UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · Mnoge posledice je mogoče preprečiti, uspešno zdraviti ali vsaj omiliti z ustreznimi pravočasnimi ukrepi na mestu nesreče,

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

OSKRBA BOLNIKA S POŠKODOVANIMI MOŽGANI

Diplomsko delo

Maribor, 2009 Tomislav Krušič

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: izr. prof. dr. Tadej Strojnik, dr. med., spec. nevrokirurgije

Somentorica: Marjeta Kokoš, viš. med. ses. univ. dipl. org.

Maribor, 2009

ZAHVALA Pri izdelavi diplomskega dela se zahvaljujem UKC Maribor za dostop do podatkov, ki so

omogočili nastanek te diplomske naloge. Zahvaljujem se tudi svojemu mentorju izrednemu

profesorju dr. Tadeju Strojniku, dr. med., spec. nevrokirurgije in somentorici predavateljici

Marjeti Kokoš, viš. med. ses. univ. dipl. org., za potrpežljivost in vzpodbudo pri pisanju

diplomskega dela z naslovom "Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani", katerega sem

izbral zaradi tega, ker sem sam utrpel poškodbo možganov.

Posebej bi se rad zahvalil Darku Jazbecu, dr. med., spec. kirurg, za vso podporo in pomoč.

Posebna zahvala gre tudi moji družini, ki mi je ves čas stala ob strani in me vzpodbujala.

I.

Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani

IZVLEČEK Preživetje in kakovost življenja po poškodbi glave je odvisna od pravilnega zaporedja

postopkov oživljanja. Zgodnja intubacija in pravilno zaporedje postopkov oživljanja naj

bosta primarno vodilo na kraju dogodka, saj naj bi poškodovanec v bolnišnico prispel

pravilno oskrbljen, t.i. intubiran, ventiliran, z intravenskim dostopom in nadomeščanjem

izgubljene krvi s kristaloidi in želatino ter sediran. Če poškodovanec ni oskrbljen, mora biti

reanimacijski tim v bolnišnici v pripravljenosti in sposoben oskrbeti poškodovanca po

priporočenih smernicah. V reanimacijskem timu sodelujejo tudi medicinske sestre, ki

morajo biti dobro usposobljene.

Ključne besede: huda možganska poškodba, možgani,zdravstvena nega, rehabilitacija.

II.


ABSTRACT

Survival and quality of life after the head injury, largerly depends on early resuscitation and

management. Early resuscitation and life support should begin in the field and the patient

reaching emergency department ought to be intubated, ventilated, with the intra venous

access in place and fluid resuscitation started. If that is not the case, emergency personnel

have to be prepared to provide all the resuscitative steps starting with the airway

management and aggressive fluid resuscitation and continuing with identifying surgical

intracranials bleeds.

Key words: severe bad brain injury, brain, rehabilitation.

III.


KAZALO

IZVLEČEK (ABSTRACT)……………………………………………………………………………..II.

1. UVOD ............................................................................................................................... 1

1.1 OPREDELITEV PROBLEMA................................................................................................................ 2 1.2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA .............................................................................................. 3 1.3 METODA RAZISKOVANJA ................................................................................................................ 3

2. ANATOMIJA MOŽGANOV ......................................................................................... 4

2.1 MOŽGANSKO DEBLO................................................................................................................................ 4 2.2 PODALJŠAN HRBTNI MOZEG..................................................................................................................... 5 2.3 PONS........................................................................................................................................................ 5 2.4 SIVA IN BELA SUBSTANCA MOŽGANSKEGA DEBLA................................................................................... 5 2.5 MOŽGANSKI ŽIVCI ................................................................................................................................... 6 2.6 MALI MOŽGANI........................................................................................................................................ 6 2.7 VELIKI MOŽGANI ..................................................................................................................................... 6

Diencephalon ........................................................................................................................................... 6 Telencephalon.......................................................................................................................................... 7

2.8 MOŽGANSKI PREKATI .............................................................................................................................. 7 2.9 AQUEDUCTUS CEREBRI ............................................................................................................................ 7 2.10 VENTRICULUS QUATRUS........................................................................................................................ 7 2.11 OVOJNICE CENTRALNEGA ŽIVČEVJA ...................................................................................................... 7

Dura mater............................................................................................................................................... 8 Arachnoidea mater .................................................................................................................................. 8 Pia mater ................................................................................................................................................. 8

3. ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA POŠKODBE MOŽGANOV............................. 10

3.1 POSLEDICE POVIŠANEGA INTRAKRANIALNEGA TLAKA (IKT) ................................................................ 11 Hipertenzija in bradikardija .................................................................................................................. 11 Respiratorne spremembe ....................................................................................................................... 12 Povečana simpatična aktivnost.............................................................................................................. 12 Glavobol ................................................................................................................................................ 12 Bruhanje ................................................................................................................................................ 12 Papiloedem ............................................................................................................................................ 12 Herniacija .............................................................................................................................................. 13

4. MORFOLOGIJA POŠKODB GLAVE IN MOŽGANOV........................................ 15

4.1 PRETRES MOŽGANOV............................................................................................................................. 15 4.2 ZLOMI LOBANJE..................................................................................................................................... 15

Zlom lobanjskega svoda......................................................................................................................... 15 Zlomi baze lobanje................................................................................................................................. 15

4.3 POŠKODBE ŽIL – HEMATOMI .................................................................................................................. 17 Epiduralni hematom .............................................................................................................................. 17 Subduralni hematom .............................................................................................................................. 17 Intracerebralni hematom ....................................................................................................................... 17

4.4 POŠKODBE MOŽGANOVINE .................................................................................................................... 18


Obtolčenine in zmečkanine .................................................................................................................... 18 Difuzna aksonska poškodba................................................................................................................... 19

5. OSKRBA PACIENTA S POŠKODBO GLAVE IN MOŽGANOV ......................... 20

5.1 KLINIČNA SLIKA POŠKODBE GLAVE IN MOŽGANOV................................................................................ 20 Simptomi in znaki poškodb možganov ................................................................................................... 21 Simptomi in znaki zlomov lobanje.......................................................................................................... 21

5.2 ZAČETNI UKREPI NA TERENU ................................................................................................................. 22 Oskrba dihalne poti ............................................................................................................................... 23

6. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HUDO POŠKODBO GLAVE ..............................25 6.1 Imobilizacija vratne hrbtenice ......................................................................................................... 26 6.2 Normaliziranje krvnega obtoka ....................................................................................................... 27 6.3 Transport ......................................................................................................................................... 27 6.4 Dokumentacija ................................................................................................................................. 28

7. ZGODNJA BOLNIŠNIČNA OSKRBA .....................................................................................31 7.1 DIAGNOSTIČNE PREISKAVE V URGENTNEM BLOKU ............................................................................... 31 7.2 NEVROKIRURŠKO OPERATIVNO ZDRAVLJENJE PACIENTOV S POŠKODBO GLAVE.................................... 32

8. VLOGA IN POMEN USPOSOBLJENOSTI TIMA ZN ........................................... 34

9. REZULTAZI RAZISKAVE V UKC MARIBOR V LETU 2006 ............................. 36

10. PROGNOZA POŠKODOVANCEV Z NMP ............................................................ 38

11. SOCIOLOŠKI IN EKONOMSKI ASPEKTI NMP................................................ 40

12. ZAKLJUČEK .............................................................................................................. 44

13. LITERATURA ……………………………………………………………………… 45

14. PRILOGA: Izdaja soglasja k študiji Komisije za medicinsko etična vprašanja UKC Maribor……………………………………………………………………………..49



1. UVOD Vsako leto tisoči mladih, na pragu aktivnega življenja, utrpijo poškodbo glave, posledično

možganov, ki s svojimi posledicami za vedno spremeni njihova življenja (onemogočena

uresničitev zastavljenih življenjskih ciljev, kot je študij, služba, kariera, medsebojni

odnosi…), prizadene bližnje (fizično, psihično in finančno breme) in širšo družbo (trajna

invalidnost, nezaposljivost, socialni problemi, medicinske komplikacije). (Dečman, 1996)

Nezgodna poškodba možganov je vsaka nestarostna, nebolezenska in neprirojena poškodba

možganov zaradi delovanja zunanje mehanske sile vključno z neposrednimi in kasnimi

posledicami te poškodbe. Možganske poškodbe so med vsemi poškodbami najdražje, po

svojem dramatičnem in uničujočem vplivu na vsa področja človekovega delovanja, pa

bistveno drugačne od vseh ostalih. (Košorok, Grabljevec, 2005)

Možganska poškodba je z incidenco 175/100.000 in trenutno z okoli 4.300 primeri letno

tudi pri nas glavni vzrok smrti in prizadetosti mladih in mlajših odraslih. 15% od teh

poškodb je zmernih in hudih, z vsemi najhujšimi posledicami za poškodovanega.

Nezgodna poškodba možganov je stvar rizičnega načina življenja, kamor v naši državi

sodijo promet, ekstremni športi, nekateri poklici in nasilje. Najmanj 66% od vseh

poškodovanih v Sloveniji, utrpi poškodbo pri nesreči v prometu. V državah Evropske unije

ta delež ne presega 50%, v Združenih državah Amerike pa znaša samo 25%. (Powel, 1996)

Tudi teža poškodb narašča, predvsem na račun tega, da danes preživijo zelo hudo

poškodovani (kasneje žal tudi zelo funkcionalno prizadeti) ljudje. Glavni razlog za to je

napredek v medicini, saj je nujna medicinska pomoč pri nas na evropski ravni, reakcijski

čas reševalcev je kratek, dobro pa je urejeno razširjeno znanje urgentne medicine. Prevoz

poškodovanca v bolnišnico je boljši, hitrejši, tehnično strokovnejši, sodobna medicinska

oprema pa omogoča hitro diagnosticiranje poškodb, ki zahtevajo kirurško zdravljenje.

Napredovalo je znanje vseh strok, ki skrbijo, da se vitalne funkcije poškodovanca

stabilizirajo. (Dečman, 1996)


Medicina napreduje in rešuje življenja, večanje števila preživelih z možgansko

prizadetostjo pa zahteva spremembe v organizaciji zdravstvene službe in dodatne ukrepe za

dvig kakovosti življenja preživelih.

Za pacienta je zagotovo ena od težjih stvari spoznanje, da je prišlo do velikih sprememb na

vseh življenjskih področjih (posledice poškodbe so številne in težke). Posledice

možganskih poškodb so lahko:

- nevrološke - okvare delovanja čutil, spanja, spolnih funkcij;

- gibalne okvare - pareze in plegije, spastičnost mišic, šepanje, kognitivne

funkcije;

- okvare miselnih dejavnosti - slabši spomin, slabša pozornost, slabša orientacija;

- osebnostne in vedenjske motnje - razdražljivosti, agresija (zaradi poškodbe

frontalnega režnja možganov).

Poškodovana oseba izgubi svojo predpoškodbeno vlogo v družbi in svojo samostojnost.

Možganska poškodba ni enakovredna zlomu roke ali noge, ni nekaj kar se zaceli po nekaj

tednih mirovanja.

Človek, ki utrpi hudo možgansko poškodbo, žal najpogosteje izgubi vse. Opravljanje

svojega poklica, razpad partnerske zveze (v 80%), fizično sposobnost, ukvarjanje s hobiji,

pogosto je odvisen od pomoči drugih, 24 ur na dan in 365 dni v letu.

Mnoge posledice je mogoče preprečiti, uspešno zdraviti ali vsaj omiliti z ustreznimi

pravočasnimi ukrepi na mestu nesreče, nadaljnjo nepretrgano zdravstveno oskrbo in

celovito nevrorehabilitacijsko obravnavno ter s socialnimi ukrepi, ki omogočajo uspešno

vrnitev v družbo ter produktivno življenje. (Dečman; 1996, Košorok; 2005, Powel;1996)

1.1 Opredelitev problema Celovita oskrba pomeni temeljni kamen v zagotavljanju kvalitete življenja preživelih, je

zahteven in dinamičen proces, v katerem sodelujejo zdravniki različnih specialnosti in


drugo medicinsko in nemedicinsko osebje.

