Urgentna Pedijatrija u Vanbolnickim Uslovima 1(1)

PRIRUNIK ZA LEKAREPRIMARNE ZDRAVSTVENE ZATITE

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIKIM USLOVIMA

1

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIKIM USLOVIMAP R I R U N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R A V S T V E N E Z A T I T E


Izdaje:UNICEF Beograd

Za izdavaa:Jean-Michel Delmotte, ef Beogradske kancelarije UNICEF-a

Dizajn, ilustracija na koricama i prelom:Konstantin Petrovi

Ilustracije u knjizi:Milutin Dragojlovi

Lektura:Aleksandar Milenkovi

tampa:Publikum Beograd

Tira:2000

tampano:Decembar 2001.

CIP Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd

616 053.2 083.98(035)

URGENTNA pedijatrija u vanbolnikimuslovima : prirunik za lekare primarnezdravstvene zatite / [Erceg Mladen ... etal. ]. Beograd : UNICEF, 2002 (Beograd: Publikum). 188 str. : ilustr. ; 24 cm

Podatak o autorima preuzet sa prelim. Tira 2 000. Str. 78: Predgovor / BorivojMarjanovi. Bibliografija uz svakopoglavlje. Registar.

ISBN 86 82471 32 91. Erceg, Mladen

a) Pedijatrija Urgentna stawa

Prirunici

COBISS ID 96350732

Urednici: Borisav Jankovi Aleksandar MilenkoviDuan Milovanovi

Redakcioni odbor: Dragana Lozanovi-MiladinoviDragoslav PopoviIvan MiloviOliver PetroviPredrag MiniZorica Gujanica

Recenzent: Borivoj Marjanovi

Autori:

Erceg dr Mladenspecijalista anesteziolog

orevi dr Majaspecijalista pedijatar

Jankovi dr Borisavspecijalista pedijatar, vanredni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu

Jankovi dr Ivankaspecijalista anesteziolog, primarijus

Jevti dr Draganaspecijalista pedijatar

Kafka dr Dejanspecijalista deiji hirurg

Kaluerovi dr Milospecijalista anesteziolog

Kravljanac dr orespecijalista deiji hirurg

Kravljanac dr Ruicaspecijalista pedijatar


Lozanovi-Miladinovi dr Draganaspecijalista socijalne medicine, primarijus

Milenkovi dr Aleksandarspecijalista anesteziolog, magistar med. nauka, primarijus

Milovanovi dr Duanspecijalista deiji hirurg

Milovi dr Ivanspecijalista deiji hirurg, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu

Mini dr Aleksandraspecijalista pedijatar, magistar med. nauka

Mini dr Predragspecijalista pedijatar, docent Medicinskog fakulteta u Beogradu

Pitignjat dr Borisspecijalista deiji hirurg

Rosi dr Radoslavspecijalista anesteziolog

Savi dr orespecijalista deiji hirurg, magistar med. nauka

Simi dr Radojespecijalista deiji hirurg, magistar med. nauka,

asistent Medicinskog fakulteta u Beogradu


IOPTI DEO

1. Urgentna stanja u strukturi morbiditeta i mortaliteta dece i adolescenata . . . . . . . . .11

2. Somatske, fizioloke i psiholoke osobenosti dece i adolescenata . . . . . . . . . . . . . .16

3. Kliniki pregled teko obolelog ili povreenog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

4. Prepoznavanje teko obolelog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

5. Postupak na mestu dogaaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

6. Osnovni principi transporta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

IIAKUTNO OBOLELO DETE

7. Organizovani pristup u vanbolnikom zbrinjavanju teko obolelog deteta . . . . . . . . .41

8. Opstrukcija disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

9. Anafilaksija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

10. Neuroloki poremeaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

11. Poviena telesna temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

12. Trovanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

13. Gastrointestinalno krvavljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

14. Bol u trbuhu i povraanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Sadraj

5


IIIPOVREENO DETE

15. Organizovani pristup u vanbolnikom zbrinjavanju teko povreenog deteta . . . . . .77

16. Povrede glave i kime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

17. Povrede grudnog koa i abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

18. Povrede lokomotornog sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

19. Praktini postupci u osnovnom zbrinjavanju povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

20. Opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

21. Utopljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

22. Zlostavljano dete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

23. Terapija bola u vanbolnikim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

24. Prevencija povreivanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

IVOSNOVNA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA

25. Uzroci i prevencija respiratornog i sranog zastoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

26. Praktini aspekti osnovne (bazine) kardiopulmonalne reanimacije . . . . . . . . . . . .143

VDODATAK

27. Primena lekova u urgentnim stanjima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

Sadraj

6


Razvojem moderne medicine i boljim poznavanjem patofiziolokih zbivanja uljudskom organizmu, kao i novim metodama dijagostike i intenzivnog praenjavitalnih funkcija, znatno su poboljani uslovi za leenje ivotno ugroenih bolesnika.To se naroito odnosi na decu, kojoj je, zahvaljui centralizovanim odeljenjima in-tenzivne nege, pruena mogunost da preive teka oboljenja i povrede ranije sma-trane neizleivim. Na odeljenjima intenzivne terapije, sprovoenjem intenzivne ne-ge i intenzivnog medikamentnog leenja, omogueno je odravanje vitalnih funkci-ja koje su u manjem ili veem stepenu ugroene uzrocima i poremeajima razliiteprirode. Zahvaljujui modernoj tehnologiji, intenzivnim terapeutima su danas na ras-polaganju medicinski aparati za reanimaciju i odravanje vitalnih funkcija koji su pri-lagoeni dejem organizmu, ukljuujui i novoroeno dete. Novi modeli respiratora,monitora za praenje sranog rada i respiracija i perkutanog odreivanja parcijanihpritisaka kiseonika i ugljen dioksida, infuzionih pumpi za precizno doziranje lekova itenosti i mnoge druge pogodnosti poslednih godina predstavljaju snano oruje uborbi za ivot deteta.

Istovremeno, stvarani su timovi intenzivnih terapeuta, osposobljenih da odgo-vore zahtevima ove visokospecijalizovane grane medicine. Ne treba posebno istica-ti koliko je za uspean rad ovih odeljenja neophodan tim medicinskih sestara viso-ke strunosti.

Deiji lekari primarne zdravstvene zatite, koji svoju delatnost obavljaju u van-bolnikoj sredini, esto u nepovoljnim uslovima, takoe se suoavaju s urgentnimstanjima nastalim usled razliitih oboljenja ili povreda to ugroavaju ivot deteta, aponekad i sa detetom bez vitalnih funkcija. U takvoj situaciji, esto lieni svih pogod-nosti koje prua savremena medicinska tehnologija, oni su prinueni da na najboljii najbri nain pomognu ugroenom detetu.

U udbeniku Urgentna pedijatrija u vanbolnikim uslovima, koji je zbog oi-gledne skromnosti urednika nazvan prirunikom, sistematino i saeto su iznetedoktrine, zasnovane na prihvaenim i modernim gleditima medicinske nauke, ozbrinjavanju i leenju urgentnih pedijatrijskih bolesnika. Ono to odmah pada u oipri itanju ove knjige jeste jasan i detaljan opis postupaka dostupan i koristan svimlekarima. Sve je objanjeno precizno, to uz veoma jasnu ilustraciju odgovarajuihmera medicinske pomoi omoguava njihovo lako izvoenje.

Materija je razvrstana u pet poglavlja, u kojima su sloeni problemi pedijatrij-ske urgentne medicine, zahvaljujui dobroj strunoj obavetenosti autora i njihovombogatom klinikom iskustvu, prikazani na jednostavan i razumljiv nain.

Predgovor

7


U optem delu udbenika posebno su znaajna poglavlja o prepoznavanju iklinikom pregledu teko obolelog deteta, kao i o postupcima na mestu dogaaja.Drugo poglavlje posveeno je akutno obolelom detetu, a obuhvata najea urgent-na stanja u pedijatriji koja se odnose na respiratorne poremeaje, anafilaksiju, viso-ku febrilnost i akutna neuroloka stanja.

Povredama dece, koje su prikazane u treem poglavlju, dat je znatan prostor.U ovom poglavlju prikazani su organizovan pristup i praktini postupci u vanbolni-kom zbrinjavanju dece sa povredama glave, grudnog koa, abdomena i drugih de-lova tela, a takoe i mere prehospitalne pomoi u sluaju opekotina i trovanja. e-tvrto poglavlje predstavlja pravi primer kako treba izloiti sloenu materiju, a istovre-meno i najbolju demonstraciju postupaka (i crteom prikazanih) koji se sprovode uokviru kardiopulmonalne reanimacije. Posebno je korisno i peto poglavlje knjige,oznaeno kao Dodatak, koje se odnosi na primenu lekova u urgentnim stanjima.

Urgentna pedijatrija u vanbolnikim uslovima je jo jedan rezultat viegodi-nje plodne saradnje Instituta za zdravstvenu zatitu majke i deteta Srbije Dr Vu-kan upi i UNICEF-a.

Daleko od svake konvencionalnosti, elim da istaknem da e ovaj udbenik si-gurno zauzeti znaajno mesto u naoj medicinskoj liteteraturi. To nee biti knjigabez odjeka, ve nezaobilazno struno tivo neophodno pedijatrima i velikom brojulekara raznih specijalnosti, koji se bave pored ostalog i pedijatrijskom medicinom unjihovom svakodnevnom radu.

U Beogradu, 15. X 2001.

Dr Borivoj Marjanovi ScD

Predgovor

8


IOPTI DEO

9


10


1.

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA

DECE I ADOLESCENATADragana Lozanovi Miladinovi

Ukupno posmatrano, samo kod malog broja dece i adolescenata u odmakloj, terminalnoj fazineizleivih oboljenja smrt je oekivani, predvidljiv dogaaj. Veina dece sa oboljenjima kojaimaju potencijalno letalni ishod, kao to su kompleksne kongenitalne srane mane, uroeni po-remeaji metabolizma ili cistina fibroza, podvrgavaju se leenju ili operaciji, dijeti, transplanta-ciji ili, odskora, ak i genskoj terapiji. Pristup ovoj deci se sastoji u energinom leenju sekun-darnog oboljenja (kao to su respiratorne infekcije), emu su mnogi skloni. Zbog toga neka de-ca koja dolaze u bolnicu zbog kritinih akutnih oboljenja imaju i osnovnu hroninu bolest.

Znai, u dejem uzrastu, kao i kod ostale populacije, smrtni ishod nastaje: 1. Kod zdrave dece kao posledica akutnog oboljenja ili povrede2. Kod hronino obolele dece:

zbog izostanka povoljnog odgovora na terapiju (primer su neoplazme rezistentne na leenje)

pri potencijalno izleivim oboljenjima u toku kojih letalni ishod nastaje usled sekundarnih komplikacija

AKUTNA OBOLJENJA KAO UZROK SMRTI DECE

Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je definisala indikatore za merenje zdravstvenogstanja. U ue pokazatelje zdravstvenog stanja stanovnitva, kao tzv. indikatore negativnogzdravlja, svrstane su i stope smrtnosti u razliitim delovima populacije. SZO i UNICEF koristesmrtnost novoroenadi, odojadi i dece do 5 godina kao veoma znaajne indikatore za proce-nu zdravstvenog stanja celokupne populacije, ali i kao pokazatelje osnovnog, opteg razvoja po-jedinog regiona ili zemlje u celini.

Kao i u veini drugih zemalja, i kod nas je najvia stopa smrtnosti tokom prve godine i-vota (ukljuujui i period novoroeneta), sa prevagom mukog pola. Prema podacima zdrav-stvene statistike najea oboljenja koja dovode do smrti novoroenadi su respiratorna ugro-enost sa ueem od 24,6% bakterijska sepsa koja je zastupljena sa 12.5%, a potom sledeintrauterina hipoksija i poroajna asfiksija sa 12,4%, poremeaji vezani za trajanje trudnoe irast ploda sa 10,2% i hemoragini i hematoloki poremeaji ploda i novoroeneta sa 9,7%.

