UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI
ÚVOD
Motto: "Dušnost je pro nemocného příznakem, který ho přesazuje
ze stavu neuvědomělého dýchání, v němž my zdraví strávíme větší
část svého života, do existence, v níž jsou noci plny hrůzy"
(Hadorn 1979).
Potřeba dýchání patří k základním biologickým potřebám
každého jedince, tuto potřebu a její význam si uvědomujeme až ve
chvíli, kdy dochází k selhávání dýchání a oxygenace organismu.
Zajištění optimálního dýchání patří k základním činnostem
zdravotnického týmu a v oblasti intenzivní péče je nedílnou
každodenní součástí v ošetřovatelské péči o nemocného.
V péči o dýchací cesty je používáno široké spektrum pomůcek
a specializovaných postupů, důležitou součástí jsou postupy k
zajištění průchodnosti dýchacích cest. V této oblasti dnešní
medicína využívá především např. zavedení vzduchovodu,
endotracheální intubaci nebo tracheotomii, což je chirurgické
vytvoření otvoru do dýchacích cest na úrovni hrtanu nebo
průdušnice. Zavedení vzduchovodu, nazotracheální nebo orotracheální
intubace, jsou jistě vhodnými metodami pro zajištění průchodných
cest, ne vždy však moderní lékařství může tímto postupem zajistit a
udržet průchodné dýchací cesty ve všech případech.
Pomůcky a metodické postupy jsou neustále zdokonalovány, přesto
i dnes jsou tracheostomie nebo punkční dilatační tracheostomie
jedny ze základních chirurgických výkonů.
Práce je zaměřena na punkční tracheostomii, jako moderní,
šetrnou metodu při zajištění průchodnosti dýchacích cest. Cílem
práce je zjistit názory sester na použití punkční tracheostomie
z pohledu ošetřovatelské péče.
1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE
1.1 ZÁKLADNÍ TERMINOLOGIE
· Tracheotomie (tracheotomia) je chirurgický výkon, při kterém
je vytvořen
otvor do průdušnice. Označuje rozříznutí, protětí či otevření
trachey.
· Tracheostomie (tracheostomie) je stav, kdy je průdušnice
spojena uměle
vytvořeným otvorem s povrchem těla jakoukoliv metodou. Jde
tedy o stav po
tracheotomii a/nebo tracheopunkci, kdy je provedeno vyústění
trachey navenek.
· Punkční dilatační tracheostomie (PDT) je výkon, při kterém je
do průdušnice
vytvořen otvor probodnutím, punkční technikou. Prováděný zejména
v oblasti
anesteziologicko – resuscitační a intenzivní péče.
· Tracheostomická kanyla je většinou obloukovitě zahnutá trubice
z různého
materiálu, v různých velikostech a délkách, umístěná
v tracheostomickém otvoru
a v části průdušnice. Cílem užívání této pomůcky je
zajistit vstup do dýchacích
cest a/nebo umožnit ventilaci plic.
Tracheostomické kanyly se dělí v zásadě na dvě velké
skupiny:
- kanyly z plastických materiálů (PVC, silikon, teflon aj.),
které lze rozdělit do
dvou podskupin (příloha 1).
- kanyly opatřené těsnící manžetou (balónkové kanyly)
- kanyly bez těsnící manžety
- rigidní kovové kanyly (příloha 2).
1.2 TRACHEOSTOMIE
Tracheostomie je stav po chirurgickém výkonu, kdy je průdušnice
uměle vyústěna na kůži povrchu těla. Cílem je zajištění
průchodnosti dýchacích cest, přístupu vzduchu do plic a tím
zajištění ventilace (spontánní nebo pomocí přístroje).
Z praktického hlediska rozlišujeme:
• definitivní (trvalou) tracheostomii (např. po totální
laryngektomii)
• dočasnou tracheostomii
1.2.1 Historie tracheostomie
Tracheostomie je jeden z nejstarších chirurgických výkonů.
Je prováděna více než 3000 let. Tento výkon lékaři znali již ve
starém Egyptě a Řecku několik stovek let před naším letopočtem, jak
bylo prokázáno ve výjevech na dochovaných hliněných tabulkách.
Nejstarší písemnost, kde se popisovalo otevření průdušnice, se
datuje zhruba do 2. století před naším letopočtem. Pocházelo
z pera řeckého lékaře Pavla z Aeginy. Problémem lékařů
provádějících tracheostomii v těchto dobách byla nedokonalá
znalost anatomických poměrů. Otevření průdušnice popsalo postupně
několik dalších lékařů, jako byl Asklepiades z Bíthýnie, Galén
z Pergama, Avicenna, Albukasis nebo Avenzoar. V období
středověku se záznamy o provedené tracheostomii objevovaly jen
sporadicky. První zdokumentovaná a úspěšně provedená tracheostomii
byla zaznamenána v roce 1546 italským lékařem jménem Antonio
Musa Brasavola (příloha 3). Tracheostomie byla původně indikována
převážně jako akutní výkon z důvodů obstrukce horních
dýchacích cest u akutní laryngeální dušnosti vzniklé nejčastěji
jako důsledek záškrtu. V roce 1943 byla postupně indikace rozšířena
o toaletu dýchacích cest (odsávání sekretu) při nedostatečné funkci
plic u poliomyelitídy. Moderní chirurgický postup tracheostomie,
označovaný jako klasicko-konvenční, byl popsán v roce 1909
Chevalierem Jacksonem, který v roce 1923 popsal i možné
komplikace po výkonu a jeho popis tracheostomie je dodnes uznávanou
technikou.
1.2.2 Tracheostomie u dlouhodobě ventilovaného pacienta
obecně
Tracheostomie z rozšířených indikací jsou v současné
době prováděny v naprosté většině u nemocných na odděleních
typu ARO/JIP. Nejčastějšími indikacemi jsou předpoklad dlouhodobé
ventilační podpory a zajištění dýchacích cest u nemocných
s poruchou vědomí a nedostatečnou schopností toalety dýchacích
cest. Tracheostomie by měla být prováděna jako plánovaný výkon u
nemocných se zajištěnými dýchacími cestami. Obecně lze prodlouženou
intubaci preferovat před tracheostomií tehdy, je-li potřeba
zajištění dostatečné ventilace jen krátkodobá (řádově hodiny nebo
několik málo dní) a kde lze očekávat rychlé zlepšení stavu (např.
otoky, záněty hrtanu).
Pokud lze u intubovaného nemocného z charakteru onemocnění
předpokládat dlouhodobou potřebu řízené ventilace delší než tři
týdny, měla by tracheostomie být provedena co nejdříve, tedy po 3
až 5 dnech intubace a neměla by být odkládána. U stavů, kde nelze
předem odhadnout potřebnou dobu intubace, je třeba načasování
tracheostomie posuzovat individuálně.
Názory na délku prodloužené intubace nejsou zcela jednotné a
pohybují se v rozmezí 2 až 14 dní, výjimečně 20 dní. Většina autorů
dnes považuje za kritický časový okamžik pro vznik poškození hrtanu
při intubaci dobu 7 až 10 dní. Hodnocení aktuálního zajištění
dýchacích cest, předpokladu vývoje klinického stavu a zvažování
přínosu/rizika provedení tracheostomie by měly být nedílnou
součástí každodenní vizity u lůžka nemocného.
1.2.3 Výhody a nevýhody tracheostomie oproti dlouhodobé
intubaci
Dlouhodobá tracheostomie má totiž oproti endotracheální intubaci
mnohem méně komplikací. Proto se v časovém období
v rozmezí 7 – 10 dnů převádí zajištění dýchacích cest na
tracheální kanylu.
Výhody tracheostomie
· snížení dechové práce, snížení odporu dýchacích cest (kratší a
větší kanyla)
· zmenšení anatomického mrtvého prostoru se zlepšením alveolární
ventilace
· zkrácení doby umělé ventilace
· usnadnění toalety dolních dýchacích cest (jednodušší a
účinnější odsávání)
· snadnější ošetřování nosní a ústní dutiny
· zlepšení fixace kanyly (usnadnění mobility nemocných)
· snížení rizika stenóz hrtanu
· nižší spotřeba analgetik a sedativ (menší ekonomické
náklady)
· zvýšení komfortu nemocných (příznivější umístění tracheální
kanyly v
průdušnici, lepší tolerance nemocnými, umožnění řeči pomocí
speciální kanyly,
usnadnění enterální výživy
· nižší výskyt period dráždění a kašle, tedy nižší riziko
nitrolební hypertenze
· rychlejší mobilizace nemocného
Nevýhody tracheostomie
· ztráta funkce nosní dutiny (filtrace, ohřívání a zvlhčení
vzduchu)
· ztráta čichu
· ztráta nebo omezení fonace
· ztráta efektivního kašle
· částečná ztráta negativního nitrohrudního tlaku, který vzniká
díky odporu v horních cestách dýchacích při inspiraci
· snížení CO2 vede k riziku nečinnosti dýchacího centra v
CNS
1.2.4 Příprava pacienta k tracheostomii
Součástí předoperační přípravy u plánované operace je standardní
předoperační vyšetření včetně stavu koagulace (trombocyty, APTT,
INR). Doporučuje se i provedení předoperačního rentgenového snímku
plic ke zhodnocení stavu plic a k případnému srovnání
s pooperačním snímkem. V případě podezření na deviaci
průdušnice útlakem z okolí (zvětšená štítná žláza, tumory na
krku) je vhodný před výkonem rentgenový snímek horní hrudní
apertury. Ultrazvukové vyšetření je přínosné u pacientů
s krátkým a silným krkem, na jehož základě lze zvolit i
adekvátní techniku pro provedení tracheostomie. Cílem předoperační
přípravy pacienta je minimalizovat operační, anesteziologické a
pooperační komplikace. K přípravě celkové můžeme zařadit
lačnění a to nejméně 6 hod. před výkonem (nekrmit – sonda volně na
spád), jako prevenci aspirace a zvracení během operace.
K lokální přípravě řadíme oholení operačního pole u mužů od
brady až po prsní bradavky, jako prevenci infekcí.
Anestezie
Tracheostomie by měla být až na výjimky provedena v celkové
anestézii u nemocného se zajištěnými dýchacími cestami tracheální
intubací. Jen takto lze zajistit bezpečně dýchací cesty
v průběhu výkonu, mít dostatečný přehled
v topograficko-anatomicky náročné oblasti a omezit rizika
spojená s výkonem na minimum. Operace v místní anestézii
je indikována u akutní dušnosti v situacích, kdy nelze
bezpečně zajistit dýchací cesty intubací. Zajištění dýchacích cest
tracheální intubací před provedením tracheostomie je jednoznačně
preferováno.
Poloha nemocného
Nemocný leží na zádech s podloženými lopatkami (příloha 4).