V diplomski nalogi bom na samem začetku predstavil morfologijo poškodb glave in

možganov, predvsem pa specifičnost nege pacienta po hudi možganski poškodbi in

pomembnost izurjenosti in izkušenosti strokovnega osebja, ki prispeva k boljšemu

preživetju in boljšim rezultatom kasnejše rehabilitacije poškodovancev s hudo nezgodno

poškodbo možganov.

1.2 Namen in cilji diplomskega dela Namen raziskave je bil ugotoviti obstoječe stanje na področju zdravstvene nege

poškodovancev s hudo poškodbo možganov v UKC Maribor v letu 2006 in odgovoriti na

zastavljena vprašanja:

- ugotoviti število pacientov, ki so bili zaradi nezgodne poškodbe možganov

oskrbovani v ambulanti UKC Maribor v letu 2006,

- zapleti ob oskrbi,

- pomen zdravstvene nege v procesu preprečevanja sekundarnih zapletov pri pacientu

s hudo poškodbo možganov,

- usposobljenost tima zdravstvene nege za oskrbo takšnih poškodovancev,

- ocena problemov v procesu vračanja v aktivno življenje po hudi poškodbi

možganov.

1.3 Metoda raziskovanja Pri izdelavi diplomskega dela sem uporabil deskriptivno (opisno) metodo dela s študijem

domače in tuje literature. Za zbiranje podatkov in raziskovanja obstoječega stanja sem

uporabil kot instrument raziskovanja pregled zdravstvene dokumentacije iz leta 2006 UKC

Maribor s soglasjem ustanove. Sodelovanje pri zdravstveni negi in rehabilitaciji teh

poškodovancev (fizioterapevti, logopedi, oddelčne sestre).


2. ANATOMIJA MOŽGANOV

Za razumevanje patofizioloških procesov pri poškodbah možganov je nujno poznavanje

anatomije, histologije in fiziologije centralnega živčnega sistema, nastajanja in resorpcije

likvorja ter posebnosti žilja in regulacije pretoka v možganih.

Možganovina je plemenito tkivo, ki je samo po sebi zelo ranljivo. Zaprtost v rigiden prostor

je ključni koncept za razumevanje etiopatogeneze možganske poškodbe.

Centralno živčevje možgani in hrbtenjača lebdi v prostoru s praktično konstantnim

volumnom, ki ga omejujeta lobanja in hrbtenični kanal.

Obdano je s tremi ovojnicami in obkroženo s cerebrospinalno tekočino - likvorjem. Likvor

izpolnjuje tudi možganske prekate.

Glavni del centralnega živčevja so možgani – encephalon (tudi cereberum – možganski,

lobanjski mozeg v širšem pomenu). Možgane sestavljajo možgansko deblo, mali in veliki

možgani. Pri odraslem človeku tehtajo možgani okrog 1300 gramov do 1500 gramov, kar je

50 krat več kot hrbtenjača. (Ravnik, 1995)

2.1 Možgansko deblo Možgansko deblo (truncus cerebri) obsega dele možganov, ki preostanejo po odstranitvi

velikih in malih možganov. Deblo je sestavljeno iz vzdolžnih svežnjev živčnega nitja, ki jih

na sprednji strani premosti prečno ležeč most (pons).

Proti velikim možganom se deblo razdeli v dve močni veji, ki segata v obe polovici

možganov. Na zadnji strani debla je videti debele snope živčnega nitja, ki povezuje deblo z

malimi možgani.

V širšem pomenu obsega možgansko deblo še sivo substanco v notranjosti velikih

možganov. Siva substanca je v notranjosti, bela je na površini. Iz možganskega debla izhaja


večina možganskih živcev, ki jih po njihovi sestavi lahko primerjamo s spinalnimi živci.

Večji del možganskega debla nastane iz rombencefalona, ki mu prištevamo medullo

oblongato - podaljšan hrbtni mozeg in pons - del možganskega debla (most). (Ravnik,

1995)

2.2 Podaljšan hrbtni mozeg Podaljšanji hrbtni mozeg (medulla oblongata), imenovan tudi bulbus, je začetni, kavdalni

del možganskega debla. V oblongato se nadaljujejo svežnji (funiculus) hrbtenjače in

brazde med njimi.

Podaljšan hrbtni mozeg (medulla oblongata) je proti hrbtenjači razmejen z izstopiščem 1.

cervikalnega živca. Zgornja meja podaljšanega hrbtnega mozga je na sprednji strani spodnji

rob ponsa (prečno ležeč most), na zadnji strani pa so meje prečno potekajoče črte,

imenovane stirae medullaris. (Ravnik,1995)

2.3 Pons Pons (prečno ležeč most), je zgornji del rhombocephalona in je mnogo debelejši od medulle

oblongate. Njegova dorzalna (zgornja) stran gleda v četrti prekat in sestavlja zgornji del

rombaste jame. Kavdalno meji pons na medullo oblongato, zgoraj pa na mesencephalon.

(Ravnik, 1995)

2.4 Siva in bela substanca možganskega debla Siva substanca je v notranjosti in je razdeljena v številna jedra. Ločimo jedra možganskih

živcev in druga jedra, ki so po večini vključena v motorične proge centralnega živčevja.

Največ nitja pa obsegajo zveze možganskega debla z malimi možgani.


Bela substanca je na površini. Sestavljajo je snopi nitja, ki povezujejo velike možgane z

nižjimi predeli živčevja. (Ravnik, 1995)

2.5 Možganski živci Možganskih živcev je dvanajst parov, ki jih označujemo s številkami in z imeni. Prva dva

izvirata iz velikih možganov, preostalih deset pa iz možganskega debla. Iz mezencefalona

(srednji možgani) izvirata tretji in četrti živec, iz ponsa peti, na meji med ponsom in

medullo oblongato ter iz medulle oblongate pa šesti do dvanajsti živec. Razen četrtega, ki

izvira zadaj, vsi zapuščajo možgansko deblo na sprednji strani. (Ravnik, 1995)

2.6 Mali možgani Mali možgani (cerebellum) nastanejo kot izboklina na zadnji strani rombocefalona. Z

možganskim deblom jih vežejo snopi živčnega nitja. Skupaj z možganskim deblom

izpolnjujejo mali možgani zadnjo lobanjsko kotanjo. Tentorium (tvori streho zadnje

lobanjske kotanje), duplikatura dure (dura mater tvori duplikature, ki ločujejo posamezne

dele možganov), pokriva zadnjo kotanjo in loči male možgane od velikih.

Male možgane sestavlja srednji, vzdolžni del, ki je na površini viden kot vermis (črv) in

večja lateralna dela, hemisferi. Mali možgani so grajeni iz sive in bele substance. Sivina je

zbrana na površini kot cortex (skorja) cerebelli, malomožganska skorja, v notranjosti pa

kot nuclei cerbelli (malomožganska jedra). Ostalo notranjost izpolnjuje bela substanca

(corpus medullare), ki jo sestavljata nitje malomožganskih pedunkulusov (pecljev).

(Ravnik, 1995)

2.7 Veliki možgani Veliki možgani (cerebrum v ožjem pomenu) so najobsežnejši del centralnega živčevja.

Sestavljeni so iz osrednjega dela – diencephalona ter stranskega dela - telencephalona.


Diencephalon

Diencephalon je sestavljen predvsem iz sive substance, ki je razporejena v številna jedra.

Jedra so v stranski steni in v dnu III. prekata.

Največji del diencephalona zavzema thalamus (možganovina jajčaste oblike s številnimi

jedri), ob katerem so razporejeni hypotalamus (regulira avtonomne funkcije v telesu, torej

tiste funkcije, ki za delovanje ne potrebujejo zavestnega nadzora), subthalamus (ventralni

talamus) in epithalamus (zadnji del talamusa).

Telencephalon

Telencephalon obsega dve polobli (hemispherium). Hemisfero sestavlja lobus frontalis

(sprednji del možganske hemisfere), parietalis (stenski), occipitalis (izboklina) in

temporalis (senčen, temporalen). Sestavljata jo siva in bela substanca. Siva substanca je

zbrana na površini kot cortex cerebri (možganska skorja) in v notranjosti kot bazalni

gangliji (skupki živčnih celic), možganska jedra. Preostalo maso hemisfer sestavlja bela

substanca.

Sivo substanco v notranjosti hemisfer sestavljajo jedra, ki jih navadno označujemo z

imenom bazalni gangliji. Glavna skupina je corpus striatum (progasto telo), ki ga

sestavljata nucleus letniformis (lečasto jedro) in nucleus caudatus (repato jedro).

Obsežno belo substanco hemisfer sestavlja živčno nitje, ki poteka v različnih smereh. Po

izvoru ločimo projekcijsko, asociacijsko in komisurno nitje (povezuje levo in desno

hemisfero). (Ravnik, 1995)

2.8 Možganski prekati V notranjosti možganov so štiri votline, imenovane možganski prekati (ventriculi). V

velikih možganih so trije prekati v vsaki hemisferi po en stranski prekat, med talamusom pa


tretji prekat. Četrti prekat je pod malimi možgani.

Ventriculus lateralis (stranski možganski prekat) je podkovaste oblike in sega v vse

lobuse hemisfer. Obstajata levi in desni. Skozi foramen (luknja, odprtina)

intraventrikularis komunicirata s III. možganskim prekatom.

Ventriculus tertius (tretji možganski prekat) ima obliko navpične špranje. Leži v

diencephalonu pod forniksom (svodom) in corpusom calosumom (možganski gredelj) in

nad hipotalamusom. Ima obliko ozke špranje. Z aqueductusom (kanalom) cerebri je

povezan s IV. prekatom. Stransko steno sestavlja v zgornjem delu talamus, v spodnjem

delu pa hipotalamus. (Ravnik, 1995)

2.9 Aqueductus cerebri Aqueductus cerebri (možganski kanal) je zveza med III. in IV. prekatom. Poteka skozi

mesencephalon in njegov lumen meri komaj 2 do 3 mm.

2.10 Ventriculus quatrus Ventriculus quatrus (IV. možganski prekat) leži med malimi možgani in možganskim

deblom ter ima obliko šotora. Dno je fossa rhomboidea (ekstrapiramidne proge), spodnji

del pripada medulli oblongati, zgornji ponsu, strešje pa tvorijo mali možgani. IV. prekat se

navzgor zožuje v možganski akvedukt, navzdol z možganskimi prekati skozi aperturo

mediano (srednja odprtina) in dve aperturi lateralis (stranski odprtini).

Prekate oz. ventrikle odeva z notranje strani gladek ependim (nevroglija, ki obdaja

možganske ventrikle in centralni kanal hrbtnega mozga). Skozi ventrikle cirkulira

cerebrospinalna tekočina - likvor in mozgovna tekočina, ki jo izločajo horoidni prepleti.

(Ravnik, 1995)


2.11 Ovojnice centralnega živčevja Meninges (možganske ovojnice), so tri: dura mater, arachnoidea (pajčevinasta

možganska mrena) in pia mater (žilnica).

Dura mater

Dura mater (trda opna) je zunanja ovojnica centralnega živčevja in se prilega notranjosti

lobanje in hrbteničnemu kanalu. Obstaja dura mater spinalis (mozeg) in dura mater

encephali (trda možganska ovojnica, ki omejuje intrakranialni prostor). Lobanjska dura

ima dva lista. Zunanji list se prilega reliefu lobanjske baze in lobanjskega svoda. Ta list je

obenem notranji periost (čvrsta vezivna ovojnica) kosti nevrocraniuma (možganski del

lobanje). V duri ali med duro in kostmi potekajo meningealne arterije in vene, ki hranijo

duro in kost. Notranji list dure dela duplikature, ki ločuje posamezne dele možganov.

