Embed Size (px)
Citation preview
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSPOST-GRADO DE CIRUGÍA GENERAL
HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”
UTILIDAD DE LA PLEURODESIS EN DERRAME PLEURALMALIGNO
Trabajo Especial de Grado presentado ante laIlustre Universidad del Zulia
para optar al Grado Académico de Especialista en Cirugía General.
TUTOR ACADÉMICO AUTOR:Dr. Wilfredo Salazar. M.C. José Fuentes Amesty.
TUTOR METODOLÓGICO:Dra. Mery Guerra Velázquez.
MARACAIBO, ENERO 2011
UTILIDAD DE LA PLEURODESIS EN DERRAME PLEURALMALIGNO
UTILIDAD DE LA PLEURODESIS EN DERRAME PLEURAL MALIGNO
AUTOR:
______________________________José Fuentes Amesty.Medico Cirujano.C.I. 14.496.110.
TUTOR ACADÉMICO:
_______________________________Wilfredo Salazar.Doctor en Ciencias Médicas.Especialista en Cirugía General.C.I. 5.807.574.
TUTOR METODOLÓGICO
___________________________Mery Guerra Velásquez.Doctora en Ciencias Médicas.Especialista en Metodología de la investigación.C.I. 4.014.315.
MARACAIBO, ENERO 2011.
APROBACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO
Yo, WILFREDO SALAZAR portador de la Cédula de Identidad No. 5.807.574, en
mi condición de TUTOR ACADÉMICO apruebo el Trabajo Especial de Grado titulado
"UTILIDAD DE LA PLEURODESIS EN DERRAME PLEURAL MALIGNO", elaborado por
el Medico Cirujano JOSÉ FUENTES AMESTY, Cédula de Identidad 14.496.110, para optar
al titulo de Especialista en Cirugía General, el cual he revisado y considero que llena los
requisitos exigidos para ser aprobado.
___________________________________DR. WILFREDO SALAZAR.
C.I. 5.807.574.
APROBACIÓN DEL TUTOR METODOLÓGICO
Yo, MERY GUERRA VELÁSQUEZ, portadora de la Cédula de Identidad No.
4.014.315, en mi condición de TUTOR METODOLÓGICO apruebo el Trabajo Especial de
Grado titulado "UTILIDAD DE LA PLEURODESIS EN DERRAME PLEURAL MALIGNO",
elaborado por el Medico Cirujano JOSÉ FUENTES AMESTY, Cédula de Identidad
14.496.110, para optar al titulo de Especialista en Cirugía General, el cual he revisado y
considero que llena los requisitos exigidos para ser aprobado.
___________________________________DRA. MERY GUERRA VELÁSQUEZ.
C.I. 4.014.315.
VEREDICTO.
Este jurado aprueba el trabajo especial de grado titulado: "UTILIDAD DE LAPLEURODESIS EN DERRAME PLEURAL MALIGNO", elaborado por elMedico Cirujano JOSÉ FUENTES AMESTY, Cédula de Identidad14.496.110, presenta ante el Consejo Técnico de la División de Estudios paraGraduados de la Facultad de Medicina en cumplimiento con el Artículo 45,Parágrafo 45.2 de la Sección Primera del reglamento de Estudios paraGraduados de la Universidad del Zulia, como requisito para optar al GradoAcadémico de
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL.
_____________________Coordinador del Jurado
Nombre y Apellidos.C.I.
_____________________Jurado
Nombre y Apellidos.C.I.
_____________________Jurado
Nombre y Apellidos.C.I.
MARACAIBO, ENERO 2011.
Fuentes Amesty, José. “UTILIDAD DE LA PLEURODESIS EN DERRAME PLEURALMALIGNO” (2011). Trabajo Especial de Grado. Universidad del Zulia. Facultad deMedicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo. Tutor académico: Salazar,Wilfredo. Tutor Metodológico: Guerra Velásquez, Mery. 54 p.
RESUMEN.
El objetivo de la investigación fue determinar la utilidad de la pleurodesis comométodo terapéutico en los pacientes con derrame pleural maligno. Se realizó unainvestigación de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal con un diseñocuasi-experimental y una muestra no probabilística intencional de 50 pacientes condiagnóstico de derrame pleural maligno acudieron al Servicio de Cirugía de Tórax delHospital Central “Dr. Urquinaona”. Se evaluaron las características generales de lospacientes, efectividad del talco y de la oxitetraciclina y las complicaciones del uso de cadaagente. Los pacientes se dividieron en dos grupos para ser tratados con talco (grupo a; n= 25) o con oxitetraciclina (grupo B; n = 25). La edad promedio de los pacientes en el grupoA fue de 63,4 +/- 4,6 años y para los pacientes del grupo B de 64,6 +/- 5,0 años. Lamayoría de los pacientes en ambos grupos presentaron mejoría total del derrame despuésde la administración del tratamiento respectivo (84% para los pacientes del grupo A y 68%en los pacientes del grupo B). Solo se encontraron dos casos (8%) de mejoría parcial enel grupo B, lo cual amerito la realización de un nuevo procedimiento. Se observó que 18pacientes (72%) tratados con oxitetraciclina presentaron dolor torácico comparado con 9pacientes (36%) de los tratados con talco (p < 0,05). Se concluye que la pleurodesis es unmétodo terapéutico útil en los pacientes con derrame pleural maligno.
PALABRAS CLAVES: Derrame pleural maligno. Pleurodesis. Talco. Oxitetraciclina.
Fuentes Amesty, José. “USEFULNESS OF PLEURODESIS IN MALIGNANT PLEURALEFFUSION”. Titulo en Ingles de “UTILIDAD DE LA PLEURODESIS EN DERRAMEPLEURAL MALIGNO” (2009). Trabajo Especial de Grado. Universidad del Zulia. Facultadde Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo. Tutor académico: Salazar,Wilfredo. Tutor Metodológico: Guerra Velásquez, Mery. 54 p.
ABSTRACT.
The objective of research was to determine the utility of pleurodesis as a therapeuticmethod in patients with malignant pleural effusion. An explicative, prospective andlongitudinal research type was done with a quasi-experimental design and an intentionalnon-probabilistic sample of 50 patients with diagnosis of malignant pleural effusion thatassisted to Thorax Surgery Service at Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Generalcharacteristic of patients, effectiveness of talc and oxytetracycline and complications of useof both agents were evaluated. Patients were divided in two groups for being treated withtalc (group A; n = 25) or with oxitetracycline (group B; n = 25). Mean age of patients ingroup A was 63.4 +/- 4.6 years-old and for patients in group B was 64.6 +/- 5.0 years-old.Most odf patients of both groups presented total improvement of effusion afteradministration of respective group of treatment (84% for patients in group A and 68% inpatients in group B). There were two cases (8%) of partial improvement in group B, bothpatients neede a new procedure. There were 18 patients (72%) trated with oxitertracyclinewho presented thoracic pain compared with 9 patients (36%) treated with talc (p < 0.05).It is concluded that pleurodesis is a useful therapeutic method in patients with malignantpleural effusion.
KEYWORDS: Malignant pleural effusion. Pleurodesis. Talc. Oxytetracycline.
AGRADECIMIENTO
A los doctores
Wilfredo SalazarMery Guerra Velásquez
que colaboraronen la realización de está
investigación.
TABLA DE CONTENIDO
Página
RESUMEN
ABSTRACT
AGRADECIMIENTO
TABLA DE CONTENIDO
LISTA DE TABLAS
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
CAPÍTULO I
Planteamiento del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Formulación del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Objetivos de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Justificación e importancia de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Delimitación de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
CAPÍTULO II
Marco teórico conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Antecedentes de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Bases teóricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Bases legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Marco teórico operacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Definición conceptual y operacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Operacionalización de las variables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
CAPÍTULO III
Tipo de investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Diseño de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Población y muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Criterios de exclusión e inclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Recolección de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Análisis de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
CAPÍTULO IV
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
CAPÍTULO V
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
LITERATURA CITADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
LISTA DE TABLAS
Tabla Página
1 Características generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2 Efectividad del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3 Complicaciones del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
INTRODUCCIÓN
14
La pleurodesis es ampliamente utilizada para el manejo de las enfermedades
pleurales como el derrame pleural maligno o en neumotórax, al promover la obliteración
de las laminas de la pleura y evitar la acumulación de aire o líquido en el espacio pleural
(Moores, 1991; Patz, 1998; Putnam, 2000; Pollak, 2001).
La sínfisis pleural puede lograrse por medios mecánicos, como la abrasión pleural,
o por medio de la instilación intrapleural de agentes químicos. Entre los agentes químicos
que han sido descritos el talco es el mas comúnmente utilizad debido a su eficacia,
disponibilidad y bajo costo (Patz, 1998). Sin embargo, la seguridad de la pleurodesis con
talco ha sido cuestionada y se han reportado serias complicaciones con su uso, incluyendo
infección, embolización sistémica y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (Jacobi,
1998).
Recientemente se ha demostrado que las partículas de talco juegan un papel
importante en la aparición de complicaciones relacionadas con su uso. En una serie de 450
pacientes que fueron sometidos a pleurodesis con partículas de gran tamaño de talco, no
se observaron complicaciones (Viallant, 1996). Desafortunadamente, el talco
adecuadamente estéril no esta disponible en todas las ocasiones y por lo tanto es
necesario un agente alternativo al talco.
Muchos otros agentes han sido utilizados para la pleurodesis y la oxitetraciclina, un
derivado de la tetraciclina, parece ser de uso particularmente interesante debido a su bajo
costo y a su disponibilidad. Algunos reportes han demostrado la eficacia y seguridad de las
tetraciclinas y sus derivados (Wallach, 1975; Mansson, 1988;).