Hlava je ve střední čáře a mírně zakloněna, je však nutné pamatovat
na riziko ischemie CNS u starších nemocných
s vertebrobazilární insuficiencí. Důležitá je rovněž pečlivá
fixace hlavy v průběhu výkonu. Zajištění maximální stability
hlavy a krku v průběhu operace je zásadním předpokladem
bezpečného provedení výkonu (usnadnění orientace v operačním
poli, snížení rizika dislokace dýchacích cest). Základní orientační
body jsou: horní okraj štítné chrupavky, chrupavka prstencová a
jugulum.
1.3. PUNKČNÍ DILATAČNÍ TRACHEOSTOMIE
1.3.1 Historie a vývoj punkční dilatační tracheostomie
Mnohem kratší historii má punkční dilatační technika provedení
tracheostomie. S rozvojem medicíny, intenzivní a resuscitační
péče se začíná stále častěji využívat této metody. První zmínky o
punkční tracheostomii jsou již známy z roku 1626 od italského
chirurga Sanctoriuse, ale až v roce 1955 ji poprvé popsal a
provedl Ch. Sheldon. Při tomto výkonu, po krátkém kožním řezu,
provádí punkci průdušnice s využitím modifikace Seldingerova
katetru z roku 1953.
První punkční dilatační tracheostomie byly spojeny
s letálním koncem. Metoda však byla postupně vylepšována.
Významnou modifikaci uskutečnil v roce 1985 Američan P.
Ciaglia, kdy využil k dilataci sadu dilatátorů. Griggs zase
v roce 1990 navrhl a popsal k této metodě speciálně
upravený dilatační peán a rozvinul postup punkčních dilatačních
technik. Poslední modifikaci uvedl v roce 1997 A. Fantoni a to
tzv. translaryngeální tracheostomii, kdy se dilatace provádí
z vnitřku ven. V současné době je punkční dilatační
tracheostomie považována za metodu bezpečnou, často využívanou
v dlouhodobé resuscitační péči a představuje alternativu ke
klasické chirurgické metodě.
V posledních desetiletích dochází s rozvojem medicíny
k nárůstu počtu tracheostomií u nemocných v intenzivní
péči, tvořících více než 80 % všech pacientů, u kterých je tento
výkon indikován.
Profil nemocných, rizika spojená s transportem, snaha o
zjednodušení techniky a možnost provedení výkonu i lékaři bez
primární chirurgické erudice byly hlavními faktory, které se
podílely na rozvoji punkčních dilatačních technik.
Předpoklady a důvody rozvoje punkčních technik:
· možnost provedení výkonu u lůžka nemocného bez nutnosti
transportu na
operační sál
· menší náročnost na chirurgické vybavení
· možnost provedení i lékaři bez primární chirurgické
erudice
· existence nových plastických materiálů
· zvýšení bezpečnosti výkonu s cílem redukce komplikací
1.3.2 Indikace k punkční dilatační tracheostomii
Indikace jsou shodné s obecnými indikacemi k provedení
klasické chirurgické tracheostomie. Jelikož se jedná o invazivní
výkon spojený s řadou život ohrožujících komplikací, je vždy
nutné individuální posouzení a zvážení indikace k výkonu se
všemi možnými riziky. K indikacím patří:
· umělá plícní ventilace – u nemocných s předpokladem
nutnosti dlouhodobé
ventilační podpory
· zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory – u
nemocných bez
možnosti vlastní kontroly a toalety dýchacích cest (např.
trvající porucha
vědomí, nízká svalová síla, riziko aspirace apod.)
1.3.3 Výhody a nevýhody punkční dilatační tracheostomie
Výhody punkční dilatační tracheostomie
Hlavními výhodami punkční metody ve srovnání se standardní
chirurgickou tracheostomií jsou:
· kratší doba výkonu
· přizpůsobení času výkonu podle stavu nemocného a provozu
oddělení
· možnost provedení na lůžku bez nutnosti transportu na operační
sál
· minimální počet infekčních komplikací
· nižší náklady (výkon se neprovádí na operačním sále)
· nízký výskyt pooperačních krvácení
· lepší kosmetický efekt
Nevýhody punkční dilatační tracheostomie
· nelze tuto techniku provést u všech nemocných indikovaných
k tracheostomii
· snížená kontrola krvácení
· obtížnější výměna kanyly (úzký tracheostomický kanál)
· vyšší riziko poškození zadní stěny trachey a jejích
prstenců
1.3.4 Kontraindikace punkční dilatační tracheostomie
V situacích ohrožujících život dušením neexistuje pro
tracheostomii žádná kontraindikace. V situacích ohrožujících život
upřednostňujeme endotracheální intubaci. Není-li možná intubace,
pak volíme invazivní výkon krikotyreopunkci, event. okamžitou
tracheostomii bez intubace. Kontraindikace lze dělit na absolutní a
relativní.
Absolutní kontraindikace
· nepříznivé anatomické poměry (tzv. „krátký krk“, deformity
krku, struma, otok
apod.)
· obtížná identifikace štítné a prstencové chrupavky
· infekce v místě plánované operační rány
· deviace struktur krku, především průdušnice
· nezajištění dýchacích cest před výkonem (tracheální intubace,
event. laryngeální
maska)
· závažná porucha koagulace
· předpoklad krvácení v průběhu výkonu
· absence možnosti pokračovat otevřenou chirurgickou cestou
v případě nutnosti
Relativní kontraindikace
· předchozí tracheostomie
· stavy po předchozích operacích a jiných výkonech na krku
· věk nemocného do 18 let
· obezita
· absence možnosti endoskopické kontroly
1.3.5 Metody punkční dilatační tracheostomie
Modifikace punkčních metod spočívají především ve způsobu
dilatace. V současné době patří mezi nejrozšířenější
následující metody:
· punkční dilatační metoda podle Ciaglia (sada dilatátorů
s různými průměry) - 1985
· punkční dilatační metoda podle Griggse (dilatační kleště) -
1990
· punkční dilatační techniky využívající jediný dilatátor tzv.
„single step dilatation“
· translaryngeální technika podle Fantoniho ( TLT) - 1997
Pro uvedené způsoby jsou k dispozici komerčně vyráběné
speciální sety (příloha 5). Provedení punkční dilatační
tracheostomie závisí na metodě, kterou lékař zvolí, dle svých
zkušeností (příloha 6).
1.3.6 Komplikace punkční dilatační tracheostomie
Provádění punkčních dilatačních tracheostomií je spojeno
s riziky a komplikacemi, která jsou společná všem způsobům
provedení tracheostomie, některá jsou však specifická. Lze je dělit
podle časového hlediska na:
· peroperační, pooperační – časné, pozdní
Komplikace peroperační
· hemodynamická nestabilita
· aspirace
· krvácení
· poranění průdušnice, hrtanu a polykacích cest
· pneumotorax, pneumomediastinum
· vzduchová embolie
· bakteriémie
· chybné zavedení punkční jehly, zavaděčů či dilatátorů mimo
průdušnici
· respirační insuficience (dislokace či obturace tracheální
rourky,
bronchospasmus, krvácení do dýchacích cest)
· poškození těsnící manžety tracheální rourky či tracheostomické
kanyly
· smrt v průběhu výkonu
Komplikace pooperační – časné
Řada pooperačních komplikací se shoduje s komplikacemi
vzniklými v pooperačním období. Mezi další patří:
· krvácení
· aspirace
· pneumotorax, pneumomediastinum
· podkožní emfyzém
· infekce v tracheostomatu
· dechová nedostatečnost
Komplikace pooperační – pozdní
· tvorba granulomu
· tracheokutánní píštěl a vtažená jizva
· tracheoezofageální píštěl
· stenózy
Prevence komplikací spojených s punkční dilatační
tracheostomií
Lékař, který provádí punkční metodu, musí znát nejenom techniku
zvoleného výkonu, ale musí být schopen řešit i komplikace spojené
s výkonem. Úspěšnost punkční metody je také výrazně podmíněna
kvalitou pooperační a následné péče.
• tracheostomie a PDT by měly být prováděny jako řádné
chirurgické výkony
• dostatečná erudice s zkušenost operatéra
• pečlivá příprava operačního týmu a dostupnost všech potřebných
pomůcek, nástrojů
• pečlivá příprava pacienta
• výkon prováděný mimo operační sál („na lůžku“) musí být
prováděn za standardních podmínek (sterilita, nástroje a pomůcky
obdobně jako na operačním sále)
• správná pooperační a dlouhodobá ošetřovatelská péče
1.4 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S PUNKČNÍ
TRACHEOSTOMIÍ
1.4.1 Péče o trachostoma a tracheostomickou kanylu
Poooperační péče představuje významný faktor v prevenci
infekce. Základem je pečlivá toaleta operační rány za sterilních
podmínek. Velkou pozornost je třeba věnovat kožnímu krytu
v oblasti stomatu – kanylu je nutné sterilně převazovat 2x
denně v rámci celkové hygieny pacienta a vždy v případě
potřeby. Kontrola a očista se provádí dle standardu oddělení
(čistícími přípravky mohou být Cutasept, peroxid vodíku nebo
Skinsept mucosa). Následuje aplikace léčebných přípravků (při
zarudnutí, maceraci či dehiscenci), je-li to třeba a materiálu na
podložení (střižený sterilní mulový čtverec, čtverec
z netkaného materiálu nebo čtverce z textilie
s hliníkovou vrstvou s ochrannými a sacími vlastnostmi,
tzv. aluminiové komprese). Fixace tracheostomické kanyly je
zajištěna tkalouny či fixačními pěnovými páskami na suchý zip,
které utahujeme tak, aby pod fixací bylo místo pro prst a měníme
dle potřeby. Dále fixaci kanyly zajišťuje i obturační manžeta
v dýchacích cestách.
Tlak je nutné měřit pomocí manometru, tzv. Cuffův manometr a to
2x denně v rámci celkové hygieny pacienta. Optimální
zahuštěnost těsnící manžety představuje tlak 15 až 20 cm H2O. Při
nižším tlaku jsou slyšitelné zvukové fenomény signalizující únik
dýchací směsi. První výměna tracheostomické kanyly by měla být
provedena kolem 5. dne po výkonu. Úkolem sestry je kontrolovat
okolí tracheostomie, fixaci tracheostomické kanyly a zahuštěnost
fixační těsnící manžety, vše zdokumentovat a komplikace hlásit
lékaři.