11


U periodu odojeta, pre svega od 4. do 52. nedelje ivota, u strukturi mortaliteta se kaovodei uzroci javljaju akutne infekcije respiratornih i gastrointestinalnih organa (pneumonija sazastupljenou od 20,6% i dijareja i gastroenteritis sa18,0%). Znaajno mesto takoe imaju ibakterijske sepse sa 7,3%, dok se sa uestalou od 5,9% u ovom ivotnom periodu kao uzroksmrti belei i sindrom iznenadne smrti.

Za uzrast izmeu prve i etvrte godine znaajno je da povrede i trovanja postepeno izbi-jaju na tree mesto po uestalosti uzroka smrti (zastupljenost od 14,2%), a trend porasta zastu-pljenosti povreda u strukturi mortaliteta raste uporedo sa uzrasnim kategorijama.

POVREDE U DEJEM UZRASTU

Povrede predstavljaju veliki zdravstveni problem u svakom drutvu, posebno u sredinamau kojima je postignut znaajan stepen kontrole zaraznih bolesti. Povrede kao uzrok mortaliteta,morbiditeta i invalidnosti imaju relativno vei znaaj u prvoj polovini ivotnog veka pojedinca, anaroito u detinjstvu i adolescenciji. Kako je mortalitet uzrokovan infekcijama smanjen, nenamer-ne i namerne povrede, zajedno sa maternalnim mortalitetom, predstavljaju primarne uzroke smr-ti u drugoj deceniji ivota.

Podele povreda

Povrede se mogu podeliti prema nameri nastanka na:Nenamerne nesrene sluajeve ili akcidente koji se dalje dele, prema sredstvu to ih je

izazvalo, na: trovanja, opekotine, utopljenja, uguenja, padove.Namerne povrede ukljuuju ubistva i interpersonalno nasilje, ratove i druge forme masov-

nih nasilja, kao i samoubistva i druge forme samopovreivanja. Termin nesrean sluaj ili akcident oznaava neeljeni, nenamerni i neoekivani dogaaj

koji nije mogao biti spreen. To ostavlja pogrean utisak da je u pitanju bila via sila na koju senije moglo uticati. Zato je mnogo bolje koristiti termin nenamerno povreivanje umesto nesreansluaj.

William Haddon, koji je prvi istakao znaaj povreda kao javno-zdravstvenog problema, de-finisao je povreivanje kao interaktivni proces u kome fiziko oteenje domaina nastaje kaoposledica prenoenja energije opasnog agensa sredstva (hemijska, mehanika, termika i dr.)na osetljivog domaina (grafikon 1.1) u pogodnom okruenju (fizikom i socijalnom).

Definicija

Povreivanje dece, nesrean sluaj i akcident su najee korieni sinoni-mi koji opisuju neki dogaaj to ne nastaje kao posledica medicinske intervencije,ve je nezavisan od volje oveka, uzrokovan brzodejstvujuim spoljnim silama ko-je se manifestuju kao mentalne ili telesne povrede.

Povrede u dejem uzrastu su posebno osetljiv pokazatelj u zdravstvenoj za-titi dece, kao i zdravlja nacije i njenog napretka. Razvoj drutva se moe meritipreduzimanjem i efektima mera zatite dece i graana od povreivanja.

I Opti deo

12


Grafikon 1.1.

Za razumevanje uzroka i prirode povreda potrebno je izdvajanje sledeih faktora:

! Povreena osoba (domain): hronoloka starost (uzrast), stepen razvoja i pol su veo-ma znaajni faktori rizika.

! Uzronik sredstvo (direktan uzrok): predmeti koji se nalaze u okruenju domaina,kao to su igrake i kuni aparati, mogu biti uzrok povreda, pa ak i smrti.

! Okruenje (mesto i vreme nastanka): fiziko okruenje, odnosno potencijalno mestopovreivanja (kue koje nisu sigurne, dvorita, vozila, ulice, parkinzi, reke i jezera)jeste potencijalno mesto povreda. Vodei uzronik smrti kod dece i u razvijenim i u ne-razvijenim zemljama su saobraajne nesree i davljenje.

! Nepovoljna socijalna sredina najee podrazumeva mnogolane siromane porodice,prinudni, neadekvatni smetaj, loenje vatre, nebezbedno uvanje hemijskih sredsta-va i lekova u domainstvu, i drugo.

! Psihosocijalni faktori, kao to je stres, poveavaju mogunost nastanka povreda. ! Da bi se spreilo povreivanje, neophodno je praenje ravnotee izmeu agenasa do-

maina i sredine.

POVREDE KAO UZROK SMRTI DECE

Smrt zbog povreda moe da nastupi po tri osnovna mehanizma:

NEPOSREDNA (TRENUTNA) SMRT zbog opsega i/ili lokalizacije povrede, koji su nespo-jivi sa preivljavanjem. U tom sluaju dete e izdahnuti za nekoliko minuta, ma ta da se predu-zme.

ODLOENA SMRT zbog progresivne respiratorne disfunkcije, nedovoljne cirkulacije ilipoveanog intrakranijalnog pritiska, kao sekundarnih posledica povrede. Tada smrt nastupa u to-ku nekoliko sati ukoliko izostanu odgovarajui terapijski postupci.

KASNA SMRT usled poveanog intrakranijalnog pritiska, infekcije ili prestanka rada ne-kih organa.

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA

13


INTERAKTIVNI MODEL AKCIDENATA KOD DECE

Uzronik

rtva

Ljudsko okruenje Fiziko okruenje

" Pravovremeno i struno sprovedene mere reanimacije, urgentne i intenzivne te-rapije mogu potpuno prevenirati odloenu i kasnu smrt usled povreivanja

esto se koristi termin - smrt kao posledica spoljnih uzroka. To je usklaeno sa termino-logijom Meunarodne klasifikacije bolesti (MKB), koja se koristi za klasifikaciju smrti prema uzro-ku, i generiki je termin to pokriva mortalitet od povreda, trovanja i nasilja bez obzira na name-ru iz koje je proistekao.

Ukupno gledano, uee grupe uzroka oznaene kao povrede i trovanja (XIX grupa po10. reviziji MKB-a) u strukturi mortaliteta dece od 0 do 18 godina jeste 14,0%. Meutim, izmeupojedinih dobnih grupa postoje znaajne razlike, tako da je XIX grupa u strukturi umrle dece mla-e od godinu dana zastupljena sa 1,0%, u strukturi umrle dece do 6. godine raste na 18,0% i za-uzima 3. mesto na listi uzroka smrti, a potom, od 7. do 18. godine dostie skoro polovinu svihuzroka smrti (46,0%). Kao i kod ostalih uzroka smrti, muki pol je ee zastupljen: meu umr-lom decom dobne grupe od 0 do 18 godina deaci su zastupljeni sa 72,0%, od 1 do 6 godina,sa 68,0% i od 7 do 18 godina sa 73,0%.

U sluaju letalnog ishoda usled povreivanja, do navrene 18. godine kao neposredniuzrok smrti na prvom mestu, sa uestalou od 54% (svaki drugi sluaj), nalaze se povrede gla-ve, vrata, grudnog koa i trbuha.

Nevezano za lokalizaciju, povrede priblino ine jednu petinu od ukupnih uzroka smrti de-ce do 18 godina.

Analizirajui smrtnost dece starosti 0 18 godina, nastalu usled povreivanja u odnosuna spoljnji uzrok koji je doveo do nesree (tabela 1.1), utvrdili smo da je u Srbiji, kao i u ostalimzemljama u razvoju i u razvijenim zemljama, najei uzrok smrti saobraajni udes, sa zastuplje-nou od 42,0%. Svi ostali spoljni uzroci su na drugom mestu sa dvostruko manjom zastuplje-nou (21,3%). Samopovrede su na 3. mestu sa 17,1%. Nasilje kao uzrok smrti sa dva puta ma-njom zastupljenou (8,7%) je na 4. mestu, 5. mesto pripada sluajnom i namernom davljenjusa 6,3%. Sluajna trovanja otrovnim supstancama, izlaganje dimu, vatri i plamenu kao i padovizastupljeni su sa manje od 4,5%.

Saobraajne povrede su uzrok smrti svakog drugog umrlog lica starog od 5 do 14 godina,dok se u uzrastu od 1 do 4 i od 15 do 18 godina javlja kao uzrok u vie od 1/3 umrlih.

Samopovrede su karakteristine za uzrast 15 - 18 godina (vie od 1/4 umrlih), a znatnosu ree kod dece od 5 do 14 godina (5,9%).

Ostali spoljni uzroci su najzastupljeniji kod odojadi (42,9%), i njihova zastupljenost sesmanjuje sa uzrastom umrle dece od 1 do 4 godine (36,8%), od 5 do 14 godina (17,6%) i 19%u grupi od 15 do 18 godina.

Ubistvo kao uzrok smrti evidentirano je u malom broju umrlih 33 osobe uzrasta od 0 do18 godina. Najvei broj osoba pripada uzrasnoj grupi od 15 do 18 godina (22), koja je na 4. me-stu po uestalosti u okviru te grupe sa 10,5%. Prema ovim statistikim podacima, nasilje je kaouzrok smrti utvreno u 2 sluaja u uzrasnoj grupi od 0 do 1 i od 2 do 4 godine, dok je u grupi od5 do 14 godina registrovano kod 7 umrlih.

POVREDE U DEIJEM UZRASTU KAO UZROK HOSPITALIZACIJE

Za razliku od podataka o mortalitetu po pojedinim dijagnozama iz grupe povreda i trova-nja, podaci o morbiditetu od povreivanja, registrovani kao uzrok hospitalizacije, nisu dovoljni dabi se sagledala razmera problema u odreenoj populaciji. Stvarni broj povreda je mnogo vei odbroja koji se moe sagledati uvidom u registar u vanbolnikoj i bolnikoj zdravstvenoj zatiti. Naj-

I Opti deo

14


vei deo povreda biva tretiran van zdravstvenih ustanova. Prijem u bolnice zbog povreda nijeobjektivni pokazatelj uestalosti povreda, jer se rutinski podaci o posetama zdravstvenoj slubizbog njih veoma razlikuju u zavisnosti od mogunosti slubi, primene i razvoja sistema eviden-tiranja. Takoe, sam broj povreda nije validan pokazatelj teine stanja povreenih i moguihkomplikacija po zdravlje i ivot. Samo na osnovu broja povreda ne treba praviti poreenja. Ta-mo gde su takvi podaci dostupni, veoma je teko interpretirati varijacije u dijagnostikoj i prime-njenoj praksi: prijem zbog odreene povrede ne mora uvek biti istog stepena ozbiljnosti. Pore-enje razlika u broju prijema nije objektivan pokazatelj uestalosti povreda.

Prema podacima iz 1997. godine u Republici Srbiji hospitalizovano je zbog povreda i tro-vanja (XIX grupa) 14.390 dece, od toga 63,0% mukog pola. S obzirom da je prosena hospita-lizacija ove dece iznosila 21 dan, lako je izraunati da je ukupan broj bolesnikih dana zbog po-vreivanja u deijem uzrastu premaivao 300.000. Ovaj podatak se skoro u potpunosti poduda-ra sa proraunom navedenim u publikaciji Emergency medical Services for Children, prema ko-me svaki sluaj smrti u deijem uzrastu prati hospitalizacija 42 akutno obolela ili povreena de-teta, odnosno 1.200 poseta urgentnim ambulantama. Sledei ovu analogiju, godinje se u sre-dinjoj Srbiji moe oekivati skoro 400.000 urgentnih pregleda u deijem uzrastu. To praktinoznai da e od ukupno blizu 1.500.000 dece i adolescenata iz navedene teritorijalne celine, vieod etvrtine barem jednom godinje zatraiti neodlonu medicinsku pomo. Inae, u istoj, 1997.godini u Beogradu je sa dijagnozama iz XIX grupe hospitalizovano 9.428 dece i to preteno mu-kog pola (58%), sa prosenom duinom leenja od 18 dana. Deca enskog pola su leena uproseku 4 dana due (20 dana) od dece mukog pola (16 dana), to govori o teini povreda kodenske dece. Shodno ovim podacima, od ukupnog broja sa teritorije sredinje Srbije, u Beogra-du se oekuje priblino 2/3 svih sluajeva povreda i trovanja.