La presente investigación se realizó en 5 capítulos: Capitulo I, el problema; Capítulo
II, marco teórico; Capítulo III, marco metodológico; Capítulo IV, análisis y discusión de los
resultados; y Capitulo V, conclusiones y recomendaciones.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
16
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La incidencia de patologías malignas torácica, ha sido creciente en la actualidad el
cáncer es la principal causa de mortalidad a nivel mundial y se le atribuyen 7,9 millones de
defunciones (o aproximadamente el 13% de las defunciones mundiales) (Lee, 2004). Entre
los principales tipos de cáncer que contribuyen a la mortalidad general anual por cáncer
esta el cáncer de pulmón (1,4 millones de defunciones). Aproximadamente el 72% de las
defunciones por cáncer se registraron en países de ingresos bajos y medianos (Lee, 2003).
Se prevé que el número de defunciones anuales mundiales por cáncer seguirá aumentando
y llegará a unos 12 millones en 2030.
Las neoplasias torácicas generan un problema clínico común en los pacientes
portadores de estas enfermedades, como lo es el derrame pleural neoplásico, el cual se
diagnostica mediante el hallazgo de células neoplásicas en el líquido pleural o en la pleura
misma a través de análisis citológico o biopsia pleural (walker-Renard, 1994; Lee, 2001).
En algunos casos una enfermedad maligna está asociada con un derrame pleural, pero no
es posible demostrar la existencia de células neoplásicas malignas en líquido o tejido
pleural (Stiska, 1979; Vargas, 2000). Encontrándose en series postmortem hasta en un
15% de los pacientes como lo señalo La Sociedad para el Manejo de Patología del Tórax
Americana, así mismo hacen énfasis en los llamados derrames paramalignos, donde no
hay invasión pleural y los mecanismos involucrados corresponden a efectos locales del
tumor, repercusiones sistémicas del mismo y a las consecuencias de algunas terapias, que
finalmente también ocasionan un problema clínico en estos pacientes (Urata, 1983; Lee,
2004).
Desde el punto de vista fisiopatológico, la cavidad pleural tiene normalmente una
cantidad de líquido escasa que posibilita el deslizamiento de las pleuras parietal y visceral
durante los movimientos respiratorios (Diacon, 2000). Lee y colaboradores (2001) plantea
que “este líquido pleural está en constante movimiento determinando un flujo de uno a dos
litros al día desde la pleura parietal a la visceral”. Se ha estimado que el flujo del líquido
que entra al espacio pleural corresponde a 0.01 ml/kg por hora (Hartman, 1993).
El movimiento del líquido que se encuentra en este espacio, está determinado por
la relación que existe entre la presión hidrostática y oncótica a cada lado de la membrana
que delimita la cavidad, por la permeabilidad de ésta a fluidos y macromoléculas y por la
eficiencia del drenaje linfático (Hamed, 1989; Ong, 2000).
17
El derrame pleural neoplásico es una entidad que la relacionamos principalmente
con el cáncer pulmonar, el cáncer de mama y los linfomas, de allí la importancia del manejo
de esta entidad clínica en todo paciente con estos diagnósticos, con la finalidad de mejorar
su calidad de vida, se debe ofrecer un procedimiento paliativo adecuado que alivie la
sintomatología, mejorando la calidad de vida, pero que no provoque mayor morbilidad e
incluso mortalidad como lo es la pleurodesis (Hamed, 1989; Dressler, 2005).
La pleurodesis es la aposición permanente entre la pleura parietal y la pleura
visceral inducida por estímulos “naturales” de tipo infeccioso, inflamatorio o traumático, por
la introducción deliberada de sustancias a la cavidad pleural, pleurodesis química o por
procedimientos quirúrgicos realizados sobre las hojas pleurales, pleurodesis quirúrgica
(Ligth, 1990; Dressler, 2005).
La importancia de la aplicación de la pleurodesis en los pacientes con derrame
pleural maligno es disminuir los síntomas que este produce, como la disnea, la cual limita
la actividad física del paciente, de allí que la tendencia a nivel mundial es ofrecer mejores
procedimientos terapéuticos que constituyan una alternativa útil de tratamiento, que
mejoren la calidad de vida, lo que genera la necesidad de realizar esta investigación, en
la cual se plantea la utilización de dos agentes como lo son el talco y la oxitetraciclina en
el procedimiento, considerando que la pleurodesis parece tener la menor morbilidad,
mortalidad y menos efectos colaterales, mientras que efectivamente previene la recurrencia
del derrame (Cheng, 2000).
Un aspecto a considerar con esta alternativa terapéutica es el conocimiento y la
habilidad del médico tratante, así como la elección del material para realizar el
procedimiento. Las primeras pleurodesis fue realizada con talco en 1935, inicialmente en
animales y luego en humanos (Hartman, 2003). En la actualidad esta técnica constituye
una interesante alternativa cuando se analiza el costo-efectividad (Ong, 2000; Diacon,
2000; Cheng, 2000). En Venezuela, y específicamente en el Estado Zulia, el uso de
procedimientos terapéuticos en pacientes con derrame pleural maligno es una alternativa
de tratamiento paliativo en estos pacientes, de allí la necesidad de ofrecer estas dos
técnicas utilizando el talco o la oxitetraciclina a los pacientes que consultan en el Servicio
de Cirugía de Tórax del Hospital Central “Dr. Urquinaona” de Maracaibo.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Es útil la pleurodesis con talco u oxitetraciclina en el derrame pleural maligno?
18
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1. GENERAL
* Determinar la utilidad de la pleurodesis con talco u oxitetraciclina como método
terapéutico en los pacientes con derrame pleural maligno.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
* Describir las características demográficas en pacientes con derrame pleural
maligno.
* Evaluar la eficacia del talco o la oxitetraciclina en el derrame pleural maligno.
* Verificar la presencia de complicaciones después del uso del talco u oxitetraciclina
en el derrame pleural maligno.
1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
La aplicación de un tratamiento paliativo a las manifestaciones clínicas propias del
cáncer como lo constituye el derrame pleural se considera hoy en día como una alternativa
terapéutica que mejore la calidad de vida de los pacientes con esta enfermedad, de allí la
necesidad de ofrecer técnicas que permitan disminuir los signos y síntomas que en ellos
se presentan; es por esto que la pleurodesis se considera una herramienta que puede
mejorar las condiciones clínicas de los pacientes con neoplasias malignas que generan
derrame pleural recurrente, de allí la importancia de esta investigación en la cual se
pretende demostrar la utilidad de la pleurodesis con el uso del talco o la oxitetraciclina.
Desde el punto de vista teórico, los resultados de esta investigación generarán
conductas terapéuticas aplicables a los pacientes con derrame pleural de etiología maligna,
con la aplicación del talco o la oxitetraciclina como medicamentos para la realización de
pleurodesis.
Desde el punto de vista práctico, esta investigación permitirá evaluar el uso del talco
y la oxitetraciclina en los pacientes con derrame pleural de etiología maligna, como un
esquema que pueda servir como herramienta terapéutica en estos pacientes, para mejorar
las condiciones físicas que les permita integrarse en su entorno social y familiar, con la
finalidad de abordar los aspectos biopsicosociales del individuo.
Desde el punto de vista metodológico, esta investigación servirá de base para la
19
realización de futuras investigaciones, cuyo propósito este orientado en la búsqueda de
alternativas terapéuticas en estos pacientes.
1.5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación se desarrollará de Mayo a Julio 2010 en el Servicio de Cirugía de
Tórax del Hospital Central “Dr. Urquinaona” de Maracaibo, Estado Zulia, en los pacientes
que acudan con diagnóstico de derrame pleural maligno, en quienes se indique
pleurodesis.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
21
2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de trabajos
similares o parecidos a esta investigación.
Collado y colaboradores (2007) realizaron una investigación titulada: Resultados
preliminares de la pleurodesis con talco para el tratamiento de los derrames pleurales de
causa maligna, la cual tuvo como propósito evaluar la efectividad de la pleurodesis con
talco para evitar las recidivas de los derrames pleurales de causa maligna, aplicado a
través de una pleurotomía mínima baja o por videotoracoscopia. Se realizó un corte
preliminar de un estudio descriptivo y prospectivo que se lleva a cabo en el Instituto
Nacional de Oncología y Radiobiología, Además, para valorar la ocurrencia de efectos
adversos y complicaciones. Catorce individuos fueron incluidos tras presentar derrames
secundarios a: metástasis de cáncer de mama (7; 50 %), de pulmón (2; 14 %), de colon
(1; 7 %), esófago (1; 7 %), de ovario (1; 7 %) de cuello uterino (1; 7 %) y un paciente con
mesotelioma (7 %). No hubo recidivas sintomáticas ni efusiones mayores de 500 mL,
tampoco efectos adversos menos graves ni graves. Por esta razón valoramos que en estos
pacientes fue efectivo y seguro el uso del talco para provocar pleurodesis en los derrames
pleurales de causas malignas y que mejoró la calidad de vida de estos.
Martínez y colaboradores (2006) evaluaron la efectividad de la pleurodesis con
tetraciclina considerando que el derrame pleural maligno es una complicación frecuente en
pacientes con neoplasias avanzadas. Aunque no existen series amplias que lo confirmen,
la pleurodesis con tetraciclinas se ha convertido en la terapia de elección. El estudio fue
retrospectivo entre 1985 y 1991, 91 pacientes con derrame pleural maligno comprobado
citológica o histológicamente se trataron mediante pleurodesis con 1.000-1.500 mg de
tetraciclinas. Había 49 mujeres y 42 varones, con una media de edad de 59 años. Las
neoplasias más frecuentes fueron los cánceres de pulmón, mama y de origen desconocido.
