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USO DE LA CAPNOGRAFIA EN
EL PACIENTE VENTILADO
BARBARA ARRIAGADA
ENFERMERA UCI HOSPITAL FACH
POST-TITULO ESPECIALIDAD EN PACIENTE CRITICO
CONTENIDO
GENERALIDADES• HISTORIA
• FISIOLOGIA DE LA ELIMINACION DE CO2
DEFINICION Y FISIOLOGIA DE LA CAPNOGRAFIA• ANALISIS DE CURVA
• VALORES NORMALES
TECNICAS DE MEDICION DE LA CAPNOGRAFIA• MAINSTREAM
• SIDESTREAM
USOS DE LA CAPNOGRAFIA
CURVAS CAPNOGRAFICAS SEGÚN PATOLOGIAS
ROL DE ENFERMERIA EN LA CAPNOGRAFIA
CONCLUSIONES
HISTORIA DE LA CAPNOGRAFIA
Años 70 Europa, Años 80, Estados Unidos Primeros estudios clínicos Smallhout y Kalenda.
1991 American Society of Anesthesiologists (ASA) Uso capnografía y la pulsioximetría en el quirófano.
1995American College of Emergency Physicians(ACEP) Uso de rutina de la capnografía en el paciente intubado (hospitalario–extrahospitalario).
2000 American HeartAssociation (AHA) Uso capnografia en PCR (hospitalario–extrahospitalario) 2005 European ResuscitationCouncil (ERC)PCR y verificar la correcta colocación TET.
2000 Reino UnidoIntensive Care Society Capnografía atención en el transporte del paciente crítico adulto 2007 European Committeefor StandardizationEstándares europeos para las ambulancias terrestres, incluyendo un capnómetro dentro del equipamiento necesario de las ambulancias tipo C (unidades móviles de emergencia o UVI móviles).
L.D. Díez-Picazoa et al, La capnografía en los servicios de emergencia médica, SEMERGEN. 2009;35(3):138-43
FISIOLOGIA DE LA ELIMINACION CO2
OXIGENACION97% Oxihemoglobina, 3% Disuelto Plasma
1Hb=4 Molec O2
METABOLISMO
VENTILACION
PERFUSIONH2CO3 HCO3 + H+
Luis Barrado M et al, Capnografía: la evolución en la monitorización del paciente crítico, Revista de formación TES, 2013, Vol 2 Núm 1.
Respiración Celular(Mitocondrias)
DEFINICIONES
CAPNOMETRIAMedición del CO2 en
el aire espirado respiración a respiración.
Valor numérico único.
Luis Barrado M et al, Capnografía: la evolución en la monitorización del paciente crítico, Revista de formación TES, 2013, Vol 2 Núm 1.
CAPNOGRAFIA Capnometría más Representación gráfica de dicha
exhalación. CAPNOGRAMA
DEFINICIONES
.Niños y Adultos.
Pacientes Ventilados y No
Ventilados.
Temporal o Volumétrica.
Luis Barrado M et al, Capnografía: la evolución en la monitorización del paciente crítico, Revista de formación TES, 2013, Vol 2 Núm 1.
CAPNOGRAFIA
Medición continua y no invasiva del Anhídrido Carbónico (CO2) exhalado o
PETCO2 en relación al tiempo.
Método más utilizado.
PaCO2 = Valor Normal 35 – 45 mmHg
PETCO2 = Valor Normal 30 – 43 mmHg
Gradiente PaCO2 – PETCO2 < 5 mmHg
It’s All About Breathing: ETCO2 Monitoring, 2015, American Association of Critical-Care Nurses
CAPNOGRAFIA
W. Hurford, Massachusetts General Hospital, Cuidados Intensivos, 3°Edición, Editorial Marbán, 2001
Gradiente PaCO2 – PETCO2 < 5 mmHgPETCO2 puede ser sustituto de la PaCO2
V/Q Normal
V/Q ALTO (ESPACIO MUERTO)
PETCO2 = PaCO2
PETCO2 < PaCO2
V/Q BAJO
PETCO2 = PCO2VENOSA MIXTA
CAPNOGRAMA
John E Thompson et al, Capnographic Waveforms in the Mechanically Ventilated Patient, Respir Care 2005;50(1):100 –108.
ECG de la respiración.
2 velocidades de grabación.