Tabela 1.1. Struktura grupe spoljni uzroci nasilne smrti po dobnim grupama i polu u Republici Srbiji u 1997. godini

Izvor: Statistiki godinjak Jugoslavije o narodnom zdravlju i zdravstvenoj zatiti 1998, 1999.

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA

15


161(42) 3 (21) 14 (37) 63 (53) 81(38.6)

81 (21) 6 (43) 14 (37) 21 (18) 40 (19)

65 (17) 0 (0) 0 (0) 7 (6) 58 (28)

33 (9) 2 (14) 2 (5) 7 (6) 22 (10.5)

24 (6) 0 (0) 4 (10.5) 14 (12) 6 (3)

7 (2) 2 (14) 2 (5) 2 (1.7) 1 (0.5)

6 (1.6) 1 (7) 2 (5) 2 (1.7) 1 (0.5)

4 (1) 0 (0) 0 (0) 3 (2.5) 1 (0.5)

381 (100) 14 (100) 38 (100) 119 (100) 210 (100)

Ukupno (%) 0-1. g. (%) 1-4. g. (%) 5-14 g. (%) 15-18. g.(%)

Saobraajne povrede

Ostali spoljni uzroci

Samopovrede

Nasilje (ubistvo)

Sluajno i namerno davljenje

Sluajna trovanja otrovnim supstancama

Izlaganje dimu, vatri i plamenu

Padovi

Ukupno

2.

SOMATSKE, FIZIOLOKE I PSIHOLOKE OSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA

Borisav Jankovi

Ni sa medicinskog aspekta dete nije odrasla osoba u malom. Osim kvalitativnih razlika u od-nosu na spektar oboljenja, pedijatrijsku od adultne medicine razlikuje i razliito ispoljavanjei drugaiji dijagnostiko-terapijski pristup u istovetnim patolokim stanjima. To posebno vai zaurgentna stanja, kada se procena stepena poremeaja vitalnih funkcija zasniva na razliitim fizi-olokim kriterijumima, a terapijski pristup umnogome zavisi od uzrasta, telesne mase i odree-nih anatomskih osobenosti dejeg uzrasta. I u oblasti urgentne pedijatrije posebnu panju zaslu-uje psihologija obolelog ili povreenog deteta.

Telesna masa

S obzirom da se doziranje lekova u pedijatriji skoro bez izuzetka izraunava u odnosu natelesnu masu (TM), neophodno je podsetiti da tokom detinjstva dolazi do veoma brzih promenatelesnih proporcija.

Za brzu, orijentacionu procenu TM od koristi su podaci da ona na roenju ima proseanraspon od 3.000 do 3.500 gr, da se sa est meseci udvostruuje, a sa godinu dana dete moeutrostruiti svoju poroajnu TM.

Od druge do desete godine ivota TM se orijentaciono moe izraunati po sledeoj formuli:

U pedijatrijskoj praksi, posebno posle dojenakog perioda, u cilju prorauna unosa teno-sti i doziranja lekova primenjuju se razliiti, jednostavni nomogrami za oitavanje telesne povr-ine na osnovu TM i telesne duine.

TM (kg) = 2 (uzrast u godinama + 4)

I Opti deo

16


Razvojne osobenosti

Osim brzog rasta, deiji uzrast karakterie i razvoj svih organa i organskih sistema, kadase ispoljavaju odreene anatomske osobenosti. Sa aspekta urgentnog zbrinjavanja posebnu pa-nju zasluuju disajni organi i kardiovaskularni sistem.

Disajni organi

Anatomija i poloaj disajnih organa zavise i od poloaja i grae struktura koje ih okruu-ju. Primera radi, srazmerno velika glava i kratak vrat odojeta potenciraju fleksiju vrata. U ovomuzrastu lice je malo, zubi nedostaju ili se prilikom razliitih manipulacija lako oteuju sve do is-padanja. Prolaznost disajnih puteva oteavaju mala donja vilica, a poseban problem moe na-stati usled zapadanja velikog jezika.

Osim toga, takoe treba voditi rauna da do 6. meseca ivota deca diu iskljuivo kroznos i da srazmerno mala koliina sekreta moe dodatno, ili ak potpuno onemoguiti prolaz va-zduha kroz ionako suene nosne hodnike. Kod dece uzrasta 3-8 godina ponekad je problem uadenotonzilarnoj hipertrofiji. Pri pokuaju uvoenja endotrahealnog tubusa posebne tekoemogu proistei usled retropozicije potkoviastog epiglotisa. Postavljen unazad sa uglom od 45stepeni, epiglotis delimino zatvara visoko postavljen ulaz u larinks (nalazi se u visini drugog ilitreeg vratnog prljena, za razliku od poloaja u nivou C5-C6 kod odraslih osoba).

Traheja je kratka i mekana, tako da prekomerna ekstenzija vrata moe dovesti do njenekompresije. Usled male duine traheje i simetrine karine, strano telo sa priblinom verovatno-om zapada u oba glavna bronha.

Nezrelost plua u ranom ivotnom dobu vezuje se i za smanjene dimenzije disajnih pute-va i broja alveola. Suenje disajnih puteva predisponira dojenad i malu decu mnogo brem na-stanku i teem ispoljavanju bronhoopstrukcije.

Mehanika disanja kod odojadi se uglavnom oslanja na dijafragmu, a zamor i iscrpljenjedisajne muskulature nastaju znatno bre nego u kasnijem ivotnom dobu. U prvoj godini ivotarebra su preteno hrskaviave grae, tako da i znatnija trauma ne dovodi do njihovog preloma.Zato odsustvo frakture rebara kod traume grudnog koa ne iskljuuje i tee povrede pleure iplunog parenhima.

Kardiovaskularni sistem

Novoroene ima srane komore podjednake veliine, a tokom prve godine zapoinjepredominacija leve nad desnom komorom. Elektrokardiografski se ove promene ispoljavaju ja-snom dominacijom desne komore sve do 4-6. meseca ivota, kada se nalaz menja u obratnomsmislu. EKG nalaz tokom detinjstva obeleava i poveanje P talasa, QRS kompleksa, kao i pro-duenje P-R intervala i trajanja QRS kompleksa.

Mada je volumen krvi novoroenadi i odojadi proporcionalno vei nego u kasnijem uz-rastu i kod odraslih osoba (70-80 ml/kg TM), ukupna koliina krvi je mala i, u zavisnosti od uz-rasta, ak i gubitak od nekoliko desetina mililitara moe dovesti do teke anemije i/ili znakova is-krvarenja.


17


Tabela 1.2. Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta

Fizioloke osobenosti

Disanje

Potronja kiseonika i intenzitet energetskog metabolizma su u obrnutoj srazmeri sa uzra-stom. S obzirom da je volumen pojedinanog disajnog ciklusa (disajni-tidal volumen) istovetankao i kod odraslih osoba (5-7 ml/kg TM), poveanje minutnog volumena u cilju zadovoljenja me-tabolikih zahteva postie se ubrzanjem frekvencije disanja (tabela 2.2).

Tabela 2.2. Frekvencija disanja prema uzrastu

Elastinost zida grudnog koa dovodi do izrazitog uvlaenja mekih tkiva (meurebarniprostori, natkljune jame, donji deo grudne kosti) kod opstrukcije disajnih puteva ili smanjenogelasticiteta (komplijanse) samih plua.

Cirkulacija

Srana frekvencija opada, a usled poveanja sistemskog vaskularnog otpora arterijskikrvni pritisak se poveava u odnosu na uzrast deteta (tabela 3.2).

I Opti deo

18


UZRAST VOLUMEN KRVI (L)

6 meseci

1 godina

2-3 godine

4-5 godina

6-9 godina

10-11 godina

12-13 godina

0,5

0,7

1,0

1,3

1,7-2,0

2,5

3,2

UZRAST FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU)

odoje

predkolsko dete

kolsko dete

adolescent

30-40

25-30

20-25

15-20

Tabela 3.2. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu

Tokom prve dve godine ivota prilikom svake kontrakcije komora izbacuje se konstantnakoliina krvi (udarni volumen je fiksiran). Zato, za razliku od dece starijeg uzrasta i odraslih oso-ba, nadoknada gubitka krvi i/ili tenosti dovodi do ogranienog poveanja udarnog volumena.Jednostavnije reeno, tokom prve dve godine primena tenosti u reanimaciji imae slabiji efe-kat. Kasnije, intravenski bolusi tenosti poveavaju minutni volumen na raun porasta udarnogvolumena i bez znatnijeg ubrzanja srane frekvencije. Na taj nain miokard postepeno dobijafunkcionalne odlike adultnog perioda.

Psiholoke osobenosti

Urgentno zbrinjavanje obolelog ili povreenog deteta u znatnoj meri mogu oteati proble-mi u uspostavljanju komunikacije i oseanje straha.

Komunikacija

Odojad i mala deca ne poseduju ili tek razvijaju sposobnost verbalne komunikacije.Usled toga iskrsavaju problemi, posebno kada treba lokalizovati i opisati intenzitet bola. Tada seprocena donosi na osnovu izraza lica i/ili poloaja deteta. U tu svrhu, ali pre svega u bolnikojsredini koriste se i razliite shematizovane skale za procenu stepena bola (v. poglavlje 23 Tera-pija bola u vanbolnikim uslovima).

Strah

Svaki poremeaj zdravlja dovodi do veoma izraenog oseanja straha sa poveanjem in-tenziteta stresa kod deteta i njegovih roditelja. Strah poveava frekvenciju disanja i pulsa i timedodatno oteava kliniku procenu.

Strah je poseban problem u predkolskom uzrastu, kada su deca sklona da bolest ili po-vredu pripisuju mistinim silama, dok kasnije, kod kolske dece i adolescenata, oseanje strahapotenciraju saznanja dobijena gledanjem televizije, itanjem stripova ili prisutvom razgovorimaodraslih osoba.

Ublaavanje ili otklanjanje oseanja straha moe se postii paljivim pristupom pri pregle-du, odgovarajuim objanjenjima, korienjem igraaka (auskultacija grudnog koa, stavljanjeflastera ili zavoja na lutku i sl.). Od presudnog znaaja je stalno prisustvo roditelja, koje treba an-gaovati pri zbrinjavanju deteta u skladu sa situacijom i na odgovarajui nain.


19


UZRAST Srana frekvencija(otkucaji u minutu)Sistolni krvni

pritisak (mmHg)

odoje

predkolsko dete

kolsko dete

adolescent

110-160 (140)

95-140 (120)

80-120 (100)

60-100 (80)

70-90

80-100

90-110

100-120

3.

KLINIKI PREGLED TEKO OBOLELOG ILI POVREENOG DETETA

Borisav Jankovi

Procena opteg stanja

Uz odreenu obuku i iskustvo procena opteg stanja deteta paljivom inspekcijom dopu-ta sasvim prihvatljiv uvid u prirodu oboljenja, odnosno povrede, stepen poremeaja (ugroeno-sti) vitalnih funkcija, i istovremeno moe olakati odluivanje o nejneophodnijim medicinskim in-tervencijama. Primera radi, prethodno zdravo estomeseno odoje izrazito blede koe, kojeoputeno, mlitavo i bez spontanih pokreta lei u naruju majke, sigurno ima prednost u odnosuna visoko febrilnog, rumenog vrnjaka zainteresovanog za kontakt sa osobama (pre svega rodi-teljima) i predmetima iz okoline (raznobojni predmeti i/ili igrake).