El 85 % de los pacientes presentaban disnea y el volumen del derrame era moderado en
la mitad de casos. Se analizaron 12 variables en relación con la probabilidad de respuesta
mediante la prueba de c 2; los tiempos de supervivencia y recaída se calcularon con el
método de Kaplan y Meier. Fueron evaluabas 73 pacientes, con un 67 % de respuestas (22
completas, 27 parciales). El tiempo de recaída fue significativamente mayor en las
respuestas parciales (media, 112 días) que en los fracasos (media, 33 días). Treinta y siete
pacientes presenta-ron complicaciones leves (dolor y fiebre). El índice de Karnofsky (igual
22
o superior al 70 %), tamaño del derrame (pequeño o moderado), radiografía de tórax (sólo
derrame) y LDH pleural (menor o igual a 600 U/l) obtuvieron significación pronostica
favorable. Se alcanzó la mediana de supervivencia a los 6 meses. En conclusión la
pleurodesis con tetraciclinas en el derrame pleural maligno es un tratamiento paliativo
efectivo y bien tolerado. Junto a otros parámetros ya conocidos (pH y glucosa pleurales),
el índice de Karnofsky, tamaño del derrame, radiografía de tórax y LDH pleural permiten
predecir sus resultados y optimar sus indicaciones.
2.1.2. BASES TEÓRICAS
La pleura es una membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino,
diafragma e interior de la cavidad torácica. Se subdivide en pleura visceral y parietal. La
pleura visceral recubre el parénquima pulmonar, individualizando cada lóbulo al recubrir
las cisuras interlobares (Montes, 2003). La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad
torácica en todas sus superficies, subdividiéndose en pleura parietal costal, diafragmática
y mediastínica (Ligth, 2000). A nivel de la pleura parietal se encuentran una serie de
reflexiones, son la costodiafragmática, la costomediastínica, la mediastínico-diafragmática
y la cúpula o reflexión del vértice; estas reflexiones son agudas y determinan la formación
de fondos de saco pleurales, destacando los costodiafragmáticos y los costomediastínicos
anteriores. Entre ambas hojas pleurales queda un espacio virtual cerrado, la cavidad
pleural, donde sólo existe una pequeña cantidad de líquido seroso que lubrifica el epitelio
(<15ml); el aumento de líquido, que tiene lugar en numerosas patologías, provoca el
derrame pleural (Lee, 2001; Bilaceroglu 2004).
Ambas pleuras están irrigadas desde la circulación sistémica; la pleura parietal
costal recibe su vascularización a través de ramas de las arterias intercostales, mientras
que las mediastínicas se sirven de la arteria pericardiofrénica y la pleura diafragmática de
las arterias frénicas superiores y músculo-frénicas (Strange, 1989). El retorno venoso es
diferente ya que los capilares de la pleura visceral drenan a las venas pulmonares.
La circulación linfática va a ser la que tenga un papel primordial en la absorción de
líquidos, células y partículas del espacio pleural. El drenaje linfático de ambas superficies
es diferente: el sistema linfático parietal es la principal vía por la cual el líquido sale del
espacio pleural, sobre todo a nivel de su zona más declive, donde abundan una serie de
estomas que conectan la cavidad pleural con unos espacios lacunares, desde los que
parten los linfáticos (Kroegel, 1997).
23
Los linfáticos de la cavidad pleural drenan a diferentes ganglios: los de la superficie
costal y diafragmática drenan a los ganglios paraesternales y paravertebrales; los de la
superficie mediastínica drenan en los ganglios traqueobronquiales (Bilaceroglu, 2004). La
pleura visceral está desprovista de lagunas y estomas y los vasos linfáticos subyacentes
parecen drenar al parénquima pulmonar más que a la cavidad pulmonar, ya que existen
conexiones directas del sistema linfático pulmonar con el de la pleura visceral; esto va a
explicar la facilidad de la difusión de los tumores malignos pulmonares a la pleura, sin
necesidad de que el parénquima pulmonar entre el tumor y la pleura esté infiltrado (Huang,
2003).
En cuanto a la inervación, sólo las pleuras costal y diafragmática reciben nervios
sensitivos y, por ello, su irritación desencadena dolor. Los nervios intercostales inervan a
la pleura costal y las zonas periféricas de la pleura diafragmática, por ello el dolor se refleja
en la pared torácica; sin embargo, la porción central de la pleura diafragmática se inerva
a través del nervio frénico y en caso de afección, el dolor se transmite al hombro, vértice
pulmonar y cuello (Montes, 2003). La pleura visceral no tiene terminaciones nerviosas
sensitivas dolorosas, lo que significa que cuando se experimenta dolor de características
pleuríticas debe considerarse que hay afectación de la pleura parietal.
FORMACIÓN Y ABSORCIÓN DEL LÍQUIDO PLEURAL
Normalmente existe una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural, que es
un ultra filtrado del plasma en cuanto a su composición. Se describen que las dos mucosas
actúan como membranas semipermeables, de tal forma que la concentración de pequeñas
moléculas, como la glucosa, es similar en el líquido pleural y plasma, mientras que la
concentración de macromoléculas, como la albúmina, es considerablemente menor que
en el plasma. El volumen de líquido pleural es pequeño, del orden de 5-15 ml (Xie, 1998).
En condiciones normales, se produce una entrada continua de líquido a la cavidad pleural
que se va reabsorbiendo al mismo ritmo, pero no en cantidades elevadas.
En cuanto al mecanismo del derrame pleural, se señalan que existen al menos 6
mecanismos responsables (Lee, 2001):
A. Aumento de las presiones hidrostáticas: Este mecanismo tiene especial
importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulación pulmonar; tal
es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos frecuentes como
24
pericarditis constrictivas, taponamiento pericárdico o sobrecarga de volumen. Dan
lugar a un trasudado.
B. Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: Es poco habitual
debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática, que puede
reabsorber hasta 30 veces el volumen de líquido pleural formado diariamente; es el
mecanismo de los derrames pleurales secundarios al síndrome nefrótico,
desnutrición o hepatopatías crónicas.
C. Aumento de la presión negativa del espacio pleural: Ocurre de forma
exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por si sólo,
dé lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreañadida.
D. Aumento de permeabilidad en la microcirculación: Este mecanismo se
produce, sobretodo, cuando la pleura está implicada en el proceso patológico; da
lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podría iniciarse a través de la
formación de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son
fagocitados por polimorfonucleares y macrófagos en el espacio pleural. Son
ejemplos: Las pleuresías inflamatorias, infecciosas, neoplásicas e inmunológicas:
el derrame paraneumónico, tuberculoso, el secundario a tromboembolismo
pulmonar (TEP), colagenosis, síndrome de Dressler, etc.
E. Deterioro del drenaje linfático: Es uno de los principales mecanismos
responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linfático puede
producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la
reabsorción de líquido. Es el principal mecanismo de producción de derrame pleural
de origen tumoral; también se produce en el bloqueo o rotura del conducto torácico
que provocará un quilotórax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame
postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas.
F. Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a través de los
linfáticos diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño. Ejemplos
son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y
procesos pancreáticos.
Otros mecanismos en la producción del líquido pleural, serían: traumatismos
torácicos (hemotórax), iatrogenia (perforación en endoscopia digestiva tras esclerosis de
varices, secundaria a fármacos).
25
MANEJO CLÍNICO DEL DERRAME PLEURAL
Generalmente, el diagnóstico de la existencia de derrame pleural no reviste gran
dificultad y se basa en la exploración física y la comprobación con técnicas de imagen,
como la radiografía simple de tórax, tras la sospecha (Teixeira, 2002).
Cuando se encuentra con un derrame pleural debemos determinar su causa, sin
embargo, existen entre un 5-15% de derrames pleurales idiopáticos cuya etiología es
desconocida, a pesar de la realización de pruebas diagnósticas. La búsqueda de la
etiología comenzará con la anamnesis y exploración física y continuará con la toracentesis
diagnóstica que diferenciará los derrames pleurales en trasudativos y exudativos (Rusch,
1991; Lee, 2001). La principal razón, para esta diferenciación, es que solamente están
indicados procedimientos diagnósticos adicionales en casos de derrames exudativos, para
definir la causa de la enfermedad local (Tanaka, 1999).
Los aspectos a resaltar en toda anamnesis de patología pleural serán: antecedente
de neoplasias de otra localización, contacto con asbesto, aspectos epidemiológicos como
en la tuberculosis, afectación pleural previa (Kishi, 2004).
En cuanto a la clínica será útil el conocimiento de síntomas y signos que puedan
orientar a una posible patología causante del derrame; así, es fácil distinguir el derrame
pleural originado por fracaso cardiaco del paraneumónico, la posibilidad de un empiema,
la etiología neoplásica o la relación con enfermedades del colágeno. La sintomatología
propiamente ocasionada por el derrame es inespecífica y consiste en disnea y dolor costal
(Hurewitz, 1994).
La exploración física va a poner de manifiesto los signos de derrame pleural, como
menor movilidad del hemitórax afecto, abolición del murmullo vesicular y de transmisión de
vibraciones vocales, existencia de roce o soplo en el borde superior del derrame pleural en
la auscultación, matidez a la percusión (Wu, 1998).
