Urgente Medico-Chirurgicale (George Litaczek)

George Litarczek. Curs Medicin de Urgen. Organizare. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1

1

CURSUL I

MEDICINA DE URGEN

Medicina de urgen este o specilaitate medical care n structura organizatoric sanitar din ara noastr are rolul de a acorda, prin specialitii de profil, asisten medical primar bolnavilor cu o afeciune care cere o intervenie medical imediat. Medicii de medicin de urgen acioneaz n afara spitalului (Urgene extraspitaliceti) i la nivelul camerelor de primire i stabilizare din spital unde fac legtura dintre echipa primar de asisten i echipa spitalului. Specializarea se obine prin rezideniat care dureaz 4 ani.

ORGANIZAREA SERVICIILOR DE ASISTENT DE URGENT.

Responsabilitatea medico-legal n medicina de urgent.

Puncte de reper:1. Orice medic chemat de urgen trebuie s rspund apelului i s

acorde pacientului ajutorul medical adaptat strii sale.2. Nici un medic nu poate acuza o incompeten relativ i s refuze

astfel acordarea sistenei de urgen. 3. Fia medicl trebuie complecat ct mai repede n timpul sau dup

acordarea primului ajutor., ntruct pe aceast documentaie se baszeaz toate aciunile i judecile ulterioare.

4. Legtura contractual ntre bolnav i medic ncepe din momentul recepionrii apelului de urgen.

5. Medicul este responsabil de buna funcionare a materialului sanitar utilizat n asistena de urgen.

6. Secretul profesional acioneaz i n cazurile de medicin de urgen.

Etapele acordrii ajutorului n situaii de urgen (Lanul asisenei de urgen).

A. Urgenele extraspitaliceti: 1. Asigurarea asistenei de ctre publicul prezent la locul accidentului.

Publicul este reprezentat pe strad de trectori, n colectivele demunc este reprezentat de colegii dela locul de munc, acas de membrii defamilie, etc.

Noiunile de prim ajutor trebuiesc nsuite de toi membrii colectivitii prin toate organizaiile de nvmnt: coli de toate tipurile i nivelele, universiti, n armat, crucea roie, organizaii de caritate, obligator la permisul de conducere, cursuri cu participare voluntar (scandinavia). In rile care propag acest punct de vedere programa analitic prevede CPR i unele reguli generale de ngrijire n condiii speciale: accidente, arsuri, intoxicaii, etc.

Nu n toate rile se admite intervenia publicului, Frana i unele state americane propag recunoatrea OCR (Oprire Cardio Respiratorie) i alarmarea dar neimplicarea cu gesturi.

n mod special corpul medical n ntregime trebuie instruit n asistena de urgen.

2. Personal pentru asisten de urgen. 2.1. Personal nemedical

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Organizare. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2

2.1.1. Personal al unor uniti organizate: pompieri, poliie, salvamar, salvamont, salvare minier, mari uniti industriale, ci ferate, personal navigant. Va trebui s fie instruit n CPR i pentru o serie de alte msuri de tratare a victimelor implicate n accidente (Basic Life Support).

2.1.2. Personal al unitilor de asisten de urgen (Paramedici, ambulanieri,). In unele ri acest personal este asimilat altor tipuri de personal de asisten medical. Instrucie prin personal medical sau asisteni medicali ca la punctul precedent cu extindere n mnuirea aparaturii existente la bordulunitilor mobile. Instituii de colarizare de stat i particulare.

2.1.3. Asistentul medical (sora medical) de urgen cu competen aferent nivelului de instruire. Scolarizare eventual ca un asistent de TI, seadaug advanced cardiac life support (ACLS).

2.2. Medici de urgen sunt specializai n acest domeniu prin rezideniat (4 ani la noi) i prin forme specifice de specializare n alte ri. Obligator medicii cu pregtire de baz de medicin general, sunt instruii in probele de TI i specific BLS si ACLS, n utilizarea mijloacelor specifice medicinii de urgen i lucrului n echip. Incadreaz i camerele de recepie urgene din spitale i fac predarea ctre personalul spitalicesc. In unele ri anestezistii acioneaz si ca medici de urgen. Alteori n cazuri specifice se duc interniti (cardiologi) pediatri (urgene pediatrice), etc. Este dorit i implicarea medicului generalist de familie i a cabinetelor private n asigurarea urgenelor!

2.3. Medicul sef de medicin de urgent. La noi va fi un medicspecialist n domeniu. In alte ri sunt anesteziti (Germania, Frana) sau alte specialiti i chiar nemedici. De dorit ca medicul ef s aib o calificare corespunztoare profilului i o poziie administrativ care s-i permit s coordoneze o activitate care implic numeroase organizaii. Trebuie s existe o legislaie care s stipuleze aceast colaborare i coordonare mai ales n cazuri de accidente multiple sau catastrofe.

3. Structura i organizarea serviciilor de urgen. Structura este de tip catenar cu urmtoarele inele ale lanului:

3.4. Centrala dispecerat denumit SMUR (Serviciul Mobil de Urgent siReanimare) n Romnia, SAMU (Station Asistence Medicale Urgences).nFrana, Rettungsleitstelle n Germania. Dispeceratele existente i n ara noastr au rolul de a primi apelurile de urgen (preferabil pe numr unic 961 n Romnia), de a evalua dup o minim informare tipul de asisten necesar cazului, de a mobiliza mijlocele medicale i de transport adaptate, de a ine legtura cu echipa deplasat n teren pentru a-i acorda asisten telefonic i la nevoie pentru a asigura internarea n spitalul indicat, totodat anunndu-l i pe acesta asupra tipului i numrul de bolnavi i rezervnd locurile necesare.

Centralele dispecerat sunt organizate la nivelul departamentelorgeografice ale teritoriului: judeean, municipal, orsenesc, etc. Ele ar trebui s serveasc un numr de locuitori variabil n funcie de aglomerare: 500.000-1.500.000 n orae mari dar numai 200-300.000 n zone rurale cu dipersie mare a populatiei.

Din punctul de vedere al tipului de patologie exist 4 trepte ale urgenelor medico-chirurgicale:

A. (Urgene de grad 3) Urgena de patologie intern sau ale altor specialitti n care bolnavul nu prezint o afectare a funciilor vitale i are nevoie de de un diagnostic i un tratament ce se poate aplica i la domiciliu. (Ex. Colic biliar sau nefretic fr complicatii).Pentru acest fel de urgen se deplaseaz un medic nensoit de alt personal cu o main de intervenie.


3

3

In condiiile n care este totusi necesar inernarea n spital, medicul va

anuna dispeceratul care va trimite la faa locului un transportor de bolnavi nsotit de personal paramedical.

B. (Urgene de grad 2) Urgena de patolgie intern sau chirurgical (sau specialitate chirurgical) care nu prezint afectare a funciilor vitale, are nevoie de diagnostic i un tratament care nu se poate aplica la domiciliu, necesitnd internarea n spital. (Ex. Bolnav cu apendicit acut, colecistit acut, traumcu fracturi fr afectarea funciilor vitale). Pentru acst fel de urgen se deplaseaz un medic direct cu un transportor de bolnavi sau dup caz cuambulana dotat.

C. (Urgene de grad 1) Urgene de patologie medical sau chirurgical care prezint o stare general alterat i desechilibre mai mult sau mai puin grave ale funciilor vitale, sau ameninare de accident cardiac major, au nevoie de un diagnostic rapid i msuri de reanimare nainte i pe durata transportului. (Ex. pacient cu infarct miocardic acut, intoxicaie acut cu constien pstrat, hemoragie digestiv superioar, politraumatizai fr afectare major a funciilor vitale.). Se deplaseaz o ambulan cu dotare maxim, nsotit de 1-2 paramedici concomitent cu sosirea medicului care vine cu maina de intervenie, rezolv cazul i l trimite cu ambulana la spital dupce a luat contactul cu dispeceratul care i indic i spitalul la care va gsi locul rezervat.

D. (Urgente de grad 0) Urgene de patologie medico-chirurgical cu afectare major a funciilor vitale ce necesit msuri de reanimare urgente CPR; (msuri care au fost poate deja ncepute la faa locului de alt personal) (Ex. politraumatism cu hemoragie sau traumatism cranio-cerebral, bolonavi nstare de com de orice origine, nnecai, intoxicai, etc. prezentnd fenomene de insuficien respiratorie i/sau circulatorie). Se deplaseaz dela bun nceput ambulaa cu dotare maxim, nsoit de personal paramedical i de medic (acesta poate veni i cu maina de inetervenie).

3.2. Asistena la locul accidentului sau apariiei patologiei de urgen (domiciliu, strad, vehicol, etc.); se efectueaz dup caz: de cei prezteni ntmpltor la faa locului dac au scolarizarea necesar; dac nu, ei vor trebui s fac ca prim gest alarmarea dispeceratului de urgen prin apelarea numrului unic; n mediul rural, acolo unde nu se gsesc mijloace decomunicare, primul ajutor se va cuta la personalul medical prezent n zon,asistent medical, medic, sanitar, prezeni la dispensarul localitii; n orase sau dac postul telefonic este abordabil se va ncerca asistarea la loculevenimentului de ctre personalul abordabil i apoi alarmarea dispeceratului; n general la faa locului cunostinele necesare pentru a putea interveni sunt cele de basic life support. Problema alarmrii este deosebit de dificl atunci cndmijloacele de comunicare sunt inexistente sau foarte greu abordabile (zoneizolate, fr telefon). Concomitent cu problema alarmrii apare i problema duratei abordului de ctre mijloacele mobile de asisten a locului n care s-a petrecut evenimentul. Acesta fie c este greu accesibil de ctre vehicole din

Asistenta primarParticularParamedic

Medic

Alarm Dispecerat (SAMU,SMUR) Echipa mobil

SMUR

Bilant SMUR la accidentevaluare, terapie

Contact cu spital (locuri)Transport medicalizat


4

cauza distanei sau a cilor de acces dificile, sau evenimentul s-a petrecut n locuri sau circumstane care fac ca victimele s fie foarte greu abordabile (n munte,n min, n ap, incastrate n vehicole accidentate, etc). In aceste cazurieste nevoie s se recurg la specialitii care posed mijloacele i cunostinele pentru a putea aborda victima (pompieri, salvamont, salvamar, salvareaminier, etc.). De altfel n multe ri i actualmente i la noi pompierii au fost antrenai n sistemul de asigurare a asistenei de urgen, fiind dotai i cu mijloace medicale de transport (autosanitare, ambulane dotate) alturi de mijloacele lor specifice. Deasemeni personalul este i instructat la nivel de paramedic fiind capabil a acorda un prim ajutor calificat (basic life support).

Anunul urgenei. Urgena trebuie anunat imediat cu date ct mai concrete asupra

celor petrecute.Principiul de baza "al celor 5 puncte:

. Ce s-a ntamplat ? de ex."pac. cu insuf.respiratorie severa" sau ncaz de accidente rutiere; o scurta prezentare a ceor ntmplate,de ex."omana a lovit un biciclist"

Unde s-a ntmplat? Descriere exact a locului urgentei eventualindicarea etajului care ue, descrierea drumului n natur cu evidenierea unor repere marcante.

. Cti rnii sunt?