Mada postoje razlike vezane za uzrast deteta, u najveem broju sluajeva, posebno kadase radi o odojadi i deci do kolskog uzrasta, vai pravilo da se mnogo korisnije informacije mo-gu dobiti jednostavnim, paljivim posmatranjem, nego pokuajima da se po svaku cenu izvripotpuni kliniki pregled.

U novije vreme postoji tendecija da se izmena opteg stanja kvantifikuje na osnovu pro-cene ponaanja i izgleda deteta (tabela 1.3).

Tabela 1.3. Opservacioni skor za akutno obolelo dete

I Opti deo

20


1 53

PLA

KONTAKT S RODITELJIMA

SPAVANJE / BUDNOST

BOJA KOE

HIDRACIJA

IZRAZ LICA

SNAANMOTIVISAN

PRESTANAK PLAAZADOVOLJNO

BRZO SE BUDIOSTAJE BUDNO

RUIASTA

NORMALNA

MOTIVISANOGRIMASIRANJE

OSMEH

JECAV

RAZDRALJIVOPLAE U NARUJU

TEKO SE BUDIBRZO TONE U SAN

BLEDILO ILI CIJANOZAOKRAJAKA

EKSTREMITETA

SUVE SLUZNICE

NEZADOVOLJANBEZ OSMEHA

OSLABLJENVRISKAV

STENJANJE

BEZ REAKCIJA

NE BUDI SE ILI NE SPAVA

DIFUZNO BLEDILOGENERALIZOVANA

CIJANOZAMARMORIZACIJA

SNIEN TURGORHALONIRANE OI

NEMOTIVISANOGRIMASIRANJE

BOLAN

OCENA

Pojedinanom ocenom jedan oznaeni su elementi neizmenjenog opteg stanja, ocenatri oznaava znake umereno teko, a ocena pet veoma teko izmenjenog opteg stanja. Ukoli-ko dete ima zbirnu ocenu (opservacioni skor) jednaku ili niu od 10, verovatnoa ozbiljnog pore-meaja zdravstvenog stanja ne prelazi 2%, dok se u sluaju skora veeg od 10, rizik desetostru-ko uveava.

Kliniki pregled

Iako nain pristupa bolesnom detetu znaajno zavisi od uzrasta, postoje dva osnovna pra-vila koja treba potovati da bi se dobili pouzdani podaci za dalju procenu zdravstvenog stanja iorganizovanje terapijskih postupaka. Prvo, uvek kada okolnosti doputaju, dete treba da bude uistoj visini sa osobom koja vri pregled. Stajanje, odnosno nadnoenje iznad bolesnika deluje za-straujue, posebno na malu i predkolsku decu. Osim toga, bezuslovno treba uloiti napor dase, bez obzira na okolnosti, kliniki pregled obavi sa punim strpljenjem, panjom, i uz obavezanosmeh na licu.

Potujui navedena pravila, u cilju postizanja optimalne dijagnostiko-terapijske efikasno-sti, savremena urgentna pedijatrija je konvencionalnu kliniku dijagnostiku ukalupila u sistemABCD (A = airway disajni putevi; B = breathing disanje; C = circulation cirkulacija; D = di-sabillity disfunkcija CNS-a). Uprkos jezike neusaglaenosti, ova skraenica je prihvaena nesamo zbog mnemonikih pogodnosti, ve i zbog svoje pune medicinske, patofizioloke i klini-ke opravdanosti. Pregled i zbrinjavanje akutno obolelog ili povreenog deteta po sistemu ABCDdetaljno su opisani u poglavljima 4, 7 i 15 (Prepoznavanje teko obolelog deteta; Organizovanipristup u vanbolnikom zbrinjavanju teko obolelog deteta; Organizovani pristup u vanbolnikomzbrinjavanju teko povreenog deteta).

Pregled odojeta

Prva godina ivota je uzrast u kome se procena zdravstvenog stanja u znatnoj meri osla-nja na inspekciju. Tada se posebna panja posveuje frekvenciji i nainu disanja, boji koe i re-akciji deteta na osobe i/ili predmete iz okoline. Detaljniji kliniki pregled je esto veoma oteanpojavom plaa pri pribliavanju nepoznate osobe. Veina dece ovog uzrasta postaje uznemire-na ak do zacenjivanja prilikom skidanja odee i/ili prislanjanja stetoskopa na telo (posebno akoje zvono hladno). tavie, izostanak plaa, odnosno uznemirenosti, treba da pobudi sumnju naozbiljniji poremeaj zdravstvenog stanja.

Ukoliko se radi o bolesnicima starijim od 6 meseci, uvek kada je to mogue pregled tre-ba obaviti dok dete lei u naruju ili sedi na kolenima roditelja. Mada u tom poloaju pregled po-jedinih delova tela, posebno abdomena, moe biti otean, ukupan uvid je mnogo pouzdaniji ne-go u sluaju krajnje uznemirenosti i razdraljivosti deteta usled odvajanja, odnosno gubitka kon-takta deteta sa roditeljima (uglavnom majkom). Takoe, osim u sluaju hiperpireksije i/ili pretoplja-vanja, treba izbegavati istovremeno potpuno skidanje deteta, ve odeu otklanjati deo po deo.

Pregled malog i predkolskog deteta

Uz prethodno istaknute, kod dece ovog uzrasta se javljaju i problemi karakteristini za pe-riod intenzivnog doivljavanja sopstvene linosti. Prvo, dolazi do vidnog ispoljavanja nepovere-nja i straha od nepoznatih osoba i postupaka, to moe dovesti do upornog, neretko i agresiv-nog odbijanja pregleda. Mada ovakvo ponaanje sa velikom verovatnoom iskljuuje ozbiljnijiporemeaj zdravstvenog stanja, potpuno zakljuivanje je mogue tek posle detaljnijeg klinikog


21


pregleda. To e sa veom verovatnoom omoguiti paljiv, strpljiv pristup, uz puno potovanjelinosti deteta. Neophodno je da se pre pregleda, na nain prilagoen uzrastu, uspostavi verbal-ni kontakt sa detetom. Tokom samog pregleda veoma je korisno da oi deteta i ispitivaa buduu istoj ravni. Za uspeh ovih postupaka presudni znaaj moe da ima saradnja, odnosno ueeroditelja. ak i u situacijama krajnje uznemirenosti deteta, ispitiva mora da ouva strpljenje i dauz umirujue rei i postupke (dati detetu stetoskop) pokua da obavi pregled. Ponekad i uz mak-simalne napore to nije mogue i tada se bez insistiranja na detaljnom klinikom pregledu trebaosloniti na procenu opteg stanja inspekcijom. Ovakav pristup neizbean je u situacijama kadase pretpostavlja da uznemirenost deteta moe pogorati poremeaje prouzrokovane osnovnimoboljenjem. Kao dobar i uobiajeni primer navodi se rizik potpune opstrukcije disajnih putevausled uznemirenosti kod epiglotitisa. Zato se u sluaju udruenosti poviene telesne temperatu-re i stridora ne preporuuje insistiranje na pregledu drela.

Pregled kolskog deteta i adolescenta

U grupi kolske dece sa razlogom se moe oekivati vei stepen razumevanja i saradnjetokom pregleda i medicinskih intervencija. Neretko, meutim, stresna situacija dovodi do regre-sije u ponaanju. Tada je i ove bolesnike mogue pregledati jedino u roditeljskom krilu. Kod kol-ske dece, a i kasnije, anksioznost podstiu prethodna saznanja o rizicima koje nosi bolest, kaoi ranija iskustva sa bolnim medicinskim postupcima. U sluaju povreivanja negativne emocijepotencira i oseanje krivice.

U oekivanju da se sa adolescentima komunikacija uspostavlja na istovetan nain kao isa odraslim osobama moe se pogreiti ukoliko se ne uzme u obzir da se ipak radi o nedovolj-no emotivno zrelim bolesnicima. Veina adolescenata e ipak biti smirena i kooperativna tokompregleda, mada uvek treba raunati na pojavu razumljivog straha od mogueg invaliditeta ili ose-anja ivotne ugroenosti. I za ovu grupu bolesnika u svim urgentnim stanjima vai pravilo str-pljivog i ohrabrujueg pristupa.

U izvesnim situacijama stres pojaava mogunost sukoba sa roditeljima zbog naina iliokolnosti povreivanja (pokuaj samoubistva, izazivanje saobraajnog udesa, uzimanje alkoho-la ili droge i sl.). U svim navedenim sluajevima, ak i kada ne postoje znaci teih poremeajazdravstvenog stanja, preporuuje se transport u bolnicu gde e se, pored ostalog, obaviti i psi-holoko ispitivanje. Prilikom pregleda adolescenta nikako ne treba smetnuti sa uma i injenicuda se esto radi i o veoma stidljivim osobama.

I Opti deo

22


Podsetnik optih principa postupanja sa bolesnim ili povreenim detetom

1. Decu nikada ne lagati. Uz uvaavanje uzrasta, svaki bolni postupak treba na od-govarajui nain predoiti i objasniti detetu. Prva neistina stvorie trajno nepove-renje i prema svim buduim medicinskim intervencijama. Ovako stvoren strah mo-e se odravati i tokom zrelog doba. La treba izbegavati po svaku cenu.

2. Uvek ukljuiti roditelje. Za decu iz svih uzrasnih grupa fiziki kontakt ili prisustvoroditelja po sebi deluje umirujue i ohrabrujue. Time se pregled i ostali neophod-ni postupci znatno olakavaju, a roditeljsko prisustvo i angaovanje umanjuje nji-hovu bojazan za sudbinu deteta i ublaava esto prisutno oseanje krivice, kojese moe projektovati kao agresivan stav prema medicinskom osoblju i/ili samomdetetu.

3. Nikada ne razdvajati dete od roditelja. Dete ne moe da shvati razloge za raz-dvajanje od roditelja. Zato ovaj in po pravilu pojaava postojei stres prouzroko-van boleu ili povredom. Ukoliko se odvoji od roditelja, bolesno, odnosno povre-eno dete esto ima oseaj da ih vie nikada nee videti.

4. Nikada ne ispoljavati ljutnju u odnosu na bolesno ili povreeno dete. Bezobzira na ponaanje deteta i/ili njegovih roditelja, medicinsko osoblje mora da po-kae puno razumevanje, strpljenje i saoseanje. Ljutnja e samo potencirati od-bojan stav i oteati objektivnu procenu stanja deteta i odluivanje o neophodnimpostupcima.

5. Uvek uskladiti sve postupke sa Konvencijom o pravima deteta.


23


4.

PREPOZNAVANJE TEKO OBOLELOG DETETADragana Jevti

Razmatranja u poglavlju o osnovnoj kardiopulmonalnoj reanimaciji upuuju na to da je prog-noza sranog zastoja u deijem uzrastu nepovoljna. Uzimajui u obzir etiologiju kardiorespi-ratornog aresta, smanjenje mortaliteta i sekundarnog morbiditeta u velikoj meri zavisi od pravo-vremenog prepoznavanja i zbrinjavanja pretee respiratorne i cirkulatorne insuficijencije, kao iodreenih poremeaja funkcije centralnog nervnog sistema (CNS).

PREPOZNAVANJE PRETEE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE

Poveanje disajnog rada

Poveanje disajnog rada je rani, kliniki najuoljiviji odraz respiratorne nedovoljnosti. Is-poljava se poveanjem frekvencije disanja, uvlaenjem meurebarnih prostora i grudne kosti,zvunim fenomenima (stridor, zvidanje, stenjanje), upotrebom pomone disajne muskulature ilepranjem nozdrva.

