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Year: 2009

Foetor ex ore und Halitosis. Was steckt hinter dem Mundgeruch?

Imfeld, T

Imfeld, T (2009). Foetor ex ore und Halitosis. Was steckt hinter dem Mundgeruch? Zahnarzt Praxis, 1(4):4-6.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch

Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.ch

Originally published at:Zahnarzt Praxis 2009, 1(4):4-6.

Imfeld, T (2009). Foetor ex ore und Halitosis. Was steckt hinter dem Mundgeruch? Zahnarzt Praxis, 1(4):4-6.Postprint available at:http://www.zora.uzh.ch

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Originally published at:Zahnarzt Praxis 2009, 1(4):4-6.

Foetor ex ore und Halitosis. Was steckt hinter dem Mundgeruch?

Abstract

Rund jede vierte Person hat Mundgeruch. Dabei muss zwischen Foetor ex ore (90%, nur im Mundatemperzeptierbar) und Halitosis (10%, im Mund- und/oder Nasenatem feststellbar) unterschieden werden.Eine entsprechende Differentialdiagnose ist Voraussetzung für die Kausaltherapie. Prophylaxe undTherapie basieren auf der mechanischen und chemischen Reduktion der Erreger.

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Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Präventivzahnmedizin und Orale Epidemiologie, Universität Zürich Foetor ex ore und Halitosis Was steckt hinter dem Mundgeruch?

Thomas Imfeld

Rund jede vierte Person hat Mundgeruch. Dabei muss zwischen Foetor ex ore (90%,

nur im Mundatem perzeptierbar) und Halitosis (10%, im Mund- und/oder Nasenatem

feststellbar) unterschieden werden. Eine entsprechende Differentialdiagnose ist

Voraussetzung für die Kausaltherapie. Prophylaxe und Therapie basieren auf der

mechanischen und chemischen Reduktion der Erreger.

Terminologie und Definitionen

„Mundgeruch“ ist ein Überbegriff. Es kann sich dabei um Foetor ex ore oder um Halitosis

handeln. Mit Foetor ex ore bezeichnet man einen üblen Ausatmungsgeruch, dessen Ursache in

der Mundhöhle, und/oder in unmittelbar angrenzenden Gebieten (bis und mit Tonsillen) liegt. Er

ist nur im Mundatem feststellbar und für zirka 90% aller Fälle von schlechtem Atem

verantwortlich [1]. Halitosis bezeichnet einen Ausatmungsgeruch, dessen Ursache in

Organbereichen ausserhalb der Mundhöhle liegt. Er ist daher im Mund- und/oder Nasenatem

feststellbar und nur für zirka 10% aller Fälle von schlechtem Atem verantwortlich.

Epidemiologie

Zur Prävalenz von Mundgeruch gibt es nur wenig Evidenz. In der Literatur finden sich

vornehmlich subjektive Befragungen, aber nur wenige objektive Untersuchungen. So ergab eine

Studie in Japan, dass 24% der Bevölkerung deutlichen Mundgeruch hat [2]. In den USA fand

man 25%. 43% der über 60-jährigen US-Bürger leiden unter Mundgeruch oder sie wurden

darauf hingewiesen [3]. 41% der US-Zahnärzte sehen mehr als sechs Patienten mit Mundgeruch

pro Woche [4].

Objektivierbarkeit

95% der von Patienten wahrgenommenen, schlechten Ausatmungsgerüche sind echt und

objektivierbar. Etwa 5% sind nicht objektivierbar. Diese werden als Pseudohalitosis bezeichnet,

2

wenn der Patient vom Gegenteil überzeugt werden kann oder als Halitophobie bzw.

olfaktorisches Referenzsyndrom, wenn der Patient nicht vom Gegenteil zu überzeugen ist [5].