Falx cerebri je duplikatura dure, ki ločuje male možgane od velikih možganov in ima

obliko srpa.

Falx cerebelli je duplikatura trde možganske ovojnice in je podobna, toda mnogo manjša

duplikatura, ki loči hemisferi malih možganov.

Tentorium cerebelli je močna, prečno položena duplikatura dure, ki loči velike in male

možgane.

Arachnoidea mater

Arachnoidea (pajčevnica), je srednja mozgovna ovojnica. Od dure jo loči kapilarni prostor,

imenovan spatium subdurale (vmesni prostor). Arachnoidea je iz veziva in je brez lastnih

žil in živcev, vendar pod njo potekajo večje žile za prehrano centralnega živčevja. Na

notranji strani je s številnimi vezivnimi mostički povezana s pio. Možganska arachnoidea

odeva vse dele možganov.


Pia mater

Pia mater (žilnica), se tesno prilega centralnem živčevju in sega v vse vdolbine in brazde

hrbtenjače in možganov. Združuje se z gliozno membrano, ki prav tako pokriva površino

centralnega živčevja. Pia mater vodi žile in jih skupaj z gliozno membrano spremlja tudi v

notranjost centralnega živčevja.

Endotelij (staniča notranja plast žilja in seroznih votlin) možganskih kapilar in pia mater

sestavljajo pomembno bariero med krvjo in likvorjem. Pia je bogato oskrbljena s

senzibilnim in vazomotoričnim živčnim nitjem. Udeležena je tudi pri zgradbi horoidnih

prepletov v možganskih prekatih. (Ravnik, 1995)


3. ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA POŠKODBE MOŽGANOV

Možganska poškodba nastane neposredno zaradi prenosa energije in posredno zaradi

spremembe biokemičnih parametrov v organizmu, ki nastanejo zaradi poškodbe.

Za razumevanje patogeneze možganske poškodbe je nujno poznavanje fiziologije

intrakranialnega (lobanjskega) tlaka (v nadaljevanju IKT). (Grajn, Strojnik, 2006)

IKT je tlak v lobanjski votlini, ki jo izpolnjujejo možgani, likvor in žile s krvjo.

IKT ustvarjajo:

- možgani zavzemajo približno 1400 ml volumna.

- cerebrospinalna tekočina - likvor v intrakranialnem prostoru odraslega človeka zavzema

približno 75 ml in se konstantno izloča in resorbira (okoli 500 – 700 mL/dan).

- žile s krvjo zavzemajo približno 75 ml volumna (dnevno skozi možgane preteče okoli

1000 litrov krvi).

Ker se v normalnih razmerah volumni posameznih sestavin razmeroma malo spreminjajo je

IKT konstanten in znaša od 10-15 mmHg. Manjše spremembe v volumnu posameznih

sestavin se lahko kompenzirajo z ustreznimi spremembami v volumnu preostalih sestavin.

Sprememba volumna ene izmed teh treh komponent se izraža kot povišani IKT. Normalne

vrednosti IKT pri odraslih so pod 20 mmHg, pri otroku pod 15 mmHg in pri novorojenčku

pod 10 mmHg. O povečanem IKT govorimo, ko je IKT nad omejenimi vrednostmi. IKT

pomembno vpliva na možganski perfuzijski pritisk (MPP), ki je odvisen od srednjega

arterijskega tlaka (SAT) in IKT. (Grajn, Strojnik, 2006)

V nadaljevanju možganski prekrvavitveni pritisk (MPP) - srednji arterijski tlak (SAT) –

intrakranialni tlak (IKT).

Dvig IKT zmanjša MPP. Resni zapleti nastopijo, ko vrednost MPP pade pod 60 mmHg. Pri


hitrem porastu IKT (krvavitev po poškodbi) je kompenzacijski mehanizem zelo omejen.

Deloma se lahko zmanjša količina likvorja v možganih. Če IKT narašča, možganovina pa

začne siliti iz lobanje skozi foramen magnum (odprtina), kar vodi v kompresijo

podaljšanje hrbtenjače in s tem do odpovedi vitalnih centrov.

Povečani IKT po poškodbi nastane zaradi zmanjšane intrakranialne podajnosti (IP) pri

dodatnem volumnu. Dodatni volumen predstavljajo možganski edemi in hematomi.

Možganski edem po poškodbi nastane zaradi treh vzrokov:

- nabrekanje celic (ishemija).

- nabrekanje intersticija (poškodovana krvno-možganska pregrada).

- posledično osmotsko neravnovesje med žilami in intersticijem.

Povečan IKT poslabša nevrološko stanje zaradi zmanjšanja možganskega perfuzijskega

tlaka (MPT) in zaradi možnosti herniacij (vrivanje možganskih mas). (Grajn, 2006)

3.1 Posledice povišanega znotrajlobanjskega pritiska Zvišan intrakranialni tlak lahko stisne žile v nevrokraniumu in povzroči ishemijo ter

kompresijo določenih delov možganov ali pa pride do premika možganovine. Posledice se

razlikujejo tudi glede na starost pacienta.

Pri novorojenčkih se pojavijo izbočene mečave, ločene suture, bruhanje in letargija. Pri

otrocih in odraslih pa se povišan IKT kaže kot glavobol, bruhanje, spremembe v vedenju,

progresivno zmanjšanje zavesti, letargija, nevrološki izpadi, krči. (Grajn, Strojnik, 2006)

Hipertenzija in bradikardija

Nastaneta zaradi ishemije oz. pritiska na možgansko deblo. Med drugim naj bi prišlo do

tega, ker je preprečena supratentorialna inhibicija vazospresorskega centra v možganskem

deblu (zaradi ishemije) in je bradikardija tako neodvisna od povečanja krvnega tlaka.


Respiratorne spremembe

Odvisne so od tega, v kakšni meri je vključeno možgansko deblo. Če so vključeni

medmožgani, je posledica Chyne-Stokesovo dihanje. Če pa je poleg tega vključen še pons,

je rezultat hiperventilacija. Vključenost zgornje medulle oblongate pa rezultira v hitrem in

plitkem dihanju, v končni fazi se pojavi ataksično dihanje. (Strojnik, 2006;Horvat;2000)

Povečana simpatična aktivnost

Je lahko v hipotalamusu, medulli oblongati in cervikalni hrbtenjači, kar lahko povzroči

pljučni edem.

Glavobol

Najverjetneje povzroča draženje nociceptorjev v duri, venskih sinusih, velikih venah in

arterijah na možganski bazi. Bolečina je posledica natega zelo občutljivih končičev, ki ob

stimulaciji povzročajo močno bolečino. Infratentorialna vlakna potujejo po vejah zgornjih

cervikalnih živcev in z nervus vagusom, iz dure nad tentorijem pa po vejah nervus

trigeminusa. Glavobol je močnejši v ležečem položaju, ker je zvišan hidrostatski tlak v

glavi. Tipično je glavobol hujši zjutraj zaradi slabe venozne drenaže med spanjem in

zvišanega pCO2 zaradi hipoventilacije med spanjem (pride do vazodilatacije žil, kar

zaznajo receptorji v steni žil). (Strojnik, 2006;Horvat, 2000)

Bruhanje

Nastane kadar povišan IKT vzdraži center v medulli oblongati. Intenzivnejše je ponoči in

zjutraj. (Grajn, 2006, Horvat, 2000)


Papiloedem

Je nevnetna kongestija slepe pege. Zvišan IKT pritiska na duro ob optičnem živcu in pri

tem prepreči odtekanje limfe pa optičnem živcu in odtekanje krvi po retinalni veni. Zaradi

tega se poveča tlak v retinalnih kapilarah in nastane retinalni edem. Tkivo slepe pege je bolj

raztegljivo kot drugi deli retine in se zato izboči (eden je bolj viden).

Najpogosteje je papiloedem bilateralen, lahko je tudi enostranski. Pri akutnem papiloedemu

je vid večinoma neprizadet. Pri kroničnih primerih pa se pojavi izguba perifernega vida in

prehodne motnje vida. Vid lahko kljub zvišanem IKT ostane nespremenjen. Iz stopnje

papiloedema je možno oceniti vrednosti intrakranialnega tlaka.

Herniacija

Je premik dela možganov skozi duplikature dure ali foramen magnum zaradi zvišanega

IKT.

Najpogostejše oblike so:

- transtentorialna herniacija: pomik možganov skozi incizuro tentoriuma. Poznamo

ascendentno in descendentno. Slednja je pogostejša. Zaradi premika možganov v fosso

posterior lahko pride do stisnjenja posteriorne cerebralne arterije, kar vodi v ishemično

poškodbo dela možgan, ki ga arterija oskrbuje (tudi vidnega korteksa) in do pritiska na III.

možganski živec in njegova parasimpatična vlakna, posledično se pojavi anizokorija.

- subfalcialna herniacija: pomik cingulatnega girusa pod falks. Posledica je stisnjenje vej

sprednje cerebralne arterije, kar vodi v ishemično poškodbo delov primarnega motoričnega

in/ali senzoričnega centra.

- tonzilarna herniacija: premik dela malih možganov (tonsilla cerebri) skozi foramen

magnum. Posledica je stisnjenje možganskega debla in vitalnih respiratornih centrov v

podaljšani hrbtenjači ter smrt.


- sfenoidalna herniacija: nastane v povezavi s subfalcialno ali transtentorialno. (Grajn, 2006; Horvat, 2000)


4. MORFOLOGIJA POŠKODB GLAVE IN MOŽGANOV Poškodbe glave in možganov so lahko po zunanji obliki zaprte, odprte (defekt v duri),

penetrantne in perforantne. Poškodovana so lahko mehka tkiva, kost svoda in/ali baze

lobanje, žile in možganovina, oziroma najpogosteje kombinacija navedenega. (Grajn, 2006)

4.1 Pretres možganov Najmilejša poškodba možganov je pretres možganov. Pacient pri tem za krajši čas izgubi

zavest. Ko se prebudi, ima izpad spomina, bodisi za dogodke pred poškodbo in/ali za

dogodke po poškodbi. Za to naj bi bila odgovorna fiziološka prekinitev stika med

možgansko skorjo in možganskim deblom.

Ob navajanju bolečine v vratu je potrebno narediti rentgen vratne hrbtenice. Znaki, ki lahko

kažejo na poslabšanje kliničnega stanja, so zaspanost, bruhanje, glavoboli, motnje v

koncentraciji misli in slabši spomin. Pri takšnih stanjih je potrebno nadaljnje opazovanje in

skrbno spremljanje poškodovanca, bodisi klinično, če je pri zavesti ali pa na osnovi meritve

(znotrajlobanjski tlak ITK, možganski prekrvavitveni tlak CPP) pri bolnikih na kontrolirani

ventilaciji in seveda nujna ponovitev CT možganov po 8 urah, oziroma prej, odvisno od

klinične slike.

4.2. Zlomi lobanje

Zlom lobanjskega svoda

Linearni zlomi nastanejo pri majhnih energijah in relativno velikih kontaktnih ploskvah.

Potekajo čez celotno debelino lobanje. Če je njihova pot speljana preko žilnih žlebov, ležišč

venskih sinusov in/ali šivov, lahko nastanejo epiduralni hematom, tromboze sinusov in

diastaze (razmak) šivov.


Pri otrocih do treh let starosti, ki so v fazi intenzivne rasti možganskega tkiva, lahko kot

komplikacija linearne frakture z raztrganino dure nastane rastoča fraktura lobanje.

