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Year: 2008

Mundgeruch - Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung

Imfeld, T

Imfeld, T (2008). Mundgeruch - Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung. Therapeutische Umschau. Revuethérapeutique, 65(2):83-89.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch

Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.ch

Originally published at:Therapeutische Umschau. Revue thérapeutique 2008, 65(2):83-89.

Imfeld, T (2008). Mundgeruch - Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung. Therapeutische Umschau. Revuethérapeutique, 65(2):83-89.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch

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Originally published at:Therapeutische Umschau. Revue thérapeutique 2008, 65(2):83-89.

Mundgeruch - Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung

Abstract

25% of the population have bad breath. This can be either Foetor ex ore (90%) or Halitosis (10%).Foetor is only perceptible in mouth breath and its causes lie in the oral cavity. Halitosis is detectable inoral and/or nasal breath and stems from either the nose/pharynx (local Halitosis; nasal breath only), thelung or, rarely, the stomach (systemic Halitosis; mouth- and nose breath). A respective differentialdiagnosis is prerequisite for causal therapy. Foetor ex ore is caused by volatile sulphur compoundsproduced by proteolytic microorganisms in the oral cavity, especially on the dorsum of the tongue.Prophylaxis and therapy consequently build on mechanical and chemical reduction of these bacteria.Bad breath may become a serious social handicap and shall not be turned into a taboo.

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Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Präventivzahnmedizin und Orale Epidemiologie, Universität Zürich Mundgeruch – Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung

Thomas Imfeld Zusammenfassung

Rund jede vierte Person hat Mundgeruch. Dabei muss zwischen Foetor ex ore (90%) und

Halitosis (10%) unterschieden werden. Ersterer ist nur im Mundatem perzeptierbar und hat seine

Ursache in der Mundhöhle. Halitosis ist im Mund- und/oder Nasenatem feststellbar und die

Ursache liegt entweder nasal/pharyngeal (lokale Halitosis nur im Nasenatem), pulmonal oder

selten gastrointestinal (systemische Halitosis im Mund- und Nasenatem). Eine entsprechende

Differenzialdiagnose ist Voraussetzung für die Kausaltherapie. Verantwortlich für den Foetor ex

ore sind flüchtige Schwefelverbindungen, welche durch proteolytische Mikroorganismen in der

Mundhöhle produziert werden. Prophylaxe und Therapie basieren auf der mechanischen und

chemischen Reduktion dieser Erreger. Mundgeruch kann ein nachhaltiges soziales Handikap sein,

weshalb das Thema nicht tabuisiert werden darf.

Einleitung

Mindestens 25% der Bevölkerung haben Mundgeruch [1, 2]. Ob die Betroffenen darunter leiden,

hängt davon ab, ob sie es wissen. Ihre Umgebung nimmt die „Visitenkarte des Körpers“ jedoch

wahr, was dazu führt, dass Mundgeruch zu einem bedeutenden sozialen Handikap werden kann.

Ziel dieses Artikels ist es, Ursachen und Pathogenese von lokal und systemisch bedingtem

Mundgeruch darzustellen. Leserinnen und Leser sollen die notwendigen organoleptischen

Untersuchungen kennen und differenzialdiagnostisch zwischen Foetor ex ore und Halitosis

unterscheiden können. Auf Grund der Differenzialdiagnose sollten Patienten selbst behandelt

oder korrekt überwiesen werden.

Terminologie und Definitionen

In der Literatur werden die Begriffe Foetor ex ore, Halitosis, Malodor, bad breath, foul smell oder

offensive breath oft gleichwertig angewandt, obwohl sie nicht synonym sind. Der landläufige

Name „Mundgeruch“ ist ein Überbegriff. Es kann sich dabei um Foetor ex ore oder um Halitosis

handeln. Mit Foetor ex ore bezeichnet man einen üblen Ausatmungsgeruch, dessen Ursache in

der Mundhöhle, und/oder in unmittelbar angrenzenden Gebieten (bis und mit Tonsillen) liegt. Er

ist nur im Mundatem feststellbar und für zirka 90% aller Fälle von schlechtem Atem

2

verantwortlich [3]. Halitosis bezeichnet einen Ausatmungsgeruch, dessen Ursache in

Organbereichen ausserhalb der Mundhöhle liegt. Er ist daher im Mund- und/oder Nasenatem

feststellbar und nur für zirka 10% aller Fälle von schlechtem Atem verantwortlich.