Klassifikation des Mundgeruches nach Ursachen • Foetor ex ore – lokale pathologische Ursachen

- Zungenbelag (40%) - Gingivitis (30%) - Parodontitis (20%) - dentogene Zysten und apikale Abszesse mit Fistel - dentogene Sinusitis mit Mund-Antrum-Fistel - chronische Tonsillitis (5%) - phlegmonöse Prozesse in Gaumen und Rachen

• Foetor ex ore – lokale nicht-pathologische Ursachen - Zahnbelag (starker Plaquebefall) - Stagnation von Mundflüssigkeit (Schlaf) - Rückstände von Nahrungsresten - schlechte Prothesenhygiene

• Halitosis – lokale pathologische Ursachen Mehrheitlich in Nase und Hals, also im Tätigkeitsbereich der Otorhinolaryngologie (ORL) und, entgegen weitläufiger Meinung, äusserst selten in jenem der Gastroenterologie (GE). - ORL-Bereich (5-8%) [6,7]

- atrophische (Ozaena) / medikamentöse Rhinitis - nasale Polypen - chronische Sinusitis ohne Mund-Antrum-Fistel - Bronchiektasie - Tumore im Nasen- / Rachenraum - Kleinkinder: Fremdkörper in Nase

- GE-Bereich (selten, <1%) [8] - Kardiainsuffizienz, Reflux - Oesophagusblindsäcke

• Halitosis – systemisch pathologische Ursachen

Äusserst selten, nicht im Vordergrund der subjektiven Wahrnehmung der betroffenen Patienten. - Coma diabeticum - Coma hepaticum - Leberzirrhose - Urämie, Nierenversagen - Akutes rheumatisches Fieber - Phenylketonurie - Lungenabszess - gastrointestinale Hämorrhagie

• Halitosis – systemisch nicht pathologische Ursachen

- Menstruation - Schwangerschaft - Menopause - Fasten- und Schlankheitskuren

3

(Ketone von Fettverbrennung; Speichelverminderung) - Genuss von Knoblauch, Zwiebeln, Meerrettich (Abatmung von Allyl-Methyl-Sulfiden)

Die Latenzzeit zwischen dem Genuss genannter Nahrungsmittel und Mundgeruch beträgt zirka 30 Minuten, die Dauer allerdings bis 72 Stunden [9]. Dies macht deutlich, dass Ärzte und Zahnärzte, welche in nahen Kontakt zu ihren Patienten kommen, auf solche Nahrungsmittel (ethnic food) während der Arbeitswoche möglichst verzichten sollten.

• Halitosis – systemische Arzneimittelwirkung

- Zytostatika via Candidiasis - Anorektika via Speichelverminderung - Anticholinergika via Speichelverminderung - Tranquillizer via Speichelverminderung - Antidepressiva via Speichelverminderung - Antipsychotika via Speichelverminderung - Antihypertensiva via Speichelverminderung - Phenothiazin via Haarzunge - Vitamin B12 Abatmung von Metaboliten

• Halitosis – Vergiftungen

- Phosphor, Selen Knoblauchatem - Methylalkohol acetonähnlich - Blausäure Bittermandel - Chlorhydrat (Schlafmittel) süsslich - Chlorophorm, Aether süsslich

Differenzialdiagnose

Die Beurteilung des Ausatmungsgeruches des Patienten durch die Nase des Untersuchers

(organoleptisches Rating) ist nach wie vor der Goldstandard für eine Differenzialdiagnose.

Apparative Messungen werden weniger verwendet. Solche Messgeräte (Schwefeldetektoren) sind

teuer und bringen wenig zusätzlichen Nutzen. Sie beeindrucken allerdings Patienten mit

Pseudohalitosis. Diese lassen sich eher von einem Messgerät als vom Arzt oder Zahnarzt

überzeugen, dass sie keinen Mundgeruch haben.

