________________________________________________________
Profa. Dra. Mirian Graciela da Silva Stiebbe Salvadori
(Membro Interno)
_____________________________________________________________
Profº. Drº. Luiz Carlos Serramo Lopez
(Membro Externo)
Dedico este trabalho à minha irmã
Ana Márcia, companheira de vida
e amiga fiel, meu grande laço de
amor.
AGRADECIMENTOS
À Deus por ter me conduzido até aqui e me cercar de pessoas tão queridas, sempre.
Agradeço, em especial, à minha tia Aninha por todo incentivo em cada passo que dou.
Pelo seu investimento de amor, tempo e carinho fazendo-me acreditar que tudo que é feito para
o bem vale a pena.
Aos meus pais, minha eterna gratidão pela vida, pelo amor, por tantos ensinamentos e
por despertarem em mim a busca pelo conhecimento.
À minha querida irmã Ana Márcia, presente a todo instante, com quem compartilho
todas as alegrias dessa vida. Ao meu irmão Marcos Filho pelo apoio e torcida. À minha irmã
Dani, por todo amor, por me presentear com Natália e Sofia, minhas amadas sobrinhas, que
fazem meus dias muito mais felizes.
Ao meu orientador, Professor Dr. Nelson Torro Alves, por quem tenho grande
admiração, respeito e carinho. Obrigada pelo incentivo, confiança, por todos os ensinamentos
e pela paciência, mansidão e competência com que conduz sua orientação. Tudo isso tornou o
mestrado leve e prazeroso apesar dos desafios e inquietações, próprias na elaboração de uma
dissertação.
Ao meu coorientador, Professor Dr. Luiz de Gonzaga Gawryszewski (Gavri), a quem
tenho grande estima por ter sido parte tão importante no processo do mestrado. Obrigada pela
disponibilidade, pelo conhecimento partilhado, por tantos e-mails, músicas, poesias e amizade.
Aos Professores e Pesquisadores Dr. Luiz Carlos Lopez, Dr. Mikael Cavallet, Dr. Erick
Conde e Dr. Levi Higino pelas valiosas contribuições nesse trabalho.
À Letícia pela ajuda na montagem das tarefas.
À Eloíse, Camila e Natany, presentes da neurociência, obrigada pelo carinho,
companheirismo, amizade e por partilharem nosso dia a dia no “neurofriends” juntamente com
Yuri, Fill, Eva e Quézia. Agradeço também aos demais colegas do PPGNeC.
À todos que fazem parte do Laboratório de Ciências Cognitivas e Percepção (LACOP),
em especial à Morgana, pelo incentivo durante a seleção do mestrado, Cyntia, por toda atenção
sempre que precisei e pela paciência para me ensinar estatística, Rianne, que não só dividiu o
apoiador comigo, mas também as alegrias, angústias, o estágio, as conquistas e que tanto me
ajudou nos dados, à Égina pela carinho, cuidado e amizade, à Iza, Izabela, Marcelli, Fernanda
e Virgínia.
Ao Professor Dr. Flávio Freitas Barbosa, sempre prestativo e amigo. À Joe, Davi, Ingrid,
Chris, Professora Mirian e todos do LEMCOG pela vizinhança de laboratório sempre amigável
tornando nossos dias mais alegres, entre um café e outro.
Aos participantes da pesquisa, funcionários e alunos da UFPB, em especial, às pacientes
do CENDOR.
Ao PPGNeC pelas oportunidades ao longo desses dois anos.
Não poderia deixar de agradecer àquelas que deixaram um legado de amor e exemplos
a serem seguidos e que partiram durante esse período: minha vó Eulália, personificação da fé,
que me acolheu, cuidou, amou gratuitamente e minha querida tia Naná, exemplo maior de afeto.
À elas, que tanto torceram por essa conquista, minha eterna gratidão e saudades.
Às minhas tias Bel e Bete, que sempre me incentivaram, da escola à pós-graduação,
exemplos de professoras, mães e de luta. À minha tia Mércia pelo carinho e força, às minhas
primas-irmãs “Anas”, aos meus amigos e toda família, que sempre torceram e vibram com cada
conquista nossa.
E, por fim, à Dra. Glória por acreditar nos meus sonhos e me ajudar a concretizá-los.
“Considera a importância da tarefa em tuas mãos para o engrandecimento da vida.
Tudo o que existe de grande e de belo, bom e útil, vem originalmente do Criador por
intermédio de alguma criatura, em alguma parte. Examina o que sentes, pensas e fazes, no
lugar em que vives. Teu recanto – tua presença. Onde estiveres, estás produzindo algo, diante
do próximo e diante de Deus.”
(Francisco Cândido Xavier, pelo Espírito Emmanuel)
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS .................................................................................................. 8
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................. 9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .................................................................. 10
RESUMO ...................................................................................................................... 12
ABSTRACT ................................................................................................................. 13
I. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 14
1.1 Fibromialgia ......................................................................................................... 14
1.1.1 Aspectos conceituais e epidemiológicos ................................................... 14
1.1.2 Quadro clínico ........................................................................................... 16
1.2 Dor e nocicepção: conceito, fisiologia e repercussões ........................................ 19
1.3 Processamento fisiopatológico da dor na fibromialgia ........................................ 22
1.4 Aspectos comportamentais da dor ....................................................................... 23
1.5 Disautonomia na fibromialgia ............................................................................. 27
1.6 Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) ..................................................... 28
1.7 Justificativa .......................................................................................................... 30
1.8 Objetivos .............................................................................................................. 30
1.8.1 Objetivo Geral ........................................................................................... 30
1.8.2 Objetivos Específicos ................................................................................ 31
1.9 Expectativas do estudo ....................................................................................... 31
II. MÉTODO ................................................................................................................ 32
2.1 Local do estudo .................................................................................................. 32
2.2 Aspectos éticos .................................................................................................... 32
2.3 Amostra ............................................................................................................... 32
2.4 Materiais e instrumentos ...................................................................................... 33
2.4.1 Escala Visual Analógica (EVA) ................................................................ 33
2.4.2 Inventários de Depressão e Ansiedade ...................................................... 33
2.4.3 Medida da VFC ......................................................................................... 34
2.4.4 Teste de Trilhas (TMT) ............................................................................. 35
2.5 Estímulos Visuais ................................................................................................ 35
2.6 Software de apresentação de estímulos ............................................................... 36
2.7 Procedimento ....................................................................................................... 36
2.8 Análises Estatísticas ............................................................................................ 37
III. RESULTADOS ...................................................................................................... 39
3.1 Caracterização da amostra ................................................................................... 39
3.2 Escala Visual Analógica (EVA) e Teste de trilhas (TMT A e B) ....................... 41
3.3 Escalas de depressão e ansiedade (BDI e BAI) ................................................... 43
3.4 Tempo de Reação Manual (TRM) ....................................................................... 44
3.5 Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) ..................................................... 45
3.5.1 Análise de domínio de tempo .................................................................... 46
3.5.2 Análise de domínio de frequência ............................................................. 47
3.6 Correlações .......................................................................................................... 47
3.6.1 Correlação entre TRM, EVA, BDI, BAI e TMT ....................................... 47
3.6.2 Correlação entre TRM e VFC ................................................................... 48
3.6.2 Correlação entre VFC e EVA .................................................................... 48
IV. DISCUSSÃO .......................................................................................................... 49
V. CONLUSÃO ............................................................................................................ 56
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 57
VI. APÊNDICES .......................................................................................................... 76
VII. ANEXOS .............................................................................................................. 79
8
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Tabela 1. Descrição dos dados sociodemográficos ............................................... 40
Tabela 2. Classes medicamentosas ....................................................................... 41
Tabela 3. Análise de correlação de Spearman (TRM) .......................................... 48
Tabela 4. Análise de correlação de Spearman (EVA x VFC) .............................. 48
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Pontos dolorosos da fibromialgia .......................................................... 16
Figura 2. Ilustração do aparato experimental ....................................................... 36
Figura 3. Esquema para a tarefa de TRM ............................................................. 37
Figura 4. Média apresentada na EVA ................................................................... 42
Figura 5. Dados do TMT A e B (tempo e erros) .................................................. 42
Figura 6. Média das Escalas BDI e BAI ............................................................... 43
Figura 7. Tempo de Reação Manual médio entre os grupos ................................ 44
Figura 8. Interação entre expressão facial e sexo das faces ................................. 45
Figura 9. Índices de VFC no domínio tempo ....................................................... 46
Figura 10. Índices de VFC no domínio frequência ................................................ 47
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
FM Fibromialgia
SN Sistema Nervoso
ACR American College of Rheumatology
IDG Índice de Dor Generalizada
EIS Escala de Intensidade dos Sintomas
REM Rapid Eye Moviment
TNF Fator de Necrose Tumoral
SNC Sistema Nervoso Central
SCI Síndrome do Cólon Irritável
QV Qualidade de Vida
SF - 36 Short Form 36 item Health Survey
IASP International Association for the Study of Pain
SNP Sistema Nervoso Periférico
sP Substância P
CHR Hormônio Liberador de Corticotrofina
HK-1 Hemoquinina-1
GWAS Genome Wide Association Studies
iRMF Ressonância Magnética Funcional
CCA Córtex Cingulado Anterior
CPF Córtex Pré-Frontal
CS Córtex Somatossensorial
PEL Potencial Evocado a Laser
EVA Escala Visual Analógica
ERPs Potenciais Cerebrais Relacionados a Eventos
EEG Eletroencefalograma
EMG Eletromiografia
FC Frequência Cardíaca
HSA Ansiedade Social Alta
LSA Ansiedade Social Baixa
SII Córtex Somatossensorial II
SNA Sistema Nervoso Autônomo
11
SNS Sistema Nervoso Simpático
SNP Sistema Nervoso Parassimpático
IL-6 Interleucina – 6
SFM Síndrome da Fibromialgia
VFC Variabilidade da Frequência Cardíaca
FIQ Questionário de Impacto da Fibromialgia
TMT Trail Making Test
LACOP Laboratório de Ciências Cognitivas e Percepção
UFPB Universidade Federal da Paraíba
CCS Centro de Ciências da Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CENDOR Centro de Tratamento Interdisciplinar da Dor
BDI Beck Depression Inventory
BAI Beck Anxiety Inventory
ECG Eletrocardiograma
SPSS Software Statistical Package for the Social Sciences
ANOVA Análise de Variância
RMSSD Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos
R-R normais adjacentes
pNN50 Porcentagem dos intervalos R-R adjacentes com diferença de duração
maior que 50ms
SD1 Índice quantitativo da análise de Plot de Poincaré de curto prazo
SD2 Índice quantitativo da análise de Plot de Poincaré de longo prazo
VLF Very Low Frequency
HF High Frequency
LF Low Frequency
HAI-SF Health Anxiety Inventory Short Form
12
Fernandes, A.M.B.L. Reconhecimento de faces de alegria e dor, capacidade atencional e
variabilidade da frequência cardíaca em mulheres com fibromialgia. 125pp. Dissertação,
Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, Brasil.
Resumo
A fibromialgia (FM) é uma síndrome caracterizada por dor generalizada crônica que afeta
predominantemente mulheres entre 40 a 55 anos. A presença de pontos dolorosos, fadiga,
alteração na qualidade do sono, déficits cognitivos, disfunção autonômica, ansiedade e
depressão estão comumente associadas à doença. Essas alterações podem afetar o
processamento de informações e o reconhecimento de expressões faciais da emoção. Objetivo:
avaliar o Tempo de Reação Manual (TRM) diante de expressões faciais dinâmicas de alegria e
dor e a Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) em mulheres com FM, controles e
estudantes. Também foram avaliadas a percepção da dor, sintomas de depressão e ansiedade,
capacidade de atenção e flexibilidade cognitiva. Método: participaram do estudo 90 mulheres,
sendo 30 pacientes com FM, 28 mulheres adultas sem dor crônica (grupo controle) e 32
estudantes universitárias. Para registro do TRM foram utilizados o software E-Prime para
apresentação central das faces de alegria e dor (4 femininas e 4 masculinas) e uma caixa de
resposta (SRBox) com teclas lateralizadas. Cada participante realizou 4 blocos
contrabalanceados com 16 estímulos de treino e 80 faces cada, identificando a expressão de
cada face (alegria ou dor). A intensidade de dor foi avaliada pela Escala Visual Analógica
(EVA), depressão e ansiedade pelo BDI e BAI (Beck Depression Inventory e Beck Anxiety
Inventory) e a atenção pelo Trail Making Test (TMT). Para a mensuração da VFC foi utilizado
um cardiofrequencímetro da marca Polar, modelo RS800CX, cujo sinal foi captado pelo
software Polar Pro Trainer 5 e avaliado com o programa Kubios. Resultados: a ANOVA para
medidas repetidas e a análise post hoc de Bonferroni mostrou que as fibromiálgicas
apresentaram maior TRM em relação aos demais grupos (p < 0,001). Os grupos controle e
estudantes não foram diferentes (p = 0,112). Não houve diferença entre as emoções de alegria
e dor. Já as faces femininas levaram maior tempo (M = 718 ms) para serem reconhecidas
quando comparadas às faces masculinas (M = 705ms). Houve ainda interação entre tipo de face
e sexo das faces (p < 0,001), sendo as masculinas de dor identificadas mais rapidamente do que
as femininas de dor. O TRM foi correlacionado positivamente com TMT no grupo de FM e
controle. Não houve correlação entre TRM e VFC nos três grupos avaliados (p > 0,05). A VFC
não foi diferente entre FM e controles, mas as medidas de RMSSD, SD1, SD2 e LF foram
menores em FM do que nos estudantes (p < 0,05). A VFC correlacionou-se negativamente com
a EVA quando os grupos foram analisados juntamente. Conclusão: déficits cognitivos
relacionados à menor capacidade de manter a atenção podem reduzir a resposta motora diante
de expressões faciais. Faces masculinas de dor facilitam o comportamento motor por, talvez,
serem consideradas situações potencialmente ameaçadoras. Quanto menor a percepção da
intensidade de dor, mais eficiente foi a regulação autonômica, indicada pelos índices de VFC.
Outros estudos, no entanto, são necessários para melhor compreender a avaliação da dor e as
mudanças na VFC em indivíduos com dor crônica, especialmente em fibromiálgicos.
Palavras-chave: Fibromialgia, dor, expressão facial, variabilidade da frequência cardíaca.
13
Fernandes, A.M.B.L. Recognition of happy and pain faces, attencional capacity and heart rate
variability in women with fibromyalgia. 125pp. Dissertation, Federal University of Paraíba,
João Pessoa, Brazil.
Abstract
Fibromyalgia (FM) is a syndrome characterized by chronic widespread pain that predominantly
affects women between 40-55 years of age. The presence of tender points, fatigue, changes in
sleep quality, cognitive deficits, autonomic dysfunction, anxiety and depression are commonly
associated with the disease. These changes may affect the processing of information and
recognition of facial expressions of emotion. Objective: To evaluate the Reaction Time (RT)
responses to dynamic facial expressions of happiness and pain and Heart Rate Variability
(HRV) in women with FM, controls and students. The perception of pain, symptoms of
depression and anxiety, attention span and mental flexibility were also assessed. Methods: 90
subjects participated in the study, 30 patients with FM, 28 adult women without chronic pain
(control group) and 32 university students. We used the E-Prime software program to present
happy and painful faces (4 female and 4 male), and we registered responses using a response
box (SRBox) with lateralized keys. Each subject performed four blocks counterbalanced with
16 training stimuli and 80 faces each, identifying the expression of each face (happy or pain).
Pain intensity was assessed by Visual Analogue Scale (VAS), depression and anxiety by BDI
and BAI (Beck Depression Inventory and Beck Anxiety Inventory) and attention by the Trail
Making Test (TMT). For the measurement of HRV, we used a Polar RS800CX heart rate
monitor, captured by Polar Pro Trainer 5 software and evaluated with the Kubios program.
Results: ANOVA for repeated measures and post hoc Bonferroni analysis showed that the
fibromyalgia group had greater TR compared to other groups (p <0.001). Control groups and
students were not different (p = 0.112). There was no difference between the emotions of happy
and pain. Regarding female faces, they took longer (M = 718 ms) to be recognized when
compared to male faces (M = 705 ms). There was also interaction between the type of face and
the gender of faces (p <0.001), and the male faces had pain identified more quickly than female
pain. TR was positively correlated with TMT in FM and control group. There was no correlation
between TR and HRV in the three groups (p> 0.05). HRV was not different between FM and
controls, but measures of RMSSD, SD1, SD2 and LF were lower in FM than in the students’
group (p <0.05). HRV was negatively correlated with the VAS when the groups were analyzed
together. Conclusion: cognitive deficits related to reduced ability to maintain attention can
reduce the motor front response to facial expressions. Male faces with pain facilitate motor
behavior, perhaps, could be considered potentially threatening situations. The lower the
perception of pain intensity was, the more efficient autonomic regulation was, as indicated by
heart rate variability indices. Other studies, however, are needed to better understand the
assessment of pain and changes in HRV in patients with chronic pain, especially for those with
fibromyalgia.
Keywords: fibromyalgia, pain, facial expression, heart rate variability
14
I. INTRODUÇÃO
1.1 Fibromialgia
1.1.1 Aspectos conceituais e epidemiológicos
A fibromialgia (FM) é uma síndrome disfuncional incapacitante cuja principal
característica é dor musculoesquelética generalizada crônica. É comum a presença de pontos
dolorosos, definidos como tender points, e outros sintomas incluindo fadiga, alteração na
qualidade do sono, rigidez matinal, déficits cognitivos, disfunção autonômica, além de
distúrbios do humor como ansiedade e depressão (Russell & Larson, 2009; Wolfe et al., 2010).
Apesar de sua patogênese ainda não ser totalmente definida, o processamento alterado
do Sistema Nervoso (SN) e distúrbios da modulação central de dor parecem apontar para um
melhor esclarecimento dos sintomas (Pillemer, Bradley, Crofford, Moldofsky, & Chrousos,
1997; Staud et al., 2001).
A FM é considerada a segunda patologia mais comum, depois das osteoartrites, entre as
doenças reumatológicas (Martinez, Ferraz, Sato, & Atra, 1995; Senna et al., 2004). Sua
prevalência média global é de 2,7%, variando de 0,4% na Grécia e 9,3% na Tunísia, segundo
revisão de Queiroz (2013). Outros estudos afirmam que dependendo dos critérios para seu
diagnóstico a prevalência está entre 2 a 8% da população mundial (Vincent et al., 2013;
Frederick Wolfe et al., 2010). No continente americano a prevalência é de 3,1%, no europeu é
de 2,5% e 1,7% na Ásia (Queiroz, 2013). Um estudo recente nos Estados Unidos identificou a
presença da síndrome em 1,75% nessa população (Walitt, Nahin, Katz, Bergman, & Wolfe,
2015). No Brasil, a prevalência da fibromialgia é de 2,5% (Senna et al., 2004). A doença
manifesta-se em todos os grupos étnicos, classes socioeconômicas e ocorre em todas as idades,
porém a síndrome afeta predominantemente mulheres entre 40 e 55 anos. Nas mulheres, a
prevalência média é de 4,2% enquanto nos homens de 1,4% numa proporção de 3:1. O início
dos sintomas surge entre 29 e 37 anos, mas por ser considerada uma patologia complexa, o
diagnóstico apropriado costuma ocorrer mais tardiamente (Müller, 1987; Queiroz, 2013;
Vincent et al., 2013; Wolfe et al., 1990; Yunus, 2001; Yunus, Masi, Calabro, Miller, &
Feigenbaum, 1981). Há ainda um aumento da prevalência de fibromialgia em mulheres com
baixa escolaridade e renda familiar e que dedicam-se exclusivamente às atividades domésticas
(Mas, Carmona, Valverde, Ribas, & EPISER Study Group, 2008). Pacientes com FM procuram
mais os serviços de saúde e utilizam mais medicamentos relacionados à dor quando comparado
15
à outras patologias gerando, assim, grande impacto social e econômico (Lachaine, Beauchemin,
& Landry, 2010; Thompson et al., 2011).
A fibromialgia pode causar incapacidade significativa e perda de função. Para o seu
tratamento, indica-se uma abordagem multimodal centrada no paciente, que inclui a educação
sobre a doença (fornecer informações básicas sobre a FM e suas opções de tratamento
orientando os pacientes sobre controle da dor e programas de autocontrole), terapia cognitivo
comportamental, programa de atividade física progressiva, além da farmacoterapia. Existem
fortes evidências do benefício do uso de antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina;
relaxante muscular (ciclobenzaprina); inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da
noradrenalina; analgésicos e opioides leves. Também são indicados neuromoduladores, como
gabapentina e pregabalina, enquanto as drogas opioides fortes, anti-inflamatórios não-
esteroidais e corticoides tem benefícios limitados (Heymann et al., 2010; McCarthy, 2016).
Em 1904, o termo fibrosite foi sugerido por Gowers para nominar as síndromes
dolorosas musculares regionais. Essa descrição foi confundida com fibromialgia devido às
semelhanças entre essas doenças. Apenas na década de 80 é que a síndrome foi denominada de
fibromialgia (Inanici & Yunus, 2004; Wang et al., 2015). Em 1990, o Colégio Americano de
Reumatologia (ACR, American College of Rheumatology), estabeleceu os critérios de
diagnóstico para a FM em que estariam presentes: dor difusa bilateral, acima e abaixo da
cintura, há pelo menos três meses e presença de dor à palpação digital até 4kg/cm2 em 11 ou
mais dos 18 pontos dolorosos previamente especificados. A Figura 1 mostra a localização dos
tender points. Esses critérios mostraram-se deficientes em relação à sensibilidade e
especificidade no diagnóstico por diversos motivos, entre eles o desafio à correta palpação dos
pontos dolorosos e reprodutibilidade do exame nos níveis de atenção primária, presença de
hiperalgesia e alodínia em pontos distintos dos definidos pelo ACR que também estão presentes
em outras doenças musculoesqueléticas (Buskila, Neumann, Sibirski, & Shvartzman, 1997;
Fitzcharles & Boulos, 2003; Geel, 1994; Wolfe et al., 2010).