El siguiente paso es la toracocentesis diagnóstica que consiste en la punción del
espacio pleural para obtener líquido pleural con fines diagnósticos; para realizarla vamos
a precisar una aguja metálica (intramuscular) o angiocatéter (nº 14-16), llave de 3 pasos,
jeringas de 10-20 ml y los tubos de recogida de muestras. Se coloca al enfermo sentado
con los brazos apoyados sobre una mesa o almohada (desplazando la escápula hacia
arriba); debemos auscultar y/o percutir el tórax para delimitar el borde superior del derrame
y tres ó cuatro centímetros por debajo de este borde, y siempre por encima del octavo arco
intercostal (caso de no ser así habría que realizar la punción guiada por eco/TAC), se
26
encuentran los puntos posibles de punción, entre la línea axilar posterior y la vertical que
pasa por el vértice inferior de la escápula (Vargas, 1993; Kennedy, 1995). Se puede
realizar infiltración anestésica de la piel y los tejidos profundos aunque no siempre es
necesario, pero si se hace se debe aspirar antes de infiltrar para asegurarse que no se está
en la cavidad pleural, ya que el anestésico es bactericida para los microorganismos,
incluido Mycobacterium tuberculosis.
En caso de punción con aguja metálica, se debe realizar con la aguja montada y
dirigida, perpendicularmente, al tórax, siempre próxima al borde superior de la costilla
inferior del espacio intercostal elegido (para no dañar el paquete vasculonervioso
intercostal) (Lee, 2001).
Se avanza con la aguja hasta la obtención de líquido y se mantiene en esa posición.
Si se tiene que cambiar la jeringa, hay que utilizar la llave de tres pasos para evitar que
entre aire en la inspiración. La punción con aguja suele tener fines diagnósticos, cuando
se desea, además, evacuación del derrame, se emplea el angiocatéter. La toracocentesis
será evacuadora en derrames pleurales muy sintomáticos y, en otros, en los que es el
tratamiento de elección. No existen contraindicaciones absolutas, aunque no es
recomendable si existen alteraciones graves de la coagulación (<50.000 plaquetas ó
actividad de protrombina <50%) o una mala colaboración por parte del paciente
(Lichenstein, 1995; Zhu, 2005).
Como toda técnica tiene complicaciones, aunque en manos expertas la incidencia
es baja: neumotórax (3%), reacciones vagales (15%), infecciones del espacio pleural,
hemorragia. La administración de 0.5-1mg de atropina por vía subcutánea, 30-45' previos
a su realización, puede evitar las reacciones vagales (Lichenstein, 1995).
En la práctica clínica se recomienda que la cantidad de derrame sea >1cm en la
radiografía de tórax, en decúbito ipsilateral, antes de realizar la toracocentesis para evitar
complicaciones, sobre todo el neumotórax (Kirkpatrick, 2001). No siempre es necesario
realizar una toracocentesis diagnóstica, así en los derrames pleurales pequeños después
de cirugía torácica, abdominal o en el postparto, está indicad o un periodo de observación
(Ligth, 1994).
La toracocentesis nos permite analizar una gran cantidad de parámetros en el
líquido pleural, tanto bioquímicos como citológicos y microbiológicos, que nos orientarán,
posteriormente, al diagnóstico en muchos casos, e incluso al pronóstico. El clínico será
quién tendrá que seleccionar los estudios a realizar, en función de su valoración previa.
27
Para el estudio citológico y cultivo, a mayor cantidad de líquido enviado mayor rentabilidad
diagnóstica (Heffner, 1994).
El aspecto, color y olor del líquido obtenido también serán orientativos; así, el
aspecto lechoso orientará a quilotórax; el purulento a empiema; el serohemático a
tuberculosis, neoplasia o infarto pulmonar. El estudio bioquímico debe incluir siempre
proteínas totales y niveles de lactato deshidrogenasa (LDH), que permiten la diferenciación
de exudado y trasudado; el recuento y contaje de la celularidad, así como los niveles de
glucosa y el pH del líquido se suelen realizar sistemáticamente, aunque están indicados
en derrames exudativos (Alfageme, 1994; Martinez, 1997; Patz, 1998).
Con los resultados del líquido, obtenido por la toracocentesis, se clasifican los
derrames pleurales en trasudativos y exudativos, según los criterios (Martinez, 1997):
Los derrames exudativos deben cumplir al menos uno de estos criterios:
A. Cociente proteínas pleurales/séricas >0.5 ó proteínas en el líquido pleural >3
B. LDH pleural/LDH sérica >0.6.
C. LDH pleural superior a las dos terceras partes del límite superior normal de LDH
en sangre.
El problema se puede plantear en algunos casos en los que se sospecha trasudado
o la clínica y, según los criterios de Light, se comporta como un exudado (la sobrecarga
líquida puede convertir un exudado en un trasudado y el uso de diuréticos dar lugar al
efecto inverso); para llevar a cabo esta diferenciación se han propuesto nuevos parámetros
bioquímicos como colesterol en líquido pleural >50 mg/dl (el más fiable); cociente de
colesterol pleural/sérico >0.3; determinación de albúmina en suero menos albúmina en
líquido pleural <1.2 g; cociente bilirrubina en líquido/bilirrubina en suero >0.6; éstos nos
indicarían que estamos ante un exudado (Alfageme, 1994; Martinez, 1997; Patz, 1998).
La técnica de imagen usada para el diagnóstico de derrame pleural es la radiografía
de tórax, que diagnostica y localiza la mayoría de los derrames mayores de 500 ml,
empleándose en casos más concretos técnicas como la ecografía torácica, tomografía axial
computarizada (TAC), y la resonancia magnética nuclear (RNM). La radiografía
posteroanterior de tórax nos puede demostrar la existencia de derrame pleural típico con
la característica curva de Damoisseau, atípico, subpulmonar y encapsulado (Sasson,
1995). La radiografía de decúbito lateral es muy útil en los casos de dificultad para la
localización del derrame, distinción entre engrosamiento pleural y derrame, identificación
28
de loculaciones y cuando se sospecha patología parenquimatosa (en este caso puede ser
mejor el decúbito contralateral). La ecografía torácica es muy rentable para guiar la
toracocentesis. En cuanto a la TAC, su utilidad, fundamental y no rutinaria, es
complementar algunos diagnósticos dudosos en la radiografía convencional, como
distinguir un absceso pulmonar periférico de un empiema, líquido pleural de ascitis y
engrosamiento pleural localizado o difuso (Wu, 1998). La utilidad de la resonancia
magnética en patología pleural no está definida.
Existen otras técnicas, más específicas, que van a resultar útiles en cuanto al
diagnóstico etiológico se refiere, si no se ha determinado la etiología por el cuadro clínico
y la toracocentesis, son las siguientes (Antonangelo, 2005):
1. Biopsia pleural cerrada, con aguja, está indicada en aquellos casos en que se
sospecha que el origen del derrame es tuberculoso o neoplásico; se contraindica si
un derrame es paraneumónico complicado y no se justifica su práctica si se
sospecha conectivopatía. En la pleuritis tuberculosa es algo más rentable que en los
derrames pleurales malignos. En caso de que sea negativa se puede repetir. Se
toman muestras para estudio histológico y microbiológico. La rentabilidad, en el
diagnóstico de tuberculosis, es de una sensibilidad del 50-80% con una primera
muestra y del 90% con tres. En el derrame neoplásico es menor, con una
sensibilidad del 40% y especificidad del 100%. La sensibilidad aumenta al 70% con
tres biopsias y del 80-90% combinada con la citología. Las contraindicaciones
absolutas y complicaciones son las mismas que para la toracocentesis.
2. Toracoscopia es el método de elección en los casos en que, tras al menos dos
estudios citológicos del líquido y biopsia pleural, no se logra el diagnóstico y existe
alta sospecha de origen neoplásico del derrame. Hay quienes consideran que se
podría obviar la biopsia con aguja ciega a favor de la toracoscopia, dependiendo de
la disponibilidad en su medio hospitalario, sobre todo, si se plantea hacer
pleurodesis en el mismo acto.
3. Broncoscopia en el curso de un derrame pleural está indicada sólo en los casos
en que coexista hemoptisis, existan anormalidades radiológicas en el parénquima
pulmonar y/o en los derrames masivos en que se pueda sospechar la existencia de
un tumor endobronquial.
29
DERRAME PLEURAL SECUNDARIOS A ENFERMEDAD MALIGNA
La enfermedad neoplásica es el origen de un gran porcentaje de derrames pleurales
exudativos y es la primera causa etiológica de derrame pleural maligno en pacientes
mayores de 60 años (Lee, 2004). Los mecanismos que contribuyen a la formación del
derrame pleural son básicamente dos en este tipo de derrames son:
En el primero, estarían incluidos aquellos que se derivan de la afectación directa del
tumor sobre la superficie pleural. Estos derrames dan citologías y/o biopsias
pleurales positivas a células malignas (Lee, 2003).
En el segundo, estarían aquellos derrames pleurales debidos a efectos locales
indirectos del tumor, como la obstrucción linfática y/o venosa o neumonitis
obstructiva con derrame metaneumónico y atelectasia, o a efectos sistémicos del
tumor como la hipoproteinemia, incluso a efectos de la terapia. En este grupo, la
citología y biopsia pleurales pueden ser negativas para la enfermedad neoplásica
(Vargas, 2000). Cualquier órgano con afectación carcinomatosa puede dar derrame
pleural maligno, pudiendo por tanto tener su origen en la misma pleura, por
diferentes procesos malignos, o un origen a distancia. En las series más amplias de
derrames malignos, el cáncer de pulmón, de 61 mama y los linfomas son los
causantes de los 2/3 del total; le siguen en orden de frecuencia, los tumores del
tracto digestivo y los de origen genitourinario. Un 15% de los derrames pleurales
malignos, en general adenocarcinomas, van a ser de origen desconocido. El tumor
primario de pleura o mesotelioma difuso maligno representa <5% del total, aunque
su incidencia está aumentando en los últimos años (Diacon, 2000).