Geschichte und Epidemiologie

Das früheste bekannte Dokument zu Mundgeruch findet sich im Ebers Papyrus, der grössten

Aufzeichnung altägyptischer Medizin (1550 v. Chr.). Sie wurde 1879 von Georg Ebers bei

Raubgrabungen in Luxor entdeckt und ist heute im Museum Leipzig ausgestellt. In diesen

Schriften wurde das Kauen von Myrrhe, Maulbeeren oder Baumgummi gegen Mundgeruch

empfohlen. Plinius der Ältere, 23 – 79 n. Chr. hielt fest, dass der menschliche Atem durch

schlechte Speisen, ungesunde Zähne und vor allem durch das Alter infiziert werde - eine

Aussage, die heute gegen die political correctness verstösse.

Zur Prävalenz von Mundgeruch gibt es nur wenig Evidenz. In der Literatur finden sich

vornehmlich Resultate subjektiver Befragungen, aber nur wenig objektive Untersuchungen. So

ergab eine Studie in Japan, dass 24% der Bevölkerung deutlichen Mundgeruch hat [1]. Eine

Studie aus den USA kam zum etwa gleichen Resultat (25%). 43% der über 60-jährigen US-

Bürger leiden unter chronischem bzw. wiederkehrendem Mundgeruch oder sie wurden von

andern Menschen darauf hingewiesen [2]. 41% der US-Zahnärzte sehen mehr als sechs

Patienten mit Mundgeruch pro Woche [4].

Objektivierbarkeit

95% der von Patienten wahrgenommenen, schlechten Ausatmungsgerüche sind echt und

objektivierbar. Etwa 5% sind nicht objektivierbar. Diese werden als Pseudohalitosis bezeichnet,

wenn der Patient vom Gegenteil überzeugt werden kann oder als Halitophobie oder

olfaktorisches Referenzsyndrom, wenn der Patient nicht vom Gegenteil zu überzeugen ist [5].

Klassifikation und Ursachen des Mundgeruches

Die Klassifikation des Mundgeruches nach Ursachen ist in Tabelle 1 aufgeführt. (Hier Tabelle einspaltig einfügen) Differenzialdiagnose

Mangels einer korrekten Differenzialdiagnose werden viele Patienten von einem Spezialisten zum

anderen geschickt. Die Beurteilung des Ausatmungsgeruches des Patienten durch die Nase des

Untersuchers (organoleptisches Rating) ist nach wie vor der Goldstandard für eine

Differenzialdiagnose. Apparative Messungen werden wenig verwendet. Professionelle

Messgeräte (Schwefeldetektoren) sind teuer und bringen kaum einen zusätzlichen Nutzen. Sie

3

beeindrucken allerdings Patienten mit Pseudohalitosis. Diese lassen sich eher von einem

Messgerät als vom Arzt oder Zahnarzt überzeugen, dass sie keinen Mundgeruch haben.

Ausschlaggebend für die Differentialdiagnose ist der Ort der Geruchwahrnehmung:

Geruch nur bei Ausatmung durch Mund (Abb. 1a)

Dies bedeutet, dass die Geruchsquelle oral/oro-pharyngeal ist. Es handelt sich also um Foetor ex

ore und der Patient gehört in die Hand eines Zahnarztes wenn der Pharynx unauffällig ist.

Geruch nur bei Ausatmung durch Nase (Abb. 1b)

Dies bedeutet, dass die Geruchsquelle nasal/naso-pharyngeal ist. Es handelt sich also um eine

lokale Halitosis, welche durch den ORL behandelt werden muss.