Diante dessas limitações, novos critérios foram estabelecidos pelo ACR, em 2010, em
que se destacam o Índice de Dor Generalizada (IDG) e a Escala de Intensidade dos Sintomas
(EIS). O paciente passa a preencher completamente o diagnóstico de FM caso apresente: IDG
≥ 7 e EIS ≥ 5 ou IDG entre 3-6 e EIS ≥ 9; sintomas presentes na mesma intensidade há pelo
menos 3 meses; e inexistência de outro diagnóstico que explique a sintomatologia da doença.
A EIS leva em consideração manifestações somáticas e cognitivas, como dores musculares,
16
síndrome do intestino irritável, fadiga/cansaço, distúrbios do sono, depressão, zumbido,
irritabilidade, bem como problemas de memória e raciocínio (Wolfe et al., 1990, 2010).
Figura 1: Pontos dolorosos da fibromialgia
Disponível em: http://tratamentodorcronica.com.br/fibromialgia/
1.1.2 Quadro Clínico
Como visto anteriormente, pacientes com FM apresentam um conjunto de sintomas que
inclui dor crônica difusa envolvendo o esqueleto axial e periférico, bilateralmente. A
intensidade da dor pode variar durante o dia apresentando um período de piora pela manhã. A
manifestação dolorosa pode ser descrita de diferentes maneiras, como por exemplo dor em
queimação, pontada, peso, “tipo cansaço” ou contusão que, geralmente, se agrava com a
exposição ao frio, umidade, mudança climática, tensão emocional, privação do sono ou
mediante esforço físico (Mease et al., 2007; Russell & Larson, 2009). Estão presentes sintomas
como hiperalgesia, alodínia, fadiga, rigidez matinal e associam-se à comorbidades como
depressão, ansiedade, síndrome do intestino irritável, síndrome dolorosa miofascial, enxaqueca
e síndrome uretral inespecífica (Carville et al., 2008; Heymann et al., 2010).
A fadiga crônica é um dos sintomas mais frequentes acarretando, muitas vezes, em
incapacidade funcional e limitações nas atividades laborais ou cotidianas. A mesma é
interpretada como sensação de falta de energia, exaustão, cansaço da mente e do corpo,
17
fatigabilidade durante exercícios físicos triviais, esforço mental e frente a estressores
psicológicos (McCarthy, 2016; Parker, Wessely, & Cleare, 2001). Alguns autores sugerem
investigar outras possíveis causas para a fadiga, como infecções crônicas, variáveis
comportamentais e psicossociais (Parker et al., 2001).
As alterações do sono são caracterizadas pela dificuldade em adormecer, despertares
noturnos, agitação e sono não reparador. Exames de polissonografia identificaram a apneia
obstrutiva do sono, além de padrões anormais na relação delta/alfa durante o sono não REM
(Rapid Eye Movement) em pacientes com FM (Rosenfeld, Rutledge, & Stern, 2015). A
influência de fatores imunológicos como a interleucina-1β e do fator de necrose tumoral (TNF)
α sobre os sistemas neuroendócrino, autônomico, límbico e áreas corticais do sistema nervoso
central (SNC) que regulam o sono também parecem justificar o impacto deste sobre a
sintomatologia da fibromialgia. Entretanto, não se sabe se a má qualidade do sono é causa ou
consequência da dor crônica, tendo em vista que o desenvolvimento de dor crônica pode
influenciar o sono por meio de modificações físicas e funcionais do SNC, como o aumento da
atividade simpática, subativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e a relocação de citocinas
pró-inflamatórias a partir de células gliais, mecanismos subjacentes de distúrbios do sono na
fibromialgia (Abeles, Pillinger, Solitar, & Abeles, 2007; Adler, Manfredsdottir, & Creskoff,
2002; Martínez-Lavín & Hermosillo, 2000; Mease et al., 2007; Roizenblatt, Neto, & Tufik,
2011).
Um estudo sobre a prevalência da síndrome do cólon irritável (SCI) e as suas
características clínicas em pacientes de FM identificou a presença da doença em 67% dessa
população. O principal padrão encontrado foi o constipativo (90,2%) e outro sintomas como
dor, distenção abdominal, diarreia e alternância entre diarreia e obstipação também foram
observadas. É importante destacar que as queixas gastrointestinais geram grande desconforto e
impacto na rotina e na qualidade de vida desses pacientes (Helfenstein Jr., Heymann, &
Feldman, 2006).
Comorbidades psiquiátricas fazem parte do quadro clínico da maioria dos pacientes com
FM. Há uma prevalência de cerca de 90% para sintomas depressivos e de 50 a 86% para o
transtorno de depressão maior (Aguglia, Salvi, Maina, Rossetto, & Aguglia, 2011; Arnold et
al., 2006). Mecanismos fisiopatológicos comuns, assim como os fatores predisponentes
(genéticos e ambientais), de precipitação e de perpetuação dos sintomas parecem justificar a
alta associação entre depressão e FM (Gracely, Ceko, & Bushnell, 2012). Eventos que vão
desde lesões a estressores psicossociais e emocionais podem desencadear os sintomas, isso
18
incluem traumas físicos e psicológicos, infecções, cirurgia, doença auto-imune, doenças
reumáticas sistêmicas e acidentes com veículos automotores. Diante desses quadros, os
pacientes geralmente adotam uma postura poliqueixosa e catastrófica com relatos de agressões
físicas, abuso sexual, negligência e pais alcoólatras (Aguglia et al., 2011; Bradley, 2009;
Häuser, Kosseva, Üceyler, Klose, & Sommer, 2011; Katon, Sullivan, & Walker, 2001). Outros
transtornos de espectro afetivo, a exemplo do transtorno de ansiedade generalizada, distúrbio
bipolar e transtorno pós-traumático, também correlacionam-se com a fibromialgia (Arnold et
al., 2006; Kudlow et al., 2015). Os fatores psicológicos e sociais podem influenciar a percepção
e modulação da dor, bem como a magnitude dos demais sintomas presentes na fibromialgia e
até mesmo acarretar em incapacidade funcional.
O comprometimento das funções cognitivas é outro aspecto marcante da síndrome. Os
pacientes costumam relatar menor eficiência no processamento de informações, prejuízo na
memória de trabalho e fluência verbal, nas capacidades de atenção e concentração, o que afeta,
muitas vezes, a execução de tarefas facilmente realizadas em estágio anterior à doença, a
produtividade no trabalho e a qualidade de vida desses sujeitos (Glass & Park, 2001; Leavitt &
Katz, 2014). Coppieters et al. (2015) examinaram a presença e as relações entre o
comprometimento cognitivo, sensibilização central de dor e as limitações na qualidade de vida
(QV) relacionada à saúde em pacientes com fibromialgia. Após preencherem o questionário de
QV SF-36 (Short Form 36 item Health Survey), serem submetidos às medidas de avaliação da
dor (hiperalgesia por pressão, hiperalgesia de tecido profundo, somação temporal e modulação
condicionada de dor) e completarem uma bateria de testes cognitivos, foi identificado
comprometimento cognitivo significativo, sensibilização bottom-up e diminuição da QV em
pacientes com FM comparado com controles saudáveis. Ainda identificaram correlações
significativas entre diminuição do desempenho cognitivo e menor QV em todos os grupos de
estudo. Prejuízos na atenção seletiva e memória de trabalho estavam relacionadas com menor
somação temporal, ao passo que a atenção sustentada foi correlacionada com disfunção na
modulação condicionada de dor em pacientes com FM.
Velocidade de processamento e acesso lexical foram estudados por Leavitt e Katz
(2014) em pacientes com FM e grupo controle com déficit de memória. Os participantes
realizaram o teste de Stroop e outras doze medidas neurocognitivas. Déficit na velocidade de
acesso lexical ocorreu aproximadamente com o dobro da frequência na fibromialgia (48,3%
versus 25,0%), além de apresentarem prejuízo em 10 das 12 medidas cognitivas comparados
com grupo controle que apresentou prejuízo em 8 medidas.
19
Diante dos agravos nas funções cognitivas em fibromiálgicos, alguns autores buscam
entender as razões para esses fenômenos. Alterações nas respostas de fluxo sanguíneo cerebral
sugerem uma potencial via fisiológica que pode afetar a cognição. Um estudo recente verificou
que pacientes com FM apresentaram fluxo sanguíneo cerebral lento durante uma tarefa
aritmética mental medidas pelo doppler transcraniano funcional em comparação com controles
saudáveis. Além disso, os pacientes apresentaram um padrão anormal de lateralização, com
dominância hemisférica direita especialmente observada na artéria central anterior. A
severidade da dor foi correlacionada com o desempenho cognitivo e as respostas de fluxo
sanguíneo cerebral sugerindo que os fatores psicossociais e clínicos podem afetar a cognição
(Montoro, Duschek, Muñoz Ladrón de Guevara, Fernández-Serrano, & Reyes del Paso, 2015).
Estudos com neuroimagem demonstraram que alterações metabólicas cerebrais como a
redução significativa na proporção de N-acetilaspartato e creatina no hipocampo direito podem
explicar os déficits na cognição em pacientes com fibromialgia. Esse mesmo estudo verificou
que as alterações moleculares se correlacionam com as características clínicas dos pacientes
(Wood, Ledbetter, Glabus, Broadwell, & Patterson, 2009). Dessa forma, através de imagens
cerebrais do fluxo sanguíneo e imagens moleculares químicas é possível compreender as
alterações em áreas do SNC relacionadas com a cognição e o processamento da dor, comuns
aos fibromiálgicos.
1.2 Dor e nocicepção: conceito, fisiologia e repercussões
O comitê de taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP,
International Association for the Study of Pain) define dor como “experiência sensorial e
emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em
termos de tais lesões” (Merskey & Bogduk, 1994). Já a nocicepção diferencia-se de dor e
consiste nos processos de transdução, transmissão e modulação de sinais neurais gerados em
resposta a um estímulo nocivo externo. Portanto, a nocicepção pode ser considerada o sinal
fisiológico captado pelas estruturas especializadas do Sistema Nervoso Periférico (SNP) e
transmitido ao Sistema Nervoso Central (SNC), onde é decodificado podendo ou não ser
interpretado e experienciado como dor. A dor ainda pode ser interpretada como a percepção
sensorial do estímulo nociceptivo sendo influenciada por fatores diversos sejam eles físicos,
socioambientais, culturais ou afetivos (Lamont, Tranquilli, & Grimm, 2000; Messlinger, 1997).
A dor pode ser classificada quanto ao critério temporal em três categorias: aguda
(duração menor que um mês), subaguda (de um a seis meses), e dor crônica (mais de seis
20
meses). Alguns autores classificam a dor crônica como sendo superior a três meses ou mesmo
após um mês de ocorrência (Andersson, Ejlertsson, Leden, & Rosenberg, 1993; Magni,
Caldieron, Rigatti-Luchini, & Merskey, 1990).
Dor aguda está relacionada às afecções traumáticas, infecciosas ou inflamatórias. Tem
a função biológica de alertar o organismo sobre uma agressão induzindo reações de defesa, de
fuga ou de remoção do agente causal. Já dor crônica é aquela persistente ou intermitente que
perdura por pelo menos três meses, não tem mais valor biológico e é mal delimitada no tempo
e espaço devido às adaptações funcionais dos sistemas neurais. Este tipo de dor frequentemente
causa incapacidade laborativa, alterações do sono, apetite e é associado à distúrbios como
ansiedade e depressão. Pode, ainda, corresponder aos processos patológicos crônico-
degenerativos de adaptação, principalmente musculoesqueléticos e psicocomportamentais,
levando à repercussões biopsicossociais desfavoráveis (Carpenito, 1997; Ferreira, 2006;
Teixeira et al., 2008, 2009).
Quanto aos mecanismos fisiopatogênicos, a dor pode ser classificada em nociceptiva,
neuropática ou mista. A nociceptiva (relacionada à dor aguda) ocorre por ativação fisiológica
de receptores específicos de dor e compreende os processos de transdução, transmissão e
modulação de sinais neurais a partir de um estímulo nocivo em duas vias distintas: pró-
nociceptiva (como um processo de facilitação) e antinociceptiva (inibição) (Hoffman,
Harrington, & Fields, 2005). De modo geral, a transmissão ocorre da seguinte maneira:
transdutores especializados (nociceptores ou terminações nervosas livres) detectam os
estímulos nocivos transformando eventos mecânicos, térmicos ou químicos em potenciais de
ação através de fibras de condução lenta dos nervos periféricos do tipo A delta (mielínicas finas)
e tipo C (amielínicas) até o corno posterior da medula espinhal (pelo neurônio de primeira
ordem) ascendendo aos centros nervosos cerebrais, especificamente o tálamo (através do
neurônio de segunda ordem) e do tálamo às estruturas corticais e subcorticais (pelo neurônio de
terceira ordem) onde participam da percepção ou ações reflexas. Paralelamente a esse processo,
vias modulatórias enviam sinais facilitatórios ou supressores (inibitórios) corticodescendentes
através de neurônios de projeção do corno dorsal da medula espinhal, amplificando ou inibindo
esses estímulos. Hiperexcitabilidade dos neurônios aferentes primários e secundários,
diminuição do limiar de ativação dos nociceptores e/ou perda do controle do sistema de vias
inibitórias descendentes de dor são fatores que podem tornar o sinal eletroquímico, a partir
dessa cadeia de eventos e transmissões, uma experiência de dor (Da Silva, Ribeiro-Filho &
21
Matsushima, 2010; Lamont, Tranquilli, & Grimm, 2000; Messlinger, 1997; Price & Staud,
2005; Staud et al., 2001).
Dor neuropática foi descrita pela IASP como aquela causada pela lesão ou disfunção do
sistema nervoso (Merskey & Bogduk, 1994). Em um conceito mais recente, alguns autores
propuseram dor neuropática como sendo “dor causada diretamente por lesão ou doença do
sistema somatossensitivo” (Jensen et al., 2011; Treede et al., 2008). Ao considerar essa nova
definição, a fibromialgia, assim como um grande grupo de síndromes dolorosas disfuncionais
(síndrome da ardência bucal, enxaquecas, síndrome complexa de dor regional e outras doenças)
não se enquadrariam como dor nociceptiva nem neuropática, pois podem não apresentar lesão
tecidual clara que explique a presença de dor (Andrade & Speciali, 2012). O tipo de dor mais
frequente na prática clínica é a dor mista que engloba os dois tipos de dores descritas
anteriormente (Schestatsky & Nascimento, 2009).
Teixeira et al. (1999) acrescentam à essa classificação dores não-específicas ou
variadas: causadas por mecanismos desconhecidos ou múltiplos; e as dores mediadas
psicologicamente, influenciadas por fatores psicológicos no início do surto que evoluem com
severidade, exacerbação e manutenção do quadro doloroso.
A compreensão do fenômeno doloroso tornou-se mais aprimorada após a descrição da
teoria da comporta de Melzack e Wall, em 1965, que, embora reformulada posteriormente,
propôs pela primeira vez o conceito de interação sensitiva em que mecanismos neuronais do
corno posterior da medula espinhal atuariam como uma comporta, capaz de aumentar ou
diminuir o fluxo de impulsos nervosos que ascenderiam das fibras nervosas periféricas ao
cérebro. As informações somáticas estariam sujeitas à modulação da comporta antes que
pudessem evocar a percepção e resposta à dor. Em 1968, Melzack e Casey, elaboram um
sistema mais detalhado especificando o componente sensório-discriminativo da dor mediado
pelo trato neoespinotalâmico e o componente afetivo-motivacional ativado nas estruturas
límbicas e reticulares (tratos paleoespinotalâmico e reticuloespinotalâmico) ressaltando a
interação entre essas vias. Assim, entende-se que a dor engloba a participação de mecanismos
relacionados aos aspectos discriminativos, às emoções e ao simbolismo das sensações em geral,
sendo, portanto, subjetiva e com base nas experiências prévias individuais.
O comportamento frente a um estímulo nociceptivo varia de indivíduo para indivíduo
podendo alguns escapar ou evitar a dor, numa reação instintiva e de resposta adaptativa à
sensação dolorosa ou de amplificação da dor de acordo com as circunstâncias e culturas,
memórias e os estados afetivos, emocionais e motivacionais (da Silva, Ribeiro & Matsushima,
22
2010). Para pessoas com fibromialgia, anormalidades psicocomportamentais são comuns, visto
que a dor crônica, característica principal da síndrome, é uma condição estressante que interfere
nas capacidades de atenção, concentração e memória, ou seja, no funcionamento cognitivo e no
processamento das informações do indivíduo.
1.3 Processamento fisiopatológico da dor na fibromialgia
Como mencionado anteriormente, a fibromialgia apresenta-se como uma doença
multissintomática. Sua fisiopatogenia relaciona-se com mecanismos e fatores variados a
exemplo das anormalidades no processamento central de dor, sensibilização central, disfunções
do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, distúrbios do sono, anormalidades musculoesqueléticas,
alterações de humor envolvendo depressão e ansiedade, bem como disfunções cognitivas e
autonômicas (Neeck, 2002; Staud & Rodriguez, 2006). No entanto, a teoria mais aceita é que
haja um desequilíbrio entre os sistemas pró-nociceptivo e antinociceptivo resultando em
aumento da percepção dolorosa (Ablin & Clauw, 2009; Staud & Rodriguez, 2006; Yunus,
2007).
O processo de deflagração de potenciais de ação e sua persistência causam modificações
periféricas e centrais com consequente sensibilização de fibras nervosas acarretando em
hiperalgesia e alodínia, características comuns na FM. Hiperalgesia é definida como aumento
da sensação dolorosa após um estímulo nocivo, enquanto alodínia caracteriza-se por dor
causada por um estímulo que normalmente é incapaz de provocar dor. O que ocorre é que
receptores anteriormente silenciosos passam a responder de maneira exacerbada tanto a
estímulos agressores quanto a estímulos inócuos. Com a estimulação persistente de
nociceptores há, portanto, diminuição do limiar de ativação do impulso nervoso, dor espontânea
e hiperalgesia primária (aumento da resposta ao estímulo doloroso no local da lesão) e
secundária, aquela que se estende para áreas adjacentes. No corno posterior da medula espinhal,
os frequentes estímulos nociceptivos lentos e de longa duração geram a somação temporal, um
fenômeno chamado windup, com liberação da substância P (sP) pelas fibras do tipo C,
amielínicas (Price & Staud, 2005; Rocha et al., 2007; Staud, Vierck, Cannon, Mauderli, & Price,
2001).
O aumento de sP, assim como de outros neurotransmissores excitatórios como
glutamato e aspartato, provocam hiperexcitação das vias de sinalização nociceptiva, enquanto
o sistema inibitório de dor e seus principais neurotransmissores envolvidos (dinorfinas e
encefalinas) encontram-se prejudicados e com níveis reduzidos acarretando em uma
23
desproporção entre essas duas vias. Russell et al. (1994) identificaram aumento da sP no líquido
cefalorraquidiano em pacientes com FM, e, recentemente, outros autores encontraram maior
concentração da sP, do hormônio liberador de corticotrofina (CHR) e a hemoquinina - 1 (HK-
1) no soro de pacientes com a síndrome quando comparado com grupo controle saudável, além
das citocinas inflamatórias interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF) indicando
que esses marcadores da neuro-inflamação podem contribuir para os sintomas da FM (Tsilioni,
Russell, Stewart, Gleason, & Theoharides, 2016). Disfunção serotoninérgica foi igualmente
encontrada no líquor e no soro desses pacientes demonstrando níveis reduzidos dessa
substancia, de seus receptores e precursores em estudos anteriores (Russell, Vaeroy, Javors, &
Nyberg, 1992; Wolfe, Russell, Vipraio, Ross, & Anderson, 1997).
Pesquisas atuais em genética também tentam esclarecer as causas orgânicas da FM, não
no sentido de identificar os genes responsáveis pela doença, mas de incorporar dados genéticos
relevantes no processamento central da dor. Assim, é possível encontrar, além dos estudos de
associação genômica ampla (Genome Wide Association Studies – GWAS), as análises de micro
RNAs, promissores para ampliar a compreensão da regulação e expressão genética no processo
de modulação da dor (Ablin & Buskila, 2015; Bjersing, Bokarewa, & Mannerkorpi, 2015;
Bjersing, Lundborg, Bokarewa, & Mannerkorpi, 2013; Docampo et al., 2014; Smith et al.,
2012; Vossen et al., 2010).
De maneira geral, a resposta acentuada aos estímulos dolorosos aliada aos fatores
comportamentais, sociais, emocionais e ambientais podem potencializar a atenção à dor, uma
vez que sua percepção é influenciada pelo estado de consciência e detectada como um sinal de
alerta, nocivo ao corpo. Portando, o processamento da informação de dor envolve fatores
ligados à atenção, cognição, estado afetivo, social e ambiental.
1.4 Aspectos comportamentais da dor
Como visto anteriormente, alterações psicocomportamentais são comuns em pacientes
com fibromialgia, tendo em vista que a dor crônica, principal característica da síndrome, é uma
condição estressante que interfere nas capacidades de atenção, concentração e memória, ou seja,
no funcionamento cognitivo e no processamento das informações do indivíduo (Teixeira et al.,
2008). Além disso, os comportamentos de esquiva e de aproximação frente a dor e outras
emoções de valências positivas e negativas podem variar para cada pessoa e merecem um
melhor entendimento. Nesse sentido, alguns estudos utilizaram expressões faciais da emoção
24
para verificarem tais comportamentos, o processamento afetivo e as alterações fisiológicas
provocadas por esses estímulos.
A expressão facial é um dos comportamentos não-verbais mais relevantes na
comunicação da dor, exige atenção e fornece informações sobre um perigo potencial ou ameaça
para o espectador (González-Roldan et al., 2011; Williams, 2002). Alguns estudos
demonstraram que expressões faciais apresentadas por outras pessoas amplificam as respostas
faciais e cerebrais de dor no observador, além de influenciar a percepção e a tolerância à dor
(de Wied & Verbaten, 2001; Mailhot, Vachon-Presseau, Jackson, & Rainville, 2012; Vachon-
Presseau et al., 2011).