Frakturna poka se sčasoma veča, na mestu raztrganine dure lahko nastane leptomeningelana

cista. Spodaj ležeča možganovina je pogosto stisnjena. Rastoča fraktura običajno nastane

do šest mesecev po poškodbi. (Grajn, 2006)

Pri depresijskih zlomih gre za premik odlomkov proti notranjosti lobanje. Nastanejo pri

udarcu z večjo energijo in manjšo kontaktno površino. Depresijski zlomi so kominutivni in

utorni. Kominutivni zlomi so najbolj pomaknjeni v globino na mestu, kjer je bila energija

največja. Od središča žarkasto izhajajo prelomne poke. Pri impresijskem zlomu oblika

zloma ustreza obliki kontaktne ploskve in so fragmenti kosti vdrti za debelino lobanje.

Posebna oblika impresijskih zlomov so ping - pong zlomi. Ti se pojavijo pri novorojenčkih

med porodom. Gre za vtisnjenje hrustančnega dela svoda kot pri žogi za namizni tenis.

Zlomi baze lobanje

Temporalni zlomi potekajo ponavadi vzdolžno. Zlomi, ki se začnejo v senčno - temenskem

področju, zajemajo lusko senčne kosti in se nadaljujejo preko zgornje stene akustičnega

kanala do področja tegmentum tympani. Od tod naprej lahko zavijejo proti polžu ali

labirintu. Končujejo se v srednji lobanjski kotanji, na foramen spinosum-u ali na

mastoidnem odrastku. Redkeje zlom poteka prečno od foramen magnum-a preko polža in

labirinta v srednjo kotanjo. Možni so tudi mešani zlomi.

Druga oblika zlomov lobanjske baze so zatilni kondilarni zlomi. So redki, vendar gre za

zelo resne poškodbe. Nastanejo zaradi udarca s topim predmetom, aksialne kompresije in

rotacije. (Grajn, 2006; Strojnik, 2006)

Sum na zlom baze lobanje je utemeljen kadar imamo očalni hematom, likvorejo in

hemoragijo iz nosu ali ušes. V tem primeru se moramo zavedeti velike nevarnosti okužbe

možganskih ovojnic in možganskega tkiva.


4.3 Poškodbe žil – hematomi Širjenje krvavitev je mogoče v epiduralni, subduralni in subarahnoidalni prostor ter v

možganovino.

Epiduralni hematom

Pojavi se pri 3% poškodb glave. Je pa nujno stanje, ki pripelje do nepopravljivih okvar ali

smrti, če se pravočasno ne zdravi kirurško.

Epiduralni hematom pomeni krvavitev v prostor med duro in lobanjo. Kri je pri

epiduralnem hematomu koagulirana. Kasneje lahko pride do kalcinacije. Vzrok za nastanek

krvavitve je v 85-95% prelom lobanje, ki natrga veje meningealne arterije in vene v okolici

zloma. Krvavitev lahko izvira tudi iz venskih sinusov, ko pride do depresijskega zloma nad

njimi ležeče lobanje. Če hematom ne odstranimo, lahko kalcinira.

Epiduralni hematomi se večinoma nahaja v senčno - temenskem predelu. Pri teh je kri

arterijskega izvora. Pri čelnih in zatilnih lokacijah (nad in pod tentorijem) pa je krvavitev

običajno venska. Možgani pod hematomom običajno niso poškodovani. (Grajn, Strojnik,

2006)

Subduralni hematom

Ta se pojavi v 1/3 primerov hujših možganskih poškodb. Pogostejši je pri starejših,

alkoholikih in pacientih na antikoagulantni terapiji. Akutni subduralni hematom se pojavi v

treh dneh po poškodbi in še vedno ima 50-74% smrtnost. Kasneje govorimo o subaktunem

(3 do 7 dni) in kroničnem (po sedmih dneh). Krvavitev izvira iz natrganih mostnih ven, ki

povezujejo korteks in venske sinuse. Krvavitev nastane med duro in arachnoideo, ki se

posledično razmakneta. V začetku je kri v subduralnem hematomu strjena, kasneje pa se

ponovno utekočini. Pojav pripisujejo antikoagulantnem delovanju izločkov, ki se tvori

okoli hematoma. Subduralni hematom se najpogosteje pojavlja nad poloblama na temenu.

Drugo pogosto mesto je nad tentorijem. Če najdemo subduralni hematom v zadnji lobanjski


kotanji, je običajno posledica poškodbe tkiva malih možganov.

V polovici primerov nastopa subduralni hematom brez poškodbe spodaj ležeče

možganovine. V tem primeru govorimo o enostavnem subduralnem hematomu, ki povzroča

smrt v 20%. Če je možganovina od subduralnega hematoma poškodovana, govorimo o

kompliciranem subduralnem hematomu. Smrtnost kompliciranega subduralnega hematoma

je več kot 50%. (Grajn, Strojnik, 2006) Za slab izzid so krive tudi prisotne udarnine v

številnih predelih možganov.

Intracerebralni hematom

Intracerebralni hematom je običajno posledica rupture anevrizem ter hemoragičnih

infarktov. Pri poškodbah nastane zaradi krvavitve iz poškodovanih kapilar v območju

parenhimske poškodbe. Krvavitev se širi v subarahnoidalni prostor in v belino.

Intracerebralni hematom lahko rupturira v subduralni prostor. Tako nastane subduralni

hematom (torej komplicirani subduralni hematom), v katerem so kosmiči odmrle

možganovine. To imenujemo burst lobe. (Grajn, Strojnik, 2006)

4.4 Poškodbe možganovine

Obtolčenine in zmečkanine

Obtolčenine in kontuzije (udarnine) možganov nastanejo zaradi prenosa kinetične energije

in posledičnega trka možganovine na kost. Po trku se tkivo z drobnimi kapilarami nekoliko

premakne. Kapilare lahko tudi počijo. Celice, ki so odvisne od počenih kapilar, pričnejo

nabrekati. Gre predvsem za poškodbo sivine.

Kontuzije se največkrat pojavljajo v čelno - temenskem predelu in pod zlomi. Redkeje so

na zatilnih režnjih in malih možganih. V splošnem obtolčenine nastanejo na mestih, kjer je

prišlo do trka in na mestih, ki ležijo diametralno nasprotno glede na mesto primarne

kontuzije (contrecoup obtolčenine). Contrecoup obtolčenine so posledica pojemkov in


nastanejo, če je bila glava ob udarcu mobilna.

Obtolčeninam je najbolj podvržena možganska skorja na površini vijug. Skorja v sulkusih

je manj ranljiva. Stare obtolčenine so pod nivojem površine zdrave možganovine skrčene in

rumenorjave barve.

Zmečkanine ali laceracije (raztrganine) nastanejo pri direktnem prenosu energije na

možganovino. Za razliko od obtolčenin so pri zmečkaninah strgane mehke možganske

ovojnice in parenhim.

Difuzna aksonska poškodba

Pri difuzni aksonski poškodbi je prizadeta belina v središčni osi možganov. Poškodba

nastane zaradi nenadnega kotnega pospeška. Najverjetnejši mehanizem nastanka difuzne

aksonske poškodbe je mehanska poškodba aksona v Ranvierjevih zažemkih. Posledično

pride do motenj aksonskega transporta. Pri močnih pospeških se aksoni lahko tudi strgajo.

Za difuzno aksonsko poškodbo so značilna simetrična nabrekanja aksonov, ki se razvijejo

nekaj ur po poškodbi. Nabrekanje spremljajo pikčaste krvavitve. Pri starejših poškodbah v

pripadajočih področjih skorje najdemo proliferacijo mikroglije, v belini pa degeneracijo

traktusov.

Najpogosteje najdemo difuzno aksonsko poškodbo v korpusu kalozumu (možganski

gredelj), v paraventrikularnih področjih in hipokampusu, redkeje pa difuzna aksonska

poškodba nastane v deblu. (Grajn, Strojnik, 2006)


5. OSKRBA BOLNIKA S POŠKODBO GLAVE IN MOŽGANOV Pri obravnavi pacienta s poškodbo glave je prvi namen ugotoviti, če je pacient življenjsko

ogrožen. Če je temu tako, je prvi ukrep stabilizacija življenjskih funkcij. Zato se pristopi k

takojšnji oceni pacientovega stanja in se ukrepa.

Posledice delovanja primarnih mehanizmov so dokončne. Pri oskrbi možganskih poškodb,

je zato pozornost usmerjena na odkrivanje in preprečevanje delovanj sekundarnih

mehanizmov, s čimer je potrebno začeti že na kraju nesreče.

Omogočiti moramo normalen pretok krvi skozi možgane, kar pomeni vzdrževanje

možganskega perfuzijskega tlaka. Za doseganje tega cilja moramo zagotoviti ustrezni

arterijski tlak, zagotoviti ustrezno izmenjavo plinov in zniževati intrakranialni tlak.

Intrakranialni tlak znižujemo z zdravili in s kirurškimi posegi, s katerimi odstranjujemo

hematome in omogočimo spremljanje intrakranialnega tlaka. Področje uporabe zdravil pri

možganskih poškodbah je podvrženo spremembam. Uporabo zdravil predpisuje slovensko

združenje za urgentno medicino.

Oskrba pacienta je odvisna od okolja in časa pretečenega od poškodbe. Obravnavo

poškodovancev lahko razdeli v faze:

- predbolnišnična oskrba (na samem mestu dogodka).

- zgodnja bolnišnična oskrba (v reanimacijskem prostoru urgentnega bloka).

- zdravljenje v enoti intenzivne terapije. (Grajn, Strojnik, 2006)

5.1 Klinična slika poškodbe glave in možganov

Simptomi in znaki poškodb možganov

Poškodbe možganov se klinično kažejo z motnjami zavesti in/ali epileptičnimi napadi.

Izguba zavesti je lahko zgolj neposredno po poškodbi ali pa se s časom poglablja.

Poškodovanci imajo lahko retrogradno in anterogradno amnezijo. Najblažja možganska


poškodba je pretres (commotio), ki nima patomorfološkega substrata. Začasna izguba

zavesti, po kateri sledi lucidni interval ter ponovna nezavest, je značilna za četrtino

primerov epiduralnih hematomov. Akutni subduralni hematom in difuzna aksonska

poškodba pa se kažeta s poglabljanjem nezavesti. Anamnestični podatki o zlorabi alkohola

ali antikoagulantnem zdravljenju so koristni pri postavljanju delovne diagnoze.

Povečan intrakranialni tlak se kaže z glavoboli, ki so hujši v ležečem položaju ali pri

napenjanju. Pogosto sta z njimi povezana slabost in bruhanje. Znaka povečanega

intrakranialnega tlaka sta edem papile optičnega živca in Cushingova triada. To sestavljajo

povečan krvni tlak, bradikardija in bradipneja. Hitro slabšanje stanja nakazuje herniacijo.

Pomemben znak pri možganskih poškodbah je asimetričnost zenic. Hematom lahko

povzroči stransko transtentorialno herniacijo. Ta se kaže s široko in na svetlobni dražljaj

neodzivno zenico na strani, kjer je hematom. Vzrok široke in neodzivne zenice je pritisk

možganskih mas na 3. možganski živec. Širina zenic je pomemben znak, ki nakazuje

širjenje lezije in njeno lokalizacijo.

Poškodbe možganovine se lahko kažejo tudi z ohromelostjo ali zmanjšano močjo v udih

(parapareza in tetrapareza). Za razliko od zenične reakcije pareza okončin ne odraža

vedno lokalizacijo lezije. (Grajn, Strojnik, 2006)

Simptomi in znaki zlomov lobanje

Motnje zavesti pri zlomih lobanje so posledica poškodb možganov, ki jih povzročijo zlomi.

Pri depresijskih komunitivnih in utornih zlomih je vidna deformacija svoda lobanje, na koži

pa otekline in razpočne rane.

Znaki zloma lobanjskega dna so odvisni od mesta poteka prelomne poke. Če je zlom v

sprednji lobanjski kotanji, sta prisotna očalni hematom (rakunje oči) in iztekanje likvorja

iz nosu. Zlomi, ki potekajo čez piramido, povzročijo hematom nad mastoidom (Battlejev


znak) in iztekanje likvorja iz ušesa.