El derrame pleural maligno representa, con frecuencia, el primer signo de cáncer.
Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son disnea de esfuerzo, tos seca y dolor
torácico (Dressler, 2005). En muchas ocasiones la disnea es desproporcionada al tamaño
del derrame. Un 23% pueden hallarse asintomáticos en el momento del diagnóstico. En
casi la cuarta parte de los pacientes, el derrame es el único signo de recidiva tumoral y,
aunque suele aparecer dentro de los seis primeros años tras el descubrimiento del tumor,
se han descrito derrames muchos años después del diagnóstico y tratamiento del tumor
primario.
Al diagnóstico se llega por la sintomatología, el estudio radiográfico y las
características bioquímicas del derrame, se trata de un exudado. Se debe hacer la citología
del líquido que nos proporciona entre el 50-90% del diagnóstico de certeza en derrames
malignos (Montes, 2003). Las investigaciones bioquímicas se ha realizado el antígeno
30
carcinoembrionario (CEA), aunque es poco rentable en tumores que no sean carcinomas
de pulmón, como linfomas, leucemias, mesoteliomas, carcinomas de riñón y ovario. La
enolasa neuroespecífica se ha propuesto para separar carcinomas indiferenciados de
células pequeñas de otras estirpes (Lee, 2001). También se realizan marcadores
inmunohistoquímicos, así como los estudios de la ploidia de las células mediante citometría
de flujo. En muchas ocasiones es difícil diferenciar entre derrames provocados por
adenocarcinomas o por mesoteliomas y, para ello, se ha empleado un marcador como es
el ácido hialurónico, que se ha asociado con mesoteliomas; sin embargo ha sido
reemplazado por el estudio de anticuerpos, como el BEREP4, como discriminante con los
adenocarcinomas.
En algunas ocasiones el líquido será hemático; cuando el número de hematíes es
superior a 100.000/mm3 la etiología tumoral es muy probable, después de descartar
traumatismo o infarto pulmonar, aunque nunca patognomónico (Huang, 2003).
Cuando no se ha realizado el diagnóstico de malignidad tras el estudio citológico y
persiste la sospecha clínica o existen dudas sobre el tipo histológico, será necesario
recurrir a la biopsia (Kroegel, 1997). La biopsia cerrada, si bien es útil en procesos difusos
que afectan a la pleura, es poco útil cuando se trata de diagnosticar un tumor. Ante una
sospecha se puede realiza biopsia pleural con aguja, simultáneamente, con la primera
toracocentesis; su rentabilidad diagnóstica ronda el 50-60%, pero si se tiene en cuenta la
citología, el número de diagnósticos puede alcanzar el 80% (Bilaceroglu, 2004). También
parece evidenciarse, que el número de positivos se incrementa al llevar a cabo dos intentos
diagnósticos de manera secuencial antes de realizar una toracoscopia.
PLEURODESIS
El equipo estándar de pleurodesis consiste en un trocar, un toracoscopio con pinza
de biopsia, una fuente de luz, cámara de video y equipo de aspiración. El diámetro habitual
del toracoscopio varía entre 7 y 10 mm aunque en la actualidad se han desarrollado
equipos con diámetros cada vez menores, los denominados minitoracoscopios de 3 mm
(Tanaka, 1999).
La contraindicación absoluta es la falta de espacio pleural por la existencia de
adherencias pleuropulmonares. Son contraindicaciones relativas los trastornos de
coagulación, la inestabilidad cardiovascular, la tos incontrolable y el compromiso pulmonar
31
contralateral (Hurewitz, 1994; Lee, 2001). Los principios que se deben considerar para
practicar una pleurodesis por el tubo de toracostomía son:
1. Para que una pleurodesis sea efectiva el pulmón debe estar completamente
expandido para que las superficies de la pleura visceral y parietal estén en contacto.
2. Debe hacerse una buena dispersión del agente a través del espacio pleural. Es
menos probable que esto ocurra si el tubo ha sido colocado con varios días de
anticipación y se han formado loculaciones alrededor de este.
3. Las superficies pleurales deben mantenerse en contacto después de la instilación
del agente esclerosante para que la pleuritis química progrese a sínfisis pleural.
Esto es más probable de obtener si el tubo es retirado cuando el drenaje sea
mínimo.
El paciente adopta la posición decúbito lateral con el hemitórax sano hacia abajo.
El trocar se introduce en el tórax, se evacúa completamente el derrame pleural a la vez que
se induce un neumotórax por la entrada pasiva de aire a través del canal lateral del
toracoscopio, mientras se está realizando la aspiración del líquido pleural (Kishi, 2004).
Luego se introduce el toracoscopio, se explora completamente la cavidad pleural, se toman
biopsias sobre las lesiones sospechosas en la pleura parietal y/o visceral (Zhu, 2005). En
caso de compromiso tumoral a nivel pleural y cuando el derrame es sintomático y
recidivante se puede efectuar pleurodesis mediante la insuflación de talco en el mismo
acto. Finalmente, se deja instalado un tubo de drenaje pleural el cual permanecerá in situ
por 3 a 5 días en promedio (Lee, 2001).
La técnica de toracostomía mínima convencional, se realiza de la siguiente forma;
con el paciente en supino y la cabeza cómoda en la cama, se levanta el hemitórax afectado
al pasar el brazo ipsilateral por debajo de la cabeza, se colocara un tubo número 32F, en
el 5to espacio intercostal, en la línea axilar media del lado afectado, previa asepsia y
antisepsia del área con povidona yodada y colocación de habón con lidocaína al 1% (aprox
10cc), posteriormente se realiza incisión transversa de 2 cm sobre el lugar donde se
colocará el tubo, se procede a realizar diéresis y tunelización hasta entrar en el espacio
pleural, con pinza de crile curva, inmediatamente se colocará el tubo torácico conectado
a la trampa de agua, se fijará el tubo con sutura de seda número 1 a piel, se verificará la
oscilación de la trampa y la posición del tubo a través de una radiografía de tórax (tele de
tórax), se evacuará el contenido del derrame, dependiendo de la evolución clínica y de la
persistencia de liquido, determinará la conducta para pleurodesis (Lee, 2001).
32
El procedimiento puede efectuarse en sala de emergencia o pabellón. La técnica
anestésica puede variar, pudiendo utilizarse desde la anestesia local más analgesia y
sedación endovenosa, hasta la anestesia general (Kirkpatrick, 2001). Lo habitual es que
se use anestesia local más sedación endovenosa de modo que el enfermo ventila en forma
espontánea y no requiere de intubación traqueal. Durante el procedimiento debe hacerse
un monitoreo electro-cardiográfico y oximétrico. La administración de oxígeno permite
prevenir arritmias cardíacas benignas, hipotensión y la hipoxemia.
PREPARACIÓN DEL TALCO
El talco a utilizar debe ser de máxima pureza, este se coloca en un recipiente
adecuado (vaso de precipitación de vidrio pyrex o de acero inoxidable), se agrega agua
bidestilada se lleva a ebullición agitando constantemente (Diacon, 2000).
Cuando hierve se aparta de la fuente de calor, se deja reposar unos minutos y con
la ayuda de una espátula de acero, se extrae todo el sobrenadante espumoso. Se deja
decantar todo el talco en suspensión y se extrae con cuidado el agua. Esta operación se
repite 5 veces hasta que el sobrenadante sea solo agua (Hartman, 1993). Se extrae casi
toda el agua y se agita la suspensión de talco y se vuelca en un recipiente adecuado. Se
lleva luego a estufa entre 90º y 100º centígrados hasta que el talco este totalmente seco;
lo que sucede en 2 horas aproximadamente (Ong, 2000).
Si el talco se usa en forma de polvo se hacen pesadas de un gramo. Este polvo se
envasa en 2 sobres, el interno de papel apergaminado y el sobre externo de papel manteca
(estos papeles cuando se esterilizan en estufa no se queman). Los sobres así preparados
se llevan a esterilización a calor seco a 180º durante 3 horas. Si el talco se usara en
suspensión, debe ser hecha en solución fisiológica isotónica en proporción de 2 gramos
de talco lavado y en 60ml. de solución (Hamed, 1989). Se esteriliza en autoclave a 120º
a 2 atmósferas durante 2 horas, deben utilizarse siempre 2 testigos de esterilización.
Las ventajas en el uso del talco en la pleurodesis del derrame pleural maligno se
relaciona directamente con la efectividad que ha mostrado hasta la actualidad en
comparación con otros agentes esclerosantes, expresado en porcentaje de respuesta
satisfactoria manteniendo el control del derrame después de 30 días de haber sido
colocado. Así mismo ofrece seguridad su uso una vez esterilizado y colocado en bolsas
estériles para su posterior aplicación, lo que garantiza con manejo adecuado una baja
incidencia de infecciones posterior al procedimiento (Dressler, 2005).
33
Los efectos adversos pueden ser: fiebre por pleuritis química inicial, dolor, recidivas
del derrame pleural, desaturación durante el procedimiento, hemorragias, enfisema
subcutáneo, fuga aérea persistente, empiema, neumonía y mesoteliomas (Montes, 2003).
UTILIZACIÓN DE OXITETRACICLINA EN EL DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
La pleurodesis con tetraciclinas fue introducida en 1972 y tiene la ventaja de ser
barata, fácilmente disponible y relativamente poco tóxica. Los mayores efectos colaterales
son severo dolor pleurítico el cual es a menudo difícil de controlar aún con apropiado
sistema de premedicación y el uso de lidocaína intrapleural, procesos infecciosos (Teixeira,
2002). Fueron informados porcentajes exitosos desde 39 a 83%.La efectividad de la
tetraciclina depende de la dosis y la técnica. Se recomienda 20 mgs. por kilo de peso
diluída en 70 a 100 mL de solución salina (Hurewitz, 1984; Starnge, 1989; Teixeira, 2002;
Bilaceroglu, 2004). La oxitetraciclina tuvo muchas ventajas sobre otros esclerosantes y
rápidamente se convirtió en el agente de elección aunque no siempre resultaba una
pleurodesis exitosa.
