UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE CENTRO DE CIÊNCIAS … · 2019. 3. 18. · trabalho é dedicado a estes jovens e aos pacientes e cuidadores cuja vida não reservou os mesmos privilégios

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FARMÁCIA

FERNANDO DE CASTRO ARAÚJO NETO

PERFIL DE DISCREPÂNCIAS NA FARMACOTERAPIA DE PACIENTESINTERNADOS NA UNIDADE PEDIÁTRICA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE

ALTA COMPLEXIDADE NO BRASIL.

São Cristóvão, SE

Setembro de 2018

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FARMÁCIA

FERNANDO DE CASTRO ARAÚJO NETO

PERFIL DE DISCREPÂNCIAS NA FARMACOTERAPIA DE PACIENTESINTERNADOS NA UNIDADE PEDIÁTRICA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE

ALTA COMPLEXIDADE NO BRASIL.

Monografia apresentada como exigência para

obtenção do título de Bacharel em

Farmácia.

Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Jr.

São Cristóvão, SE

Setembro de 2018

AGRADECIMENTOS

“Nunca se vence uma guerra lutando sozinho” – Raul Seixas

“Esta canção é do povo marcado e do povo feliz” – Zé Ramalho

Deus em sua infinita graça permitiu mais esta etapa da minha vida fosse concluída. Foium caminho de pedras, de dor e de sofrimento, mas Ele esteve sempre ao meu lado apontadopara direção certa e dizendo: Vai dar certo. E não é que deu? Hoje estou em um lugar quenem meu sonho mais bonito ousou me trazer e tudo pela infinita graça de Deus. Obrigado Pai.

Em um país onde o acesso à educação é privilegio e onde a maioria dos jovens minhaidade passam longe dos portões da universidade, é mais que válida a reflexão do que nosmotiva e nos traz até aqui. Do porque da nossa existência enquanto profissionais e do nossopapel na sociedade. Creio que temos uma missão. Além de promover saúde, batalhar paramais jovens tenham acesso às mesmas oportunidades que eu e você, leitor, temos. Estetrabalho é dedicado a estes jovens e aos pacientes e cuidadores cuja vida não reservou osmesmos privilégios que me reservou nos últimos cinco anos. Sentar no banco de uma sala deaula e ter a chance de tornar-me um profissional.

Marlene de Jesus e Fernando César (meus pais) são razão deste momento. Agradeço avocês pela vida e por todo investimento na minha educação e na de meus irmãos. Este é omaior presente que eu poderia receber. Peço desculpa e compreensão pelas minhas ausências.É diferente quando a gente deixa família, amigos, emprego, cidade pra ir busca de um sonho.Minha mãe, que deixei chorando a me abençoar, recebia minhas ligações com saudades echoro logo no inicio. Ela diz que filhos são como pássaros, a gente cria para o mundo e nãopara a gente. Meu pai dizia que talvez fosse melhor ficar perto dele, ele disse que por ele osfilhos viveriam para sempre por perto. Desculpa decepcionar, mas eu sempre soube que eramais do mundo do que qualquer outra pessoa que eu conheço. Sou do mundo, mas meucoração é de vocês. Amo vocês!

Meus irmãos Filipe Araújo, Acson Araújo e Diego Araújo: obrigado por estaremcomigo por toda esta caminhada. Apesar da distância, dos encontros mais raros, da pressa etodas as pedras. Vocês são minha família e nós sabemos disto. Não consigo me imaginar semesta base que são vocês.

Minha avó Helenita Araújo: obrigado por sempre cuidar de mim, chorar quando mevê, dizer que eu estou magro (ultimamente não) e perguntar quando eu volto pra casa (apergunta mais difícil). Eu amo você, vó! Obrigado por dizer que sou seu orgulho. Eu sintoalegria, nervoso e responsabilidade. Mais nervoso.

Meus primos, tios e tias: Obrigado por representarem o que a palavra família significa.Amo vocês.

Aos irmãos que a vida me deu: José Raymundo, Jayne Souza e Jô Mercês. 9 anos nãosão 9 dias. Vocês sabem de tudo e nada que eu escreva vai ser suficiente. Obrigado por seremmeus melhores desde o ensino médio. Amo vocês!

Minha família em Sergipe: Caíque Oliveira e Rita Cabral: Esse caminho só foipossível por que nós andamos de mãos dadas desde o inicio. Amo vocês!

Amigos: Aos verdadeiros e únicos, aos que sabem que são e que fazer questão de ser.Vocês possuem lugar no meu coração e entrada na minha vida.

Decadecano: A UFS só foi viável graças ao hidrocarboneto de vinte carbonos que nóssomos. Só tenho orgulho de nós!

CAFCeR, ENEFAR e LPJ: Sala de aula nenhuma me proporcionou o que estas escolasme proporcionaram. Sou muito grato a isto. Tem um pouco de mim em cada canto do Brasilgraças a estas casas. Aos amigos da CL do XVII EREF AJU 2018. Que prazer trabalhar eaprender com vocês.

Verônica Castellucci e Quele Santiago: antes de vocês eu nem sabia que ofarmacêutico existe a da importante dele. Véu, obrigado por vir ao mundo. Obrigado por memostrar lá em 2010 o que é clínica e hoje me vejo trabalhando com algo que conheci atravésde você. Quele: obrigado por ser essa amiga tão especial e que esteve comigo e minha famíliaem tantos momentos. Esta conquista é de vocês também!

LEPFS: Nós somos amigos, um time, uma casa, uma família. Faltam adjetivos, sobra àemoção. Obrigado por fazerem parte da minha vida. Em especial: André Pereira, VanessaAlves (ministra da fazenda), Kerilin Rocha, Carina Silvestre, Tâmara Gonzaga, RafaellaOliveira, Daniel Tenório, Dyego Carlos, Luiza Cunha e Giselle Brito.