Vzdolžni zlomi senčne kosti poškodujejo slušne koščice in povzročijo izgubo sluha

prevodnega tipa nad 30 decibelov, ki običajno traja 6 do 7 tednov. Izgubo sluha lahko

povzroči tudi hepatotimpanon in edem sluznice srednjega ušesa. V tem primeru je izguba

krajša (okoli 3 tedne).

Temu so lahko pridružene motnje 5., 6. in 7. možganskega živca, ki se kažejo kot povešen

ustni kot, izguba gub in občutljivosti isto stranskega dela obraza. Prečni zlomi senčne kosti

pogosto poškodujejo 8. možganski živec in labirint. Posledica tega so lahko trajne okvare

sluha in motnje ravnotežja.

Bolj poredko srečamo zatilne kondilarne zlome. To so resnejše poškodbe, pri katerih

lahko nastopajo motnje dihanja, tetrapareza in poškodbe spodnjih živcev.

V zvezi z njimi opisujemo naslednja dva sindroma: Vernetov sindrom ali sindrom

jugularnega kanala, ki nastane zaradi poškodb 9., 10. in 11. možganskega živca. Kaže se

z motnjami izgovorjave in isto stranskimi parezami mehkega neba, glasilk ter mišic. Če je

temu pridružena še okvara 12. možganskega živca, se pojavi odklon jezika vstran. V tem

primeru govorimo o sindromu Collet Siccard. (Košorok, Grabljevec, 2005)

5.2 Začetni ukrepi na terenu Začetni ukrepi so ukrepi nujne medicinske pomoči. Dokler ne izključimo poškodbe

možganov, ravnamo pri vseh poškodbah glave tako, kot da so poškodovani možgani. Poleg

poškodb glave in možganov je lahko poškodovana tudi vratna hrbtenica (sploh pri

prometnih nesrečah), zato na terenu glave ne smemo kakorkoli obračati, temveč je potrebna

imobilizacija z vratno opornico. Prav tako odprtih poškodb ne sondiramo.

Pri vseh poškodbah glave in možganov opravimo orientacijski nevrološki pregled. Ocena

stanja zavesti pacienta je ukrep, ki je potreben zaradi pravočasnega izvajanja ustreznih

postopkov. Izguba zavesti je običajno posledica hude okvare osrednjega živčevja, ki jo


poleg poškodbe možganov lahko povzročijo tudi sladkorna bolezen, strupi, psihiatrične

bolezni, šok, alkohol, epilepsija, okužba, opiati in presnovki.

Za hitro oceno nevrološkega stanja se uporablja AVPU lestvica:

Alert - priseben, orientiran.

Verbal- govorljiv.

Pain - dovzeten za bolečino.

Unresponsive - neodziven.

Hitri oceni nevrološkega stanja sledi oskrba dihalne poti, dihanja in krvnega obtoka. Šele

po oskrbi dihalne poti, dihanja in krvnega obtoka sledi natančnejša ocena stanja zavesti po

GCS (Glaskow coma scale), ki je sestavljena iz ocene treh glavnih funkcij osrednjega

živčevja: možnost spoznavanja, možnost sporazumevanja in motorike.

Glede na GCS razvrstimo poškodbe glave na tri skupine:

Hude - GCS je manjša ali enaka 8

Srednje hude - GCS je med 9 in 12.

Blage - GCS je večja ali enaka 12. (Vlahovič, Prestor; 1999)

Oskrba dihalne poti

Najpomembnejši ukrep pri oskrbi pacienta s poškodbo glave je zagotavljanje proste dihalne

poti in zadostne oksigenacije. Eden od najhujših zapletov neustrezno oskrbljene dihalne

poti je možganski edem. Travmatološki tim mora biti usposobljen, da zagotovi organiziran

pristop k pacientu, da predvidi vse opcije in zaplete, ki se lahko pojavijo pri oskrbi dihalne

poti in da pozna delovanje medikamentov, ki se uporabljajo pri zagotavljanju proste dihalne

poti. Poškodbe glave in posledično možganov so prevladujoč vzrok smrti pri starostnih

skupinah do štirideset let v modernih, industrijskih državah, kjer je tempo življenja hiter in

so vsakdanji stresi nekaj povsem običajnega.


Smrt zaradi poškodb glave, glede na čas lahko nastopi:

- v nekaj sekundah ali minutah.

- v nekaj urah.

- v nekaj dnevih ali tednih po nastanku poškodbe.

Sprostitev dihalne poti se pri vseh pacientih izvaja ob sočasni imobilizaciji vratne

hrbtenice. Po potrebi pacientu očistimo usta ali pa z aspiratorjem odstranimo kri in

izbruhano maso.

Za sprostitev dihalne poti se pri pacientih zaradi možnosti poškodbe vratne hrbtenice izvaja

tako imenovani modificiran trojni manever (trauma jaw thrust). Bistvo tega postopka je,

da se ne premika glave, ampak z dlanmi vzdržuje nevtralni položaj, hkrati pa se s

kazalcema, ki sta na angulusu mandibule, spodnjo čeljust potiska navzgor.

Po sprostitvi dihalne poti je potrebno oceniti dihanje in poskrbeti za oksigenacijo, kar se

izvaja z dovajanjem 100% kisika preko obrazne maske in ročnega dihalnega balona z

rezervoarjem ali Ohio maske. Za vzdrževanje proste dihalne poti se kot pripomočka lahko

uporabljata še ustno žrelni ali nosno žrelni tubus. (Bullock, Chesnut, Clifton, Ghajar,

Narajan, Newel, Pitts, Rosner, Willberge; 1996)

Če dihalne poti ni mogoče sprostiti na noben drug način oziroma ob ugotovitvah ostalih

indikacij, se izvede endotrahealna intubacija. Ob izvajanju intubacije je pomembna sočasna

zaščita vratne hrbtenice in izvajanje Sellickovega manevra. Pacient, ki ima GCS manjšo ali

enako 8, bi moral biti intubiran.

Intubaciji sledi nadzorovano predihavanje pacienta in vrednotenje predihavanja s

kapnometrijo (koncentracija ali parcialni tlak CO2 na koncu ekspirija).

Za nadzorovano predihavanje se uporablja ročni dihalni balon ali prenosni ventilator.

Vendar pa moramo upoštevati, da pacienti le redkokdaj pridejo v reanimacijsko enoto s

čisto dihalno potjo, še posebej, če niso intubirani. V dihalni poti se lahko najdejo, ne samo

sekret, temveč tudi zobje, kri, izbljuvki ali možganska tekočina. Zato večkrat že med


transportom pride do aspiracije teh tujkov, kar seveda podaljša zdravljenje in poškodovanca

izpostavi novim zapletom. (Bullock, Chesnut, Clifton, Ghajar, Narajan, Newel, Pitts,

Rosner, Willberge; 1996:13:639 – 731.)

6. Zdravstvena nega pacienta s hudo poškodbo glave

Diplomirani zdravstvenik ima pomembno vlogo pri zdravstveni negi pacienta s hudo

poškodbo glave, saj le visoka strokovnost preprečuje nadaljnje zaplete ob tako hudih

poškodbah.

Aspiracija iz žrela ali sapnika ter skozi tubus so tehnike toalete dihalne poti, ki so potrebne

za vzdrževanje proste dihalne poti. Aspiracija pomeni uvajanje tankega plastičnega katetra

skozi nos ali usta ter tubus v žrelo ali sapnik.

Endotrahealni tubus je plastična ukrivljena cevka, ki jo vstavimo v sapnik skozi usta, nos

ali traheostomo. Gre za umetno dihalno pot, ki omogoča, kadar je napihnjen, mehanično

ventilacijo in preprečuje aspiracijo želodčne vsebine. (Železnik, Ivanuša;2002)

Pri pacientih, ki imajo vzpostavljeno umetno dihalno pot, moramo upoštevati:

- slabo pritrjen tubus se lahko premika in škoduje traheji.

- intubiran pacient med aspiracijo potrebuje kisik.

- pri pacientu s tubusom skozi usta, nos ali traheostomo, je funkcija zgornjih

dihalnih poti spremenjena, pri tem mislimo na ogrevanje, vlaženje in čiščenje

vdihanega zraka, zato potrebuje dodatno vlaženje in ogrevanje zraka.

- sukcijski kateter sme zajemati 1/3 premera dihalne poti.

Pacienti s hudo poškodbo glave in posledično možganov, so v veliki nevarnosti za zastoj

sekrecije, saj imajo zoženo zavest, povišan intrakranialni tlak, so močno sedirani, imajo

poškodbe ust, nosu in glave. (Železnik, 2002)


Na podlagi zbranih podatkov postavimo naslednje negovalne diagnoze pri pacientu, ki

potrebuje aspiracijo:

- motnje v izmenjavi plinov.

- nezadostno čiščenje dihalnih poti.

- velika nevarnost infekcije.

- velika nevarnost poškodbe sluznice.

Vzroki so individualni in temeljijo na pacientovem zdravstvenem stanju negovalnih

diagnoz.

Cilji glede na postavljene negovalne diagnoze so:

- bolnik bo imel prehodno dihalno pot.

- sluznica dihal ne bo poškodovana.

- bolnik ne bo imel infekcije po aspiraciji.

- bolnik ne bo imel hipoksije med aspiracijo.

- tubus ali kanila bosta dobro nameščena.

Za poseg pripravimo pacienta, ki je sediran, relaksiran in kontrolirano ventiliran,

pripravimo pripomočke in prostor, aspiracija je običajno nujna, zato moramo čas za

aspiracijo vključiti v negovalni načrt, poseg je aseptičen.

Pri izvajanju posega je pomembno, da po aspiraciji pacientu dovajamo kisik. Med

aspiracijo je treba nadzorovati vitalne funkcije in pulzno oksimetrijo.

Če med aspiracijo pulz pade za več kot 20 utripov v minuti ali naraste za več kot 40 utripov

v minuti, ali se zniža saturacija kisika pod 90% ali 5% pod osnovno vrednost, je treba

aspiracijo prekiniti.

Pacient, ki je pred aspiracijo oksigeniran s 100% kisikom, ne sme ostati pri teh vrednostih

več kot 2 minuti. Lahko se razvijejo atelektaze (nepopolna razširitev ali kolaps dihalnih


prostorov). (Powel, 1996)

6.1. Imobilizacija vratne hrbtenice

Približno 10% pacientov s poškodbo glave, ki so nezavestni po padcu ali avtomobilski

nesreči, utrpijo tudi bolj ali manj hudo poškodbo vratne hrbtenice. Vsak nepremišljen gib

vratne hrbtenice ima lahko za posledico nepopravljivo okvaro hrbtenjačnih živcev. Prav

zato, ker je nevarnost tako velika se mora vsakega nezavestnega pacienta obravnavati, kot

da ima poškodovano tudi vratno hrbtenico.

Za imobilizacijo vratne hrbtenice uporabljamo kolar. Na voljo je več velikosti, od

najmanjših za dojenčke, do največjih za odrasle osebe. Za dokončno imobilizacijo vratne

hrbtenice ne zadošča samo cervikalni kolar, zato se pacienta vedno položi v vakuumsko

blazino ali na zajemalna nosila in se ga s tem dokončno imobilizira. (Kirurgija – seminar,

2004)

6.2. Normaliziranje krvnega obtoka

Vsakem pacientu je potrebno izmeriti krvni tlak in srčni utrip in vzpostaviti vensko pot. Pri

tem se uporablja najdebelejše intravenske kanile, ki zagotavljajo zadovoljiv pretok

infuzijskih tekočin in s tem omogočajo obvladovanje šokovnega stanja. Hipotenzija je

definirana kot enkraten padec sistoličnega pritiska pod 90 mmHg. Preprečuje se z zgodnjim

agresivnim nadomeščanjem izgubljenega volumna krvi. Do izgube krvi pride pri pacientih,

ki imajo tudi druge poškodbe.