Frekvencija disanja

Tahipneja u miru ukazuje na neophodnost poveanja ventilacije usled bolesti disajnih pu-teva i plua ili metabolike acidoze. Normalna disajna frekvencija zavisi od uzrasta deteta i pri-kazana je u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fizioloke i psiholoke osobenosti dece i adolescena-ta i Uzroci i prevencija respiratornog i sranog zastoja).

" Nevezano za uzrast, frekvencija disanja > 60 respiracija/min. je uvek patolokinalaz.

Uvlaenje mekih tkiva grudnog koa i sternuma

Interkostalno, supkostalno i sternalno uvlaenje viaju se tokom inspiracijske faze disaj-nog ciklusa kao odraz poveanog disajnog rada i respiratornog napora. Ovaj znak se lakeuoava kod mlae dece, iji torakalni zid ima veu elastinost (komplijansu). Kada je prisutankod starije dece (posle 6-7 godina), ukazuje na tee poremeaje disanja. Izraenost retrakcijepomenutih delova grudnog koa po pravilu odgovara stepenu respiratorne insuficijencije.

I Opti deo

24


Inspiratorni i ekspiratorni zvuci

Tokom disajnog ciklusa mogu se uti stridor, zvidanje i/ili ekspiratorno jeanje.

Stridor se uglavnom javlja tokom inspirijuma i ukazuje na laringealnu ili trahealnu opstruk-ciju. Kod opstrukcije tekog stepena stridor moe biti i ekspiratorni, ali je inspiratorna komponen-ta izraenija.

Zvidanje (vizing) odraava suenje distalnih disajnih puteva i zato se uje tokom (pro-duenog) ekspirijuma.

Ekspiratorno jeanje nastaje kada vazduh prolazi kroz delimino zatvoren glotis. Timese ini pokuaj stvaranja pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (prirodni positive end-expiratorypressure) u cilju preveniranja kolapsa disajnih puteva i alveola kod dece sa krutim (nekompli-jantnim) pluima. Ekspiratorno jeanje je znak teeg respiratornog poremeaja (respiratornogdistresa) i posebno je karakteristino za decu u prvoj godini ivota.

Upotreba pomone disajne muskulature

I kod dece, kao kod odraslih osoba, sternokleidomastoidni mii moe biti korien kaopomo u sluaju poveanog disajnog rada. Kod odojadi to dovodi do klimanja glavom pri sva-kom udahu, ime se poveava potronja energije i ubrzava nastanak disajnog zamora.

Lepranje nozdrva

Moe se videti uglavnom kod novoroenadi i odojadi sa respiratornim distresom.

U sluaju ovih izuzetaka respiratorna insuficijencija se moe prepoznati na osnovu klini-kih znakova i simptoma od strane drugih organa i organskih sistema. Osim toga, danas postojii mogunost pulsne oksimetrije.

Pulsna oksimetrija je metoda merenja saturacije arterijske krvi kiseonikom, ija primenazbog jednostavnosti (i srazmerno male cene) dolazi u obzir i u vanbolnikim uslovima. Snienjesaturacije (< 90% kod udisanja vazduha; < 94% pri udisanju kiseonika) znak je odmaklije fazerespiratorne nedovoljnosti. Inae, pulsna oksimetrija je manje pouzdana kada je saturacija niaod 70%, kao i u prisustvu karboksihemoglobina. Takoe, primena oksimetrije (elektroda se po-stavlja na okrajke ekstremiteta) po sebi relativizuje rezultate kada usled cirkulatorne insuficijen-cije i/ili hipotermije postoji periferijska vazokonstrikcija.

Uprkos razvijenoj respiratornoj nedovoljnosti, znaci povienog disajnog radaizostaju u sledeim situacijama:

! Kod odojadi i male dece sa disajnim zamorom usled dugotrajnog respiratornog distresa

! Kod dece sa depresijom CNS-a zbog povienog intrakranijalnog pritiska, trovanja ili encefalopatije

! Kod dece sa primarnom miinom slabou (neuromiine bolesti)

PREPOZNAVANJE TEKO OBOLELOG DETETA

25


Respiratorna insuficijencija i drugi organi

Srce

Inicijalni odgovor na hipoksiju kod odojeta i malog deteta je ubrzanje srane frekvencije.Meutim, dugotrajna hipoksija dovodi do bradikardije, ija pojava spada u znake preterminalnerespiratorne insuficijencije. Pri proceni srane frekvencije uvek treba uzeti u obzir postojanje uz-nemirenosti i/ili poviene telesne temperature. U tim stanjima tahikardija je nespecifian znak.

Koa

Hipoksija dovodi do vazokonstrikcije i bledila koe. Cijanoza je kasni i preterminalni znakhipoksije. Kod bolesnika sa plunim oboljenjima izraena centralna cijanoza (cijanoza usana, je-zika, bukalne sluzokoe) predskazuje skori prestanak disanja. Nasuprot tome, u sluaju sranihmana sa desno-levim antom, odravanje centralne cijanoze je mnogo manje dramatian nalaz.Orijentaciono razlikovanje plunih od kardiogenih uzroka cijanoze mogue je na osnovu testa hi-peroksije. Naime, udisanje istog kiseonika kod plunih oboljenja umanjuje ili otklanja cijanozu,dok ovakav odgovor izostaje u sluaju cijanogenih uroenih sranih mana (negativan test hipe-roksije).

" U sluaju izraene anemije cijanoza izostaje ak i u stanju izraene hipoksije.

CNS

Dete sa hipoksemijom i hiperkapnijom je uznemireno i/ili pospano. Pospanost moe daprogredira sve do gubitka svesti. Ove znaajne simptome tee je uoiti kod manje dece. Rodi-telji esto kau da dete ne lii na sebe. U preverbalnom periodu procena stanja budnosti dete-ta zasniva se na mogunosti vizuelnog kontakta, kao i nainu reagovanja na glas. Izostanak od-govora na navedne postupke opravdava da se procena stanja svesti izvri i primenom bolnihdrai. Hipoksinu depresiju CNS-a po pravilu prati razliit stepen miine hipotonije.

PREPOZNAVANJE PRETEE CIRKULATORNE INSUFICIJENCIJE (OKA)

Srana frekvencija

Kao inicijalni odgovor na snienje volumena krvi, dolazi do pojaanog izluivanja kateho-lamina i porasta srane frekvencije. Frekvencija sranih udara, posebno kod mlae dece, moebiti izuzetno visoka (do 220/min). Normalne uzrasne varijacije srane frekvencije i sistolnog pri-tiska prikazane su u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fizioloke i psiholoke osobenostu dece i ado-lescenata i Uzroci i prevencija respiratornog i sranog zastoja).

" Dugotrajna hipoksija i/ili acidoza usporavaju srani rad.

" Bradikardija je preterminalni znak i u sluaju izostanka neodlonih terapijskihpostupaka neposredno prethodi asistoliji i sranom zastoju.

I Opti deo

26


Kvalitet (punjenost) pulsa

S obzirom na kompenzacijske mehanizme, zadovoljavajui arterijski krvni pritisak semoe odravati i do odmaklijih faza oka. Zato se u proceni cirkulatornog statusa uvek vri i pal-patorna procena kvaliteta (punjenosti) periferijskog i centralnog pulsa. Odsutan periferijski i ne-dovoljno punjen centralni puls su znaci uznapredovale faze oka i upozoravaju na neposrednirazvoj cirkulatorne dekompenzacije i arterijske hipotenzije.

Kapilarno punjenje

Kapilarno punjenje se procenjuje pritiskom na kou ela ili grudnog koa u trajanju do petsekundi. U odsustvu cirkulatorne insuficijencije nakon dve sekunde se vraa normalna (ruia-sta) boja koe. Sporije kapilarno punjenje odraava nedovoljnu prokrvljenost koe i, pod odre-enim okolnostima, predstavlja jednostavan nain za pravovremeno prepoznavanje cirkulatorneinsuficijencije, posebno u septinom oku. Meutim, adekvatna procena kapilarnog punjenjazahteva osvetljen i zagrejan ambijent, to je ponekad teko obezbediti u vanbolnikim uslovima.Praktini znaaj se takoe umanjuje ukoliko se umesto na koi ela ili grudnog koa, kapilarnopunjenje ispituje pritiskom nokatnih ploa (periferija ekstremiteta se bre rashlauje).

Krvni pritisak

Hipotenzija je kasni, preterminalni znak cirkulatorne insuficijencije koji prethodi sranomzastoju. Oekivane vrednosti sistolnog krvnog pritiska prema uzrastu prikazane su u tabeli 3.2,a u nedostatku ovih podataka moe se primeniti sledea formula:

Procena cirkulatornog statusa na osnovu merenja krvnog pritiska kod dece veoma je ote-ana u vanbolnikim uslovima. Potrebno je poznavati normalne vrednosti krvnog pritiska za uz-rast, meriti pritisak dok je dete mirno i koristiti tano odreenu veliinu manetne (najvea man-etna koja moe nesmetano da se postavi oko nadlaktice deteta). S obzirom na inae nizak di-jastolni pritisak, merenje, a time i procena stanja cirkukulacije na osnovu tog pokazatelja nisu sa-svim pouzdani. Palpatorna procena kvaliteta pulsa je u ambulantim kolima u pokretu takoe ne-dovoljan oslonac za prepoznavanje cirkulatornog oka. U poodmaklim stadijumima oka, i bezposebnog iskustva, hipotenzija se moe pretpostaviti na osnovu ubrzanja srane frekvencije iusporenog kapilarnog punjenja.

Cirkulatorna insuficijencija i drugi organi

Plua

Cirkulatorna insuficijencija je praena ubrzanim disanjem usled metabolike acidoze i ta-da, po pravilu, izostaju drugi kliniki znaci poveanog disajnog rada (pre svega retrakcija mekihtkiva grudnog koa).

Krvni pritisak (mmHg) = 80 +(uzrast u godinama x 2) / 7,5*(*deljenjem sa 7,5 dobija se iznos krvnog pritiska u kPa)


27


Koa

Zbog slabe perfuzije koa perifernih delova tela je marmorizirana, hladna i bleda, a sa na-predovanjem cirkulatorne insuficijencije sve vea povrina koe poprima navedene karakteristike.

CNS

Uznapredovali ok prati nedovoljna cerebralna perfuzija sa uobiajenom progresijom po-remeaja stanja svesti - od uznemirenosti, preko somnolencije, do kome.

PREPOZNAVANJE DISFUNKCIJE CNS-a

Neuroloka procena ima za cilj da ispitivanje i osnovno zbrinjavanje po sistemu ABC (A =airway disajni putevi; B = breathing disanje; C = circulation cirkulacija) dopuni prepozna-vanjem eventualne disfunkcije CNS-a (D).

" Neuroloki problemi nikada nemaju prioritet u odnosu na ABC pristup

Respiratornu i cirkulatornu insuficijencija esto e pratiti znaci zahvaenosti CNS-a i obr-nuto, neuroloki deficit, prouzrokovan povienim intrakranijalnim pritiskom zbog infekcije, trau-me glave, epileptikog statusa i drugih poremeaja, moe imati nepovoljan uticaj na respirator-nu funkciju i cirkulatorni status.

Osnovni postupci neuroloke procene

Stanje svesti

U urgentnim situacijama procena stanja svesti se svodi na postupke koji bolesnika mogusvrstati u jednu od sledeih grupa:

A. komunikativno prisebno zainteresovano BUDNOB. reaguje na GLASC. reaguje na BOLD. BEZ REAKCIJAReakcija na bol procenjuje se pritiskom prsta (ruke ili noge) ili upkanjem kose na potilj-

ku, kao i na osnovu reakcije tokom uvoenja intravenske kanile. U sluaju odgovora samo nabolne drai dete je soporozno, dok odsustvo reakcija ukazuje na razvoj kome. U ovim sluajevi-ma zbirna ocena po Glasgow koma skali bie manja od 8.