Ao Dr. Divaldo Lyra Jr.: Obrigado por todas as oportunidades e por mostrar que possoser ótimo, por que bom eu já sou. Obrigado por ser este líder, professor, orientador e amigo.Por estar ao meu lado seja em momentos profissionais ou pessoais. Você é de fato orientadorcom toda a força que cada letra desta palavra tem. Nunca pense ou deixe que te digam aocontrário.

Quem disse que dois iguais não dão origem a um novo ser não conhecem a DrªThelma Onozato e a Msc. Thaciana Alcântara. Obrigado por darem origem a mim, por todoacolhimento e ensinamentos. Por mostrar que nosso trabalho começa antes do show e vaimuito além dele. Eu só tenho a agradecer.

A Dyego Carlos, Giulyane Aires e Julia Mirão por todo APOIO incontestável nestetrabalho.

Ao HUSE e seus farmacêuticos de excelência, ao SIM, Asilo Rio Branco, Escolas doRosa Elze e pacientes: se estou melhor que ontem e pretendo ser melhor amanhã foi porquevocês passaram na minha vida.

A UFS, DFa, PAEX e CNPq pelas oportunidades e abrigo.

“Basta ser sincero e desejar profundo” – Raul Seixas

“Meu bem, o mundo inteiro está naquela estrada ali em frente. Sim, já é outra viageme o meu coração selvagem tem esta pressa de viver” - Belchior

RESUMO

PERFIL DE DISCREPÂNCIAS NA FARMACOTERAPIA DE PACIENTESINTERNADOS NA UNIDADE PEDIÁTRICA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DEALTA COMPLEXIDADE NO BRASIL.

Introdução: Discrepâncias não intencionais na farmacoterapia são conceituadas como

mudanças incorretas e não justificadas entre a história de uso de medicamentos e as

prescrições, durante as transições de cuidado, a exemplo da admissão hospitalar. Estas

discrepâncias quando não identificadas podem levar a problemas como: prescrição de

farmacoterapia inadequada ou ineficaz, interrupções desnecessárias ao tratamento e

descontinuidade de tratamento. Como as crianças são mais suscetíveis a sofrer problemas com

medicamentos, a análise de discrepâncias na farmacoterapia pode ser uma estratégia relevante

para melhorar a comunicação entre profissionais de saúde e segurança na prescrição nessa

população. Neste sentido, o objetivo deste trabalho foi analisar as discrepâncias na

farmacoterapia durante a admissão e transferência interna pediatria de um hospital público de

alta complexidade. Método: Para tanto, foram avaliados pacientes de zero a 12 anos admitidos

no internamento da pediatria. A coleta de dados foi realizada entre agosto de 2017 e março de

2018 e seguiu os seguintes passos: 1- coleta dos dados sociodemográficos; 2- entrevista

clínica com o cuidador do paciente; 3- registro da prescrição de admissão do paciente e da

primeira prescrição feita após a transferência interna; 4- avaliação do prontuário do paciente

para obter a história da farmacoterapia registrada pelos profissionais da equipe de saúde. As

discrepâncias encontradas foram classificadas em intencionais, quando havia justificativa

documentada para as alterações na farmacoterapia, e não intencionais. Estas últimas foram

classificadas em: omissão de medicamentos; dose, frequência ou via de administração

diferente da história pregressa; medicamento diferente da história pregressa e duplicidade

terapêutica. Resultados: Participaram do estudo 136 pacientes, sendo 72 (53%) do sexo

masculino e 64 (47%) do sexo feminino, com média de idade de seis anos. Destes, 20 (14,7%)

apresentaram problemas crônicos de saúde e 116 (85,3%) problemas agudos. 21 (15,4%)

pacientes apresentaram discrepâncias na admissão hospitalar e 70 (51,5%) pacientes na

transferência para a enfermaria. Quanto aos medicamentos que apresentaram discrepâncias

não intencionais, 24 destes foram na admissão e 74 na transferência. Os erros de medicação

mais identificados foram por omissão (70,8%) e dose (20,8%) na admissão e na transferência

interna por omissão (52,7%) e dose (35,5%). Conclusão: A maioria dos pacientes estavaminternados por problemas agudos de saúde, o que explica o número reduzido de utilização de

medicamentos antes do internamento e justifica a baixa taxa de discrepâncias durante a

admissão hospitalar quando comparada com a taxa da transferência interna. Tal achado pode

apontar dificuldades de comunicação entre as equipes de saúde e baixa documentação dos

processos. Como consequências, podem ocorrer desde descontinuidades em tratamentos a

reações adversas ou efeitos colaterais devido a erros em doses, vias de administração,

frequências de administração ou por prescrição de medicamentos diferentes.

Descritores: Segurança do paciente, crianças, discrepâncias medicamentosas, serviçosclínicos farmacêuticos, conciliação de medicamentos.

