u.P. e.H. BIBLIOTBCA Anales de Salud Mental (1988) IV: JJ-26

POLITICAS DE SALUD MENTAL EN EL PERU

René'FLORES ·Maíta GARCIA TROVA TO ..

PALABRAS CLA VE : Salud Mental- PolíticasKEY WORDS : Mental Health Policies

A fines de 1985 el Ministerio de Salud conformó una Comisión intersectorial ymultiprofesional, con la misión de proponer las políticas nacionales de Salud Mental. La

Comisión luego de un intento de conceptualización del término Salud Mental y un diag-nóstico sl/mario pero cumplido, formuló siete Lineamientos de Politica. Se describe el

proceso seguido en su formulación y el significado de cada uno de ellos para, ulteriormen-

te, compararlos con otros similares del pasado y comentar algunos reparos de personas yorganizaciones.

MENTAL HEALTHPOLlCIES IN PERU

At the end of 1985 the Ministery of Health named an intersectorialand multipro-fessional Commíttee with the aim ofproposing the necessaryPoliciesneeded for the deve-lopment of Mental Health National Programs.Alter a conceptualizationattempt ol theterm mental health and a brief and thorough psychiatric diagnosls, the Committe formu-lated seven lineaments of Mental Health Policy. The processfollowed and the meaning ofeach one ol them aredescribed. Finally they are compared with previous similarones.

Médico-Psiquiatra, Jefe del Departamento de Psiquiatria, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima.

Médico-Psiquiatra, Directora General del Instituto Nacional de Salud Mental, Urna

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R. Flores & M. Carda

POLITICAS DE SALUD l\IENTALEN EL PERU

En el Perú la concepción mo-derna de la salud y los programas deella desprendidos, cuyo primer an-tecedente data de la década del40 (l), encuentran tal vez su puntomás alto en la política de salud queTEJ ADA propuso al país en la mi-tad de los 80 (2). Aunque sin dudala doctrina y práctica de los sanita-ristas peruanos impactaron en lasautoridades y líderes de salud men-tal, su efecto no se vió reflejado enacciones que por su magnitud mo-dificaran sustantivamente los servi-cios brindados a la población.

Las razones de nuestra tardanzaservirán a la vez para entender el vi-gor de las iniciativas de la hora: lapremura por la acción, la necesidadde ponemos al día. Así se explica-ría tal vez la creación casi simultá-nea de una Dirección de Salud Men-tal, a nivel central y de un InstitutoNacional de Salud Mental, sin deli-mitación clara, en la práctica, decampos y objetivos (3, 4). Es en es-te clima particular de fuerzas entensión que, a fines de 1985 el Mi-nisterio de Salud conformó una Co-misión Nacional, integrada por re-presentantes del Sector Salud, Uni-versidades, Facultades de Medicina,Instituciones Científicas, ColegiosProfesionales y de los principalesservicios psiquiátricos, con la mi-sión de proponer unos lineamien-tos"de política de Salud Mental, laestrategia para su puesta en prácti-ca, los principales instrumentos nor-mativos y los programas básicos ¡¡';'desarrollarse en las unidades descen-tralizadas del Sector.

La Comisión centró su labor enlas dos primeras tareas y preparó losdocumentos respectivos que elevóoportunamente a las autoridades(5, 6), aunque también se dio for-ma a un Programa Nacional de Pre-vención de DroBas que qycdó pell-diente (7).

Oos ideas centrales animaron lapropuesta de lineamientos, una res-pecto a la definición de Salud Men-tal y la otra en conexión a la estra-tegia para el inicio de acciones in-mediatas. La Salud Mental fue en-tendida tanto en los términos de ladefinición ya clásica de la OMScuanto en la mira del perfil de lasociedad peruana, acentuando másel factor socio-político que el eco-lógico. Las acciones subsiguientesserían entonces precedidas por undiagnóstico breve que permitieradestacar los principales problemasy posibilidades de acción sin el en-torpecimiento de nuevas, extensasy de seguro reiterativas indagacio-nes.

En el presente trabajo, luego dealgunas consideraciones sobre laformulación de políticas y los ante-cedentes de la planificación de laSalud Mental en el Perú, describi-mos el proceso seguido en la elabo-ración de los lineamientos de polí-tica. Examinamos el significado decada uno de ellos y los compara-mos con proposiciones similares he- 'chos en los últimos 24 años, para fi-nalmente, discutir algunas observa-ciones provenientes de organizacio-nes y personas.

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POLITICAS DE SALUD MENTAL

Formulación de políticas

En el planeamiento de las accio-nes de salud, el Sector tiene ya unaantigua experiencia. La aprobaciónde los "Lineamientos de Política deSalud Mental" (8), no vienen a sersi no el efecto, tard ío sin duda, deesa tradición en un espacio especia-lizado como el de la psiquiatría.

Como toda política, la SaludMental, responde a dos factoresprincipales: por un laJo aquel decorte ideológico, valorativo y por elotro, el de carácter técnico, el diag-nóstico formal de situación, tampo-co inmune al trasfondo axiológico.Como también ocurre en el caso delas políticas de salud, los lineamien-tos de Salud Mental son una caramás próxima de la imagen-objetivo,que aún antes de su decantación yacontiene, en alguna medida, los ob-jetivos y los problemas y aún losmedios para alcanzar aquellos.