Poloaj

Nevezano za osnovni uzrok, kod veine teko obolele dece postoji razliit stepen hipoto-nije miia. Ukoen vrat i poloaj opistotonusa ukazuju na meningealnu iritaciju usled zapaljenjamodanica. Meutim, kod novoroene dece i odojadi klasini meningealni znaci veinom izo-staju i u odmaklom stadijumu bolesti. Dekortikacioni poloaj (flektirani gornji, isprueni donji eks-

I Opti deo

28


tremiteti), kao i decerebracioni poloaj (ekstenzija i unutranja rotacija ruku i ekstenzija nogu)ukazuju na ozbiljnu disfunkciju CNS-a. Dekortikacioni ili decerebracioni poloaj mogu biti spon-tani, ili provocirani bolnim draima.

Zenice i bulbusi

Veliina i reakcija zenica na svetlost mogu biti izmenjeni u brojnim patolokim stanjima,kao i usled dejstva brojnih lekova i otrova. Pri pregledu treba tragati za nejednakou, dilataci-jom i neadekvatnom reakcijom zenica na svetlost i akomodaciju. Prisutvo navedenih poremea-ja odraava tei neuroloki poremeaj. Ukoliko zenica postane fiksirana i/ili dilatirana, veoma jevano da se odmah notira strana na kojoj je dolo do ove promene. Fiksirane i dilatirane zeniceukazuju na kompresiju III kranijalnog nerva usled ukljetenja temoralnog renja kroz incizuru ten-torijuma (tentorijalna hernijacija). Tada se dilatacija zenice skoro uvek deava na strani lezije.

Na neuroloki deficit takoe ukazuju nekonjugovani pokreti bulbusa, a odsustvo pokreta-nja onih jabuica pri horizontalnom pomeranju glave (negativan fenomen lutkinih oiju) spa-da u klinike znake modane smrti.

Neuroloki poremeaji i respiratorni sistem

Povieni intrakranijalni pritisak mogu pratiti razliiti respiratorni poremeaji, najee pred-stavljeni iregularnim respiracijama, CheynStokes-ovim disanjem, sve do apnoje i prestanka di-sanja.

Neuroloki poremeaji i cirkulacija

Sistemska hipertenzija i sinusna bradikardija kod bolesnika sa izraenim neurolokim de-ficitom jesu preterminalna posledica povienja intrakranijalnog pritiska. Javljaju se pri kompresi-ji produene modine uzrokovane hernijacijom tonzila maloga mozga kroz foramen magnum(tzv. centralna hernijacija).

Znaaj ponavljane klinike procene

Osim procene klinikog stanja u odreenom trenutku, prepoznavanje teko obolelog de-teta se takoe oslanja na praenje dinamike respiratornih, cirkulatornih i/ili poremeaja od stra-ne CNS-a. Takav pristup omoguava uoavanje eventualnog napredovanja poremeaja, kao iprocenu ispravnosti i svrsishodnosti preduzetih terapijskih mera.


29


5.

POSTUPAK NA MESTU DOGAAJABorisav Jankovi

Obuka za vanbolniko zbrinjavanje urgentnih stanja u pedijatriji kao jedan od prvenstvenih ci-ljeva ima ovladavanje sistematinim pristupom po redosledu osnovnih postupaka usklae-nih sa pravilom ABCD. Meutim, povreda ili pojava akutnih ispoljavanja van zdravstvene usta-nove esto nastaju u sloenim, ponekada i veoma neuobiajenim okolnostima. Dovoljno je sa-mo podsetiti da svaka objektivno ozbiljna situacija uvek dobija dodatnu dramatizaciju kada sudeca u pitanju. Emocije zamagljuju profesionalno rasuivanje, oteavaju odgovarajue mere po-moi i ponekad dovode u opasnost medicinsko osoblje i/ili druge prisutne osobe. Zato vanbol-nika medicinska pomo kao prioritetni zadatak podrazumeva sistematski pristup sa sledeim ci-ljevima: uspostavljanje kontrole, procena okolnosti, komunikacija sa najbliom zdravstvenomustanovom koja moe da obezbedi odgovarajue leenje, trijaa i organizacija transporta. Po-sebno delikatnu situaciju predstavlja postupak u sluaju verovatne ili utvrene smrti deteta namestu dogaaja.

Uspostavljanje kontrole na mestu dogaaja je sloen zadatak, ije ispunjenje podrazu-meva sposobnost brzog odluivanja, simultanog delovanja i autoritetnog, profesionalnog nastu-pa. Neretko, ukazivanje bilo kakve pomoi povreenom ili obolelom detetu ili adolescentu zah-teva da se odstrane sve osobe koje svojim ponaanjem oteavaju taj zadatak (adolescenti poddejstvom alkohola ili droge, uspanieni vaspitai ili nastavnici, nametljivi radoznalci i sl.).

U prirodnoj elji da se odgovarajua pomo prui u najkraem roku nikako ne treba zabo-raviti linu, kao ni bezbednost samog mesta dogaaja. Lina sigurnost se prvenstveno postieodgovarajuom zatitnom odeom (plastine ili gumene rukavice, zatitne naoare i dr.). Madase navodi da je potrebno da odea obezbeuje zatitu od dejstva vatre i hemijskih sredstava,ovakav zahtev se, osim u posebnim okolnostima, rutinski ne ispunjava ni u sredinama sa viso-kim stepenom organizovanosti prehospitalnog urgentnog zbrinjavanja. Meutim, potpuno jeopravdano da se pri pruanju pomoi na otvorenom putu obezbedi posebno, fluorescentnooznaavanje odee.

Ukoliko medicinska ekipa stigne na mesto dogaaja pre policije, obavezno je da se pre-duzmu sve mere za ouvanje zateenog stanja, ali samo ako se time ni na koji nain ne uspo-rava ili ne oteava medicinsko zbrinjavanje.

Procena okolnosti podrazumeva paljivo sagledavanje samog mesta dogaaja i priku-pljanje podataka relevantnih za neodlonu pomo i dalje postupke. Uz odreeno iskustvo ve ina prvi pogled mogua je orijentacija o uzrocima povreivanja ili razboljevanja deteta. Meu-tim, to ne umanjuje obavezu obraanja panje i na prividne sitnice koje mogu ukazati na neu-obiajeno i/ili teko povreivanje deteta (zlostavljanje, saobraajna povreda i dr.). Primera radi,boica sa cuclom na praznom zadnjem seditu prevrnutog automobila mora da uputi na ispada-nje odojeta ili malog deteta prilikom udesa (tada se po pravilu radi o veoma tekim povreda-ma). Prikupljanje anamnestikih podataka je takoe apsolutno obavezan postupak ije mesto

I Opti deo

30


(po redosledu i obimu) zavisi od procene o prisustvu i stepenu ugroenosti ivotnih funkcija, od-nosno od potrebe preduzimanja drugih, prioritetnijih postupaka. Detaljnija ili dopunjena anamne-za je mogua i tokom transporta.

U najveem broju sluajeva kompromitovanje vitalnih funkcija sa smrtnim ishodom u de-tinjstvu nastaje kao posledica nesrenih sluajeva ili razliitih, najee prethodnih oboljenja ipatolokih stanja. Meutim, u sluaju nagle smrti u vanbolnikim uslovima ne moe se odbacitimogunost uzroka iz domena policijske istrage (zlostavljanje, ubistvo). Zato obavezno treba no-tirati sve neuobiajene pojave ili zapaanja.

Uspostavljanje komunikacije sa zdravstvenom ustanovom u kojoj je mogue dopunskoili potpuno leenje povreenog, odnosno obolelog deteta, uprkos optedostupnim tehnikim mo-gunostima (stacionarna ili mobilna telefonija, radio-veza i sl.), esto izostaje, ime se ponekadmoe dovesti u pitanje krajnji ishod. Prethodni ili dogovor tokom transporta predupredie nepri-jatne i po bolesnika opasne situacije dovoenja u bolnicu koja nije na rasporedu za prijem, kojauopte ili trenutno ne raspolae odgovarajuom opremom (najee respirator) i/ili nema drugihdijagnostiko-terapijskih mogunosti (posebno treba voditi rauna o zbrinjavanju bolesnika sapostojeim ili suspektnim kraniocerebralnim povredama i trovanjima). Takoe nije dovoljna nikurtoazna najava bolesnika, ve se pri komunikaciji treba drati standardne, koncizne forme sasledeim podacima:

!. uzrast deteta!. pol!. kratka anamneza! utvrena ili sumnjiva povreda / oboljenje ! aktuelno stanje vitalnih funkcija ! oekivano trajanje i nain transporta

Ukoliko transport zahteva dui vremenski period, veoma je korisna svaka naknadna do-puna vezana za eventualnu izmenu opteg stanja, odnosno vitalnih funkcija.

Trijaa je postupak odreivanja prioriteta u pruanju medicinske pomoi pri povreivanjuili oboljevanju dve i vie osoba. Moe se vriti na osnovu vrste i izgleda povrede, to je u pedi-jatrijskoj praksi manje pouzdan pristup. Naime, umesto ovog anatomskog u dejem uzrastu sepreporuuje fizioloki princip, kada se odluka donosi na osnovu prisustva i stepena poremea-ja vitalnih funkcija. Principi i praktini aspekti trijae i organizacije transporta posebno su obra-eni u poglavljima Principi transporta i Organizovani pristup teko povreenom detetu.

Postupak u sluaju smrti deteta

Ishod kardiopulmonalne reanimacije, posebno u vanbolnikim uslovima, kod dece je uvekneizvestan. Zato se sve medicinsko osoblje, koje moe doi u situaciju da urgentno zbrine tekoobolelo ili povreeno dete ili adolescenata, mora unapred pripremiti za postupanje u sluajusmrtnog ishoda.

Naelno, roditelji mogu, ukoliko izraze elju, prisustvovati kardiopulmonalnoj reanimaciji.U idealnim bolnikim uslovima ova stresna situacija za osoblje koje uestvuje u reanimaciji pre-vazilazi se zahvaljujui prisustvu, odnosno intervenciji psihologa. Van bolnice, meutim, takvuprofesionalnu pomo nije mogue oekivati, ali dobar oslonac ponekad mogu da budu drugi smi-reni, prisebni lanovi porodice, prisutni poznanici ili susedi.

Ukoliko postoje teke, mutilantne povrede, roditeljima se sugerie da ne vide dete. Meu-tim, uvek treba potovati njihovu kategorinu suprotnu elju.

POSTUPAK NA MESTU DOGAAJA

31


Osim kada postoje nesumnjivi znaci smrti (mrtvaka ukoenost), u vanbolnikim uslovimauvek treba pokuati kardiopulmonalnu reanimaciju i organizovati transport u bolnicu. To naroi-to vai kada utvrivanje smrti, odnosno odluku o reanimaciji, ne donosi lekar. Kada je zapoeta,kardiopulmonalna reanimacija se nastavlja i tokom transporta. Ako su tokom transporta prisutniroditelji, komunikacija se ostvaruje biranim reima uz obavezno korienje imena deteta. U od-sustvu jednog ili oba roditelja, preporuuje se pratnja nekog bliskog roaka ili prijatelja.

U sluaju pouzdano utvrene smrti, preporuuje se da se na paljiv, ali jasan i nedvosmi-slen nain to bez odlaganja saopti roditeljima. Treba imati na umu da u takvoj situaciji od po-moi moe da bude i odgovarajui fiziki kontakt (blago dranje za ruku ili obgrljivanje oko ra-mena). Ukoliko ne postoje sudskomedicinski razlozi za drugaiji postupak, i u sluaju utvrenesmrti, dete se moe transportovati u bolnicu. U ovom sluaju postoji posebna obaveza prethod-ne najave.