1.4.2 Péče o dýchací cesty u pacientů s tracheostomií
Péče o dýchací cesty patří mezi základní výkony sestry pracující
v intenzívní péči. Vlastní péče zahrnuje odsávání
z dýchacích cest, zvlhčování dýchacích cest a inhalační
terapii. U nemocných se zajištěnými dýchacími cestami je nezbytné
podpořit nebo nahradit přirozené mechanismy zabezpečující toaletu
dýchacích cest, tj. kašel a mukociliární transport. Základní
komponenty péče o toaletu dýchacích cest jsou:
Péče o charakter sputa a mukociliární transport
· přiměřené zvlhčení a ohřátí inspirované směsi
· aplikace mukolytik dle potřeby
· dostatečná hydratace nemocných
· nepoužívání barbiturátů pro jejich negativní vliv na
mukociliární transport
Zachování tzv. kašlacího reflexu v maximální možné míře dle
stavu nemocného
· omezení nepřiměřeně hluboké sedace, opioidů, svalových
relaxancií
Polohování, poklepové masáže, drenážní polohy, dechová cvičení,
nácvik kašle, tzv. ambuing- (manuální vdech s prudkým výdechem)
Pravidelná toaleta dýchacích cest
· tracheální odsávání
· toaleta dutiny ústní, nosu
· odsávání z tzv. subglotického prostoru
1.4.3 Tracheální odsávání
Tracheální odsávání je zdánlivě jednoduchý výkon, který má však
také své zásady a pravidla provedení (příloha 7).
Cíle tracheálního odsávání
· nejvyšší bezpečí pro pacienty
· minimální rizika pro pacienty
· respektování hygienických postupů
· nejvyšší bezpečí pro nemocniční personál
Účel tracheálního odsávání
· odstranit sekret z respiračního traktu
· udržovat dýchací cesty průchodné
· zlepšit kondici pacienta
· vyhnout se infekci
Indikace tracheálního odsávání
· u intubovaného a tracheostomovaného pacienta
· při chybění kašlacího reflexu
· při přítomnosti hojné sekrece a při slyšitelných šelestech
· u dyspnoe
· při zvýšení tlaku v dýchacích cestách
· při nevysvětlitelném poklesu saturace kyslíku
· za účelem diagnostiky
· před a po nebulizaci a před extubací
Techniky tracheálního odsávání
Odsávání dolních dýchacích cest lze zajistit dvojím způsobem:
otevřený nebo uzavřený systém odsávání (příloha 8). U obou způsobů
je nutné dodržovat obecné zásady:
· odsávání provádět za aseptických podmínek, jednorázové použití
je prevencí mikrobiální kontaminace dýchacích cest
· před a po odsávání provést 100% oxygenaci – jako prevenci
srdeční arytmie
· používat katetr, který má poloviční průměr než tracheostomická
kanyla
· zavedení katetru musí být šetrné a jen do úrovně kariny
· sát jen při vytahování katétru, při hodnotě tlaku do 120mmHg a
to max. 10-12s.
Indikace pro uzavřený systém odsávání
· urgentní ventilace (ARDS -acute respiratory distress syndrome
- akutní syndrom dechové tísně, plicní pohmoždění, PEEP>8cm H2O
- positive end-expiratory pressure - pozitivní tlak na konci
výdechu, FiO2>0,5 – inspirační frakce kyslíku, pronační
pozice)
· dlouhodobá plicní ventilace
· infekce (pneumonie, multirezistentní kmeny v dýchacím
traktu)
· hemodynamické selhání (septický šok, kardiogenní šok, akutní
selhání levé komory s plicním edémem)
· imunosuprese (plicní transplantace, onkologický pacient…)
Přednosti a nevýhody použití uzavřených odsávacích systémů
přednosti:
· snazší správné aseptické provedení
· nižší pokles funkční reziduální kapacity po odsávání u
nemocných vyžadujících PEEP
· menší tvorba aerosolu
· snížení rizika horizontálního přenosu infekce
· snížení rizik pro personál
nevýhody:
· vyšší přímé náklady
· nebylo prokázáno snížení výskytu ventilátorové pneumonie
Tabulka č. 1 - Srovnání otevřeného a uzavřeného systému
odsávání
Otevřený systém
Uzavřený systém
odpojení s přerušením ventilace
bez odpojení a přerušení ventilace
pokles FiO2
bez změny FiO2
pokles PEEP
stabilní PEEP
Pomalejší návrat fyziologických parametrů
rychlý návrat fyziologických parametrů
preoxygenace, postoxygenace
není potřeba preoxygenace a postoxygenace
nebezpečí hyperventilace a hypoventilace
Není nebezpečí hyperventilace a hypoventilace
nebezpečí barotraumatu
není nebezpečí barotraumatu
vyšší nebezpečí kontaminace pacienta a nemocničního
personálu
omezení kontaminace pacienta a nemocničního personálu
roznesení aerosolu do 2 metrů od pacienta
není únik aerosolu do okolí
Možné komplikace odsávání zahrnují kromě poškození tracheální
sliznice se vznikem krvácení a zanesení infekce do dýchacích cest
také vyvolání hypoxemie, systémovou i plicní hypertenzi, zvýšení
nitrolebního tlaku, vyvolání arytmií.
1.4.4 Zvlhčování dýchacích cest
Dýcháním přes tracheostomickou kanylu dochází k vyřazení funkcí
horních cest dýchacích a to čistící, ohřívací a zvlhčovací. Při
nedostatečné či nevhodné ošetřovatelské péči může dojít k zasychání
sekretu, tvorbě krust, k rozvoji infekce dolních cest dýchacích až
k akutní dechové nedostatečnosti a asfyxii. Zvlhčování zajišťujeme
u ventilovaných pacientů pomocí aktivních nebo pasivních
zvlhčovačů.
AKTIVNÍ – je zajištěno prouděním směsi plynů přes komorový
systém, ve kterém dochází k ohřátí a zvlhčení směsi ohřátou
sterilní vodou, a nebo pomocí nebulizátorů tryskových či
ultrazvukových, vkládaných do dýchacího okruhu.
PASIVNÍ – je zajištěno pomocí specifických antibakteriálních a
antivirových dýchacích filtrů (HME - výměníků vlhkosti a tepla),
tzv. samozvlhčovací filtry, které jsou včleněny mezi dýchací cesty
pacienta a okruh ventilátoru nebo pomocí umělého nosu u spontánně
ventilujících pacientů. Výměna filtrů je doporučována výrobcem v
rozmezí 24 – 72hod.
1.5 STANDARDIZACE V ČESKÉM ZDRAVOTNICTVÍ
Standardy zapadají do širšího procesu řízení kvality péče. První
náznaky standardů sestavila již v roce 1860 Florence Nightigalová a
byly zveřejněny v její knize “Notes on Nursing”. Byly zaměřené
hlavně na čistotu prostředí a prevenci infekcí a sledování
efektivity ošetřovatelské péče, čímž se dosáhlo významného poklesu
mortality raněných na autorčině pracovišti za Krymské války.
Standardizací zdravotní péče se začal systematicky zabývat profesor
Avedis Donabedian z Ann Arbor v USA, který navrhl tři hlediska, ve
kterých je nutné sledovat kvalitu zdravotní péče včetně
ošetřovatelské péče a k nimž zaměřovat standardy. Definicí
standardů v ošetřovatelství je více, ale neliší se podstatně a
znění jedné z nich je: “Standard je sestrami přijatá úroveň
ošetřovatelské péče pro určitou skupinu pacientů či klientů, která
ale nemůže být platná bez stanovených kritérií určených k hodnocení
efektivity a kvality.
Při práci se standardy je třeba nejdříve pochopit proč je jejich
příprava vhodná a jaký užitek přinesou. Každá osoba má své
individuální standardy - nepsané a neuvědoměle vytvořené, sloužící
jako kritéria chování a jednání. Mezi jednotlivci a mezi jejich
individuálními standardy jsou však rozdíly a v ošetřovatelské péči
to znamená, že péči, kterou jedna sestra považuje za dobrou, může
jiná považovat za nedostatečnou. Protože je žádoucí, aby se
pacientovi dostávalo stejné a dobré péče bez ohledu na to, která
sestra ji poskytuje a aby se v řadě situací nemuselo improvizovat,
je potřeba stanovit pravidla a dbát o jejich dodržování. Z těchto
důvodů se připravují standardy. Ošetřovatelské standardy mají
zásadní význam pro zvyšování kvality péče, neboť vymezují minimální
úroveň péče, která má být pacientovi poskytnuta.
2 EMPIRICKÁ ČÁST PRÁCE
2.1 CÍL PRÁCE
Cílem práce je zjistit názory sester na použití punkční
tracheostomie z pohledu ošetřovatelské péče a využít tyto
informace k vytvoření standardu pro odsávání z dýchacích
cest.
Dílčí cíle:
Cíl 1:Zmapovat úroveň znalostí všeobecných sester na vybraných
odděleních ARO a OCHRIP ve Vojenské nemocnici Olomouc o metodě
punkční dilatační tracheostomie.
Cíl 2:Zjistit znalosti a o tracheálním odsávání a postupy,
jakými respondenti provádějí odsávání z dýchacích cest
v praxi.
Cíl 3:Navrhnout standardizovaný postup odsávání z dýchacích
cest u pacientů s tracheostomií.
2.2 METODIKA PRÁCE
Charakteristika zkoumaného souboru
Základní soubor výzkumného šetření tvořily všeobecné sestry
ošetřující pacienty s tracheostomií, pracující na lůžkovém
oddělení ARO a OCHRIP ve Vojenské nemocnici v Olomouci.
Kritériem pro zařazení do výzkumného souboru byla dále
· délka praxe minimálně 1 rok v oblasti intenzivní péče
· zkušenosti s uzavřeným nebo otevřeným systémem
odsávání
· souhlas s účastí ve výzkumném šetření
Dotazníkové šetření (příloha 9) probíhalo jako interní šetření
v rámci Vojenské nemocnice v Olomouci a to na lůžkových
odděleních ARO a OCHRIP. Počet respondentů byl celkem 35,
z toho 17 z oddělení ARO a 18 z oddělení OCHRIP.
Metodika šetření
K získání potřebných dat a při zpracování této bakalářské
práce byla využita metoda dotazníkového šetření, jehož výhodou ja
anonymita a plošná dostupnost.
Dotazník se řadí mezi tzv. explorační výzkumné metody získávání
informací od respondentů. Dotazníková metoda je založena na
otázkách a skládá se s tzv. dotazníkových položek. Každá
položka se skládá z části otázkové a odpovědní. Dotazník je
standardizovaný soubor otázek, jež jsou předem připraveny a jsou
zaměřeny na zkoumanou problematiku.
Výhody dotazníkové techniky: Jednoznačná formulace položek,
získání informací od velkého počtu respondentů, možnost hromadného
počítačového zpracování.
Nevýhody dotazníkové techniky: Při eventuálním neporozumění
položky nelze nic opravit, doplnit nebo zpřesnit. Kladné stránky
dotazníku může znehodnocovat nízká návratnost. Důležitou roli hraje
rovněž délka dotazníku. Příznivý dojem u dotazovaného navozuje i
vhodná grafická úprava dotazníku. Vhodný je doprovodný dopis, který
vysvětlí účel výzkumu.“
Charakteristika položek
Úvod dotazníku obsahuje oslovení respondentů – představení,
seznámení s tématem, důvod a cíle šetření, zdůraznění
anonymity a návod pro vyplnění dotazníku. Dotazník zahrnoval celkem
z 20 položek. V dotazníku respondenti volili výběr
odpovědí ze čtyř druhů položek. Druhy položek v dotazníku:
· Uzavřeného položky dichotomické
· Uzavřené položky polytomické s úplným výběrem
· Polouzavřené položky polytomické s neúplným výběrem
· Otevřené položky
· Polytomická položka s výběrem více alternativ
odpovědi.