ABSTRACT

PROFILE OF DISCREPANCIES IN THE PHARMACOTHERAPY OF PATIENTS INSIDEIN THE PEDIATRIC UNIT OF A HIGH-COMPLEXITY PUBLIC HOSPITAL IN BRAZIL.Background: Unintentional discrepancies in pharmacotherapy are conceptualized as incorrectand unjustified errors between the history of drug use and prescriptions during caretransitions, an example of hospital admission. These discrepancies when not taking the riskand taking the risk have been a problem with prevent the deficiency or ineffective, incontinentprecarious to the treatment and discontinuity of treatment. As children are more susceptible todrug treatment, the analysis of discrepancies in pharmacotherapy may be a relevant strategy toimprove communication between health professionals and prescribers in this population. Inthis sense, the objective of this study was to analyze discrepancies in pharmacotherapy duringthe admission and internal transference of a hospital of high complexity. Method: Patientsfrom 0 to 12 years of age were not evaluated without admission to the pediatrics. Datacollection was performed between August 2017 and March 2018 and the following steps: 1-The collection of sociodemographic data; 2 - clinical interview with the patient's caregiver; 3 -registration of the patient's prescription of admission and the first prescription made after aninternal registration; 4 assessments of patient records for the history of pharmacotherapyregistered by nursing staff. The discrepancies were classified as intentional, when there wasdocumented justification for changes in pharmacotherapy, and not intentional. The followingwere classified as: omission of drugs; dose, rate or route of administration other than previoushistory; once different from previous history and therapeutic duplicity. Results: A total of 136patients participated in the study, of which 72 (53%) were males and 64 (47%) were females,with a mean age of six years. Of these, 20 (14.7%) elderly health problems and 116 (85.3%)acute problems. 21 (15.4%) patients discrepancies on hospital admission and 70 (51.5%)patients on transfer to the ward. As for drugs that unintentional discrepancies, 24 were createdon admission and 74 on transfer. The effects of the medication were more intense in omission(70.8%) and dose (20.8%) in the internal dose by default (52.7%) and dose (35.5%).Conclusion: The majority of patients hospitalized for acute health problems, which explainsthe use of hospitalization rates and justifies the rate of discrepancy during hospitalizationwhen compared to an internal transfer rate. This may be the indicator of communicationdifficulties between health teams and low process management. As a consequence, they maytrigger discontinuities in treatment of adverse reactions or adversities due to errors in dosages,routes of administration, frequency of administration or prescription of different drugs.

Descriptors: Patient safety, children, drug discrepancies, clinical pharmacy services, drugreconciliation.

SUMÁRIOINTRODUÇÃO................................................................................................................13

AGRADECIMENTOS

ESTRUTURA DA MONOGRAFIA................................................................................16

PERFIL DE DISCREPÂNCIAS NA FARMACOTERAPIA DE PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE PEDIÁTRICA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE ALTA COMPLEXIDADE NO BRASIL.........................................................................21

INTRODUÇÃO................................................................................................................24

METODOLOGIA.............................................................................................................25

RESULTADOS.................................................................................................................28

DISCUSSÃO....................................................................................................................32

CONCLUSÃO..................................................................................................................35

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Erros de medicação são definidos como “eventos evitáveis que potencialmente ou

consumadamente possam induzir ao inadequado uso de medicamentos quando estes se

encontram sob o domínio de profissionais de saúde ou de seus usuários podendo ou não

culminar em dano ao paciente” (BRASIL, 2013). Este conceito é abordado a partir da

instituição no Brasil, em 2013, do Programa Nacional de Segurança do Paciente. Estratégia a

nível nacional que junto com Aliança Mundial para a Segurança do Paciente instituída pela

OMS em 2004 tem como meta a definição de estratégias para melhoras na comunicação entre

profissionais de saúde, e segurança na prescrição e administração de medicamentos com base

na demanda pela oferta de um serviço de saúde de qualidade ao paciente (OMS, 2004;

BRASIL, 2013).

Em crianças, a suscetibilidade a erros de medicação, reações adversas a medicamentos

e intoxicações medicamentosas é ainda maior quando em comparação com a população adulta

(AL-HASHAR et al., 2015). Ademais, estudos na literatura que abordem eficácia e segurança

de medicamentos em crianças, parâmetros que envolvem a farmacodinâmica e

farmacocinética de medicamentos utilizados em crianças são escassos, o que torna baixa a

evidência científica para proporcionar conhecimento da equipe de cuidados á saúde sobre

alternativas seguras na farmacoterapia, e por consequência, induz que as prescrições sejam em

maior parte feitas com poucas evidências clínicas (KEARNS et al., 2003; MILLER et al.,

2007; NEUSPIEL E TAYLOR, 2013; CORRER et al., 2014; BIRARRA et al., 2017).

Nesta faixa etária, a variação na massa corporal, a alta taxa de prescrição e

administração de medicamentos não licenciados ou usados como off-label são justificativas

para que erros de medicação com risco potencial de intoxicação sejam tão comuns em

crianças e recém nascidos (CONROY E CHOONARA, 2012; KOUMPAGIOTI et al., 2014;

NEVILLE et al., 2014). Em estudo realizado na Europa (2016), mais de 90% das crianças

incluídas na amostra receberam durante a internação hospitalar medicamentos sem licença

e\ou off-label, reforçando que apesar das iniciativas para uma prescrição mais segura,

situações como esta ainda são comuns nos hospitais (TEIGEN et al., 2016).

Erros de medicação podem surgir durante a estada hospitalar a partir de discrepâncias

na farmacoterapia que, de acordo com a literatura, são definidas como diferenças entre

medicamentos prescritos e aqueles listados pela anamnese feita junto ao paciente

(MEDICATION RECONCILIATION IN ACUTE CARE GETTING STARTED KIT, 2011).

Discrepâncias podem ser intencionais, quando o prescritor justifica em prontuário a alteração

na farmacoterapia, ou não intencionais, quando ocorre omissão, adição ou alteração de

medicamentos na prescrição sem justificativa documentada (GRAÇA, 2015; CHAN et al,.

2015; BONAUDO et al., 2018).

Em um estudo realizado na Europa com público adulto, dos 366 participantes, cerca de

25% apresentaram ao menos uma discrepância não intencional por prescrição (BONAUDO et

al., 2018). A identificação de discrepâncias não intencionais na farmacoterapia foi

significativa também em um estudo realizado apenas com crianças. Neste, 22% dos

participantes tiveram pelo uma discrepância documentada (COFFEY et al., 2009). Estes

dados evidenciam a necessidade de intervenções com o intuito de reduzir potenciais riscos à

segurança do paciente, motivados por prescrições inadequadas, discrepâncias não intencionais

e erros de medicação. Situações arriscadas podem se tornar evitáveis com planejamento de

intervenções (MEKONNEN et al., 2016; MAZHAR et al., 2017; TAMIRU et al., 2018).