I Opti deo

32


6.

OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTARadoslav Rosi

Transport je bitna, za krajnji ishod esto odluujua komponenta sloene organizacije zbrinja-vanja teko obolelog ili povreenog deteta. Opti principi transporta bolesnika u pedijatrijskojpraksi se prilagoavaju somatskim i fiziolokim osobenostima dejeg uzrasta, a sve u tenji po-stizanja osnovnog cilja:

" Stanje obolelog deteta ne bi smelo da se pogora tokom transporta.

Sa praktinog, organizacionog i medicinskog aspekta postoje dva osnovna tipa transporta:

1. prehospitalni (primarni) transport2. interhospitalni (sekundarni) transport

U prvom sluaju podrazumeva se transport od mesta dogaaja do stacionarne zdravstve-ne ustanove, a u drugom prevoz obolelih ili povreenih od jedne do druge bolnice (shema 1.6).

Shema 1.6. Mogunosti transporta teko obolele ili povreene dece

A. Prehospitalni transportB. Interhospitalni transport

33


PREHOSPITALNI TRANSPORT

Sa organizacionog aspekta, u skladu sa shematskim prikazom, prehospitalni transport seu zavisnosti od okolnosti moe obaviti na tri naina:

1. od mesta dogaaja do opte ili regionalne bolnice2. od mesta dogaaja do specijalizovanog klinikog (pedijatrijskog) centra3. od mesta dogaaja do doma zdravlja, a potom do bolnike ustanove opteg ili specija-

lizovanog tipaPrehospitalni transport je u domenu slube hitne pomoi, mada se neretko obavlja i im-

provizovano, nenamenskim prevoznim sredstvima zateenim na mestu dogaaja. Dalja razma-tranja odnosie se na postupke kod profesionalno organizovanog prehospitalnog transporta.

U medicinskom smislu opisuju se dva pristupa prehospitalnom transportu. Prvi se ozna-ava kao pokupi i vozi, a karakteristian je za nedovoljno razvijenu zdravstvenu slubu sa od-sustvom organizovane obuke za prehospitalnu urgentnu pedijatriju. Nasuprot tome, ukoliko jepostignut zadovoljavajui stepen obuenosti medicinskog osoblja (lekara i medicinskih tehnia-ra), moe se desiti paradoksalna situacija neopravdanog odlaganja primarnog transporta usledtenje da se na licu mesta, ili u vanbolnikoj zdravstvenoj ustanovi, prui vie od najneophodni-je pomoi (pristup nazvan stay and play). Naime, sve vee mogunosti prehospitalnog zbrinja-vanja nose rizik pogrenog oseanja obaveze da kritino obolelo ili povreeno dete moe da seponese sa mesta dogaaja tek po potpunoj stabilizaciji vitalnih funkcija. U sredinama sa veomarazvijenim sistemom prehospitalnog zbrinjavanja sve ee se skree panja na mogunost obr-nute srazmere potpune pomoi na mestu dogaaja i krajnjeg ishoda.

" Potpuno zbrinjavanje kritino obolelog ili povreenog deteta mogue je samou bolnikim uslovima !!!

" Dilemu kako pomiriti krajnosti pokupi i vozi i stay and play razreava si-stem organizovanog pristupa prehospitalnom zbrinjavanju.

Organizovani pristup prehospitalnom zbrinjavanju svodi se na pet elemenata prikazanih utabeli 1.6. (problematika organizovanog prehospitalnog pristupa akutno obolelom, odnosno po-vreenom detetu detaljno je razmotrena u poglavljima 7 i 15).

Tabela 1.6. Organizovani pristupi prehospitalnom transportu

Prvom (primarnom) procenom dobija se uvid u stanje disajnih puteva, disanja i cirkula-cije i na samom mestu dogaaja se prepoznaju poremeaji koji mogu ugroziti, ili ve neposred-no ugroavaju ivot. U tom cilju primenjuje se pristup po sistemu ABC, uz obaveznu procenu sta-nja svesti.

Reanimacija / osnovno zbrinjavanje se na mestu dogaaja svodi na obezbeenje pro-laznosti disajnih puteva, zapoinjanje vetakog disanja i spoljanje masae srca. Svi ostali po-stupci (uspostavljanje intravenskog ili intraosalnog puta) mogu se sprovesti tokom transporta.

!# prva (primarna) procena!# reanimacija / osnovno zbrinjavanje!# druga (dodatna) procena!# urgentna (neodlona) terapija!# komunikacija sa prijemnom ustanovom

I Opti deo

34


Pomo na mestu dogaaja podrazumeva i mere prevencije sekundarnog povreivanja kod su-spektne traume kimenog stuba.

Dopunska (sekundarna) procena dolazi u obzir tokom transporta i to kada postoji pot-puna stabilnost vitalnih funkcija i kada nema rizika od dodatnog stresa za dete. Svrha sekundar-ne procene je blia orijentacija o prirodi oboljenja/povrede sa ciljem valjane odluke o krajnjemodreditu transporta. Pri odluivanju o tome treba potovati dva pravila:

1. uvek razmotriti potrebu neodlone hirurke intervencije2. ukoliko postoji dilema u odnosu na prvenstvo dijagnostikih ili terapijskih postupaka,

prednost ima urgentna terapijaPrimera radi, bolesnika u komi i/ili sa epileptinim statusom treba transportovati u najbli-

u ustanovu koja moe da obezbedi neophodnu pomo, nevezano za raspoloivost savremeneneuroradioloke dijagnostike (kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca).

Urgentna terapija u transportnom sredstvu uglavnom se ograniava na uspostavljanjeparenteralnog puta za nadoknadu tenosti i primenu lekova intravenskim ili intraosalnim putem.Za povoljan krajnji ishod dragocene su srazmerno jednostavne mere ouvanja termike stabil-nosti bolesnika (deca, posebno kada su bolesna ili povreena, ispoljavaju izraenu sklonost karashlaenju). Naroitu panju zbog rizika od aspiracije eludanog sadraja zahtevaju bolesnicisa neurolokim problemima (konvulzije, koma).

Tokom transporta (i u drugim vanbolnikim uslovima) procenu o potrebi reanimacije i ur-gentne terapije znaajno olakava mogunost istovremenog, kontinuiranog monitoringa frekven-cije pulsa i saturacije hemoglobina kiseonikom jednostavnom, neinvazivnom i ekonominom me-todom pulsne oksimetrije. Osim toga, transportno vozilo i tim treba da raspolau i odgovaraju-om opremom i lekovima prikazanim u tabeli 2.6.

Tabela 2.6. Neophodna oprema i lekovi za prehospitalni transport

* Doze i nain primene lekova prikazani su u poglavlju Primena lekova u urgentnim stanjima.

OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA

35


OPREMA LEKOVI *

! rastvori kristaloida 0,9% NaCl5%, 10% i 50% glukozaRinger laktat8,4% NaHCO3

! lekovi za kardiopulmonalnu reanimacijuadrenalinatropinlidokain

! antikonvulzividiazepam (ili midazolam)fenobarbiton

! analgetici i sedativi

! antihistaminici

! bronhodilatatori

! disajni putevi orofaringealni tubusi: 000,00,0,1,2, endotrahealni tubusi: 2,5 - 7,5 mmlaringoskop sa ravnim i zakrivljenim patulama (provera baterije i sijalice!!!) aparat za sukciju sekreta

! oprema za manuelnu ventilacijusamonaduvajui (Ambu ) baloni od250, 500 i 1500 ml.maske za odojad (krune) 0, 1, 2maske za stariju decu (anatomske) 2 - 5

! pouzdana (ispravna) i dovoljno napunje-na boca kiseonika (obavezno proveriti!!!)

! intravenske kanile (18 - 25 G)

! igle za intraosalnu infuziju (16 - 18 G)

! setovi za urgentu pleuralnu drenau i krikoidotomiju

! pulsni oksimetar

Komunikacija sa prijemnom bolnicom

Znaaj pravovremenog uspostavljanja kontakta sa odredinom bolnicom istaknut je u pret-hodnom poglavlju (v. poglavlje Postupak na mestu dogaaja). Ipak treba ponoviti da je usposta-vljanje (i odravanje) komunikacije integralni deo ukupnog sistema urgentnog zbrinjavanja tekoobolelog ili povreenog deteta. Kako je ve reeno, najneophodnije informacije podrazumevajuuzrast i pol deteta, vrstu utvrene ili suspektne povrede / oboljenja, stanje vitalnih funkcija, vrstuzapoete terapije i trajanje transporta, odnosno oekivano vreme dolaska u bolnicu.

INTERHOSPITALNI TRANSPORT

Potreba sloenijeg leenja obolele i povreene dece, koja prevazilazi strune, tehnike iorganizacione mogunosti dejeg odeljenja (i/ili drugih delova opte ili regionalne bolnice), izi-skuje prevoenje u specijalizovane pedijatrijske centre. Interhospitalni i prehospitalni transport,mada delovi istovetnog sistema, ispoljavaju znaajne meusobne razlike u vie organizacionih imedicinskih elemenata.

Interhospitalni transport se moe obaviti po sledeim sistemima:

! Od sebe, kada transportno sredstvo i tim obezbeuje zdravstvena ustanova kojaalje bolesnika.

! K sebi, to podrazumeva obezbeenje transporta od strane prijemne bolnice. Tako-e postoje i razliite kombinacije ovih sistema.

Nevezano za sistem po kome se obavlja, interhospitalni transport za osnovnu pret-postavku ima postizanje i ouvanje potpune stabilnosti vitalnih funkcija obolelog ili povre-enog deteta.

To podrazumeva osiguranu prolaznost disajnih puteva (po potrebi i endotra-healnom intubacijom), kao i uspostavljenu pouzdanu vensku liniju za odgovaraju-u, parenteralnu primenu tenosti i ostale urgentne terapije.

ZA NAJAVU I DOGOVOR O PRIJEMU U INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZATITU MAJKE I DETETA SRBIJE DR VUKAN UPI MOGU SE KORISTITI TELEFONI:

011-3108-152 Prijemna sluba Hirurke klinike

011-3108-129 Sluba za anesteziju i intenzivnu terapiju Hirurke klinike011-600-556

011-3108-161 Prijemna sluba Pedijatrijske klinike

011-3108-168 Sluba za intenzivnu negu i leenje Pedijatrijske klinike 011-606-886

I Opti deo

36


Pre transporta treba izvriti i ostale neophodne intervencije (drenaa pneumotoraksa i sl.).Tokom transporta posebna panja se obraa na poloaj tubusa, intravenskih ili arterijskih kani-la. Transportu mora da prethodi dopunska klinika procena potkrepljena osnovnim hematolo-kim i biohemijskim analizama. U sluaju traume, ili ako to zahteva priroda poremeaja, pre tran-sporta je poeljno i osnovno rendgenografsko ispitivanje (snimci grudnog koa, dugih kostiju, lo-banje i sl.).

Komunikacija izmeu bolnica mora da bude uspostavljena na nain koji e obezbediti pot-pune informacije o stanju deteta i dogovor o nainu transporta, odnosno mogunosti pri-jema. Ova obaveza postoji uprkos fiksiranom rasporedu prijemnih dana pojedinih specijalizo-vanih ustanova. Ne samo da je mogue, ve se i srazmerno esto deava da deurna bolnicaiz brojnih razloga, a uglavnom usled nedostatka mesta ili opreme, nije u stanju da na odgovara-jui nain zbrine obolelo ili povreeno dete. Osim toga, samo u neposrednom kontaktu moe sesa prihvatljivom pouzdanou proceniti eventualni rizik za bolesnika i doneti odluka o neophod-nim merama pre i/ili tokom samog transporta. Komunikaciju uspostavljaju i sve odluke donoseiskljuivo lekari specijalisti pedijatrije, deije hirurgije i/ili anesteziologije.