Hipertenzija pri poškodbah glave skoraj vedno pomeni kompenzacijo naraslega

intrakranialnega tlaka, zato se visokega pritiska ne sme zniževati. Poleg navedenega je

potrebno pozornost nameniti še morebitnim zunanjim krvavitvam, oskrbeti poškodbe, biti

pripravljen na krče in bruhanje. Po navedeni oskrbi se pacienta pazljivo in pod stalnim

nadzorom transportira na urgentni oddelek. (Grajn, Strojnik, 2006)


6.3. Transport

Po izvedeni oskrbi na kraju dogodka je pacienta potrebno varno prenesti do reševalnega

vozila in položiti na nosila. Pripenjanje s pasovi omogoča dodatno pričvrstitev.

Poškodovanca z hudo poškodbo možganov mora spremljati zdravnik. Potrebno je

kontinuirano monitoriranje in spremljanje elektrokardiograma, krvnega tlaka (neinvazivno),

pulzne oksimetrije (SaO2 naj bo > 95%), kapnometrije (EtCO2 v izdihanem zraku naj bo

30-35 mmHg), temperature in stanja zavesti ter ukrepanje ob anomalijah, če je potrebno.

Podatke o stanju pacienta je potrebno posredovati dispečerju, ki jih nato posreduje ekipi

urgentnega oddelka, ki bo prevzela pacienta. Transport ogroženega pacienta je nujen,

vendar zahteva obziren prevoz.

Za te paciente bi bil najprimernejši helikopterski transport. V ta transport naj bi se

vključevala tako policijska, reševalna in vojaška plovila s potencialno omejeno medicinsko

opremo in z izurjenim reanimacijskim timom, ki ga sestavljata anesteziolog in anestezijski

medicinski tehnik.

Pri pregledu celotnega telesa se oskrbi dodatne poškodbe ali komplikacije, ki so v povezavi

s poškodbami prsnega koša, trebuha, udov ter morebitnimi termičnimi poškodbami.

Delo s tovrstnimi poškodovanci je zelo zahtevno. Zdravstveni delavci, ki z zdravnikom

opravljajo delo v službi nujne pomoči, morajo zraven zahtevane bazalne izobrazbe uspešno

opraviti tudi vsakoletna dodatna izpopolnjevanja nujne medicinske pomoči.

6.4. Dokumentacija

Uporaba zdravil, intubacija in sedacija zabrišejo nevrološko simptomatiko. Zato je nujno,

da se opis začetnega kliničnega stanja, vse intervencije in uporaba zdravil natančno

dokumentirajo. Ocena zavesti po GCS mora biti podana po sestavinah.


Pomembni so podatki o stanju zavesti, enakosti in reakciji zenic, dihanju, hipotenziji in

hipoksemiji. Če se opazi krče, bruhanje ali vdih želodčne vsebine, se le to zabeleži, kakor

tudi vse ukrepe in spremembe pri bolniku. Vsa spremljajoča dokumentacija se odda skupaj

s pacientom ob sprejemu v bolnišnico. Dokončna oskrba, diagnostika in terapija sledi v

bolnišnici. (Železnik, Ivanuša; 2002:336 – 731.)

Tabela 1: GCS ODPIRANJE OČI

(4) NAJBOLJŠI VERBALNI

ODGOVOR (5) NAJBOLJŠI MOTORIČNI

ODGOVOR (6) 1 Zaprte oči 1 Nič 1 Nič

2 Odpiranje oči na bolečino

2 Nerazumljivi zvoki 2 Ekstenzija na bolečino

3 Odpiranje oči na poziv

3 Neustrezne besede 3 Fleksija na bolečino

4 Spontano odpiranje oči

4 Zmeden 4 Umaknitveni odgovor

5 Orientiran-a 5 Lokalna bolečina

6 Uboga ukaze

Avtor: Grmec, 2000

Pri GCS 8 ali pa manj je potrebna intubacija, ki jo izvedemo brez trojnega manevra. Da bi

preprečili vdih in aspiracijo želodčne vsebine med intubiranjem, pritiskamo na ščitnični

hrustanec (Sellickov manever). Intubirane poškodovance je potrebno analgezirati in po

potrebi sedirati in relaksirati.

Da bi preprečili delovanje hipotenzije, moramo poskrbeti za ustrezen krvni tlak. Nujno je

ohranjati možganski perfuzijski tlak ( > 60 mmHg ). Za ohranjanje možganskega

perfuzijskega tlaka moramo zagotoviti primeren srednji arterijski tlak, pri čemer je treba

imeti v mislih, da prevelik krvni tlak zaradi motene krvno možganske pregrade poveča

prehajanje tekočine v tkivo in s tem dviga intrakranialni tlak.

Srednji arterijski tlak naj bo nad 100 mmHg. Pri otrocih so dovoljene za desetino manjše


vrednosti. Na ustreznost srednjega tlaka lahko sklepamo iz sistolnega pritiska. Cerovič,

2003

Tabela 2: Priporočena vrednosti sistolnega tlaka (mmHg) Odrasli > 120

Otroci > 10 let > 100

Otroci med 1 – 10 let > 90

Otroci < 1 leto > 80

Vir: Cerovič, 2003

Ustrezen krvni tlak je mogoče doseči z nadomeščanjem volumna in z uporabo zdravil, ki

povzročajo vazokonstrikcijo. Slednje uporabljamo le takrat, ko nam nadomeščanje z

tekočino ni dalo ustreznih rezultatov. Za uporabo na terenu se je kot primeren izkazal

dopamin, ostalo naj bo le za uporabo v bolnišnici.

Tekočine nadomeščamo največkrat z izotoničnimi raztopinami (npr. 0, 9% NaCl, Ringer

laktat) in s koloidi (6% HES raztopina). Otrokom koloidov praviloma ne dajemo. Vsekakor

pa ne smemo poškodovanca preobilno nalivati, kajti s tem lahko povzročimo poslabšanje

delovanja pljuč.

V zadnjem času se vedno bolj uporabljajo hipertonične raztopine, s katerimi poleg

nadomeščanja tekočine potegnemo vodo iz možganovine v žile in s tem pripomoremo k

zniževanju intrakranialnega tlaka. Nikakor pa se ne sme uporabiti glukoza.

Delovanje hipoksije preprečimo z dovajanjem velikega pretoka kisika preko maske (10 l /

min). Vzdržujemo nasičenost krvi s kisikom nad 95%, CO2 v izdihanem zraku pa

vzdržujemo med 30-35 mmHg.


Vsak poškodovanec pri katerem ugotovimo poškodbo glave in možganov, sodi nujno v

bolnišnico. Tudi če je povsem pri zavesti in ne kaže hujših poškodb, se lahko čez čas stanje

poslabša. Možna je tudi smrt. (Grajn, Strojnik, 2006)

7. Zgodnja bolnišnična oskrba Takoj po sprejemu se mora pridobiti nekaj osnovnih informacij o poškodovancu. Predvsem

je pomemben podatek, ali je pacient živ oziroma ali ima srčni zastoj in nato, ali je njegovo

stanje stabilno oziroma nestabilno. Te zgodnje ugotovitve narekujejo nadaljnje ukrepe.

V tem zgodnjem obdobju obravnave, če stanje pacienta dopušča, se pridobi anamnestične

in heteroanamnestične podatke o poškodbi in pacientu. Podatki o nastanku in mehanizmu

poškodbe lahko usmerijo v pravo smer. Pri določenih mehanizmih poškodb se pričakuje

namreč čisto določene poškodbene vzorce.

V urgentnem bloku se preveri in zagotavlja prosta dihalna pot, optimizacijo oksigenacije,

dihanje ali umetno ventilacijo ter hemodinamske stabilnosti. Pacienta se pregleda v celoti,

pozornost se posveča tudi zunanjim znakom poškodbe glave in naredi se nevrološki

pregled.

V urgentnem bloku se pacientu s hudo poškodbo glave v sklopu politravme vstavi:

- kateter v osrednjo veno (npr. v veno subklavijo).

- arterijski kateter za invazivno merjenje krvnega tlaka.

- urinski kateter, ki ima tipalo za merjenj osrednje (centralne) temperature.

- razbremenilno želodčno sondo skozi usta (tudi med prevozom daljšim od 1 ure).

Odraslim pacientom s hudo poškodbo glave in pridruženimi drugimi hudimi poškodbami

(poškodba prsnega koša), če je indicirano, se vstavi pljučni arterijski kateter (v urgentnem

bloku ali kasneje na oddelku za intenzivno zdravljenje življenjsko ogroženih pacientov).

(Grajn, 2006)


7.1. Diagnostične preiskave v urgentnem bloku Pomembni podatki za nadaljevanje zdravljenja so izvidi laboratorijskih preiskav. V ta

namen se vsem življenjsko ogroženim pacientom rutinsko odvzame krvni vzorec za

določitev krvnega sladkorja, hemograma, sečnine in kreatinina, elektrolitov, laktata, testov

strjevanja krvi, krvne skupine, plinske analize arterijske krvi, nivoja alkohola, sedativov in

mamil. Vsem ženskam v fertilnem (rodnem) obdobju se napravi test nosečnosti.

Glede na začetno oceno kliničnega stanja in nevrološke izpade je potrebna različno obsežna

nevroradiološka diagnostika. Pri vsakem sumu na poškodbo glave se naredi rentgen glave

in vratne hrbtenice. Že pri prvi diagnostični obdelavi se napravi računalniška tomografija

(CT) glave, pri vseh nezavestnih in zelo ogroženih pacientih (različne blažje stopnje

motene zavesti, nevrološki izpadi, zlomi lobanjskega svoda in baze).

CT glave je najpomembnejša nevroradiološka slikovna preiskovalna metoda pri poškodbah

glave zaradi:

- visoke občutljivosti pri odkrivanju sveže krvavitve in otekline možganov.

- natančnega prikaza zlomov lobanjske baze in vdrtih zlomov lobanjskih kosti.

- odkrivanju znakov zvišanega intrakranialnega tlaka.

- preiskava je hitra, ponovljiva, ni obremenjujoča za pacienta in postaja lahko dostopna.

CT preiskava glave je rentgenska slikovna preiskovalna metoda. Osnovni pogoj za

zadovoljivo izvedeno CT preiskavo glave je, da pacient v času preiskave miruje. Sedacija

ali splošna anestezija je potrebna pri nemirnih pacientih. ( Grajn, Strojnik; 2006)

V času diagnostične obdelave bolnik ne sme biti sam, pač pa ga ves čas nadzoruje

diplomirana medicinska sestra, ki je zadolžena za spremljanje bolnikovega zdravstvenega

stanja.


7.2. Nevrokirurško operativno zdravljenje pacientov s poškodbo glave

Sodobno preprečevanje sekundarne možganske okvare po poškodbi glave vključuje timski

pristop in zaporedje kirurških in nekirurških posegov in postopkov. Zvišan intrakranialni

tlak je glavni vzrok smrtnosti pri hudih poškodbah glave.

Namen večine nevrokirurških ukrepanj je dekompresija možganov (odstranitev

znotrajlobanjskih hematomov, dvig vdrtih zlomov, evakuacija zraka pri tenzijskem

pnevmocefalusu), preprečiti krvavitev in naraščanje intrakranialnega tlaka zaradi različnih

oblik hidrocefalusa.

Pri izbranih pacientih z zaprto poškodbo glave se napravi dekompresivna kraniotomija, ki

omogoča ponovno kontrolo intrakranialnega tlaka. Vstavitev merilca intrakranialnega tlaka

olajša zdravljenje možganskega edema v enoti za intenzivno terapijo in takoj zazna

poslabšanje kontrole intrakranialnega tlaka pri komatoznem poškodovancu. (Grajn,

Strojnik; 2006)

Pred vsakim operativnim posegom je potrebno bolnika ustrezno pripraviti z ozirom na

standard, ki je predpisan za vrsto operacije.