Dentre as possibilidades, é possível destacar que o processo de documentação do

histórico do uso de medicamentos em prontuário, aliado a conciliação de medicamentos

podem influenciar na redução do surgimento de discrepâncias não intencionais que podem

culminar em erros de medicação durante o tratamento de pacientes (COFFEY et al.,2009). Em

outras palavras, é crucial para a segurança do paciente que todos os processos que envolvam o

cuidado durante a estadia hospitalar estejam minuciosamente descritos e documentados em

prontuário (DECOURSEY et al., 2017; SILVESTRE et al., 2017; TAMIRU et al., 2018).

Nesse contexto, a conciliação de medicamentos é uma estratégia importante na

prevenção de erros de medicação (DECOURSEY et at., 2017). A Joint Commission (2009),

órgão norte-americano para acreditação hospitalar, a define como “a comparação contínua dos

medicamentos em uso pelo paciente – ou com os que ele deveria utilizar – com as novas

prescrições feitas durante os cenários de cuidado na internação cujo intuito é a identificação e

resolução de discrepâncias, bem como outros problemas com potencial de dano ao paciente”.

A partir deste serviço é possível identificar e documentar diferenças entre medicamentos,

doses, vias, em que cenário do cuidado o problema ocorreu, além de possibilitar o

planejamento de intervenções (OSORIO et al., 2014). A Conciliação de medicamentos é

dividida em cinco etapas (JOINT COMMISSION RESOURCES; ASHP, 2009):

1. coletar a lista completa dos medicamentos que o paciente está usando incluindo o

nome, a dose, a frequência de uso e a via de administração;

2. comparar a lista de medicamentos obtida com a prescrição do paciente seja na

admissão, numa transferência ou na alta hospitalar, identificando e resolvendo as

discrepâncias medicamentosas;

3. registrar a informação da conciliação medicamentosa no prontuário, atualizando a

informação sempre que for prescrito um novo medicamento de uso contínuo;

4. comunicar a lista de medicamentos que o paciente está usando em casos de

transferências aos profissionais dos vários setores e níveis de cuidado;

5. fornecer ao paciente uma lista atualizada de medicamentos e as orientações

necessárias na alta.

A partir destas etapas é possível realizar a identificação correta de possíveis problemas

e planejar as intervenções e orientações aos pacientes e equipe de maneira mais adequada

(GRAÇA, 2015). A literatura traz exemplos em que a realização da conciliação de

medicamentos por um farmacêutico clínico foi efetiva na resolução de discrepâncias não

intencionais e erros de medicação (TAMIRU et al., 2018; LEGUELINEL-BLACHE et al.,

2014). Ao reconhecer os resultados positivos da conciliação medicamentosa, é possível

perceber que a prática da Farmácia Clínica é capaz de superar barreiras e liderar o cuidado

gerando evidências e sendo benéfica para usuários, instituições e serviços de saúde

(KENNELTY et al., 2016).

No Brasil, a maioria de estudos foi realizada pela área de Enfermagem e há poucos

estudos sobre prevenção de erros de medicação na área de Farmácia, mas a conciliação de

medicamentos é destaque (SILVESTRE, 2014; ANDRADE et al., 2015; SILVESTRE et al.,

2017).

ESTRUTURA DA MONOGRAFIA

Esta monografia faz parte da Tese de Doutorado da discente Thaciana dos Santos Alcântara,

intitulada: Implantação da conciliação de medicamentos na pediatria de um hospitalpúblico de alta complexidade, pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticasda Universidade Federal de Sergipe. A monografia será apresentada em forma de artigo com otítulo: “Perfil de discrepâncias na farmacoterapia de pacientes internados na unidadepediátrica de um hospital público de alta complexidade no Brasil”. Este estudo serásubmetido à revista Europena Journal of Pediatrics que possui Qualis B1 e fator de impacto

2,242.

REFERÊNCIAS

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9. MILLER, Marlene R. et al. Medication errors in paediatric care: a systematic review

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identification and management of drug interactions in an intensive care unit. Journalof Applied Pharmaceutical Sciences, v. 5, n. 1, p. 013-018, 2015.

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33. SILVESTRE, C. C. et al. ‘What is not written does not exist’: the importance of

proper documentation of medication use history. International Journal Of ClinicalPharmacy, [s.l.], v. 39, n. 5, p.985-988, ago. 2017. Springer Nature.

PERFIL DE DISCREPÂNCIAS NA FARMACOTERAPIA DE PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE PEDIÁTRICA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE ALTA COMPLEXIDADE NO BRASIL.

Fernando de Castro Araújo Neto

Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento de Farmácia,

Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brasil

Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, SãoCristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.

E-mail: [email protected]

Telefone: (79) 9 9121 2331

Thaciana dos Santos Alcântara



Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, SãoCristóvão, CEP: 49100-000, Brasil


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Dyego Carlos Souza Anacleto Araújo




ARTIGO


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Autor Correspondente: Divaldo Pereira de Lyra Jr. Laboratório de Ensino e Pesquisaem Farmácia Social (LEPFS), Endereço: Cidade Universitária “Prof. José AloísioCampos”, Jardim Rosa Elze, São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil. Telefone/Fax:+5582991561951. E-mail: [email protected].

mailto:[email protected]

INTRODUÇÃO

A população pediátrica é a mais suscetível a sofrer com erros de medicação e reações adversas à

farmacoterapia, a variação na massa corporal, a alta taxa de prescrição e administração de medicamentos sem

licença ou usados como off-label são justificativas para que erros de medicação com risco potencial de

intoxicação sejam comuns em crianças. (KOUMPAGIOTI et al., 2014; NEVILLE et al., 2014). Além disto, a

falta de estudos sobre efetividade e segurança de medicamentos em crianças limita o conhecimento sobre

alternativas da farmacoterapia, baseando as prescrições em baixas evidências clínicas (BIRARRA et al., 2017;

AL-HASHAR et al., 2015; CORRER et al., 2014).

