URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE

URGENŢE ALE APARATULUI DIGESTIV

ABDOMENABDOMENUL UL ACUT ACUT

• Abdomen acutAbdomen acut: : SSininddromrom clinic plurietiologic ce are ca element clinic plurietiologic ce are ca element principal durerea abdominală cu debut acut (max de 72 de ore)principal durerea abdominală cu debut acut (max de 72 de ore)

• În peste În peste 90% 90% din cazuri abdomenul acut este din cazuri abdomenul acut este chirurgicalchirurgical..

În lipsa tratamentului medical evoluţia este rapidă cu apariţia deÎn lipsa tratamentului medical evoluţia este rapidă cu apariţia de complicaţii (peritonita acută localizată / generalizată, ocluzie complicaţii (peritonita acută localizată / generalizată, ocluzie intestinală)→ operaţie de urgenţă.intestinală)→ operaţie de urgenţă.

• 50% necesită internare50% necesită internare• 30% necesită30% necesită tratament tratament chirurgi chirurgicalcal• 110% diagnostic greşit0% diagnostic greşit• 10% mortalitate10% mortalitate

Sunt 6 cauze majore de abdomen acut chirurgical:

• Apendicita acută• Pancreatita acută• Boala ulceroasă cu perforaţie• Colecistita acută• Ocluzia intestinală• Disecția de aortă

În 10% din cazuri abdomenul acut este datorat cauzelor

medicale:• digestive:

• colon iritabil• rectocolita ulcerohemoragică - puseu acut• diverticulita Meckel• distensia hepatică de cauză hemodinamică (insuficienţa cardiacă)

• renale:• colici renoureterale• pielonefrita acută

• neurologice:• tabes• herpes zoster

• vasculare:• infarcte mezenterice• embolii renale• embolii splenice• anevrism de Ao abdominală

• metabolice:• cetoacidoza diabetică• uremia• porfiria acută intermitentă• insuficinţa corticosuprarenaliană acută

• afecţiuni extraabdominale ce determină dureri abdominale:

• infarctul miocardic• pneumonia• pleurezia• pericardita

• Clinic:

Anamneza:

• Momentul apariţiei durerii – durata• Modul de instalare• Evoluţia durerii ( progresivă în ocluzia intestinală, colicativă,

continuă în pancreatite)• Ce agravează durerea• Cum se atenuează durerea• Punctul, zona de debut• Iradierea durerii• Fenomene de însoţire: greaţă, vărsături, tranzitul intestinal,

disurie, polakiurie

• Semne generale:• Bolnav agitat în colică• Bolnav imobil şi tahipneic în peritonite• Febră în infecţii• Stare de şoc şi paloare în rupturi de organ (splină, Ao, sarcină

ectopică)• Ruptura de Ao abdominală → meteorism abdominal, masa

paraombilicală stângă pulsatilă ± suflu, şoc, nu există semne de iritaţie peritoneală

• Examenul abdomenului:• Inspecţie → distensie abdominală (ocluzie), cicatrici

postoperatorii, echimoze (pancreatita acută), orificii de herniere• Palpare → zone sensibile, ± formaţiuni abdominale palpabile,

semne de iritaţie peritoneală (manevra Blumberg +, contractură abdominală)

• Auscultaţie → sufluri

APENDICITA ACUTĂ

Definiţie: infectarea conţinutului apendicular datorită blocării lumenului cu un fecalom (sau în cazuri mai rare prin adenopatie, limfangită) urmată de perforaţie apendiculară şi inflamţie peritoneală

Incidenţă: apare la orice vârstă, mai ales la tineri

Debut: brusc, de ≈ 48h, mai insidios la bătrâni

Ex. clinic: durere epigastrică şi periombilicală care migrează în fosa iliacă dreaptă, febră, greaţă, vărsături, modificări de tranzit (diaree sau constipaţie), iritaţie peritoneală localizată în flancul drept

Investigaţii: leucocitoză, VSH ↑, Ecografie abdominală, CT

Tratament: chirurgical

Evoluţie: mortalitate mare la bătrȃni

PERFORAȚIA DE ORGANE

Perforaţiile organelor cavitare abdominale sau ale organelor abdominale devenite cavitare prin transformare patologică sunt urmate de iritaţie peritoneală (la inceput chimică) şi apoi septică, care generează un sindrom de peritonită acută (de abdomen acut).