Gleicher Geruch aus Nase und Mund (Abb. 1c)

Dies bedeutet, dass die Geruchsquelle pulmonal oder (selten) gastrointestinal liegt. Es handelt

sich also um eine systemische Halitosis, welche in die Hände der Inneren Medizin gehört.

Ätiologie des Foetor ex ore

Ursache des Foetors sind flüchtige Schwefelverbindungen (volatile sulfur compounds, VSC) [10],

kurzkettige Fettsäuren und Polyamine, welche durch gram-negative anaerobe und gram-positive

fakultativ anaerobe, proteolytische Mikroorganismen der Mundhöhle produziert werden. Via

Proteolyse und Hydrolyse schwefelhaltiger Polypeptide und Aminosäuren aus der

Mundflüssigkeit, dem Sulkus fluid (Serumexudat aus dem Saumepithel, welches die Zähne

kragenartig umfasst), Blut, desquamierten Zellen und toten Mikroorganismen entstehen die VSC

Methylmerkaptan, Aethylmerkaptan und Schwefelwasserstoff [11]. Diese sind aufgrund ihrer

tiefen Siedepunkte (7°C, 36°C, 60°C) sehr geruchsaktiv. Des Weiteren entstehen kurzkettige

Fettsäuren wie Buttersäure, Propionsäure und Valeriansäure und die Polyamine Kadaverin, Indol

und Skatol. Letztere tragen aufgrund ihrer sehr hohen Siedepunkte (180°C, 130°C, 265°C)

jedoch kaum zum Mundgeruch bei.

Hauptsächlich beteiligte Bakterien sind Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola,

Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Selenomonas,

Peptococcus, Veionella alcalescens, Tannerella forsythia und Treponema denticola [12].

Der Zungenrücken kann grosse Mengen an Nahrungsresten und bakteriellem Biofilm beher-

bergen und ist deshalb die Hauptquelle des Foetor ex ore. Dies kann diagnostisch sehr einfach

mittels eines Holzspatels, der über den hinteren Teil des Zungenrückens gestrichen wird,

verifiziert werden (Abb. 2a, b). Besonders betroffen sind Patienten mit Haarzunge (lingua villosa),

Faltenzunge (lingua plicata) oder Landkartenzunge (lingua geographica). Etwa 60% aller oralen

Mikroorganismen finden sich auf der Zunge [13]. Einige der obgenannten Produzenten von

geruchsaktiven VSC sind auch bei Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparates) in

parodontalen Taschen nachweisbar. Klinische Studien zeigten eine fast lineare Korrelation

zwischen der Tiefe parodontaler Taschen und Foetor ex ore [14]. Ebenso wurde eine fast lineare

4

Korrelation zwischen dem parodontalen Blutungsindex (Schweregrad der Parodontitis) und VSC

in der Ausatmungsluft festgestellt. Ähnliche Beziehungen fanden sich zwischen dem

Gingivaindex (Entzündungsgrad des Zahnfleisches), der Sulkusfluid-Fliessrate und dem

Schwefelwasserstoffgehalt der Ausatmungsluft [15]. Parodontitis fördert zudem die verfügbare

Substratmenge für die proteolytische Produktion von VSC. Der Turnover des unmittelbar an den

Zahn grenzenden Saum- und Sulkusepithels dauert bei gesunden Personen zwei bis vier Tage, bei

an Parodontitis erkrankten Personen jedoch nur 6 bis 12 Stunden.