Na clínica, erros de medicação em pacientes pediátricos também podem ocorrer devido a discrepâncias

medicamentosas, que são definidas como diferenças justificadas ou não na farmacoterapia de pacientes em

regime de internação hospitalar (LOMBARDI et al., 2016). As Discrepâncias podem ocorrer e ser identificadas

desde a admissão até a alta e nas possíveis mudanças de leito durante a internação (CHAN et al., 2015). Quando

não identificadas, podem levar a problemas como: interrupções desnecessárias do tratamento, farmacoterapia

inadequada ou inefetiva, e ainda aumentar a suscetibilidade às reações adversas ao medicamento (BONAUDO et

al., 2018).

Um estudo na Europa identificou discrepâncias medicamentosas em 25,68% dos 366 pacientes

internados em um hospital, principalmente por omissão de medicamentos (71,25%) (BONAUDO et al., 2018).

Outros estudos indicam que as discrepâncias mais comuns ocorrem na mudança da equipe de cuidado e na alta

hospitalar, devido a falhas na comunicação entre estes profissionais e deficiências na documentação

(DECOURSEY et al., 2017; SILVESTRE et al., 2017). Diante destas circunstâncias e da necessidade de maior

qualidade de serviços ofertados aos pacientes, a Organização Mundial de Saúde lançou em 2004 a Aliança

Mundial para a Segurança do Paciente.

A Aliança recomenda que o uso de tecnologias, educação continuada, simulações, implantação de

protocolos e o aperfeiçoamento da comunicação entre profissionais de saúde podem favorecer o estabelecimento

de padrões mínimos para a segurança do paciente durante a internação hospitalar. Ademais, a análise de

discrepâncias na farmacoterapia de crianças também pode ser uma estratégia relevante para melhorar a

comunicação entre profissionais de saúde e segurança na prescrição nessa população (DAUPIN et al., 2016;

BASCO et al., 2016; LOMBARDI et al., 2016). Assim, o objetivo deste estudo foi analisar o perfil de

discrepâncias na farmacoterapia de pacientes internados na unidade pediátrica de um hospital público de alta

complexidade do Nordeste do Brasil.

METODOLOGIA

Delineamento do estudo

Estudo observacional de caráter prospectivo realizado durante os meses de julho de 2017 á março de

2018, sendo a etapa piloto entre julho e agosto de 2017.

Local de estudo

O estudo foi realizado na unidade de Pediatria de um Hospital Público de alta complexidade do Nordeste

do Brasil. Esta unidade, atualmente, é a principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) para os casos

de média e alta complexidade do estado em que está localizado, com atendimento médio de 14 mil pacientes por

mês nos setores de Urgência/Emergência, compreende 13 alas de internação e capacidade física instalada de 421

leitos. O setor pediátrico é dividido em três unidades: pronto socorro (73 leitos), internamento (45 leitos e um

isolamento) e centro de terapia intensiva (10 leitos). Neste setor, os pacientes são alocados nos leitos por faixa etária

e por condição clínica.

Seleção da amostra

Foram incluídos na amostra pacientes, com idade entre 28 dias e 12 anos, que foram admitidos na

enfermaria da Pediatria durante os meses de agosto de 2017 a março de 2018 e que permaneceram no mínimo 48

horas hospitalizados.

Coleta de dados

Inicialmente, estudo piloto foi realizado pela farmacêutica-pesquisadora (T.S.A.), entre os meses de

julho a agosto de 2017, a fim de conhecer o processo de admissão do hospital, calibrar a ficha de obtenção dos

dados da farmacoterapia e aprimorar o método de coleta das informações. A coleta de dados foi realizada entre

os meses de agosto de 2017 a março de 2018, em quatro momentos, por meio de um questionário estruturado,

desenvolvido pelos pesquisadores, adaptados da literatura (CORNISH et al., 2005; GLEASON et al., 2004;

COFFEY et al., 2009; MANZORRO et al., 2011; GRAÇA, 2015).

No momento 1, os pesquisadores coletaram os seguintes dados da ficha de admissão: sociodemográfico

(sexo, idade e procedência) e motivo do internamento. No momento 2 foi realizada a entrevista clínica com o

cuidador do paciente para aquisição das seguintes variáveis: forma de aquisição dos medicamentos, alergias

(medicamentos, alimentos e outras), alertas e necessidades especiais (alfabetização, problemas de saúde

relacionados a visão, audição, mobilidade ou deficiência mental), bem como os medicamentos que o paciente

estava fazendo uso antes da internação. Foram excluídos medicamentos que o paciente faz uso esporádico,

suplementos, vitaminas e aqueles em que os cuidadores não recordaram o nome.

No momento 3, os pesquisadores registraram a primeira prescrição do paciente feita pelo médico

responsável pela admissão e a primeira prescrição feita após a transferência interna ou externa. No momento 4, o

prontuário do paciente foi avaliado a fim de se obter a história da farmacoterapia registrada pelo médico a partir

dos seguintes dados: queixa principal do paciente, história de doenças anteriores, questionamentos de

medicamentos anteriores e alergias, bem como as condutas do médico responsável pela admissão e transferência

interna.