Dotazník byl rozdělen do několika podskupin, kdy každá
podskupina položek byla zaměřena na určitou problematiku, dle cílů
práce. V úvodu anonymního dotazníku se nachází položky, které
zjišťují všeobecné informace o respondentech, kteří tvoří zkoumaný
soubor, jako je délka praxe a dosažené vzdělání.
Další část položek je vědomostních a zjišťují rozsah znalostí
všeobecných sester o technice punkční dilatační tracheotomie a
rozsah znalostí o technice odsávání z dýchacích cest a u
pacientů s tracheostomií.
Další skupina položek má informativní charakter a zjišťuje
techniky používané při odsávání z dýchacích cest. Informace
z těchto položek byly využity k vytvoření návrhu
standardizovaného postupu odsávání z dýchacích cest u pacientů
s tracheostomií.
Organizace šetření
Samotnému šetření předcházelo sestavení dotazníku, který byl
konzultován s vedoucí práce a následně upraven. V únoru
2010 byla nejprve provedena pilotní studie, kde byl dotazník
předložen deseti respondentkám – všeobecným sestrám s cílem
zjistit, zda jsou jednotlivé položky dotazníku srozumitelné a
jasné. V průběhu téhož měsíce bylo provedeno interní výzkumné
šetření na odděleních ARO a OCHRIP ve Vojenské nemocnici Olomouc.
Vlastnímu šetření předcházela konzultace a schválení dotazníkového
šetření hlavní sestrou Vojenské nemocnice Olomouc paní Mgr.
Zrníkovou (příloha 10). Všeobecným sestrám bylo osobně rozdáno
celkem 35 dotazníků, což je celkový počet všech respondentů
pracujících na resuscitačních ošetřovacích jednotkách ve Vojenské
nemocnici Olomouc. Dotazníkového šetření se účastnilo všech 35
oslovených sester, návratnost je tedy 100%.
Zpracování získaných dat
Získaná data byla zpracována četnostně a procentuálně a výsledky
šetření byly vyjádřeny tabulkami a grafy. K jejich tvorbě byl
použit tabulkový procesor Microsoft Excel XP a Microsoft Word XP.
Jednotlivé položky byly následně slovně popsány a z nich
vycházely i celkové výsledky šetření.
2.3 VÝSLEDKY DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ
Položka č. 1
Jak dlouho pracujete na odd. intenzivní péče (ARO, OCHRIP,
JIP)?
Položka zjišťuje délku praxe respondentů na pracovišti
intenzivní péče.
Z celkového počtu 35 (100,0 %) dotázaných respondentů ve VN
Olomouc bylo 11 respondentů (31,4 %) pracujících v rozmezí 1-5
let, 6 respondentů (17,1 %) v rozmezí 6-10 let, 10 respondentů
(28,6 %) mělo praxi v délce 11-15 let, 4 z respondentů (11,4
%) pracovalo v délce 16-20 let, 2 respondenti (5,7 %)
v délce 21-25 let a 2 respondenti (5,7 %) měli vykonanou praxi
25 a více let.
Tabulka č. 2 – Délka praxe na oddělení intenzivní péče
praxe v letech
četnost
%
1 - 5
11
31,4
6 -10
6
17,1
11 - 15
10
28,6
16 - 20
4
11,4
21 - 25
2
5,7
25 a více let
2
5,7
celkem
35
100,0
%
14,3
85,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
anone
Graf č. 1 – Délka praxe na oddělení intenzivní péče
Položka č. 2
Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání ?
Položka zjišťuje nejvyšší dosažené vzdělání respondentů
Středoškolské vzdělání uvedlo 9 respondentů (25,7 %), 20
respondentů (57,1 %) uvedlo pomaturitní vzdělání se specializací
pro anestézii a resuscitaci - PSS-ARIP, 6 dotázaných (17,1 %)
vypovědělo, že má vyšší odborné vzdělání – DiS a vysokoškolské
vzdělání neuvedl žádný z celkového počtu 35 dotázaných (100,0
%).
Tabulka č. 3 – Nejvyšší dosažené vzdělání
Nejvyšší dosažené vzdělání
četnost
%
středoškolské
9
25,7
pomaturitní spec. studium PSS-ARIP
20
57,1
vyšší odborné vzdělání - DiS
6
17,1
vysokoškolské - Bc.
0
0,0
vysokoškolské - Mgr.
0
0,0
jiné, jaké?
0
0,0
celkem
35
100,0
Graf č. 2 – Nejvyšší dosažené vzdělání
%
2,9
0
97,1
0
20
40
60
80
100
120
velikost tracheostomické
kanyly
operační obnažení
trachey
společná punkce trachey
s následnou dilatací
punkčního kanálu
2.3.1 PODSKUPINA A – obsahuje položky pro cíl č. 1
Položka č. 3
Setkala jste se v praxi s metodou punkční dilatační
tracheostomie?
Cílem položky bylo zjistit, zda se respondent při své práci
setkal s péčí o nemocného s punkční tracheostomií.
Na položku informativního charakteru kladně odpovědělo 30
dotázaných (85,7 %) a 5 (14,3 %) záporně.
Tabulka č. 4 – Zkušenost s punkční dilatační tracheostomií
Zkušenost s punkční tracheostomií
četnost
%
ano
30
85,7
ne
5
14,3
celkem
35
100,0
%
31,4
28,6
20
17,1
0
2,9
0
0
5
10
15
20
25
30
35
účastním
se
pouze
splnění
kreditů pro
registraci
studuji při
zaměstnání
neúčast z
finančních
důvodů
neúčast z
časových
důvůdů
nemám
zájem o
celoživotní
vzdělávání
jiný názor
Graf č. 3 – Zkušenost s punkční dilatační tracheostomií
Položka č. 4
Co je společné pro punkční metody u tracheostomií?
Vědomostní položka zjišťovala, zda sestry ví, co je společného
pro oba typy tracheostomie.
Správná odpověď - společné pro punkční metody u tracheostomií je
společná punkce trachey s následnou dilatací punkčního
kanálu.
Správnou odpověď zvolilo 34 respondentů (97,1 %).
Nesprávnou odpověď zvolila pouze jedna respondentka (2,9 %) a to
velikost tracheostomické kanyly.
Tabulka č. 5 - Společné charakteristiky punkční
tracheostomie
Společné charakteristiky
četnost
%
velikost tracheostomické kanyly
1
2,9
operační obnažení trachey
0
0,0
společná punkce trachey s následnou dilatací punkčního
kanálu
34
97,1
celkem
35
100,0
Graf č. 4 - Společné charakteristiky punkční tracheostomie
%
97,1
2,9
0
0
20
40
60
80
100
120
ano
ne
jiná odpověď
Položka č. 5
Jaké jsou výhody punkční dilatační tracheostomie ve srovn s kl
tracheostomií
Položka č. 5
Jaké jsou výhody punkční dilatační tracheostomie ve srovnání s
klasickou chirurgickou tracheostomií?
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, v čem spočívají
výhody punkční dilatační tracheostomie.
Správná odpověď - mezi výhody punkční dilatační tracheostomie ve
srovnání s klasickou chirurgickou tracheostomií patří
minimální počet infekčních komplikací.
U této položky volili někteří respondenti více odpovědí, celkem
bylo získáno 40 odpovědí. Správnou odpověď zvolilo 19 respondentů
(54,3 %).
Ostatní respondenti zvolili odpovědi nesprávné, z toho 3 z
respondentů (8,6 %) v tom, že ji lze provést u všech nemocných
indikovaných k tracheostomii, 18 z dotazovaných (51,4 %)
odpovědělo, že je u ní nižší riziko poškození zadní stěny
trachey.
Tabulka č. 6 - Výhody punkční dilatační tracheostomie
Výhody
četnost
%
minimální počet infekčních komplikací
19
54,3
lze ji provést u všech nemocných indikovaných k
tracheostomii
3
8,6
je u ní nižší riziko poškození zadní stěny trachey a jejich
prstenců
18
51,4
jiné - doplňte
0
0,0
celkem
40
Graf č. 5 - Výhody punkční dilatační tracheostomie
%
8,6
5,7
0
91,4
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
za 24 hod.
za 48 hod.
za 72 hod.
za 96 hod.
jiná odpověď
Interpretace šetření pro položku č. 6
Položka č. 6
Absolutní kontraindikací pro metodu punkční tracheostomie
je:
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, jaké jsou absolutní
kontraindikace pro metodu punkční tracheostomie.
Správná odpověď - absolutní kontraindikací pro metodu punkční
tracheostomie jsou nezajištěné dýchací cesty před výkonem.
U této položky volili někteří respondenti více odpovědí, celkem
bylo získáno 44 odpovědí. Správnou odpověď zvolilo 28 respondentů
(80,0 %).
Ostatní respondenti zvolili odpovědi nesprávné, z toho 15 z
respondentů (42,9 %) uvedlo jako absolutní kontraindikaci obezitu a
1 respondent (2,9 %) uvedl absenci možnosti endoskopické kontroly.
Jinou odpověď nevolil žádný z dotázaných (0,0 %).
Tabulka č. 7 - Absolutní kontraindikace punkční
tracheostomie
Absolutní kontraindikace
četnost
%
obezita
15
42,9
absence možnosti endoskopické kontroly
1
2,9
nezajištěné dýchací cesty před výkonem
28
80,0
jiné - doplňte
0
0,0
celkem
44
Graf č. 6 - Absolutní kontraindikace punkční tracheostomie
%
0
0
100
0
0
20
40
60
80
100
120
pouze 1x denně,
abychom
pacientovi
neublížily
při předání služby
pravidelně, pokud
to vyžaduje stav
pacienta, i
několikrát za
službu
jiná odpověď
Položka č. 7
Lze indikovat metodu punkční tracheostomie i v dětském věku?
Vědomostní položka zjišťovala, zda sestry ví, lze - li indikovat
metodu punkční tracheostomie i v dětském věku.
Správná odpověď - nelze indikovat metodu punkční tracheostomie
v dětském věku (protože trachea je velmi úzká a vysoce
elastická).
Ze všech dotázaných odpovědělo správnou odpověď 14 respondentů
(40,0 %).
Nesprávnou odpověď volilo 21 respondentů (60,0 %).