Estudos que utilizaram a imagem por Ressonância Magnética Funcional (iRMF) com o
intuito de verificar a atividade cerebral frente às faces de dor demonstraram que o
processamento de expressões faciais de dor recruta áreas cerebrais envolvidas na sensação da
própria dor, incluindo o córtex cingulado anterior (CCA), ínsula, amígdala, córtex pré-frontal
(CPF) ventromedial e córtex somatossensorial (CS) (Jackson, Meltzoff, & Decety, 2005;
Morrison, Lloyd, di Pellegrino, & Roberts, 2004; Singer et al., 2004). A magnitude das
respostas do cérebro às faces de dor parece ser também modulada pela intensidade da expressão
(Botvinick et al., 2005; González-Roldan et al., 2011).
De Tommaso et al. (2009) observaram que imagens afetivas são capazes de modular a
percepção da dor e alterar o Potencial Evocado a Laser (PEL) em pacientes com migrânea. A
percepção subjetiva de dor provocada pelo laser e avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA)
foi reduzida tanto em pacientes com migrânea, quanto no grupo controle (indivíduos saudáveis),
durante a visualização de imagens comparada à condição basal (sem apresentação de imagens).
Além disso, pacientes com enxaqueca tiveram escores de excitabilidade mais elevados para
imagens positivas e negativas em comparação ao grupo controle. Kenntner-Mabiala e Pauli
(2005) utilizaram Potenciais Cerebrais Relacionados a Eventos (ERPs) induzidos por estímulos
elétricos dolorosos e não-dolorosos durante o processamento de faces positivas, negativas e
neutras, em indivíduos saudáveis. Imagens positivas levaram a baixas amplitudes enquanto
imagens negativas provocaram maiores amplitudes em N150 ao estímulo doloroso refletindo
uma modulação afetiva nos limiares de percepção da dor.
O processamento da informação da dor foi investigado em pacientes com fibromialgia
por González-Roldán, Muñoz, Cifre, Sitges, e Montoya (2013) através de respostas
psicofisiológicas frente a expressões faciais da emoção. Foram utilizados marcadores de
atividade cerebral com eletroencefalografia (EEG), atividade do músculo corrugador pela
25
eletromiografia (EMG) e frequência cardíaca (FC) no grupo de pacientes com FM e em um
grupo controle, sem dor crônica. Esse estudo demonstrou que pacientes com fibromialgia
tiveram uma maior excitação cerebral às faces de dor e raiva comparado às faces de alegria e
neutra. A face de dor também evocou uma maior resposta de contração do músculo corrugador
e uma maior desaceleração da FC frente a todas as faces. Estes achados demonstram que o
processamento da dor pode ser caracterizado por reações defensivas e maior mobilização da
atenção à dor e raiva, além da redução da atenção à face de alegria em pacientes com dor
crônica.
Expressões faciais da emoção também foram utilizadas como estímulos para a tarefa de
aproximação e afastamento em alguns estudos. Roelofs et al. (2010) compararam indivíduos
com ansiedade social alta (HSA) e ansiedade social baixa (LSA) frente a faces de alegria, raiva
e neutra e verificaram que indivíduos com HSA foram mais rápidos para afastamento à faces
de raiva quando comparados ao grupo com LSA, enquanto a face neutra não provocou
tendências de afastamento e aproximação. Seidel et al. (2010) quando compararam pacientes
com depressão e indivíduos saudáveis frente a faces de alegria, tristeza, medo, raiva e nojo
observaram que o grupo com depressão obteve maior afastamento a expressão de raiva. Já
Radke, Güths, André, Müller e de Bruijn (2014) verificaram que indivíduos com depressão não
tiveram tendências de aproximação ou afastamento às faces de alegria nem de raiva. Vale
salientar que esses estudos, na maioria das vezes utilizaram, além do Teste de Reação Manual
(TRM), instrumentos como joystick para avaliar o comportamento de aproximação e
afastamento. Diante desses resultados, outras investigações para grupos clínicos são
importantes para avaliar o comportamento de aproximação e afastamento utilizando expressões
faciais como estímulos.
Bartley, Rhudy, e Williams (2009) utilizaram imagens agradáveis, neutras e
desagradáveis para avaliar o nível de agradabilidade e desconforto, além da excitabilidade
através de medidas fisiológicas (EMG do músculo corrugador, frequência cardíaca e resposta
de condutância elétrica da pele). Pacientes com FM em comparação ao grupo controle
apresentaram maior desconforto e maior excitabilidade frente as imagens negativas. Os autores
sugerem que não há uma diminuição da capacidade de experimentar prazer, mas um aumento
do desconforto de material com valência negativa em fibromiálgicos.
Em relação ao gênero das faces, Riva, Sacchi, Montali, e Frigerio (2011) identificaram
que faces femininas de dor levaram mais tempo para serem reconhecidas do que faces
masculinas de dor. Esse achado não foi o mesmo para outras expressões (neutra, raiva e nojo)
26
e não sofreu influência do sexo dos participantes. Além disso, as taxas de erro foram mais
elevadas quando foram apresentadas expressões de dor nas mulheres do que nos homens.
Simon et al. (2006) observaram através da iRMF a ativação neurológica cerebral diante
de expressões faciais de dor masculina em regiões relacionadas à ameaça, como córtex pré-
frontal ventromedial, área somatossensorial II (SII), ínsula posterior e ínsula anterior. No
entanto, houve diminuição significativa da ativação durante a exibição de faces femininas de
dor nas áreas da amígdala, CCA e área somatossensorial. Os autores sugerem que o padrão
neural encontrado reflete valores de comunicação social veiculada por faces masculinas e
femininas, e, que os homens expressando dor são situações potencialmente ameaçadoras que
ativam o sistema de luta-fuga no cérebro do observador. Em 2008, Simon, Craig, Gosselin,
Belin, e Rainville estudaram o processamento implícito da emoção através das faces de alegria,
raiva, nojo, tristeza, surpresa, medo, neutra e de dor. Esses autores verificaram que a
discriminação do gênero da face era influenciado pela emoção sendo que a resposta era mais
rápida para face masculina expressando dor do que para face feminina.
Em relação ao gênero das faces, Riva, Sacchi, Montali, e Frigerio (2011) identificaram
que faces femininas de dor levaram mais tempo para serem reconhecidas do que faces
masculinas de dor. Esse achado não foi o mesmo para outras expressões (neutra, raiva e nojo)
e não houve influência do sexo dos participantes. Além disso, as taxas de erro foram mais
elevadas quando foram apresentadas expressões de dor nas mulheres do que nos homens.
A fim de explicar esses resultados (maior atenção e menor tempo de reação às faces
masculinas de dor), Riva et al. (2011) destacam alguns pontos, como:
1. Processo de habituação: o sofrimento exposto repetidamente pode levar à uma menor
sensibilidade à dor nos outros (Prkachin, Solomon, & Ross, 2007). Possa ser que os
espectadores são mais frequentemente expostos à expressões faciais femininas de dor
do que masculinas, pois as mulheres apresentam uma maior variedade de síndromes
dolorosas (Dao & LeResche, 2000; Heitkemper & Jarrett, 2001; Prkachin et al., 2007;
Robinson & Wise, 2004).
2. Processos de inibição top-down podem contribuir para uma menor decodificação de
faces femininas de dor devido aos estereótipos de gênero. Estereótipos são conhecidos
por afetarem a forma que os observadores percebem uma face alvo (Hugenberg &
Bodenhausen, 2004; Hugenberg e Sacco, 2008). O julgamento da dor em mulheres pode
ser reduzido pelas visões estereotipadas sobre a dramatização das mulheres (Tait,
Chibnall, & Kalauokalani, 2009).
27
3. A maior percepção de dor no homem pode representar a detecção seletiva de qualquer
possibilidade de uma ameaça relevante no ambiente, considerando que o homem, em
média, é fisicamente mais forte que as mulheres (Riva et al., 2011).
1.5 Disautonomia na fibromialgia
A desregulação no SNA parece ter um papel importante na sintomatologia da FM.
Hiperatividade simpática, baixa reatividade diante de situações estressoras e inabilidade do
sistema nervoso parassimpático em responder adequadamente aos estímulos fisiológicos e
ambientais caracterizam a disautonomia presente na FM, considerada por alguns autores um
potencial mecanismo participante na gênese, manutenção dos sintomas e comorbidades da
doença (Martínez-Martínez, Mora, Vargas, Fuentes-Iniestra, & Martínez-Lavín, 2014;
Jacomini & Silva, 2007).
O Sistema Nervoso Autônomo (SNA) é responsável pelo controle de importantes
funções fisiológicas involuntárias, como a frequência respiratória, temperatura, pressão
sanguínea e frequência cardíaca. Compreende o sistema nervoso simpático (SNS) e
parassimpático (SNP) que garantem a homeostase corpórea. Esses ramos apresentam uma via
motora formada pelo neurônio pré-ganglionar, cujo corpo celular localiza-se no SNC,
especialmente em núcleos do tronco encefálico e no hipotálamo, e pelo neurônio pós-ganglionar
que possui seu corpo celular em um gânglio autonômico tendo como alvo fibras musculares
lisas na sua maioria e estriadas no coração, além de células glandulares. Esse sistema promove
ao organismo adaptações dinâmicas por meio de uma complexa interação entre estímulo e
inibição, momento a momento (Tracy et al., 2016).
Um dos primeiros estudos que descreveu o envolvimento do SNA na fibromialgia foi
realizado por Bengtsson e Bengtsson, em 1988. Os pacientes tiveram alívio da dor no repouso
e diminuição no número de tender points em resposta ao bloqueio do gânglio estrelado com
bupivacaína. A eficiência do bloqueio simpático foi avaliada por medição do fluxo sanguíneo
(utilizando um Laser-Doppler), da temperatura e das respostas de condutância da pele (reflexo
simpatogalvânico). Os resultados deste ensaio controlado indicaram que o completo bloqueio
simpático produz alívio dos sintomas, provavelmente por melhora na microcirculação.
Posteriormente, outros autores também investigaram a disfunção autonômica em FM.
Martinez-Lavin et al. (2002) sugerem que a FM possa ser uma síndrome com dor
simpaticamente mediada ou simpaticamente mantida. Os autores analisaram a dor evocada após
28
5 minutos da administração de noradrenalina em um antebraço e soro fisiológico no outro
antebraço e compararam a intensidade da dor em três grupos: fibromiálgicos, pacientes com
artrite reumatoide e controles saudáveis. Observou-se maior intensidade de dor com a injeção
de noradrenalina em comparação à injeção do placebo em 80% dos pacientes com FM, 30%
dos pacientes com AR e 30% dos controles. Injeções intravenosas de IL-6 em pacientes com
FM desencadearam alterações autonômicas no estudo de Torpy et al. (2000) indicando que
substâncias pró-inflamatórias (IL-6, interferon γ, TNF-α) podem ser importantes estímulos para
induzir hiperreflexia autonômica.
É possível que a avaliação da função autonômica possa ser utilizada como método
auxiliar de diagnóstico da FM. Nesse sentido, Ozkan et al. (2016) utilizaram o potencial elétrico
da pele para verificar os efeitos da atividade simpática, além de exames complementares de
diagnóstico da doença, exames laboratoriais (análise de sangue) e testes fisiológicos (pulsação,
temperatura da pele e respiração). Os dados obtidos foram classificados usando uma rede neural
artificial para simular a precisão do diagnóstico. Quando utilizou-se apenas os testes de
laboratório e os fisiológicos como entrada, o resultado da simulação foi de 96,51%. Com a
adição dos valores da resposta simpática da pele, o resultado aumentou para 97,67%, o que
significou acréscimo na precisão do diagnóstico.
Além da medida de fluxo sanguíneo pelo Laser-Doppler e da condutância elétrica da
pele usados para avaliar a função do SNA, outra técnica bastante comum é a análise da
variabilidade da frequência cardíaca (VFC). Trata-se de um método não-invasivo, de fácil
aplicação e que examina a modulação dos sistemas simpático e parassimpático, bem como a
compensação destes diante das desordens induzidas por doenças crônicas incluindo a FM
(Gockel, Lindholm, Niemistö, & Hurri, 2008; Mostoufi, Afari, Ahumada, Reis, & Wetherell,
2012; Raj, Brouillard, Simpson, Hopman, & Abdollah, 2000; Staud, 2008).
1.6 Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC)
A Variabilidade da Frequência Cardíaca é um termo usado para descrever as flutuações
da frequência cardíaca (FC). De maneira geral, ela examina as oscilações dos intervalos entre
batimentos cardíacos consecutivos (intervalos R-R), relacionadas às influências do SNA sobre
o nódulo sinusal. O aumento da FC é consequência da maior ação da via simpática e da menor
atividade parassimpática (inibição vagal). Já o aumento da VFC é resultado da maior ativação
do SNP e significa boa adaptação caracterizando um indivíduo saudável com mecanismos
29
autonômicos eficientes (Martínez-Lavín, Hermosillo, Rosas, & Soto, 1998; Pumprla, Howorka,
Groves, Chester, & Nolan, 2002; Vanderlei, Pastre, Hoshi, Carvalho, & Godoy, 2009).
Alguns autores sugerem que a VFC é um biomarcador de confiança para respostas
adaptativas aos estresses agudos (como falar em público) e crônicos, como a dor crônica e a
FM. Nestes sujeitos, foi demostrado que a VFC estava diminuída (Negrão, Deuster, Gold,
Singh, & Chrousos, 2000; Staud, 2008). Outros fatores como a idade e a prática de atividade
física parecem influenciar a VFC. O avanço da idade resulta em declínio dessa medida,
provavelmente pela diminuição da eferência parassimpática e responsividade reduzida dos β-
adrenérgicos, enquanto a atividade física eleva a VFC, pelo possível aumento do tônus
parassimpático (Earnest, Lavie, Blair, & Church, 2008; Laitinen, Niskanen, Geelen, Länsimies,
& Hartikainen, 2004; Ribeiro et al., 2001).
A avaliação da VFC pode ser realizada em diferentes condições, por exemplo em
repouso, durante estresse mental ou físico, atividade física, durante o monitoramento do sono,
e em diferentes períodos de duração (de cinco minutos à 24 horas) (Meeus et al., 2013). Cohen
et al. (2000) avaliaram a disfunção autonômica em pacientes com FM durante o repouso e
verificaram que o estado autonômico basal é caracterizado pela hiperatividade simpática e pela
correlação desta com a qualidade de vida, função física, ansiedade, depressão e estresse
percebido. Redução da VFC na condição de repouso também foi encontrada nos estudos de
Kulshreshtha, Gupta, Yadav, Bijlani, & Deepak (2012). Cohen et al. (2000) afirmam que a
hiperatividade simpática no repouso poderia estar relacionada em parte a sintomas como fadiga,
distúrbios do sono, parestesias e síndrome do cólon irritável. Quanto à reação ao estresse, grupo
controle e de FM apresentaram hipoatividade vagal durante inclinação vertical (Cohen et al.,
2001; Martínez-Lavín et al., 1997; Raj et al., 2000).
Os estudos em relação à influência da atividade física na VFC em pacientes com FM
são controversos, possivelmente pelas diferentes metodologias utilizadas. Figueroa, Kingsley,
McMillan, & Panton (2008) identificaram aumento da VFC em FM e melhora na intensidade
de dor após 16 semanas de treinamento de exercícios de resistência, no entanto, este mesmo
grupo de pesquisadores verificou que a modulação autonômica após 12 semanas de TER foi
similar entre mulheres com FM e controles saudáveis. Neste estudo foi possível observar
diminuição da gravidade da doença avaliada pelo Questionário de Impacto da Fibromialgia
(FIQ) e capacidade de desenvolver força muscular semelhante ao grupo controle ( Kingsley,
McMillan, & Figueroa, 2010). Já em um programa de exercícios aeróbicos de 6 meses,
30
mulheres com FM apresentaram um aumento da VFC, além de melhora nos sintomas de
depressão e ansiedade (Sañudo, Carrasco, de Hoyo, Figueroa, & Saxton, 2015).
Medidas de VFC foram menores em pacientes com FM durante o sono devido à
modulação simpática noturna no nodo sinusal. Esses valores também foram correlacionados à
má qualidade do sono e ao aumento da dor, o que poderia explicar os distúrbios do sono e a
fadiga (Martínez-Lavín et al., 1998; Mork et al., 2013).
É importante destacar que as oscilações na VFC refletem a modulação autonômica e
tem prognóstico significativo tanto em indivíduos saudáveis quanto em condições patológicas.
Não se sabe, entretanto, se essas alterações na VFC são causa ou consequência das doenças,
por isso faz-se necessário compreender essas alterações e suas manifestações clínicas.
1.7 Justificativa
O tempo de reação manual pode ser utilizado para avaliar a reatividade emocional em
indivíduos saudáveis e/ou em condições clínicas, tal como doenças crônicas e transtornos
afetivos, sendo possível identificar padrões de interação entre o afeto e motricidade através da
inibição ou da facilitação motora, além da identificação de alterações no processamento
sensório-motor.
Considerando que pacientes com fibromialgia podem sofrer disfunções cognitivas e
comportamentais, testes como o de TRM para reconhecimento de expressões faciais podem
servir de parâmetros para avaliação da capacidade de atenção, percepção e resposta motora
desses sujeitos. Outros testes que acessam a capacidade de atenção, flexibilidade mental,
memória operacional e destreza motora, como o teste de trilhas (TMT, Trail Making Test),
também são importantes para melhor compreender as características cognitivas-
comportamentais desses pacientes.
Tendo em vista que a variabilidade da frequência cardíaca é um marcador para as
disfunções autonômicas presentes na FM, sua análise na condição de repouso poderá
caracterizar a hiperatividade simpática e hipoatividade parassimpática e sua associação com a
percepção de dor.
Sendo assim, serão utilizados neste trabalho expressões faciais com valência positiva e
negativa, alegria e dor, respectivamente, para evocar respostas motoras relacionando o TRM
aos comportamentos de inibição e facilitação motora, associando-o à capacidade de atenção,
flexibilidade mental e percepção de dor. No presente estudo, ainda serão avaliados os sintomas
31
de depressão e ansiedade na FM e a VFC será utilizada para avaliar a função autonômica e
verificar se existe relação dessa medida com o TRM e a percepção de dor.
1.8 Objetivos
1.8.1 Objetivo geral
Avaliar o tempo de reação manual no reconhecimento de expressões faciais com
valência afetiva e a VFC em pacientes com fibromialgia, mulheres adultas sem dor crônica e
estudantes universitárias.
1.8.2 Objetivos específicos
o Identificar o tempo de reação manual (TRM) para faces de alegria e dor;
o Verificar a influência do sexo das faces no TRM;
o Avaliar os sintomas de depressão, ansiedade, percepção de dor e capacidade de atenção
relacionando essas medidas com TRM;
o Avaliar os índices da VFC em repouso e associá-los ao TRM e à percepção de dor pela
EVA;
o Avaliar a influência do avanço da idade nas medidas do TRM, nos sintomas de
depressão e ansiedade, na percepção de dor e na capacidade de atenção.
1.9 Expectativas do estudo
Espera-se que o grupo de fibromialgia apresente um pior desempenho na tarefa de TRM
quando comparado ao grupo controle e ao grupo de jovens. Que a valência afetiva dos estímulos
influencie o TRM dos sujeitos, sendo a expressão facial de dor melhor reconhecida no grupo
de FM. Quanto ao gênero das faces, faces masculinas de dor sejam melhor reconhecidas do que
faces femininas de dor. Espera-se também que o grupo de fibromialgia apresente mais sintomas
de depressão e ansiedade, menor capacidade de atenção, além de menor VFC. As medidas de
VFC, provavelmente, estarão correlacionadas negativamente com o TRM e a percepção de dor.
32
II. MÉTODO
2.1 Local do Estudo
Esse estudo foi realizado no Laboratório de Ciências Cognitivas e Percepção (LACOP),
situado no Departamento de Psicologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Campus
I, João Pessoa/Brasil.
2.2 Aspectos Éticos
A presente pesquisa foi submetida, avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa
do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), sob o
Protocolo N° 0437/15, CAAE: 47065315.3.0000.5188 (Anexo 5). Todos os procedimentos
realizados obedeceram às normas da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
Após serem instruídos sobre o protocolo, objetivos do trabalho e esclarecidos quanto a
ausência de riscos previsíveis para a saúde, os participantes assinaram um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ver Apêndice A). A participação ocorreu de forma
voluntária, respeitando a autonomia, privacidade e anonimato podendo os participantes recusar-
se e/ou retirar-se da pesquisa a qualquer momento, sem prejuízo para os mesmos.
Ao final das análises dos dados, os participantes foram convidados a retornarem ao
laboratório (LACOP) para a entrega e esclarecimento dos resultados individual e geral da
pesquisa.
2.3 Amostra
Devido à maior prevalência de fibromialgia em mulheres, e, para evitar possíveis fatores
de confusão relacionados ao gênero, apenas mulheres foram incluídas no estudo. Sendo assim,
foram formados três grupos, cujos critérios de inclusão comuns foram:
o Mulheres destras, avaliadas pelo Inventário de Dominância Lateral de Edimburgo
(Oldfield, 1971);
o Acuidade visual normal ou corrigida em ambos os olhos;
o Ausência de transtornos psiquiátricos graves, como esquizofrenia;
o Ausência de abuso de substâncias químicas, como drogas ilícitas, álcool e cigarro;
o Ausência de acidente vascular encefálico.
Para composição do grupo de fibromialgia, os critérios de inclusão foram: mulheres
adultas, entre 30 e 59 anos de idade, pacientes do Centro de Tratamento Interdisciplinar de Dor
33
(CENDOR) de João Pessoa, com o diagnóstico de FM. Todas as pacientes foram examinadas
por médico reumatologista e diagnosticadas segundo os critérios do American College of
Rheumatology (ACR) (Wolfe et al., 1990; Wolfe et al., 2010). Para compor o grupo controle
foram convidadas mulheres adultas com ausência de dor crônica, entre 30 e 59 anos, com nível
de escolaridade equivalente à do grupo de FM. Para o grupo de estudantes foram convidadas
estudantes universitárias da UFPB, com idades entre 18 e 25 anos.