. Ce fel de traumatism/afeciune ?- fr diagnostic exact ! Mai imortant este o simpl descriere ! (de

ex."persoana incontient cu ran puternic sngernd la nivelul capului" ,"pacientul vomit snge deschis la culoare").

. informaii asupra necesitii unui ajutor tehnic (pompieri, salvamont, etc.) ln caz de pacieni blocai sau greu accesibili.

. Cine face anunul? Se indic numele propriu, numrul de telefon dela care se anun urgena pentru eventuale ntrebari ulterioare.

In cazul oricrei urgene este valabil: . a se pastra calmul, cumptul

. s nu se fac speculaii, ci s se dea informaii concrete- . s se atepte la telefon pentru eventuale ntrebri ulterioare. . asupra mijlocului de salvare oportun decide serviciul de dispecerat n

funcie de o serie de puncte de vedere medicale i de intervenie. Dup alarmarea dispeceratului, n funcie de situatie vor sosi la faa

locului mijloacele mobile de asistent i transport adecvate cazului, constnd din personal paramedical i/sau medical (asisteni, medici), mpreun cu instrumentarul medical din dotare i cu vehicolul adecvat de transport al bolnavilor/accidentailor. Vehicolul trimis n teren va trebui s in contactul cu dispeceratul pentru a putea raporta asupra situaiei dela faa locului i pentru a putea primi indicaii i la nevoie ajutor. In afara personalului medical la nevoie pot sosi la locul accidentului i specialiti n desincarcerare (pompieri); uneori acetia sunt trimisi n primul ealon pentru a putea executa manevrele de abord ale victimelor care nu por fi efectuate de personalul medical; acestpersonal are i o scolarizare corespunztoare pentru nivelul de baz de asisten de urgen basic life support. Dac situaia o cere la faa locului se execut la nceput de personalul paramedical apoi de medici toate manevrelecare sunt necesarte pentru a asigura stabilitatea respiratorie i hemodianmic n vederea transportului.

Alarmarea poliiei.


5

5

Intotdeauna n caz de accidente (rutiere) cu rniti i/sau mori, n caz de suspiciune asupra unui delict criminal, pericol iminent, cauz de deces neclar sau decedat necunoscut. Este de dorit cai personalul poliienesc de intervenie s posede cunotine de asisten medical de urgen de baz.

Ca ordine de alarmare se va alarma nti dispeceratul serviciului deurgen i apoi politia

3.3. transportul la unitatea sanitar se face cu vehicolul adecvat situaiei n care se gsete bolnavul. Pe durata transportului bolnavul va fi supravegheat continu, la nevoie monitorizat prin mijloace aparative (SpO2 =pulsoximetru, ECG, etc). Cazurile foarte grave (Urgene C i D) sunt reanimate corespunztor nainte de nceperea transportului (CPR terapie antioc, respiraie artificial) i pe toat durata acestuia. In ceeace priveste reanimarea executat naintea transportului trebuie mentionat faptul c aceasta nu poate fiaplicat eficient dect acolo unde medicul intervine n teren. In rile unde n teren nu intervin dect paramedici aceast metod nu poate fi aplicat, i atunci se prefer asigurarea unor msuri minimale de stabilizare i transportul de mare vitez la spital. Aceast atitudine este recomandat i n cazul hemoragiilor cataclismice care nu pot fi stpnite prin nici o metod de urgen aplicabil n teren (scoop and run scoate si fugi!). Metoda nu poate fi nsaplicat dect n oraele mari i atunci cnd durata parcurgerii traseului dus ntors este suficient de redus (5-15 min.). In mediul rural astfel de urgene cataclismice nu pot fi transportate totusi dect dupa o renimare energic nainte i pe durata transportului. ansele de recuperare sunt ns destul de reduse. Pentru a crete eficiena echipelor de paramedici n unele comunioti acestia au fost instruii i autorizai s execute i intubaia tracheal i montarea de perfuzii periferice.

3.4.. Sectorul de urgen (primire) n spital. Recepia la unitatea sanitar se face ntr-un sector spitalicesc special amenajat n care mijlocul de transportptrunde pn n preajma slilor de triaj i reanimare-intervenie. Dela bun nceput urgenele medicale sunt separate de cele chirurgicale. Urgenele medicale sunt primite i tratate dup caz n camere de reanimare n timp ce cazurile chirurgicale sunt dirijate fie spre seciile de chirurgie fie sunt tratate (mai ales politraumatismele, hemoragiile masive) n slile de chirurgie aferentesectorului de primire, scurtndu-se astfel timpul pn la aplicarea msurilor eficiente de corecie. In aceste sli se poate face un diagnostic complect i un inventar al leziunilor acestea fiind apoi tratate fr a mai fi necesar trasportul lablocul operator chirurgical.

4. Mijloacele de salvare.4.1. Mijloace terestre. transportor pentru persoane bolnave: pentru transportul i ngrijirea

bolnavilor care nu reprezint urgene i care nu necesit un tratament specific, difereniat i imediat. Transport bolnavi n afara urgenei i urgentel gr. 3.

. autosanitara (ambulana) : prevzut cu o mic ncpere de terapie pentru ngrijirea urgenelor, pacientul putd fi abordat din toate direciie;dotate cu aparatura si medicamentele corespunzatoare. Are dotare pentru asigurareaurgenelor gr. 0 si 1.

. ambulana medicului de urgen : (vezi mai sus) nsoit de un medic de urgen. Poate transporta bolnavi. Deplaseaz medicul i transport bolnavul cu urgen gr.2. sau 3.

. maina de intervenie: frecvent un automobil combi cu dotare medical de urgen (pentru urgene gr. 0 i 1) pentru transportul rapid al medicului de urgen i a unei asistente medicale la locul accidentului. Nu transport bolnavi..


6

4.2. Mijloacele aeriene. elicopterul de salvare pentru transportul urgent al medicului i a unei

asistente medicale, mai ales n zonele rurale, ndeprtate; pentru transportulpacienilor cu urgene dar stabilizai pn la spitalul corespunzator.

Dezavantaje:- nu este posibil trasportul pacienilor instabili (nu exist posibilitli de resuscitare i intubaie pe timpul sborului) ,nu pot fi utilizate dup lsarea ntunericului i n condiii de vizibilitate redus.

avionul pentru transportul bolnavilor (fostul nostru AVIASAN). 4.3.Mijloace navale. In multe ri cu traditie naval exist nave de

salvare marin pentru acordarea asistenei n caz de naufragiu sau catastrof naval. Exist i vase spital civile i militare.

4.4. Dotarea mijlocelor de salvare este conceput n funcie de tipul de vehicol necesar asigurrii asistenei n cazul dat.

Transportorul de bolnavi nu posed deobicei dect materialelenecesare transportului bolnavilor: targ cu materialele sale (cearceafuri,perne,pturi), un scaun pliant pe roti cu mnere pentru transportul bolnavilor pescri, n locuri neaccesibile cu targa.

Autosanitara este o masin special conceput pentru transportulbolnavilor gravi ea dispunnd de spatiul necesar abordrii bolnavului din oricedirectie si de o serie de aparate si materiale necesare efecturii asistenteimedicale de urgent la nivel de advanced cardiac life support. Pentru acestedotri exist baremuri foarte bine concepute care trebuiesc consultate atuncicnd se face comanda vehicolelor. de altfel n multe ri exist ntreprinderi constructoare care livreaz toate tipurile de vehicole pentru asistena de urgen inclusiv dotrile respective. n dotare exist o instalaie central de oxigen, sisteme de resuscitare respiratorie inclusiv un aparat automat deasigurat ventilaia, defibrilator cardiac i monitoare pentru TA, pulsoximetrie, ECG, presiune sngernd, temperatur, etc.

Ambulana medicului de urgen poate transporta medicul si unul sau dopu cadre auxiliare, dup caz. Are o dotare medical elementar catensiometru, termometru, balon de resuscitare manual, ECG simplu.

Masina de interventie poate transporta numai 2 persoane, medicul i un asistent. In schimb este dotat cu toate mijloacele medicale necesarerealizrii n teren a capacittii de asisten de terapie intensiv. Rolul acestei masini este de a suplimenta capcitile tehnice ale autosanitarei i de a aduce medicul la locul accidentului, extinznd astfel paleta terapeutic aplicat(advanced cardiac life support).

4.5. Transportul medicalizat secundar. Este destinat transportuluibolnavilor dela o unitate sanitar la alta. Deobicei este vorba de bolnavirelativ stabili dar care pot avea nevoie de tot arsenalul de terapieintensiv pe toat durata transportului. Transportul secundar utilizeazatt mijloace terestre ct si aeriene sau navale, n funcie de necesiti.

5. Serviciile de urgen pediatrice. Trebuie remarcat c aceste servicii sunt nc la nceputul desvoltrii lor n multe ri i n ara noastr. i aci exist aceiai gradare a urgenelor ca la adult ns asistena pediatric mai ales cea a copilului mic (sub 10 ani i mai ales sub 5 ani) este o problem care nu poate fi stpnit de medicii care fac asisten adulilor. Reeaua de asisten de urgen pediatric trabuie conceput ca un element integrat sistemului de aisten de urgen pentru aduli att c n caz de nevoie la faa locului este deplasat un medic pediatru cu profil de intensivist sau medic de urgen alturi de personalul auxiliar provenind tot din mediul pediatric.

6. Punctele staionare de ajutor primar. Sunt unitti sanitare teritoriale altele dect marile spitale angrenate n asistena de urgen. Ele sunt utile mai


7

7

ales n mediul rural unde transportul pn la unitile mari este prea lung i unde se poate asigura o asisten eficient i o stabilizare mai bun a funciilor vitale i uneori chiar rezolvarea definitiv a unor situaii de desechilibru (hemostaz) urmnd ca bolnavul s fie evacuat spre unitatea de rang superiorprin transport secundar medicalizat sau nu dup caz.

9. Documentare.

B.Urgenele Intraspitaliceti: Urgenele intraspitalicei reprezin ntotdeauna urgene de gradul 0 i 1

care necesit msuri rapide de reanimare-resuscitare. Bolnavi internai pentru o serie de afeciuni cronice sau acute, grad 2 i 3, pot prezenta n cursul internrii accidente acute legate sau nu de afeciunea pentru care au fost internai. n cazul n care nu se gsesc internai ntr-un sector de terapie intensiv msurile de asisten de urgen trebuiesc luate de personalul medical al seciei n care se gsesc.

i n urgenele intraspitaliceti exist un lan de intervenie organizat oarecum similar cu cel extraspitalicesc dar innd seama de condiiile specifice ale cldirii.

1. Asigurarea asistenei primare la locul accidentului trebuie executat de personalul medical al seciei. Pentru ca acesta s poat interveni eficient trebuie s posede cunotinele necesare executrii manevrelor specifice n timp util. Acest lucru nu se poate realiza dect prin organizarea un sistem denvmnt intraspitalicesc permanent care s permit instructajul i meninerea antrenamentului ntregului personal medical, medici, asistente, surori. Este de notorietate faptul c n prezent, n cea mai mare parte a spitalelor, nu numai din ara noastr, cea mai mare parte a personalului medical nu cunoate dect din auzite msurile de resuscitare cardio-respiratorie primar (Basic Life Support), iar elementele de ACLS (Advanced Cardiac Life Support) precum i mnuirea aparaturii specifice le sunt cu totul necunoscute.