Tabulka č. 8 - Indikace punkční tracheostomie v dětském věku
Indikace punkční tracheostomie v dětském věku
četnost
%
ano
21
60,0
ne
14
40,0
celkem
35
100,0
%
5,7
80
2,9
11,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ano, záznam je
součástí
zdravotnické
dokumentace
neprovádíme
záznam, pouze
informujeme lékaře
neprovádíme
záznam, ani
neinformujeme
lékaře
jiné
Graf č. 7 - Indikace punkční tracheostomie v dětském věku
Položka č. 8
Které z peroperačních komplikací jsou častější při použití
punkční techniky?
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, které z peroperačních
komplikací jsou častější při použití punkční techniky.
Správná odpověď - z peroperačních komplikací je častější u
punkční techniky tracheostomie poranění zadní stěny průdušnice.
U této položky volili někteří respondenti více odpovědí, celkem
bylo získáno 38 odpovědí. Správnou odpověď zvolilo 23 respondentů
(65,7 %).
Ostatní respondenti zvolili odpovědi nesprávné, z toho 13 z
respondentů (37,1 %) uvedlo krvácení do dýchacích cest a 2
respondenti (5,7 %) uvedli jako častější peroperační komplikaci u
punkční techniky TSK tracheoezofageální píštěl.
Tabulka č. 9 – Nejčastější peroperační komplikace punkční
tracheostomie
Peroperačních komplikace u punkční TSK
četnost
%
tracheoezofageální píštěl
2
5,7
poranění zadní stěny průdušnice
23
65,7
krvácení do dýchacích cest
13
37,1
jiné - doplňte
0
0,0
celkem
38
%
82,9
14,3
2,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
otevřený odsávací systém
uzavřený odsávací
systém
oba výše zmíněné
Graf č. 8 - Nejčastější peroperační komplikace punkční
tracheostomie
Položka č. 9
Kdy by měla být provedena první výměna tracheostomické kanyly po
punkční metodě?
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, kdy by měla být
provedena první výměna tracheostomické kanyly po punkční
metodě.
Správná odpověď - první výměna tracheostomické kanyly po punkční
metodě by měla být provedena 5 - 7 den po výkonu. Správnou odpověď
zvolili 4 respondenti (11,4 %).
Nesprávnou odpověď 10 dnů po výkonu volilo 25 z dotázaných
(71,4 %), 2 respondenti (5,7 %) uvedli, že se kanyla nemusí měnit
vůbec. 4 dotázaní (11,4 %) měli jiný názor a to, že načasování
výměny kanyly je dle ordinace lékaře.
Tabulka č. 10 – Termín první výměny kanyly při punkční
tracheostomii
První výměna tracheostomické kanyly
četnost
%
první den po výkonu
0
0,0
5 - 7 dnů po výkonu
4
11,4
10 dnů po výkonu
25
71,4
kanyla se nemusí měnit
2
5,7
jiný názor - doplňte
4
11,4
celkem
35
100,0
%
0
8,6
20
31,4
51,4
42,9
68,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
krvácení
kardiovaskulární
komplikace
kašel
hypoxémie
infekce
neprůchodnost
TSK
atelektáza
Graf č. 9 - Termín první výměny kanyly při punkční
tracheostomii
2.3.2 PODSKUPINA B - obsahuje položky pro cíl č. 2
Položka č. 10
Jmenujte ochranné pomůcky, které používáte při odsávání z
dýchacích cest
Položka informativního charakteru má zjistit, jaké ochranné
pomůcky sestry používají při odsávání z dýchacích cest.
Správná odpověď - při odsávání z dýchacích cest musíme
použít nesterilní rukavice a ústenku u uzavřeného systému sání, u
otevřeného systému sání musíme použít sterilní rukavice nebo
sterilní pinzetu, ústenku, eventuálně plášť a oční protektor.
U této položky volili někteří respondenti více odpovědí, celkem
bylo získáno 102 odpovědí.
Výzkumným šetřením bylo zjištěno, že z celkového počtu 35
respondentů (100,0 %), bylo 33 (100,0 %), kterých vypovědělo, že
při odsávání z dýchacích cest používá ústenku, 35 respondentů
(100,0 %) uvedlo, že používá jednorázové rukavice, 17
z dotázaných (48,6 %) vypovědělo, že při odsávání
z dýchacích cest má štít a plášť. 11 z respondentů (31,4
%) preferuje uzavřený sací okruh a 4 z dotázaných (11,4 %)
uvedli sterilní rukavice a sterilní pinzetu, s poznámkou u
otevřeného způsobu odsávání.
Tabulka č. 11 - Ochranné pomůcky při odsávání z dýchacích
cest
Ochranné pomůcky při odsávání z DC
četnost
%
ústenka
35
100,0
rukavice
35
100,0
štít, plášť
17
48,6
uzavřený sací okruh
11
31,4
ster.pinzeta + rukavice
4
11,4
celkem
102
Základní pomůcky – ústenku a rukavice uvedlo všech 35
respondentů.
Graf č. 10 - Ochranné pomůcky při odsávání z dýchacích cest
60
31,4
31,4
68,6
62,9
14,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
interval odsávání by měl být max 10-12
vteřin
při odsávání z levého bronchu je třeba
otočit hlavu klienta na pravou stranu
odsávání z dýchacích cest se musí
zakončit odsátím z oblasti hltanu a dutiny
ústní
v průběhu odsávání je třeba sledovat
tepovou křivku
kvalitní péče o dutinu ústní snižuje riziko
ventilátorové pneumonie
vlastní odsávání se provádí při zavádění i
vytahování cévky z dýchacích cest
správné tvrzení,
nesprávné tvrzení
Položka č. 11
Jmenujte výkony, které provádíte v rámci přípravy klienta před
vlastním odsáváním z dýchacích cest
Cílem této položky bylo zjistit, jaké výkony provádí sestry
v rámci přípravy klienta před vlastním odsáváním.
Správná odpověď - v rámci přípravy pacienta před vlastním
odsáváním z dýchacích cest musíme provést edukaci pacienta o
nutnosti a způsobu provedení výkonu, dále preoxygenaci jako
prevenci srdečních arytmií, eventuálně úpravu polohy pacienta a to
nejlépe do Fowlerovy polohy, včetně sledování fyziologických funkcí
před zahájením odsávání.
U této položky volili někteří respondenti více možností, celkem
bylo získáno 60 odpovědí. Z nichž správných odpovědí uvedlo 20
dotázaných (57,1 %), že před odsáváním pacienta edukují, 29
z respondentů (82,9 %) provádí preoxygenaci a 2 respondenti
(5,7 %) kontrolují před odsáváním fyziologické funkce.
Nesprávnou odpověď uvedl 1 z respondentů (2,9 %), že
provádí nejdříve odsátí z dutiny ústní a nosu, 1
z dotázaných (2,9 %) uvádí poklepovou masáž a 7 respondentů
(20,0 %) provádí v rámci přípravy klienta před vlastním
odsáváním kontrolu tlaku v obturační manžetě.
Tabulka č. 12 - Výkony v rámci přípravy klienta před odsáváním z
kanyly
Výkony v rámci přípravy klienta
četnost
%
edukace
20
57,1
preoxygenace
29
82,9
odsátí z DÚ a nosu
1
2,9
poklepová masáž
1
2,9
fyziologické funkce
2
5,7
kontrola tlaku v obturační manžetě
7
20,0
celkem
60
Graf č. 11 - Výkony v rámci přípravy klienta před odsáváním
z kanyly
%
57,1
82,9
2,92,9
5,7
20,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
edukace
preoxygenace
odsátí z DÚ a
nosu
poklepová
masáž
fyziologické
funkce
kontrola tlaku
v obturační
manžetě
Položka č. 13
Jaká je maximální hodnota podtlaku odsávacího systému u
dospělých pacientů?
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, jaká je maximální
hodnota podtlaku odsávacího systému u dospělých pacientů?
Správná odpověď - maximální hodnota podtlaku odsávacího systému
u dospělých pacientů je 100-120 mm Hg.
Správně odpovědělo ze všech dotázaných 31 respondentů (88,6
%).
Špatnou odpověď uvedlo 11 respondentů (5,7 %) a to 140-200 mmHg.
Nikdo z dotázaných (0,0 %) neuvedl hodnotu 50-100 mmHg a 2
respondenti (5,7 %) uvedli jinou nižší hodnotu.
Tabulka č. 13 - Maximální hodnota podtlaku odsávacího systému u
dospělých pacientů
Maximální hodnota podtlaku
četnost
%
50-100 mmHg
0
0,0
100-120 mmHg
31
88,6
140-200 mmHg
2
5,7
jiný názor - doplňte
2
5,7
celkem
35
100,0
%
0
88,6
5,7
5,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
50-100 mmHg
100-120 mmHg
140-200 mmHg
jiný názor - doplňte
Graf č. 12 - Maximální hodnota podtlaku odsávacího systému u
dospělých pacientů
Položka č. 14
Z následujících tvrzení vyberte ty, které považujete za
správné
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry ví, která tvrzení,
týkající se odsávání z dýchacích cest jsou správná.
Správná tvrzení:
a) interval odsávání by měl být maximálně 10 – 12 sekund
c) při odsávání z levého bronchu se hlava otáčí na pravou
stranu
d) odsávání z dýchacích cest se musí zakončit odsátím
z oblasti hltanu a dutiny ústní
e) v průběhu odsávání je třeba sledovat tepovou křivku
f) péče o dutinu ústní může snížit riziko vzniku ventilátorové
pneumonie
Nesprávná tvrzení:
b) vlastní odsávání se provádí při zavádění i vytahování cévky
z dýchacích cest
Tabulka č. 14 – Výběr správných prvků postupu při odsávání
z dýchacích cest
Z následujicích tvrzení vyberte správné
četnost
%
interval odsávání by měl být max. 10-12 vteřin
21
60,0
vlastní odsávání se provádí při zavádění i vytahování cévky z
dýchacích cest
5
14,3
při odsávání z levého bronchu je třeba otočit hlavu klienta na
pravou stranu
11
31,4
odsávání z dýchacích cest se musí zakončit odsátím z oblasti
hltanu a dutiny ústní
11
31,4
v průběhu odsávání je třeba sledovat tepovou křivku
24
68,6
kvalitní péče o dutinu ústní snižuje riziko ventilátorové
pneumonie
22
62,9
celkem
94
U této položky volili respondenti i kombinaci možností, celkem
bylo získáno 94 odpovědí.
Ze správných tvrzení vybralo 21 respondentů (60,0 %) za správnou
odpověď, že interval odsávání by měl být max. 10-12 vteřin, 11
odpovědělo (31,4 %), že při odsávání z levého bronchu je třeba
otočit hlavu klienta na pravou stranu, dalších 11 respondentů (31,4
%) považuje za správné, že se musí odsávání z dýchacích cest
zakončit odsátím z oblasti hltanu a dutiny ústní. 24
respondentů (68,6 %) vybralo jako správnou odpověď, že je třeba
v průběhu odsávání sledovat tepovou křivku a 22 respondentů
(62,9 %) je přesvědčeno, že kvalitní péče o dutinu ústní snižuje
riziko ventilátorové pneumonie.