Behandlung des Foetor ex ore

Volkstümliche Hausmittel wie aromatisierte Mundwässer, atemerfrischende Bonbons,

Kaugummis und Mundsprays überdecken Mundgeruch nur äusserst kurzfristig, sind also rein

kosmetische Behelfe, welche die Ursache nicht beseitigen. Die Kausalbehandlung eines Foetor ex

ore besteht entsprechend der beschriebenen Ätiologie in der Reduktion der beteiligten

Mikroorganismen (Belagsentfernung) sowohl mechanisch als auch chemisch durch den Zahnarzt,

die Dentalhygienikerin oder die Prophylaxeassistentin. Neben der professionellen Reinigung der

Zähne wird auch die Zunge mechanisch gereinigt (Abb. 3) und eine allfällige Parodontitis

behandelt. Die Heimpflege des Patienten muss intensiviert werden und eine tägliche

Zungenreinigung mit einem Zungenspatel ist unumgänglich (Abb. 4, 5). Antiseptische Wirkstoffe

in Mundwässern, Zahnpasten, Lutschtabletten und Kaugummis unterstützen die mechanische

Reinigung. Die Wirkungsweise solcher Produkte ist einerseits antibakteriell und anderseits

mechanisch durch partielle Elimination von Mikroorganismen und Verminderung des

Proteinsubstrates. Ferner können gewisse Wirkstoffe mit VSC Reaktionen eingehen und deren

Flüchtigkeit vermindern. Als äusserst effizient hat sich Zink in Form von Zinkchlorid oder

Zinkacetat erwiesen. Es reagiert mit den Thiolgruppen der Merkaptane, wodurch stabile nicht

flüchtige und somit geruchsfreie Merkaptide entstehen. Oxidationsmittel können

Schwefelgruppen aus VSC lösen, wodurch Sulfide zu geruchsfreien Sulfaten werden. Als

antibakterielle Mittel haben sich Chlorhexidin, Cetylpyridiumchlorid und Benzetoniumchlorid

bewährt. Selbst Phenole (Listerin, Triclosan) zeigen eine gute Wirkung. Für unterwegs eignet

sich der Kaugummi ChewX mit Chlorhexidin, die Freshstrips Candida Freeze oder der

Mundspray Candida Power Fresh, welche Zinkchlorid enthalten (Abb. 6).

Selbstkontrolle

Infolge der Adaptationsfähigkeit der Geruchsorgane nimmt man den eigenen chronischen

Mundgeruch nicht wahr. Eine Selbstkontrolle ist daher schwierig. Tatsächlich nützt es nichts, in

vor das Gesicht gehaltene Hände zu atmen und anschliessend die Luft zu riechen (Abb. 7). Eine

einfache Selbstkontrolle ist jedoch mittels des sogenannten „Wrist Licking“ möglich. Dazu streckt

man die Zunge weit möglichst hinaus, leckt mit dem hinteren Teil des Zungenrückens eine

5

Handgelenksinnenseite (Abb. 8a), lässt sie 15 Sekunden trocknen (Arm schwenken) und riecht

dann daran (Abb. 8b). So lässt sich eigener Foetor ex ore gut feststellen. Die beste objektive

Kontrolle ist die Befragung einer Vertrauensperson.

Schlussfolgerung

Rund 90% der unangenehmen Ausatmungsgerüche sind der Kategorie Foetor ex ore zuzuordnen

und sind in der Zahnarztpraxis und durch gute häusliche Mundhygiene meist gut behandelbar.

Entgegen der in der Bevölkerung und unter Ärzten weit verbreiteten Meinung sind

gastrointestinale Gründe äusserst selten.

Mundgeruch-Patienten werden oft gastroskopiert oder tonsillektomiert bevor sie wegen

persistierendem Geruch zum Zahnarzt überwiesen werden. Eine korrekte Differenzialdiagnose bei

der Erstkonsultation erspart den Patienten unnötige Arztbesuche mit zum Teil unangenehmen

und kostspieligen Untersuchungen.

Ärzte und Zahnärzte müssen Mundgeruch an sich selber erkennen und verhindern.

Ärzte und Pflegepersonal sollten sich, im Interesse der Patienten und des eigenen Images,

gegenseitig auf Vorhandensein von Mundgeruch hinweisen.

Mundgeruch darf im Familien- und engen Freundeskreis kein Tabuthema sein.