Avaliação das discrepâncias encontradas

Neste estudo foram consideradas como discrepâncias não intencionais as mudanças não documentadas

entre a história pregressa da farmacoterapia do paciente e a prescrição após a hospitalização. Foram consideras

discrepâncias intencionais quando o médico justificar o motivo da alteração na farmacoterapia no prontuário

(MEDICATION RECONCILIATION IN ACUTE CARE GETTING STARTED KIT, 2011). As discrepâncias

encontradas entre a lista de medicamentos dos pacientes e as prescrições na admissão foram classificadas em

(MANZORRO et al., 2011):

Discrepâncias intencionais: adição de novo medicamento justificada pela avaliação do paciente;

decisão médica de não prescrever um medicamento ou mudar sua dose, frequência ou via de

administração baseado na situação clínica do paciente; substituição de medicamento.

Discrepâncias não-intencionais: omissão de medicamentos; dose, frequência ou via de

administração diferente daquela que o paciente faz uso; medicamento diferente de uma mesma

classe que o paciente faz uso; duplicação terapêutica.

Quadro 1. Definição dos tipos de erros de medicação associados às discrepâncias não intencionais.

TERMO DEFINIÇÃO

Erro por omissão É a inexistência na prescrição de um medicamento necessário ao paciente em

uso antes da transição de cuidado.

Erro de dose É uma diferença na dose prescrita de um medicamento que estava em uso pelo

paciente antes da transição de cuidado.

Erro de via de administração É uma diferença da via de administração de um medicamento que em uso usado

pelo paciente antes da transição de cuidado.

Erros de frequência de uso É uma diferença na frequência de uso de um medicamento que estava em uso

pelo paciente antes da transição de cuidado.

Medicamento diferente É a prescrição de um medicamento diferente do que estava em uso pelo

paciente antes da transição de cuidado.

Fonte: Adaptado de Graça, 2015; Medication Reconciliation in Acute Care Getting Started Kit, 2011.

Os medicamentos identificados na discrepância do tipo não intencional foram classificados de acordo

com a Anatomical Therapeutic Chemical (OMS, 2011) a fim de evidenciar a classe farmacológica que mais

apresentou discrepâncias não intencionais. Esta classificação é adotada pela Organização Mundial de Saúde e

objetiva classificar fármacos de acordo com suas propriedades terapêuticas, substância química, e sistema

anatômico em que atua.

Análise dos dados

A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva (média, desvio padrão e

frequências); utilizou-se o teste do qui-quadrado para verificar associação entre discrepâncias (admissão e

transferências) e problemas de saúde (agudo ou crônico). Os dados foram analisados por meio do programa

SPSS 22.0, adotando-se nível de significância de 5%.

Questões Éticas

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade

Federal de Sergipe número CAAE: 36927014.4.0000.5546. Todos os participantes (cuidador/responsável)

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e crianças com idade igual ou superior a dez anos

assinaram o termo de assentimento de acordo com a Resolução CNS nº 466/2012.

RESULTADOS

Foram admitidos 152 pacientes na enfermaria da Pediatria do hospital, no entanto apenas 136

compuseram a amostra deste estudo. Pacientes que os dados coletados estavam incompletos ou que

impossibilitaram a compreensão durante a análise foram excluídos da amostra.

Dados sociodemográficos

As crianças apresentaram média de idade de 6,1 anos com desvio padrão de 3,4 anos. Sendo 72 (53%)

do sexo masculino e 64 (47%) do sexo feminino. Os demais dados levantados estão descritos na tabela 1.

Tabela 1. Características sociodemográficas das crianças incluídas no estudo.

Característica Sexo, n (%)

Masculino 72 (53) Feminino 64 (47)Idade, X (SD) 6,1 ± 3,4Procedência Capital (Aracaju) 34 Interior do Estado 102*N – amostra; X – Média; SD – Desvio padrão

Discrepâncias medicamentosas

Na tabela 2, os motivos mais frequentes para internação foram problemas agudos de saúde (116), sendo

estes pacientes os que apresentaram maiores taxas de discrepâncias durante a transição interna hospitalar (59).

Tabela 2. Associação entre problema de saúde e discrepâncias.

DiscrepânciasProblema de Saúde

Total pCrônico Agudo

Admissão Sim 8 (38) 13 (62) 21 (100) 0,001*

Não 12 (10,4) 103 (89,3) 115 (100)

Total 20 (14,7) 116 (85,3) 136 (100)

Transferência

Sim 11 (15,7) 59 (84,3) 70 (100)

0,732Não 9 (13,6) 57 (86,4) 66 (100)

Total 20 (14,7) 116 (85,3) 136

Na admissão hospitalar, 28 (20,5%) pacientes apresentaram discrepâncias medicamentosas com no

máximo três medicamentos discrepantes por paciente. Além disso, discrepâncias foram identificadas em 70

(51,4%) pacientes na transferência interna hospitalar, com até quatro medicamentos discrepantes por paciente.

As discrepâncias identificadas neste estudo foram classificadas conforme sua intencionalidade e se

ocorreram na admissão ou na transferência de setor. Na tabela 3 foi apresentado o número de medicamentos que

ocorreram as discrepâncias em cada cenário, totalizando 133 medicamentos com discrepâncias identificadas.

Tabela 3. Número de medicamentos identificados com discrepâncias por meio da análise das prescrições.

Discrepâncias N Mín. Máx. X(SD)Intencional

n (%)

Não intencional

n (%)

Admissão 28 0 3 0,2±0.5 4 (14,3) 24 (85,7)

Transferência 105 0 4 0,8±0.9 31 (29,52) 74 (70,48)

*N – amostra; X – Média; SD – Desvio padrão

Na admissão hospitalar, 17 pacientes apresentaram 24 discrepâncias não intencionais, sendo a maioria

(17 – 70,8%) por omissão do medicamento. Na transferência para a enfermaria foram identificados 49 pacientes

com 74 discrepâncias não intencionais, com a maior parte também por omissão (39 – 52,7%). A classificação

das discrepâncias não intencionais está apresentada na tabela 4.