2.4 Materiais e instrumentos
2.4.1 Escala Visual Analógica (EVA)
A Escala Visual Analógica (EVA) é um instrumento de avaliação unidimensional da
dor. Esse instrumento de mensuração é caracterizado pelo escalonamento de um número ou
valor e está comumente associado com a dimensão sensorial (da Silva, Ribeiro & Matsushima,
2010). A EVA consiste em uma linha de 10 cm com âncoras nas duas extremidades, em uma
delas é colocado o descritor “nenhuma dor” e na outra extremidade “dor insuportável” ou frases
similares podendo-se quantificar a intensidade da dor, o alívio ou o desconforto decorrentes
dela. Nesse estudo, foi solicitado que o sujeito marcasse ao longo da linha um traço que
correspondesse à intensidade da dor naquele instante.
2.4.2 Inventários de depressão e ansiedade
Para avaliação dos sintomas de depressão e ansiedade foram utilizados os instrumentos:
Inventário de Depressão de Beck (BDI, Beck Depression Inventory) e o Inventário de
Ansiedade de Beck (BAI, Beck Anxiety Inventory).
O BDI foi desenvolvido por Beck, Ward, Mendelson, Mock, e Erbaugh (1961) e
validado por Gorenstein e Andrade (1996) no Brasil. Esse instrumento é composto por 21
categorias de sintomas e atitudes que descrevem as manifestações comportamentais, cognitivas,
afetivas e somáticas da depressão. Essas categorias apresentam 4 ou 5 alternativas que
expressam níveis de gravidade dos sintomas depressivos e variam de intensidade 0 (ausência
de sintomas) a 3 (sintomas mais intensos). As afirmativas referem-se à tristeza, pessimismo,
sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, sensação de punição,
autodepreciação, autoacusações, ideias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social,
indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga,
perda de apetite, perda de peso, preocupação somática e diminuição de libido.
34
O Centro de Terapia Cognitiva (Center for Cognitive Therapy) (Beck, Epstein, Brown,
& Steer, 1988) recomenda para amostras de pacientes com transtornos afetivos os seguintes
pontos de corte: menor que 10 (sem depressão ou depressão mínima); de 10 a 18 (depressão
leve a moderada); de 19 a 29 (depressão moderada a grave); de 30 a 63 (depressão grave).
O Inventário Beck de Ansiedade (BAI) foi proposto por Beck, Epstein, Brown e Steer,
em 1988, para medir os sintomas comuns de ansiedade. Esse instrumento consta de uma lista
de 21 sintomas com quatro alternativas cada uma, em ordem crescente do nível de ansiedade.
A classificação brasileira do BAI, validado por Cunha, em 2001, propõe: 0 a 9 (sintoma mínimo
de ansiedade); 10 a 16 (ansiedade leve); 17 a 29 (ansiedade moderada); e 30 a 63 (ansiedade
grave).
2.4.3 Medida da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC)
Para a mensuração da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) foi utilizado um
cardiofrequencímetro da marca Polar, modelo RS800CX. Neste dispositivo, uma cinta com
eletrodos, posicionada no tórax, capta os impulsos elétricos do coração e os transmite por um
campo eletromagnético ao monitor. O sinal captado é enviado por uma interface (via
infravermelho) ao software Polar Pro Trainer 5TM e transmitido ao programa Kubios
(Tarvainen, Niskanen, Lipponen, Ranta-Aho, & Karjalainen, 2014) para ser arquivado e
interpretado. As unidades de tempo nesses programas são fixadas em 1ms.
Durante o registro da VFC é comum a presença de batimentos ectópicos prematuros ou
artefatos que interferem na análise. Para corrigi-los, foi utilizado o método de filtragem manual
(Godoy, Takakura & Correa, 2005) após inspeção visual cuidadosa dos intervalos R-R
anormais permanecendo os dados com o tempo mínimo de cinco minutos de registro.
O cardiofrequencímetro Polar é um instrumento acessível tanto em relação ao custo
quanto à praticidade quando comparado aos equipamentos como ecocardiógrafos que,
geralmente, necessitam de um ambiente ambulatorial ou hospitalar para serem utilizados.
Gamelin, Berthoin, e Bosquet (2006) e Kingsley, Lewis, e Marson (2005) obtiveram uma boa
acurácia ao compararem os dados do Polar S810 aos dados obtidos pelo eletrocardiograma
(ECG) durante exercícios de baixa intensidade e na condição de repouso. O estudo de Gamelin
et al. (2006) apresentou uma boa correlação (r > 0,97, p < 0,05) dos parâmetros de VFC na
comparação entre os dois equipamentos na condição ortostática.
A VFC, no presente estudo, foi medida na condição de repouso. Os participantes
permaneceram sentados e isolados em um ambiente com atenuação sonora, e, foram orientados
35
a ficarem parados até que o pesquisador finalizasse o processo de marcação. A fim de evitar o
efeito de fadiga, foi utilizado um tempo de cinco minutos de repouso.
2.4.4 Teste de trilhas
O teste de trilhas ou Trail Making Test (TMT) é um instrumento de avaliação
neuropsicológica que acessa a capacidade de atenção, flexibilidade mental, rastreamento visual,
destreza motora e memória operacional (Magila & Caramelli, 2000; Lezak, 2004). Pode ser
utilizado isoladamente na avaliação de doenças neurológicas e comprometimento
neuropsicológico ou integrado a uma bateria de testes (Bowie & Harvey, 2006).
Esse instrumento é formado por duas partes: A e B. O TMT A consiste em ligar números
em ordem sequencial (ex.: 1-2-3). A tarefa é composta por vinte e cinco números distribuídos
numa ordem semialeatória em uma folha de papel de modo a evitar a sobreposição das linhas
ao serem desenhadas pelo examinado. Já no TMT B os números são conectados alternadamente
com letras (ex.: 1-A-2-B-3-C). A parte A mensura habilidades básicas, tais como velocidade
motora e busca visual, enquanto a parte B examina um nível superior de habilidades cognitivas,
como a flexibilidade mental (Crowe, 1998). O TMT B pode ser considerado mais complexo
devido à maior distância entre os estímulos e quantidade de estímulos interferentes ao longo da
tarefa (Gaudino, Geisler, & Squires, 1995).
Foram registrados nessa pesquisa o número de erros e o tempo (em segundos) de
execução da tarefa. Segundo Tombaugh (2004), esses registros podem ser associados à idade,
escolaridade e ocupação.
2.5 Estímulos Visuais
Para a apresentação dos estímulos visuais foram utilizadas expressões faciais dinâmicas
da emoção com vídeos de um segundo. O banco de faces adotado foi desenvolvido e validado
por Simon et al. (2008), o mesmo é composto por oito atores sendo quatro masculinos e quatro
femininos que apresentam as seis emoções básicas (alegria, raiva, medo, tristeza, nojo e
surpresa), além da face neutra e a face de dor. Os vídeos iniciam com a face neutra até o ápice
da expressão. Nesse estudo, foram utilizadas duas faces: alegria (valência positiva) e dor
(valência negativa).
Por se tratar de um banco de faces de origem estrangeira, foi realizada uma avaliação
qualitativa das imagens e um experimento de reconhecimento das faces por juízes, integrantes
36
do LACOP. A face de alegria e de dor, as quais foram utilizadas nesse estudo, tiveram uma taxa
de reconhecimento de 100% e de 96%, respectivamente.
2.6 Software de apresentação de estímulos
Foi utilizado o Software E-Prime 2.0 para apresentação das faces dinâmicas de alegria
e dor, além de um microcomputador com monitor e caixa de resposta (SRBox) para registro dos
tempos de reação manual.
2.7 Procedimento
O experimento foi dividido em cinco etapas consecutivas:
o Etapa 1: após os participantes terem sido orientados quanto à pesquisa e assinarem o
TCLE, os mesmos responderam a um questionário sociodemográfico, à Escala Visual
Analógica (EVA) para dor e ao Inventário de Dominância Lateral de Edinburgo
(Oldfield, 1971);
o Etapa 2: os sujeitos realizaram a tarefa de Tempo de Reação Manual (TRM) para
reconhecimento de faces emocionais dinâmicas de dor e alegria, em uma sala com
atenuação sonora e luminosa. Os mesmos foram orientados a apoiarem a cabeça em um
suporte de fronte e queixo mantendo-a o mais estável possível. A distância entre os
olhos e o monitor do computador foi de, aproximadamente, 57 cm, conforme a Figura
2;
Figura 2: Ilustração do aparato experimental utilizado com o
suporte de fronte e queixo a uma distância de 57 cm (Conde,
2011; Adaptado de Fraga Filho, 2011).
Faces emocionais dinâmicas de dor e alegria foram apresentadas centralmente na tela
do computador e os participantes solicitados a responderem manualmente com os dedos
indicadores às teclas de resposta 1 e 5. A tecla 1 correspondeu à primeira tecla à esquerda e a
tecla 5 à última tecla à direita da caixa de resposta (SRBox). Entre as telas de apresentação das
faces utilizou-se uma tela de descanso com um ponto de fixação central por 1500 ms. Todos os
sujeitos foram orientados a responderem aos estímulos o mais rápido possível.
37
Os grupos foram divididos em 2 subgrupos aleatorizados em par e ímpar. Os
participantes do grupo ímpar foram orientados a pressionar a tecla 1 quando a face de alegria
era apresentada e a tecla 5 para a face de dor, durante as duas primeiras sessões. Na terceira e
quarta sessão, o mapeamento entre faces e teclas foi invertido, ou seja, tecla 1 para face de dor
e tecla 5 para face de alegria, conforme a Figura 3. Participantes do grupo par realizaram a
tarefa de maneira oposta. Assim, todos realizaram quatro blocos. Foram apresentados 80
estímulos em cada bloco, precedidos por 16 estímulos de treino, totalizando 320 estímulos para
avaliação. As faces foram apresentadas aleatoriamente dentro de cada bloco.
Figura 3: Esquema para a tarefa de TRM.
o Etapa 3: os participantes responderam aos inventários de depressão (BDI) e ansiedade
(BAI) de Beck;
o Etapa 4: realização do exame de Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC);
o Etapa 5: teste de trilhas (TMT) partes A e B.
2.8 Análises Estatísticas
O programa Microsoft Windows Office 2013 foi utilizado para a tabulação dos dados e
o Software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 21, para o tratamento
estatístico. O nível de significância adotado foi de 0,05 em todos os testes.
Todas as variáveis foram submetidas ao teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov.
Quando obedeceram a uma distribuição normal, foi realizado a análise de variância (ANOVA)
seguida pelo teste post-hoc com correção de Bonferroni. Quando não, os dados foram
analisados pelo teste não paramétrico Kruskal-Wallis, utilizado quando se tem mais de dois
38
grupos independentes. Esse teste procura uma diferença significativa entre os postos médios de
todas as condições (Dancey & Reidy, 2013). Como não diz quais condições são diferentes uma
da outra, utilizou-se o teste Mann-Whitney de duas amostras para avaliar as diferenças. Para as
análises de correlação foram utilizados os testes de Pearson e o não paramétrico de Spearman.
Para as variáveis categóricas foi utilizado o Teste Qui-quadrado e/ou o Teste Exato de Fisher.
39
III. RESULTADOS
3.1 Caracterização da amostra
Participaram desse estudo um total de noventa sujeitos. Inicialmente, verificou-se a
distribuição dos dados da idade por meio por meio do teste Kolmogorov-Smirnov e por meio
das curvas normais. Nesse sentido, foram adotados testes inferenciais para distribuição
paramétrica. Na comparação da idade entre os grupos utilizou-se a análise de variância
(ANOVA) de um fator e teste post hoc com correção de Bonferroni. O grupo de fibromialgia
foi composto por trinta mulheres com a síndrome, entre 31 e 58 anos de idade, (M = 47,86; DP
= 7,31). O grupo controle contou com a participação de vinte e oito mulheres adultas, sem dor
crônica, entre 31 e 57 anos (M = 45,17; DP = 6,73). O grupo de estudantes foi formado por
trinta e duas estudantes universitárias, com idades entre 18 e 25 anos (M = 20,28; DP = 2,01).
Apenas quinze estudantes realizaram as etapas completas desse estudo e trinta e duas realizaram
a tarefa de Tempo de Reação Manual (TRM). A ANOVA demonstrou que houve diferença de
idade entre os grupos [F(2,87) = 215,03, p < 0,001], e, após o post hoc, verificou-se que
estudantes diferiram dos grupos de fibromialgia e controle (p < 0,001), e que os grupos de FM
e controle não diferiram (p = 0,240).
Para a comparação de variáveis sociodemográficas categóricas foi utilizado o Teste Qui-
quadrado ou o Teste Exato de Fisher (quando as frequências foram menores que as esperadas).
As estatísticas descritivas de frequência e porcentagem estão apresentadas na Tabela 1. Em
relação à escolaridade e renda, os grupos de FM e controle não diferiram.
40
Tabela 1. Descrição dos dados sociodemográficos
Nota. Letras diferentes ao lado da porcentagem representam diferenças estatisticamente
significativas entre colunas no nível de 0,05.
Todas as pacientes de fibromialgia estavam fazendo uso de algum tipo de medicamento.
Os mais frequentes foram os antidepressivos, ansiolíticos, analgésicos, anti-inflamatórios,
anticonvulsivantes e relaxantes musculares, conforme a Tabela 2. Grupo controle não estava
fazendo uso de medicamento e 13,3% dos estudantes faziam uso de antidepressivo.
Fibromialgia
n = 30
Controle
n = 28
Estudantes
n = 32
Escolaridade
Anos de estudo
5 anos 1 (3,3)a 1 (3,6)a 0 (0,0)a
9 anos 11 (36,7)a 7 (25,0)a 0 (0,0)b
12 anos 14 (46,7)a 12 (42,9)a 32 (100)b
Acima de 12 anos 4 (13,3)a 8 (28,6)a 0 (0,0)b
Renda
Salário Mínimo
Menor que 1 7 (23,3)a 5 (17,9)a 32 (100,0)b
Igual a 1 11 (36,7)a 8 (28,6)a 0 (0,0)b
Entre 1 e 2 9 (30,0)a 7 (25,0)a 0 (0,0)b
Entre 2 e 3 2 (6,7)a 4 (14,3)a 0 (0,0)a
Entre 3 e 4 0 (0,0)a 2 (7,1)a 0 (0,0)a
Maior que 4 1 (3,3)a 2 (7,1)a 0 (0,0)a
Etnia
Branca 3 (10,0)a 7 (25,0)b 15 (46,9)b
Negra 6 (20,0)a 3 (10,7)a 4 (12,5)a
Parda 18 (60,0)a 15 (53,6)a 12 (37,5)a
Indígena 1 (3,3)a 0 (0,0)a 0 (0,0)a
Amarela 2 (6,7)a 3 (0,7)a 1 (3,1)a
Uso de medicamento Sim 30 (100,0)a 0 (0,0)b 2 (13,3)b
Não 0 (0,0)a 28 (100,0)b 30 (86,7)b
41
Tabela 2. Classes medicamentosas
Fibromialgia Controle Estudantes
n = 30 n = 28 n = 32
Antidepressivo 21 (70,0)a 0 (0,0)b 2 (13,3)b
Ansiolítico 11 (36,7)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Analgésico 12 (40)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Opioide 2 (6,7)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Anti-inflamatório 11 (36,7)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Anticonvulsivante 12 (40)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Relaxante muscular 9 (30)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Nota. Letras diferentes ao lado da porcentagem representam diferenças
estatisticamente significativas entre colunas no nível de 0,05.
3.2 Escala Visual Analógica (EVA) e Teste de trilhas (TMT A e B)
Os dados da intensidade da dor e do TMT, analisados pelo teste Kolmogorov-Smirnov,
não obedeceram a uma distribuição normal, sendo utilizada, portanto, a estatística não-
paramétrica Kruskal-Wallis para avaliar as diferenças entre os três grupos. No teste de trilhas
verificou-se o tempo (em segundos) de execução das tarefas e o número de erros de cada teste
(A e B).
Foi observada diferença estatisticamente significativa tanto em relação à EVA [H(2) =
56,54, p < 0,001], quanto em relação ao tempo em TMT A [H(2) = 5,90, p = 0,05] e TMT B
[H(2) = 21,01, p < 0,001], assim como para o número de erros no TMT B [H(2) = 17,22, p <
0,001]. O número de erros no TMT A não foi diferente entre os grupos [H(2) = 2,43, p = 0,297].
O teste Mann-Whitney de comparação dupla foi realizado a fim de demonstrar quais
foram as diferenças. Para a EVA (Figura 4) pode-se observar que o grupo de fibromialgia
apresentou maior intensidade de dor quando comparada aos grupos controle (U = 7,0, p < 0,001)
e estudantes (U = 11,0, p < 0,001). Grupo de fibromialgia apresentou M = 5,66; DP = 2,63,
grupo controle M = 0,19; DP = 0,74 e estudantes M = 0,51; DP = 1,14. Controle e estudantes
não se diferenciaram. Em relação ao tempo no teste TMT A, constatou-se que o grupo de FM
foi mais lento do que o grupo de estudantes (U = 128,5, p < 0,001). No TMT B, grupo de FM
apresentou maior tempo quando comparado ao grupo controle (U = 203,5, p < 0,001) e
estudantes (U = 56,00, p < 0,001). Quanto aos erros no TMT B, fibromiálgicas apresentaram
mais erros quando comparado aos grupos controle (U = 247,0, p = 0,006) e de estudantes (U =
42
74,5, p < 0,001). Grupo controle apresentou maior número de erros comparado ao grupo de
estudantes (U = 127,5, p = 0,028) (Figura 5).
Figura 4. Média apresentada na EVA; **p < 0,001 - Grupo com fibromialgia
comparado com controle e estudantes
Figura 5. Dados do TMT A e B (tempo e erros); *p < 0,05 - Grupo com fibromialgia
comparado com controle e estudantes; **p < 0,001 - Grupo com fibromialgia
comparado com controle e estudantes; +p < 0,05 - Grupo controle comparado com
estudantes
43
3.3 Escalas de depressão e ansiedade (BDI e BAI)
Após o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov, foi constatado que os dados do BDI
e BAI não seguiram uma distribuição normal, por essa razão utilizou-se o teste não-paramétrico
Kruskal-Wallis para verificação das diferenças entre os grupos.
Em relação ao Inventário de Depressão de Beck (BDI), o grupo de FM teve média igual
a 23,60 ± 16,18, pontuação para sintomas de depressão moderada a grave. O grupo controle
obteve média 8,39 ± 9,56 (sem depressão ou depressão mínima) e o grupo de estudantes
apresentou uma média de 10,33 ± 6,30 (depressão leve). Houve diferença significativa apenas
entre os grupos de fibromialgia e grupo controle (U = 105,0, p < 0,001) e fibromialgia e
estudantes (U = 74,5, p = 0,001) (Figura 6).
Figura 6. Média das Escalas BDI e BAI; **p < 0,001 - Grupo com fibromialgia
comparado com controle e estudantes nas escalas BDI e BAI; *p < 0,05 - Grupo com
controle comparado com estudantes na escala BAI.
Quanto ao Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), o grupo de FM apresentou média
igual a 34,60 ± 18,03 (ansiedade grave), enquanto o grupo controle obteve média 6,28 ± 8,47
(sintoma mínimo de ansiedade) e o grupo de estudantes teve média 10,66 ± 7,94 (ansiedade
leve). O grupo das fibromiálgicas obteve maior pontuação em relação ao grupo controle (U =
51,5, p < 0,001) e de estudantes (U = 48,5, p < 0,001). O grupo de estudantes apresentou maior
44
pontuação comparado ao grupo controle (U = 123,0, p = 0,02). As médias dos grupos e a
diferença entre eles estão representadas na Figura 6.
3.4 Tempo de Reação Manual (TRM)
Os dados de Tempo de Reação Manual (TRM) foram submetidos ao teste paramétrico
análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas de modelo: [3 grupos (fibromialgia,
controle e estudantes) x 2 expressões faciais (alegria e dor) x 2 sexos das faces (feminino e
masculino)]. A variável “grupo” foi considerada como um fator entre participantes e
“expressões faciais” e “sexo das faces” como fatores intraparticipantes (medidas repetidas). As
respostas incorretas foram excluídas da análise de TRM.
Na ANOVA foi possível observar diferença estatisticamente significativa no tempo de
reação médio entre os grupos [F(2,87) = 13,75, p < 0,001]. A análise post hoc com ajustamento
de Bonferroni demonstrou que as fibromiálgicas apresentaram maior tempo de reação (788 ms)
em relação aos grupos controle (703 ms) (p = 0,011) e estudantes (644 ms) (p < 0,001). Entre
os grupos controle e estudantes não houve diferença significativa (p = 0,112), como observado
na Figura 7.
Figura 7. Tempo de Reação Manual médio entre os grupos; *p < 0,05
- Grupo com fibromialgia comparado com controle e estudantes
Em relação à variável “expressão facial” não houve diferença no tempo de reação entre
alegria e de dor [F(1,87) = 0,001, p = 0,970]. Já para a variável “sexo das faces” verificou-se
diferença significativa [F(1,87) = 18,169, p < 0,001]. Após análise post hoc com correção
45
Bonferroni foi possível observar que faces femininas levaram maior tempo (M = 718,97 ms)
para serem reconhecidas quando comparadas às faces masculinas (M = 705,31 ms).
A ANOVA ainda demonstrou que houve uma interação entre as variáveis “expressão
facial” e “sexo das faces” [F(1,87) = 44,725, p < 0,001]. Após análise post hoc com correção
Bonferroni, verificou-se que faces femininas de alegria apresentaram TRM menor que faces
masculinas de alegria, enquanto faces femininas de dor tiveram TRM maior que as faces
masculinas de dor (Ver Figura 8).