2. Dac pentru BLS nu sunt neaprat necesare instrumente sau dispozitive speciale, pentru ACLS este necesar prezena unor sisteme de ventilaie artificial, aspiraie, instrumente pentru efectuarea intubaiei traheale, un defibrilator cu cardio-monitor, sisteme de perfuzie i injectare precum i medicaia aferent. Pentru a putea fi utilizate de personalul medical instruit aceste instrumente trebuie s fie abordabile ntr-un minim de timp. Pentru aceasta sunt prevzute aa numitele crucioare de reanimare, mici dulapuri pe roi, care sunt prevzute cu tot instrumentarul necesar i care sunt localizate la nivelul fiecrei secii sau cel puin la nivelul fiecrui etaj. n orice caz trebuie exclus transportul acestor crucioare cu liftul sau pe scri.

3. Sistemul de alarmare trebuie s fie organizat centralizat i s permit mobilizarea dela locurile unde se afl la locul accidentului a ntregului personal specializat n asistena de urgen (anestezist, cardiolog, chirurg, etc.). sistemul trebuie s funcioneze analog cu sistemul de alarm pentru incendii.

4. Sistemul de transport trebuie s dispun de trgi speciale pentru transport medicalizat, prevzute cu surs de O2, moniotor, defibrilator,tije suport pentru perfuzii i avnd posibilitatea de a permite nclinarea planului de suport al pacientului.

5. Bolnavii sunt transportai n secia de terapie intensiv unde vor primi ngrijirile ulterioare.

----OOOO----

George Litaczek. Medicin de Urgenta. Urgene Cardio-Vasculare. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9

CURSUL II

URGENE CARDIO-VASCULARE

Oprirea Cardio-Circulatorie.

Puncte de reper:1. Scopul reanimrii este asigurarea unei perfuzii cerebrale I cardiace

adecvate. Succesul reanimrii corecte este de 5-20%. 2. Debitul sanguin n cursul reanimrii rezult teoretic din 2 mecanisme:

pompa cardiac i pompa toracic; la adult cea toracic prevaleaz la copil cea cardiac.

3. Adrenalina este medicamentul opririi cardiace. Stimulant cardiac petoate calitile fundamentale ale cordului i vasoconstrictor periferic, reduce suprafaa de hemetoza i evacueaz rezervoarele sanguine. Doz util: 10 g/kg la fiecare 5 min. Doze uzuale 1 mg la prima injectare doz care se crete prgresiv putnd ajunge la 10 mg.

4. Administrarea de bicarbonat este contestabil; este rezervat opririlor cu durat de peste 10 min. i n caz de hiperkaliemie. Alcaloza produs printr-un aport prea mare produce hipoxie prin efect Bohr, concomitent se produce i o cretere a osmolalitii.

5. Pentru adrenalin calea intratraheal este o alternativ n ateptarea abordului venos.

6. Calciul pstreaz numai 3 indicaii: a. bolnavul medicat cu blocani ai canalelor de Ca.; b. hipocalcemia certificata i c. hiperkaliemia.

7. Administrarea de ser glucozat expune la hiperglicemie cu efectenegative pe creer (acidoza lactic). Cantitile mari produc hiponatremie i edem cerebral.

8. Excesul de calciu intracelular este cauza leziunilor cerebrale posthipoxice; n absenta unor droguri protectoare eficace numai renimarea corectapoate creste sansa de suprevietuire.

Se consider urmtoarele capitole: 1. Masajul cardiac; interpretri mecanice; complicaii 2. Terapia medicamentoas: adrenalina, calciul, alcalinele, atropina,

soluiile perfuzabile, isoprenalina ca drog al disociatiei A-V I al terapiei toradei vrfurilor exclusiv,

3. Cale de abord. vena periferic, venele centrale, descoperirea de ven safen (la maleol), calea intratracheala.

4. Defibrilarea. Se administreaz succesiv: (200 J * 2; 300 J * 1; 360 * 1; xiloc.1mg/kg; 360 J *1; bretilium 5mg/kg; 360 J * 1; bretilium 10 mg/kg.

5. Encefalopatia posthipoxica: consecinta ischemiei + reperfuziei; ladurata de ischemie de peste 4-6 min; hipoxie---> astrocit---> aspartat i glutamat---> receptor NMDA---> deschidere de canal de calciu--->suprancarcare calcica celular; reperfuzia produce: radicali de O2, degradarea fosfolipidelor membranare cu producere de prostaglandine si leucotriene(PGA2-TRA2), proteoliza intracelular, decuplare fosforilari oxidative, acidozalactic (met.anaerob), edem celular prin ptrundere de Na si Cl datorat totstimulrii NMDA, vasospasm difuz. Terapie: Normo sau hipertensiune, ventilaie corect (la PaCO2 35 mmHg),anticonvulsivante i/sau sedative (barbiturice, benzodiazepine, fenitoin), hipotermie moderat.

6. Inhibitorii de canale de Ca (nimodipin),7. Inhibitorii de NMDA.8. Monitorizarea, oprirea reanimrii. CO2,

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene Cardio-Vasculare.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

10

(Pentru acest capitol a se utiliza cursul pentru anul IV)DUREREA TORACIC ACUT MAJOR. Puncte de reper:1. ECG poate fi strict normal ntre crizele de angor. Un ECG normal n

criza dureroas elimin diagnosticul de angor. 2. Angorul de novo sau crescendo necesit terapie i cnd posibil

coronarografie.3. Tromboliza este cu att mai eficace cu ct este mai precoce instituit. 4. Durere toracic cu ECG normal sugeraz o disecie aortic (se

recomand ecografie!). 5. Durere toracic intensificat n inspir sugeraz pericardita (se

recomand ecografie!). 6. Apariia unui sindrom de ameninare impune diminuarea consumului

de oxigen miocardic (se recomand beta blocante). 7. Durata i factorii de decalnare ai crizei dureroase sunt elemente

imporatante ale bilanului insuficienei coronare.

Tabel. Orientare diagnostic n cadrul durerii toracice n funcie de simptomatologia clinic.

Angorul stabil este acea form de durere de tip anginos care este de relativ scurt durat (sub 15 min), apare deobicei n relaie cu efortul, mese copioase sau expunerea la frig I se calmeaz prin repaos I nitroglicerin. Examnul fcut la distan de eveniment este de multe ori normal. Alte ori se deceleaz semnele ECG clasice de ischemie cronic.

STRI DE COLAPS (LIPOTIMII-SINCOPE) (vezi I cursul ATI an IV) STRI DE OC (vezi cursul ATI an IV)

ocul hemoragic. Puncte eseniale:

1. Hemoragia declaneaz sindomul de centralizare

oc i turgescen a jugularelor absent AngorInfarct necomplicat

Afeciuni digestive sau osteo-musculare Precordialgiile neurodistonicilor

Semne de oc fr turgescent jugular InfarctAngor grav cu tulburri de ritm

Disecie aortic Fisur de anevrism aortic Semne de oc cu turgescen jugular

Infarct miocardic grav ntinsEmbolie pulmonar grav

Tamponad cxardiac Pneumotorax cu supap

Semne de oc absente, turgescent jugular prezent Pericardit cu revarsat?

Pneumotorax


11

2. A nu se subestima amploarea hemoragiei n caz de meninere a tensiunii arteriale sau a unei bradicardii paradoxale.

3. Patru prioriti succesive: a.meninerea volemiei;

b.hemostaza; c.meninerea transportorului de O2 (hematiile!);

d.prevenirea complicatiilor.4. Umplerea rapid necesit aborduri venoase multiple cu catetere scurte

i de mare calibru, uneori i o linie central; lichidele perfuzate vor fi inclzite. 5. Soluiile coloidale vor fi preferate cristaloidelor n caz de umplere

rapid. 6. Atenie la regulile transfuziei de snge ! 7. La pierdere de peste 1/2 din masa sanguin este indicat transfuzia

de snge ! la pierdere echivalent cu o mas sanguin este necesar admnistrarea unei unitai de plasm proaspat congelat ! dup 1,5* masa sanguin este necesar administrarea i a unei uniti de mas trombocitar.

8. Autotransfuzia se va utiliza oridecteori este posibil.(dotare cudispozitive de colectare a sngelui din torace sau alte zone teoretic sterile).

9. Pantalonul antioc este rezervat hemoragiilor grave, subdiafragmatice; trebuie asociat cu o umplere rapid i ventilaie controlat.

10. Monitorizare obligatorie: presiune arterial invaziv ! Oscilaiile tensionale sincrone cu ventilaia signific hipovolemie !

11. Repleia volemic nu va trebui s refac o PVC i/sau TA normal pentru a nu crete debitul hemoragiei (la hemostaz nerealizat!).

12. Repleia cu succedanee duce la scderea hematocritului ceeace pericliteaz cordul i creerul! (vezi i punctul 7).

ocul hipovolemic. ocul hipovolemic apare n condiiile n care pierderea de snge datorat

unei/unor efracii vasculare traumatice sau de alt natur, depete 30-50% din masa sanguin.

Diminuarea masei sanguine circulante determin o reducere a debitului cardiac (Q) ceeace produce o scdere a tensiunii arteriale. (TA = Q * R)

Reacia baropresoare la hipotensiune este prima reacie de compensare a hipovolemiei avnd drept scop creterea rezistenei periferice (R) I permind astfel meninerea tensiunii arteriale; la scderea TA n jur de 50 mm Hg se declaneaz a doua reacie care este determinat de hipoxia cerebral; urmeaz transferul de ap din sectorul interstiial i intra-celular spre cel volemic, concomitent i cu cel de de albumin din sectorul limfatic. n faza tardiv apar leziunile hipoxice prin ischemie.

Diagnostic i supraveghere Paloare, sudoraie, stare de prostraie, marmoraii tegumentare. Puls este mic, filant, rapid, unori de neperceput la arterele periferice.Hipotensiunea este cu diferenial mic; tensiunea poate fi

nemsurabil prin metode ne-sangernde, se impune deci monitorizareinvaziv!.

Puls capilar lent.Oligurue sau anurie.Monitorizare va fi neinvaziv la nceput I va fi urmat cnd posibil de

cea invaziv TA + PVC Swan-Ganz. SvO2 .Terapie: n primul rnd hemostaza !!!! fortuit la nevoie!!!!Repleia volemic se face prin abord venos periferic sau central cu

catetere scurte i de calibru mare (G16-G12), se vor utiliza acceleratoarele de perfuzie (manseta aparatului de tensiune aplicat pe punga de plastic, pompe


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

12

rotative, nu se va face presiune in flacon !!!), inclzirea lichidelor perfuzatereprezint o indicaie mai ales n sezonul rece cnd exist pericolul de hipotermie!

Pantalonul antioc este un dispozitiv similar unui pantalon care este prevzut cu o serie de tuburi ce pot fi umflate cu ajutorul unei pompe manuale sau electrice. Montarea pantalonului se face la accidentaii care au o surs de hemoragie situat sub nivel ombilical I care nu poate fi stpnit. Presiunea de umflare trabuie s se situeze peste nivelul celei arteriale. Efectul aplicrii acestui dispozitiv este acela de a reduce volumul patului vascular I concomitent de a realiza o hemostaz provizorie. Durata de aplicare trebuie s fie redus la minimum ntruct efectele ischemiante I tulburrile respiratorii pot agrava evoluia bolnavului.