Tabela 4. Classificação das discrepâncias não intencionais identificadas na admissão e na transferência interna

hospitalar.

Tipo de discrepância não intencionalAdmissão

n (%)

Transferência

n (%)

Omissão 17 (70,8) 39 (52,7)

Dose 5 (20,8) 26 (35,5)

Via 0 (0) 3 (4)

Frequência 1 (4,2) 4 (5)

Medicamento diferente 1 (4,2) 2 (2,8)

Total 24 (100) 74 (100)

Dados farmacoterapêuticos

Em relação à classificação dos medicamentos que apresentaram discrepâncias não intencionais, a maior

ocorrência de discrepâncias na admissão e transferência foi entre os antimicrobianos, representando 41,7% e

46%, respectivamente. Os demais medicamentos prescritos que apresentaram discrepâncias não intencionais

estão descritos na tabela 5.

Tabela 5. Discrepâncias não intencionais identificadas por grupo terapêutico pela Classificação ATC com

destaque para as classes terapêuticas que mais apresentaram discrepâncias.

Classificação

ATC

Descrição Prevalência na

admissão N/(%)

Prevalência na

transferência N/(%)A03 Medicamentos para disfunções no

trato gastrointestinal

0 (0) 4 (5,5)

A10 Medicamentos utilizados no

tratamento da Diabetes

0 (0) 1 (1,3)

C03 Medicamentos diuréticos 0 (0) 3 (4)

C09 Medicamentos que atuam no sistema

renina-angiotensina

1 (4,1) 1 (1,3)

H02 Corticosteroides de uso sistêmico 0 (0) 12 (16,3)

J01 Antimicrobianos de uso sistêmico 10 (41,7) 34 (46)

https://www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=A10https://www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=A10

M01 Antinflamatórios não estereóidais 0 (0) 1 (1,3)

M04 Medicamentos que atuam no

metabolismo do ácido úrico

0 (0) 1 (1,3)

N02 Analgésicos 1 (4,1) 8 (10,8)N03 Medicamentos ansioliticos 5 (21) 4 (5,5)

N05 Medicamentos anticonvulsivantes,

hipnóticos e sedativos

6 (25) 1 (1,3)

N06 Medicamentos antidepressivos 0 (0) 2 (2,8)

N07 Outros tipos medicamentos atuantes

no Sistema Nervoso Central

0 (0) 1 (1,3)

R03 Medicamentos que atuam nas

doenças obstrutivas das vias áeras

1 (4,1) 1 (1,3)

TOTAL 24 (100) 74 (100)

DISCUSSÃO

A análise das discrepâncias medicamentosas dos participantes do estudo foi realizada na admissão e na

transferência interna hospitalar. A maioria das crianças estava internadas por conta de problemas agudos de

saúde, isto explica o número reduzido de medicamentos utilizados antes da admissão hospitalar e o número

baixo de discrepâncias identificadas nesta etapa do cuidado. Foi identificado ainda que mais da metade das

discrepâncias verificadas nos prontuários das crianças ocorreu na transferência interna para a enfermaria. Outros

estudos realizados com pacientes pediátricos também concluem que durante transferência entre duas unidades

clínicas do hospital ocorre a maior incidência de discrepâncias (AL-HASHAR et al., 2015; CHAN et al., 2015).

A literatura atribui as diferenças nas prescrições principalmente à documentação inadequada do histórico do uso

de medicamentos pelo paciente, às condutas tomadas pelos prescritores durante a internação, bem como a

ausência da conciliação de medicamentos que poderia ser realizada pelo profissional farmacêutico (THE JOINT

COMMISSION, 2008; GATTARI et al., 2015; BIRRARA et al., 2017).

https://www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=N05

Estes achados diferem de estudos realizados com adultos ou idosos em que a maior parte das

discrepâncias são identificadas na admissão hospitalar (MAGALHÃES et al., 2014; TAYLOR et al., 2014; AL-

RASHOUD et al., 2017; ZARIF-YEGANEH et al., 2017). Isso ocorre pelo fato de que nos adultos há maior

incidência de doenças crônicas e polifármacia do que em crianças, influenciando a ocorrência de discrepâncias,

como concluem Ibrahim e colaboradores (2017) em estudo realizado nos Estados Unidos.

Discrepâncias avaliadas como intencionais registraram um número menor quando comparadas as não

intencionais. Além disto, fatores como a ausência de prontuário eletrônico, insuficiência ou incompletude do

registro de informações em prescrição ou evolução médica e ainda a ausência de um serviço de conciliação de

medicamentos implantado no hospital, contribuem como hipóteses para tal dado. Dados semelhantes foram

encontrados em estudos realizados em população adulta no Brasil, Arábia Saudita e Europa. Nestes trabalhos, o

perfil de discrepâncias foi analisado na admissão, durante a internação e na alta hospitalar. Além da análise das

discrepâncias, farmacêuticos clínicos treinados foram responsáveis pela conciliação dos medicamentos,

concluindo que estes processos podem contribuir para melhorias nos padrões de segurança do paciente, para uma

prescrição padronizada e na redução de erros de medicação (LOMBARDI et al., 2016; AL-HASHOUD et al.,

2017; BONAUDO et al., 2018). Situação diferente foi identificada em um estudo realizado na Jordânia, no qual

a prevalência de discrepâncias intencionais foi maior (65%). Este resultado pode ser atribuído a uma

conscientização da equipe de saúde sobre a segurança do paciente e ainda a um processo de Acreditação

Hospitalar que o local do estudo recebeu. Apesar disto, os autores indicam que existem falhas na documentação

das alterações na farmacoterapia em prontuário (SALAMEH et al., 2018).