Nesprávnou odpověď, že vlastní odsávání se provádí při zavádění
i při vytahování cévky z dýchacích cest, zvolilo 5
z dotázaných (14,3 %).
%
100
100
11,4
31,4
48,6
0
20
40
60
80
100
120
ústenka
rukavice
štít, plášť
uzavřený sací
okruh
ster.pinzeta +
rukavice
Graf č. 13 - Výběr správných prvků postupu při odsávání
z dýchacích cest
Položka č. 17
S kterými komplikacemi se nejčastěji setkáváte při odsávání z
dýchacích cest?
Položka zjišťuje, se kterými komplikacemi se nejčastěji sestry
setkávají při odsávání z dýchacích cest.
U položky otevřeného charakteru volili respondenti více
odpovědí. Celkem jich bylo získáno 78.
Z 35 dotázaných respondentů uvedlo 24 (68,6 %) - krvácení
do DC, 8 respondentů (22,9 %) a 7 respondentů (20,0 %) odpovědělo -
kardiovaskulární komplikace (hypertenzi a tachykardii), 3
z respondentů uvedli jako komplikaci při odsávání kašel
nemocného, 18 z dotázaných (51,4 %) hypoxémii, 1 (2,9 %) vidí
jako komplikaci nedodržení aseptického postupu a 7 z
respondentů (20,0 %) uvádí neprůchodnost TSK.
Tabulka č. 15 – Nejčastější komplikace při odsávání
z dýchacích cest
Komplikace
četnost
%
krvácení
24
68,6
kardiovaskulární komplikace
15
42,9
kašel
3
8,6
hypoxémie
18
51,4
infekce
11
31,4
neprůchodnost TSK
7
20,0
atelektáza
0
0,0
celkem
78
%
5,7
71,4
11,4
0
11,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
první den po
výkonu
5 - 7 dnů po
výkonu
10 dnů po
výkonu
kanyla se
nemusí měnit
jiný názor -
doplňte
Graf č. 14 - Nejčastější komplikace při odsávání
z dýchacích cest
2.3.3 PODSKUPINA C – obsahuje položky pro cíl č. 3
Položka č. 12
Jaký druh odsávacího systému používáte na Vašem oddělení?
Položka zjišťuje, jaký druh odsávacího systému používají
dotázaní respondenti na svých pracovištích.
Z 35 dotázaných respondentů 1 (2,9 %) odpověděl, že používá
otevřený odsávací systém, 5 respondentů (14,3 %) odpovědělo
uzavřený odsávací systém a oba zmíněné užívá 29 z dotázaných
(82,9 %).
Tabulka č. 16 – Druh používaného odsávacího systému
Druh odsávacího systému
četnost
%
otevřený odsávací systém
1
2,9
uzavřený odsávací systém
5
14,3
oba výše zmíněné
29
82,9
celkem
35
100,0
Graf č. 15 - Druh používaného odsávacího systému
%
5,7
37,1
0
65,7
0
10
20
30
40
50
60
70
tracheoezofageální
píštěl
poranění zadní
stěny průdušnice
krvácení do
dýchacích cest
jiné - doplňte
Položka č. 15
Provádíte záznam odsátého obsahu do dokumentace?
Cílem položky bylo zjistit, zda sestry provádí záznam odsátého
obsahu do dokumentace a zda informují lékaře.
Výzkumným šetřením bylo zjištěno, že 28 (80,0 %) respondentů
provádí záznam odsátého obsahu, který je součástí zdravotnické
dokumentace, 4 (11,4 %) z dotázaných vypovědělo, že záznam
odsátého obsahu neprovádí, pouze informuje lékaře, 2 respondenti
(5,7 %) neprovádí, ani neinformují lékaře a 1 z dotázaných
(2,9 %) odpověděl, že provádí záznam jen v případě komplikací
při odsávání.
Tabulka č. 17 – Záznam odsátého obsahu z dýchacích cest
Provádíte záznam
četnost
%
ano, záznam je součástí zdravotnické dokumentace
28
80,0
neprovádíme záznam, pouze informujeme lékaře
4
11,4
neprovádíme záznam, ani neinformujeme lékaře
2
5,7
jiné
1
2,9
celkem
35
100,0
%
60
40
0
10
20
30
40
50
60
70
ano
ne
Graf č. 16 - Záznam odsátého obsahu z dýchacích cest
Položka č. 16
Jak často provádíte odsávání z dýchacích cest?
Položka měla za cíl zjistit, jak často sestry provádí odsávání
z dýchacích cest.
Šetřením bylo zjištěno, že z 35 respondentů všech 35 (100,0
%) provádí odsávání z dýchacích cest pravidelně, pokud to
vyžaduje stav pacienta, i několikrát za službu, což je správné
tvrzení.
Tabulka č. 18 – Frekvence odsávání nemocného
Interval odsávání
četnost
%
pouze 1x denně, abychom pacientovi neublížily
0
0,0
při předání služby
0
0,0
pravidelně, pokud to vyžaduje stav pacienta, i několikrát za
službu
35
100,0
jiná odpověď
0
0,0
celkem
35
100,0
%
80
0
2,9
42,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
obezita
absence možnosti
endoskopické
kontroly
nezajištěné
dýchací cesty před
výkonem
jiné - doplňte
Graf č. 17 - Frekvence odsávání nemocného
Položka č. 18
Jak často provádíte výměnu uzavřeného odsávacího systému?
Cílem položky bylo zjistit, jak často sestry provádí výměnu
uzavřeného odsávacího systému.
U této položky volili někteří respondenti více odpovědí, celkem
bylo získáno 37 odpovědí. Správná odpověď je 48 – 72 hod., dle
údaje zadaného výrobcem.
Šetřením bylo zjištěno, že 3 respondenti (8,6 %) provádí výměnu
uzavřeného systému odsávání za 48 hod., 32 respondentů (91,4 %)
uvedlo, že ji provádí za 72 hod., 2 z dotázaných (5,7 %)
vypověděli, že vyměňují uzavřené sání dle systému, který právě na
oddělení používají.
Tabulka č. 19 – Frekvence výměny uzavřeného odsávacího
systému
Výměna odsávacího systému
četnost
%
za 24 hod.
0
0,0
za 48 hod.
3
8,6
za 72 hod.
32
91,4
za 96 hod.
0
0,0
jiná odpověď
2
5,7
celkem
37
%
28,6
5,7
5,7
11,4
17,1
31,4
0
5
10
15
20
25
30
35
1 - 5
6 - 10
11 - 15
16 - 20
21 - 25
25 a více let
Graf č. 18 - Frekvence výměny uzavřeného odsávacího systému
Položka č. 19
Přispělo by ke zlepšení péče o dýchací cesty, pokud by sestry
pracovaly podle jednotného standardu?
Položka měla zjistit názor sester na jednotný standard, který by
měl přispět ke zlepšení péče o dýchací cesty.
Na položku informativního charakteru kladně odpovědělo 34
dotázaných (97,1 %) a 1 respondent (2,9 %) záporně.
Tabulka č. 20 – Názor na standard jako zvýšení kvality péče o
dýchací cesty
Přispěl by standard ke zlepšení péče
četnost
%
ano
34
97,1
ne
1
2,9
jiná odpověď
0
0,0
celkem
35
100,0
%
2,9
0
97,1
0
20
40
60
80
100
120
velikost tracheostomické
kanyly
operační obnažení
trachey
společná punkce trachey
s následnou dilatací
punkčního kanálu
Graf č. 19 - Názor na standard jako zvýšení kvality péče o
dýchací cesty
Položka č. 20
Napište svůj názor na systém celoživotního vzdělávání
Cílem položky bylo zjistit názor sester na systém celoživotního
vzdělávání.
Z 35 dotázaných (100,00 %) uvedlo 11 respondentů (31,4 %),
že se účastní seminářů a vzdělávacích akcí v oboru a zároveň
studuje při zaměstnání, 10 z dotázaných (28,6 %) se účastní
seminářů a vzdělávacích akcí v oboru, jen z důvodů
splnění kreditů pro registraci, 7 z respondentů (20,0 %) studuje
při zaměstnání, 6 z dotázaných (17,1 %) se neúčastní
vzdělávacích akcí z finančních důvodů a 1 dotázaný (2,9 %)
nemá zájem o celoživotní vzdělávání.
Tabulka č. 21 – Názor sester na systém celoživotního
vzdělávání
Názor na celoživotní vzdělávání
četnost
%
účastním se seminářů a vzdělávacích akcí v mém oboru a zároveň
studuji při zaměstnání
11
31,4
účastním se seminářů a vzdělávacích akcí v mém oboru, jen z
důvodů splnění kreditů pro registraci
10
28,6
studuji při zaměstnání
7
20,0
z finančních důvodů se neúčastním vzdělávacích akcí
6
17,1
z časových důvodů se neúčastním vzdělávacích akcí
0
0,0
nemám zájem o celoživotní vzdělávání
1
2,9
jiný názor
0
0,0
celkem
35
100,0
Graf č. 20 - Názor sester na systém celoživotního vzdělávání
%
25,7
57,1
17,1
000
0
10
20
30
40
50
60
středoškolské
pomaturitní
spec.studium
PSS-ARIP
vyšší odborné
vzdělání - DIS
vysokoškolské
- Bc.
vysokoškolské
- Mgr.
jiné, jaké ?
DISKUZE
Praktická část bakalářské práce na téma „Punkční dilatační
tracheostomie - ošetřovatelská péče o dýchací cesty u pacientů
s tracheostomií“ obsahuje řadu zajímavých poznatků, které si
zaslouží hlubší zamyšlení. Byly zde vytyčeny 3 cíle, z kterých
2 cíle měly tuto problematiku objasnit a zmapovat znalosti
všeobecných sester ve Vojenské nemocnici Olomouc. Třetím cílem bylo
vytvoření návrhu obecného standardu pro odsávání z dýchacích
cest u pacientů s tracheostomií, který by bylo možno implementovat
v rámci této nemocnice. Na výsledku šetření se podílelo všech
35 (100,0 %) dotázaných respondentů formou anonymního dotazníku,
což je příjemným zjištěním a známkou dobré spolupráce se všemi
kolegyněmi. Výsledky tohoto výzkumného šetření byly porovnávány
s vybranými prácemi jiných autorů publikovanými v odborné
literatuře a s bakalářskými prácemi z roku 2001 –
2009.