Factorii etiologiciFactorii etiologici

1.1. Ulcerul gastric şi duodenal (perforaţie gastroduodenală)Ulcerul gastric şi duodenal (perforaţie gastroduodenală)

2. Apendicita gangrenoasă (perforaţia apendiculară)2. Apendicita gangrenoasă (perforaţia apendiculară)

3.3. Perforaţii intestinalePerforaţii intestinale

- boala Crohn- boala Crohn

- neoplasmul de perete intestinal- neoplasmul de perete intestinal

- infarctul mezenteric avansat- infarctul mezenteric avansat

- ocluziile intestinale- ocluziile intestinale

- ingestia de corpi străini (ace, oase etc.) poate să ducă la - ingestia de corpi străini (ace, oase etc.) poate să ducă la perforaţia intestinului subţire şi a colonuluiperforaţia intestinului subţire şi a colonului

- neoplasmul de colon- neoplasmul de colon

- rectocolita ulceronecrotic- rectocolita ulceronecroticăă

4. Colecistită acută litiazică şi nelitiazică

5. Sarcina ectopică

- piosalpinx rupt

- chist ovarian rupt,

- perforaţia trompei uterine

Tablou clinic

Durere abdominală - violentă, brutală, cu sediul şi iradierea în funcţie de organul perforat. 

a) ulcerul gastric şi duodenal perforat :• sediul durerii iniţial epigastric, iradiere dorsală, intensitate

deosebită, până la starea de şoc• durerea, „ca o lovitură de pumnal“, urmată de „abdomen de

lemn”(rigiditatea abdominală nu apare în nici o altă afecţiune atât de brusc şi atât de intens).

b) apendicita acută perforată :

• durerea este simţită de bolnav iniţial în fosa iliacă dreaptă (se generalizează mai târziu)

c) perforaţia intestinului subţire şi a colonului :• sediul durerii este juxtapubian (în apropierea regiunii pubiene)

d) perforaţia veziculei biliare : durerea este iniţial în hipocondrul drept; când procesul inflamator determină perforaţia veziculei biliare, intensitatea durerii din hipocondrul drept scade, durerea generalizându-se în tot abdomenul datorită peritonitei biliare.

e) sarcină ectopică, piosalpinx rupt, chist ovarian rupt: durerea abdominală, localizată în abdomenul inferior (pe flancuri), se generalizează pe măsură ce peritoneul este invadat de sânge (hemoperitoneu în sarcina ectopică ruptă, corp galben rupt, chist

ovarian rupt) sau de puroi în caz de piosalpinx rupt.

Contractură abdominală• Ia inspecţie: abdomen retractat şi imobil sau cu mobilitate redusă la

mişcările respiratorii• la palpare: rigiditate musculară generalizată „abdomen de lemn“

Vărsături

Oprirea tranzitului intestinal pentru fecale şi gaze (uneori există diaree); în ruptura de anexe, nu este suprimat tranzitul

Hipersensibilitatea abdominală se pune în evidenţă prin durere la decompresiunea bruscă a peretelui abdominal, după o apăsare

progresivă a acestuia (semnul Blumberg).

Dispariţia reflexelor cutanate abdominale

Dispariţia matităţii hepatice (numai când există pneumoperitoneu) se pune în evidenţă prin percuţie (mai sigur şi mai evidenţiabil prin examen radiologic) ; în perforaţia veziculei biliare nu apare pneumoperitoneu

Hiperestezia cutanată (durerea pielii la cea mai mică atingere)

Semne generale Semne generale (în peritonita avansată) :(în peritonita avansată) :• facies caracteristic (suferind), facies peritoneal: paloare, cearcăne, facies caracteristic (suferind), facies peritoneal: paloare, cearcăne,

ochi înfundaţi în orbite, cu subţierea aripilor nasului, înspăimântat, ochi înfundaţi în orbite, cu subţierea aripilor nasului, înspăimântat, transpirat transpirat

• respiraţii scurte, rapide şi superficialerespiraţii scurte, rapide şi superficiale• tahicardietahicardie• hipotensiune arterială.hipotensiune arterială.

Conduita de urgenţăConduita de urgenţă• Perforaţiile de organe constituie o urgenţă chirurgicală absolută. Perforaţiile de organe constituie o urgenţă chirurgicală absolută.