Po končanem operativnem posegu bolnike običajno premestijo na oddelek intenzivne

terapije in nege in po nekaj dneh (stanje vitalno stabilizirano) na nevrokirurški oddelek – v

sobo intenzivne nege.


8. VLOGA IN POMEN USPOSOBLJENOSTI TIMA ZDRAVSTVENE NEGE

Med najtežje poškodbe nesporno sodi nezgodna možganska poškodba (v nadaljevanju

NMP), ki je za pacienta, njegove svojce in tudi za zdravstvene delavce velika preizkušnja,

saj so posledice poškodbe možganov zelo raznolike, tako na čutno - gibalnem, osebnostno -

vedenjskem, čustvenem, psihosocialnem področju ter tudi na področju mišljenja. Pogosto

pa se pri pacientih po nezgodni možganski poškodbi razvijejo različni sekundarni zapleti,

katere bi v veliki meri lahko preprečili z dobrim individualno načrtovanim zdravljenjem,

zdravstveno nego in rehabilitacijo vse od sprejema do odpusta pacienta iz bolnišnice.

Temeljno načelo v oskrbi in nadaljnji rehabilitaciji je timsko delo, središče vseh

prizadevanj je pacient. Zelo pomembno je, da v programu rehabilitacije sodelujejo tudi

pacientovi svojci in ostali pomembni. Med vsemi člani rehabilitacijskega tima po največ

časa z pacientom preživijo medicinske sestre in zdravstveni tehniki, zato medicinska sestra

ni samo izvajalka zdravstvene nege, temveč je pogosto tudi pacientova zaupnica, tolažnica

in zdravstvena vzgojiteljica. Medicinska sestra pa ne vzgaja, vodi in spodbuja samo

pacienta, pač pa tudi njegove svojce, kar je še posebej pomembno pri tistih pacientih, ki

potrebujejo nego, pomoč in vodenje tudi po odpustu iz bolnišnice.

Glede na težave in motnje, ki so posledica nezgodne možganske poškodbe, bi v sodobnem

metodološkem pristopu v zdravstveno nego pacienta lahko uporabili teoretični model po

Dorothy Orem, njen model samooskrbe. (Hajdinjak, Meglič, 2006)

Model samooskrbe temelji na posameznikovi zmožnosti, sposobnosti, odgovornosti

izvajanja samooskrbe. Vsebuje aktivnosti, ki jih izvaja posameznik, da bi ohranil zdravje in

blagostanje. Zdrav človek ima za ohranjanje ravnotežja – zdravja zadovoljive sposobnosti,

ki morajo biti v ravnotežju s potrebami. Če se ravnotežje poruši zaradi povečanih potreb

(bolezni, poškodbe), mora človek uporabiti rezervne sposobnosti, ki jih imamo vsi in

ravnotežje se ponovno vzpostavi, če pa človek nima dovolj sposobnosti skrbeti zase, mora

intervenirati medicinska sestra, ki pomaga vzpostaviti ravnovesje. (Pajnkihar, 1999)


Medicinska sestra mora najprej ugotoviti ali je pacient sposoben zadovoljiti svoje potrebe,

kje je primanjkljaj v samooskrbi in kaj je vzrok tega primanjkljaja (pomanjkanje

sposobnosti, pomanjkanje znanja, pomanjkanje motivacije, omejena sposobnost vedenja).

Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi poteka sistematično in temelji na kvalitativnih in

kvantitativnih dejstvih, ki so osnova potrebnosti negovalne intervencije. Pacienti po

nezgodni možganski poškodbi so na začetku pogosto popolnoma odvisni od tuje pomoči pri

zagotavljanju osnovnih življenjskih potreb.

Medicinska sestra mora oceniti ali je motena splošna, univerzalna samooskrba pri:

sprejemanju zraka, hrane in vode, izločanju in procesih, ki so povezani z izločanjem,

vzdrževanju ravnovesja med aktivnostjo in počitkom, vzdrževanju ravnotežja med samoto

in socialno interakcijo, skrbi za varnost, razvoj pacienta. Ko medicinska sestra ugotovi,

kakšne so pacientove potrebe po zdravstveni negi, postavi cilje in planira zdravstveno nego

skupaj s pacientom, če je to možno.

Oremova opredeljuje pet načinov, na katere medicinska sestra lahko izvaja plan

zdravstvene nege, in sicer: delati namesto drugega, zagotoviti fizično in psihično pomoč,

zagotoviti okolje, ki omogoča razvoj, učenje drugih.

Cilj medicinske sestre je pripraviti pacienta, da vzpostavi čim višjo stopnjo samooskrbe.

Skozi celoten proces zdravstvene nege se prepleta evalvacija. Namen vrednotenja je

ugotoviti ali se vzpostavljeno ravnotežje lahko vzdržuje brez pomoči medicinske sestre.

Vse faze procesa zdravstvene nege morajo biti dokumentirane. (Pajnkihar, 1999)


9. REZULTATI RAZISKAVE V letu 2006 je bilo v UKC Maribor hospitaliziranih 88 pacientov z nezgodno poškodbo

možganov. V statistiki so bile zajete naslednje poškodbe po mednarodni klasifikaciji

bolezni (MKB):

S 020 zlom lobanjskega svoda

s 021 zlom lobanjskega dna

s 022 zlom dna orbite

s 062 difuzna poškodba možganov

s 063 žariščna poškodba možganov

s 064 epiduralni hematom

s 065 poškodbeni subduralni hematom

Največ poškodovanih je bilo v najbolj aktivnem obdobju življenja in sicer v dobi med 25.

in 65. letom in sicer 49 oseb, kar je 55, 7% vseh poškodovanih s povprečno starostjo 50, 7

let.

Tabela 3 prikazuje število in odstotek oseb z nezgodno možgansko poškodbo po

posameznih starostnih skupinah.

Tabela 3: Število in odstotek oseb z nezgodno možgansko poškodbo

Skupina po starosti Število oseb Povprečna starost Odstotek od celote

0 – 25 let 9 12, 2 let 10, 2%

26 – 64 49 50, 7 let 55, 7%

65 – 95 30 77, 8 let 34, 1%

25 – 50 31 41, 7 let 47, 4%

Vir: Statistični podatki UKC Maribor, 2006

V tabeli je posebej izpostavljena skupina v dobi od 25. – 50. let s številom oseb z nezgodno

možgansko poškodbo 31 in povprečno starostjo 41, 7 let.


Tabela 4 prikazuje sestavino poškodovancev z nezgodno možgansko poškodbo po

posameznih poškodbah po MKB.

Tabela 4: Sestavina poškodovancev z nezgodno možgansko poškodbo

MKB

Šifra in

diagnoza

S 020

Zlom

svoda

S021

Zlom

lob. Dna

S022

Zlom

orbite

S062

DMP

S063

ŽMP

S064

EDH

S065

SDH

Število

oseb z

NMP

14

6

1

5

27

8

27

%

oseb z

NMP

15, 9

6, 8

1, 1

5, 7

30, 7

9, 1

30, 7

Vir: Statistični podatki UKC Maribor, 2006

Namen raziskave je bil ugotoviti najbolj rizično skupino ljudi, ki se srečajo s to poškodbo.

Ugotovil sem, da se ljudje srečajo s poškodbo možganov v najaktivnejšem obdobju

življenja, med 26. in 64. letom starosti.


10. PROGNOZA POŠKODOVANCEV Z NMP Po podatkih iz ameriških priporočil za zdravljenje pacientov s hudo poškodbo glave je

preživetje pacientov v tesni medsebojni korelaciji z njihovim stanjem v prvih 24 urah po

poškodbi. Raziskave z uporabo GCS so pokazale, da pacienti, ocenjeni po lestvici 3 do 4 po

24 urah, v 87% umrejo ali pa ostanejo doživljenjsko v vegetativnem stanju, le v 7% imajo

možnost dobrega izhoda. Pacienti, ocenjeni s 5 do 7, umrejo ali pa vegetirajo v 53%. 34%

pa jih ima dobre možnosti za popolno ozdravitev. Tisti, ocenjeni z 8 do 10, umrejo ali

vegetirajo le še v 27%, medtem ko jih ima kar 68% možnost preživetja. Pacienti, ocenjeni z

11 do 15, pa preživijo kar v 87%. (Dečman, 1996; Košorok, 2005)

Večina komatoznih stanj se konča z odprtjem oči in povrnitvijo zavesti, vendar se približno

10% pacientov povrne v komo. Taki pacienti se ponavadi ne odzovejo na dražljaje iz

okolja.

Pri otrocih se po vrnitvi zavesti pojavi sindrom, ki se odrazi kot podaljšano okrevanje po

komi in pomeni odgovor na stres, ki ga povzroči hospitalizacija. Študije dokazujejo, da

pacienti, ki ostanejo v vegetativnem stanju več kot leto dni, nimajo možnosti, da se

prebudijo iz kome, čeprav lahko tako živijo še mnogo let.

Pacienti, starejši od 40 let, imajo manjšo možnost preživetja kot mlajši pacienti, odsotnost

odpiranja oči v prvih 30 dneh po poškodbi nakazujejo slabšo prognozo. Pri 90% pacientov

s hudo poškodbo glave, ki so v vegetativnem stanju mesec dni ali dlje, se njihovo stanje

najverjetneje nikoli ne bo izboljšalo. Vendar pa se vsi tisti, ki so bili v komi dva tedna ali

manj, lahko nadejajo dobrega okrevanja.

Apalični pacienti, ki imajo odprte oči, a se na dražljaje ne odzivajo, so deležni rehabilitacije

s senzorično stimulacijo, ki pomaga predvsem pacientom, ki so na meji med zavestjo in

komo. Glavni razlog za komo je pomanjkanje kisika. Anoksija pomeni popolno

pomanjkanje razpoložljivega kisika, medtem ko hipoksija pomeni, da v pacientovi krvi ni

zadostne zaloge kisika. Pomanjkanje kisika, ki traja dalj kot 5 do 10 minut, je lahko smrtna.


(Alberico, 1987, Jennet, Bond; 1999)

Skoraj vsi pacienti, ki preživijo pet minutno obdobje popolnega pomanjkanja kisika ali 15

minutno stanje hipoksije, dobijo trajne poškodbe možganovine. Tisti, ki ne končajo v komi,

imajo zmanjšane sposobnosti učenja in s tem povezane težave pri obnašanju. Vizualne

poškodbe možganovine niso neobičajne, CT pri večini pacientov pokaže poškodbe v

predelu cerebeluma , bazalnih gangljijev in hipokampusa.

Terapevtska hipotermija (umetno hlajenje telesa) naj bi pomagala pri končnem okrevanju

pacientov s hudo poškodbo glave. Terapevtska hipotermija lahko močno izboljša preživetje

in nevrološki rezultat pri pacientih s hudo poškodbo glave, če se dosledno upošteva

protokol, ki zaščiti pacienta pred stranskimi učinki hlajenja.

Koma je stanje pacienta, ki ima nepretrgoma zaprte oči in ga ne moremo spraviti v stanje

zavesti. Podobno komi je vegetativno stanje, kjer je zavest zmanjšana na minimum. Pri tem

stanju so oči odprte in pacient lahko sledi predmetom ali zvoku. Pri mnogih pacientih so

okončine v spastičnih krčih. Možnost ozdravitve je močno odvisna od trajanja

vegetativnega stanja. (Alberico, 1987; Jennet, 1999)


. SOCIOLOŠKI IN EKONOMSKI ASPEKTI NMP Incidenca pacientov, sprejetih na bolnišnično zdravljenje po poškodbi glave, je približno

200/100.000 letno v večini zahodnih držav, v Združenih državah Amerike v zadnjih letih

poročajo o upadu. To je okrog 90/100.000 letno. Smrtnost je 15 do 30/100.000, v polovici

primerov nastopi pred prihodom v bolnišnico.