Quando se comparou “expressão facial” x “grupo” não houve interação [F(2,87) =
0,482, p = 0,619], assim como entre “sexo das faces” x “grupo” [F(2,87) = 0,151; p < 0,869] e
nem entre “expressão facial” x “sexo das faces” x “grupo” [F(2,87) = 1,345, p = 0,266].
Figura 8. Interação entre expressão facial e sexo das faces
3.5 Variabilidade da frequência cardíaca (VFC)
Os índices de VFC foram submetidos ao teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov e
admitiu-se uma distribuição paramétrica. Foram realizados os testes ANOVA unifatorial e post
hoc com correção de Bonferroni para identificar as diferenças entre os grupos. A avaliação da
VFC pode ser feita tanto por métodos lineares quanto não lineares. Os métodos lineares podem
ser de dois tipos: os de domínio do tempo e os da frequência.
Nesse estudo, adotou-se a descrição dos métodos lineares. Sendo assim, foram avaliadas
no domínio tempo as medidas: RMSSD (raiz quadrada da média do quadrado das diferenças
46
entre intervalos R-R normais adjacentes, em um intervalo de tempo, expresso em
milissegundos), pNN50 (porcentagem dos intervalos RR adjacentes com diferença de duração
maior que 50ms), SD1 e SD2 (índices quantitativos da análise de plot de Poincaré, de curto e
longo prazo, respectivamente). Em relação ao domínio de frequência, os índices analisados
foram: VLF (componente de muito baixa frequência), HF (alta frequência) e LF (baixa
frequência).
3.5.1 Análise de domínio de tempo
Foi possível observar que o RMSSD diferiu entre os grupos [F(2,70) = 3,18, p = 0,048],
sendo menor no grupo das fibromiálgicas comparado ao grupo de estudantes (p = 0,047). Houve
diferença também no índice SD1 [F(2,70) = 3,206, p = 0,047], bem como no SD2 [F(2,70) =
14,242, p < 0,001)]. Em todas as relações, os estudantes apresentaram maior valor, como pode
ser observado na Figura 9.
Figura 9. Índices de VFC no domínio tempo; * p < 0,05 - Grupo
fibromialgia comparado com estudantes nos escores de RMSSD e SD1; **p
< 0,001 - Grupos fibromialgia e controle comparado com estudantes no
escore SD2.
47
3.5.2 Análise de domínio de frequência
As análises de frequência estão apresentadas na Figura 10. Houve diferença
estatisticamente significativa apenas para o dado de baixa frequência (LF) na unidade de
porcentagem [F(2,70) = 3,47, p = 0,036].
Figura 10. Índices de VFC no domínio frequência; *p < 0,05 - Grupo
fibromialgia comparado com estudantes no escore LF.
3.6 Correlações
3.6.1 Correlação entre TRM, EVA, BDI, BAI e TMT
Para avaliar a correlação entre os dados do tempo de reação manual com a EVA, BDI,
BAI e TMT foi utilizado o teste não paramétrico de Spearman, pois a maioria dessas variáveis
não satisfizeram as condições de normalidade. A Tabela 3 aponta que o grupo de fibromialgia
teve uma correlação positiva com o TMT A (tempo e erros) e com o tempo em TMT B. Já no
grupo controle houve correlação com os tempos do TMT A e B, enquanto no grupo de
estudantes nenhuma variável se correlacionou.
48
Tabela 3. Análise de correlação de Spearman (TRM).
EVA
BDI BAI TMT A
tempo(s) erros
TMT B
tempo(s) erros
TRM
médio
Fibromialgia
(n = 30)
ρ
p
0,326
(0,079)
0,005
(0,980)
0,268
(0,152)
0,385*
(0,036)
0,511*
(0,004)
0,526*
(0,003)
0,224
(0,235)
Controle
(n = 28)
ρ
p
0,123
(0,532)
-0,051
0,795
0,161
(0,412)
0,519*
(0,005)
0,097
(0,624)
0,495*
(0,007)
0,075
(0,704)
Estudantes
(n = 15)
ρ
p
0,500
(0,058)
-0,043
(0,879)
0,370
(0,175)
0,176
(0,531)
-0,194
(0,487)
0,365
(0,181)
-0,012
(0,967)
Nota: *p < 0,05
3.6.2 Correlação entre TRM e VFC
Como os dados do TRM e VFC tiveram uma distribuição normal, foi utilizado o teste
paramétrico de correlação de Pearson. No entanto, não houve associação entre essas duas
variáveis nos três grupos avaliados (p > 0,05).
3.6.3 Correlação entre EVA e VFC
A Tabela 4 mostra a correlação entre os dados da EVA e VFC analisada conjuntamente
com todos os grupos. O teste não paramétrico de Spearman foi utilizado. Quando analisou-se a
correlação entre os grupos separadamente, não houve associação significativa entre as variáveis
EVA e VFC em nenhum grupo.
Tabela 4. Análise de correlação de Spearman (EVA x VFC)
STD_RR STD_HR RR_tri_idx TINN_ms VLF_ms2 LF_ms2 HF_ms TP SD2 D2
EVA ρ -0,298* -0,312* -0,313* -0,326* -0,321* -0,333* -0,227 -0,339* -0,293* -0,268*
p 0,01 0,007 0,007 0,005 0,006 0,004 0,053 0,003 0,012 0,022
Nota: ρ (letra grega, rho); idx = índex; *p < 0,05
49
IV. DISCUSSÃO
O estudo se propôs a avaliar o tempo de reação manual de mulheres com fibromialgia
frente a expressões faciais de dor e alegria, além de verificar os índices de variabilidade da
frequência cardíaca na condição de repouso. Para isso, esse grupo foi comparado a um grupo
controle de mulheres adultas sem dor crônica e um grupo de estudantes universitárias.
Adicionalmente, foram analisados os sintomas de depressão, ansiedade, percepção de dor e
capacidade de atenção e flexibilidade mental.
Em relação à caracterização da amostra, o grupo de fibromialgia apresentou média de 9
a 12 anos de estudo. A maioria das fibromiálgicas tinha renda igual a um salário mínimo ou
apresentava renda menor que um salário. Nível educacional e a renda familiar baixos em
pacientes com FM foram encontrados também nos estudos de (Cobankara, Unal, Kaya,
Bozkurt, & Ozturk, 2011; Mas et al., 2008; McNally, Matheson, & Bakowsky, 2006; Topbas
et al., 2005).
É importante destacar que a amostra de pacientes com a síndrome foi recrutada de um
centro público de atenção secundária à saúde. Um estudo brasileiro que comparou as
características clínicas de pacientes com FM atendidos em serviço público de reumatologia e
em consultório particular verificou diferenças entre esses grupos tanto em relação à renda
quanto à escolaridade. Pacientes do serviço público tiveram média de 8,8 anos de estudos
comparado a 9,1 na assistência privada (p < 0,001) e renda de 2,66 salários mínimo comparado
a 12,15 (p < 0,01) (Martinez, Panossian & Gavioli, 2006).
Todas as pacientes de fibromialgia estavam fazendo uso de algum tipo de medicamento.
Antidepressivos foram as drogas mais utilizadas, em seguida os neuromoduladores ou
anticonvulsivantes e analgésicos. Relaxantes musculares e opioides foram as drogas menos
utilizadas. A maioria desses medicamentos seguem as orientações para o tratamento da
fibromialgia, de acordo com os apontamentos de Heymann et al. (2010) e McCarthy (2016).
Quanto à avaliação da capacidade de atenção e flexibilidade mental, utilizou-se o teste
de trilhas ou Trail Making Test (TMT), instrumento que também é capaz avaliar o rastreamento
visual, a destreza motora e a memória operacional. O TMT é formado por duas partes: A e B
(Magila & Caramelli, 2000; Lezak, 2004). Neste estudo, foram avaliados o tempo de execução
da tarefa e o número de erros. Segundo Tombaugh (2004), esses registros podem ser associados
à idade, escolaridade e ocupação. O desempenho do grupo de fibromialgia no TMT A foi menor
apenas em relação ao tempo quando comparado ao grupo de estudantes, o que não ocorreu com
50
o grupo controle. A parte A consiste em ligar números em sequência e é considerada uma tarefa
mais simples do que o TMT B, o que pode justificar a ausência de diferença entre o grupo
clínico e o grupo controle. Já na parte B tanto o tempo quanto o número de erros das
fibromiálgicas foram maiores que os demais grupos. Grupo controle também apresentou
maiores tempo e número de erros que estudantes. Esses resultados demonstraram que a idade e
a condição clínica foram fatores que influenciaram no desempenho do teste. Munguía-
Izquierdo, Legaz-Arrese, Moliner-Urdiales e Reverter-Masía (2008) também encontraram
déficits em pacientes com FM nos processos de atenção utilizando o TMT. Os autores
descrevem que a capacidade de controlar a distração faz parte do componente executivo da
atenção, cujo desempenho está prejudicado nesses pacientes.
No que diz respeito à sintomatologia, dor crônica generalizada é a característica
principal da FM. Distúrbios na modulação central de dor parecem justificar os sintomas.
Hiperalgesia e alodínia são sintomas comuns em pacientes com FM, além da presença de
comorbidades como depressão e ansiedade. Para mensurar a intensidade de dor no instante da
avaliação, o instrumento utilizado foi a Escala Visual Analógica (EVA). Como esperado, grupo
de fibromialgia apresentou maior pontuação quando comparado ao grupo controle e de
estudantes. Esses últimos dois grupos não se diferenciaram. Além disso, as pacientes com
fibromialgia apresentaram sintomas de depressão moderado a grave e ansiedade grave, esses
índices foram diferentes tanto do grupo controle quanto do grupo de estudantes. Estudantes
apresentaram maiores sintomas de ansiedade que o grupo controle. Uçar et al. (2015) estudando
indivíduos saudáveis e pacientes com FM verificou na EVA pontuação semelhante a desse
estudo em fibromiálgicos (5,6 na média); ansiedade e depressão avaliados pelo BDI e HAI-SF
(Health Anxiety Inventory Short Form) também foram significativamente maiores do que os
controles saudáveis.
As alterações cognitivas e os distúrbios de humor podem levar pacientes com FM à um
menor processamento de informações, tanto emocional quanto de resposta motora, e baixo
desempenho em tarefas de reconhecimento de expressões faciais. O tempo de reação manual
foi utilizado nesse estudo para avaliar os comportamentos de facilitação e inibição frente a
expressões faciais dinâmicas da emoção.
Estudos apontam que expressões faciais dinâmicas são ecologicamente mais adequadas
à pesquisa com emoções do que faces estáticas (Alves, 2013). Faces emocionais dinâmicas
levaram a padrões de ativação mais intensos do que as faces estáticas, segundo estudos
eletrofisiológicos e de neuroimagem (Arsalidou, Morris, & Taylor, 2011; Recio, Sommer, &
51
Schacht, 2011). Além disso, representam melhor a naturalidade das expressões, atratividade e
mimetismo (Rubenstein, 2005; Sato, Fujimura, & Suzuki, 2008). Assim, a apresentação
dinâmica auxilia o processamento visual das expressões faciais podendo o movimento aumentar
a atenção de uma forma reflexiva, orientada para o estímulo (Recio, Schacht, & Sommer, 2014).
O tipo de emoção e a intensidade da expressão parecem influenciar o efeito das faces dinâmicas.
Torro-Alves, Bezerra, Claudino, e Pereira (2013) observaram um melhor reconhecimento das
expressões dinâmicas de alegria e medo em comparação com equivalentes estáticas, além disso
na intensidade de 25% as expressões dinâmicas foram melhor identificadas.
Faces dinâmicas de dor e alegria, validadas por Simon, Craig, Gosselin, Belin, &
Rainville (2008) foram utilizadas para verificar o TRM. Relacionou-se o menor tempo de
reação ao comportamento de aproximação ou facilitação, e o maior tempo ao comportamento
de afastamento ou inibição. Os resultados apontaram que o grupo de fibromialgia apresentou
um atraso no reconhecimento das expressões faciais comparado aos demais grupos. Grupo
controle e estudantes não tiveram diferença significativa no TR. Nenhum estudo anterior com
fibromiálgicos utilizando TRM para reconhecimento de expressões faciais foi encontrado. No
entanto, a lentificação nesse grupo pode ser atribuída à baixa reatividade motora frente à
expressões emocionais, bem como à vigilância reduzida e à menor capacidade de manter o nível
de alerta necessários para executar a tarefa. A associação do TRM com o desempenho do TMT
demonstra que a capacidade de atenção pode influenciar o comportamento motor nessas
pacientes. Outros estudos identificaram menor velocidade de processamento e atenção
sustentada utilizando testes neurocognitivos em pacientes com FM (Dick, Verrier, Harker, &
Rashiq, 2008; Dick, Eccleston, & Crombez, 2002; Miró et al., 2011; Munguía-Izquierdo et al.,
2008). É importante destacar que houve correlação do TRM com TMT também no grupo
controle, mas não no grupo de estudantes. Nesse caso, o avanço da idade pode ser um fator de
piora na velocidade de processamento visuo-espacial (Norton, McBain, & Chen, 2009) e em
tarefas que demandem agilidade.
Quanto à valência emocional, não houve diferença no tempo de reação (TR) entre
alegria e dor em nenhum dos grupos analisados. Considerando que expressões faciais da
emoção podem provocar reações de aproximação e afastamento e alterações fisiológicas que
sinalizam estados de maior ou menor atenção como verificado no estudo de (González-Roldán
et al., 2013), faces com valências negativas provocariam maior atenção e reações defensivas do
que faces de valência positiva. Nesse sentido, uma das hipóteses deste estudo era que a
expressão de dor levasse ao menor TR nas pacientes com fibromialgia devido à maior empatia
52
de dor e estado de alerta quando comparado com a expressão de alegria. Singer et al. (2004)
utilizando iRMF identificaram que a empatia à dor envolve os componentes sensoriais afetivos
da rede neural de dor devido à ativação da ínsula anterior e da parte rostral do córtex cingulado
anterior durante a observação da dor no outro.
Estudos anteriores apontam também que pacientes com fibromialgia são
particularmente vulneráveis aos efeitos de humor negativo e parecem exibir um padrão de
processamento seletivo que favorece a codificação de informação relacionada à dor
(Asmundson, Kuperos, & Norton, 1997; Flor, Knost, & Birbaumer, 1997; Khatibi, Dehghani,
Sharpe, Asmundson, & Pouretemad, 2009). No presente estudo, a valência afetiva do estímulo
não influenciou o comportamento de facilitação e inibição motora em nenhum grupo,
contrariando estudos e premissas anteriores. Porém, percebeu-se a influência do gênero das
faces, tendo em vista que a média do TR frente às faces femininas foi maior que as masculinas
em todos os grupos. Quando se analisou o gênero e a expressão das faces, houve interação
entres essas variáveis. Faces masculinas de dor levaram menor tempo para serem reconhecidas,
enquanto faces femininas de dor foram mais lentas. Em relação à alegria, femininas foram mais
rápidas e masculinas mais lentas.
A identificação da expressão de dor masculina pode gerar um efeito alertante facilitando
o reconhecimento dessas faces que podem ser consideradas potencialmente ameaçadoras. De
modo oposto, as faces femininas de dor podem gerar uma inibição da resposta e um afastamento
frente a essas expressões. Esses dados estão de acordo com o estudo de Riva et al. (2011) no
qual se discute os processos de habituação de expressões femininas de dor, visto que elas
apresentam uma maior variedade de síndromes dolorosas, de inibição top-down atribuída aos
estereótipos femininos e de maior detecção seletiva das faces de dor no homem como ameaça
ao ambiente.
Para a expressão de alegria, os comportamentos de facilitação e inibição ocorreram de
maneira diferente. Mulheres foram reconhecidas mais rapidamente do que homens. Sugere-se,
portanto, a hipótese de que há uma maior facilidade de identificação da face feminina com
valência positiva, o que não ocorreu para face de dor. Face feminina neutra e de alegria foram
identificadas mais rapidamente do que face neutra e de alegria masculina no estudo de
Hofmann, Suvak e Litz (2006). Esse mesmo estudo não identificou diferença no TR entre a face
masculinas e feminina de medo nem de raiva. Ou seja, para faces com valência negativa não
houve diferença no sexo das expressões, enquanto no presente estudo a valência negativa (face
de dor) influenciou o TR. Pesquisas apontam que as mulheres parecem ter uma maior
53
capacidade de expressar e reconhecer emoções faciais que os homens (Donges, Kersting, &
Suslow, 2012; Hampson, van Anders, & Mullin, 2006; Hoffmann, Kessler, Eppel, Rukavina,
& Traue, 2010), entretanto essa discussão da maior habilidade das mulheres para reconhecer
emoções não pode ser feita com os dados do presente estudo, pois não participaram homens.
O processamento de expressões faciais dinâmicas diferencia-se das estáticas. Uma
característica particular dessa diferença é a mudança ao longo do tempo da expressão neutra ao
ápice da emoção (Ambadar, Schooler, & Cohn, 2005). A fim de verificar se o efeito encontrado
nesse estudo foi devido à maior latência de apresentação de algumas faces femininas de dor ou
menor latência das faces masculinas de dor, uma análise foi realizada excluindo as faces que
pareceram influenciar o TR dos sujeitos. No entanto, após exclusão, não houve diferença nos
resultados.
No que diz respeito à variabilidade da frequência cardíaca, entende-se que essa é uma
importante medida para a avaliação da atuação do SNA tanto em condições normais quanto
patológicas. Altos índices de VFC indicam boa adaptação e mecanismos autonômicos
eficientes. Considerando que pacientes com fibromialgia podem apresentar hiperatividade
simpática, baixa reatividade e inibição parassimpática diante de estímulos fisiológicos e
ambientais, devido à cronicidade dos sintomas, o objetivo neste estudo foi verificar se, na
condição de repouso, pacientes com fibromialgia apresentam menores índices de VFC em
comparação com os demais grupos da pesquisa e se esses índices se correlacionavam com o
TRM e com a percepção de dor.
Para tanto, os dados da VFC foram analisados por métodos lineares nos domínios do
tempo e da frequência. Em relação à frequência, o componente HF (high frequency) é um
marcador de atividade vagal, LF (low frequency) é considerado um marcador de ambas
atividades simpática e parassimpática, aparentemente relacionado com a atividade de
barorreceptores, já o VLF (very low frequency) é atribuído possivelmente aos processos de
termorregulação, atividade vasomotora periférica e o sistema renina-angiotensina-aldosterona
(Ori, Monir, Weiss, Sayhouni, & Singer, 1992). No domínio de tempo foram analisadas as
medidas: rMSSD, pNN50, SD1 (curto prazo) e SD2 (longo prazo).
Nenhuma medida da VFC foi diferente entre os grupos de FM e controle. Porém, no
domínio tempo, estudantes apresentaram maior rMSSD, SD1 e SD2 comparado ao grupo de
FM, e, apenas SD2 foi maior comparado ao grupo controle. No domínio frequência, a medida
LF (baixa frequência) foi maior em estudantes comparado ao grupo de FM. Resultados
divergentes foram encontrados com pacientes fibromiálgicos e grupo controle em alguns
54
estudos (Cohen et al., 2000, 2001; Kulshreshtha et al., 2012; Raj et al., 2000). Neles, pacientes
com FM apresentaram menor índice de VFC, com aumento da atividade simpática e diminuição
da parassimpática tanto na condição estática quanto na de reação ao estresse. Lerma et al.
(2015) verificaram que a medida alfa-1 é alterada em pacientes com FM, sugerindo um pior
desempenho no SNA. Esta constatação apoia a noção de que a FM pode representar uma
degradação do nosso principal sistema complexo adaptativo, ou seja, o sistema autonômico. As
análises dos índices de VFC podem ser obtidas em curtos períodos (de 2 a 15 minutos) ou em
longos períodos (24h), sendo recomendado o mínimo de 256 intervalos RR. Porém, os estudos
descritos anteriormente, na condição de repouso, utilizaram um período entre estabilização do
paciente e avaliação de 40 minutos a 24 horas, o que pode ter influenciado nas medidas de VFC
e nas diferenças encontradas entre os grupos. Já na condição de reação ao estresse (inclinação
vertical), as diferenças entre os grupos de FM e controle foram melhor expressas. Neste estudo,
a condição de repouso por um breve período de tempo (5 minutos) pode não ter sido suficiente
para verificar as diferenças da VFC em fibromiálgicos e grupo controle. O uso de medicamentos
em 100% da amostra de FM pode também ter influenciado nos resultados, tendo em vista que
drogas psicotrópicas podem alterar a atividade autonômica (Alvares, Quintana, Hickie, &
Guastella, 2015). Presença de outras patologias, como doenças reumatológicas e anormalidades
cardíacas, as quais não foram adequadamente controladas, além da avaliação sobre nível de
atividade física dos sujeitos analisados são fatores que possivelmente afetam o SNA e que
podem ter interferido nestes resultados (Evrengül et al., 2004; Janse van Rensburg, Ker, Grant,
& Fletcher, 2012; Kulshreshtha & Deepak, 2013; Sañudo et al., 2015).
Quanto às diferenças encontradas entre estudantes e fibromiálgicas, alguns estudos
apontam que o avanço da idade causa uma depleção do tônus vagal e aumento da atividade
simpática (Lopes et al., 2007; Paschoal, Volanti, Pires, & Fernandes, 2006), e por isso, pessoas
jovens saudáveis podem apresentar maior índices de VFC quando comparados à indivíduos
mais velhos ou em condições clínicas, como o ocorrido nesse estudo.
Em relação à correlação entre os dados VFC e o TRM não observou-se nenhuma
associação. No entanto, VFC foi correlacionada negativamente com a percepção de dor, quando
analisada conjuntamente com todos os sujeitos. Maiores índices de VFC foram relacionados
com menor percepção da intensidade de dor, mas não nos grupos isoladamente. Reyes del Paso,
Garrido, Pulgar, e Duschek (2011) estudaram o controle autonômico cardiovascular em repouso
na FM durante a estimulação dolorosa (pressão ao frio) e sua associação com índices de dor.