Por su carácter de texto orienta-dor, el documento entregado a lasautoridades -después formalizadojurídicamente por una ResoluciónMinisterial- no pod ía abarcar nece-sariamente todas las condiciones dela Salud Mental en el país. No hayempero impedimento para que cual-quiera de ellas se pueda incorporaren otro momento del calendario deplanificación. Sin embargo, son cu-biertos por las políticas tres compo-nentes claves de la situación, es de-cir: el estado de salud, los serviciosque se prestan y la estructura y fun-cionamiento del sistema de servi-cios (9).

PoUticasde Salud Mental

An te ceden tes

Los psiquiátras peruanos hemosvenido estudiando sistemáticamentela realidad de la Salud Mental en elpaís .desde hace por lo menos veinteaños. Los diagnósticos oficiales másconocidos correponden a los años1973, 1975 y 1981, a los que sehan sumado en los Últimos años al-gunas impresiones de iniciativa indi-vidua!.

En 1964 se preparó un plan deSalud Mental que pese a algunos va-cíos significó un verdadero adelantoen la materia. pero que como era deesperar no se llevó a la práctica (10).En 1975 S~elaboró un anteproyec-to de plan, más completo y de ma-yor definición doctrinaria, aunquetampoco lamentablemente fuepuesto en cjecución (1 1). Adicio-nalmente. en 1976, una comisióndel Instituto Peruano de SeguridadSocial elaboró un diagnóstico y un"Proyecto de un Programa de SaludMental para la Seguridad Social"(12) que tampoco se ejecutó. En1986 otra comisión ha formalizadoun nuevo "Plan Nacional de SaludMcntal del Instituto Peruano de Se-guridad Social" (13).

Aspectos más restringidos porañadiJura han sido objeto de plani-ficación. Son ejemplos el proyectoque propone normas y un progra-ma para el tratamiento de la farma-codependencia (14) y, recientemen-te, el componente de Prevención,Tratamiento y Rehabilitación delFarmacodependiente, que formaparte del Plan Nacional de Preven-ción y Control de Drogas (15).

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R. Flores & M García

Dos características se adviertenal examinar los intentos de planearacciones de Salud Mental: su con-dición de proyectos y lo parcial desu ámbito. La desorganización ca-racterística del Ministerio de Salud,la coexistencia de doctrinas contra-puestas, de objetivos disímiles y eluso no inteligente de los recursoshan hecho sentir aquí su influencianegativa.

Proceso de formulación:

La desaparición de la Direcciónde Salud Mental a mediados de1985, al procederse a la organiza-ción del Ministerio de Salud (16),constituyó sin duda un serio error.agravado al no identificarse sinohasta dos años después, al nuevo or-ganismo rector (17). El vacíó de di-rección hizo retroceder lo avanzadoen el per íoJo 1981-1985 en que es-tuvo vigente la Dirección de SaludMental.

En esas particulares condicioneses que se tomó la iniciativa de suge-rir a las autoridades de Salud lacreación de una Comisión Asesorade Salud Mental, tratando de supe-rar la indefinición y retomar algu-nos de los proyectos que la ex-Di-rección de Salud Mental hab ía ade-lantado.

El Despacho Vice-Ministerialconformó la Comisión con repre-sentación del propio Ministerio deSalud (Hospitales Psiquiátricos Lar-co Herrera y Valdizán; Instituto Na-cional de Salud Mental HonorioDelgado-Hideyo Noguchi; Direc-ción General de Farmacia y Direc-ción General de Normación de Pro-gramas); Ministerio de Educación;

Sanidades de las Fuerzas Armadas;Instituto Peruano de Seguridad So-cial; Gobiernos Locales (Municipa-lidad de Lima); Sociedades Científi-cas (Asocición Psiquiátrica Perua-na); Universidad Peruana (AsambleaNacional de Rectores); AsociaciónPeruana de Facultades de Medicina- .ASPEFAM; Colegios Profesionales(Médico, de Psicólogos, Enferme-ros y Asistentes Sociales); otros or-ganismos del Estado y privados(Consejo Nacional de Ciencia y Tec-nología-CONCYTEC y Asociaciónde Hospitales y Clínicas Particula-res).

En términos del Ministerio, laComisión tenía por finalidad brin-dar asesoría y apoyo técnico en ,elcampo de la especialidad a la Direc-ción Técnica de Normación de Pro-gramas de Salud, en el desarrollo deinstrumentos de diagnóstico. pro-gramación y normalización de lasactividades de Salud Mental.

La primera de las tres tareasencomendadas a la Comisión fue lade alcanzar al Ministerio una pro-puesta de lineamientos de políti-ca, como paso previo a la formula-ción de programas nacionales de Sa-lud Mental.

La Comisión fue instalada el 12de noviembre de 1985 por el Vice-Ministero Institucional, nombrán-dose Presidente de la misma al Di-rector General de Formulación deNormas y Programas de Salud yeligiendo la misma Comisión dentrode sus integrantes a un coordinador.A las cuatro reuniones de trabajode la Comisión en pleno no acudie-ron toJos los representantes de losorganismos convocados, pese a quemuchos de elros habían designado

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un titular y un alterno. Se formarontres subgrupos tle trabajo para el de-sarrollo tle cada uno tle los siguien-tes temas: conceptualización de Sa-lud Mental, Situación de la SaludMental y Lineamientos de Política.Los ,responsables de cada sub-gru-po, representantes del INSM, delHospital Hermilio Valdizán y de laAsociación Psiquiátrica Peruana(cuadro 1) fuernon autorizados aincorporar a quienes creyeran porconveniente a fin de recibir el ma-yor número de aportes posibles.Los informes de los subgrupos (17,18) examinados por la Comisión enpleno, fueron objeto de algunas ob-servaciones que sirvieron para modi-ficar los textos. En vista de la inasis-tencia de alguno de sus miembrosel Coordinador debió consultar tli-

Políticasde Salud Mental

rectamente con estos sus opiniones.El consolidado final del trabajo,producto del dictamen de los sub-grupos y las consultas directas (cua-dro 2), fue cursado en Febrero de1986 a la ex-Dirección Técnica deNormación de Programas de Salud(copias tlel mismo se distribuyeronen los hospitales especializados ade-más de publicarse en la revista delColegio Médico del Perú). Mesesdespués su sucesora, luego de revi-sar y modificar parcialmente el do-cumento, lo elevó a la DirecciónTécnica de Programas, Normas yServicios, lo elevó en junio de 1988al Despacho. A dos años y mediode iniciado el trabajo de la Comi-sión, el 8 de julio de 1988 un R.M.sancionó oficialmente la propuestade Lineamientos de Política de Sa-lud Mental (8).

CUADRO 1

.

LINEAMIENTOSDE POUTICASUBGRUPOS DE TRABAJO

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TEMA INSMH. VALDIZAN

ASOCIACION

REPRESENTA TE DELGADO. NOGucm PSIQUIATRICA PERUANA

CONCEPTUAUZACIONX

SALUD MENTAL

DIAGNOSTICO DEX

SITUACION

LlNEAMIENTOS DEX

POLITICA

;:

CUADRO 2

LINEAMIENTOS DE POLITICA DE SALUD MENTAL

PARTICIPANTES

T()T Al 3 318 12

ORGANISMOS ASISTIERON CONSULTADOSPOR NOPAR TICIP ACION COORDINADOR PARTICIPARON

HOSPITAL LARCO HERRERA X

HOSPITAL H. VALDIZAN X

INSM DELGADO- NOGUCHI X

D. G. FARMACIA X

D. G. NORMACION DE PROGRAMAS X

MINISTERIO DE EDUCACION X

SANIDAD FF. AA. X

IPSS X

GOBIERNOS LOCALES X

ASOC. PSIQUIATRICAPERUANA X

ASAMBLEANACIONALDE RECTORES X

ASPEFAM X

COLEGIO MEDICO . X

COLEGIO DE PSICOLOGOS X

COLEGI0 DE ENFERMEROS X

COLEGIO DE ASISTENTES SOCIALES X

CONSEJO NAC. DE CIENCIA Y TEC. (CONCYTEC) X

ASOC. DE HOSP. y CLINICAS PARTICULARES X

üneamien tos de Política:

El documento Lineamientos dePolítica de Salud Mental consta detres capítulos (conceptualización,diagnóstico y lineamientos) y unapartado final de recomendaciones.

Como no suele ocurrir en la me-dicina "somática", en psiquiatríaconviene reincidir en los conceptosdirectrices de nuestro cometido.Por eso la Comisión incluyó un ca-pítulo inicial dedicado a la defini-cion de Salud Mental. A partir deesta introducción conceptual se ex-plica la subordinación tanto a unarealidad socio-cultural concretacuanto a una atención centrada enel modelo preventivo. Desarrollar,aunque de manera condensada, al-gunas ideas en torno a la salud men-tal, permite además descubrir, pron-to, ciertas estrategias: atención dela demanda potencial, modelo intra-comunitario de rehabilitación, em-pleo de los recursos nO"convencio-nales como acceso a la atención pri-maria y la necesidad de definir elalcance del personal interdisciplina-rio (psiquiátras, médicos generales,psicólogos, etc.) que convergen enla atención.

El segundo cap ítulo, diagnósti-co de la situación de la salud men-taL comienza por presentar el en-torno, que comprende no solo uncompendio del estado de salud in-satisfactorio de la población, sinouna sinópsis rápida de las condi-ciones de vida más general del pe-ruano, su habitat físico, etc. Paradescribir la situación de la SaludMental se revisó todo el materialdisponible, haciéndose mención aalgunos de los estudios epidemio-

aPoUücasde SaludMental

lógicos clásicos en el Perú (19, 20),que continúan siendo de revisiónobligatoria (21). También se tuvoen cuenta otros estudios circuns-critos al consumo del alcoho; y lasdrogas. Se caracteriza sumariamen-te el sistema de servicios y la condi-ción de los recursos humanos y ma-teriales, así como la inexistencia depolíticas y programas.

El capít!.!lo consagrado a los Li-neamientos refrenda la ambigüedaddel término Salud Mental y adoptala definición de salud de la OMS,por interpretar que es posible asípartir de una base biopsicosocialJe los procesos de salud-enferme-dad.

El Primer Lineamiento, aten-ción a través de un enfoque inte-gral, que incorpora los principiosde la psiquiatría preventiva y comu-nitaria, significa desplegar accionesen los tres niveles de la prevención,asentadas en la priorización de lasnecésidades y la participación dela población en todas las instanciasdel sistema de atención. La psiquia-tría social como doctrina, la aten-ción por niveles de prevención ycomplejidad y la participación dela población, son parte del con-senso entre los profesipnales de lasalud mental.

De otro lado la expectativa so-bre el estado de ~lud de la pobla-ción está sustentada en el accionarsobre la problemática y patologíaprevalentes, la población más ex-puesta y las zonas deprimidas.

Por el segundo Lineamiento lasacciones de Salud Mental deberáncoordinarse e integrarse a nivel in-trasectorial y multisectorial: conlos programas dirigidos a los gru-

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R. Flores & M. García

pos etarios priorizados y las po-'blaciones rurales campesinas y lasurbano marginales, como en las zo-nas de mayor depresión económi-ca-social y de más bajos niveles desalud. Este Lineamiento responde aacciones específicas de salud mentalen armon ía con los artículos cua-tro, cinco y siete de la Ley Orgáni-ca del Sector Salud.

El tercer Lineamiento proponeenfoques y tecnologías ajustadas anuestra realidad. La informaciónque fluyy al Sector Salud es insufi-ciente y llega fuera de tiempo y enel caso de la Salud Mental la situa-ción empeora. Deberemos entoncesdelinear instrumentos de acopio dedatos que apoyen efectivamente losprogramas. Desde hace por lo me-nos quince años, se viene habajan-do en el país en la búsqueda de es-tos medios.

Ultimamente con la idea de sub-sistema de información en saludmental, que a propósito de los pro-gramas de farmacodependencia seha intensificado.

Desde otro ángulo, si bien se haexperimentado con modelos deatención sensibles al perfil de la sa-lud en el Perú, tales prototipos si-guen a título de prueba y no hanalcanzado el nivel y la extensiónapetecidos (22, 23, 24, 25). El en-foque de la atención primaria de lasalud mental convertido en progra-mas explícitos, resume bien la in-tención de este Lineamiento.

Sobre la formación y capacita-ción de personal y recursos para lasalud trata el cuarto Lineamiento,La ejecución de acciones de saludmental acordes con la doctrina y

habilidades que no ,están aún pre-~.:ntes en la medida requerida enlos recursos con que se cuenta. Es-te Lineamiento reconoce el déficitde personal para la salud mental yla exigencia de coordinar esfuerzoscon la Universidad Peruana, el Sec-tor Educación y otras instituciones.El programa de educación médicacontínua del Colegio Médico es unaexperiencia a no desestimar.

El quinto y último Lineamien-to promueve la reorganización delos servicios psiquiátricos. Se conce-de un lugar importante a los centrosde atención especializada, los hospi-tales generales deberán contar conservicios psiquiátricos y desarrollar-se otras formas de atención quecomplete la red de servicios. EsteLineamiento recoge la realidad denuestro país y la experiencia deotros países en materia de infraes-tructura de servicios en corres-pondencia a una atención por ni-veles de complejidad (26,27).

El documento de Lineamicntode Política termina con recomenda-ciones a llevar adelante mediante lasdisposiciones administrativas queconvengan. Son medidas que apun-tan al cumplimiento de los Linea-mientos: integración de la SaludMental en los programas de salud;elaboración de un plan nacional;creación de una instancia rectora yparticipación de los responsables dela salud mental en la formulaciónde los programas de salud. Algunosde estos propósitos ya se han con-cretado, nos referimos por ejemploa la R.M. que encarga a las Unida-des Departamentales de Salud laejecución de programas de SaludMental (28). No así en las funcio-

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nes asignadas al Instituto Nacionalde Salud Mental. Lo estatuido res-pecto a los Institutos Especializa-dos no parece suficiente y creemosnecesaria una medida' adicional queprecise la responsabilidad del INSMen materia de normatividad, coordi-nación, supervisión y aun ejecución.

Lineamientos 1964-1968

Los proyectos de üneamientode Política de Salud Mental han si-do por lo general formulados porcomisiones oficiales de especialistasencargados de elaborar planes oprogramas de Salud Mental. Si bienel primer plan de Salud Mental fueelaborado en 1964 por la comisióncreada por R.S. 194-DGS, del 18de setiembre de 1963 (10), antes deesa fecha existieron estudios técni-cos que encierran planteamientosde política, por ejemplo la ley No.11272 y su Reglamento (29, 30).A partir de ese primer documento,de 1964, es posible identificar porlo menos unos ocho documentosmás que ofrecen proposiciones depolítica, el último justamente laR.M. No. 263 de julio del presenteaño (1,31,32,33,5,8).

Los üneamientos, las menosde las veces tienen textos explíci-tos (5), de ordinario mas bien for-man parte de planes o programas(10, 13) y en ocasiones deben en-tresacarse de la introducción o delos objetivos planteados (13, 33) oeventualmente se presentan con-fundidos cori las estrategias (11).

De la lectura de estos traba-jos es posible distinguir ocho áreas

"Po/iticas de Salud Mental

problemas: enfoque integral y sus-cripción de los principios de la psi-quiatría social; coordinación in-trasectorial y multisectorial; tecno-logías adecuadas y nuestra reali-dad; formación y ,capacitación derecursos humanos; reorganizaciónde los servicios; necesidad de unainstancia rectora central, dispositi-vos legales y, la última, investiga-ción (cuadro 3).

Ninguno de los documentos re-visados toca expresamente todas lasáreas problema mencionadas. La ex-plicación tiene que ver con situa-ciones cambiantes en "el tiempo, in-cluso aquellas de' orden administra-tivo. Las áreas problema en que máscoinciden los documentos revisadosson las siguientes: enfoque integral,ocho documentos; coordinación in-tra y multisectorial;. reorganizaciónde .los servicios de investigación, sie-te; formación y capacitación de per-sonal, seis; instancia rectora, cinco;y tecnologías adecuadas y disposi-tivos legales, cuatro documentos(cuadro 4). También algunos pro-yectos se distinguen por abarcaráreas singulares, como por ejemploel financia miento (11).

Los Uneamientos' aprobadospor la R.M. No. 263 d'ejan de ladodos áreas: la creación de una ins-tancia rectora de la Salud Mental anivel central y el propósito de unanueva ley de Salud Mental. Sin em-bargo estos dos puntos si figuranen el dictamen elevado por la Coor-dinación de la Comisión Asesora ala Dirección General de Programas,Normas y Servicios.

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R. Flores & M García

CUADRO 3

LINEAMIENTOS DE POLITICA DE SALUD MENTAL

1964 - 1988

AREASPROBLEMA

1. ENFOQUE INTEGRAL Y PRINCIPIOS DE PSIQUIATRIA SOCIAL

2. COORDINACION INTRASECTORIAL y MULTISECTORIAL

3. TECNOLOGIAS y ENFOQUES ADECUADOS

4. FORMACION y CAPACITACION

5. REORGANIZACION DE LOS SER VICIOS

6. INSTANCIA RECTORA CENTRAL

7. DISPOSITIVOS LEGALES

8. INVESTIGACION

20

735~~

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CUADRO 4

POLITICASDE SALUD MENTAL

1964 - 1988

-N

OOfUMPfTOS ENFOQUEINTEGRAL COORDINACION, TECNOLOGIAS FORMACIONy REORGANlZACION INSTANCIA DISPOSITIVOSI'PSIQVIATRIA INTRASECTORlAL ADECUADAS CAPAClTACION SERVICIOS RECTORA LEGALES INVESTIGACIONESAREAS SOCIAL y MULTlSECTORlAL PSIQVIA!RICOS CENTRAL

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTALCONSEJO DE SALUD MENTAL X X X X X1964 (enfoqul.'inlcgral)

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTALPROYECTO X X X X X X X1975

LlNEAMIENTOS DE POLlTICAK. TEJADA X X X X X1984 (L'nruqUl'¡nIL'gral)

DIRECCION DE SALUD MENTAL x X X X1985 (funciona)

PLAN DE SALUD DE IZQUIERDA UNIDAPLAN DE SALUD MENTAL X X X X X1986

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTALX X X XIPSS . 1986

X X

LlNEAMIENTOS DE POLlTICACOMISION ASESORA DE SALUD MENTAL X X X X X X X X1986

LlNEAMIENTOS DE POLlTICAX X X X X

RM 26H8.SA DM 8.VIII.88X

R. Flores & M. GarCÍa

L1 propuesta de creación deuna instancia rectora fue dejadade lado por la Dirección Generaltal vez por considerar que el Insti-tuto Nacional de Salud Mental co-mo Instituto Especializado de ám-bito nacional con las funciones quele habían sido adscritas, cubría elrol que le cupo a la ex-Dirección deSalud Mental (34). No obstante alfigurar entre las recomendaciones,que la Dirección General hace alDespacho, que para poner en mar-cha las poi íticas resulta oportuno lacreación de una entidad que norme.coordine, planifique, etc. se des-prende que la Dirección consideróesta área un tema complementariosusceptible de resolverse en otromomento administrativo. Nuestraopinión era que la inauguración delInstituto Nacional de Salud Mentalen 1982, poco después de habersecreado la Dirección de Salud Mentalen 1981, no terminó de deslindarclaramente las funciones de uno uotro (35, 36).

La omisión específica de dispo-sitivos legales que reemplacen a laantigua Ley de Higiene Mental de1950, se tomó por razones estraté-gicas. Se creyó que los principalesproblemas de Salud Mental en elpaís tienen que ver con la reorga-nización de los servicios psiquiátri-cos, etc. Una nueva Ley de SaludMental podría quedar de momen-to en un segundo plano, para volversobre ~lla luego de avanzar en otrosterrenos. Aquí se ha querido seguirla decisión pragmática de la ex-Di-rección de Salud Mental que eligiótrabajar inicialmente reglamentandoel Código Sanitario, habiendo pre-parado incluso un anteproyecto(37).

DISCUSION

Un aspecto central del trabajobajo examen es su remisión a la po-lítica de salud sancionada por elMinisterio de Salud, en especial laconsignada en los arts. 3. 4, 5 y 7de la Ley Orgániza del Sector (38).

La lectura de los Lineamientospermite advertir tres esferas políti-camente relevantes: el estado de sa-lud, los servicios que se puedenofertar y el tipo de sistema de servi-cios descentralizado y por niveles deatención. Se esperaría que el pri-mero sea afectado significativamen-te por los dos últimos. Si pasamosrevista a lo avanzado en el Perú enmateria de acciones de salud men-tal con impacto poblacional a lo lar-go de los Últimos sesenta ai1os. setrate de dispositivos legales. instan-cias administrativas, planes y pro-gramas, estudios epidemiológicos,.nuevas formas de atención, etc.(39), no podemos dejar de contras-tar la magnitud del esfuerzo y lolento del progreso. En este esforza-do proceso donde la tenacidad delpsiquiatra peruano frente a lo ad-verso del medio es admirable, todoslos pasos se constituyen en verdade-ros hitos y los Lineamientos sonuno de ellos.

Una precisión conceptual indis-pensable y un diagnóstico apretado,precedieron el trabajo de fondo.primero como reafirmación doctri-naria, lo segundo a manera de ex-tracto del conocimiento en lo queva del siglo. Se ha observaQó la con-cepción de Salud Mental propuesta(17) a la búsqueda de una delimita-ción conceptual (40), en considera-ción a la adoptada por la Asocia-ción Psiquiátrica de América Latina

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u. p. C.H. BIBLIOTBCA

(41) o por tratarse de una descrir-ción del accionar básico en saludpública (42) o, más aún, de las acti-vidades que corresponde a un pro-grama (43). Pero en cualquier casoresulta cierto el apremio por un de-bate psc1arecedor.

El diagnóstico no por sumario(fue más extenso en el informe dela Comisión) dejó de ser abarcativo(18). aunque se ha hecho notar quese habrían omitido algunos estudiosepidemiológicos.

En concreto, estudios sobre tras-tornos mentales (44), alcoholismo(45, 46) Y uso de estupefacientes ypsicotrópicos (47). La explicacióndescansa en que los estudios enmención o no habían sido conoci-dos y/o publicados en"los meses quetrabajo la Comisión y/o agregabanalgo nuevo desde el punto de vistade la metodología, valorativa, segui-da para escoger 1'01íticas o arnbasrazones a la vez. Empecemos por loÚltimo. En el proceso de escogerlineamientos de política no resultaimprescindible atender a todos losestuqios existentes, que señalan enmuchos casos lo mismo, aunque eldetalle sea así de lo más importan-te en términos de programación. (,

El error puede partir de la men-ción específica a los trabajos de Ro-tondo y Mariátegui, pero la referen-cia se hizo como un reconocimientoa su especial condición de trabajospioneros (44). Con respecto a losestudios del Distrito de Indepen-dencia, estos estuvieron recién a dis-posición en 1986 (la Comisión tra-bajó en noviembre y diciembre de1985) y no fueron mencionadosen la discusión de los Informes delos Grupos. El trabajo sobre trastor-

PoUticasde Salud Mental

nos mentales requiere segÚn se diceallí mismo profundizar el análisis ynuevos estudios y el referido al al-coholismo no agrega algo diferentea lo ya conocido sobre este temaen el Perú (48, 48,50,51 ). Este es"tudio tiene adicionalmen~ en laperspectiva de los estudios moder-nos sobre el alcoholismo. un enfo-que insuficiente (52. 53) segÚn loreconocen por lo demás los propiosautores. La investigación de JUT-KOWITZ y cols. (47) recién termi-nó su fase de campo en junio de1986.

Resulta por lo demás plausibleal momento de elaborar el Plan Na-cional como continuación del es-fuerzo, hacer una recopilación ac-tualizada de los estudios y procesarla información estad ística de los Úl-timos veinticinco años del Ministe-rio de Salud, con el fin de acercar-nos a las tendencia (42). Al mismotiempo puede convenir ponerse atrabajar en un proyecto de nuevaley de Salud Mental. examinandobasicamente, como ha sido propues-to (54). el D.L. 11272, el Antepro-yecto de Plan de 1975, el CódigoSanitario y su Proyecto de Regla-mentación, el D.L. 22095 y el con-junto de normas de SQlud Mentalaprobadas o con proye(;tos presen-tados por la ex-Dirección de SaludMental y la Comisión Asesora.

Finalmente, el INSM en octu-bre de 1986, manifestó su discon-formidad con la "creación de unainstancia rectora ~ue tenga funcio-nes de Asesoría Técnica..." porqueel Ministerio le habría encargado"al Instituto esas funciones" (46).Cabe recordar nuevamente que fuelIna propuesta de fines de 1935,

R. Flores & M García

época de indefinición sobre esteasunto. Pero aún ahora somos de

. opinión que deben precisarse mejorlas funciones transferidas de la e"x-Dirección de Salud Mental al INSM.

De los documentos revisadosque presentan, implicita o explícita-mente proposiciones de poi ítica,fue posible identificar ocho áreasde interés para este propósito.

El informe de la Comisión in-corporó a todas ellas. pero el docll-rf1ento oficial dejó de lado dos:

creación de una instancia rectoracentral y la elaboración de una nue-va ley de Salud Mental. Sobre el pri-mer punto existe sin embargo unarecomendación a las autoridades ysobre el segundo, esperemos que elINSM, eventualmente, o la Asocia-ción Psiquiátrica Peruana u otro or-ganismo competente haga suya lapropuesta de la Mesa Redonda quesobre el tema se realizó en el XCongreso Nacional de Psiquiatría.

REFERENCIAS

1. OBLITAS, H.: Comunicación perso-nal.

2. MINISTERIO DE SALUD, 1985. Po.lítica Nacional de Salud, Presenta.ción del Sr. MinistrQ de Salud, Dr.DavidTejada de Rivero, Lima.

3. MINISTERIO DE SALUD, 1982.R.M. 0195-82-SA/DVM' Manual deOrganización y Funciones del INSM"Delgado-Noguchi", Lima.

4. MINISTERIO DE SALUD, 1983.R.M. 147-83-SA/DVM. H:anual deOrganización y Funciones de la Di-rección General de Atención a hsPersonas, Lima.

5. MINISTERIO DE SALUD, 1986.Comisión Asesora de Salud Mental:Lineamiento de Política de SaluliMental, Acta Médica Peruana, XIII.

6. FLORES, R. Y GARCIA TROVA-,TO, M.: Salud Mental en el Perú: 8Situación y Cambio (por publicar-se).

7. LLERENA, S. y HUERTA MER.CADO, V.: 1986. Proyecto de Pro.grama Nacional de Prevención de laFarmacodependencia, Lima, (iné.dito).

8. MINISTERIO DE SALUD. R.M.263-88-SA/DM, 8 de julio 1988,Lineamiento de Política de SaludMental, Lima.

9. MINISTERIO DE SALUD, 1978.Escuela de Salud Pública del Perú:Formulación de Políticas de Salud,folleto mineograficado, Lima.

10. MINISTERIO DE SALUD PUBLI-CA Y ASISTENCIA SOCIAL, 1964. .Plan Nacional de Salud Mental, li-ma.

11. f\UNISTERIO DE SALUD, 1975.Plan Nacional de Salud Mental, An-teproyecto, Lima.

12. VALDIVIA PONCE, O., FABREGAS, M.; ALVA Q. J y RIOS C. R.:1979. Salud Mental y Seguridad So-cial, Revista del Cuerpo Médico delHospital Central No. 1 y Policlíni-co No. 1, IX, 4, Lima.

13. INSTITUTO PERUANO DE SE-GURIDAD SOCIAL. 1986: Plan Na-cional de Salud Mental del IPSS,Lima.

14. ALVA, J.; FABREGA, ,M. y JERI,F.: 1979 Normas para Centros deTratamiento y Rehabilitación de Far-macodependientes, Revista de la Sa-nidad del Ministerio del Interior, 40,Lima.

24

15. MINISTERIODEL INTERIOR 1986.Comité Multisectorial de Control deDrogas: Plan Nacional de Prevencióny Control de Drogas, 1986.1990, Li-ma.

16. MINISTERIO DE SALUD, 1986.Organización Básicadel Ministerio deSalud, Folleto mimeografiado, Lima.

17. MARIATEGUI, J. 1988. Salud Men.tal y Realidad Nacional, Editorial"Minerva", Lima.

18. MINISTERIO DE SALUD. 1986.Actas de la Comisión Asesora deSalud Mental, Lima.

19. MARIATEGUI, J: ALVA, V y DELEON, O.: 1969. Epidemiologla psi.quiátrica de un distrito urbano deLima. Un estudio de prevalencia enLince. Ediciones de la Revista deNeuro.Psiquiatría, Lima.

20. ROTONDO, H.; ALIAGA, P.; GARCIA PACHECO C.: 1963 Estudiosde Morbilidad Psiquiátrica en la Po-blación Urbana de Mendocita, enCaravedo, B.; Rotondo, H.; y Ma.riátegui, J. (Eds): Estudios de Psi-quiatría SocIal en el Perú, Edicio.nes del Sol, Lima.

21. VIDAL, G. YALARCON,R.D. 1986Psiquiatría, Editorial MédicaPaname.ricana, Buenos Aires.

22. BAZAN VIDAL. E. 1980: AtenciónPrimaria en Salud Mental, Actas delVI Congreso Nacional de Psiquiatría,Lima.

23. CASTRO DE LA MATA, R. 1980:Atención Primaria de Salud Mentalen Zona Norte de Lima, Actas delVI CongresoNacional de Psiquiatría,Lima.

24. GARCIA TROVATO, M. 1982: Pre.sente y Futuro de la Atención Prima-ria de la Salud Mental Infantil en elPerú, Tercer Congreso Iberoamerica-no de MedicinaRural y Atención Pri-maria de Salud, Cuzco.

25. BAZAN V. E. y cols. 1980: Aten-ción de Salud Mental en el Centro deSalud de Ate-Vitarte, documentomimeografiado, Lima.