Orice bolnav care manifestă semnele unei iritaţii peritoneale Orice bolnav care manifestă semnele unei iritaţii peritoneale trebuie transportat trebuie transportat imediatimediat către un serviciu de chirurgie. către un serviciu de chirurgie.

• Până în momentul in care se poate face transportul bolnavul va fi:Până în momentul in care se poate face transportul bolnavul va fi:

- aşezat în repaus absolut, la pat,- aşezat în repaus absolut, la pat,

- dacă este posibil se va pune o pungă cu gheaţă pe - dacă este posibil se va pune o pungă cu gheaţă pe abdomenabdomen

Atenţie !!!!

• se interzice orice alimentaţie, inclusiv apa• se interzice administrarea de purgative sau administrarea de

clisme• nu se administrează analgetice majore, deoarece prin efectul

acestora se maschează semnele de peritonită, îngreunând diagnosticul şi indicaţia terapeutică

PANCREATITA ACUTĂ

• Definiţie: pancreatita acută este o afecţiune caracterizată anatomo-patologic, prin inflamaţie edematoasă (pancreatita acută edematoasă), hemoragică (pancreatita hemoragică), necrotică sau necroticohemoragică.

• Incidenţă: apare la alcoolici şi la cei cu litiază biliară• Debut: relativ brusc – zile• Tablou clinic:

a) Durerea abdominală

- localizare în etajul abdominal superior „în bară“

- iradiere în spate şi mai rar în umeri, simulând ulcerul perforat

- este continuă, de intensitate mare

- uneori bolnavul ia poziţii antalgice (flexiunea trunchiului, antebraţele pe abdomen apăsând regiunea dureroasă)

b) Vărsături - alimentare, bilioase sau hemoragice• -

• Meteorism• Tulburări de tranzit (constipaţie sau ileus dinamic)• Stare de şoc în formele grave (paloare, puls mic şi rapid, tensiune

arterială scăzută, transpiraţii, extremităţi reci, anxietate, tahipnee).

Ex. clinic:

- semnele locale sunt sărace • - uneori o uşoară apărare epigastrică• - pe abdomen apar în unele cazuri pete cianotice (în formele

necrotice).

Ex. paraclinic: amilaze serice şi urinare (de trei ori normalul), lipaza (este cea mai specifică), leucocitoza, hemoconcentraţie, hiperglicemie, hiperlipemie, echografia abdominală, CT

Tratament: conservator în forma edematoasă, chirurgical în forma

necrotică şi în cele complicate

Evoluţie: favorabilă în forma edematoasă; 20% mortalitate în forma necrotică

OCLUZIA INTESTINALĂ

Definiţie: Prin ocluzie intestinală se înţelege oprirea completă şi persistentă a tranzitului intestinal şi în consecinţă, imposibilitatea evacuării de materii fecale şi gaze.

Oprirea tranzitului poate fi provocată de un obstacol mecanic sau de un obstacol dinamic.

În funcţie de aceste posibilităţi de producere, ocluzia a fost clasificată în două tipuri:

• Ocluzie mecanică Ocluzie mecanică — oprirea tranzitului poate fi provocată de un obstacol mecanic, situat oriunde în lungul intestinului subţire sau al intestinului gros.

• Ocluzie dinamică Ocluzie dinamică (funcţională) — oprirea tranzitului este datorată unei tulburări funcţionale a motilităţii intestinale fie prin exagerarea contracţiei musculaturii peretelui intestinal, fie prin pareza sau paralizia acesteia.

Cauzele ocluziei intestinale:

Ocluzia intestinală mecanică poate să survină fie prin obstrucţie, fie prin strangulare

• Tumori maligne sau benigne (prezente în interiorul intestinului sau în afara tractului intestinal, care comprimă ansele)

• Invaginaţie intestinală, cauză frecventă de ocluzie intestinală la copii foarte mici, survine prin intubarea (telescoparea) unei porţiuni de intestin în altul, ca un deget de mănuşă

• Corp străin - ghem de ascarizi, fecaloame, calculi biliari.• Stenoze - inflamatorii în procese tuberculoase, care în stadiul de

cicatrizare retractează pereţii, stenozând lumenul intestinal sau stenoze cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii

• Volvulus (torsiune)Volvulus (torsiune), răsucirea ansei intestinale în jurul axului său , răsucirea ansei intestinale în jurul axului său mezenteric sau în jurul unei bride mezenteric sau în jurul unei bride

• BridBridăă - - bridbridăă de neoformaţie, urmare a unui proces inflamator de neoformaţie, urmare a unui proces inflamator apărut după intervenţii chirurgicale sau după peritonite şi care apărut după intervenţii chirurgicale sau după peritonite şi care comprimă intestinul comprimă intestinul

În ocluziile prin strangulare (volvulus, bride, hernii, invaginaţii) este interesată şi circulaţia mezenterică, astfel că, în afară de obstrucţie, se dezvoltă şi un proces de ischemie a peretelui intestinal, care duce Ia devitalizarea ansei intestinale, Ia necroza şi perforaţia acesteia.

De aceea, ocluziile prin strangulare sunt mai grave ca cele prin obstrucţie.

Cauzele ocluziei intestinale dinamice:

Ocluzia intestinală dinamică survine fie prin paralizia musculaturii intestinului, fie prin spasmul acesteia. Stimulii nervoşi care determină ocluzia funcţională pot fi declanşaţi de :

• Afecţiuni abdominale:

- inflamaţii ale mucoasei, muscularei sau seroasei intestinului

- peritonite generalizate sau localizate

- hemoperitoneu

- pancreatită acută

- hemoragii digestive,

- infarct mezenteric

• Afecţiuni ale sistemului nervos:

- traumatisme craniene

- traumatisme medulare

- boli neuropsihice• Intoxicaţii:

- uremie,

- intoxicaţii profesionale

- toxicomanii.• Alte boli:

- toracice (traumatisme, embolii pulmonare, infarct miocardic)

- boli ale organelor retroperitoneale (colica nefretică, tumori retroperitoneale, hematom retroperitoneal),

- boli ale aparatului genital.

• Tablou clinic:

a) Durerea abdominală

- apare brusc

- este localizată iniţial la locul leziunii, însă se generalizează repede

- este extrem de puternică atunci când ocluzia se instalează brusc (bride, volvulus, încarcerări )

- în toate tipurile de ocluzii mecanice durerile au cel mai des caracter colicativ, intermitent, spasmodic survenind la 10—20 de minute

b) Vărsăturile

- survin de obicei după o criză dureroasă

- apar după o perioadă în care s-a acumulat conţinutul în ansa de deasupra obstacolului, cu atât mai curând, cu cât obstacolul este situat mai sus.

- la început sunt formate din conţinut alimentar, apoi devin bilioase şi ulterior fecaloide.

c) Întreruperea tranzitului intestinal - oprirea evacuării de materii fecale şi gaze

- este un simptom cardinal în ocluzia intestinală

- dacă sediul ocluziei este înalt, bolnavul poate avea emisie de gaze şi mai ales de materii fecale din porţiunea inferioară a intestinului

d) Distensia abdominală (meteorismul abdominal) - este deosebit de marcată când obstrucţia este situată la nivelul colonului şi îndeosebi la nivelul colonului sigmoid.

e) Borborismele (clapotajul intestinal)

- prin percutarea peretelui abdominal — cu toată mâna — se pune în evidenţă un zgomot caracteristic celui pe care-l face lichidul amestecat cu aer, zgomot hidroaeric.

• Paraclinic:

Examenul radiologic al abdomenului făcut „pe gol", arată că intestinul este plin de gaze şi de lichid intestinal

- se creează imaginea radiologică de nivele hidroaerice în “cuiburi de rândunică” - gaze care plutesc deasupra lichidului

• Conduita de urgentă:Conduita de urgentă:

- orice bolnav cu ocluzie intestinală sau cu suspiciune de ocluzie trebuie internat de urgenţă într-un serviciu de chirurgie, pentru definitivarea diagnosticului

- se instalează o sondă de aspiraţie nazogastrică pentru combaterea stazei

- se instituie primele măsuri de combatere a stării de şoc

- corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi a echilibrului acidobazic

- se fac examinări de urgenţă : ionogramă, rezervă alcalină, azotemie, leucocite

- în ocluzia mecanică, atunci când există fenomene de strangulaţie sau de peritonită, se indică intervenţia chirurgicală de maximă urgenţă.