Velocidad rápida Aprox. 12,5 mm / seg. Interpretación de los
cambios a corto plazo.
Velocidad lenta Aprox. 25 mm / min. Identificación de las tendencias a largo
plazo.
CAPNOGRAMA
Se divide en una Fase Inspiratoria
(Fase 0) y en Fases Espirtorias (Fases I,II,III) así como
Ángulos alfa y beta.
I
II
III
0 0
IV
TIEMPOCarrillo-Esper R y cols., La curva de capnografía y la boa que se comió al elefante, Rev. Mex. Anestes., Vol. 34. No. 1 Enero-Marzo 2011 pp 42-45
αβ
CAPNOGRAMA
• Inspiración.FASE 0
• Ángulo (90°) entre la fase III y descendente del segmento
inspiratorio.
• Valora el rebreathing cuando se observa un incremento del
ángulo.
Ángulo Beta
M.Morales, ”USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS” MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO, Univ. Internacional Andalucía, 2015
http://www.capnography.com
Alterada por:
CAPNOGRAMA
FASE I
Final de la inspiración y el comienzo de la
siguiente espiración.
Espacio muerto anatómico.
“autocero”.
M.Morales, ”USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS” MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO, Univ. Internacional Andalucía, 2015
http://www.capnography.com
Alterada por:
CAPNOGRAMA
FASE II
Consta de una rápida recuperación en forma de S en el
trazado.
Ángulo alfa: Ángulo entre la fase II y fase III (estado V/Q del
pulmón).
M.Morales, ”USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS” MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO, Univ. Internacional Andalucía, 2015
htt
p:/
/ww
w.c
apn
ogr
aphy
.co
m
Alterada por:
CAPNOGRAMA
FASE III
• Meseta Alveolar.
• El valor de esta presión parcial de CO2 al final de la espiración es el CO2 tele-espiratorio o EtCO2 (en inglés, end-tidal CO2).
M.Morales, ”USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS” MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO, Univ. Internacional Andalucía, 2015
http://www.capnography.com
Alterada por:
CAPNOGRAFIA VOLUMETRICA
Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):78-80
G. Tusman, et al, Dead Space Measured by Volumetric Capnography, Anesth Analg, 2012(4);114:866 –74
Fase I: Porción del volumen corriente libre de CO2.
Fase II: Representa el CO2 procedente de las unidades de pulmón con diferentes tasas de la ventilación y la perfusión.
Fase III: Gas alveolar puro. Intercambio Gaseoso
Ventilación Alveolar Minuto: V’alv
Aumenta: Se aprecia después de una maniobra de reclutamiento eficiente y muestra un aumento V’CO2.
Disminuye: Su disminución puede indicar que un menor número de alveolos están participando en el intercambio gaseoso (EPA)
Volumen real de CO2
exhalado, en un minuto = V’CO2
CAPNOGRAFIA VOLUMETRICA
Cantidad de CO2 queno se eliminó debido a espacio muerto alveolar
Volumen sin CO2
Área Y: Espacio Muerto Alveolar (VDalv) Aumenta: VDalv aumenta en Enfisema, Sobredistención, Embolia, HTP y alteraciones del GC. Disminuye: VDalv disminuye si las situaciones antes mencionadas mejoran debido al éxito del TTO.
Área Z: Espacio Muerto Anatómico ((VDaw) Aumenta: Ventilación VDaw aumenta, considerar reducción de Tabuladuras) Disminuye: Volumen de tabuladurasdisminuye y cuando se disminuye la PEEP excesiva.
Área X: V’CO2: Disminuye: Hipotermia, sedación profunda, bajo GC, hemorragias. Aumenta: BIC HCO3, fiebre, sepsis,etc
Verscheure et al. Critical Care (2016) 20:184
ESPECTROMETRIA INFRARROJA
TECNICAS DE MEDICION
Mainstream or Sidestream Capnography, TECHNICAL CONSIDERATIONS, Respironics, Inc.
Se comparó simultáneamente las técnicas de Corriente Principal y Secundaria en Capnografía de tiempo y
volumétrica. Pacientes sometidos a cirugía
cardiaca electiva, anestesiados y VMI.