Os pacientes apresentaram maior intensidade e desconforto de dor pela EVA e menor VFC
55
sugerindo uma regulação prejudicada do SNA, bem como reatividade atenuada ao estresse
agudo. O autores supõem que a deficiência do sistema ascendente de inibição da dor resultante
do sistema cardiovascular pode contribuir para a sensibilidade exagerada dor de FM. Em
indivíduos saudáveis, menor VFC também parece estar relacionado com aumento da percepção
de dor (Duschek, Mück, & Reyes Del Paso, 2007).
56
V. CONCLUSÃO
As alterações no processamento de informações em pacientes com fibromialgia,
principalmente os déficits cognitivos relacionados à menor capacidade de manter a atenção,
podem estar relacionados com a menor capacidade de resposta motora para o reconhecimento
de expressões faciais. O sexo das expressões influenciou o comportamento motor dos sujeitos
analisados neste estudo. Em destaque, faces masculinas de dor levaram à um comportamento
de facilitação da resposta por, talvez, serem consideradas situações potencialmente
ameaçadoras. Além disso, sintomas de depressão, ansiedade e percepção de dor foram maiores
em mulheres com fibromialgia do que em mulheres adultas e jovens sem dor crônica.
Embora não tenham sido encontradas diferenças importantes na VFC ao se comparar os
pacientes com FM e os demais grupos do estudo, e, nem correlação desta variável com o tempo
de reação manual para reconhecimento de faces, o custo-benefício da técnica e a facilidade para
aquisição de dados em condições normais e patológicas é uma opção interessante para a
avaliação do funcionamento do sistema nervoso autonômico e identificação de
comprometimentos na saúde. Foi possível observar também uma correlação negativa da VFC
com a percepção dolorosa em todos os grupos mostrando que quanto melhor a adaptação e
controle autonômico, menor é a percepção de dor.
Os efeitos que as faces de dor provocam no comportamento de sujeitos com dor crônica,
especialmente em pacientes com fibromialgia e em indivíduos saudáveis devem ser melhor
compreendidos. Ainda, considerando que as alterações autonômicas, como maior atividade
simpática e menor inibição vagal podem influenciar negativamente o comportamento desses
sujeitos, outros estudos são necessário para identificar tal relação.
57
REFERÊNCIAS
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sensitivity syndromes. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 36(6), 339–356.
http://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2006.12.009
75
Yunus, M., Masi, A. T., Calabro, J. J., Miller, K. A., & Feigenbaum, S. L. (1981). Primary
fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients with matched normal controls.
Seminars in Arthritis and Rheumatism, 11(1), 151–171.
76
VI. APÊNDICES
Apêndice A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Universidade Federal da Paraíba
Centro de Ciências Humanas e Letras
Departamento de Psicologia
Laboratório de Ciências Cognitivas e Percepção
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) Senhor (a),
Esta pesquisa é sobre a avaliação da afetividade no comportamento motor e está sendo
desenvolvida pela pesquisadora Ana Mércia Barbosa Leite Fernandes, mestranda do Programa
de Pós Graduação em Neurociência Cognitiva e Comportamento, da Universidade Federal da
Paraíba (UFPB), sob a orientação do Profº. Nelson Torro Alves.
O objetivo do estudo é verificar a influência da afetividade no desempenho motor e
avaliar a variabilidade cardíaca. A finalidade deste trabalho é contribuir para o exame da
capacidade de atenção, percepção e resposta motora.
Solicitamos sua colaboração para participar deste experimento realizado no Laboratório
de Ciências Cognitivas e Percepção (LACOP), na UFPB. Num primeiro momento, você será
solicitado a responder um questionário sociodemográfico e a uma escala visual de dor. Em
seguida, realizará uma tarefa sentado(a) em uma cadeira mantendo a cabeça apoiada em suporte
de fronte e queixo, e responderá a estímulos visuais pressionando uma tecla com o dedo
indicador (direito ou esquerdo), segundo instruções do experimentador. Os estímulos serão
apresentados, controlados e registrados em um computador. Posteriormente, responderá a um
questionário de depressão e ansiedade. A variabilidade cardíaca será avaliada utilizando um
relógio de pulso e um faixa acima da cintura. Solicitamos também sua autorização para
apresentar os resultados deste estudo em eventos da área de saúde e publicar em revista
científica. Por ocasião da publicação dos resultados, seu nome será mantido em sigilo. Esta
pesquisa não oferece riscos, previsíveis, para sua saúde.
Esclarecemos que sua participação no estudo é voluntária, e, portanto, o(a) senhor(a)
não é obrigado(a) a fornecer as informações e/ou colaborar com as atividades solicitadas pela
pesquisadora. Caso decida não participar do estudo, ou resolver a qualquer momento desistir
do mesmo, não sofrerá nenhum dano. Ao término da sessão, você será convidado para uma
discussão sobre o trabalho científico que está sendo realizado com os dados obtidos.
77
Os pesquisadores estarão a sua disposição para qualquer esclarecimento que considere
necessário em qualquer etapa da pesquisa.
Diante do exposto, declaro que fui devidamente esclarecido(a) e dou o meu
consentimento para participar da pesquisa e para publicação dos resultados. Estou ciente que
receberei uma cópia deste documento.
____________________________________________________
Assinatura do Participante da Pesquisa
____________________________________________________
Assinatura da Testemunha
Caso necessite de maiores informações sobre o presente estudo, favor ligar para a
pesquisadora: Ana Mércia Barbosa Leite Fernandes. Endereço: Departamento de Psicologia,
PPGNeC, LACOP, CCHLA - Universidade Federal da Paraíba - Cidade Universitária, João
Pessoa/PB. CEP: 58059-900 - Telefone: (83) 9907-6450
Ou
Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal
da Paraíba Campus I - Cidade Universitária - 1º Andar – CEP 58051-900 – João Pessoa/PB
(83) 3216-7791 – E-mail: [email protected]
Atenciosamente,
______________________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
______________________________________________________
Assinatura do Pesquisador Participante
78
Apêndice B: Questionário sócio-demográfico
Nome: __________________________________________________________________
Telefone: ____________________________ E-mail: ____________________________
Gênero: ( ) 1. Masculino ( ) 2. Feminino
Idade: ________________ Data de Nascimento: ___/___/____
Etnia: 1 – Branca ( ); 2 – Negra ( ); 3 – Parda ( ); 4 – Indígena ( ); 5 – Amarela ( )
Escolaridade:
( ) 0. Não estudou
( ) 1. Da 1ª a 4ª série do Ens. Fundamental
( ) 2. Da 5ª a 8ª série do Ens. Fundamental
( ) 3. Ensino médio (2° grau) incompleto;
( ) 4. Ensino médio (2° grau) completo;
( ) 5. Ensino superior incompleto;
( ) 6. Ensino superior completo;
( ) 7. Pós-Graduação.
Você exerce algum emprego
remunerado? Se sim, qual a sua Renda?
Renda em Reais (R$):
( ) 1 – Menos de um salário mínimo;
( ) 2 – Um salário mínimo;
( ) 3 – Entre um e dois salários mínimos;
( ) 4 – Entre dois e três salários mínimos;
( ) 5 – Entre três e quatro salários mínimos;
( ) 6 – Mais de quatro salários mínimos
Você tem algum problema de visão?
( ) Sim ( ) Não
Se sim, possui correção para seu
problema de visão?
( ) Sim ( ) Não
Você faz uso de álcool?
( ) Sim ( ) Não
Você fuma?
( ) Sim ( ) Não
Você tem alguma doença
neuropsiquiátrica?
( ) Sim ( ) Não _____________________
Você tem dor crônica (dor presente há
mais de três meses)? ( ) Sim ( ) Não
Usa algum tipo de medicamento:
Quais: _____________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
79
VII. ANEXOS
Anexo 1. Escala Visual Analógica (EVA)
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
0 10
Ausência Do r
de dor Insuportável
Orientação: marque ao longo da linha, de 0 a 10, a intensidade de sua dor neste instante.
Zero corresponde a ausência de dor e dez uma dor insuportável.
80
Anexo 2. Inventário de Depressão de Beck
INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK
Nome:_________________________________________ Idade:_________ Data: __/__/____
Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo
em torno do número (0, 1, 2 ou 3) próximo à afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira que você
tem se sentido na última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar
igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome cuidado de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes
de fazer sua escolha.
1 0 Não me sinto triste
1 Eu me sinto triste
2 Estou sempre triste e não consigo sair disto
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar
7 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo
1 Estou decepcionado comigo mesmo
2 Estou enojado de mim
3 Eu me odeio
2 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho o futuro sem esperanças e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar
8 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 Sou crítico em relação a mim por minhas fraquezas ou erros
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece
3 0 Não me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 Quando olho pra trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos
3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso
9 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar
1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Não encontro um prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
10 0 Não choro mais que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora, choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo, mesmo que o queria
5 0 Não me sinto especialmente culpado
1 Eu me sinto culpado grande parte do tempo
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 Eu me sinto sempre culpado
11 0 Não sou mais irritado agora do que já fui
1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Agora, eu me sinto irritado o tempo todo
3 Não me irrito mais com coisas que costumavam me irritar
81
6 0 Não acho que esteja sendo punido
1 Acho que posso ser punido
2 Creio que vou ser punido
3 Acho que estou sendo punido
12 0 Não perdi o interesse pelas outras pessoas
1 Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar
2 Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas
3 Perdi todo o interesse pelas outras pessoas
13 0 Tomo decisões tão bem quanto antes
1 Adio as tomadas de decisões mais do que costumava
2 Tenho mais dificuldades de tomar decisões do que antes
3 Absolutamente não consigo mais tomar decisões
18 0 O meu apetite não está pior do que o habitual
1 Meu apetite não é tão bom como costumava ser
2 Meu apetite é muito pior agora
3 Absolutamente não tenho mais apetite
14 0 Não acho que de qualquer modo pareço pior do que antes
1 Estou preocupado em estar parecendo velho ou sem atrativo
2 Acho que há mudanças permanentes na minha aparência, que me fazem parecer sem atrativo
3 Acredito que pareço feio
19 0 Não tenho perdido muito peso se é que perdi algum recentemente
1 Perdi mais do que 2 quilos e meio
2 Perdi mais do que 5 quilos
3 Perdi mais do que 7 quilos
Estou tentando perder peso de propósito, comendo menos: Sim _____ Não _____
15
0 Posso trabalhar tão bem quanto antes
1 É preciso algum esforço extra para fazer alguma coisa
2 Tenho que me esforçar muito para fazer alguma coisa
3 Não consigo mais fazer qualquer trabalho
20 0 Não estou mais preocupado com a minha saúde do que o habitual
1 Estou preocupado com problemas físicos, tais como dores, indisposição do estômago ou constipação
2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra coisa
3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em qualquer outra coisa
16 0 Consigo dormir tão bem como o habitual
1 Não durmo tão bem como costumava
2 Acordo 1 a 2 horas mais cedo do que habitualmente e acho difícil voltar a dormir
3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir
21 0 Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por sexo
1 Estou menos interessado por sexo do que costumava
2 Estou muito menos interessado por sexo agora
3 Perdi completamente o interesse por sexo
17 0 Não fico mais cansado do que o habitual
1 Fico cansado mais facilmente do que costumava
2 Fico cansado em fazer qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
82
Anexo 3. Inventário de Ansiedade de Beck
INVENTÁRIO DE ANSIEDADE DE BECK (BAI)
Nome:____________________________________________ Idade:_______ Data: __/__/___
Abaixo está uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Identifique o quanto
você tem sido incomodado por cada sintoma durante a última semana, incluindo hoje, colocando um “x” no espaço
correspondente, na mesma linha de cada sintoma.
Absolutamente não
Levemente Não me
incomodou muito
Moderadamente Foi muito
desagradável mas pude suportar
Gravemente Dificilmente pude
suportar
1. Dormência ou formigamento
2. Sensação de calor
3. Tremores nas pernas
4. Incapaz de relaxar
5. Medo que aconteça o pior
6. Atordoado ou tonto
7. Palpitação ou aceleração do coração
8. Sem equilíbrio
9. Aterrorizado
10. Nervoso
11. Sensação de sufocação
12. Tremores nas mãos
13. Trêmulo
14. Medo de perder o controle
15. Dificuldade de respirar
16. Medo de morrer
17. Assustado
18. Indigestão ou desconforto no abdômen
19. Sensação de desmaio
20. Rosto afogueado
21. Suor (não devido ao calor)
83
Anexo 4. Inventário de Dominância Lateral de Edinburgo
INVENTÁRIO DE DOMINÂNCIA LATERAL DE EDINBURGO
Por favor, indique sua preferência no uso das mãos nas seguintes atividades pela
colocação do sinal + na coluna apropriada. Onde a preferência é tão forte que você nunca usaria
a outra mão a menos que fosse forçado a usá-la, coloque ++. Se em algum caso a mão utilizada
é realmente indiferente, coloque + em ambas as colunas.
Algumas atividades requerem ambas as mãos. Nestes casos, a parte da tarefa, ou objeto,
para qual preferência manual é desejada é indicada entre parênteses.
Por favor, tente responder a todas as questões, e somente deixe em branco se você não
tiver qualquer experiência com o objeto ou tarefa.
Esquerda Direita
1 Escrever
2 Desenhar
3 Arremessar
4 Uso de tesouras
5 Escovar os dentes
6 Uso de faca (sem garfo)
7 Uso de colher
8 Uso de vassoura (mão superior)
9 Acender um fósforo (mão do fósforo)
10 Abrir uma caixa (mão da tampa)
84
Anexo 5. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
85
Anexo 6. Artigo
Revista proposta para submissão: Psychiatry Research
Qualis: A2
Diminuição de resposta motora frente a expressões faciais de dor e alegria em pacientes
com fibromialgia
Resumo
A fibromialgia (FM) é uma síndrome caracterizada por dor generalizada crônica que afeta
predominantemente mulheres entre 40 a 55 anos. A presença de pontos dolorosos, fadiga,
alteração na qualidade do sono, déficits cognitivos, disfunção autonômica, ansiedade e
depressão estão comumente associadas à doença. Essas alterações podem afetar o
processamento de informações e o reconhecimento de expressões faciais da emoção. Objetivo:
avaliar o Tempo de Reação Manual (TRM) frente a expressões faciais dinâmicas de alegria e
dor em mulheres com FM, controles e estudantes. Também foram avaliadas a percepção da dor,
sintomas de depressão e ansiedade, capacidade de atenção e flexibilidade mental. Método:
participaram do estudo 90 sujeitos, sendo 30 pacientes com FM, 28 mulheres adultas sem dor
crônica (grupo controle) e 32 estudantes universitárias. Para registro do TRM foram utilizados
o software E-Prime para apresentação central das faces de alegria e dor (4 femininas e 4
masculinas) e uma caixa de resposta (SRBox) com teclas lateralizadas. Cada participante
realizou 4 blocos contrabalanceados com 16 estímulos de treino e 80 faces cada, identificando
a expressão de cada face (alegria ou dor). A intensidade de dor foi avaliada pela Escala Visual
Analógica (EVA), depressão e ansiedade pelo BDI e BAI (Beck Depression Inventory e Beck
Anxiety Inventory) e a atenção pelo Trail Making Test (TMT). Resultados: a ANOVA para
medidas repetidas e a análise post hoc de Bonferroni mostrou que as fibromiálgicas
apresentaram maior TRM em relação aos demais grupos (p < 0,001). Os grupos controle e
estudantes não foram diferentes (p = 0,112). Não houve diferença entre as emoções de alegria
e dor. Já as faces femininas levaram maior tempo (M = 718,97 ms) para serem reconhecidas
quando comparadas às faces masculinas (M = 705,31 ms). Houve ainda interação entre o tipo
de face e sexo das faces (p < 0,001), sendo as faces masculinas de dor identificadas mais
rapidamente do que as femininas de dor. O TRM foi correlacionado positivamente com o TMT
no grupo de FM e controle. Conclusão: déficits cognitivos relacionados à menor capacidade
de manter a atenção podem reduzir a resposta motora frente a expressões faciais. Faces
masculinas de dor facilitam o comportamento motor por, talvez, serem consideradas situações
potencialmente ameaçadoras. Outros estudos, no entanto, são necessários para melhor
compreender a avaliação da dor em indivíduos com dor crônica, especialmente em
fibromiálgicos.
Palavras-chave: Fibromialgia, dor, expressão facial
86
Abstract
Fibromyalgia (FM) is a syndrome characterized by chronic widespread pain that predominantly
affects women between 40-55 years of age. The presence of tender points, fatigue, changes in
sleep quality, cognitive deficits, autonomic dysfunction, anxiety and depression are commonly
associated with the disease. These changes may affect the processing of information and
recognition of facial expressions of emotion. Objective: To evaluate the Reaction Time (RT)
responses to dynamic facial expressions of happiness and pain in women with FM, controls and
students. The perception of pain, symptoms of depression and anxiety, attention span and
mental flexibility were also assessed. Methods: 90 subjects participated in the study, 30
patients with FM, 28 adult women without chronic pain (control group) and 32 university
students. We used the E-Prime software program to present happy and painful faces (4 female
and 4 male), and we registered responses using a response box (SRBox) with lateralized keys.
Each subject performed four blocks counterbalanced with 16 training stimuli and 80 faces each,
identifying the expression of each face (happy or pain). Pain intensity was assessed by Visual
Analogue Scale (VAS), depression and anxiety by BDI and BAI (Beck Depression Inventory
and Beck Anxiety Inventory) and attention by the Trail Making Test (TMT). Results: ANOVA
for repeated measures and post hoc Bonferroni analysis showed that the fibromyalgia group
had greater TR compared to other groups (p <0.001). Control groups and students were not
different (p = 0.112). There was no difference between the emotions of happy and pain.
Regarding female faces, they took longer (M = 718.97 ms) to be recognized when compared to
male faces (M = 705.31 ms). There was also interaction between the type of face and the gender
of faces (p <0.001), and the male faces had pain identified more quickly than female pain. TR
was positively correlated with TMT in FM and control group. Conclusion: cognitive deficits
related to reduced ability to maintain attention can reduce the motor front response to facial
expressions. Male faces with pain facilitate motor behavior, perhaps, could be considered
potentially threatening situations. Other studies, however, are needed to better understand the
assessment of pain in patients with chronic pain, especially for those with fibromyalgia.
Keywords: fibromyalgia, pain, facial expression
87
INTRODUÇÃO
Fibromialgia (FM) é uma síndrome disfuncional incapacitante cuja principal
característica é dor musculoesquelética generalizada crônica. É comum a presença de pontos
dolorosos, definidos como tender points, e outros sintomas incluindo fadiga, alteração na
qualidade do sono, rigidez matinal, déficits cognitivos, disfunção autonômica, além de
distúrbios do humor como ansiedade e depressão (Russell & Larson, 2009; Wolfe et al., 2010).
Comorbidades psiquiátricas fazem parte do quadro clínico da maioria dos pacientes com
FM. Há uma prevalência de cerca de 90% para sintomas depressivos e de 50 a 86% para o
transtorno de depressão maior (Aguglia et al., 2011; Arnold et al., 2006). Mecanismos
fisiopatológicos comuns, assim como os fatores predisponentes (genéticos e ambientais), de
precipitação e de perpetuação dos sintomas parecem justificar a alta associação entre depressão
e FM (Gracely et al., 2012).
Quanto aos prejuízos cognitivos, pacientes costumam relatar menor eficiência no
processamento de informações, prejuízo na memória de trabalho e fluência verbal, nas
capacidades de atenção e concentração, o que afeta, muitas vezes, a execução de tarefas
facilmente realizadas em estágio anterior à doença, a produtividade no trabalho e a qualidade
de vida desses sujeitos (Glass & Park, 2001; Leavitt & Katz, 2014). Coppieters et al. (2015)
examinaram a presença e as relações entre o comprometimento cognitivo, sensibilização central
de dor e as limitações na qualidade de vida (QV) relacionada à saúde em pacientes com
fibromialgia. Após preencherem o questionário de QV SF-36 (Short Form 36 item Health
Survey), serem submetidos à medidas de avaliação da dor (hiperalgesia por pressão,
hiperalgesia de tecido profundo, somação temporal e modulação condicionada de dor) e
completarem uma bateria de testes cognitivos, foi identificado comprometimento cognitivo
significativo, sensibilização bottom-up e diminuição da QV em pacientes com FM comparado
com controles saudáveis. Ainda identificaram correlações significativas entre diminuição do
desempenho cognitivo e menor QV em todos os grupos de estudo. Prejuízos na atenção seletiva
e memória de trabalho estavam relacionadas com menor somação temporal, ao passo que a
atenção sustentada foi correlacionada com disfunção na modulação condicionada de dor em
pacientes com FM.
Velocidade de processamento e acesso lexical foram estudados por Leavitt & Katz
(2014) em pacientes com fibromialgia e grupo controle com déficit de memória. Os
participantes realizaram o teste de Stroop e outras doze medidas neurocognitivas. Déficit na
88
velocidade de acesso lexical ocorreu aproximadamente com o dobro da frequência na
fibromialgia (48,3% versus 25,0%), além de apresentarem prejuízo em 10 das 12 medidas
cognitivas comparado com grupo controle que apresentou prejuízo em 8 medidas.
Diante dos agravos nas funções cognitivas em fibromiálgicos, alguns autores buscam
entender as razões para esses fenômenos. Alterações nas respostas de fluxo sanguíneo cerebral
sugerem uma potencial via fisiológica que pode afetar a cognição. Um estudo recente verificou
que pacientes com FM apresentaram fluxo sanguíneo cerebral lento durante uma tarefa
aritmética mental medidas pelo doppler transcraniano funcional em comparação com controles
saudáveis. Além disso, os pacientes apresentaram um padrão anormal de lateralização, com
dominância hemisférica direita especialmente observada na artéria central anterior. A
severidade da dor foi correlacionada com o desempenho cognitivo e as respostas de fluxo
sanguíneo cerebral sugerindo que os fatores psicossociais e clínicos podem afetar a cognição
(Montoro, Duschek, Muñoz Ladrón de Guevara, Fernández-Serrano, & Reyes del Paso, 2015).