První dvě položky obecně charakterizují všeobecné sestry
pracující na oddělení intenzivní a resuscitační péče a to délkou
praxe a svým vzděláním Největší počet zastoupení 11 (31,4 %)
tvořili respondenti pracující na odděleních intenzivní péče
v rozsahu 1-5 let. Druhou nejpočetnější skupinou 10 (28,6 %)
byly sestry s délkou praxe v rozmezí 11-15 let. Toto
zjištění potvrzuje fakt, že na odděleních intenzivní a resuscitační
péče pracují v nejpočetnější skupině převážně mladí lidé
s krátkou praxí v oboru, což se shoduje i s šetřením
v bakalářské práci autorky Bockové a potvrzuje obecné mínění o
fyzické a zejména psychické náročnosti na těchto pracovištích. Ale
i v těchto oborech ošetřovatelství pracují sestry
s letitou praxí. V rámci vzdělání má největší počet
respondentů 20 (57,1 %) pomaturitní specializační studium PSS –
ARIP, které je stále preferovanější na intenzívních a
resuscitačních lůžkách, než vzdělání vysokoškolské a to zejména
svoji specializací pro tento obor. Druhou nejpočetnější skupinou
byli respondenti se středoškolským vzděláním 9 (25,7 %), u kterých
je však velkým předpokladem, že studují při zaměstnání. O tom
vypovídá i názor dotázaných na systém celoživotního vzdělávání, kdy
18 (51,4 %) respondentů uvedlo, že studují a také se účastní
vzdělávacích akcí a seminářů ve svém oboru.
Většina z nich si ke své specializaci doplňuje i vysokoškolské
vzdělání, což je ve shodě i s prací autorky S. Bockovéa L. Duškové.
Z této položky bohužel vyplývá i smutný fakt, na rozdíl od již
zmíněných autorek, že se velký počet dotázaných 10 (28,6 %) účastní
seminářů a vzdělávacích akcí ve svém oboru, jen z důvodů splnění
kreditů pro registraci a dokonce 6 (17,1 %) se neúčastní akcí
vůbec, z důvodů finančních. Toto zjištění vede k zamyšlení.
Důvodem může být nedostatečná motivace ze strany zaměstnavatele,
nedostupnost seminářů v rámci vlastní nemocnice, nezajímavost témat
seminářů a v neposlední řadě i finanční ohodnocení všeobecných
sester. Jen nutnost registrace pro výkon svého povolání bez
odborného dohledu je nutí se vzdělávacích akcí účastnit.
Prvním cílem bylo zmapovat znalosti respondentů o punkční
dilatační tracheostomii (PDT). Jedná se o nově se rozvíjející
metodu zajištění dýchacích cest u dlouhodobě nemocných, závislých
na umělé plícní ventilaci. Tato metoda se stává, v daných
indikacích, běžným invazivním výkonem prováděným na oddělení ARO ve
Vojenské nemocnici v Olomouci. Tuto skutečnost dokazuje
většina kladných odpovědí z 35 (100,0 %) dotázaných a to 30
(85,7 %), že se s metodou PDT již v praxi setkala.
Zbývajících 5 (14,3 %) respondentů je ze skupiny sester
s kratší dobou praxe na intenzivním oddělení a to
z oddělení OCHRIP, kam jsou přijímání pacienti již se
zajištěnými dýchacími cestami k dlouhodobé resuscitační a
intenzívní péči. Výsledky šetření dokazují, že znalosti respondentů
byly na vysoké úrovni. Důvodem jistě může být, že 20 (57,1 %)
z dotázaných má pomaturitní specializační studium PSS – ARIP.
K zamyšlení by však stála položka s otázkou, lze-li
indikovat PDT i v dětském věku. Zde se 20 (60,0 %) respondentů
vyjádřilo, že ano, ale v odborné literatuře (Chrobok, 2004) je
právě věk nemocného do 18 let relativní kontraindikací k PDT.
Lze se domnívat, že důvodem neznalosti může být skutečnost, že
většina dotazovaných nepřichází s dětskými pacienty
v praxi do styku a proto jim je tato problematika neznámá.
Návodem může být samostatná kapitola, kterou tvoří problematika
ošetřování tracheostomie u dětí, právě pro svá specifika a
zvláštnosti od autorky Markové. Základní znalosti respondentů o
tom, že PDT spočívá v punkci trachey s následnou dilatací
punkčního kanálu, že jednou z výhod je minimální počet
infekčních komplikací a že absolutní kontraindikací jsou
nezajištěné dýchací cesty, jsou velmi příznivé.
V položce, kdy by měla být provedena první výměna
tracheostomické kanyly po punkční metodě se však názory respondentů
neshodují s odbornou literaturou a vedou k zamyšlení.
Z 35 dotázaných 25 respondentů (71,4 %) uvedlo až 10 dnů po
výkonu, 4 respondenti (11,4 %) vybrali správnou odpověď, kterou
uvádí autoři Chrobok, Marková a to, že až po 5 - 7 dnech po operaci
je předpoklad vytvořeného a formovaného tracheostomického kanálu a
to zvláště u PDT, kde je vysoké riziko rychlého stahování stomatu
při výměně kanyly. Tato nejasná tvrzení respondentů mohou být dána
tím, že nejsou jednoznačně formulovaná doporučení. Interval výměny
TSK je individuální a liší se podle standardu pracoviště. Mínění u
dvou respondentů (5,7 %), že se kanyla nemusí měnit vůbec je však
zavádějící. Důvodem tohoto tvrzení může být nedostatečná znalost
v možných příčinách vzniku bakteriální kontaminace,
s následnou aspirací bakterií do nižších etáží
tracheobronchiálního stromu a kontaminací dolních dýchacích cest.
Příčiny vzniku nozokomiálních nákaz u pacientů s tracheostomií
by mohly být dalším námětem k šetření. Cíl č. 1 byl
splněn.
Druhým cílem bylo zmapovat znalosti o tracheálním odsávání a
konkrétních postupech, které provádějí respondenti v praxi.
Péče o dýchací cesty je nedílnou součástí péče o nemocné na
intenzivních a resuscitačních odděleních. Pravidelnou
součástí toalety dýchacích cest je tracheální odsávání. Správná
péče je základním předpokladem kvalitní ošetřovatelské péče a
přispívá k prevenci komplikací. S tímto faktem souvisí
aseptické provedení odsávání a použití ochranných pomůcek.
Z průzkumu vyplývá, že všichni respondenti používají ústenku a
rukavice, což je pozitivním zjištěním.
Tyto pomůcky jsou základem a je tak chráněn jednak pacient, ale
také sestra. Diskutovanější je použití pláště a očního protektoru,
které uvedlo pouze 17 respondentů (48,6 %). Práce autorky Bockové
uvádí použití těchto pomůcek ve větším procentu a to 72,29 %
respondentů. Srovnává použití ochranných pomůcek se skotským
guidelines (příloha 12), kde patří tyto pomůcky k základním.
Použití pláště by mělo být standardní ochrannou pomůckou., protože
tím zabrání křížové infekci a opět chráníme i sebe. Důvodem, proč
nejsou součástí běžného používání, může být časová tíseň personálu.
U použití očního protektoru může být důvodem nepoužívání dostupnost
této pomůcky na oddělení, která není vždy standardem a to třeba
z důvodu ekonomického. Ústenka je tedy považována za
dostačující pomůcku, která chrání zdraví sester a snižuje riziko
přenosu infekce.
S použitím ochranných pomůcek úzce souvisí přísné dodržení
aseptických podmínek. Nedodržení aseptického postupu je popsáno
kolektivem autorů Chrobok, Astl, Komínek jako jednou
z nejčastějších chyb při tomto ošetřovatelském výkonu.
K tomu přispívá i druh odsávacího systému, který je používán.
Z průzkumu vyplývá, že většina respondentů 34 (97,1 %)
preferuje a používá uzavřený systém sání, který je již nyní
využíván na většině pracovišť, i když jsou u něj vyšší přímé
náklady. K přednostem uzavřeného systému patří snazší správné
aseptické provedení, snížení rizik pro personál, menší tvorba
aerosolu.Větší míra používání uzavřeného systému odsávání byla
potvrzena i průzkumem mnoha autorů v nemocnicích
v Havířově (Bocková, 2008), v Ostravě (Glac, 2006) a
v Brně (Vyhlídalová, 2001). Poslední z autorů zdůrazňuje
výhody uzavřeného systému sání z hlediska nižšího výskytu
nozokomiální bronchopneumonie (NBP), tzv. ventilátorové pneumonie,
která vede k rozvoji sepse, septického šoku a může mít až
fatální důsledky. Mortalita na NBP se udává v rozmezí
20-60%.
Na aseptické postupy musí být myšleno po celou dobu
hospitalizace pacienta a s tím souvisí i výměna uzavřeného systému.
Výsledky šetření ukazují, že 32 respondentů (91,4 %) provádí výměnu
za 72 hod. Můžeme předpokládat, že tento fakt je dán typem
uzavřeného sání, který je na oddělení používán. Doba výměny systému
je totiž udávána výrobcem a jednak i potřebou pacienta (např. při
větším zahlenění). Tímto se shodujeme i s šetřením ostatních
autorů (Streitová, Balcárková, Zoubková, 2006), kteří uvádí výměnu
odsávacího systému dle zvyklostí oddělení a výrobce, nejčastěji 1x
za 48 – 72 hodin.
Tracheální odsávání je nemocnými vnímáno velmi nepříznivě
(bolestivost, dráždění ke kašli, možnost vyvolání nevolnosti nebo
zvracení), ale na druhou stranu považují tento výkon za nezbytný.
Toto tvrzení dokládá šetření autorky Fiedlerové, kde všech 10
dotazovaných nemocných má obavu z ucpání tracheostomické
kanyly a následného dušení. Jasné vysvětlení a ujištění zmírní
obavy pacienta, proto je postup odsávání potřeba pacientovi vždy
vysvětlit. Na položku, jaké výkony provádí sestry v rámci
přípravy pacienta před vlastním odsáváním, odpovědělo pouze 20
(57,1 %) z dotázaných právě edukaci pacienta. Výsledek je
zarážející už z důvodů toho, že tématu komunikace
s pacientem je věnována řada seminářů a odborných článků,
které kladou velký důraz na tuto problematiku. Z práce autorky
Bockové vyplývá tvrzení, že i dle skotského guidelines se má podat
vysvětlení vždy, i pokud je pacient v bezvědomí, protože může
mít obavy z výkonu a prožité situace. Otázkou je tedy, co může
být příčinou této nevědomosti. Důvodem může být nedostatečná
kvalita v komunikaci s pacientem v bezvědomí
způsobená délkou vykonané praxe a také fakt, že odsávání je
považováno za jeden z rutinních výkonů prováděných u pacientů
na umělé plícní ventilaci.
Tato skutečnost může být známkou nebezpečí syndromu vyhoření
sester. Námětem na zlepšení může být zvýšení důrazu na tuto
problematiku v rámci seminářů.