Tabel: Principalele succedanee de plasm:

Pe durata trsansportului prioritatea o constituie meninerea tensiunii arteriale. n acest scop se va adopta pozitie Trendellenburg I se vor evita variaiile rapide de poziie mai ales poziionarea procliv a capului.

Catecolamine n perfuzie (Efedrin, Neo-synefrin, Etilefrin, Noradrenalin) se vor administra atunci cnd msurile de repleie volemic nu reuesc s menin TA la un nivel de peste 60-70 mm Hg.

Oxigenoterapia este obligatorie (FiO2>0.6); n condiii de hipotensiune este preferabil ventilaia mecanic asistat sau controlat, la nevoie pe masc sau cu masc laringian!

Transfuzia sanguin nu se poate aplica n faza extraspitaliceasc de asisten, ea nu poate fi asigurat n condiii de siguran dect n unitatea sanitar care asigur urgenele; n schimb se poate asigura n extraspital, atunci cnd exist dispozitivele pentru colectarea sngelui pierdut de bolnav n cavitile abdominal sau toraci, pentru a fi utilizat pentru autotransfuzie.

Complicaii: Sunt n general complicaiile oricrui oc de tip hipodinamic: insuficiena.renal acut, pulmonul de oc, hemoragia digestiva, etc. se previn prin terapie rapid i eficient (Cursa cu timpul, Ora de aur !!).

Hipotermia este o complicaie care apare frecvent la bolnavi n cursul asistenei extraspitaliceti mai ales n sezonul rece. Efectele sale I modul de tratament sunt descrise n cursul no....

Substana Expansiune volemic

Durata deaciune

Hemostaza Alergie

Gelatina3.5%

80-100% 3-4 ore 0 +++

Dextran706%

100% 12 ore +++ +(cu desensi-bilizare)

Dextran403.5%

120% 3-4 ore + +(cu desensi-bilizare)

HES200/0.66%

130% 12-24 ore + +

HES250/0.510%

150% 12 ore + +

Sol NaCl7.5%

500-700% 1-3 ore 0 0


13

2. ocul anafilactic: Puncte eseniale: 1.ocul anfilactic este un accident brutal grav al crui prognostic depinde

de rapiditatea extrm a aplicrii msurilor de renimare. 2.Este rezultatul aproape exclusiv al eliberarii din mastocite i bazofile de

histamin i leucotriene (LTB,LTC). 3.Agenii cel mai frecvent responsabili de declanarea ocului anfilactic

sunt: unele anestezice i analgetice, veninul himenopterelor, produsele iodate de contrast, betalactaminele, solutiile de repleie volemic n afar de alergenii specifici implicati la unii atopici.

4.Factorii favorizanti sunt: terenul atopic, alergia specific sau prinsensibilizare prealabil la unele medicamente, spasmofilia, repetarea la scurteintervale a unor anestezii, posologia i natura chimic a medicamentelor.

5.Reactia anfilactoid este similar simptomatic cu cea anafilactic tipdar este declanat de molecule fr caracteristici de antigenitate i fr sensibilizare prealabil; mecanismul presupus este o activare direct acomplementului pe calea alternativ nespecific, de ctre unele molecule.

6.ocul anafilactic este de fapt o stare de colaps cu hipotensiune grav asociat cel mai frecvent unei urticarii i obional unui bronhospasm i/ sau unui spasm laringian.

7. Tratamentul cuprinde administrarea de adrenalin, umplere vascularmai ales cu cristaloide, adugarea de corticoizi i antihistaminice H1 i H2.

8.Diagnosticul tipului de reacie acut se face dup accident prin intradermoreacie la agenii bnuii.

9.Profilaxia se face prin anamnez foarte amnunit i medicaie de prevenire, antihistaminice H1 i H2 i corticoizi.

Efectul histaminei pe receptorii H1 este vasodilataia cu edem i prurit, vasoconstricia coronar i bronic cu edem de mucoas; efectul pe receptorii H2 este hipersecreia gastric, vasodilataia coronar, efect inotrop pozitiv, bathmo i cronotrop pozitiv, cu cretere a excitabilitii miocardice. Leucotrienele produc bronhoconstricie, spasm digestiv, cretere de peremeabilitate vascular.

Mai inervin LTB4, PGF2, PGD2, TXA2, ECF-A (factor chemotactic pentrueosinofile), PAF.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)Este o urgent major considerat de gr.1 i care oricnd poatre evolua

spre o urgent de grad 0.Puncte esentiale:1. Orice durere anginoas prelungit peste 30 min. se consider a fi un

IMA pn la proba contrarie. Cauza este deobicei (90%) o ocluzie coronarian.2. Diagnosticul IMA este clinic, electrocardiografic I biololgic (Dozarea

extemporanee a troponinei I a mioglobinei, CPK) cu excluderea oricrui alt procedeu care risc s ntrzie intervenia terapeutic.

3. Prognosticul imediat al IMA ine de apariia i evoluia aritmiilor. 15% din cazurile de IMA decedeaz n prima or prin fibrilatie ventricular.

4. Asigurarea unei asistene de urgent calificat n terapia aritmiilor ventriculare, n timpul cel mai scurt scade mortalitatea din aceast perioad nmod apreciabil (50%). Aceasta include o monitorizare a ECG, a parametrilorhemodinamici (TA, PVC, PCWP), a SaO2,


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

14

5. Prognosticul ulterior ine de mrimea necrozei: supravietuirea la 1 an este inveres proportional cu fracia de ejectie msurat la ieirea din spital.

6. Tratamentul fibrinolitic instituit n primele 6 ore diminu moralitateaglobal intgraspitaliceasc cu 20%; cstigul este cu att mai important cu ctterapia este instituit mai precoce. Riscul de hemoragii grave este sub 1%.

7.Se va administra din debutul tratamentului, de rutin aspirin per os ndoze mici (0,10 g/zi).

8.Tromboliza (fibrinoliza) prespitaliceasc presupune un diagnosticformal dar ofer anse crescute prin cstigul de timp (durata transportului este foarte important mai ales n rural i n oraele aglomerate!).

9.Tratamentul -blocant injectabil (n doze mici, 0.2-0.5 mg repetat la 10-15 min) instituit n primele 12 ore dela debut scade mortalitatea n modsemnificativ (15%) cu efecte secundare minime (5%) cu condiia respectrii contraindicatiilor: insuficienta cardiac, tulburri de conducere,astm.

10. ocul cardiogen primar este efect al unui infarct ntins, este nsoit de edem pulmonar I este forma cea mai grav la care terapia iniial va cuta s asigure supravietuirea (pref. noradrenalin!) iar n spital se va face ocoronarografie de urgen urmat de o angioplastie, (PTCA=Percutaneous, Transluminal, Coronary, Angioplasty) i la nevoie de By-Pass coronarian i/sau de infarctectomie.

Tratamentul ocului cardiogen cuprinde 3 componente: a. Creterea inotropismului, b. optimizarea presarcinii I c. Optimizarea postsarcinii. Inotropele cele mai utilizate sunt noradrenalina sau dobutamina pentru fazaextraspitaliceasc I dobutamina sau inhibitori de fosfodiesteraz (Atenie! sunt inotrope dar I vasodilatatoare) n spital, cnd se va face I optimizarea pre I postsarcinii. Presarcina se optimizeaz dup algoritmul Shoemaker pe criteriul PCWP sau PVC: Diuretice i/sau vasodilatatoare la presiuni arteriale mari I repleie volemic la presiuni arteriale reduse. Postsarcina se optimizeaz numai dup cea a presarcinii, atunci cnd presiunea arterial diferenial este pensat cu ajutorul unor vasodilatatoare ca ergotoxi, nitroglicerin I mai rar cu nitroprusiat. Suplimentarea cu inhibitori de enzim de conversie (Enalapril) sunt foarte utili. Asistarea mecanic a cordului prin balon de contrapulsaie sau alte tipuri de proteze hemodinamice (CEC) nu se poate aplica dect n centrespecializate dar este extrem de util.

n teren:


15

Bolnavul n poziie semieznd, se administreaz asipirin 100-200 mg., se monteaz o masc de 02, se face analgezie cu un opiaceu n doz adecvat cazului (vrst, greutate, sex), se face montajul sistemelor de monitorizare, se face tromboliza. n caz de oc cardiogen se transoport bolnavul la spital fr a se mai face tromboliza la domiciliu. n caz de aritmii (extrasistole) seadministrez xilin 2% (20 mg/ml) 3-4 ml eventual repetat la or sau se ncepe o perfuzie de xilin. n caz de fibrilaie ventricular se defibrileaz.

n spital:Se continu oxigeno-terapia i monitorizarea i n funcie de caz se trece

la efectuarea unei coronarografii care va preciza sediul i amploarea stenozelor coronariene i va permite apoi n aceiai edin efectuarea unei angioplastii, montarea unui stent sau trecerea la intervewnia chirurgical de by-pass coronarian.

n caz de oc cardiogen n spital va exita posibilitatea de susinere extracorporeal a circulaiei cu balon de contrapulsaie sau alte dispozitive, i apoi se va trece la efectuarea interveniilor indicate (PTCA, by-pass, infarctectomie, etc.).

TULBURRI DE RITM I CONDUCERE Puncte de reper:1. n cazul apariiei unor tulburri de ritm, indiferent de contextul n care

acestea apar, prima problem este de a determina efectul hemodinamic al acestora.

2. Tulburarea de ritm poate fi cauz dar i consecin a tulburrii hemodinamice.

3. Tolerana hemodinamic a unei aritmii depinde de ritmul ventricular care rezult.

4. Orice tachicardie prost tolerat (hipotensiune sever, colaps, oprire circulatorie) indic aplicarea unui oc electric extern.

5. Digitalicele sunt contraindicate n caz de aritmii ventriculare i WPW. 6. O fibrilaie atrial veche nu se convertete n urgen. 7. Diagnosticul ECG de finee se face n spital utilizndu-se toate

conducerile necesare, n ori ce caz cele 12 conduceri standard i precordiale.

8. Iniierea unui tratament antiaritmic se poate nsoi de apariia unor tulburri de ritm secundare cai de apariia sau agravarea insuficienei cardiace.

Principalele tulburri de ritm (vezi i tratatele de cardiologie!) care necesit terapie de urgen pot fi clasate n 2 categorii: Tachicardii extreme i bradicardii extreme.

Tachicardiile extreme pot avea origine supraventricular (atrial sau joncional) sau ventricular. Ele pot fi regulate sau neregulate.

Pentru un diagnostic rapid pe monitor se pot clasifica i ca tachicardii cu complex QRS fin (cu durat normal 0,10s). Prima categorie o reprezint tachicardiile supraventriculare cea de a doua categorie sunt reprezentate de tachicardiile ventriculare.

Tachicardii neregulate sunt fibrilaiile: Fibrilaia atrial este o complicaie frecvent a multor tipuri de cardiopatii.

Aprut acut i diagnosticat rapid ea beneficiz de terapie prin oc electric (200.- 400J), prezent cronic va fi deobicei tratat prin digitalizare (Contraindicat n WPW i cardio-miopatii hipertrofice), n asociaie dac este


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

16

necesar cu antiaritmice din clasele 2,3, sau 4, preveia recderii dup defibrilare fcndu-se cu antiaritmice din clasa 1.