Literatur

1. Miyazaki H, Fujita C, Katoh Y, Takehara T: Relationship between volatile sulphur compounds

and oral conditions in the general Japanese population. In: Van Steenberghe D, Rosenberg M

(Hrsg). Bad breath. A multidisciplinary approach. Leuven: University Press 1996: 165-181.

2. Loesche WJ, Grossman N, Dominguez L, Schork MA. Oral malodor in the elderly. In: Van

Steenberghe D, Rosenberg M (Hrsg). Bad breath. A multidisciplinary approach. Leuven:

University Press 1996: 181-195.

3. Seemann R, Bizhang M, Höfer U, Djamchidi C, Kage A, Jahn KR. Ergebnisse der Arbeit einer

interdisziplinären Mundgeruchsprechstunde. Dtsch Zahnärztl Z 2004; 59: 514-517.

4. Meskin LH. A breath of fresh air. J Am Dent Assoc 1996; 127: 1282-1286.

5. Johnson BE. The olfactory reference syndrome and halitosis. In: Van Steenberghe D,

Rosenberg M (Hrsg). Bad breath. A multidisciplinary approach. Leuven: University Press

1996: 476-483.

6. Delanghe G, Ghyselen J, Van Steenberghe D, Feenstra L. Multidisciplinary breath-odor clinic.

Lancet 1997; 350: 187-188.

7. Delanghe G, Bollen C, Desloovere C. Halitosis – foetor ex ore. Laryngorhinootologie 1999;

78: 521-524.

8. Stephenson BM, Rees BI. Extrinsic duodenal obstruction and halitosis. Postgrad Med J 1990;

66: 568-570.

6

9. Morris PP, Reed RR. Halitosis: Variations in mouth and total breath odor intensity resulting

from prophylaxis and antisepsis. J Dent Res 1949; 28: 324-327.

10. Lee CH, Kho HS, Chung SC, Lee SW, Kim YK. The relationship between volatile sulfur

compounds and major halitosis-inducing factors. J Periodontol 2003; 74: 32-37.

11. Tonzetich J. Production and origin of oral malodor: a review of mechanisms and methods of

analysis. J Periodontol 1977; 48: 13-20.

12. Persson S, Edlund MB, Claesson R, Carlsson J. The formation of hydrogen sulfide and methyl

mercaptan by oral bacteria. Oral Microbiol Immunol 1990; 5: 195-201.

13. De Boever EH, Loesche WJ. Assessing the contribution of anaerobic microflora of the tongue

to oral malodor. J Am Dent Assoc 1995; 126: 1384-1393.

14. Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy subjects

and patients with periodontal disease. J Periodontal Res 1992; 27: 233-238.

15. Morita M, Wang HL. Relationship between sulcular sulfide level and oral malodor in subjects

with periodontal disease. J Periodontol 2001; 72: 79-84.

Summary:

Bad Breath – Aetiology, Differential Diagnosis and Therapy

25% of the population have bad breath. This can be either Foetor ex ore (90%) or Halitosis (10%).

Foetor is only perceptible in mouth breath and its causes lie in the oral cavity. Halitosis is detectable in

oral and/or nasal breath and stems from either the nose/pharynx (local Halitosis; nasal breath only), the

lung or, rarely, the stomach (systemic Halitosis; mouth- and nose breath). A respective differential

diagnosis is prerequisite for causal therapy. Foetor ex ore is caused by volatile sulphur compounds

produced by proteolytic microorganisms in the oral cavity, especially on the dorsum of the tongue.

Prophylaxis and therapy consequently build on mechanical and chemical reduction of these bacteria.

Bad breath may become a serious social handicap and shall not be turned into a taboo.