2.1.3. BASES LEGALES
El Código de Deontología Médica (2003) expresa en su articulo 204: "La
investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y
no debe realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del
correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es
permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y
sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos
a las cuales sea expuesta la persona".
El articulo 216 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la
autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de
Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y farmacólo-
gos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la investigación en
sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento valido".
34
2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL
2.2.1. HIPÓTESIS
La pleurodesis con oxitetraciclina es más útil que la pleurodesis con talco en el
derrame pleural maligno.
2.2.2. DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LA VARIABLE
UTILIDAD DE LA PLEURODESIS CON TALCO U OXITETRACICLINA COMO
MÉTODO TERAPÉUTICO EN LOS PACIENTES CON DERRAME PLEURAL MALIGNO:
son todas las mediciones y procedimientos que se realizaron para determinar la utilidad de
la pleurodesis como método terapéutico en los pacientes con derrame pleural maligno.
Se operacionalizará mediante las características generales de los pacientes,
efectividad del talco y de la oxitetraciclina y las complicaciones del uso de cada agente.
35
2.2.3. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR
Utilidad de la pleurodesis
con talco u oxitetraciclina
como método terapéutico
en los pacientes con
derrame pleural maligno
Dosis Talco: 5 gramos de talco
lavado y en 100 ml de
solución
Oxitetraciclina: 20 mg por
kilo de peso
Características generales Edad
Sexo
Eficacia del tratamiento (Pacientes curados /
pacientes tratados) x 100
Complicaciones * Dolor
* Recidiva del derrame
* Desaturación durante el
procedimiento.
* Hemorragias
* Enfisema subcutáneo
* Fuga aérea persistente
* Empiema
* Neumonía
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
37
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación fue de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal.
3.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
El diseño de la investigación fue cuasi-experimental.
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
La técnica de muestreo para seleccionar la muestra será de tipo no probabilística
intencional, constituida por 50 pacientes con diagnóstico de derrame pleural maligno que
acudieron al Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Central “Dr. Urquinaona”, a los
cuales se les aplicó la técnica de pleurodesis con talco o con oxitetraciclina.
3.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de derrame pleural maligno, que acudieron
a la Consulta de Cirugía de Tórax, y que ameritaran pleurodesis. Se excluyeron a los
pacientes con contraindicación absoluta para la realización del procedimiento como es la
falta de espacio pleural por la existencia de adherencias pleuropulmonares. Fueron
contraindicaciones relativas los trastornos de coagulación, la inestabilidad cardiovascular,
la tos incontrolable y el compromiso pulmonar contralateral.
3.4. MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó toracostomía mínima convencional, de la siguiente forma; con el paciente
en supino y la cabeza cómoda en la cama, se levanta el hemitórax afectado al pasar el
brazo ipsilateral por debajo de la cabeza, se colocara un tubo número 32F, en el 5to
espacio intercostal, en la línea axilar media del lado afectado, previa asepsia y antisepsia
del área con povidona yodada y colocación de habón con lidocaína al 1% ( aprox 10cc),
posteriormente se realizó incisión transversa de 2 cm sobre el lugar donde se colocó el
tubo, se procedió a realizar diéresis y tunelización hasta entrar en el espacio pleural, con
38
pinza de crile curva, inmediatamente se colocó el tubo torácico conectado a la trampa de
agua, se fijó el tubo con sutura de seda número 1 a piel, se verificó la oscilación de la
trampa y la posición del tubo a través de una radiografía de tórax (tele de tórax), se evacuó
el contenido del derrame, dependiendo de la evolución clínica y de la persistencia de
liquido, se determinó la conducta para pleurodesis. Con el tubo torácico colocado en el
espacio pleural se procedió a colocar el talco en suspensión (grupo A), hecha en solución
fisiológica isotónica en proporción de 5 gramos de talco lavado y en 100 ml de solución, el
cual se aplicó por gravedad siendo clampleado el tubo por un lapso de 24 horas, para
posterior desclampleo y revaloración del paciente. En el grupo que se aplicara la
oxitetraciclina (grupo B) se utilizara 20 mg por kilo de peso diluída en 70 a 100 mL de
solución salina. Ambas sustancias esclerosantes se aplicaron a través de esta técnica de
abordaje pleural.
3.5. RECOLECCIÓN DE DATOS
La recolección de los datos se realizó a través de la elaboración de un instrumento
tipo encuesta donde se registraran los siguientes datos; identificación del individuo, edad,
sexo, motivo de consulta, diagnósticos, pleurodesis con talco o pleurodesis con
oxitetraciclina y se evaluaron los cambios posterior a la aplicación del tratamiento.
3.6. ANÁLISIS DE DATOS
Las técnicas de análisis que se utilizó es la estadística descriptiva mediante el uso
de cifras absolutas y porcentajes, los datos cuantitativos de las pacientes se analizaron con
la prueba t de Student para muestras no relacionadas y la prueba exacta de Fischer. Se
fijó la significancia estadística en p < 0,05. Se procesaron los datos a través de un paquete
estadístico el SPSS 15.0 y los resultados son presentados a través de tablas.
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
DE LOS RESULTADOS
40
4.1. RESULTADOS
Se seleccionaron un total de 50 pacientes con derrame pleural aguda. Se dividieron
en dos grupos para ser tratados con talco (grupo A; n = 25) o con oxitetraciclina (grupo B;
n = 25). Las características generales de los pacientes se muestran en la tabla 1. La edad
promedio de los pacientes en el grupo A fue de 63,4 +/- 4,6 años y para los pacientes del
grupo B de 64,6 +/- 5,0 años. Quince pacientes en el grupo A y 17 pacientes en el grupo
B eran de sexo masculino. La mayoría de los tumores primarios en ambos grupos fueron
en pulmón. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en estas
características entre los grupos (p = ns).
En la tabla 2 se muestra la efectividad del tratamiento. La mayoría de los pacientes
en ambos grupos presentaron mejoría total del derrame después de la administración del
tratamiento respectivo (84% para los pacientes del grupo A y 68% en los pacientes del
grupo B). Solo se encontraron dos casos (8%) de mejoría parcial en el grupo B, lo cual
amerito la realización de un nuevo procedimiento. Solo se encontraron 10 fallas en el
tratamiento (4 pacientes en el grupo tratado con talco y 6 pacientes en el grupo tratado con
oxitetraciclina). Aunque no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de
tratamiento (p = ns), las diferencias clínicas entre los grupos de tratamiento son
importantes.
Con respecto a las complicaciones del tratamiento (tabla 3), se observó que 18
pacientes (72%) tratados con oxitetraciclina presentaron dolor torácico comparado con 9
pacientes (36%) de los tratados con talco. Esta diferencia fue considerada
estadísticamente significativa (p < 0,05). El resto de las complicaciones (recidiva del
derrame, disnea y neumonía) presentaron una frecuencia similar entre ambos grupos (p
= ns).
41
TABLA 1.CARACTERÍSTICAS GENERALES.
GRUPO ATalco
(n = 25)
GRUPO BOxitetraciclina
(n = 25)
p
Edad, años 63,4 +/- 4,6 64,6 +/- 5,0 ns
Sexo, n (%)
Femenino 10 (40) 8 (32) ns
Masculino 15 (60) 17 (68)
Tumor primario, n (%)
Pulmón 20 (80) 18 (72) ns
Mama 4 (16) 6 (24) ns
Renal 1 (4) 0 ns
Linfático 0 1 (4) ns
TABLA 2.EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO.
GRUPOA
Talco(n =25)
GRUPO BOxitetraciclina
(n = 25)
p
Mejoría total 21 (84) 17 (68) ns
Mejoría parcial 0 2 (8) ns
Ausencia de mejoría 4 (16) 6 (24) ns
42
TABLA 3.COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO.
GRUPOA
Talco(n =25)
GRUPO BOxitetraciclina
(n = 25)
p
Dolor torácico 9 (36) 18 (72) < 0,05
Recidiva del derrame 5 (20) 6 (24) ns
Disnea 3 (12) 3 (12) ns
Neumonía 0 1 () ns
43
4.2. DISCUSIÓN
Los resultados de la investigación demuestran que tanto el talco como la
oxitetraciclina son útiles en la pleurodesis en pacientes con derrame pleural maligno. La
pleurodesis química es la opción de tratamiento más frecuente para el control del derrame
pleural maligno. Su eficacia es atribuida a una respuesta inflamatoria posterior a la
disminución de la actividad fibrinolitica, lesión de las células mesoteliales y estimulación de
la proliferación de los fibroblastos (Agrenius, 1989).
Se ha demostrado que las neoplasias malignas es la causa más común de
acumulación de líquido pleural (Arora, 1993; Figlin, 1994; Waller, 1995; Wilkins, 1997;
Rauthe, 1998; Perng, 1998; Nio, 1999) y el numero estimado de pacientes con derrame
pleural maligno puede ser de 100 pacientes por cada 100.000 habitantes (Masotti, 1997).
Esta alta incidencia hace que el derrame pleural maligno sea un problema importante para
las instituciones de salud. La afección de la pleura por enfermedad metastásica
generalmente hace que el tratamiento curativo sea imposible y, por lo tanto, el objetivo del
tratamiento en estos pacientes es disminuir los síntomas que puede afectar de forma
significativa la calidad de vida.