- în cazul ocluziei paralitice se administrează excitante ale peristaltismului intestinal: miostin 1 fiolă i.m, clismă evacuatoare.

- în ocluzia dinamică prin spasm se administrează antispastice sub formă injectabilă: papaverină, scobutil

COLICA BILIARĂ

• Definiţie: o durere acută violentă, localizată în hipocondrul drept, cu iradiere până în coloana vertebrală, umărul şi omoplatul drept, survenită în cursul colecistopatiilor litiazice şi nelitiazice

• Cauze:

- litiaza biliară este prezenţa de calculi în vezicula biliară sau în căile biliare intra şi extrahepatice

- colecistita acută este o inflamaţie cu caracter acut a peretelui colecistic ;de cele mai multe ori survine din cauza obstrucţiei canalului cistic (litiază cistică) şi infecţiei pereţilor veziculei biliare.

- angiocolitele (colangite) sunt afecţiuni inflamatorii ale căilor biliare extra şi intrahepatice (când este interesat şi colecistul este vorba de angiocolecistite).

- colecistita cronică şi diskineziile biliare(diskineziile biliare sunt tulburari ale motricităţii veziculei biliare).

• - parazitozele intraveziculare (giardia).

• Tablou clinic:

a) Durerea

- se datoreşte unor contracţii spastice reflexe ale veziculei sau ale căilor biliare, urmate de creşteri ale presiunii din arborele biliar

- debutează în hipocondrul drept sau în epigastru, se accentuează progresiv, atingând intensitatea maximă în câteva ore şi cedează brusc sau lent

- iradiază sub rebordul costal drept în regiunea dorso-lombară, scapulară, în umărul drept

b) Greţuri, vărsături cu continut alimentar sau bilios.

c) Icter - coloraţia se datoreşte unui edem, spasm reflex al sfincterului Oddi şi se poate instala fără să existe un obstacol prin calcul pe coledoc.

d) Frisonul apare când predomină infecţia căilor biliare ; este urmat de transpiraţii abundente

e) Febra apare mai ales în colecistitele acute şi angiocolite secundare infecţiei cu germeni microbieni.

Examen obiectiv:

- vezicula biliară poate fi palpabilă şi foarte sensibilă, ceea ce se pune în evidenţă cerând bolnavului să inspire profund în timp ce mâna palpează hipocondrul drept. Dacă vezicula este inflamată, în inspir profund, bolnavul simte o durere accentuată (semnul Murphy prezent).

Conduita de urgenţă• Colicile biliare de intensitate şi durată mică, fără complicaţii, pot

fi tratate la domiciliu prin :

- repaus la pat

- regim alimentar

- analgetice

- antispastice – scobutil

● Colicile biliare însoţite de vărsături (cu tulburări hidroelectrolitice), la cel mai mic semn de evoluţie nefavorabilă necesită internarea de urgenţă pentru investigaţii şi tratament medicochirurgical

Calmarea durerii:

- scobutil compus 2-3 fiole

- sulfat de atropină 0,5mg s.c. de 2-3 ori pe zi,

- papaverină (2-4 fiole în 24 de ore).

- nitroglicerină administrată sublingual sau injectabil reduce spasmul sfincterului Oddi şi contracţiile hipertone ale veziculei biliare

- algocalmin, fortral

Dacă nu cedează colica, se recurge la mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore, medicament care are avantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede.

• Atenţie: Nu se administrează morfină, deoarece accentuează spasmul căilor biliare

• Calmarea vărsăturilor (bolnavul varsă, deci nu se poate administra nimic peros)

- metoclopramid f.

- plegomazin f.

• Combaterea infecţiei:

- antibiotice: ampicilina 2 —3 g/zi peros sau i.m. (se elimină biliar), penicilină (se elimină puţin prin căile biliare) 6—10 milioane U/zi

• Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-bazice în funcţie de rezultatele de laborator.

• Administrarea de sedative pentru calmarea stării de agitaţie (hidroxizin, diazepam, barbiturice)

• Punga cu gheaţă pe hipocondrul drept reduce in flamaţia.

În caz de evoluţie nefavorabilă se recurge la tratament chirurgical.