Ausschlaggebend für die Differentialdiagnose ist der Ort der Geruchwahrnehmung:

Geruch nur bei Ausatmung durch Mund Dies bedeutet, dass die Geruchsquelle oral/oro-pharyngeal ist. Es handelt sich also um Foetor ex ore und der Patient gehört in die Hand eines Zahnarztes wenn der Pharynx unauffällig ist. Geruch nur bei Ausatmung durch Nase Dies bedeutet, dass die Geruchsquelle nasal/naso-pharyngeal ist. Es handelt sich also um eine lokale Halitosis, welche durch den ORL behandelt werden muss. Gleicher Geruch aus Nase und Mund

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Dies bedeutet, dass die Geruchsquelle pulmonal oder (selten) gastrointestinal liegt. Es handelt sich also um eine systemische Halitosis, welche in die Hände der Inneren Medizin gehört. Ätiologie des Foetor ex ore

Ursache des Foetors sind flüchtige Schwefelverbindungen (volatile sulfur compounds, VSC) [10],

kurzkettige Fettsäuren und Polyamine, welche durch gram-negative anaerobe und gram-positive

fakultativ anaerobe Mikroorganismen der Mundhöhle produziert werden. Via bakterielle

Proteolyse und Hydrolyse schwefelhaltiger Polypeptide und Aminosäuren aus Mundflüssigkeit,

Sulkus fluid, Blut, desquamierten Zellen und toten Mikroorganismen entstehen die VSC

Methylmerkaptan, Aethylmerkaptan und Schwefelwasserstoff [11]. Diese sind wegen ihrer tiefen

Siedepunkte (7°C, 36°C, 60°C) sehr geruchsaktiv. Des Weiteren entstehen kurzkettige Fettsäuren

wie Buttersäure, Propionsäure und Valeriansäure und die Polyamine Kadaverin, Indol und Skatol.

Letztere tragen aufgrund ihrer sehr hohen Siedepunkte (180°C, 130°C, 265°C) jedoch kaum zum

Mundgeruch bei.

Hauptsächlich beteiligte Bakterien sind Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola,

Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Selenomonas,

Peptococcus, Veionella alcalescens, Tannerella forsythia und Treponema denticola [12]. Der

Zungenrücken kann grosse Mengen an Nahrungsresten und bakteriellem Biofilm beherbergen

und ist deshalb die Hauptquelle des Foetor ex ore. Dies kann diagnostisch sehr einfach mittels

eines Holzspatels, der über den hinteren Teil des Zungenrückens gestrichen wird, verifiziert

werden (Abb. 1a, b). Etwa 60% aller oralen Mikroorganismen finden sich auf der Zunge [13].

Einige der obgenannten Produzenten von geruchsaktiven VSC sind bei Parodontitis auch in

parodontalen Taschen nachweisbar. Klinische Studien zeigten eine fast lineare Korrelation

zwischen der Tiefe parodontaler Taschen [14] sowie zwischen dem parodontalen Blutungsindex

und Foetor ex ore. Ähnliche Beziehungen fanden sich zwischen dem Gingivaindex, der

Sulkusfluid-Fliessrate und dem Schwefelwasserstoffgehalt der Ausatmungsluft [15]. Parodontitis

fördert zudem die Substratmenge für die proteolytische Produktion von VSC. Der Turnover des

Saum- und Sulkusepithels dauert bei Gesunden zwei bis vier Tage, bei Parodontitispatienten

jedoch nur 6 bis 12 Stunden.

Behandlung des Foetor ex ore

Hausmittel wie aromatisierte Mundwässer, atemerfrischende Bonbons, Kaugummis und

Mundsprays überdecken Mundgeruch nur äusserst kurzfristig. Die Kausalbehandlung eines Foetor

ex ore besteht in der Reduktion der beteiligten Mikroorganismen (Belagsentfernung) sowohl

mechanisch als auch chemisch durch Zahnarzt, Dentalhygienikerin oder Prophylaxeassistentin.

Neben der professionellen Reinigung der Zähne wird auch die Zunge mechanisch gereinigt (Abb.