Fibrilaia ventricular este un accident supraacut care necesit defibrilare electric n cadrul msurilor de resuscitare (BLS). Ea apare ca urmare a unei hipoxii prelungite, a unei hipovolemii acute cu hipotensiuneimportant, a unei lovituri puternice a toracelui ca n sport sau accidente, poate fi urmarea unei aritmii de tip extrasistolic n care extrasistola se inser exact n faza vulnerabil (panta ascendent a undei T) a unui complex precedent ca la bolnavii cu infarct miocardic acut, a unei tachicardii paroxistice ventriculare, aunei torsade sau a unui flutter ventricular.

Tachicardiile regulate sunt reprezentate de o serie de tipuri de aritmiisupraventriculare i ventriculare:

A. Tachicardii regulate cu complex QRS fin (300/min se caracterizeaz prin revenirea la linia izooelectric a traseului ntre complexe; se datoreaz unui focar ectopic; morfologia auriculogramei depinde de sediul acestuia. Analiza se face de preferin cu un electrod esofagian unipolar dar se exprim i n conducerile standard i precordiale uzuale. Deobicei durata undei P este sub 0,12s. La ritmuri foarte nnalte poate exista i un blocaj 2/1 al transmisiei spre ventricoli. Terapia depinde de contextul n care aritmia apare:cardiopatie preexistent fr sau cu supradozare digitalic caz n care digitalizarea este exclus. Deobicei ocul electric este metoda de elecie.

3. Tachicardiile joncionale sunt datorate deobicei unei reintrri a excitaiei permis de existena unei anomalii a fascicolului Hiss care prezint o disociaie longitudinal cu conduceri i perioade refractare diferite (vezi tratatul de cordiologie!) Terapia se face, atunci cnd exist impact hemodinamic prin soc electric. Terapia poate fi ncercat prin manevre vagale (compresia bulbilor oculari mai ales la copii, masajul sinusului carotidian, etc.), i continuat prin medicaie cu adenozin (Fosfobion

,Striadyne) care prin efectul su puternic anticolinergic i vagoton ntrerupe conducia aberant, i blocante de calciu de tip Verapamyl sau Diltiazem.

B. Tachicardii regulate cu complex QRS prelungit (>0.12s): sunttachicardii ventriculare sau tachicardii supraventriculare care prezint n plus un bloc de ramur permanenet sau funcional (faza 3) indus de tachicardie.

1. Tachicardiile ventriculare sunt definite prin apariia succesiv a cel puin 3 complexe cu origine subjoncional. Apar deobicei brusc sau precedate de o perioad de extrasistolie. Secvena se poate opri spotan (autolimitat), poate s persiste o perioad de timp (>30s) sau poate degenera


17

oricnd n fibrilaie ventricular ceeace accetuaeaz gravitatea lor.Pe ECG ritmul ventricular este independent de cel atrial care ns poate produce complexe captate sau fuzionate n traseu. Apar mai ales la bolnavi cucardiopatie ischemic, cardiomiopatie, displazie aritmogen ventricular sau la supradozarea unor antiaritmice, digitalice sau a imipraminei. Terapia estefuncie de tolerana hemodinamic. La impact major hemodinamic conversia electric este indicaia de rutin cu excepia cazurilor de supradigitalizare, la celelalte cazuri bolnavul monitorizat va putea fi tratat n mediu spitalicesc prinstimulare endocavitar (overdrive) ajutat de antiaritmice, defibrilare endocavitar, sau prin terapie medicamentoas exclusiv prin antiaritmice din clasele I i III (Mai ales lidocain i mexiletin). n mod special la cei supradigitalizai se va administra difenil-hidantoin, xilin i sulfat de Mg alturi de anticorpi antidigitalici (Digibind).

2. Flutterul ventricular caracterizat prin aspectul sinusoidal alcomplexului si un ritm n jur de 250/min are ntotdeauna un impacthemodinamic major din care cauz va fi tratat prin conversie electric.

3. Ritmul idioventricular accelerat este o tachiartmie bine tolerat hemodinamic care nu necesit tratament ntruct ritmul realizat se gsete la nivele de 100-120 bine tolerate.

4. Torsada vrfurilor este o tachicardie ventricular polimorf, cu ritm de 180-250, deobicei transitorie, cu disociaie atrio-ventricular. Aspectul undelor este polimorf determinat de un focar de excitaie vagabond. Clinic aritmia se manifest prin sindrom Adams-Stokes tipic, de cele mai multe ori cu remisiune spontan. Dac perioada de aritmie se prelungete ea duce la oprire circulatorie care necesit oc electric de reconversie. Cauzele incriminate sunt fie metabolice: hipokaliemie asociat cu hipomagnezemie i hipocarcemie; iatrogene medicamentoase: chinidina, amiodarona, sotalolul, uneleneuroleptice sau antidepresive triciclice; intoxicaiile cu organo-fosforice i arsenicale. Terapia de prevenie se face n caz de bradicardii severe prin stimulare endocavitar sau isoproterenol 1-5 g/kg/or suolimentat prin administrare de sulfat de Mg 1-2g I.V: continuat cu o perfuzie de 1 mg/lg/or. Bradicardiile extreme sunt datorate n cea mai mare parte fenomenelor de blocA-V de diverse tipuri i etiologii. Forma extrem este oprirea electric i mecanic a cordului. Exist ns i alte forme de bradicardii care pot produce impact hemodinamic:

Clasa DenumireIiaCan Na

ChinidinaDisopiramidaProcainamidaCibenzolina

IibCan Na

Lidocaina (Xilina)MexiletinaDifenilhidantoinaTocainida

IicCan Na

FlecainidaEncainidaMoricizinaPropafenona

IIIBeta-bloc

PropranololEsmolol

IIIICan K

AmiodaronaTosilatul de bretiliuSotalol

IIVCan Ca

DiltiazemVerapamil


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

18

Bradicardia sinusal de origine vagal se produce n contexte ca emoii, durere, reflexe viscero-cardiace, de origine medicamentoas prin supradozare digitalic sau de antiaritmice, de origine hipoxic coronarian sau extracardiac, prin degenrescene nodului sinusal. Terapia este deobicei medicamentoas prin atropin asociat i tratamentului cauzal dac este posibil (coronarodilatatoare, oxigenoterapie, terapia insuficienei pumonare, etc.).

Blocul sino atrial are 3grade de gravitate putnd lagradul maxim s provoace periodic o lips a activitii electrice atraile cu apariia de rimuri cardiace de tip joncional sau idio-ventricular.

Oprirea sau pauzasinusal poate provoca criz Adams-Stokes pn la reluarea unui ritm desubstituie.

Blocul A-V se trateaz medicamentos prin

administrare de isoproterenol i atropin i de cum este posibil prin stimulare electric transtoracic n extraspitalicesc i apoi endocavitar.

Terapie:n teren:Poziie semieznd, oxigenoterapie pe masc, monitorizare. Dac

aritmia este relativ bien tolerat (nu sunt semne de centralizare), pacientul este transportat la spital. Dac aritmia este prost tolerat se va face terapia adecvat preferndu-se terapia electric n faa celei chimice! n caz de semne grave de oc cardiogen sau ineficien circulatorie se vor aplica msurile de resuscitare.

n spital:Se face terapia complex cardiologic a aritmiei i se face i diagnosticul

extensiv al maladiei cardiace care a provocat-o.

Insuficiena cardiac acut, edemul pulmonar.

Puncte de reper:1. Insuficiena cardiac acut poate fi consecina a numeroase

substrate patologice care atunci cnd sunt cunoscute permit i un tratament etio-patogenic

2. Cnd tratamenul etiologic nu este posibil se recurge la un tratamentsimptomatic adaptat fizio-patologiei insuficienei cardiace, n funcie de predominena atingerii funciei sistolice de ejecie sau a funciei diastolice.

3. Se deosebesc IC aprute n contextul unei cardiopatii cronice cunoscute n care s-au produs modificri compensatorii generale ca

Denumire Indicaii Posologie Mexiletina Aritmii ventriculare

TV,ESV, prevenie FV

250 mg/15 min.250 mg/1 h1 g/24 h

Procainamida TV rezistente lalidocain

100 mg*n la 5min. pn la 1000 mg

Lidocaina (Xilina) Aritmii ventriculareTV,ESV, prevenie FV

1 mg/kg bolus(eventualrepetat)+perfuzie 1-3mg/min

Flecainida TSV, TV, ESVTachicardie peWPW

1-2 mg/20 min+0.2 mg/kg/h perf.

Propranolol TJ, TA,Hipertiroidie

1 mg/min (max10 mg)

Esmolol TJ, TA,Hipertiroidie

0.1-0.5 mg/1 min+0.02-0.26mg/min

Amiodarona Orice disritmie 5 mg/kg/20 min0.-1.2 g/24 h

Tosilat de Bretiliu ESV,TV, Prevenia FV

5-10 mg/10 min10 mg/kg/24 h

Diltiazem TJ, TA 0.25-0.3 mg/2min + 0.2-0.3mg/h

TSV=tachicardiesupraventricular

ESV= ExtrasistolieVentricular TV=Tachicardie ventricular

FV=Fibrilaie ventricular TJ=Tachicardie jocional


19

retenia hidro-salin cu hipervolemie , i IC aprute acut pe cord anterior indemn care deobicei coexist un grad de hipovolemie. n aceste din urm cazuri este indicat o prob de umplere.

4. IC major cu IC


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

20

Scdere acut a iinotropismului (Cardiotonice, vasodilatatoare), etc se trateaz factorul respectiv.

n caz de edem pulmonar acut la bolnavii cu stenoz mitral se vor utiliza vasodilatatoare (cu component vanoas ca nitroglicedrina) i betablocante (pentru bradicardizare).

Pentru toate celelalte situaii se acioneaz conform algoritmului Shoemaker.

n spital: Se va complecta terapia i se va face un diagnostic extensiv al

maladiei de fond.

Tamponada Cardiac.

Puncte de reper:1. Prezena de lichid n cavitatea pericardic inextesibil; volum lichidian

necomprimabil intrnd n concuren cu volumul cordului. 2. Consecia este compresia cardiac cu diminuare a volumului de

umplere atrial i ventricular i deci diminuare a debitului cardiac. 3. Simptomatologia, evoluia i prognosticul (imediat i ulterior) depind

de etiologie: traumatic sau patologic medical. 4. Diagnosticul n urgen se bazeaz pe existena ntr-un context

specific a turgescenei jugulare i a pulsului paradoxal, hipotensiune cu puls mic i n cazurile grave oc cardiogen. Zgomotele cardiace sunt asurzite (Triada Beck).

5. Diagnosticul clinic este asistat de cel ECG care prezint un traseu specific microvoltat, iar n spital, de cel echografic, devenit obligator.

6. O valoare diagnostic o are examenul radiologic i cateterismul cardiac care descoper creterea i egalizarea presiunilor de umplere ventricular. Permite i depistarea unei patologii asociate.

7. Cazurile supraacute sunt acelea n care volumul lichidului pericardiccrete rapid (hemoragie!) ducnd la o comprimare acut a cordului cu scdere drastic a debitului cardiac i oc cardiogen.

8. n cazurile supraacute evacuarea lichidului prin puncie pericardic este obligatorie chiar n teren.