ISCHEMIA MEZENTERICĂ

• Definiţie: determinată de afectarea arterei mezentarice sup/inf ce

vascularizează intestinul subţire şi colonul drept• Cuprinde: ischemia, infarctul, tromboza venoasă mezenterică,

arterita• Incidenţă: la pacienţi cu mai mult de 60 ani și cu semne de

boală ATS• Debut: variabil, în funcţie de forma de ischemie• Ex. clinic: durere mare, periombilicală,dar uneori poate fi simţită

în hipocondrul drept sau fosa iliacă dreaptă, fără iritaţie peritoneală, examen abdominal sărac, şoc, diaree, febră, rectoragii

• Investigaţii: leucocitoză, hemoconcentraţie, hiperamilazemie, creșteri ale TGP,TGO, FAS, EKG, Rx abdominală simplă, angiografie, irigografie

• Evoluţie: mortalitate 90%

ANEVRISMUL DE AORTĂ ABDOMINALĂ • Definiţie: Anevrismul aortei abdominale reprezinta dilatarea

excesivă (în general peste 4 cm) a diametruluii aortei la nivel abdominal. Pericol → disecţia de aortă(breșă în intima aortei cu pătrunderea de sȃnge între intimă și adventice)

• Cauze: ATS, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, obezitatea , fumatul , traumatismele abdominale, factorii genetici (pacientii cu modificari genetice ale tesutului conjunctiv - de tip sindrom Marfan)

• Incidenţă: la pacienţi > 65 ani cu semne de ATS• Debut: lent sau brusc cu disecţie şi şoc • Ex. clinic: dureri intense în flancuri, lombe, membre inferioare,

şoc, formaţiune pulsatilă• Investigaţii: Rx abominală, ECHO, CT, RMN, angiografia aortei• Tratament: de urgenţă chirurgical• Evoluţie: nefavorabilă cu mortalitate mare

HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ • HDSHDS reprezintă exteriorizarea (pierderea) de sânge la nivelul reprezintă exteriorizarea (pierderea) de sânge la nivelul

tubului digestiv, având origine în leziunea acestuia de la nivelul tubului digestiv, având origine în leziunea acestuia de la nivelul superior până la unghiul lui Treitz.superior până la unghiul lui Treitz. Se exteriorizează sub formă de Se exteriorizează sub formă de melenă şi/saumelenă şi/sau hematemeză.hematemeză.

• HD mijlocieHD mijlocie → de la nivelul tubul digestiv inferior (unghiul lui Treitz → de la nivelul tubul digestiv inferior (unghiul lui Treitz

valva ileocecală); sunt cunoscute şi sub denumirea de enteroragivalva ileocecală); sunt cunoscute şi sub denumirea de enteroragie e

HD inferioarăHD inferioară → sângerare de la nivelul colonului (valva ileocecală → sângerare de la nivelul colonului (valva ileocecală

anus).Se exteriorizează sub formă de emisii de sânge nedigerat.anus).Se exteriorizează sub formă de emisii de sânge nedigerat.• Hemoragii oculteHemoragii oculte → hemoragii în cantităţi mici care nu se → hemoragii în cantităţi mici care nu se

evidenţiază macroscopic, sunt doar microscopice.Ele pot proveni evidenţiază macroscopic, sunt doar microscopice.Ele pot proveni din tot tubul digestiv.din tot tubul digestiv.

Etiopatogenia HDS

A. HDS de cauză digestivăHDS de cauză digestivă

• Tubul digestivTubul digestiv

• Esofagul :Esofagul :• varice esofagiene ruptevarice esofagiene rupte• esofagită peptică de refluxesofagită peptică de reflux• hernie gastrică transhiatalăhernie gastrică transhiatală• ulcer esofagianulcer esofagian• cancerul esofagiancancerul esofagian• tumori benigne esofagienetumori benigne esofagiene• ssininddrr. Mallory – Weiss. Mallory – Weiss

• Stomacul• UlcerUlcer• Gastrite eroziveGastrite erozive• Cancer gastricCancer gastric• Alte tumori maligne gastrice (limfom gastric)Alte tumori maligne gastrice (limfom gastric)• Polipi şi polipoze gasticePolipi şi polipoze gastice• Stomac operatStomac operat• Angiodisplazie – rarAngiodisplazie – rar

• DuodenDuodenulul• Ulcer duodenalUlcer duodenal• Duodenite acuteDuodenite acute• Tumori duodenaleTumori duodenale