La Capnografía tiempo se utilizó para evaluar la fase II (SII, T) y III
(SIII, T). Se aplicó el método volumétrico para estimar la fase II (SII, V) y III (SIII, V), junto con los valores de espacio muerto de acuerdo con los métodos Fowler (VDF), Bohr
(VDB), y Enghoff (VDE) y el volumen de CO2 eliminado por
la respiración (VCO2). Se registró la presión parcial del
CO2 espirado (PETCO2).
Se observo una excelente correlación en SIII, T medida por
las técnicas de corriente principal y secundaria [ratio = 1,05 (SEM 0,16), R2 = 0.92, P
<0,0001]. Aunque la técnica de la corriente
secundaria subestima significativamente VCO2 y
sobreestimó SIII, V [1,32 (0,28), R2 = 0.93, p <0,0001], VDF, VDB, y VDE, la concordancia entre las
técnicas corriente principal y lateral en la diferencia entre VDE
y VDB, reflejando el shuntintrapulmonar, era excelente
[0,97 (0,004), R2 = 0.92, p <0,0001].
El PETCO2 exhibió buena correlación y diferencias leves
entre los enfoques de corriente principal y secundaria [0,025
(0,005) kPa].
USOS DE LA CAPNOGRAFÍA
PCR
Mide la Eficiencia de las Maniobras
PETCO2 > 40 mmHg
VARIACIONES PETCO2
10 mmHg
PETCO2 12,5 - 25 mmHg
Investigaron pacientes con PCR extrahospitalario en Taiwán para
evaluar la frecuencia de monitoreo ETCO2 y sus efectos
sobre el Retorno de la circulación espontánea.
Se reclutaron todos los beneficiarios adultos mayores de 18 años que presentaban PCR E y recibieron la compresión torácica desde el 1 de enero 2005 y 31 de diciembre de 2012. Los pacientes identificados con la supervisión ETCO2 y se emparejaron cada 1
con 20 pacientes que no recibieron el seguimiento ETCO2, según los puntajes de propensión. Un modelo de regresión logística condicional sencilla se aplicó para comparar la odds ratio (OR) para la RCE sostenido en las cohortes
emparejados.
Se incluyeron un total de 5041 pacientes con PCR extrahospitalario.
La frecuencia del monitoreo ETCO2 ha aumentado desde
2010, pero aún es baja. Después de comparar, se seleccionaron 53
pacientes con monitorización ETCO2 y 1060 sin monitorización ETCO2. El OR de ROSC sostenida
en el grupo ETCO2 fue significativamente mayor (CI 2,38,
95% 1,28 a 4,42).
USOS DE LA CAPNOGRAFÍA
CONTROL VMI
RECIRCULACION DEL AIRE ESPIRADO
Válvula espiratoria atascada abierta
May 2016 - Volume 122 - Issue 5 - p 1412–1420 doi: 10.1213/ANE.0000000000001185
Pacientes anestesiados, ventilados mecánicamente (n = 101) sometidos a cirugía cardíaca se estudiaron en un estudio prospectivo consecutivo transversal bajo la
condición antes de la cirugía y 5 minutos después de la CEC. La Técnica de oscilación forzada se aplicó para medir la resistencia de las vías respiratorias (Raw), el tejido de
amortiguación (G), y elastancia (H). La capnografía de tiempo y volumétrica se llevaron a cabo para evaluar los parámetros que reflejan las pendientes de fase II (SII) y la fase III (SIII), su transición (D2min), los índices de espacios muertos según
Fowler, Bohr, y Enghoff y el shunt intrapulmonar.
Antes de la CEC, SII y D2min exhibieron (p = 0,006) las asociaciones más cercanos con H (0,65 y -0,57; p <0,0001, respectivamente), mientras que SIII correlaciona más
fuertemente (P <0,0001) con Raw (r = 0,63; P <0,0001). Cirugia indujo aumentos significativos en Raw y G y H (P <0,0001). Estos cambios mecánicos adversos se
reflejan constantemente en SII, SIII, y D2min, con correlaciones más débiles con los índices del espacio muerto (P <0,0001). El shunt intrapulmonar expresado como la
diferencia entre el Enghoff y los parámetros del espacio muerto Bohr se incrementó después de la CEC (95% ± 5% [SEM] frente a 143% ± 6%, p <0,001).
USOS DE LA CAPNOGRAFÍA
TEPOclusión APR:
aumenta V/Q y VDalv
Monitorización de la trombolisis en
pacientes con TEP masivo
2013 by the American College of Emergency Physicians.http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2013.04.010
14 estudios con 2291 pacientes, Sensibilidad del
80%, Especificidad del 49%.