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Thomas Imfeld MBA, Universität Zürich, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Präventivzahnmedizin und Orale Epidemiologie, Plattenstr. 11, CH-8032 Zürich E-mail: thomas.imfeld@zzmk.uzh.ch

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Tabelle 1 Klassifikation des Mundgeruches nach Ursachen __________________________________________ Foetor ex ore

- lokal pathologisch - lokal nicht-pathologisch

Halitosis - lokal pathologisch - systemisch pathologisch - systemisch-nicht pathologisch - Arneimittelwirkung - Vergiftung

• Foetor ex ore – lokale pathologische Ursachen

- Zungenbelag (40%) - Gingivitis (30%) - Parodontitis (20%) - dentogene Zysten und apikale Abszesse mit Fistel - dentogene Sinusitis mit Mund-Antrum-Fistel - chronische Tonsillitis (5%) - phlegmonöse Prozesse in Gaumen und Rachen

• Foetor ex ore – lokale nicht-pathologische Ursachen - Zahnbelag (starker Plaquebefall) - Stagnation von Mundflüssigkeit (Schlaf) - Rückstände von Nahrungsresten - schlechte Prothesenhygiene

• Halitosis – lokale pathologische Ursachen Mehrheitlich in Nase und Hals, also im Tätigkeitsbereich der Otorhinolaryngologie (ORL) und, entgegen weitläufiger Meinung, äusserst selten in jenem der Gastroenterologie (GE). - ORL-Bereich (5-8%) [6,7]

- atrophische (Ozaena) / medikamentöse Rhinitis - nasale Polypen - chronische Sinusitis ohne Mund-Antrum-Fistel - Bronchiektasie - Tumore im Nasen- / Rachenraum - Kleinkinder: Fremdkörper in Nase

- GE-Bereich (selten, <1%) [8] - Kardiainsuffizienz, Reflux - Oesophagusblindsäcke

• Halitosis – systemisch pathologische Ursachen

Äusserst selten, nicht im Vordergrund der subjektiven Wahrnehmung der betroffenen Patienten. - Coma diabeticum - Coma hepaticum - Leberzirrhose - Urämie, Nierenversagen - Akutes rheumatisches Fieber - Phenylketonurie - Lungenabszess

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- gastrointestinale Hämorrhagie • Halitosis – systemisch nicht pathologische Ursachen

- Menstruation - Schwangerschaft - Menopause - Fasten- und Schlankheitskuren (Ketone von Fettverbrennung; Speichelverminderung) - Genuss von Knoblauch, Zwiebeln, Meerrettich (Abatmung von Allyl-Methyl-Sulfiden)

Die Latenzzeit zwischen dem Genuss genannter Nahrungsmittel und Mundgeruch beträgt zirka 30 Minuten, die Dauer allerdings bis 72 Stunden [9]. Dies macht deutlich, dass Ärzte und Zahnärzte, welche in nahen Kontakt zu ihren Patienten kommen, auf solche Nahrungsmittel (ethnic food) während der Arbeitswoche möglichst verzichten sollten.

• Halitosis – systemische Arzneimittelwirkung

- Zytostatika via Candidiasis - Anorektika via Speichelverminderung - Anticholinergika via Speichelverminderung - Tranquillizer via Speichelverminderung - Antidepressiva via Speichelverminderung - Antipsychotika via Speichelverminderung - Antihypertensiva via Speichelverminderung - Phenothiazin via Haarzunge - Vitamin B12 Abatmung von Metaboliten

• Halitosis – Vergiftungen

- Phosphor, Selen Knoblauchatem - Methylalkohol acetonähnlich - Blausäure Bittermandel - Chlorhydrat (Schlafmittel) süsslich - Chlorophorm, Aether süsslich

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Abbildungen / Legenden

Abbildung 1 Differentialdiagnose durch organoleptisches Rating

Abbildung 2 Diagnose Foetor von Zungenrücken

Abbildung 3 Professionelle Reinigung der Zunge

Abbildung 4 Individuelle Reinigung der Zunge

Abbildung 5 Wirkung der individuellen Zungenreinigung

Abbildung 6 Mittel gegen Mundgeruch für unterwegs

Abbildung 7 Ungeeignete Selbstkontrolle

Abbildung 8 Geeignete Selbstkontrolle (Wrist Licking)