Estudos com neuroimagem demonstraram que alterações metabólicas cerebrais como a
redução significativa na proporção de N-acetilaspartato e creatina no hipocampo direito podem
explicar os déficits na cognição em pacientes com fibromialgia. Esse mesmo estudo verificou
que as alterações moleculares se correlacionam com as características clínicas dos pacientes
(Wood, Ledbetter, Glabus, Broadwell, & Patterson, 2009). Dessa forma, através de imagens
cerebrais do fluxo sanguíneo e imagens moleculares químicas é possível compreender as
alterações em áreas do SNC relacionadas com a cognição e o processamento da dor comuns aos
fibromiálgicos.
Como visto, alterações psicocomportamentais são comuns em pacientes com
fibromialgia, tendo em vista que a dor crônica, principal característica da síndrome, é uma
condição estressante que interfere nas capacidades de atenção, concentração e memória, ou seja,
no funcionamento cognitivo e no processamento das informações do indivíduo (Teixeira et al.,
2008). Além disso, os comportamentos de esquiva e de aproximação frente à dor e outras
emoções de valências positivas e negativas podem variar de pessoa para pessoa e merecem um
melhor entendimento. Nesse sentido, alguns estudos utilizaram expressões faciais da emoção
para verificarem tais comportamentos, o processamento afetivo e as alterações fisiológicas
provocadas por esses estímulos.
A expressão facial é um dos comportamentos não-verbais mais relevantes na
comunicação da dor, exige atenção e fornece informações sobre um perigo potencial ou ameaça
para o espectador (González-Roldan et al., 2011; Williams, 2002). Alguns estudos
89
demonstraram que expressões faciais apresentadas por outras pessoas amplificam as respostas
faciais e cerebrais de dor no observador, além de influenciar a tolerância e percepção à dor (de
Wied & Verbaten, 2001; Mailhot et al., 2012; Vachon-Presseau et al., 2011).
Estudos que utilizaram a Ressonância Magnética Funcional (iRMF) com o intuito de
verificar a atividade cerebral frente às faces de dor demonstraram que o processamento de
expressões faciais de dor recruta áreas cerebrais envolvidas na sensação da própria dor,
incluindo o córtex cingulado anterior (CCA), ínsula, amígdala, córtex pré-frontal (CPF)
ventromedial e córtex somatossensorial (CS) (Jackson et al., 2005; Morrison et al., 2004; Singer
et al., 2004a) Morrison et al., 2004). A magnitude das respostas do cérebro às faces de dor
parece ser também modulada pela intensidade da expressão (Botvinick et al., 2005; González-
Roldan et al., 2011).
De Tommaso et al. (2009) observaram que imagens afetivas são capazes de modular a
percepção da dor e alterar o Potencial Evocado a Laser (PEL) em pacientes com migrânea. A
percepção subjetiva de dor provocada pelo laser e avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA)
foi reduzida tanto em pacientes com migrânea quanto no grupo controle (indivíduos saudáveis)
durante a visualização de imagens comparada à condição basal (sem apresentação de imagens).
Além disso, pacientes com enxaqueca tiveram escores de excitabilidade mais elevados para
imagens positivas e negativas em comparação ao grupo controle. Kenntner-Mabiala e Pauli
(2005) utilizaram Potenciais Cerebrais Relacionados a Eventos (ERPs) induzidos por estímulos
elétricos dolorosos e não-dolorosos durante o processamento de faces positivas, negativas e
neutras, em indivíduos saudáveis. Imagens positivas levaram a baixas amplitudes enquanto
imagens negativas provocaram maiores amplitudes em N150 ao estímulo doloroso refletindo
uma modulação afetiva nos limiares de percepção da dor.
O processamento da informação da dor foi investigado em pacientes com fibromialgia
por González-Roldán, Muñoz, Cifre, Sitges, e Montoya (2013) através de respostas
psicofisiológicas frente a expressões faciais da emoção. Foram utilizados marcadores de
atividade cerebral com eletroencefalografia (EEG), atividade do músculo corrugador pela
eletromiografia (EMG) e frequência cardíaca (FC) no grupo de pacientes fibromiálgicos e em
um grupo controle, sem dor crônica. Esse estudo demonstrou que pacientes com fibromialgia
tiveram uma maior excitação cerebral às faces de dor e raiva comparado às faces de alegria e
neutra. A face de dor também evocou uma maior resposta de contração do músculo corrugador
e uma maior desaceleração da FC frente a todas as faces. Estes achados demonstram que o
processamento da dor pode ser caracterizado por reações defensivas e maior mobilização da
90
atenção à dor e raiva, além da redução da atenção à face de alegria em pacientes com dor
crônica.
Expressões faciais da emoção também foram utilizadas como estímulos para a tarefa de
aproximação e afastamento em alguns estudos. Roelofs et al. (2010) compararam indivíduos
com ansiedade social alta (HSA) e ansiedade social baixa (LSA) frente a faces de alegria, raiva
e neutra e verificaram que indivíduos com HSA foram mais rápidos para afastamento à faces
de raiva quando comparados ao grupo com LSA, enquanto a face neutra não provocou
tendências de afastamento e aproximação. Seidel et al. (2010) quando compararam pacientes
com depressão e indivíduos saudáveis frente a faces de alegria, tristeza, medo, raiva e nojo
observaram que o grupo com depressão obteve maior afastamento a expressão de raiva. Já
Radke, Güths, André, Müller e de Bruijn (2014) verificaram que indivíduos com depressão não
tiveram tendências de aproximação ou afastamento às faces de alegria nem de raiva. Vale
salientar que esses estudos, na maioria das vezes utilizaram, além do Teste de Reação Manual
(TRM), instrumentos como joystick para avaliar o comportamento de aproximação e
afastamento. Diante desses resultados, outras investigações para grupos clínicos são
importantes para avaliar o comportamento de aproximação e afastamento utilizando expressões
faciais como estímulos.
Algumas pesquisas sugerem déficits no processamento afetivo positivo. Nessa direção,
Bartley, Rhudy, e Williams (2009) utilizaram imagens agradáveis, neutras e desagradáveis para
avaliar o nível de agradabilidade e desconforto, além da excitabilidade através de medidas
fisiológicas (EMG do músculo corrugador, frequência cardíaca e resposta de condutância da
pele). Pacientes com FM em comparação ao grupo controle apresentaram maior desconforto e
maior excitabilidade frente às imagens negativas. Os autores sugerem que não há uma
diminuição da capacidade de experimentar prazer, mas um aumento do desconforto de material
com valência negativa em fibromiálgicos.
Em relação ao gênero das faces, Riva, Sacchi, Montali, e Frigerio (2011) identificaram
que faces femininas de dor levaram mais tempo para serem reconhecidas do que faces
masculinas de dor. Esse achado não foi o mesmo para outras expressões (neutra, raiva e nojo)
e independeu do sexo dos participantes. Além disso, as taxas de erro foram mais elevadas
quando foram apresentadas expressões de dor nas mulheres do que nos homens.
Simon, Craig, Gosselin, Belin, e Rainville (2008) encontraram que observadores
decodificaram mais rápido e mais precisamente faces masculinas de dor em comparação com
faces neutras e de raiva. Esse mesmo grupo de pesquisadores através da iRMF verificaram a
91
ativação neurológica cerebral frente à expressões faciais de dor masculina em regiões
relacionadas à ameaça, como córtex pré-frontal ventromedial, área somatossensorial II (SII),
ínsula posterior e ínsula anterior. No entanto, houve diminuição significativa da ativação
durante a exibição de faces femininas de dor nas áreas da amígdala, CCA e área
somatossensorial. Os autores sugerem que o padrão neural encontrado reflete valores de
comunicação social veiculada por faces masculinas e femininas, e, que os homens expressando
dor são situações potencialmente ameaçadoras que ativam o sistema de luta-fuga no cérebro do
observador (Simon et al., 2006).
A fim de explicar esses resultados (maior atenção e menor tempo de reação às faces
masculinas de dor), Riva et al. (2011) destacam alguns pontos, como:
1. Processo de habituação: o sofrimento exposto repetidamente pode levar à uma menor
sensibilidade à dor nos outros (Prkachin et al., 2007). Possa ser que os espectadores são mais
frequentemente expostos à expressões faciais femininas de dor do que masculinas, pois as
mulheres apresentam uma maior variedade de síndromes dolorosas (Dao & LeResche, 2000;
Heitkemper & Jarrett, 2001; Prkachin et al., 2007; Robinson & Wise, 2004).
2. Processos de inibição top-down podem contribuir para uma menor decodificação de
faces femininas de dor devido aos estereótipos de gênero. Estereótipos são conhecidos por
afetarem a forma que os observadores percebem uma face alvo (Hugenberg & Bodenhausen,
2004; Hugenberg e Sacco, 2008). O julgamento da dor em mulheres pode ser reduzido pelas
visões estereotipadas sobre a dramatização das mulheres (Tait et al., 2009).
3. A maior percepção de dor no homem pode representar a detecção seletiva de qualquer
possibilidade de uma ameaça relevante no ambiente, considerando que o homem, em média, é
fisicamente mais forte que as mulheres (Riva et al., 2011).
O tempo de reação manual pode ser utilizado para avaliar a reatividade emocional em
indivíduos saudáveis e/ou em condições clínicas, como em doenças crônicas ou transtornos
afetivos, sendo possível identificar padrões de interação entre o afeto e motricidade.
Comportamentos de aproximação e afastamento demonstram grande importância sobre os
processos atencionais e cognitivos envolvendo a afetividade.
Considerando que pacientes com fibromialgia podem sofrer alterações cognitivas e
comportamentais decorrentes da cronicidade dos sintomas, testes de caráter implícito, como o
de TRM para reconhecimento de expressões faciais, podem servir de parâmetros para avaliação
da capacidade de atenção, percepção e resposta motora desses sujeitos. Outros testes que
92
acessam a capacidade de atenção, flexibilidade mental, memória operacional e destreza motora,
como o teste de trilhas (TMT, Trail Making Test), também são importantes para melhor
compreender as características cognitivas-comportamentais desses pacientes.
Sendo assim, foram utilizadas expressões faciais com valência positiva e negativa,
alegria e dor, respectivamente, para evocar respostas motoras relacionando o TRM aos
comportamento de aproximação e afastamento e associando-o à capacidade de atenção,
flexibilidade mental e percepção de dor. Serão estimados os sintomas de depressão e ansiedade
presentes na FM e a VFC será utilizada para avaliar as funções autonômicas e verificar se há
relação dessa medida com o TRM e a percepção de dor.
O objetivo geral foi avaliar o TRM frente à expressões faciais com valência afetiva em
pacientes com fibromialgia, mulheres sem dor crônica e em estudantes universitárias. Além
disso, identificar o tempo de reação manual (TRM) para faces de alegria e dor, verificar a
influência do gênero das faces no TRM, avaliar os sintomas de depressão, ansiedade, percepção
de dor e capacidade de atenção e flexibilidade mental relacionando essas medidas com TRM.
MÉTODO
Local do Estudo
Esse estudo foi realizado no Laboratório de Ciências Cognitivas e Percepção (LACOP),
situado no Departamento de Psicologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Campus
I, João Pessoa/Brasil.
Aspectos Éticos
A presente pesquisa foi submetida, avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa
do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), sob o
Protocolo N° 0437/15, CAAE: 47065315.3.0000.5188. Todos os procedimentos realizados
obedeceram às normas da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
Após serem instruídos sobre o protocolo, objetivos do trabalho e esclarecidos quanto a
ausência de riscos previsíveis para a saúde, os participantes assinaram um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A participação ocorreu de forma voluntária,
respeitando a autonomia, privacidade e anonimato podendo os participantes recusar-se e/ou
retirar-se da pesquisa a qualquer momento, sem prejuízo para os mesmos.
93
Ao final das análises dos dados, os participantes foram convidados a retornarem ao
laboratório (LACOP) para a entrega e esclarecimento dos resultados individual e geral da
pesquisa.
Amostra
Devido à maior prevalência de fibromialgia em mulheres, e, para evitar possíveis fatores
de confusão relacionados ao gênero, apenas mulheres foram incluídas no estudo. Sendo assim,
foram formados três grupos, cujos critérios de inclusão comuns foram:
o Mulheres destras, avaliadas pelo Inventário de Dominância Lateral de Edimburgo
(Oldfield, 1971);
o Acuidade visual normal ou corrigida em ambos os olhos;
o Ausência de transtornos psiquiátricos graves, como esquizofrenia;
o Ausência de abuso de substâncias químicas, como drogas ilícitas, álcool e cigarro;
o Ausência de acidente vascular encefálico.
Para composição de fibromialgia, os critérios de inclusão foram: mulheres adultas, entre
30 e 59 anos de idade, pacientes do Centro de Tratamento Interdisciplinar de Dor (CENDOR)
de João Pessoa, com o diagnóstico de fibromialgia. Todas as pacientes foram examinadas por
médico reumatologista e diagnosticadas segundo os critérios do American College of
Rheumatology (ACR) (Wolfe et al., 1990; Wolfe et al., 2010). Para compor o grupo controle
foram convidadas mulheres adultas com ausência de dor crônica, entre 30 e 59 anos, com nível
de escolaridade equivalente à do grupo de FM. Para o grupo de estudantes foram convidadas
estudantes universitárias da UFPB, com idades entre 18 e 25 anos.
Materiais e instrumentos
Para avaliar a intensidade de dor, foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA), no
instante do teste. A EVA consiste em uma linha de 10 cm com âncoras nas duas extremidades,
em uma delas é colocado o descritor “nenhuma dor” e na outra extremidade “dor insuportável”
ou frases similares podendo-se quantificar a intensidade da dor, o alívio ou o desconforto
decorrentes dela. Nesse estudo, foi solicitado que o sujeito marcasse ao longo da linha um traço
que correspondesse à intensidade da dor naquele instante.
Para avaliação dos sintomas de depressão e ansiedade foram utilizados os instrumentos:
Inventário de Depressão de Beck (BDI, Beck Depression Inventory) e o Inventário de
Ansiedade de Beck (BAI, Beck Anxiety Inventory).
O teste de trilhas ou Trail Making Test (TMT) mediu a capacidade de atenção,
flexibilidade mental, rastreamento visual, destreza motora e memória operacional (Magila &
94
Caramelli, 2000; Lezak, 2004). Esse instrumento é formado por duas partes: A e B. O TMT A
consiste em ligar números em ordem sequencial (ex.: 1-2-3). A tarefa é composta por vinte e
cinco números distribuídos numa ordem semialeatória em uma folha de papel de modo a evitar
a sobreposição das linhas ao serem desenhadas pelo examinado. Já no TMT B os números são
conectados alternadamente com letras (ex.: 1-A-2-B-3-C). A parte A mensura habilidades
básicas, tais como velocidade motora e busca visual, enquanto a parte B examina um nível
superior de habilidades cognitivas, como a flexibilidade mental (Crowe, 1998). O TMT B pode
ser considerado mais complexo devido à maior distância entre os estímulos e quantidade de
estímulos interferentes ao longo da tarefa (Gaudino et al., 1995). Foram registrados nessa
pesquisa o número de erros e o tempo (em segundos) de execução da tarefa. Segundo Tombaugh
(2004), esses registros podem ser associados à idade, escolaridade e ocupação.
Estímulos Visuais
Para a apresentação dos estímulos visuais foram utilizadas expressões faciais dinâmicas
da emoção com vídeos de um segundo. O banco de faces adotado foi desenvolvido e validado
por Simon et al. (2008), o mesmo é composto por oito atores sendo quatro masculinos e quatro
femininos que apresentam as seis emoções básicas (alegria, raiva, medo, tristeza, nojo e
surpresa), além da face neutra e a face de dor. Os vídeos iniciam com a face neutra até o ápice
da expressão. Nesse estudo, foram utilizadas duas faces: alegria (valência positiva) e dor
(valência negativa).
Por se tratar de um banco de faces de origem estrangeira, foi realizada uma avaliação
qualitativa das imagens e um experimento de reconhecimento das faces por juízes, integrantes
do LACOP. A face de alegria e de dor, as quais foram utilizadas nesse estudo, tiveram uma taxa
de reconhecimento de 100% e de 96%, respectivamente.
Software de apresentação de estímulos
Foi utilizado o Software E-Prime 2.0 para apresentação das faces dinâmicas de alegria
e dor, além de um microcomputador com monitor e caixa de resposta (SRBox) para registro dos
tempos de reação manual.
Procedimento
O experimento realizado da seguinte maneira:
Após os participantes terem sido orientados quanto à pesquisa e assinarem o TCLE, os
mesmos responderam a um questionário sociodemográfico, à Escala Visual Analógica (EVA)
para dor e ao Inventário de Dominância Lateral de Edinburgo (Oldfield, 1971);
Em seguida, os sujeitos realizaram a tarefa de Tempo de Reação Manual (TRM) para
95
reconhecimento de faces emocionais dinâmicas de dor e alegria, em uma sala com atenuação
sonora e luminosa. Os mesmos foram orientados a apoiarem a cabeça em um suporte de fronte
e queixo mantendo-a o mais estável possível. A distância entre os olhos e o monitor do
computador foi de, aproximadamente, 57 cm. Faces emocionais dinâmicas de dor e alegria
foram apresentadas centralmente na tela do computador e os participantes solicitados a
responderem manualmente com os dedos indicadores às teclas de resposta 1 e 5. A tecla 1
correspondeu à primeira tecla à esquerda e a tecla 5 à última tecla à direita da caixa de resposta
(SRBox). Entre as telas de apresentação das faces utilizou-se uma tela de descanso com um
ponto de fixação central por 1500 ms. Todos os sujeitos foram orientados a responderem aos
estímulos o mais rápido possível.
Os grupos foram divididos em 2 subgrupos aleatorizados em par e ímpar. Os
participantes do grupo ímpar foram orientados a pressionar a tecla 1 quando a face de alegria
era apresentada e a tecla 5 para a face de dor, durante as duas primeiras sessões. Na terceira e
quarta sessão, o mapeamento entre faces e teclas foi invertido, ou seja, tecla 1 para face de dor
e tecla 5 para face de alegria, conforme a figura 2. Participantes do grupo par realizaram a tarefa
de maneira oposta. Assim, todos realizaram quatro blocos. Foram apresentados 80 estímulos
em cada bloco, precedidos por 16 estímulos de treino, totalizando 320 estímulos para avaliação.
As faces foram apresentadas aleatoriamente dentro de cada bloco.
Por fim, os participantes responderam aos inventários de depressão (BDI) e ansiedade
(BAI) de Beck, e, em seguida o teste de trilhas (TMT) partes A e B.
Análises Estatísticas
O programa Microsoft Windows Office 2013 foi utilizado para a tabulação dos dados e
o Software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 21, para o tratamento
estatístico. O nível de significância adotado foi de 0,05 em todos os testes.
Todas as variáveis foram submetidas ao teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov.
Quando obedeceram a uma distribuição normal, foi realizado a análise de variância (ANOVA)
seguida pelo teste post-hoc com correção de Bonferroni. Quando não, os dados foram
analisados pelo teste não paramétrico Kruskal-Wallis, utilizado quando se tem mais de dois
grupos independentes. Como não diz quais as condições são diferentes uma da outra, utilizou-
se o teste Mann-Whitney de duas amostras para avaliar as diferenças. Para as análises de
correlação foi utilizado o teste não paramétrico de Spearman. Para as variáveis categóricas foi
utilizado o Teste Qui-quadrado e/ou o Teste Exato de Fisher.
Caracterização da amostra
96
Participaram desse estudo um total de noventa sujeitos. Inicialmente, verificou-se a
distribuição dos dados da idade por meio por meio do teste Kolmogorov-Smirnov e por meio
das curvas normais. Nesse sentido, foram adotados testes inferenciais para distribuição
paramétrica. Na comparação da idade entre os grupos utilizou-se a análise de variância
(ANOVA) de um fator e teste post hoc com correção de Bonferroni. O grupo de fibromialgia
foi composto por trinta mulheres com a síndrome, entre 31 e 58 anos de idade, (M = 47,86; DP
= 7,31). O grupo controle contou com a participação de vinte e oito mulheres adultas, sem dor
crônica, entre 31 e 57 anos (M = 45,17; DP = 6,73). O grupo de estudantes foi formado por
trinta e duas estudantes universitárias, com idades entre 18 e 25 anos (M = 20,28; DP = 2,01).
Apenas quinze estudantes realizaram as etapas completas desse estudo e trinta e duas realizaram
a tarefa de Tempo de Reação Manual (TRM). A ANOVA demonstrou que houve diferença de
idade entre os grupos [F(2,87) = 215,03, p < 0,001], e, após o post hoc, verificou-se que
estudantes diferiram dos grupos de fibromialgia e controle (p < 0,001), e que os grupos de FM
e controle não diferiram (p = 0,240).
Para a comparação de variáveis sociodemográficas categóricas foi utilizado o Teste Qui-
quadrado ou o Teste Exato de Fisher (quando as frequências foram menores que as esperadas).
As estatísticas descritivas de frequência e porcentagem estão apresentadas na Tabela 1. Em
relação à escolaridade e renda, os grupos de FM e controle não diferiram.
____________
Tabela 1
____________
Todas as pacientes de fibromialgia estavam fazendo uso de algum tipo de medicamento.
Os mais frequentes foram os antidepressivos, ansiolíticos, analgésicos, anti-inflamatórios,
anticonvulsivantes e relaxantes musculares, conforme a Tabela 2. Grupo controle não estava
fazendo uso de medicamento e 13,3% dos estudantes faziam uso de antidepressivo.
____________
Tabela 2
____________
Os dados da intensidade da dor e do TMT, analisados pelo teste Kolmogorov-Smirnov,
não obedeceram a uma distribuição normal, sendo utilizada, portanto, a estatística não-
paramétrica Kruskal-Wallis para avaliar as diferenças entre os três grupos. No teste de trilhas
verificou-se o tempo (em segundos) de execução da tarefas e o número de erros de cada teste
(A e B).