• Glande anexe:Glande anexe:

• FicatulFicatul• Hipertensiunea portalăHipertensiunea portală• HemoHemobbilia (de cauză hepatică sau veziculară)ilia (de cauză hepatică sau veziculară)

• PancresulPancresul• Cancerul de pancreasCancerul de pancreas• Pancreatite acute şi cronicePancreatite acute şi cronice

B. HDS de cauză extradigestivă:B. HDS de cauză extradigestivă:

• Sindroame hemoragipare:Sindroame hemoragipare:• Coagulopatii congenitaleCoagulopatii congenitale• Coagulopatii dobândite – anticoagulante, trombolitice, AINS, Coagulopatii dobândite – anticoagulante, trombolitice, AINS,

inhibitorii glicoproteici IIa IIIb inhibitorii glicoproteici IIa IIIb • Trombocitopenii Trombocitopenii • HemofiliaHemofilia• Hemopatii maligneHemopatii maligne• Purpure vascularePurpure vasculare

Tablou clinic

• Depinde de gradul hemoragiei (cantitatea de sânge pierdută), de rapiditatea hemoragiei (1500 ml pierduţi rapid – poate fi fatal), de

valoarea Hb înainte de hemoragie.• Modalitatea de exteriorizare depinde de localizarea sursei de

sângerare, cantitatea de sânge pierdută. Hematemeză

• exteriorizarea HDS care se produce prin vărsătură cu sânge (dacă e o cantitate de sânge > 200 ml în stomac → iritaţie → declanşarea reflexului de vărsătură)

• aspectul tipic este de zaţ de cafea (dacă nu este o cantitate mare de sânge)

Melena• scaun negru lucios ca păcura,mai moale cu miros înţepător• pentru apariţia unui scaun melenic sunt necesari 50-60 ml sȃnge

Hematochizia• reprezintă pierderea de sȃnge pe cale rectală• apare în HDS, când tranzitul este foarte accelerat sau este o

cantitate mare de sânge (1000ml)

• Examen fizic general• paloare cutaneo-mucoasă• transpiraţii reci• vertij• tahicardie • hTA; hTA ortostatică

• Anamneza pentru boala de bază• consum cronic de medicamente ce pot determina HDS:

corticosteroidiene, AINS, anticoagulante• istoric de ulcer duodenal, ulcer gastric, ciroză hepatică

• Examen fizic• subicter, steluţe vasculare• purpură (trombopatii)• echimoze (sd.hemoragipare)• hepatosplenomegalie (ciroză, hemopatii maligne)• palparea tumorii gastrice• epigastru sensibil

Stabilirea gravităţii sângerării prin indicele de şoc

Criteriile Smith-Weill:

• Hemoragii uşoare:

- <1250 ml de sânge – 25% din volumul circulant

- tahicardie 100 b/min

- TA > 90mmHg

- indice de şoc (puls/TAs) < 1

- presiunea venoasă centrală normală

- diureză normală

• Hemoragii medii.Hemoragii medii.

- - <1350ml de sânge – 35%<1350ml de sânge – 35% didinn volumul circulant volumul circulant

- - tahicardie de repaus – 120b/mintahicardie de repaus – 120b/min

- - TAs 70mmHgTAs 70mmHg

- i- indice de şoc 1-1,5ndice de şoc 1-1,5

- p- presiunea venoasă centrală începe să scadăresiunea venoasă centrală începe să scadă

- d- diureza începe să scadăiureza începe să scadă

• Hemoragii severe (şocul hemoragic)Hemoragii severe (şocul hemoragic)

- p- piieerdere volemică importantă (50%) – 2500mlrdere volemică importantă (50%) – 2500ml

- - TAs < 60 mmHgTAs < 60 mmHg

- p- puls rapid, accelerat >120b/minuls rapid, accelerat >120b/min

- o- oligurieligurie

- p- presiunea venoasă centralăresiunea venoasă centrală mult mult scăzută scăzută

- i- indice de şoc ndice de şoc >1,5

• Diagnosticul pozitiv de HDS

Evidenţierea modului în care s-a exteriorizat sângerarea →

pacientul varsă, TR care arată scaunul melanic.