Rizična skupina je od 16. do 25. leta, drugi vrh je dosežen med 60. in 65. letom, ko je

smrtnost višja. Najpogostejši vzrok je prometna nesreča (v 50 do 60%), na drugem mestu je

padec, sledi strelno orožje in na četrtem mestu športne poškodbe (jahanje, kolesarjenje).

Glede na stopnjo prizadetosti je okrog 84% vseh poškodb blagih, 11% zmernih in 5%

hudih.

Statistični podatki v Sloveniji se ne razlikujejo veliko od svetovnih statistik. Incidenca

znaša po podatkih Zavoda za varovanje zdravja Slovenije 175/100.000 letno. V zadnjih

petih letih se je gibalo število poškodovanih okrog 3.500 letno.

Rehabilitacija, kot ekonomski pojem v načrtovanju zdravstvene politike pri nas ni še

finančno ovrednotena. Nezgodne možganske poškodbe so zagotovo najdražje izmed vseh

prizadetosti v smislu takojšnje in predvsem kasnejše zdravstvene oskrbe ob številu

1.500.000 do 2.000.000 letno, od teh 300.000 hospitaliziranih in 70 do 90.000 s številnimi

dolgoročnimi funkcionalnimi posledicami na telesnem, čustvenem, psihičnem in

osebnostno vedenjskem področju.

Po poročilu National Institus of Health povprečni vseživljenjski stroški po nezgodni

možganski poškodbi v smislu zdravstvene oskrbe se gibljejo med 600.000 in 1.875.000

dolarjev. Ti stroški pa ne zajemajo finančen izgube, ki prizadene družino ob izgubljenih

mesečnih prihodkih in tudi ne državne blagajne zaradi nadomestil. Dodaten strošek

pomenijo socialne usluge, pomoč na domu in neplačljiva skrb bližnjih.

Vrnitev na delo je dolgo veljala za osnovno merilo uspešnosti rehabilitacijske obravnave po


nezgodni možganski poškodbi. Dosežen cilj seveda pomeni finančno neodvisnost in

ponovno vključitev v družbeno okolje. Zmanjša potrebo po državni finančni pomoči, okrepi

zaupanje vase in dvigne samozavest. Osebe po nezgodni možganski poškodbi imajo hude

težave pri vračanju na delo in po podatkih nacionalne baze podatkov (TBIMS) jih le 22%

uspe v prvem letu po poškodbi, kar pa ne pomeni, da ga tudi obdržijo.

Rehabilitacijska obravnava je uspešna, ko dosežemo zastavljeni cilj. Osnovi cilji

rehabilitacije so zajeti v njeni definiciji, individualni cilji so različni in subjektivno

pogojeni.

Osnovi pogoj za uspešno delo je dobro organizirana in po standardih vodena zdravstvena

služba, ki zagotavlja ustrezno strukturo (dostopnost - primernost - usposobljenost) sistema

in potrebne strokovne vsebine. Ocena kvalitete dela zajema oceno nivoja zdravstvene

oskrbe, dosežen funkcionalni izid, zadovoljstvo pacienta.

Celovita oskrba pomeni kontinuiteto v verigi ukrepov in postopkov od trenutka poškodbe

do trenutka ponovnega vračanja v družbeno in delovno okolje ali ustrezno namestitev v

primeru slabšega rezultata zdravljenja in rehabilitacije. Končni rezultat je odvisen od vseh

členov verige, ki so tudi v tesni medsebojni povezavi oziroma odvisnosti.

Ker je nezgodna možganska poškodba še vedno glavni vzrok smrti in hude prizadetosti

mladih, predvsem v prometu, je najpomembnejši ukrep zagotovo preventiva. Primarna

preventiva lahko s številnimi širokozasnovanimi družbeno - vzgojnimi akcijami o pomenu

varnosti na cesti, odgovornosti posameznika, upoštevanju cestno - prometnih predpisov in

zakonov, kulture vožnje in samozaščitniškega vedenja v prometu, z omejitvijo alkohola in

hitrosti izdatno pripomore k preprečevanju nesreč na cesti.

Ukrepi za varno vožnjo v smislu uporabe varnostnih pasov, čelad in naslonov za glavo ter

visoko varnostno - zaščitni standardi v vozilih so postopki sekundarne preventive.

Terciarna preventiva pa se trudi izboljšati možnosti preživetja ob hitrem prenosu informacij

(splošno znana in dosegljiva brezplačna telefonska linija) in zagotoviti takojšnje primarne


oskrbe, ob zagotovljeni koordinaciji služb in zagotovljeni povezavi na naslednji nivo

oskrbe. Dobra koordinacija dela, ustrezna strokovna usposobljenost, optimizacija

reševalnih postopkov in primarna oskrba izboljša možnost preživetja. Intenzivna zgodnja

obravnava pa mora poleg ukrepov za stabilizacijo splošnega stanja in preprečevanja

sekundarne okvare možganov vsebovati tudi zgodnje rehabilitacijske postopke.

Ko je pacientovo splošno zdravstveno stanje stabilno - subakutno obdobje in je sposoben

vsaj kratkotrajno zavestno zaznavati dogajanje v svoji okolici, je potreben prehod na višji

nivo obravnave. Le - ta ima za cilj zmanjševanje posledične prizadetost, krepitev preostalih

sposobnosti in razvoj nadomestnih veščin, znanj in strategij za premagovanje posledic

poškodb na gibalnem, kognitivnem, čustvenem in osebnostno vedenjskem področju.

Nevrorehabilitacijski programi so visoko specifični, ciljno naravnani in zahtevajo

pacientovo aktivno sodelovanje, zavedanje lastnih moči in nemoči, ustrezno stopnjo

motivacije in sposobnosti učenja .

Nevropsihološki del zdravljenja, ki zagotavlja specifično usmerjeno terapevtsko obravnavo

okvarjenih kognitivnih funkcij, osnovnih socialnih veščin in vedenjskih odklonov,

psihoterapevtsko podporo bolniku ob soočanju s posledicami poškodb in ustrezen nivo

motivacije, je predpogoj za uspešno obravnavno.

V kroničnem obdobju se prenese težišče obravnave iz ozkih medicinski okvirjev na

področju oblikovanja novega življenjskega stila in kakovosti življenja. Dolgoročno je

potrebna izdatna pomoč v procesu usposabljanja za doseganje zastavljenih ciljev (šolanje,

študij, zaposlitev), pri sprejemanju preostale posledične prizadetosti in iz nje ovirajočih

omejitev, v procesu prilaganja na nov način življenja s prizadetostjo in obvladovanju le-te.

Izjemnega pomena so vzdrževalni (obnovitveni) programi, ki omogočajo vzdrževanje

ugodnih funkcionalnih izidov rehabilitacijske obravnave in preprečuje poslabšanje stanja,

namenjeni pa so tudi razbremenitvi družine v kriznih obdobjih.

Oskrba osebe po nezgodni možganski poškodbi, ni le medicinski problem. Zajema veliko


psihosocialnih, poklicnih in družinski posledic. Večina njih je močno prisotna še dolgo po

zaključku primarnega zdravljenja, nekatere vse življenje.

Redki posamezniki z lažjo poškodbo se lahko vrnejo po zaključeni primarni obravnavi v

domače okolje, službo, šolo. Velika večina ostalih potrebuje še dolgotrajno pomoč in

vodenje v dnevnih centrih, pomoč na domu, pri vrnitvi na delovno mesto ali celo trajno

namestitev v negovalni ustanovi.

Prehod iz akutne rehabilitacijske bolnišnice v nadaljevalni program v bivalnem okolju mora

biti zgoden. Pričakovana korist je obojestranska: zmanjševanje stroškov zdravstvene oskrbe

in hitrejše okrevanje v domačem, življenjskem okolju. Izvedba specifičnih programov

treninga posameznih socialnih veščin, ponovne vzpostavitve vedenjske kontrole in prenos

naučenih znanj v resnično življenje pomeni korak naprej v zagotavljanju kvalitete življenja

po možganski poškodbi. Zagotovo je nujno sodelovanje na vseh nivojih oskrbe pacientov z

nezgodno možgansko poškodbo, v cilju zagotavljana možnosti kvalitetnega in

dostojanstvenega življenja. (Zdravniški vestnik, 2004:31)


12. ZAKLJUČEK Poškodbe glave so lahko zelo različne, od blagega udarca do katastrofalnih poškodb, ki

imajo za posledico spremembo življenja poškodovanca in njegovih bližnjih. Do poškodb

glave pride v nekaj trenutkih zaradi zunanje fizične sile, ki lahko povzroči krajšo ali daljšo

izgubo zavesti, zaradi česar se utegnejo pojaviti težave na področju miselnih procesov in/ali

fizičnega delovanja. Pride lahko tudi do motenj v vedenjskih in čustvenih procesih.

Posledice poškodbe so bodisi začasne bodisi dolgotrajne. V večini primerov je poškodba

glave nenadna, posledica prometne nesreče, padca na glavo, udarca v glavo ...

Zgodi se lahko kadarkoli in komurkoli.


13. LITERATURA

1. Alberico AM.: Outcome after severe head injury. J Neurosurg, 1987: 67-648.

2. Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G., Ghajar J., Narajan R.K., Newel D.W., Pitts

L.H., Rosner M.J., Willberge J.E., Guidelines for the management of severe head

injury, J Neurotrauma, 1996: 13: 639-731.

3. Cerović O., Politravma. Publikacija. Ocenjevanje s pomočjo točkovnih sistemov,

Ljubljana, 2003: 1023.

4. Dečman I., Poškodba možganov. Zavod za varstvo in rehabilitacijo po poškodbi

glave. Zarja, Ljubljana, 1996. Humanitarni zavod Vid.

5. Gordon, Marjory, Negovalne diagnoze: priročnik

6. Grajn A., Strojnik T., Medicinski mesečnik, Univerzitetni klinični center Maribor,

2006: 2: 149 – 61.

7. Hajdinjak G, Meglič R. Sodobna zdravstvena nega. Ljubljana: Visoka šola za

zdravstvo, 2006.

8. Horvat V., Transport kirurškega bolnika in poškodovanca. Zbornik predavanj, 2000:

23-25.

9. Ivanuša A., Železnik D., Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor:

Visoka zdravstvena šola, 2000.


10. Jennett B., Bond M., Assesement of outcome after brain damage, Lancet, 1999:

480.

11. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2005.

12. Košorok V., Grabljevec K., Poškodba glave. Vpliv celovite nevrorehabilitacijske

obravnave na funkcijski izid. Zbornik predavanj. Ljubljana, 2005. Inštitut Republike

Slovenije za rehabilitacijo.

13. Pajnkihar, M.: Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka šola za

zdravstvo, 1999.

14. Powel T., Poškodbe glave. Praktični vodnik, Ljubljana 1996. Društvo Vita za

pomoč po nezgodni poškodbi možganov.

15. Prestor B., Poškodba glave. Zbornik – Oskrba poškodovancev na terenu, Kranj,

1999: 100-02.

16. Slovensko združenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in

zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Zdravniški vestnik, 2004: 31.

17. Spletna stran (http://www.medenosrce.net/), 2004: Kirurgija: seminar.

18. Statistični podatki UKC Maribor, 2006.

19. Strojnik T., Medicinski mesečnik, Univerzitetni klinični center Maribor, 2006: 2:

373-83.


20. Tomazo Ravnik T., Anatomija človeka. Priročnik za vaje,Visoka šola za zdravstvo,

Izola, 1995.

21. Vlahovič D., Oživljanje. Medicinski razgledi, Ljubljana, 1999: 31-34, 48-66.

22. Železnik D., Ivanuša A., Standardi aktivnosti zdravstvene nege, Maribor, Visoka

zdravstvena šola, 2002: 336-343.

Documents

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · Mnoge posledice je mogoče preprečiti, uspešno zdraviti ali vsaj omiliti z ustreznimi pravočasnimi ukrepi na mestu nesreče,