Discrepâncias quando não documentadas ou não justificadas quanto a sua intencionalidade podem

resultar em erros de medicação, sendo ainda mais frequentes quando se trata de crianças elevando as taxas de

mortalidade e morbimortalidade relacionadas á medicamentos (NEVILLE et al., 2014; GATTARI et al., 2015;

DECOURSEY et al., 2017). Dentre as discrepâncias não intencionais encontradas neste estudo, a omissão de

medicamentos é a mais recorrente em ambos cenários analisados. Dados semelhantes foram encontrados em um

estudo realizado na Europa, em que em sua fase inicial, a omissão de medicamentos representou 42% do total de

discrepâncias não intencionais identificadas nas prescrições das crianças (CHAN et al., 2015).

A literatura mostra que múltiplas fontes de documentação ou a ausência da documentação das decisões

clínicas em prontuário, falta de farmacêuticos clínicos treinados para desenvolver a conciliação de medicamentos

são fatores que podem influenciar no surgimento de discrepâncias não intencionais. A principal consequência

avaliada é a interrupção ou descontinuidade de tratamentos, com risco em potencial para eventos adversos

relacionados aos medicamentos. Logo, documentar o histórico do uso de medicamentos pelos pacientes por meio

das fontes disponíveis que podem ser o prontuário, prescrições médicas ou relatos de familiares e acompanhantes

é essencial para evitar a ocorrência destes danos (COFFEY et al., 2009; GRAÇA, 2015; DECOURSEY et al.,

2017; SUND et al., 2017; TAMIRU et al., 2018).

Discrepâncias por diferenças nas doses também foram altas neste estudo. Doses prescritas de maneira

inadequada podem apontar para principalmente dois eventos: em primeira hipótese, o medicamento não alcança

faixa terapêutica suficiente para apresentar efeito clínico, em segunda hipótese, uma dose prescrita e

administrada inadequadamente pode levar a efeitos colaterais, reações adversas ou ainda a intoxicação do

paciente. Estes erros são ainda mais perigosos em crianças, devido a fatores como doses sem o devido ajuste ou a

utilização de variadas formas farmacêuticas durante o tratamento. Além disto, discrepâncias por via de

administração, por frequência ou por prescrição de medicamento diferente também podem levar a estes eventos

(GAHLEB et al., 2009; HUYNH et at., 2013; CHAN et al., 2015; MASNOON et al., 2015; CARVALHO,

2016).

Em relação às discrepâncias não intencionais de acordo com sua finalidade terapêutica destacam-se os

antimicrobianos como a classe de medicamentos em que mais foram identificadas inconformidades. Achados

semelhantes foram descritos em estudo realizado em um hospital na África por Tamiru e colaboradores (2018),

neste trabalho envolvendo 411 pacientes adultos e crianças, foram identificados durante a conciliação 293

medicamentos discrepantes durante a transição de cuidados, sendo que antimicrobianos representaram a maioria

dos medicamentos com discrepância, com 75% do total de medicamentos conciliados.

Neste contexto, propor e implantar estratégias que reduzem o número de discrepâncias não intencionais

em crianças hospitalizadas é fundamental para melhorar indicadores de segurança do paciente, reduzir o

potencial de riscos á saúde e danos causados pela má utilização de medicamentos. Tais dados foram reforçados

pelas intervenções clínicas desempenhadas por um farmacêutico na detecção e correção de discrepâncias na

farmacoterapia e sua participação positiva junto ao paciente e demais profissionais para desfechos em saúde

positivos (LEGUELINEL-BLACHE et al., 2014; PROVINE et al., 2014; MEKONNEN et al., 2016; MAZHAR

et al., 2017; SILVESTRE et al., 2017).

Como limitações deste estudo, durante a coleta dados em prontuário não houve a confirmação junto ao

prescritor se a discrepância não documentada realmente era do tipo não intencional. Ainda, a impossibilidade de

documentar o uso de medicamentos em domicilio cujo paciente ou sou cuidador não recordava o nome durante a

entrevista ou que o mesmo ou sua prescrição não estavam em posse destes no momento. A possibilidade de

desdobramentos e a identificação das discrepâncias com base não apenas na prescrição, mas no prontuário e nas

informações obtidas com pacientes e cuidadores são potencialidades deste estudo.

CONCLUSÃO

A análise da história do uso de medicamentos dos participantes deste estudo mostrou que discrepâncias

medicamentosas não intencionais são comuns também entre crianças, em especial durante a transição interna

hospitalar. Estas discrepâncias podem ocorrer devido a falhas no processo documentação em prontuário de

condutas clínicas da equipe de saúde. Como consequências, podem ocorrer desde descontinuidades em

tratamentos a reações adversas ou efeitos colaterais devido a erros em doses, vias de administração, frequências

de administração ou por prescrição de medicamentos diferentes. A analise das discrepâncias dos pacientes desta

unidade de internamento na alta hospitalar e a implantação da conciliação de medicamentos são perspectivas

deste trabalho.

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ESTRUTURA DA MONOGRAFIAPERFIL DE DISCREPÂNCIAS NA FARMACOTERAPIA DE PACIENTES INTERNADOS NA UNIDADE PEDIÁTRICA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE ALTA COMPLEXIDADE NO BRASIL.INTRODUÇÃOMETODOLOGIADelineamento do estudoEstudo observacional de caráter prospectivo realizado durante os meses de julho de 2017 á março de 2018, sendo a etapa piloto entre julho e agosto de 2017.Local de estudoSeleção da amostraColeta de dadosAvaliação das discrepâncias encontradasRESULTADOSDISCUSSÃOCONCLUSÃO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE CENTRO DE CIÊNCIAS … · 2019. 3. 18. · trabalho é dedicado a estes jovens e aos pacientes e cuidadores cuja vida não reservou os mesmos privilégios