9. Diagnosticul i terapia final se efecueaz n spital unde se iau i msurile terapeutice adecvate.

Etiologia netraumatic a tamponadei poate fi dat de una din urmtoarele maladii: Tamponada cardiac cai pneumotoraxul sub presiune pot coexista att

n context traumatic ct i medical i necesit terapie decompresiv de urgen atunci cnd impactul hemodinamic i/sau respirator sunt severe determinnd oc cardiogen i hipoxie grav. Terapia:

Semn % Autor1 % Autor2Turgescena jJugular Puls paradoxal>20 mm Hgcomplect abolit ninspirFr.Card.>100Fr.Resp.>20Ta.sis.


21

n teren: Se va face diagnosticul de urgen prin mijloace clinice al pneumotoraxului i/sau tamponadei cardiace i se va practica puncia pleural i/sau pericardic. Decompresia plural i pericardic sunt manevre de mare urgen care nu ateapt transportul la spital! n spital: Se va face complectarea diagnosticului i n funcie de situaie se va aplca terapia indicat.

Urgena Hipertensiv.

Puncte de reper:1. Criza de hipertensiune este o urgen major care necesit un

diagnostic i o terapie imediat. 2. Etiologia hipertensiunii este n jur de 90% de tip esenial, n 10 % din

cazuri etiologia este secundar unei alte suferine deobicei renal, suprarenal, vascular, gravidic sau iatrogen (pilule anticoncepionale).

3. Impactul creterii nivelului tensiunii arteriale se exercit nspecial asupra creerului, cordului i rinichilor. El apare uneori foarte rapid dela debutul crizei de hipertensiune.

4. Criza acut de hipertensiune este mai prost tolerat de pacienii normotensivi dect de hipertensivii cronici.

5. Nivelul tensional care produce efecte negative cerebrale, cardiacesau renale este mai redus la cei normaotensivi n comparaie cu pacienii hipertensivi cronici.

6. HTA malign (Ta minim >130 mm Hg) produce la nivel cerebral o depire a domeniului de aciune al mecanismelor de autoreglaj al perfuziei cerebrale urmat de vasodilataie i edem cerebral vasogen.

7. Semiologia clinic n criza de HTA este predominant cerebral (encefalopatia hipertensiv), cardiac (edem pulmonar acut) sau renal (oligo-anurie).

8. Scopul tratamentului este de a reduce TA la nivelul la care sistemelede autoreglare devin din nou funcionale. Scderea tensional nu trebuie s aduc tensiuinea la nivel normal ci la nivelul de stare anterior accidentului acut. Scderea iniial a Tamedii trebuie s fie de 20-30 mm Hg:urmat de scdere ulterioar lent spre valoarea de baz.

9. Ca medicaie se vor prefera substane cu durat scurt de aciune din cauza maniabilitii lor mai bune.

10. Oxigenoterapie pe masc, 11. Montarea unei perfuzii,12. Se va ncepe terapia antihipertensoare care urmrete o scdere

rapid a tensiunii arteriale la un nivel de siguran (cca.30% sub nivelul iniial),

13. Diuretic de ans. 14. Monitorizare obligatorie a TA, SaO2, ECG.


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

22

Terapie:n teren:

Poziie semieznd, oxigenoterapie pe

n spital:Se continu oxigeno-

terapia,perfuzia cu hipotensoare, monitorizarea,diureticele i se face apoi o avaluare complex a strii bolnavului. La nevoie, dac sunt semne de encefalopatie, tromboz sau

hipercoagulare aspirin, ticoagulante.

Disecie Aortic (Aorta toracic).

Puncte de reper:1. Diagnostic de luat n consideraie n prezena oricrei dureri toracice

majore. prelungite, mai ales n prezena hipertensiunii arteriale. 2. Urgen extrem. 3. ECG de multe ori normal sau indicnd un alt tip de suferin dect cel

ischemo-lezional4. Etiologia este dat de HTA cu ateroscleroz, boli de colagen,

anomalii congenitale ale aortei, rol favorizant al sarcinii.5. Semne clinice complimantare sunt: asimetria pulsului i a valorilor

TA, semne neurologice, insuficien aortic 6. Diagnosticul se complecteaz prin Ecografie Doppler transtoracic,

transesofagian, CT, aortografie, 7. Clasificare n 3 forme (De Bakey): a. disecie extins, disecie pe AO

ascendent, disecie pe AO descendent.

Medicaia antihipertensiv Denumire Posologie Aciune Nitroprusiat desodiu

0.5 3g/kg/min

Vasodilataie art.+ ven.

Niroglicerin 50-100 gbolus +0.2-10g/kg/min

Vasodilataie art.+ pred.venoas

Labetalol 0.5-1.5mg/kg iv.+ 20-60mg/h

+ blocant

Dihidralazina 0.15-0.55mg/kgrepetat la3-6 h.

Vasodilataie arterial

Fentolamina 5-10 mgIV bolus +1.5-2g/kg/min

-blocantneselectiv

Clonidina 1-2 g/kgbolus/15min +2g/minPerf.

Agonist 2-central

Urapidil 10-40 mgbolus + 30mg/h perf.

Agonistserotoninrggic central +antagonist1-periferic

Captopril 12.5 mgsublingual

Bloc enz deconversie

Etiologia hipertensiunii arterialeHipertensiune esenial 90% din pacieni Hipertensiune secundar 10% din pacieni. -Coarctaie de aot -Maladii renale

-vasculare-parenchimatoase

-Maladii suprarenaliene-Feocromocitom

-CushingToxemie gravidic Boli ale SNCHTA prin consum de anticoncepionale Furosemid 40 mg iv.

Ev repetatDiuretic deans

Diazoxid 150-300mg ivbolus

Vasodilatatormusculotrop

Nifedipina 10 mgsublingual

Bloc canalecalciu

Prazosin Bloc.1selectiv

-blocante n funcie de drog

-blocareadrenergic

Dibenzilina 5 mg peros, repetatla 3-4 ore

-blocantneselectiv


23

8. Terapia const n analgezie-sedare, reducerea nivelului TA (Ca n criza hipertensiv) i a foei de contracie a ventricolului stg.(-blocante).

9. n caz de oc hemoragic (prin hematom) repleie volemic 10. Tratamentul chirurgical precoce n centru specializat.11. Prognostic grav (letalitate 40% /48/h)

Anevrismul Aortic fisurat (Aorta abdominal).

Puncte de reper:1. Urgen chirurgical extrem. 2. Proces patologic evolutiv prezentnd simptome ce permit un

diagnostic mult nainte de apariie eventual a unei fisurri care devine o urgen ntruct produce rapid decesul bolnavului.

3. Simptomatologia este dat de percepia unei tumori abdominale pulsatile i de creterea perimetrului abdominal.

4. Examenul ecografic este revelator.5. Anevrismele sub 5 cm au o rat medie de fisurare de numai 2% cele

de 7 cm au o rat de fisurare de 75%. 6. n pre-spital terapia vizeaz compresia abdominal prin pantalon

antioc sau alt sistem improvizat de compresie abdominal i stabilizare hemodinamic la valori tensionale medii prin repleie volemic i eventual hipotensoare.

7. n spital (cu secie specializat): chirurgie de urgen! Nu se fac alte investigaii! Letalitatea n caz de chirurgie reglat este de 3% n timp ce n urgen se ridic la 15-60%.

8. n sal primul gest dup laparotomie trebuie s fie clamparea aortic care s realizeze hemostaza.

Terapie pentru ambele accidente aortice:n teren: Analgezie, reechilibrare hemodinamic n caz de hipovolemie,

oxigenoterapie, monitorizare a TA, SaO2 , ECG.n spital: chirurgie de urgen n funcie de situaie. n prezent este

posibil nlocuirea att a aortei abdominale ct si a crosei aortice.

Ischemia acut a membrelor.

Puncte de reper:1. Ischemia acut poate fi posttraumatic i patologic. 2. Ischemia patologic are ca etiologie fie o maladie cardiac

emboligen fie o ateromatoz vascular avansat fie o boal de tip Buerger, Horton, Takayashu, diabet.

3. Sindromul ischemic este caracterizat prin durere, paloare, hipotermiamembrului, abolirea pulsului.

4. Sindromul ischemic acut este o urgen major ntruct trecerea timpului duce la modificri ireversibile n tesutul ischemic.

5. Durata de siguran este de 3-4 ore dela debutul simptomatologiei. 6. n afara spitalului terapia se limiteaz la administrarea de analgetice

i sedative; nu se va administra heparin! 7. n spital heparina se va administra numai n funcie de inteniile

terapeutice ulterioare ale echipei medicale.Etiologia obstruciilor medicale este embolic sau trombotic


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

24

Diagnosticul clinic (inspecia membrului, palparea pulsului arterial la diferite nivele) se complecteaz prin examen doppler, neagresiv i care nu cere timp, i prin arteriografie care precizeaz sediul obstruciei i situaia circulaiei colaterale. Un examen general i un ECG sunt obligatorii.

Prezena unui sindrom neurologic (senzitivo-motor) indic intervenia de urgen cu un minim de explorri; lipsa sa permite i execuia unei arteriografii.

Terapia fibrinolitic este indicat numai n caz de tromboz acut pe fond de ateroscleroz certificat anterior. Ea se poate executa numai pe artera nepuncionat pentru arteriografie i pe bolnav neheparinat anterior.

Cateterul peridural (cu scop analgetic, anestezic, vasodilatator) nu poatefi inserat dect la bolnavul neheparinat i care nu va primi un tratament trombolitic.

Terapia chirurgical de urgen este indicaia major pentru toate cazurile de obstrucie excluznd pe cele care au fost repermeabilizate prin tromboliz.

Terapia chirurgical la ischemicul cronic acutizat va fi precedat de o arteriografie care va preciza sediul i amploarea fenomenului obstructiv cai situaia general a circulaiei n zon pentru a permite adoptarea unei strategii ct mai adaptat cazului.

Se va urmri i detectarea eventual a unor alte sedii de tromboz i/sau embolie.

Heparinarea bolnavului poate ncepe oridecteori nu se intenioneaz executarea unei anestezii peridurale (cu sau fr cateter); ea trebuie s fie subdozat naintea interveniei chirurgicale i trebuie continuat n faza postoperatorie. Heparinarea se face prin administrarea unui bolus de 500-100u. urmat de perfuzie continu cu 100-200 u/or controlat prin Howell (>120S


25

6. Terapia medical se bazeaz pe fibrinoliz i heparinare. 7. Terapia chirurgical (Operaia Trendellenburg, embolectomia) este

posibil numai n condiii speciale ntruct necesit circulaie extracorporeal.

8. Filtrul cav sau ligatura de cav pot preveni embolizarea n cazul prezenei unei patologii vasculare trombotice periferice cronice.

Emboliile masive pot fi mortale imediat, ele producnd obstrucia acut a arterei pulmonare, distesie a ventricolului dr. i fibrilaie ventricular. Emboliile neobstruante complect nu produc moartea imediat, se manifest prin oc de tip cardiogen, uneori chiar oprire cardiac resuscitabil. Terapia acestor cazuri se face prin msuri energice de resuscitarea cardio-respiratorie insoite de inducia unei fibrinolize acute prin perfuzarea a 1.500.000 uniti Streptaz n 10 min dup administrarea a unei doze de pregtire de 100-200 mg prednisolon i.v. i urmate de heparinoterapie.