97
Foi observada diferença estatisticamente significativa tanto em relação à EVA [H(2) =
56,54, p < 0,001], quanto em relação ao tempo em TMT A [H(2) = 5,90, p = 0,05] e TMT B
[H(2) = 21,01, p < 0,001], assim como para o número de erros no TMT B [H(2) = 17,22, p <
0,001]. O número de erros no TMT A não foi diferente entre os grupos [H(2) = 2,43, p = 0,297].
O teste Mann-Whitney de comparação dupla foi realizado a fim de demonstrar quais
foram as diferenças. Para a EVA (Figura 1) pode-se observar que o grupo de fibromialgia
apresentou maior intensidade de dor quando comparada aos grupos controle (U = 7,0, p < 0,001)
e estudantes (U = 11,0, p < 0,001). Grupo de fibromialgia apresentou M = 5,66; DP = 2,63,
grupo controle M = 0,19; DP = 0,74 e estudantes M = 0,51; DP = 1,14. Controle e estudantes
não se diferenciaram.
____________
Figura 1
____________
Em relação ao tempo no teste TMT A, constatou-se que o grupo de FM foi mais lento
do que o grupo de estudantes (U = 128,5, p < 0,001). No TMT B, grupo de FM apresentou
maior tempo quando comparado aos grupos controle (U = 203,5, p < 0,001) e de estudantes (U
= 56,00, p < 0,001). Quanto aos erros no TMT B, fibromiálgicas apresentaram mais erros
quando comparado aos grupos controle (U = 247,0, p = 0,006) e de estudantes (U = 74,5, p <
0,001). Grupo controle apresentou maior número de erros comparado ao grupo de estudantes
(U = 127,5, p = 0,028) (Figura 2).
____________
Figura 2
____________
Após o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov, foi constatado que os dados do BDI
e BAI não seguiram uma distribuição normal, por essa razão utilizou-se o teste não-paramétrico
Kruskal-Wallis para verificação das diferenças entre os grupos.
Em relação ao Inventário de Depressão de Beck (BDI), o grupo de FM teve média igual
a 23,60 ± 16,18, pontuação para sintomas de depressão moderada a grave. O grupo controle
obteve média 8,39 ± 9,56 (sem depressão ou depressão mínima) e o grupo de estudantes
apresentou uma média de 10,33 ± 6,30 (depressão leve). Houve diferença significativa apenas
entre os grupos de FM e grupo controle (U = 105,0, p < 0,001) e FM e estudantes (U = 74,5, p
= 0,001) (Figura 3).
____________
Figura 3
____________
98
Quanto ao Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), o grupo de FM apresentou média
igual a 34,60 ± 18,03 (ansiedade grave), enquanto o grupo controle obteve média 6,28 ± 8,47
(sintoma mínimo de ansiedade) e o grupo de estudantes teve média 10,66 ± 7,94 (ansiedade
leve). O grupo das fibromiálgicas obteve maior pontuação em relação ao grupo controle (U =
51,5, p < 0,001) e de estudantes (U = 48,5, p < 0,001). O grupo de estudantes apresentou maior
pontuação comparado ao grupo controle (U = 123,0, p = 0,02). As médias dos grupos e a
diferença entre eles estão representadas na Figura 3.
Os dados de Tempo de Reação Manual (TRM) foram submetidos ao teste paramétrico
análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas de modelo: [3 grupos (fibromialgia,
controle e estudantes) x 2 expressões faciais (alegria e dor) x 2 sexos das faces (feminino e
masculino)]. A variável “grupo” foi considerada como um fator entre participantes e
“expressões faciais” e “sexo das faces” como fatores intraparticipantes (medidas repetidas). As
respostas incorretas foram excluídas da análise de TRM.
Na ANOVA foi possível observar diferença estatisticamente significativa no tempo de
reação médio entre os grupos [F(2,87) = 13,75, p < 0,001]. A análise post hoc com ajustamento
de Bonferroni demonstrou que as fibromiálgicas apresentaram maior tempo de reação em
relação aos grupos controle (p = 0,011) e estudantes (p < 0,001). Entre os grupos controle e
estudantes não houve diferença significativa (p = 0,112), como observado na Figura 4.
____________
Figura 4
____________
Em relação à variável “expressão facial” não houve diferença no tempo de reação entre
alegria e de dor [F(1,87) = 0,001, p = 0,970]. Já para a variável “sexo das faces” verificou-se
diferença significativa [F(1,87) = 18,169, p < 0,001]. Após análise post hoc com correção
Bonferroni foi possível observar que faces femininas levaram maior tempo para serem
reconhecidas quando comparadas às faces masculinas.
A ANOVA ainda demonstrou que houve uma interação entre as variáveis “expressão
facial” e “sexo das faces” [F(1,87) = 44,725, p < 0,001]. A interação entre duas variáveis ocorre
quando essas apresentam duas condições que se comportam de maneira opostas. Nesse caso,
após análise post hoc com correção Bonferroni, verificou-se que faces femininas de alegria
apresentaram TRM menor que faces masculinas de alegria, enquanto faces femininas de dor
tiveram TRM maior que as faces masculinas de dor (Ver Figura 5).
____________
Figura 5
____________
99
Quando se comparou “expressão facial” x “grupo” não houve interação [F(2,87) =
0,482, p = 0,619], assim como entre “sexo das faces” x “grupo” [F(2,87) = 0,151; p < 0,869] e
nem entre “expressão facial” x “sexo das faces” x “grupo” [F(2,87) = 1,345, p = 0,266].
Para avaliar a correlação entre os dados do tempo de reação manual com a EVA, BDI,
BAI e TMT foi utilizado o teste não paramétrico de Spearman, pois a maioria dessas variáveis
não satisfizeram as condições de normalidade. A Tabela 3 aponta que o grupo de fibromialgia
teve uma correlação positiva com o TMT A (tempo e erros) e com o tempo em TMT B. Já no
grupo controle houve correlação com os tempo do TMT A e B, enquanto no grupo de estudantes
nenhuma variável se correlacionou.
____________
Tabela 3
____________
DISCUSSÃO
Esse estudo propôs avaliar o tempo de reação manual de mulheres com fibromialgia
frente a expressões faciais de dor e alegria. Para isso, esse grupo foi comparado a um grupo
controle de mulheres adultas sem dor crônica e um grupo de estudantes universitárias.
Adicionalmente, foram analisados os sintomas de depressão, ansiedade, percepção de dor e
capacidade de atenção e flexibilidade mental.
Em relação à caracterização da amostra, o grupo de fibromialgia apresentou média de 9
a 12 anos de estudo. A maioria das fibromiálgicas tinha renda igual a um salário mínimo
(36,7%), sendo que 23,3% relataram não ter renda ou renda menor que um salário. Nível
educacional e a renda familiar baixos em pacientes com FM foram encontrados também nos
estudos de (Cobankara et al., 2011; Mas et al., 2008; McNally et al., 2006; Topbas et al., 2005).
É importante destacar que a amostra de pacientes com a síndrome foi recrutada de um
centro público de atenção secundária à saúde (CENDOR). Um estudo brasileiro que comparou
as características clínicas de pacientes com FM atendidos em serviço público de reumatologia
e em consultório particular verificou diferenças entre esses grupos tanto em relação à renda
quanto à escolaridade. Pacientes do serviço público tiveram média de 8,8 anos de estudos
comparado a 9,1 na assistência privada (p < 0,001) e renda de 2,66 salários mínimo comparado
a 12,15 (p < 0,01) (Martinez, Panossian & Gavioli, 2006).
Todas as pacientes de fibromialgia estavam fazendo uso de algum tipo de medicamento.
Antidepressivos foram as drogas mais utilizadas, em seguida os neuromoduladores ou
100
anticonvulsivantes e analgésicos. Relaxantes musculares e opioides foram as drogas menos
utilizadas. A maioria desses medicamentos seguem as orientações para o tratamento da
fibromialgia, de acordo com os apontamento de Heymann et al. (2010) e McCarthy (2016).
Quanto à avaliação da capacidade de atenção e flexibilidade mental, utilizou-se o teste
de trilhas ou Trail Making Test (TMT), instrumento que também é capaz avaliar o rastreamento
visual, a destreza motora e a memória operacional. O TMT é formado por duas partes: A e B
(Magila & Caramelli, 2000; Lezak, 2004). Neste estudo, foram avaliados o tempo de execução
da tarefa e o número de erros. Segundo Tombaugh (2004), esses registros podem ser associados
à idade, escolaridade e ocupação. O desempenho do grupo de fibromialgia no TMT A foi menor
apenas em relação ao tempo quando comparado ao grupo de estudantes, o que não ocorreu com
o grupo controle. A parte A consiste em ligar números em sequência e é considerada uma tarefa
mais simples do que o TMT B, o que pode justificar a ausência de diferença entre o grupo
clínico e o grupo controle. Já na parte B tanto o tempo quanto o número de erros das
fibromiálgicas foram maiores que os demais grupos. Grupo controle também apresentou
maiores tempo e número de erros que estudantes. Esses resultados demonstraram que a idade e
a condição clínica foram fatores que influenciaram no desempenho do teste. Munguía-
Izquierdo, Legaz-Arrese, Moliner-Urdiales e Reverter-Masía (2008) também encontraram
déficits em pacientes com FM nos processos de atenção utilizando o TMT. Os autores
descrevem que a capacidade de controlar a distração faz parte do componente executivo da
atenção, cujo desempenho está prejudicado nesses pacientes.
No que diz respeito à sintomatologia, dor crônica generalizada é a característica
principal da FM. Distúrbios na modulação central de dor parecem justificar os sintomas.
Hiperalgesia e alodínia são sintomas comuns em pacientes com FM, além da presença de
comorbidades como depressão e ansiedade. Para mensurar a intensidade de dor no instante da
avaliação, o instrumento utilizado foi a Escala Visual Analógica (EVA). Como esperado, grupo
de fibromialgia apresentou maior pontuação (M= 5,66; DP = 2,63) quando comparado ao grupo
controle e de estudantes. Esses últimos dois grupos não se diferenciaram. Além disso, as
pacientes com fibromialgia apresentaram sintomas de depressão moderado a grave e ansiedade
grave, esses índices foram diferentes tanto do grupo controle quanto do grupo de estudantes.
Estudantes apresentaram maiores sintomas de ansiedade que o grupo controle. Uçar et al.
(2015) estudando indivíduos saudáveis e pacientes com FM verificou na EVA pontuação
semelhante a desse estudo em fibromiálgicos (5,6 na média); ansiedade e depressão avaliados
pelo BDI e HAI-SF (Health Anxiety Inventory Short Form) também foram significativamente
101
maiores do que os controles saudáveis.
As alterações cognitivas e os distúrbios de humor podem levar pacientes com FM à um
menor processamento de informações, tanto emocional quanto de resposta motora, e baixo
desempenho em tarefas de reconhecimento de expressões faciais. O tempo de reação manual
foi utilizado nesse estudo para avaliar os comportamentos de facilitação e inibição frente à
expressões faciais dinâmicas da emoção.
Faces emocionais apresentadas de forma dinâmica levam a padrões de ativação mais
intensos do que as faces estáticas, segundo estudos eletrofisiológicos e de neuroimagem
(Arsalidou et al., 2011; Recio et al., 2011), além de melhor representarem a naturalidade das
expressões, atratividade e mimetismo (Rubenstein, 2005; Sato et al., 2008). Assim, a
apresentação dinâmica auxilia o processamento visual das expressões faciais podendo o
movimento aumentar a atenção de uma forma reflexiva, orientada para o estímulo (Recio et al.,
2014).
Faces dinâmicas de dor e alegria, validadas por Simon, Craig, Gosselin, Belin, &
Rainville (2008) foram utilizadas para verificar o TRM. Relacionou-se o menor tempo de
reação ao comportamento de aproximação ou facilitação, e o maior tempo ao comportamento
de afastamento ou inibição. Os resultados apontaram que o grupo de fibromialgia apresentou
um atraso no reconhecimento das expressões faciais (TRM = 788 ms) comparado aos demais
grupos (controle = 703 ms; estudantes = 644 ms). Grupo controle e estudantes não tiveram
diferença significativa no TR. Nenhum estudo anterior com fibromiálgicos utilizando TRM
para reconhecimento de expressões faciais foi encontrado. No entanto, a lentificação nesse
grupo pode ser atribuída à baixa reatividade motora frente à expressões emocionais, bem como
à vigilância reduzida e à menor capacidade de manter o nível de alerta necessários para executar
a tarefa. A associação do TRM com o desempenho do TMT demonstra que a capacidade de
atenção pode influenciar o comportamento motor nessas pacientes. Outros estudos
identificaram menor velocidade de processamento e atenção sustentada utilizando testes
neurocognitivos em pacientes com FM (B. D. Dick et al., 2008; B. Dick et al., 2002; Miró et
al., 2011; Munguía-Izquierdo et al., 2008). É importante destacar que houve correlação do TRM
com TMT também no grupo controle, mas não no grupo de estudantes. Nesse caso, o avanço
da idade pode ser um fator de piora na velocidade de processamento visuo-espacial (Norton et
al., 2009) e em tarefas que demandem agilidade.
Quanto à valência emocional, não houve diferença no tempo de reação (TR) entre
alegria e dor em nenhum dos grupos analisados. Considerando que expressões faciais da
102
emoção podem provocar reações de aproximação e afastamento e alterações fisiológicas que
sinalizam estados de maior ou menor atenção como verificado no estudo de (González-Roldán
et al., 2013), faces com valências negativas provocariam maior atenção e reações defensivas do
que faces de valência positiva. Nesse sentido, uma das hipóteses deste estudo era que a
expressão de dor levasse ao menor TR nas pacientes com fibromialgia devido à maior empatia
de dor e estado de alerta quando comparado com a expressão de alegria. Empatia à dor foi
estudada por (Singer et al., 2004b) utilizando iRMF, os autores concluíram que a rede de dor
associada com as qualidades afetivas, como por exemplo observar a dor no outro, medeiam a
empatia devido à ativação da ínsula anterior e da parte rostral do córtex cingulado anterior.
Estudos anteriores apontam também que pacientes com fibromialgia são
particularmente vulneráveis aos efeitos de humor negativo e parecem exibir um padrão de
processamento seletivo que favorece a codificação de informação relacionada à dor
(Asmundson et al., 1997; Flor et al., 1997; Khatibi et al., 2009). Neste estudo, a valência afetiva
do estímulo não influenciou o comportamento de facilitação e inibição motora em nenhum
grupo, contrariando estudos e premissas anteriores. Porém, percebeu-se a influência do gênero
das faces, tendo em vista que a média do TR frente às faces femininas foi menor que as
masculinas em todos os grupos. Quando analisou-se gênero e expressão das faces, houve
interação entres essas variáveis. Faces masculinas de dor levaram menor tempo para serem
reconhecidas, enquanto faces femininas de dor foram mais lentas. Em relação à alegria,
femininas foram mais rápidas e masculinas mais lentas.
A identificação da expressão de dor masculina pode gerar um efeito alertante facilitando
o reconhecimento dessas faces que podem ser consideradas potencialmente ameaçadoras. De
modo oposto, as faces femininas de dor podem gerar uma inibição da resposta e um afastamento
frente a essas expressões. Esses dados estão de acordo com o estudo de (Riva et al., 2011) no
qual se discute os processos de habituação de expressões femininas de dor, visto que elas
apresentam uma maior variedade de síndromes dolorosas, de inibição top-down atribuída aos
estereótipos femininos e de maior detecção seletiva das faces de dor no homem como ameaça
ao ambiente.
Para a expressão de alegria, os comportamentos de facilitação e inibição ocorreram de
maneira diferente. Mulheres foram reconhecidas mais rapidamente do que homens. Sugere-se,
portanto, a hipótese de que há uma maior facilidade de identificação da face feminina com
valência positiva, o que não ocorreu para face de dor. Face feminina neutra e de alegria foram
identificadas mais rapidamente do que face neutra e de alegria masculina no estudo de
103
Hofmann, Suvak e Litz (2006). Esse mesmo estudo não identificou diferença no TR entre a face
masculinas e feminina de medo nem de raiva. Ou seja, para faces com valência negativa não
houve diferença no sexo das expressões, enquanto no presente estudo a valência negativa (face
de dor) influenciou o TR. Pesquisas apontam que as mulheres parecem ter uma maior
capacidade de expressar e reconhecer emoções faciais que os homens (Donges, Kersting, &
Suslow, 2012; Hampson, van Anders, & Mullin, 2006; Hoffmann, Kessler, Eppel, Rukavina,
& Traue, 2010), entretanto essa discussão da maior habilidade das mulheres para reconhecer
emoções não pode ser feita com os dados do presente estudo, pois não participaram homens.
O processamento de expressões faciais dinâmicas diferencia-se das estáticas. Uma
característica particular dessa diferença é a mudança ao longo do tempo da expressão neutra ao
ápice da emoção (Ambadar, Schooler, & Cohn, 2005). A fim de verificar se o efeito encontrado
nesse estudo foi devido à maior latência de apresentação de algumas faces femininas de dor ou
menor latência das masculinas de dor, uma análise foi realizada excluindo aquelas que
pareceram influenciar o TR. No entanto, após exclusão, não houve diferença nos resultados.
CONLUSÃO
As alterações no processamento de informações em pacientes com fibromialgia,
principalmente os déficits cognitivos relacionados à menor capacidade de manter a atenção,
podem estar relacionados com a menor capacidade de resposta motora diante de expressões
faciais. O sexo das faces influenciou o comportamento motor dos sujeitos analisados neste
estudo. Em destaque, faces masculinas de dor levaram à um comportamento de facilitação da
resposta por, talvez, serem consideradas situações potencialmente ameaçadoras. Sintomas de
depressão, ansiedade e percepção de dor foram maiores em mulheres com fibromialgia do que
em mulheres adultas e jovens sem dor crônica. Outros estudos são necessário para melhor
compreender os efeitos que as faces de dor provocam no comportamento de sujeitos com dor
crônica, especialmente em pacientes com fibromialgia e em indivíduos saudáveis.
104
LISTA DE TABELA E FIGURAS
Tabela 1. Descrição dos dados sociodemográficos
Nota. Letras diferentes ao lado da porcentagem representam diferenças estatisticamente
significativas entre colunas no nível de 0,05.
Fibromialgia
n = 30
Controle
n = 28
Estudantes
n = 32
Escolaridade
Anos de estudo
5 anos 1 (3,3)a 1 (3,6)a 0 (0,0)a
9 anos 11 (36,7)a 7 (25,0)a 0 (0,0)b
12 anos 14 (46,7)a 12 (42,9)a 32 (100)b
Acima de 12 anos 4 (13,3)a 8 (28,6)a 0 (0,0)b
Renda
Salário Mínimo
Menor que 1 7 (23,3)a 5 (17,9)a 32 (100,0)b
Igual a 1 11 (36,7)a 8 (28,6)a 0 (0,0)b
Entre 1 e 2 9 (30,0)a 7 (25,0)a 0 (0,0)b
Entre 2 e 3 2 (6,7)a 4 (14,3)a 0 (0,0)a
Entre 3 e 4 0 (0,0)a 2 (7,1)a 0 (0,0)a
Maior que 4 1 (3,3)a 2 (7,1)a 0 (0,0)a
Etnia
Branca 3 (10,0)a 7 (25,0)b 15 (46,9)b
Negra 6 (20,0)a 3 (10,7)a 4 (12,5)a
Parda 18 (60,0)a 15 (53,6)a 12 (37,5)a
Indígena 1 (3,3)a 0 (0,0)a 0 (0,0)a
Amarela 2 (6,7)a 3 (0,7)a 1 (3,1)a
Uso de medicamento Sim 30 (100,0)a 0 (0,0)b 2 (13,3)b
Não 0 (0,0)a 28 (100,0)b 30 (86,7)b
105
Tabela 2. Classes medicamentosas
Fibromialgia Controle Estudantes
n = 30 n = 28 n = 32
Antidepressivo 21 (70,0)a 0 (0,0)b 2 (13,3)b
Ansiolítico 11 (36,7)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Analgésico 12 (40)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Opioide 2 (6,7)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Anti-inflamatório 11 (36,7)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Anticonvulsivante 12 (40)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Relaxante muscular 9 (30)a 0 (0,0)b 0 (0,0)b
Nota. Letras diferentes ao lado da porcentagem representam diferenças
estatisticamente significativas entre colunas no nível de 0,05.
Tabela 3. Análise de correlação de Spearman.
EVA
BDI BAI TMT A
tempo(s) erros
TMT B
tempo(s) erros
TRM
médio
Fibromialgia
(n = 30)
ρ
p
0,326
(0,079)
0,005
(0,980)
0,268
(0,152)
0,385*
(0,036)
0,511*
(0,004)
0,526*
(0,003)
0,224
(0,235)
Controle
(n = 28)
ρ
p
0,123
(0,532)
-0,051
0,795
0,161
(0,412)
0,519*
(0,005)
0,097
(0,624)
0,495*
(0,007)
0,075
(0,704)
Estudantes
(n = 15)
ρ
p
0,500
(0,058)
-0,043
(0,879)
0,370
(0,175)
0,176
(0,531)
-0,194
(0,487)
0,365
(0,181)
-0,012
(0,967)
Nota: *p < 0,05
106
Figura 1. Média apresentada na EVA; **p < 0,001 - Grupo com
fibromialgia comparado com controle e estudantes
Figura 2. Dados do TMT A e B (tempo e erros); *p < 0,05 - Grupo com
fibromialgia comparado com controle e estudantes; **p < 0,001 - Grupo com
fibromialgia comparado com controle e estudantes; +p < 0,05 - Grupo
controle comparado com estudantes
107
Figura 3. Média das Escalas BDI e BAI; **p < 0,001 -
Grupo com fibromialgia comparado com controle e
estudantes nas escalas BDI e BAI; *p < 0,05 - Grupo com
controle comparado com estudantes na escala BAI.
Figura 4. Tempo de Reação Manual médio entre os grupos; *p
< 0,05 - Grupo com fibromialgia comparado com controle e
estudantes
Figura 5. Interação entre expressão facial e sexo das faces
108
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