5

2) und eine allfällige Parodontitis behandelt. Die Heimpflege des Patienten muss intensiviert

werden. Eine tägliche Zungenreinigung mit einem Zungenschaber ist unumgänglich (Abb. 3 und

4). Antiseptische Wirkstoffe in Mundwässern, Zahnpasten, Lutschtabletten und Kaugummis

unterstützen die mechanische Reinigung. Als äusserst effizient hat sich Zink in Form von

Zinkchlorid oder Zinkacetat erwiesen. Es reagiert mit den Thiolgruppen der Merkaptane, wodurch

stabile nicht flüchtige und somit geruchsfreie Merkaptide entstehen. Oxidationsmittel können

Schwefelgruppen aus VSC lösen, wodurch Sulfide zu geruchsfreien Sulfaten werden. Als

antibakterielle Mittel haben sich Chlorhexidin, Cethylpyridiumchlorid, Benzetoniumchlorid und

Phenole (Listerin, Triclosan) bewährt. Die Wirkung der Mundspülung meridol HALITOSIS mit

Zink, Zinn und Methionasehemmern wurde klinisch bewiesen. Für unterwegs eignet sich der

Kaugummi Parodentosan mit Chlorhexidin und die Freshstrips Candida Freeze oder der

Mundspray Candida Power Fresh mit Zinkchlorid.

Selbstkontrolle

Infolge der Adaptationsfähigkeit der Geruchsorgane nimmt man den eigenen chronischen

Mundgeruch nicht wahr. Eine Selbstkontrolle ist daher schwierig. Tatsächlich nützt es nichts, in

vor das Gesicht gehaltene Hände zu atmen und anschliessend die Luft zu riechen. Die beste

objektive Kontrolle ist die Befragung einer Vertrauensperson.

Schlussfolgerung

Rund 90% der unangenehmen Ausatmungsgerüche sind der Kategorie Foetor ex ore zuzuordnen

und sind in der Zahnarztpraxis und durch gute häusliche Mundhygiene meist gut behandelbar.

Entgegen der in der Bevölkerung und unter Ärzten weit verbreiteten Meinung sind

gastrointestinale Gründe äusserst selten. Mundgeruch-Patienten werden oft gastroskopiert oder

tonsillektomiert bevor sie wegen persistierendem Geruch zum Zahnarzt überwiesen werden. Eine

korrekte Differenzialdiagnose bei der Erstkonsultation kann den Patienten also unnötige

Arztbesuche und unangenehme Untersuchungen ersparen.

Ärzte und Zahnärzte müssen Mundgeruch an sich selber erkennen und verhindern.

Ärzte, Zahnärzte, DH, PA und Praxispersonal sollten sich, im Interesse der Patienten und des

eigenen Images, gegenseitig auf Mundgeruch hinweisen.

Im Familien- und engen Freundeskreis darf Mundgeruch kein Tabuthema sein.

Literatur beim Verlag

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Thomas Imfeld MBA, Universität Zürich, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Präventivzahnmedizin und Orale Epidemiologie, Plattenstr. 11,

6

CH-8032 Zürich E-mail: thomas.imfeld@zzmk.uzh.ch

Abbildungen / Legenden

Abbildung 1 Diagnose Foetor von Zungenrücken

Abbildung 2 Professionelle Reinigung der Zunge

Abbildung 3 Individuelle Reinigung der Zunge

Abbildung 4 Wirkung der individuellen Zungenreinigung

1

Literatur 1. Seemann R, Bizhang M, Höfer U, Djamchidi C, Kage A, Jahn KR. Ergebnisse der Arbeit einer

interdisziplinären Mundgeruchsprechstunde. Dtsch Zahnärztl Z 2004; 59: 514-517.

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3. Loesche WJ, Grossman N, Dominguez L, Schork MA. Oral malodor in the elderly. In: Van

Steenberghe D, Rosenberg M (Hrsg). Bad breath. A multidisciplinary approach. Leuven: University Press 1996: 181-195.

4. Seemann R, Bizhang M, Höfer U, Djamchidi C, Kage A, Jahn KR. Ergebnisse der Arbeit einer

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