Una gran cantidad de metodos han sido utilizados en el tratamiento del derrame
pleural maligno, incluyendo la aspiración repetida, drenaje pleural continuo (Banerjee,
1994; Vargas, 1995; Foresti, 1995; Diacon, 2000), pleurotomía (Vidyasagar, 1990; Gade,
1994), irradiación del tórax (Noppen, 1997), quimioterapia intrapleural (Walker, 1994; Kelly,
1997), quimioinmunoterapia (Kennedy, 1994), inyección de interferón alfa-2b (Sánchez,
1993), factor de necrosis tumoral (Marchandise, 1993) e interleucina 2 (Schulze, 2001).
Aunque estos metodos pueden ser indicados en ciertas condiciones clínicas, el método
más comúnmente usado en la practica cotidiana es la pleurodesis química. Esto es debido
a que es fácil y simple de aplicar y es un método eficaz.
Existen muchos agentes que se han utilizado para lograr la pleurodesis incluyendo
tetraciclina, doxiciclina, minociclina, bleomicina, cisplatino, doxorubicina, vincristina,
etoposido, 5-fluoracilo, interferon, mitocina C, Corynebacterium parvum, metilprednisolona,
talco, iodo-povidona, polidocanol, eritromicina, mepacrina y nitrato de plasta (Putnam,
2000; Pollak, 2001; Pien, 2001). Un gran número de artículos han sido publicados en los
ultimos 20 años, demostrando los buenos resultados del talco y las tetraciclinas (Zimmer,
1997; Jacobi, 1998; Patz, 1998), pero las diferencias entre los métodos usados hacen las
44
comparaciones difíciles. En la mayoría de los estudios la afección de la pleura por la
enfermedad metastásica no ha sido reportada.
El mecanismo de la pelurodesis secundaria a la administración intrapleural de los
agentes esclorosantes es poco comprendido. Se ha propuesto que las inyecciones
intrapleurales de una sustancia esclerosante causa lesión de las células mesoteliales que
van desde la transición cuboidal hasta la descamación celular total (Strange, 1989). Esta
lesión es posiblemente resultante en la elaboración de citocinas, particularmente el factor
beta de crecimiento y transformación, factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 e
interleucina 8 en el espacio pleural (Kroegel, 1997; Huang, 2003). Es posible que la lesión
esclerosante que producen los diferentes agentes varia entre uno y otro. La inyección de
derivados de tetraciclinas resulta en dolor torácico mientras que el uso del talco produce
mas síndrome respiratorio.
Se ha sugerido previamente que el talco y las tetraciclinas podrían actuar a través
de diferentes vías para producir la pleurodesis. Cheng y colaboradores (2000) demostraron
que la pleurodesis se inhibía significativamente luego de 28 días en el grupo tratado con
talco, pero no en el grupo tratado con doxiciclina, cuando se administra factor de necrosis
tumoral en forma concomitante. In embargo, la administración de corticosteroides puede
inhibir en forma significativa la pleurodesis en conejos inducidas por el talco (Xie, 1998) y
la doxiciclina (Teixeira, 2002), pero no por el factor beta de crecimiento y transformación
(Lee, 2001).
4 10 2El talco ([Mg Si ]O [OH] ) es una hoja trilaminada de silicato de magnesio.3
Historicamente, su preparación ha sido asociada con una mínima cantidad de impurezas.
El talco esteril es en la actualidad el compuesto apropiado para el uso intrapleural, aunque
su composición no esta estandarizada. Un estudio demostró que la esterilización usando
calor seco, radiaciones Gamma o gas de óxido de etileno es simple, efectivo y económico
(Kennedy, 1995). El talco fue utilizado inicialmente para la pleurodesis por Bethune y
colaboradores (1935). Chambers (1958) fue el primero en utilizar el talco para el
tratamiento del derrame pleural maligno. Walker y colaboradores (1994) reportaron una
tasa de éxito con el uso de talco superior a la encontrada en la presente investigación (84%
comparado con 93%). Viallat y colaboradores (1996) reportaron una tasa de curación del
79% en pacientes con mesoteliomas malignos y de 89% en pacientes con otras neoplasias
malignas con metástasis pleurales subyacentes.
45
La tetraciclina, el agente mas comúnmente utilizado en el pasado, no esta disponible
para su uso en muchos países. En la actualidad la bleomicina, doxiciclina y el talco son los
agentes más frecuentemente utilizados. La doxiciclina ha sido propuesta como el
reemplazo de la tetraciclina; Sin embargo, algunos resultados sugieren que dos tercios de
los pacientes tratados necesitan múltiples dosis (Mansson, 1988). Esto es menos que
óptimo en estos pacientes con una limitada expectativa de vida. No existen muchas
investigaciones disponibles con oxitetraciclina, pero la tetraciclina ha sido comparada con
otros agentes (Moores, 1991). En un estudio de 356 pacientes con pleurodesis producto
del uso de tetraciclina, el 67% no presentó recurrencias de derrame pleural (Wallach,
1975). En otra investigación, la tasa de exito con el uso de tetraciclina llego hasta el 74%
(Lee, 2001)
El intenso dolor torácico causado por la inyección intrapleural de tetraciclina y sus
derivados es una complicación bien conocida de la pleurodesis con este agente.
Generalmente se recomienda el uso de sedación conciente con benzodiacepinas o la
analgesia con drogas narcóticas antes de iniciar la pleurodesis con tetraciclina o sus
derivados (Heffner, 1994; Alfageme, 1994; Martínez, 1997).
CAPÍTULO V
C O N C L U S I O N E S Y
RECOMENDACIONES
47
5.1. CONCLUSIONES
Sobre la base de los hallazgos de la investigación, se puede concluir que:
* La pleurodesis (con talco u oxitetraciclina) es un método terapéutico útil en los
pacientes con derrame pleural maligno.
* Tanto el talco como la oxitetraciclina mostraron eficacia similar en el tratamiento
del derrame pleural.
* Los pacientes en los que se realiza la pleurodesis con oxitetraciclina presentan
más dolor después del procedimiento que los pacientes tratados con talco.
5.2. RECOMENDACIONES
Se deben realizar estudios para comparar la utilidad de la oxitetraciclina con otros
derivados de las tetraciclinas para producir pleurodesis en pacientes con derrame pleural
maligno.
LITERATURA CITADA
49
Agrenius V, Chmielewska J, Widstrom O (1989). Pleural fibrinolytic activity is decreased
in inflammation as demonstrated in quinacrine pleurodesis treatment of malignant pleural
effusion. Am Rev Respir Dis; 140:1381-1385.
Alfageme I, Moreno L, Huertas C (1994). Spontaneous pneumothorax: long-term results
with tetracycline pleurodesis. Chest; 106:347-350.
Antonangelo L, Vargas F, Teixeira L (2005). Pleurodesis induced by talc or silver nitrate:
evaluation of collagen and elastic fibers in pleural remodeling. Lung; 10:2380-2383.
Arora V, Varma R, Reddy K (1993). Radiation: an alternative agent for pleurodesis. Indian
J Chest, Dis Allied Sci; 35:59-61.
Banerjee A, Willetts I, Robertson J, Blamey R (1994). Pleural effusion in breast cancer:
a review of the Nottingham experience. Eur J Surg Oncol; 20:33-36.
Bethune N (1935). A new technic for the deliberate production of pleural adhesions as a
preliminary to lobectomy. J Thorac Surg; 4:251-261.
Bilaceroglu S, Guo Y, Hawthorne M (2004). Pleurodesis induced by oral forms of
tetracycline and doxycycline in rabbits. Chest; 126(suppl):896S.
Chambers J (1958). Palliative treatment of neoplastic pleural effusion with intercostal
intubation and talc installation. West J Surg Obstet Gynecol; 66:26-28.
Cheng D, Rogers J, Wheeler A (2000). The effects of intrapleural polyclonal anti-tumor
necrosis factor (TNF ) Fab fragments on pleurodesis in rabbits. Lung; 178:19-20.
Diacon A, Wyser C, Bollinger C (2000). Prospective randomized comparison of
thoracoscopic talc poudrage under local anesthesia versus bleomycin instillation for
pleurodesis in malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med; 162:1445-1449.
Dresler C, Olak J, Herndon J (2005). Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc
slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest; 127:909-915.
Figlin R, Mendoza E, Piantadosi S, Rusch V (1994). Intrapleural chemotherapy without
pleurodesis for malignant pleural effusions. LCSG Trial 861. Chest; 106:363-366.
Foresti V (1995). Intrapleural Corynebacterium parvum for recurrent malignant pleural
effusions. Respiration; 62:21-66.
50
Gade J, Brasso K, Junge J, Olesen H (1994). Pleurodesis with polidocanol in pigs. An
experimental study. Chest; 105:908-910.
Hamed H, Fentiman I, Chaudary M (1989). Comparison of intracavitary bleomycin and talc
for control of pleural effusions secondary to carcinoma of the breast. Br J Surg; 76:1266-
1267.
Hartman D, Gaither J, Kesler K (1993). Comparison of insufflated talc under
thoracoscopic guidance with standard tetracycline and bleomycin pleurodesis for control of
malignant pleural effusions. Cardiovasc Surg; 105:743-748.
Heffner J, Standerfer R, Torstveit J (1994). Clinical efficacy of doxycycline pleurodesis.
Chest; 105:1743-1747.
Huang J, Xie C (2003). The effects of erythromycin on the secretion of tumor necrosis
factor-alpha and transforming growth factor-1 and expression of connexin 43 in human
pleural mesothelial cells. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi; 26:206-209.
Hurewitz A, Lidonicci K, Wu C (1994). Histologic changes of doxycycline pleurodesis in
rabbits: effect of concentration and pH. Chest; 106:1241-1245.