Pored sve opreme i lekova navedenih za prehospitalni transport, tokom prevoenja bole-snika iz jedne u drugu bolnicu u sluaju potrebe treba obezbediti arteficijelnu potporu disanjaventilatorom, defibrilaciju, pleuralnu drenau, kao i analgosedaciju. Osim toga, zahteva se i opre-ma za sukciju disajnih puteva (opstrukcija endotrahealnog tubusa sekretom esto ugroava i-vot deteta tokom neadekvatnog transporta).

Preporuuje se ograniavanje optimalne razdaljine automobilskog transporta u zavisnostiod prirode oboljenja ili povrede na 20-100 km, dok se interhospitalni transport na veoj udalje-nosti moe obaviti helikopterom ili avionom.

" Svi postupci koji prethode ili se preduzimaju tokom transporta moraju se pi-smeno dokumentovati.

" Sva raspoloiva medicinska dokumentacija (rezultati laboratorijskih analiza,posebno Rtg snimci !!!) jeste vlasnitvo bolesnika i ostavljaja se na trajniuvid ekipi prijemne bolnice.

" Nevezano za etapu (pre- ili interhospitalni transport), prema stavovima izprethodnog poglavlja, transport deteta mogu neposredno ili u drugom vozi-lu da prate roditelji, a u sluaju posebnih okolnosti drugi roaci ili prijatelji.U svakom sluaju broj pratilaca treba ograniiti na dve, najvie tri osobe.

OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA

37


Dopunska literatura:

Advanced Life Support Group. Pre-hospital Paediatric Life Support. BMJ Books, 1999.

Britto J, De Munter C, Habibi P. Specialized Pediatric Interhospital Transfer. In: Tibboel D,Van der Voort E eds. Intensive care in Childhood: A Challenge to the Future. Springer-Ver-lag, Berlin, Heidelberg, New York,1996.

Committee on Pediatric Emergency Medical Services for Children. Emergency MedicalServices for Children. Institute of Medicine, Washington DC, 1993.

Flores G, Weinstock DJ: The preparedness of pediatricians for emergencies in the office.Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 249-60.

IPA/WHO/UNICEF/APSSEAR/ACP/CAPFA Workshop Summary. Preamble, emergingthemes and recommendations. International Child Health 1991; II (3): 41-44.

Jaineorich D, Vidyassagar D. Transport medicine. Pediatr Clin North Am. 1993; 49:241-457.

Jewkes F. Prehospital emergency care for children. Arch Dis Child. 2001; 84: 103-5.Perla D, Santos O. Childhood Injury: A Global Problem. International Child Health 1991;II (3); 42-48.

Savezni zavod za zatitu i unapreenje zdravlja. Statistiki godinjak, 1998 o narodnomzdravlju i zdravstvenoj zatiti u SR Jugoslaviji. Beograd, 1999.

The Seventh Asian Congress of Paediatrics. Pre-Congress Workshop. Childhood Injury:A Regional Threat to child Survival. Perth, Western Australia, 1991.

Vimpani G. Preventing Unintentional Injuries: Time for A Re-Think? International ChildHealth 1991; II (3); 9-24.

Literatura

38


II DEO

AKUTNO OBOLELO DETE

39


40


7.

ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOMZBRINJAVANJU TEKO OBOLELOG DETETA

Predrag Mini

Brojne postupke u zbrinjavanju teko obolelog deteta nije lako na siguran nain provesti u pre-hospitalnim uslovima, pa zato ovu decu to pre treba transportovati u bolnicu. Za svaku in-tervenciju koja dovodi do odlaganja ovog transporta mora postojati dobar razlog.

Za efikasno prehospitalno zbrinjavanje bolesnika vano je poznavanje nekoliko faktora:

1. Potreba za definitivnim zbrinjavanjem. Teko obolelo dete ne moe da bude de-finitivno zbrinuto u prehospitalnim uslovima. Cilj prehospitalnog zbrinjavanja je dadete u bolnicu stigne to pre, bez dodatnih oteenja, stabilizovano i, ako je mogu-e, u boljem stanju nego na poetku transporta.

2. Udaljenost (prostorna i vremenska) od bolnice. Pre bilo koje intervencije morase prosuditi da li je rizik odlaganja transporta u bolnicu manji od koristi od planira-nog zahvata. Na primer, ako je za transport deteta koje ne die do bolnice potreb-no dva minuta, nije opravdano troiti deset minuta za pokuaj endotrahealne intu-bacije, ukoliko se ventilacija moe adekvatno odravati i balonom sa maskom. Me-utim, ako je za transport takvog deteta do bolnice potreban, na primer, 1,5 sat, en-dotrahealna intubacija je mogua, bez obzira na dobru ventilaciju balonom sa ma-skom, imajui u vidu da se ovaj oblik potpore disanja posle dueg vremena moekomplikovati aspiracijom gastrikog sadraja u disajne puteve.

3. Raspoloiva oprema. Nivo opremljenosti u razliitim prehospitalnim institucijamajeste razliit, i nii je nego u bolnicama. Izbor opreme za zbrinjavanje dece je, popravilu, manji nego za odrasle.

4. Obuenost osoblja u prehospitalnoj zdravstvenoj zatiti. Ova obuenost je raz-liita i u zavisnosti je od naina obuke i uestalosti izvoenja postupaka.

Vreme potrebno da se obolelo dete dopremi u bolnicu trebalo bi da bude to krae,ali ne po cenu pogoranja opteg stanja deteta.

41


OSNOVNI PRINCIPI URGENTNOG ZBRINJAVANJA

Organizacija pristupa u leenju teko obolelog deteta ukljuuje:1. prvu procenu2. reanimaciju / osnovno zbrinjavanje3. drugu (dopunsku) procenu4. urgentno leenje5. definitivno zbrinjavanjePrva procena, reanimacija i osnovno zbrinjavanje podrazumevaju orijentacioni uvid u

stanje, odnosno stabilizaciju vitalnih funkcija (uspostavljanje i odravanje prohodnosti disajnihputeva, disanja i cirkulacije), kao i procenu oteenja funkcije CNS-a.

Drugoj, dopunskoj proceni i urgentnom leenju pristupa se kada su vitalne funkcijepacijenta stabilne. Ako se stanje deteta posle urgentnog leenja pogorava, treba se vratiti naprvu procenu i provesti postupke reanimacije.

" Definitivno zbrinjavanje uvek spada u domen bolnikih ustanova.

PRVA PROCENA I REANIMACIJA

Kod teko obolelog deteta najpre je potrebno uiniti brzu procenu vitalnih funkcija premaprincipima ABCD pristupa.

A: Disajni put

Prva procena

Procena prohodnosti disajnog puta se mora uiniti odmah. Ne sme se zaboraviti da me-tod za ovu procenu Gledaj, sluaj, oseti! vredi samo kada postoji spontana ventilacija.

Ako dete moe da govori ili da plae, disajni put je prolazan.

Reanimacija i osnovno zbrinjavanjeKada se disajni pokreti ne uoavaju, potrebno je uiniti manevar podizanja brade i pome-

ranja donje vilice unapred. Ako i pored toga nema disajnih pokreta, ini se manevar otvaranjausta i poinje se sa vetakim disanjem (v. poglavlje Praktini aspekti kardiopulmonalne reani-macije). Ukoliko se prohodnost disajnog puta moe uspostaviti manevrom podizanja brade i po-meranja donje vilice unapred, onda se odravanje te prohodnosti postie postavljanjem orofarin-ksnog tubusa - erveja.

B: Disanje

Prva procena

Sama prohodnost disajnog puta ne osigurava i dovoljnu ventilaciju. Za to su potrebni: ou-van cenar za disanje u CNS-u, ouvani struktura i funkcija disajnih puteva i plua, kao i uskla-enost pokreta dijafragme, pomone disajne muskulature i zida grudnog koa.

Procena disanja se moe uiniti na osnovu parametara prikazanih u tabeli 1.7.

II deo

42


Tabela 1.7. Parametri za procenu dovoljnosti disanja

Rasponi normalnih vrednosti frekvencije disanja prema uzrastu prikazani su u tabeli 2.7.

Tabela 2.7. Frekvencija disanja prema uzrastu

Reanimacija i osnovno zbrinjavanje

Svakom detetu sa izrazito oteanim disanjem treba dati da udie kiseonik pod visokimprotokom. Oksigenoterapija je takoe neophodna ukoliko postoje kliniki znaci koji ukazuju nahipoksemiju, odnosno kada je mogue da se pulsnom oksimetrijom utvrdi snienje saturacije he-moglobina kiseonikom ispod 90% pri udisanju sobnog vazduha, ili kada je saturacija manja od94% pri udisanju kiseonika.

Detetu koje nije intubirano kiseonik treba davati preko maske sa otvorima, vezane za re-zervoar kiseonika. Ukoliko postoje znaci nedovoljnosti ventilacije, disanje treba podrati balo-nom sa maskom (v. poglavlje Praktini aspekti kardiopulmonalne reanimacije).

ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TEKO OBOLELOG DETETA

43


! Disajni rad

Uvlaenje mekih tkiva grudnog koaFrekvencija disanjaujnost inspirijuma i ekspirijumaStenjanjeUpotreba pomone disajne muskulatureLepranje nozdrva

! Efikasnost ventilacije

Disajni zvuciirenje grudnog koaAbdominalno disanje

! Efikasnost razmene gasova

Srana frekvencijaBoja koeStanje svesti

UZRAST FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU)

odoje

predkolsko dete

kolsko dete

adolescent

30-40

25-30

20-25

15-20

C: Cirkulacija

Prva procena

U zavisnosti od okolnosti, pri prvoj proceni cirkulatornog statusa treba izmeriti frekvencijusranog rada, proceniti punjenost pulsa i ispitati kapilarno punjenje. Uvek kada stanje bolesnikadaje vremensku mogunost, treba izmeriti krvni pritisak. Takoe treba obratiti panju na mogu-u udruenost cirkulatorne nedovoljnosti i poremeaja funkcije drugih organa i organskih siste-ma (v. poglavlje Prepoznavanje teko obolelog deteta).

Normalne vrednosti parametara cirkulacije prikazani su u tabeli 3.7. Sranu frekvenciju iispunjenost pulsa treba meriti i proceniti i na periferijskim i na centralnim krvnim sudovima. Vre-me kapilarnog punjenja normalno treba da bude krae od dve sekunde, a najpouzdanije je ispi-tivanje na koi ela ili nad sternumom.

Tabela 3.7. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu

" Krvni pritisak ne treba meriti ako se time bitno odlau osnovno zbrinjavanje,poetak transporta deteta do bolnice i/ili urgentna terapija.

Reanimacija i osnovno zbrinjavanje dece sa razliitim oblicima cirkulatorne nedovoljnostidetaljno su opisani u poglavljima 25 i 26 (Uzroci i prevencija sranog zastoja i Praktini aspektiosnovne kardiopulmonalne reanimacije).

D: Disfunkcija CNS-a

" Pre nego to se zakljui da je disfunkcija CNS-a nastala usled primarno neu-rolokog poremeaja, kao mogue razloge treba iskljuiti neprohodnost di-sajnog puta, nedovoljnost disanja i/ili nedovoljnost cirkulacije.

Ostale pojedinosti koje se odnose na prvu procenu i osnovne postupke zbrinjavanja u slu-aju disfunkcije CNS-a razmotrene su u poglavljima Prepoznavanje teko obolelog deteta i Ne-uroloki poremeaji.

II deo

44


UZRAST Srana frekvencija(otku

Documents

Urgentna Pedijatrija u Vanbolnickim Uslovima 1(1)