• Diagnosticul diferenţial• Epistaxis masiv înghiţit• Hemoptizii înghiţite / exteriorizate prin tuse• Scaun modificat la culoare (preparate cu Fe, bismut, spanac)

Tratamentul

• Mijloacele prin care se realizează hemostaza sunt:

• Metode medicale:lavajul gastric cu soluţii hipoterme + adrenalinlavajul gastric cu soluţii hipoterme + adrenalinăă pe sondpe sondăă

- refacerea volumului sanguin cu ser fiziologic, soluţie Ringer, - refacerea volumului sanguin cu ser fiziologic, soluţie Ringer, transfuzii de stransfuzii de sȃnge integralȃnge integral

- inhibarea secreţiei acide gastrice → administrarea iv. de inhibitori - inhibarea secreţiei acide gastrice → administrarea iv. de inhibitori de H2 (Ranitidinde H2 (Ranitidinăă, Famotidin, Famotidinăă), inhibitori de pomp), inhibitori de pompăă de protoni de protoni (esomeprazol, pantoprazol , omeprazol)(esomeprazol, pantoprazol , omeprazol)

- administrarea iv. de Somatostatin- administrarea iv. de Somatostatinăă, hormon natural cu efecte , hormon natural cu efecte hemodinamice și de inhibare a secreţiei clorhidropepticehemodinamice și de inhibare a secreţiei clorhidropeptice

:

2. Metode endoscopice - electrocoagularea bipolară folosită în ulcerul hemoragic

- fotocoagularea laser : ulcerul hemoragic, tumori gastrice

- terapie locală hemostatică: agenţi sclerozanţi (polidocanol 1-2%, glucoză hipertonă)

- ligatura endoscopică a varicelor esofagiene

3. Metode chirurgicale:

- se aplică în HDS mari care pun în pericol viaţa bolnavului - se practică ligaturi vasculare, rezecţii

ENCEFENCEFAALOPATIA LOPATIA HEPATICĂHEPATICĂ

Sindrom neuropsihiatric caracterizat prin:Sindrom neuropsihiatric caracterizat prin:

• modificări de comportament (personalitate)modificări de comportament (personalitate)• semne neurologice semne neurologice - - flapping tremorflapping tremor• modificări EEGmodificări EEG

Poate fi acută şi reversibilă sau cronică şi progresivă.Poate fi acută şi reversibilă sau cronică şi progresivă.

Factorii precipitanţi:

• Sângerări gastrointestinale

• Exces de proteine în alimente

• Constipaţie• Diaree• Azotemia• Alcaloza• Hipocalcemia• Diureticele

• Paracentezele masive• Hipovolemia• Medicamente de tip BZD,

barbiturice• Cancerul hepatocelular• Infecţiile• Intervenţiile chirurgicale• Anestezia

Stadializarea:• Stadiul I

• Alterarea ritmului somn-veghe

• Tulburări de comportament

• ± Flapping tremor• EEG normal

• Stadiul II• Somnolenţă• Ataxie• Disartrie• Flapping tremor• Modificări EEG

• Stadiul III• Stupor• Hiperreflexie• Babinski pozitiv• Flapping tremor• EEG modificat

• Stadiul IV• Comă ce răspunde la

stimuli dureroşi• Comă ce nu răspunde la

stimuli dureroşi• Fără flapping tremor• Modificări EEG

Tratament

• Tratarea şi înlăturarea factorilor precipitanţi

• Clisme evacuatorii cu lactuloză – dizaharid sintetic care stimulează sinteza bacteriilor ce leagă amoniacul prin formarea sărurilor de amoniu şi eliminarea lui prin scaun

• Rifaximină (Normix – tb. 200mg) 400mg x3/zi ± lactuloză

• Amoniofixatoarele: acidul aspartic (Aspatofort), arginină- glutamat, ornitin-aspartat, acetatul de zinc

• Se exclud proteinele din alimentaţie

• Administrarea de lactuloză 30-120 ml/zi până are 2 scaune moi

• Administrarea de antibiotice ce nu se absorb (Metronidazol 1g/zi, Neomicină 2g/zi, Vancomicină 1g/zi,

• Antagoniști benzodiazepinici (Flumazenil) care acţiionează ca un agent de trezire, cu acţiune rapidă, în cȃteva minute dar de durată scurtă (2-4 ore)

• Transplant hepatic