Formele de embolizare cronice de tip micro-embolii nu genereaz tablouri dramatice i produc fenomene pulmonare i generale atipice. Ele nu sunt urgene majore i se diagnosticheaz prin scintigrafie i angio-pneumografie. Terapia se face prin anticoagulante.

Terapie:n teren: Resuscitare cardio-respiratorie n caz de oprire circulatorie, monitorizare; La circulaie prezent dar oc cardiogen: oxigenoterapie, motarea unei perfuzii, Tromboliz de urgen, Complectarea terapiei hemodinamice conform algoritmului

Shoemaker. Intubaie i respiraie controlat n caz de insuficien pulmonar. n spital: Complectarea terapiei de reanimare hemodinamic, Oxigenoterapie, Anticogulante antiagregante (heparin, aspirin). Eventual terapie a focarului emboligen sau implantarea unei filtru-

ubrel pe cav. n caz extrem ligatur de cav.

----OOOO----

George Litarczek. Curs Medicin de Urgen, Urgene respiratorii. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

27

Cursul III

URGENE RESPIRATORII.

Dispneea:

Puncte de reper:1. Dispneea se percepe subiectiv de pacient i obiectiv de medic. 2. Dispneea semnaleaz o disfuncie respiratorie sau cardio-

respiratorie sever. 3. Dispneea se nsoete de regul de hipoxie 4. Frecvena respiratorie este fie crescut >20/min sau exist

bradipnee cu frecven >10/min. 5. Hipercapnia, detectabil clinic (tachicardie, transpiraie)

semnaleaz existena unei insuficiene ventilatorii prin atingerea comandei sau muschilor respiratori.

6. Dispnee sever: a se elimina ntotdeauna un eventual stop cardiac. 7. Dispnee inspiratorie + tiraj, cornaj = obstrucie a cilor aeriene

superioare8. Dispnee expiratorie = obstrucie a cilor aeriene distale. 9. Dispnee sever la un bolnav contient care nu mai poate vorbi =

gravitate maxim. 10. Dispnee severa la un bolnav sub respirator : pneumotorax ?11. Orice bolnav dispnei primete O2.12. Dispnee + com = intubaie i ventilaie mecanic. 13. Monitorizare prin puls-oximetrie (SaO2) obligatorie. Gaze

sanguine : se execut n extraspital numai dac starea clinic o permite fr pericol.

Dispneea const din percepia inconfortabil a respiraiei datorit unei inadaptri ntre comanda centrilor respiratori i miscarea realmente efectuat. n concluzie dispneea apare n hipoventilaie, acidoz sau hipercapnie. Insuficiena pulmonar apare oridecteori funcia respiratorie nu este capabil s menin valorile normale ale gazelor sanguine n sgele arterial al venelor pulmonare.

Se descriu fiziopatologic 4 tipuri de insuficien pulmonar: ventilatorie, de distribuie, de difuziune, de unt. Cauze, fiziopatologie:

1. Insuficienta global denumit de Rossier aa pentruc n aceste cazuri se observ o deviaie a concentraiei i presiunii pariale att a CO2

ct i a O2 (primul crete, cel de al doilea scade) n sngele venelor pulmonare. Aci trebuie s menionm faptul c n absena unui unt

pulmonar sngele venelor pulmonare prezint aceleasi concentratii de O2 i CO2 cai cel arterial i c n clinic utilizm curent pentru analize pe aceesta din urm recoltat pe acelas cateter care la bolnavii gravi servete i pentru msurarea sngernd a presiunii arteriale. Acest tip de insuficien este identic cu insuficiena ventilatorie a lui Knipping. Cournand o mparte n IV. restrictiv, cazurile de reducere a mrimii ventilaiei sau a suprafeii de schimb gazos prin diminuarea anatomic a volumului pulmonar, i IV.

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene Respiratorii.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

28

obstructiv, cazurile n care exist o diminuare pn la obstrucie a diametrului cilor aeriene. Ventilaia pulmonar (V) reprezint volumul de aer micat ntr-o direcie n cursul unui minut; Aerul curent (TV) este volumul de aer micat ntr-o direcie n cursul unei respiratii; V=TV*F (ventilatia=volumul curent nmultit cu frecventa respiratorie). Cauza majora IV. globale este diminuarea sub necesar a volumului ventilaiei; acest fenomen se produce fie prin scderea VT fie prin scderea F fie aamndorura. tiut este c VT reprezint numai o fraciune a volumului de gaz ce se gseste n pulmon i c fiecare VT inspirat gseste n pulmon o cantitate de gaz (volumul rezidual) n care se dilueaz. Rostul volumuluirezidual este acela de a constitui un tampon care s diminue variaiile de concentraie ale gazelor alveolare la ptrunderea fiecrui VT inspirator; concentraia gazelor alveolare se menine astfel constant:

PCO2a=40 mm Hg (5.6%); PO2a=96-98 mm Hg(13.15%);

PH2Oa=47 mm Hg (6.18%) (vapori saturanti la 37)toate la o presiune atmosferic de 760 mm Hg;aerul atmosferic conine 20% O2 (160 mm Hg), 0.03% CO2 (0.228

mm Hg) i 79% N (600 mm Hg). Coninutul n ap este foarte redus la temperatura ambiant i umiditate relativ de 40-60%. n alveol la 37 cantitatea total de ap este 41 l/l; cum ventilaia este de 7 l/min (7*41=287 l ap sunt necesari pentru saturarea volumului de aer ceptrunde n pulmon ntr-un minut); n 24 de ore (1440 min) sunt necesari720 ml ap pe care aerul inspirat le preia dela organism n caile respiratoriisuperioare. PaO2 alveolar este mai mic dect cel atmosferic din cauzaprezenei vaporilor de ap i a CO2.

Diminuarea V are drept consecin o diminuare a aportului de O2 nraport cu consumul ceeace duce la scderea concentraiei acestui gaz;

deasemeni are drept consecin i o cretere a concentraiei de CO2 prindiminuarea ndeprtrii acestuia din alveol. Este tiut c pentru O2mecanismul de transfer din alveol nspre snge este reprezentat de unproces de difuziune; dac conectm tracheea la un balon de O2 i meninem animalul de experient n apnee, putem observa cum volumul baonuluidiminu n timp ce saturaia n O2 a sngelui rmne constant (Respiraie prin difuziune). Aceasta demonstreaz c oxigenul poate ptrunde n sngenumai printr-un proces de difuziune dac gazul coninut n cile respiratorii

este mai bogat n O2 fapt care are implicaii practice n resuscitare n aceia c pentru prevenirea hipoxiei oxigenoterapia este suficient chiar dacbolnavul respir minimal (hipoventileaz); pentru CO2 ns situaia este total diferit, aci este neaprat nevoie de ventilaie alveolar pentru a se putea realiza ndeprtarea acestui gaz. Scderea ventilaiei are ca efect direct

o cretere a PaCO2 alveolar; aceast cretere este ns destul de lent

ntruct CO2 produs de metabolism se acumuleaz n volumul total de apal organismului ceeace duce la o cretere lent a concentraiei i respectiv presiunii pariale. Pentru resuscitare acest fenomen are implicaii directe fiind un argument n favoarea priorittii asigurrii oxigenrii sngelui;


29

refacerea ventilatiei i aducerea ei n domeniul valorilor normale este ns

absolut necesar pentru asigurarea homeostaziei CO2-ului.Hipoventilaia este una din cele mai frecvente cauze de IP; n cele ce

urmeaz vom trece in revistprincipalele cauze de IP ventilatorieexpuse ntr-o secven mnemotechnic: Ventilaia presupune punerea n miscare aelementelor mobile ale cavittiitoracice (compus din scheletulosos, coloan vertebral stern i coaste, i din elementele musculare care realizez mobilizarea;acionarea sistemului muscular se face pe cale nervoas copntrolulfiind exercitat de centrii respiratori;n consecin vom expunecauzele IPV pornind dela centri respiratoricobornd pe caile nervoase, trecndprin placa neuro-muscular i muschi, considernd apoi elementelescheletului, ale coninutului toracelui, ale parenchimuluipulmonar i n ultim instan ale cilor respiratorii. Astfel o

malfuncie a centrilor respiratori poate fi cauzat de traumatisme, tulburri circulatorii ale trunchiului cerebral, fenomenul de angajare datorat de celemai multe ori hipertensiunii intracraniene cu toate cauzele ei (edemcerebral, hemoragie, inflamaie, etc.), aciunii unor medicamente (anestezice, opiacee), aciunii unor toxine bacteriene (boltulism), etc. toate aceste cauze pot produce att diminuarea ct i abolirea funciei respiratorii (apnee). Urmeaz apoi cauze care afecteaz conducerea nervoas n traseulmedular: leuco-nevraxite, scleroza lateral amiotrofic, poliomielita,seciunile medulare traumatice, anestezii spinale (An.peridural, rachianestezie) prost executate sau defectuos urmrite i corectate. Pe traseul periferic transmisia poate fi interferat de seciuni nervoase, poliradiculo-nevrite. La nivelul plcii neuro-musculare blocajul transmisieipoate fi produs de boli ca miastenia, aciunea unor medicamente cum sunt relaxantele musculare utilizate n anestezie, tulburrile de tonicitate i compozitie a mediului intern (hiponatremii, hipopotasemii), toxinemicrobiene (bolmulism), unele toxine animale (serpi, broaste) catetrodotoxina. Aparatul muscular poate fi afectat de boli specifice(miotonia) sau devine incapabil s realizezeze travaliul necesar uneiventilaii corecte ca n strile de caexie. Musculatura respiratorie poate fi sediul unor contracii de tipul convulsiilor sau tetaniei care reduc sau anuleaz eficiena respiratorie a contraciei lor. n fine intevin elmentele scheletului care pot prezenta diformiti ca scolioze, cifoze sau pot suferi

Figura 1 Cauze de maldistributie aventilatiei.


--------------------------------------------------------------------------------------------------

30

modificri grave prin traumatisme, cele mai grave fiind traumatismele cufracturi costale i creere de volet costal. Aci diminuarea ventilaiei se face prin durere i prin respiraia paradoxal a voletului care oscilnd n contratimp cu celelalte elemente ale toracelui diminu mult din eficiena actului respirator. Cavittile pleurale pot fi ocupate de un coninut lichidian (transudat, exsudat, snge) care comprim pulmonul i diminu volumul acestuia i implicit suprafaa de hematoz. Acela efect l au i alte formaiuni expansive intratoracice (tumori). Parenchimul pulmonar poate fi afectat de o serie de procese patologice care s-i reduc din volumulfuncional (boli inflamatorii, tumori, leziuni traumatice) i s diminue astfel eficiena actului respirator crescnd totodat ]i travaliul respirator. Toate elementele descrise pn acum constuie cauze ce produc diminuareaventilaiei prin reducerea direct a volumului respirator fiind denumite cauze restrictive.