Probabilidad negativa con una capnografía normal:
adecuada predicción de la no existencia de TEP, en especial
con un Dímero D negativo
Probabilidad de diagnostico de TEP con una capnografía
normal: menor a 3 %.
Otro posible uso de la capnografía: Cuadro Clínico acorde, dímero D positivo y capnografía anormal podría evitar el uso de Estudios de
imagen.
Reducción del uso de TAC hasta en un 55%
USOS DE LA CAPNOGRAFÍA
ESPACIO MUERTO Y SDRA
Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, Daniel BM, Piqet JF, Eisner MD, Maqhay MA. Pulmonary dead space fraction as a risk factor for death in the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2002;346(17):1281–1286.
Kallet RH, Alonso JA, Piqet JF, Maqhay MA. Prognostic value of the pulmonary dead space fraction during the first 6 days of acute respiratory distress
syndrome. Respir Care 2004;49(9):1008– 1014.
Valor Pronóstico de Riesgo de Mortalidad en ARDS
• Evalúa la eficacia de la vigilancia con capnografía/oximetría de pulso en 26 pacientes con ELA ( Esclerosis Lateral Amiotrófica) para evaluar hipoventilación nocturna y predecir un buen cumplimiento con el tratamiento posterior con VMNI.
• Los valores de capnografía nocturnas fueron fiables y fuertemente correlacionados con los síntomas respiratorios de los pacientes.
• Concluye que la capnografía es una herramienta eficaz para la evaluación de la hipoventilación nocturna y para predecir una buena adherencia al tratamiento con VMNI subsiguiente de los pacientes con ELA, y puede ser útil como una herramienta complementaria para la evaluación de la necesidad de tratamiento con VNI en estos pacientes.
USOS DE LA CAPNOGRAFÍA
NEUROCRITICO
FSC PIC PPCEDEMA
FSC AUMENTA1-2/ML/100
GR/MIN POR CADA mmHg
QUE AUMENTA PaCO2
Grubb RL, Stroke, 1974L.Meng et al, Anestesiology, 2015, 122:196-205
USOS DE LA CAPNOGRAFÍA
Palmon SC, Liu M, Moore LE, Kirsch JR: Capnography facilitates tight control of ventilation during transport. Crit Care Med 1996, 24:608–611.
Link J, Krause H, Wagner W, Papadopoulos G: Intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med 1990, 18:1427–1429.
TRASLADO DE PACIENTES
ROL DE ENFERMERIA
CAPNOGRAFIA
CONOCER EL MANEJO Y CORRECTO
FUNCIONAMENTO DEL EQUIPO
REALIZAR CALIBRACIONES CADA VEZ QUE SEA NECESARIO
MANTENER CAPACITACION PERMANENTE
CONCLUSIONES
Herramienta clínica adicional.Basado en principios fisiológicos.Es seguro.No invasivo.Aumenta la seguridad y optimiza la VM.La educación es un componente fundamental del éxito de laCapnografía: el equipo multidisciplinario debe saber comointerpretar los datos individuales del paciente, las tendencias en eltiempo y las respuestas a cada acción.Puede prevenir o alertar de desastres de la ventilación - perfusión ysalvar vidas.La capnometria volumétrica nos aporta información valiosa sobre elestado hemodinámico, ventilatorio y metabólico del paciente conVM y nos ayuda a optimizar sus condiciones.
TECNICAS DE MEDICION
MAINSTREAM: sensor de flujo en el circuito principal
VENTAJAS: • Técnica adecuada para RN
y niños • EtCO2 en tiempo real
• No le afectan los cambios en la P del vapor de agua ni la caída de P en el circuito
DESVENTAJAS: • Tracción del TET y cable
eléctrico largo • Quemaduras faciales
• Sesgos del sensor por las secreciones
• Difícil en posiciones inusuales del paciente
TECNICAS DE MEDICION
SIDE-STREAM: sensor de flujo en el circuito lateral
VENTAJAS: • Sujetos no intubados , incluso
despiertos • Fácil de conectar
• No hay problemas con la esterilización
• Adecuado en posiciones inusuales
DESVENTAJAS: • Retraso en la grabación • Obstrucción del tubo de
muestreo • No recomendado en niños