Jacobi C, Wenger F, Schmitz-Rixen T, Muller J (1998). Talc pleurodesis in recurrent
pleural effusions. Langenbecks Arch Surg; 383:156-159.
Kelly-Garcia J, Roman-Berumen J, Ibarra-Perez C (1997). Iodopovidone and bleomycin
pleurodesis for effusions due to malignant epithelial neoplasms. Arch Med Res; 28:583-585.
Kennedy L, Harley L, Sahn S (1995). Talc slurry pleurodesis: pleural fluid and histologic
analysis. Chest; 107:1707-1712.
Kennedy L, RuschV, Strange C (1994). Pleurodesis using talc slurry. Chest; 106:342-346.
Kirkpatrick A, Ng A, Dulchavsky S (2001). Sonographic diagnosis of a pneumothorax
inapparent on plain radiography: confirmation by computed tomography. J Trauma; 50:750-
752.
Kishi K, Homma S, Sakamoto S (2004). Efficacious pleurodesis with OK-432 and
doxorubicin against malignant pleural effusions. Eur Respir J; 24:263-266.
Kroegel C, Antony V (1997). Immunobiology of pleural inflammation: potential implications
for pathogenesis, diagnosis and therapy. Eur Respir J; 10:2411-2418.
Lee Y, Light R (2004). Management of malignant pleural effusions. Respirology; 9:148-156.
51
Lee Y, Baumann M, Maskell N (2003). Pleurodesis practice for malignant pleural effusions
in five English speaking countries: survey of pulmonologists. Chest; 124:2229-2238.
Lee Y, Rodriguez R, Lane K (2001). Pleurodesis for recurrent pleural effusions in the new
millennium. Recent Adv Res Update; 2:81-89.
Lee Y, Lane K, Light R (2001). Coulter counter registers talc particles as leukocytes.
Chest; 119:669-670.
Lee Y, Devin C, Teixeira L (2001). Transforming growth factor beta2 induced pleurodesis
is not inhibited by corticosteroids. Thorax; 56:643-648.
Lee G, Teixeira L, Devin C (2001). Transforming growth factor alpha-2 induces pleurodesis
significantly faster than talc. Am J Respir Crit Care Med; 163:640-644.
Lichenstein D, Menu Y (1995). A beside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the
critically ill: lung sliding. Chest; 108:1345-1348.
Light R, Cheng D, Lee Y (2000). A single intrapleural injection of transforming growth
factor alpha-2 produces an excellent pleurodesis in rabbits. Am J Respir Crit Care Med;
162:98-104.
Light R, Wang N, Sassoon C (1994). Comparison of the effectiveness of tetracycline and
minocycline as pleural sclerosing agents in rabbits. Chest; 106:577-582.
Light R, O’Hara V, Moritz T (1990). Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent
spontaneous pneumothorax. JAMA 1990; 264:2224-2230.
Mansson T (1988). Treatment of malignant pleural effusion with doxycycline. Scand J Infect
Dis Suppl; 53:29-34.
Marchandise F, Vandenplas O, Wallon J, Francis C (1993). Thoracoscopy in the
diagnosis and management of chronic pleural effusions. Acta Clin Belg; 48:5-10.
Martinez-Moragon E, Aparicio J, Rogado M (1997). Pleurodesis in malignant pleural
effusions: a randomized study of tetracycline versus bleomycin. Eur Respir J; 10:2380-
2383.
Masotti A, Fumagalli L, Morandini G (1997). Intrapleural administration of recombinant
interleukin-2 in non-small cell lung cancer with neoplastic pleural effusion. Monaldi Arch
Chest Dis; 52:225-228.
52
Montes J, Ferrer J, Villarino M (2003). Influence of talc dose on extrapleural talc
dissemination after talc pleurodesis. Am J Respir Crit Care Med; 168:348-355.
Moores D (1991). Malignant pleural effusion. Semin Oncol; 18:59-61.
Nio Y, Nagami H, Tamura K (1999). Multi-institutional randomized clinical study on the
comparative effects of intracavital chemotherapy alone versus immunotherapy alone versus
immunochemotherapy for malignant effusion. Br J Cancer; 80:775-785.
Noppen M, Degreve J, Mignolet M, Vincken W (1997). A prospective, randomised study
comparing the efficacy of talc slurry and bleomycin in the treatment of malignant pleural
effusions. Acta Clin Belg; 52:258-62.
Ong K, Indumathi V, Raghuram J (2000). A comparative study of pleurodesis using talc
slurry and bleomycin in the management of malignant effusions. Respirology; 5:99-103.
Patz E, McAdams H, Erasmus J (1998). Sclerotherapy for malignant pleural effusions: a
prospective randomized trial of bleomycin vs doxycycline with small-bore catheter drainage.
Chest; 113:1305-1311.
Patz E (1998). Malignant pleural effusions: recent advances and ambulatory sclerotherapy.
Chest; 113:74-77.
Perng R, Chen Y, Wu M (1998). Phase II trial of intrapleural paclitaxel injection for non-
small-cell lung cancer patients with malignant pleural effusions. Respir Med; 92:473-479.
Pien G, Gant M, Washam C, Sterman D (2001). Use of an implantable pleural catheter
for trapped lung syndrome in patients with malignant pleural effusion. Chest; 119:1641-
1646.
Pollak J, Burdge C, Rosenblatt M (2001). Treatment of malignant pleural effusions with
tunneled long-term drainage catheters. J Vasc Interv Radiol; 12:201-208.
Putnam J, Walsh G, Swisher S (2000). Outpatient management of malignant pleural
effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg; 69: 369-375.
Rauthe G, Sistermanns J (1998). Pleurodesis with recombinant tumour necrosis factor in
gynaecological neoplasms. Eur J Gynaecol Oncol; 19:108-112.
Rusch V, Figlin R, Godwin D (1991). Intrapleural cisplatin and cytarabine in the
management of malignant pleural effusions: a Lung Cancer Study Group trial. J Clin Oncol;
9:313-319.
53
Sanchez-Armengol A, Rodriguez-Panadero F (1993). Survival and talc pleurodesis in
metastatic pleural carcinoma, revisited. Report of 125 cases. Chest; 104:1482-1485.
Sassoon C, Light R, Vargas F (1995). Temporal evolution of pleural fibrosis induced by
intrapleural minocycline injection. Am J Respir Crit Care Med; 151:791-794.
Schulze M, Boehle A, Kurdow R (2001). Effective treatment of malignant pleural effusion
by minimal invasive thoracic surgery: thoracoscopic talc pleurodesis and pleuroperitoneal
shunts in 101 patients. Ann Thorac Surg; 71:1809-1812.
Stiksa G, Korsgaard R, Simonsson B (1979). Treatment of recurrent pleural effusion by
pleurodesis with quinacrine: comparison between instillation by repeated thoracenteses and
by tube drainage. Scand J Respir Dis; 60:197-205.
Strange C, Tomlinson J, Wilson C (1989). The histology of experiment pleural injury with
tetracycline, empyema, and carrageenan. Exp Mol Pathol; 51:205-219.
Tanaka A, Sato T (1999). Adhesion therapy for malignant pleural effusion (intrapleural
administration of OK-432 with minocycline). Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi; 37:531-537.
Teixeira L, Wu W, Chang D (2002). The effect of corticosteroids on pleurodesis induced
by doxycycline in rabbits Chest; 121:216-219.
Urata A, Nishimura M, Ota K (1983). Randomized controlled study of OK-432 in the
treatment of cancerous pleurisy. Gan To Kagaku Ryoho; 10:1497-1503.
Vargas F, Carmo A, Teixeira L (2000). A new look at old agents for pleurodesis: nitrogen
mustard, sodium hydroxide, and silver nitrate. Curr Opin Pulm Med; 6:281-286.
Vargas F, Teixeira L, Silva L (1995). Comparison of silver nitrate and tetracycline as
pleural sclerosing agents in rabbits. Chest; 108:1080-1083.
Vargas F, Wang N, Lee H (1993). Effectiveness of bleomycin in comparison to tetracycline
as pleural sclerosing agent in rabbits. Chest; 104:1582-1584.
Viallat J, Rey F, Astoul P, Boutin C (1996). Thoracoscopic talc poudrage pleurodesis for
malignant effusions. A review of 360 cases. Chest; 110:1387-1393.
Vidyasagar M, Ramanujam A, Fernandes D (1999). Vincristine (Vinca-alkaloid) as a
sclerosing agent for malignant pleural effusions. Acta Oncol; 38:1017-1020.
Walker-Renard P, Vaughan L, Sahn S (1994). Chemical pleurodesis for malignant pleural
effusions. Ann Intern Med; 120:56-64.
54
Wallach H (1975). Intrapleural tetracycline for malignant pleural effusions. Chest; 68:510-
512.
Wilkins H, Connolly M, Grays P (1997). Recombinant interferon alpha-2b in the
management of malignant pleural effusions. Chest; 111:1597-1599.
Wu W, Teixeira L, Light R (1998). Doxycycline pleurodesis in rabbits: comparison of
results with and without chest tube. Chest; 114:563-568.
Xie C, Teixeira L, McGovern J (1998). Systemic corticosteroids decrease the effectiveness
of talc pleurodesis. Am J Respir Crit Care Med; 157:1441-1444.
Zhu Z, Donnelly E, Dikensoy O (2005). Efficacy of ultrasound in the diagnosis of
pleurodesis in rabbits. Chest; 128:934-939.
Zimmer P, Hill M, Casey K (1997). Prospective randomized trial of talc slurry vs bleomycin
in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions. Chest; 112:430-434.