Cauzele enumerate n continuare fac parte din categoria cauzelordenumite obstructive ntruct relizeaz obstrucii pariale sau complecte ale cilor respiratorii. Cauzele obstruciilor sunt variate: edem glotic, cderea mandibulei i limbii la bolnavi comato]i sau n faza postanestezic, edem de mucoas, secreii, snge, puroi, corpi strini exogeni, bronhospasm (astm), ncrcare lichidian a pulmonului (edem pulmonar hemodinamic), BPOC,tumori, corpi strini, secreii digestive aspirate,

etc. toate aceste cauze pot aciona n segmentele siutate deasupra sau dedesubtul carenei (bifurcaiei traheii); este tiut c obstruciile situate deasupra carenei sunt de gravitate maxim ele putnd s produc rapiddecompensri ventilatorii incompatibile cu vita; cele situate sub carena cnd sunt unilaterale sunt relativ bine tolerate i sunt periculoase numai prin aceia c produc complicaii n parenchimul subjacent (atelectazii ce se infecteaz deobicei). Obstrucia respiratorie este o cauz frecvent de letalitate n condiii de ngrijire necorespunztoare a bolnavilor care prezint tulburri ale strii de constien (evoluie imediat postanestezic sau

postoperatorie, stri decom, somn profund, etc.).n resuscitarea respiratoriendeprtarea obstruciilor este premisa absolut aposibilitii de realizare a ptrunderii gazului n spatiulalveolar i deci a unei ventilaii eficiente. Cauzele obstructive acioneaz foarte frecvent n nenumratesituaii extra ct i intraspitaliceti din care cauz trebuiesc ndeprtatei prevenite ct mai precoce. Controlul liberttii cilorrespiratorii trebuie s

Figura 2 Schem demonstrnd inegalitateaventilatiei n diverse arii pulmonare. (Comroe).


31

constituie o manevr de rutin n toate cazurile n care se presupune sau sedetecteaz o stare de IP. Terapia IPV const deci din msurile de desobstrucie i din ventilaie artificial. Condiiile de IPV se regsesc frecvent la bolnavii gravi n situatii de urgent n teren sau n terapiaIntensiv unde cunoaterea i aplicarea corect i precoce a msurilor de desobstructie i ventilaie artificial este obligatorie. Dela A i B din algoritmul resuscitrii cardio-repiratorii pn la aparatura sofisticat utlizatpentru desobstrucie i ventilaie artificial, instrumentarul utilizat n acest domeniu este divers, simplu sau complex, n continu evoluie i perfecionare, constituind unul din grupul principal de instrumente utilizate n medicina de urgen i medicina intensiv. Utilizarea precoce a asistenei respiraiei sau a ventilaiei controlate este una din msurile obligatorii atunci cnd semnele clinice si/sau analiza gazelor sanguine cer acest lucru.Eludarea aplicrii ventilaiei artificiale atunci cnd este indicat, anuleaz orice alt efort terapeutic aplicat bolnavului.

2. A 2-a form de IP este cea denumit de Rossier partial(deoarece n aceste cazuri nu se detecteaz dect hipoxie dar nuhipercapnie) i alveolo-capilar de Comroe. Aceast form a mai fostdenumit i IP de distribuie ntruct s-a dovedit c mecanismul de producere const dintr-o maldistribuie a aerului n arborele bronsic. Lund n cosideraie un sistem respirator compus din 2 alveole alimentate de 2 bronii provenite dintr-un trunchi comun; cele 2 alveole sunt egal irigate de o arter care se bifurca; sngele este apoi preluat de 2 vene care se unesc

intr-un trunchi comun; dacuna din alveole estehipoventilat din cauza uneiobstrucii pe bronsiola aferent, atunci aerul naceast alveol va avea ocompozitie modificat(PaO2) sngele ceprovine din aceast alveolnu va mai avea o saturatienormal a gazelor sanguine,sngele fiind usor hipoxic sihipercapnic; amestecat nproportie egal cu sngeleprovenit din cealalt alveolnormal ventilat, sngele ntrunchiul venos comun va fisi el usor hipoxic sihipercapnic; hipercapnia vadetermina o crestere aventilatiei care la rndul eiva determina la nivelalveolar o scdere a PaCO2la valori sub 40 mm Hg.


--------------------------------------------------------------------------------------------------

32

mai ales n alveola normal ventilat, valoare care va cobor pn la nivelulla care sngele provenit din aceast alveol normal, amestecat cu cel dinalveola hipoventilat (care este ceva mai ridicat), va avea o valoare aproapede normal; (fig...) oxigenul n schimb nu va putea s creasc n niciuna dinalveole deoarece cresterea ventilatiei nu poate modifica prea mult presiuneapartial a acestuia (n jur de 100 mm Hg.) nici mcar n alveola initialnormal ventilat; alveola initial hipoventilat care datorit cresterii viteziide circulatie a aerului produs de cresterea ventilatiei va fi paradoxal si maiputin ventilat (crestera vitezei de curgezre creste rezistenta n bronsiol!)va contine un gaz din ce n ce mai

hipoxic si mai hipercapnic; consecinta va fi mentinerea hipoxiei nsngele trunchiului venos comun; se realizeaz astfel conditiile IP partiale(hipoxie cu normo sau chiar hipocapnie). Dac hipoxia este foarte mareatunci hiperventilatia este stimulat n continuare avnd ca efect ohipocapnie extrem. Aceast situatie se regseste mai ales la pulmonul desoc (ARDS).

Forma aceasta de IP nu este o exceptie, ea se regaseste n foarte multeforme de patologie pulmonar si este datorit acumulrii de secretii nbronsiomlele mici care nu au un epiteliu ciliat si deobicei sunt curtite demacrofage; n cursul a diverse procese patologice sau prin medicamente sautoxice (nicotina) acestea nu mai pot mentine libertatea cii aerienepermitnd secretiilor s se acumuleze si s creieze maldistributia aeriana pecare am descris-o. Fenomenul de distributie este exprimat de raportul Q/V(perfuzie/ventilatie); valoarea acestui raport este de 0.8(Q=5l/min;V=6.2l/min); n cursul unei maldistributii de genul celor descrisenainte, Q se mentine constant si V creste ceeace induce o scdere araportului. Maldistributia poate avea deci 2 tipuri: cu scdere a raportuluicare denota o crestere a ventilatiei n raport cu perfuzia si cu crestere a

raportului denotnd o scdere a ventilatiei n raport cu perfuzia.Maldistributia nu este repartizat uniform n parenchimul pulmonar si niciamploarea ei nu este egal; raportul nu exprim dect o medie a situatieialveolare care poate prezenta situatii complect diferite mergnd dela alveoleperfuzate si neventilate (atelectazie cu efect de sunt) avnd un raportQ/V=infinit si alveole ventilate sau chiar hiperventilate dar neperfuzateavnd un raport Q/V=0 (efect de spatiu mort). Terapia acestor forme de IPse face n prima parte prin oxigenoterapie care prin cresterea concentratieide O2 n aerul inspirat reuseste s produc o oarecare crestere si n alveolelehipoventilate, corectnd partial hipoxia; a doua parte a tratamentului seadreseaz ndeprtrii rezistentelor n cile respiratorii prin metode dedesobstructie ca umidificare, aerosoli sau medicatie fluidifiant,bronhodilatatoare, gimnastic respiratorie cu tuse dirijat, bronho-aspiratie,etc. Deasemeni este utilizat si metoda suportului respirator (asistriimecanice a respiratiei) n volum sau n presiune cu crearea unei presiunicrescute la sfrsitul expirului (PEEP= positive end expiratory pressure) careare rolul de a preveni atelectazia alveolar si chiar de a reumfla alveoleatelectatice.


33

.3. cea de a 3-a form de insuficient pulmonar este cea dedifuziune, cauzat asa cum i spune si numele de aparitia unei dificulttin difuziunea gazelor din alveol spre snge si invers. Aceast dificultatepoate fi cauzat de diferite procese patologice care afecteaz pretelealveolar, in

terstitiul sau capilarul. Cel mai frecvent edemul pulmonar este celcare prin interpunerea unui strat de ap ntre spatiul alveolar si snge (greude trecut pentru O2 dar mai usor pentru CO2) ngreuneaz difuziunea. Inacest sens toate focarele inflamatorii pulmonare produc acest efect ceeaceface ca n toate cazurile n care apar teritorii alveolare cu difuziune alterats apar si hipoxia. Si aceast

form de IP este tot de tip partial (O2 sczut, CO2 normal) ntructdifuziunea mai facil a CO2 si compensarea ce se produce prinhiperventilarea teritoriilor alveolare rmase indemne face ca nivelul acestuias nu creasc. Terapia acestor forme de IP se face prin administrarea unuiFiO2 (fractie inspiratorie de O2) crescut si prin terapia focarului inflamator.In afara edemului pulmonar hemodinamic

(care initial este un edem interstitial) fenomenul se regseste n formasa cea mai grav n pulmonul de soc.

7.2.4. Cea de a 4-a form de IP este cea de sunt. Aci se ncadreazn primul rnd formele de sunt generate de alveole hipo sau neventilate darnormal irigate. Cel mai frecvent aceast situatie se regseste n conditiile ncare apar focare de atelectazie diseminate. Neventilarea unui pulmon, a unuilob sau a altui areal mare pulmonar nu provoac sunt ntruct n acestecazuri hipoxia alveolardeclanseaz refelxul von Euler-Liljestrand caredetermin constrictia arterelor aferente teritoriului hipoventilat; cnd nsfocarele de alveole hipoventilate nu sunt mari si sunt diseminate (coexistamici teritorii atelectatice cu altele ventilate) acest reflex nu se mai producesi teritoriul alveolar hipoventilat si mentine irigatia; aceals lucru se petrecesi atunci cnd se administraza o medicatie vaso-dilatatoare (Nitropru siatsau Nitro-glicerin).


--------------------------------------------------------------------------------------------------

34

O alt form de sunt oconstituie aparitia de anastomozearterio-venoase patologice. Inpulmon casi n buricele degetelorexist anastomoze arterio-venoasefiziologice prevzute cu sfinctereregulatoare; aceste anastomoze sepot deschide sau se pot ectaziaconstituind cauze de aparitie asuntului patologic. Tratamentulinitial n aceast form de IP estetot oxigenoterapia care prin crstereaPAO2 n aerul alveolar al alveolelorventilate, creste PaO2 n venelepulmonare dependente ceeaceproduce o crestere a fractiuniisolvite a O2 care la rndul eiamelioreaz oxigenarea sngeluiarterial. Tratamentul patogenic seface prin reducerea focarelor deatelectazie (prin asistent sauprotezare respiratorie cu PEEP) sirespectiv ndeprtarea segmentelorpulmonare n care s-au desvoltatsunturile patologice.

In cazurile n care coexistmai multe forme fiziopatologice de IP se combin metodele de deobstructiecu cele de protezare sau asistare mecanic a respiratiei si crsterea FiO2mpreun cu toate posibilittile oferite de fizioterapia respiratorie.Oxigenoterapia singur nu poate ajuta un bolnav n IP ventilatorie decttemporar dar i poate salva viata (hipoxia omoar n 5-6 minute), pe duratede timp prelungite (peste 30-40 de minute) hipercapnia devine letal!Deaceia este bine a se cunoaste toate metodele de oxigenoterapie de urgentcare permit cstigarea timpului necesar deobstructiei, intubatiei tracheale siinitierii respiratiei mecanice. Terapia respiratorie cu toate componentele saleconstitue un capitol de maxim important n terapia intensiva ea fiind opremis a oricrei alte de forme de terapie:

Tabel 1 Principalele etiologii observate in situatiile de urgenta siresponsabile de anomalii ale schimburilor gazoase.

George Litarczek. Curs Medicin de Urgen, Urgene respira

Documents

Urgente Medico-Chirurgicale (George Litaczek)