Preoxygenace 100% kyslíkem je jednou z důležitých zásad
techniky odsávání. Tvrzení je podloženo v každé odborné
literatuře a příjemným zjištěním byly i výsledky šetření. Ze všech
dotázaných uvedlo 29 respondentů (82,9 %) preoxygenaci mezi výkony,
které před vlastním odsáváním provádí. Dalších 6 zbývajících
respondentů (17,1 %) nepovažuje tento krok za podstatný i přesto,
že preoxygenaci 100% kyslíkem před a po odsávání je nutno provést
jako prevenci srdeční arytmie. Snížená koncentrace kyslíku během
odsávání může totiž vést k hypoxémii, která se projevuje
počáteční tachykardií, srdeční arytmií až zástavou srdce. I přesto
z průzkumu vyplývá, že většina sester si uvědomuje důležitost
tohoto kroku a provádí ho.
Odsávání z tracheostomie představuje jeden
z nejčastějších výkonů v průběhu ošetřovatelské péče u
pacientů s tracheostomií. Přestože se postupy odsávání mohou
mezi jednotlivými pracovišti lišit, základní principy odsávání by
měly být zachovány za všech okolností . Jedním z nich je
hodnota nastaveného podtlaku odsávacího systému, který je
doporučován u dospělých max. 120 mmHg. Na tuto položku odpovědělo
31 respondentů (88,6 %) správně, 2 respondenti (5,7 %) odpověděli
140 – 150 mmHg a zbývající 2 (5,7 %) měli úplně jiný názor.
Nadměrný podtlak v průběhu odsávání může způsobit kolaps
alveolů a nebo poškození tracheální sliznice . Naopak při použití
příliš nízkého podtlaku, který je doporučován v pediatrii,
nedojde k požadovanému odsátí hlenu. Stejné argumenty a
výsledky výzkumného šetření se shodují i s prací autorky
Bockové.
Další položka, která zkoumala správnou techniku odsávání, byl
interval odsávání. Doba odsávání by neměla přesáhnout 10 – 12
sekund. Důvodem k zamyšlení je, že pouze 20 (60,0 %)
z dotázaných považovalo toto tvrzení za správné.
Tento fakt nás může upozornit na to, že respondenti nepovažují
délku odsávání za podstatnou a tento fakt se může stát velmi
nebezpečným jevem. Výsledky u této položky se neshodují
s prací autorky Bockové, která dokládá toto tvrzení i podle
skotského guidelines. Zde je uveden interval 10 sekund. Její
šetření vyšlo pozitivněji a to tak, že 71 respondentů (85,54 %)
správný interval odsávání dodržují. Návrhem na nápravu by mohlo být
důkladnější proškolení personálu a zaměření se na dodržování
intervalu odsávání, jako prevenci komplikací souvisejících
s tímto negativním jevem.
V následující položce jsem si chtěla ověřit skutečnost, zda
samotný akt odsávání provádí respondenti jen při vytahování
odsávací cévky a předchází tak poranění sliznice trachey. Stejně
tak, jak uvádí autor Chrobok tj. odsávej výhradně a jen při „cestě
zpět“. Tuto skutečnost uvedlo 30 z dotázaných (85,7 %), což je
většina a je to jistě příjemné zjištění. Správnou techniku odsávání
by však měly provádět všechny sestry a předcházet tak možným
komplikacím. Krvácení z poraněné tracheální sliznice může mít
pro pacienta se zajištěnými dýchacími cestami vážné následky. Bylo
by přínosné pořádat mnohem více interních seminářů a auditů, aby
byly negativní jevy co nejdříve odstraněny.
Součástí péče o dýchací cesty u pacientů na umělé plícní
ventilaci je nepostradatelně i péče o dutinu ústní. Autor Chrobok
uvádí, že po ukončení odsávání ze zajištěných dýchacích cest je
potřeba vždy odsát také oblast hltanu a dutiny ústní. Výzkumné
šetření ukázalo, že pouze 11 respondentů (31,4 %) považuje toto
tvrzení za správné a dalších 24 respondentů (68,6 %) tak neučinilo,
což znamená, že tyto sestry odsávání z dutiny ústní a hltanu
neprovádí. Nabízí se otázka, co může být hlavní příčinou. Jednak
neznalost důsledků nedostatečné ošetřovatelské péče nebo časová
tíseň. Tento výsledek je alarmující nejen v porovnání
s prací autorky Bockové, která dokládá, že odsávání
z dutiny ústní a z oblasti hltanu neprovádí „jen“ 30,12%
z dotázaných, ale také s větším nebezpečím výskytu
nozokomiálních nákaz.
Další položka úzce souvisí s incidencí ventilátorové
pneumonie v souvislosti s péčí o dutinu ústní u pacientů
se zajištěnými dýchacími cestami. Vlastní provedení (TSK) výkonu
zvyšuje riziko vzniku infekce dolních dýchacích cest, neboť nad
manžetou tracheální rourky se hromadí sekret s velkým
množstvím potenciálně patogenních mikroorganismů, který může být
masivně aspirován do dolních cest dýchacích, uvádí autor Dostál.
Tím potvrzuje, že mezi pravidelnou toaletu dýchacích cest patří i
toaleta dutiny ústní, nosu a odsávání z tzv. subglotického
prostoru. Z našeho šetření vyplývá, že 22 respondentů (62,9 %)
zná skutečnost, že kvalitní péče o dutinu ústní snižuje riziko
ventilátorové pneumonie. Vzhledem k výsledkům práce
z roku 2006 (Streitová, Balcárková, Zoubková), která popisuje
vznik VAP následkem proniknutí patogenů do dolních DC a to mimo
jiné aspirací z orofaryngu, je zapotřebí důkladné proškolení
v této oblasti, protože VAP zvyšuje riziko úmrtí o 20-30 % a
prodlužuje dobu hospitalizace o 6-11 dní (Streitová, Balcárková,
Zoubková, 2006).
Poslední položka související s druhým cílem výzkumného
šetření je zaměřena na komplikace, které vzniknou v důsledku
nedostatečné či chybné ošetřovatelské péče při odsávání
z dýchacích cest. Nejvíce respondentů tj. 24 (68,6 %) uvedlo
jako hlavní komplikaci krvácení. Také autor Dostál uvádí jako možné
komplikace odsávání poškození tracheální sliznice se vznikem
krvácení a zanesení infekce do dýchacích cest, vyvolání hypoxemie,
systémové a plicní hypertenze, zvýšení nitrolebního tlaku a
vyvolání arytmií. Na tuto problematiku upozorňuje, právě
v prevenci této komplikace, také autor Lukáš . Uvádí, že při
závádění cévky je nutné snížit třecí odpor zvlhčením povrchu
odsávacího katetru. V opačném případě hrozí poranění sliznice
tracheobronchiálního stromu a komplikace krvácení. Hypoxemii uvedlo
18 respondentů (51,4 %) jako další komplikaci se kterou se při
odsávání setkávají.
Ta je způsobená sníženou koncentrací kyslíku a projevuje se
počáteční tachykardií, srdeční arytmií až zástavou srdce. S tímto
šetřením souvisí i výskyt právě kardiovaskulárních komplikací,
které uvedlo 15 (42,9 %) respondentů. Monitorované fyziologické
funkce během odsávání sleduje 24 (68,6 %) z dotázaných a to je
také velmi malé procento pro příznivější zjištění. Zejména
sledování oběhových parametrů při odsávání je důležité pro
předcházení či minimalizaci komplikací, které hrozí při této
ošetřovatelské činnosti. Atelektáza - je další možná komplikace
související s odsáváním. Je-li totiž k odsávání použita
příliš velká cévka a je-li vyvolán příliš velký podtlak, může dojít
ke vzniku atelektáz. Tento fakt neuvedl žádný z dotázaných,
což je velkým nedostatkem a důkazem neznalosti této možné
komplikace. Výsledek šetření je u této problematiky ve shodě
s prací autorky Bockové, kde 85,54 % z dotázaných
atelektázu též neuvedlo, ale na druhou stranu všichni respondenti
83 (100,0 %) uvedli jako možnou komplikaci infekci. Z našeho
šetření vyplývá, že na infekci, jako možnou komplikaci při
odsávání, myslí pouhých 11 (31,5 %) respondentů. Snad se můžeme
domnívat, že považují aseptické zásady za prvotní, automatické a že
k infekci z tohoto důvodu nemůže docházet. Přesné
dodržování zásad techniky odsávání eliminují výskyt nežádoucích
jevů a komplikací a proto výsledky výzkumného šetření poukazují
v této oblasti na nutnost doplnění znalostí a to formou jak
interních seminářů, tak celoplošným kontinuálním proškolováním
sester. Cíl č. 2 byl splněn.
Třetím cílem bylo navrhnout standard na odsávání
z dýchacích cest u pacientů s tracheostomií, který na
oddělení ARO ve Vojenské nemocnici Olomouc chybí. Vycházíme i
z tvrzení autora Chroboka, že dodržení správné techniky
odsávání snižuje riziko výskytu komplikací (především infekčních) a
formální protokol odsávání by měl být nedílnou součástí
ošetřovatelských standardů pracoviště. Důkazem souhlasu a velice
příjemným zjištěním interního šetření je, že všech 35 (100,0 %)
respondentů by vítalo vytvoření jednotného standardu, který by
přispěl ke zlepšení péče o dýchací cesty.
Návrh na standardizovaný postup (příloha 11) byl vytvořen dle
osnovy metodiky tvorby standardů ve Vojenské nemocnici Olomouc a
bude předložen komisi pro tvorbu standardů ke schválení. Obsahem
jsou zásady a fakta podložená odbornou literaturou a již vytvořeným
guidelines, které byly velmi nápomocny k tvorbě standardu. Na
základě výsledků výzkumného šetření můžeme konstatovat, že úroveň
znalostí všeobecných sester je na velmi dobré úrovni.
Dnešní sestry pracující na anesteziologicko - resuscitačních
odděleních jsou vysoce kvalifikovanými a erudovanými pracovníky,
kteří se snaží celoživotně vzdělávat a to jak formou studií při
zaměstnání, tak účastí na odborných seminářích. Multiooborové
znalosti jsou jedním z předpokladů sester pracujících na
intenzivních a resuscitačních odděleních a proto by implementace
standardu pro odsávání u pacientů s tracheostomií nemělo činit
v praxi větší potíže. Při dalším výzkumném šetření by bylo vhodné
zjistit, zda sestry ve Vojenské nemocnici pracují dle vytvořeného
standardu, zda jim nečiní potíže a zda jsou eliminovány zjištěné
nežádoucí a slabé stránky. Také by bylo vhodné šetření, zda
probíhají interní semináře na odděleních, z důvodu dalšího
zvyšování úrovně znalostí sesterského personálu, což bezesporu vede
ke zvyšování kvality poskytované ošetřovatelské péče.
Z celého výzkumného šetření vyplývá, že komunikace,
prevence komplikací a nozokomiálních nákaz jsou největším
problémem, jak pro nemocné, tak pro ošetřující personál. Péče o
nemocné s tracheostomickou kanylou, je péče komplexní, a pokud
některá ze složek tohoto celku vykazuje nedostatky, odr�
