Update su medicina da viaggio e vaccinazioni - ofct.ch · • Infezione ausata dall [azione della tossina tetania, prodotta da atteri he si ... • 216 milioni di asi di malaria e

Update su medicina da viaggio

e vaccinazioni

Ordine dei farmacisti del Cantone Ticino

Manno, 15 maggio 2018

Dr Martine Bouvier Gallacchi Capo Servizio promozione e valutazione sanitaria, Ufficio del medico cantonale

Membro della Commissione federale per le vaccinazioni (CFV)

Formazione OFCT 2018 MBG 1

Obiettivo 3: Garantire una vita sana e promuovere il benessere di tutti a tutte le età


Nascere in un determinato posto....

MBG 3 Formazione OFCT 2018

Vivere in un determinato posto....


I determinanti della salute

Viaggiare nel mondo....


Confrontarsi a culture, abitudini e condizioni di vita differenti: • Disponibilità delle risorse essenziali • Educazione • Cure sanitarie • Disuguaglianze, povertà • Conflitti

Vivere in un determinato posto....

Carta tratta dal Quaderno Speciale di Limes 1/2006 "Tutti giù per terra"

Copyright © 1999-2012 Gruppo Editoriale L’Espresso Spa


Viaggiare nel mondo....

Carta tratta dal Quaderno Speciale di Limes 1/2006 "Tutti giù per terra"

Copyright © 1999-2012 Gruppo Editoriale L’Espresso Spa


Adattarsi a nuovi ambienti: • Clima • Altitudine • Ecosistemi • Pericoli naturali • Inquinamento

Soggiorno in paesi tropicali

È possibile evitare o in qualche modo dominare in gran parte quasi tutti i problemi di salute legati al viaggio

Preparazione del viaggio Informazioni dettagliate sulla destinazione

Conoscenza dei potenziali rischi

Consigli medicosanitari per prevenire rischi specifici

Mezzi a disposizione Consigli, vaccinazioni, farmaci

Profilassi medicamentosa

Comportamento personale appropriato


DURANTE IL VIAGGIO

PRIMA DELLA PARTENZA

Problemi più frequenti viaggiando Legati ai mezzi di trasporto Incidenti stradali Mal di viaggio (chinetosi) Fuso orario

Malattie infettive


Legati ad attività di svago o sportive Ferite Contatti con animali o piante sconosciute Mal di montagna, problemi subacquei...

Prima di partire…


Vaccinazioni raccomandate di base aggiornate ?


Calendario vaccinale svizzero 2018

https://www.bag.admin.ch/bag/it/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/impfungen-prophylaxe/informationen-rund-ums-impfen/schweizerischer-impfplan.html







Definizioni

Primovaccinazione Numero di dosi necessarie per indurre una protezione

immediata e una memoria immunologica

Ogni dose di vaccino conta Mai riprendere una vaccinazione da zero nelle persone immunocompetenti parzialmente vaccinate

Richiamo Dose di vaccino destinata a riattivare la memoria

immunologica e prolungare la protezione

Recupero vaccinale Vaccinazione di una persona parzialmente o mai vaccinata prima

Formazione OFCT 2018 12 MBG

Tetano, difterite, pertosse, epatite A, Haemophilus influenzae b Morbillo, orecchioni, rosolia Epatite B

100%

75%

50%

25%

0%

Influenza (adolescenti)

Polmonite da pneumococchi

Influenza (persone anziane)

Tubercolosi (adulti)?

Efficacia delle vaccinazioni


Variabilità della risposta immunitaria Maturazione del sistema immunitario

Praticamente completata nei 2 primi anni di vita

Risposta immunitaria diminuita • età (anziani / lattanti) • malnutrizione • malattie croniche (come diabete, malattia renale, malattia epatica)

• disfunzione o assenza della milza

Immunocompetenza alterata • HIV / AIDS • deficit immunitari congeniti o acquisiti • farmaci immunodepressori (per esempio corticoidi)

• malattie tumorali e/o chemioterapia • trapianti d’organo o di midollo • radioterapia recente


Durata della protezione vaccinale Lambert PH et al. Nature Med Suppl. 2005; 11:4-5

Competizione tra

riattivazione della memoria immunologica e infezione

Difterite: breve periodo d’incubazione

necessità della presenza duratura di anticorpi

antitossine a un livello protettivo

Epatite B: lungo periodo d’incubazione

riattivazione delle cellule memoria specifiche

dell‘Ag HBs in pochi giorni


Livelli di raccomandazione

1. Vaccinazioni di base Indispensabili per la salute individuale e pubblica

2. Vaccinazioni complementari Protezione individuale ottimale, ma vaccinazioni non prioritarie a livello della salute pubblica

3. Vaccinazioni di gruppi a rischio (rischi aumentati di complicazioni e/o di esposizione)

Protezione delle persone a rischio

4. Vaccinazioni senza raccomandazione d’utilizzo


Vaccinazioni raccomandate di base indispensabili per la salute individuale e la salute pubblica

Infanzia difterite, tetano, pertosse, poliomielite, Hib, (epatite B) morbillo-orecchioni-rosolia (MOR)

Adolescenza epatite B, varicella, papillomavirus umani (ragazze) difterite-tetano-pertosse (richiamo) morbillo-orecchioni-rosolia (recupero) poliomielite (recupero)

Adulti in buona salute difterite-tetano-pertosse (richiamo) difterite-tetano (richiamo successivo) morbillo-orecchioni-rosolia, varicella (recupero) influenza (adulti ≥ 65 anni)



Vaccinazioni raccomandate complementari ottima protezione individuale

Infanzia pneumococchi (lattanti)

meningococchi C (12 mesi)

Adolescenza meningococchi C (11-15 anni)

papillomavirus umani (ragazzi 11-19 anni)

Giovani adulti papillomavirus umani (donne e uomini 20-26 anni)

Età avanzata herpes zoster (persone immunocompetenti 65-79 anni)



Vaccinazioni dei gruppi a rischio persone con maggiore rischio di complicazioni e d’infezione

invasiva nel corso di una malattia infettiva specifica (influenza, pneumococchi, meningococchi, varicella, epatite B/A,...)

Condizioni di salute da considerare • Malattia cronica suscettibile di peggioramento durante

un’infezione o che aumenta i rischi di complicazioni

• Malfunzionamento del sistema immunitario causa malattia soggiacente o terapia immunosoppressiva

• Stato particolare come gravidanza, prematurità, obesità

Pazienti immunosoppressi

• Efficacia dipendente dal livello di immunosoppressione → anticipare i periodi di forte immunocompromissione → vaccinare negli intervalli di minor immunosoppressione • Vaccino vivo attenuato controindicato



p. 20-22

Vaccinazioni dei gruppi a rischio situazioni a maggiore rischio d’infezione / di trasmissione

Rischio professionale • Personale socio-sanitario: epatite B, varicella, morbillo, influenza • Personale laboratorio: epatite B, meningococchi, (polio, epatite A) • Personale addetto alla manutenzione fognature: epatite A • Veterinari, ricercatori, personale di laboratorio: rabbia

Rischio “entourage” • Pertosse, influenza, epatite B, epatite A, varicella, meningococchi

Rischio esposizione • Svizzera: FSME, meningite C • Comportamento e/o situazione a rischio: epatite B, epatite A • Viaggi in paesi a rischio: epatiti A e B, tifo, poliomielite,

meningite, ACWY, rabbia, febbre gialla, encefalite giapponese



Vaccinazioni raccomandate di base


Proteggere il singolo, proteggere il gruppo

Casi di tetano in Europa nel 2015 Annual Epidemiological Report for 2015


67 casi confermati su 117 casi dichiarati in 26 paesi europei: • 42 in Italia • 12 in Francia

Tetano in breve

Malattia • Infezione causata dall’azione della tossina tetanica, prodotta da batteri che si

trovano ovunque, in particolare nella terra e nella polvere all’esterno

• Incubazione 3-21 giorni, possibile anche alcuni mesi dopo la ferita

• Sintomi iniziali simili a stato influenzale

• Sensazione di tensione intorno alla ferita, poi nell’addome

• Spasmi muscolari molto dolorosi inizialmente muscoli del viso, poi tronco, eventualmente arti

Complicazioni • Spasmi alle cordi vocali e muscoli respiratori → intubazione e cure intensive

• Fratture (vertebrali !)

• Mortalità 20-50%


Difterite – tetano (DT / dT) vaccinazione di base

Primovaccinazione • Inizio durante l’infanzia: 6 dosi in totale fino ai 12 anni

• Inizio dopo i 12 anni: 3 dosi a 0, 2 e 8 mesi

Intervalli dei richiami successivi dopo primovaccinazione • Tra 25-64 anni: intervallo di 20 anni

• A partire dai 65 anni: intervallo di 10 anni

Richiamo in caso di ferita nelle persone in buona salute • Ferita superficiale e pulita tra 25-64 anni: intervallo di 20 anni

• Tutte le altre ferite tra 25-64 anni: intervallo di 10 anni

• Persone < 25 anni e ≥ 65 anni che hanno ricevuto almeno 3 dosi : 10 anni / 5 anni

+ Immunoglobuline anti Te se vaccinazione incompleta, sconosciuta, pazienti affetti da deficit del sistema immunitario


Morbillo


Scopo del piano d’azione mondiale per i vaccini

→Adottato nel maggio 2012

da 194 Stati Membri dell’Assemblea dell’OMS :

prevenire milioni di decessi prima del 2020

Eliminazione mondiale del morbillo • Malattia strettamente umana !!!

• Vaccino disponibile da > 30 anni, efficace !!!

• Copertura vaccinale da raggiungere ≥ 95% con 2 dosi !!


Punto della situazione in Svizzera

Casi di morbillo in Europa nel 2017

https://www.bag.admin.ch/bag/it/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/ausbrueche-epidemien-pandemien/aktuelle-ausbrueche-epidemien/masern-lagebericht-schweiz.html

Morbillo in breve

Malattia • Incubazione da 7 a 18 giorni

• Contagiosità da 4 giorni prima a 4 giorni dopo l’apparizione dell’esantema (eruzione cutanea)

• Febbre, stanchezza, rinite, congiuntivite, tosse, infiammazione della gola

• Eruzione cutanea 2-4 giorni dopo inizio dei sintomi


Complicazioni più frequenti nei lattanti e adulti ‐ Otite, polmonite 5-15 su 100 ‐ Encefalite acuta 1 su 1000 ‐ Panencefalite sclerosante subacuta 1 su 100’000 ‐ Decesso 1 su 3000

Morbillo-orecchioni-rosolia vaccinazione di base Raccomandazione

• 1 dose a 12 mesi e 1 dose a 15-24 mesi

• Recupero per tutte le persone non immuni, nate dopo il 1963 2 dosi ad almeno 1 mese d’intervallo

Vaccino trivalente

• Virus vivi attenuati coltivati su cellule umane o aviarie

• Gravidanza (contraccezione almeno per 4 settimane dopo somministrazione del vaccino)

• Nessuna trasmissione interpersonale dei virus contenuti nel vaccino vaccinazione dell’entourage di un paziente immunosoppresso senza rischio!

• Uso del vaccino trivalente non controindicato in presenza d’immunità pre-esistente per morbillo e/o rosolia e/o orecchioni


Influenza stagionale


Influenza stagionale

Trasmissione • Contatto diretto: colpi di tosse, starnuti, strette di mano • Contatto indiretto: maniglia di una porta

Potenziale epidemico • Virulenza del ceppo influenzale in circolazione • Esistenza di un’immunità pregressa nella popolazione (immunità naturale o vaccinale)

Dati epidemiologici • In Svizzera, ogni anno 100’000-250’000 consultazioni, 1000-5000 ospedalizzazioni, 400-1000 decessi (anziani 90%) • Trasmissione nosocomiale • In viaggio: epidemie durante crociere di piacere!


Influenza stagionale in breve

Sintomi • Malessere generale e spossatezza • Febbre con brividi • Mal di testa e dolori muscolari • Sintomi ORL e polmonari


Complicazioni nelle persone a rischio • Polmonite • Encefalite • Miocardite

Convalescenza 1-2 settimane

Influenza stagionale vaccinazione di base e persone a rischio Vaccinazione di base

• Tutte le persone di 65 anni e più

Persone a rischio di complicazioni • Persone affette da malattie croniche

(affezioni cardiopolmonari, disturbi metabolici, insufficienza renale,

affezioni neuro-muscolari, problemi immunitari, ecc)

• Donne incinte (dal 2° trimestre fino a 1 mese dopo il parto)

• Prematuri < 33 settimane o peso alla nascita < 1500g (dall’età di 6 mesi durante i 2 primi inverni)

• Residenti di case per anziani, istituti

Persone a rischio di esposizione e/o trasmissione • Personale medicosanitario

• Familiari di persone a rischio Formazione OFCT 2018 40 MBG

MBG 41

Viaggi internazionali - raccomandazioni

Formazione OFCT 2018

Vaccinazioni obbligatorie a livello internazionale Regolamento Sanitario Internazionale (RSI) Adottato nel maggio 2005

dalla 58esima Assemblea Mondiale della Sanità

Approvato dal Consiglio Federale nel giugno 2006, in vigore dal giugno 2007

Scopo generale: “garantire la massima sicu-

rezza contro la diffusione internazionale delle malattie (…), attraverso il rafforza- mento della sorveglianza delle malattie infettive”

Vaccinazioni attualmente

obbligatorie per l’entrata in certi paesi:

- febbre gialla (Africa, Sud America)

- poliomielite (controllo epidemie)

- meningite (pellegrinaggio Mecca)

- morbillo (controllo epidemie)


Malattie infettive trasmesse da insetti

Febbre gialla, malaria Formazione OFCT 2018 MBG 44

Febbre gialla Rischio temuto d’epidemie estese


Febbre gialla – epidemia in Brasile


Malattia Forte febbre, dolori muscolari, mal di testa, nausea e vomito Nei casi gravi emorragie, problemi epatici e renali

Vaccinazione 1 iniezione sotto-cutanea

Efficacia > 99% Validità dopo 10 giorni Vaccinazione obbligatoria per l’ingresso in certi paesi (informarsi prima di partire)

Febbre gialla – epidemia in Brasile


Published Date: 2018-01-09 21:58:40 Subject: PRO/AH/EDR> Yellow fever - Americas: Brazil (SP) Archive Number: 20180109.5546267 YELLOW FEVER - AMERICAS: BRAZIL (SAO PAULO) **************************** Date: Sat 6 Jan 2018 Source: La Patilla [in Spanish, trans. Mod.TY, edited] https://www.lapatilla.com/site/2018/01/06/confirman-dos-muertes-por-fiebre-amarilla-en-area-metropolitana-de-sao-paulo/ Sao Paulo, the largest city in Brazil, which has closed a score of public parks as a preventive measure to avoid a yellow fever outbreak after several monkeys died, today [6 Jan 2017] confirmed the 1st 2 human deaths from the disease in the metropolitan region.

https://www.lapatilla.com/site/2018/01/06/confirman-dos-muertes-por-fiebre-amarilla-en-area-metropolitana-de-sao-paulo/
























Malaria una malattia potenzialmente mortale


Malaria in breve

Nel mondo • 216 milioni di casi di malaria e 445’000 decessi stimati nel 2016 • Mortalità diminuita di più del 50% rispetto al 2000 • 90% dei casi e 91% dei decessi avvenuti in Africa

Trasmissione • Punture di Anopheles attive a partire dal tramonto e durante la notte • ! Nessun rumore, nessun dolore • Nessuna trasmissione sopra i 2500 metri di quota

Malattia • Incubazione da minimo 6 giorni a mesi (anni) f del tipo di Plasmodium • Attacchi di febbre molto elevata con brividi, mal di testa • Dolori muscolari tosse, nausea, disturbi digestivi possibili

• ! infezione a Pl. falciparum può essere mortale se non curata rapidamente


Malaria una malattia potenzialmente mortale


Nessun vaccino disponibile !!!

Protezione d’esposizione

Profilassi medicamentosa o terapia di soccorso


Boll. UFSP 17, 2018


Boll. UFSP 17, 2018

• Protezione contro zanzare M = rischio minimo • Profilassi P = rischio elevato di malaria • Terapia di soccorso T = rischio moderato/basso • Gruppi a rischio specifico S = specifico* * = maggiore esposizione - visita di parenti o amici - soggiorni di lunga durata

* = maggior rischio di complicazioni in caso di malaria - donne in gravidanza - lattanti e bambini di < 5 anni - persone con comorbilità - persone immunosoppresse (! Asplenia)

Efficacia provata

zanzariere repellenti (DEET) piretroidi vestiti aria condizionata

Efficacia non provata !!!

dispositivi elettrici (ultrasuoni) diffusori d’insetticida vitamina B citronella papaia o altri vegetali Adattato da P. Landry


Malaria: protezione d’esposizione


Malaria: profilassi medicamentosa

P = RISCHIO ELEVATO → Impedire lo sviluppo di malaria grave, potenzialmente mortale

Farmaci (posologia per adulti)

meflochina 1cp/settimana

iniziare una settimana prima, continuare durante il soggiorno e per quattro settimane dopo il rientro

atovaquone/proguanil 1cp/giorno

iniziare uno/due giorni prima, continuare durante il soggiorno e per sette giorni dopo il rientro

dossiciclina 100mg 1cp/giorno

iniziare uno/due giorni prima, continuare durante il soggiorno e per quattro settimane dopo il rientro


Malaria: terapia di soccorso

T = RISCHIO MODERATO / BASSO

→ In caso di sospetto malaria (incubazione minimo 6 giorni), consultare

un medico al più presto e/o trattare senza ritardo

Farmaci (posologia per adulti)

artemether/lumefantrine 4cp per volta a 0, 8, 24, 36, 48 e 60 ore

atovaquone/proguanil

4cp per volta a 0, 24 e 48 ore

Malattie infettive trasmesse per via feco-orale

Diarrea del viaggiatore, epatite A, poliomielite, febbre tifoide Formazione OFCT 2018 MBG 56

Prevenzione diarrea del viaggiatore

Consumare acqua filtrata, acqua minerale o bevande in bottiglia, tè o caffè preparati al momento

!!! Ghiaccioli, ghiaccio

Evitare insalate, legumi/carne/pesce crudi, creme, dolci, gelati…

Mangiare la frutta che si può sbucciare al momento

Lavarsi frequentemente le mani


Epatite A Condizioni igienico-sanitarie precarie


Epatite A Condizioni igienico-sanitarie precarie

Forme fulminanti 1-2 % degli ammalati

Nessuna terapia specifica

Vaccinazione sicura e molto efficace 2 dosi a 0 e 6-12 mesi


Poliomielite


2017

Poliomielite


2017

Paralisi dolorosa, sovente irreversibile nel 0,1-1% delle persone infette

Nessuna terapia specifica

Vaccinazione sicura e molto efficace 5 dosi (bambini), 3 dosi (adulti) a 0, 2, 8 mesi

Dose di richiamo ogni 10 anni se viaggio in un paese a rischio

Lancet 2012; 379: 699-700

Febbre tifoide Rispetto delle comuni norme igieniche fondamentale


Lancet 2012; 379: 699-700

Febbre tifoide Rispetto delle comuni norme igieniche fondamentale

Malattia febbrile acuta e dolori addominali

Terapia antibiotica indispensabile

Vaccino moderatamente efficace


Malattie infettive trasmesse per via sessuale o sanguigna

Infezione HIV, epatite B Formazione OFCT 2018 MBG 64

Infezione HIV Uno dei principali killer infettivi nel mondo


Infezione HIV Uno dei principali killer infettivi nel mondo

1 Mio di decessi nel 2016

36.7 Mio di persone affette da HIV nel 2016 1.8 Mio di persone infettate da HIV nel 2016

20.9 Mio di persone (53% di persone affette da HIV) sotto terapia antiretrovirale

Prevenzione, prevenzione, prevenzione !!!

Formation OFCT 2018 MBG 66

Epatite B Maggior problema di salute su scala mondiale


Epatite B Maggior problema di salute a scala mondiale

257 Mio di persone con un’infezione cronica

887 000 decessi ogni anno

Vaccino sicuro e efficace da oltre 30 anni !!! 3 dosi a 0, 1 e 6 mesi

Formation OFCT 2018 MBG 68

Malattie infettive trasmesse tramite contatti con animali

Rabbia Formazione OFCT 2018 MBG 69

Rabbia terrestre Paesi a rischio


Rabbia terrestre Paesi a rischio

Malattia mortale

Prevenzione fondamentale

Vaccino non sempre e ovunque accessibile


Viaggiare sani e salvi

Proteggersi dal sole e dalle punture d’insetti

Bere regolarmente e in quantità sufficiente

Lavarsi frequentemente le mani

“Bollire, cuocere, pelare o lasciar perdere”

Non camminare a piedi nudi

Evitare i bagni in acqua dolce

Non toccare animali e/o piante sconosciuti

Prevenire gli infortuni

Avere dei rapporti sessuali sempre protetti


73

a. Medicazione della ferita, nessuna vaccinazione

b. Richiamo: 1 dose T

c. Richiamo: 1 dose dT

d. Vaccinazione di base dT: 3 dosi

Un signore di 40 anni si è ferito con un coltello da cucina. Vaccinazione contro il tetano: ultima dose nel 1997, 5 dosi nell’infanzia. Cosa gli consigliate?


Una signora di 35 anni vi porta il suo libretto di vaccinazione da controllare perché vorrebbe rimanere incinta a breve termine. Cosa controllate?

a. Se ha fatto un richiamo di dT < 10 anni fa

b. Se ha ricevuto le 5 dosi di vaccino contro la pertosse

c. Se ha ricevuto 2 dosi di vaccino MOR

d. Se ha fatto una vaccinazione contro la meningite < 5 anni fa


Un escursionista di 30 anni si presenta in farmacia, perché è stato punto da una zecca sulla schiena alcune ore prima. Spaventato chiede che si cominci subito la vaccinazione “contro la malattia di Lyme”. Cosa fate ?

a. Togliete la zecca, disinfettate

b. Proponete di fare subito un richiamo di tetano

c. Consigliate di cominciare subito la vaccinazione contro la FSME

d. Date un antibiotico per prevenire un’infezione


Una coppia con un figlio di 5 anni e una figlia di 2 anni prevede un soggiorno da amici in Togo. Non prevedono di fare una profilassi antimalarica visto che i loro amici hanno delle zanzariere né di fare alcuna vaccinazione a parte la febbre gialla obbligatoria. Cosa consigliate?

a. Terapia antimalarica di soccorso e repellente

b. Profilassi medicamentosa contro la malaria per i bambini

c. Al minimo vaccinazione contro l’epatite A

d. Profilassi medicamentosa contro la malaria per tutti +

aggiornamento delle vaccinazioni raccomandate di base


Dove trovare informazioni? Viaggi

www.safetravel.ch Actualités: segnalazioni di epidemie a livello internazionale

Vaccinazioni www.bag.admin.ch Malattie trasmissibili / Vaccinazioni e profilassi www.vaccinarsi.ch

Informazioni dettagliate: factsheets www.infovac.ch Risposte a tutte le domande

Libretto di vaccinazione elettronico www.lemievaccinazioni.ch Creazione del proprio libretto, controllo dello stato vaccinale



La vaccinazione, un mezzo di prevenzione importante e utile per

tutti, a qualsiasi età e ovunque

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