26. DABROWSKI, S. y PLUPCZNSKA,E. 1984: La descentralización de loshospitales mentales en Polonia, SaludMental, 7: 1, Primavera.

27. KRAUDY, E. y cols. 1987: Organiza-tion oí services and patterns oí psy-chiatric care in Nicaragua: Result ofa survey in 1986, Acta psychiatrscand. 76: 545-551.

PoUticasde Salud Mental

28. MINISTERIO DE SALUD 1986.R.M. No. 312-86-SA/DVM01 julio,Lima.

29. MINISTERIO DE SALUD Y ASIS-TENCIA SOCIAL1950. Decreto LeyNo. 11272.

30. MINISTERIO DE SALUD Y ASI8--TENCIA SOCIAL 1952. Decreto Su.premo, Reglamento de la Ley No.11272.

31. TEJADA, K. 1984: Lineamiento dePolítica de Salud Mental, Comunica-ción Personal.

32. MINISTERIO DE SALUD 1985. Di-rección de Salud Mental, Promociónde Actividades en Salud Mental, De-pendencia de las drogas y alcoholis-mo. .

33. Plan de Salud de Izquierda Unida,(1986) Sub-Comisión de Salud de laComisión Nacional de Plan de Go.bierno de Izquierda Unida. .

34. MINISTERIO DE SALUD 1986. Or-ganización Básica del Ministerio deSalud, folleto mimeografiado, Lima-Perú.

36. MINISTERIO DE SALUD1982. Ins-tituto Nacional de Salud Mental "Ha-norio Delgado - Hldeyo Noguchi":Mánual de OrganizacioQ.y Funcio.nes, Lima.

36. MINISTERIO DE SALUD 1984. Di-rección de Salud Mental: Proyectode Reglamentq del Título Sexto, Sec-ciones sobre Salud Mental, Toxicó-manos y Alcoholismo del CódigoSanitario, Documento de Trabajo,Lima.

37. Decreto Legislativo No. 351, 28 deoctubre de 1985, Ley Orgánica delSector Salud, Lima. 1985.

38. MINISTERIO DE SALUD 1986. Co-misión Asesora de Salud Mental, An-teproyecto de Normas, de Atenciónde Salud Mental según Nivelesde Pre.vención, Lima.

.39. COLEGIO DE PSICOLOGOS DELPERU 1986. Observaciones alinea.mientos de Política de Salud Mental,Lima.

40. ASOCIACION PSIQUIATRICA PE-RUANA 1988. Opinión de la Comi-sión Ad hoc de la APP acerca de los"Lineamientos de la Política de Sa.lud Mental" (R.M. No. 263-88-SAIDA), Lima.

41. HUERTA MERCADO, V. 1988: Ex-periencia en el campo de la planifica.ción de políticas y estrategias en Sa-lud Mental, X Congreso Nacional dePsiquiatría, Lima.

25

R. Flores & M. Garcíá

42. NUÑEZ, H. 1988.: Concepto de Sa-lud Mental como base de una ley deSalud Mental, X Congreso Nacionalde Psiquiatría, Lima.

43. HAYASHI S. PERALES, A.: SOGl,C. )ONOVARA, J. 1985: Prevalenciade vida de trastornos mentales en In-dependencia (Lima, Perú), Anales deSalud Mental, 1: 206-222.

44. MARIATEGUI, J. Y 50Gl, C. 1985:Investigación epidemiológica del al-coholismo. Un estudio de prevalenciaen población urbana marginal (Inde-pendencia), Anales de Salud Mental,1: 151-161.

45. INSTITUTO NACIONAL DE SA-LUD MENTAL 1986. Comentariosacerca de "La relación de las princi-pales actividades realizadas por la Di-rección Técnica de Normación deProgramas en el área de Salud Men-tal-Farmacodependencia", Lima.

46. JUTKOWITZ, J.M. 1987: Uso yabu-so de drogas en el Perú. Una investi-gación epidemiológica en el Perú ur-bano, Centro de Información y Edu-cación para la Prevención del Abusode Drogas-Cedro,Monografías de In-vestigación, No. 1, Lima. _

Dirección Postal:Av. Petit Thouars 4432 - Lima 18

47. ALMEIDA,M.: Comunicación perso-nal.

48. GRIEBENOW, W.: Comunicaciónpersonal.

49. ALMEIDA¡ M. 1987: La investiga-ción del atcoholismo en el Perú enlos.últimos 30 años: 1956-1986, Re-vista de Neuro-Psiquiatría, 50: 116-128.

50. UNIVERSIDAD DE CHILE. 1988.11Seminario Interamericano de Edu-cación en Alcolismo para Profesiona-les de la Salud, Santiago.

51. DE LA FUENTE R. Y MEDlNA-MORA M.L. 1987: Las adiccionesen México. El Abuso del alcohol ylos problemas relacionados, SaludMental, V, 2.

52. DE LA FUENTE, R. 1987: El alco-holismo y el abuso del alcohol: vi-sión de conjunto, Salud Mental, V.4.

53. GARCIA PACHECO,C. 1988: Esta-.. do actual de las políticas de Salud

Mental, X Congreso Nacional de Psi-quiatría, Lima.

26.