UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl)

UvA-DARE (Digital Academic Repository)

Vasa previa and placenta associated complicationsDiagnosis and risk assessmentRuiter, L.

Link to publication

Creative Commons License (see https://creativecommons.org/use-remix/cc-licenses):Other

Citation for published version (APA):Ruiter, L. (2017). Vasa previa and placenta associated complications: Diagnosis and risk assessment.

General rightsIt is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s),other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Disclaimer/Complaints regulationsIf you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, statingyour reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Askthe Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam,The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.

Download date: 31 Jan 2020

CHAPTER 4

Screening, diagnostiek en beleid bij

vasa previa – concept richtlijn

Ruiter L Derks JBPajkrt E

In preparation

Chapter 4

56

DEFINITIE

Vasa previa betreft een situatie waarin foetale bloedvaten door de vliezen verlopen, buiten de choriale plaat van de placenta, over of nabij het cervicale kanaal. Er zijn twee typen vasa previa te onderscheiden; type I waarbij er sprake is van een velamenteuze navelstrenginsertie en type II waarbij de foetale vaten meerdere lobben van een placenta bilobata of succenturiata verbinden. De foetale vaten worden in dit geval niet beschermd door de placenta danwel de Whartonse gelei uit de navelstreng en zijn daarmee kwetsbaar.

INCIDENTIE

De incidentie van vasa previa is 0.6 per 1,000 zwangerschappen, ofwel 1 op 1,667, op basis van een recente meta-analyse.1 Indien de diagnose antenataal niet wordt vastgesteld, is de perinatale sterfte circa 50%. Indien vasa previa antenataal wel wordt vastgesteld en er tijdig een electieve sectio Caesarea wordt verricht, bedraagt de perinatale sterfte <5%.2

RISICOFACTOREN

In een recente meta-analyse werden de volgende risicofactoren gevonden voor vasa previa: een velamenteuze insertie (OR 672; 95%BI 112-4033), een meerlobbige placenta (OR 72; 95%BI 15-350), een laagliggende placenta in het tweede trimester (OR 19; 95%BI 6-59) en conceptie door middel van in vitro fertilisatie (OR 19; 7-54). Een screeningsbeleid gebaseerd op zulke risicofactoren kan de numbers needed to screen (ofwel het aantal zwangeren met de betreffende risicofactor dat gescreend dient te worden om één geval van vasa previa antenataal te detecteren) reduceren. (tabel 1) In een algemene populatie zwangeren moeten 1667 vrouwen gescreend worden om één geval van vasa previa op te sporen, dit aantal kan verlaagd worden, bijvoorbeeld bij een zwangere met een velamenteuze insertie. Een insertie van de navelstreng zichtbaar in het onderste 1/3e deel van de uterus op een eerste trimester echografie is ook beschreven, echter met een zeer beperkte significantie (OR 280; 95%BI 1.5-51547). Meerlingzwangerschappen werden voorheen beschouwd als risicofactor, echter uit de bovengenoemde meta-analyse bleek geen duidelijke relatie met vasa previa te bestaan. 1

Screening, diagnostiek en beleid bij vasa previa – concept richtlijn

57

CHAPTER

4

Tabel 1. Risicofactoren voor vasa previa met numbers needed tot screen

Risicofactor Number needed to screen

Velamenteuze insertie 13Placenta bilobata / succenturiata 37Placenta previa 63Zwanger na IVF of ICSI 260Zwangere in algemene populatie 1667

Ten aanzien van placenta previa betreft het met name de laag liggende placenta in het tweede trimester die in het derde trimester is opgetrokken, mogelijk ten gevolge van unidirectionele groei van de placenta in de richting van de goed gevasculariseerde fundus van de uterus. Hierbij atrofieert het placentaire weefsel in de cervicale regio waarbij de foetale vaten van dit deel van de placenta bloot komen te liggen en er vasa previa kan optreden.3

Circa 85% van de vrouwen met vasa previa heeft een of meerdere van bovengenoemde risicofactoren. Dit percentage ligt mogelijk nog hoger, aangezien meerdere studies in de meta-analyse slechts één risicofactor onderzochten. Aangezien nagenoeg elke vasa previa getypeerd kan worden als een velamenteuze insertie (type I) danwel een placenta bilobata of succenturiata (type II) is de kans op vasa previa in geval van een normale navelstrenginsertie en een normaal gelokaliseerde eenlobbige placenta uiterst gering.

SYMPTOMEN

Vasa previa verloopt vaak asymptomatisch zolang de vliezen niet breken. Er is echter beschreven dat compressie door het voorliggende deel kan leiden tot foetale deceleraties en bradycardie op het cardiotocogram (CTG) in afwezigheid van gebroken vliezen.4-6 Op het moment dat de vliezen wel breken, kunnen de foetale vaten scheuren. Hierbij is er kans op verbloeding van het kind met potentiele asfyxie en neonatale sterfte als gevolg.

DIAGNOSTIEK

Vasa previa kan antenataal worden gediagnosticeerd met behulp van echografie. Diagnostiek kan het beste plaats vinden met een transvaginale echo en kleurendoppler in het tweede trimester van de zwangerschap. In twee prospectieve studies zijn de sensitiviteit (100%) en specificiteit (99.0 – 99.8%) van transvaginale kleurendoppler hoog.7, 8 De prenatale detectie rate varieerde tussen de 53% en 100%. 7-11 De diagnose vasa previa wordt vaker gemist

Chapter 4

58

wanneer er enkel trans abdominaal wordt gekeken of uitsluitend in het derde trimester van de zwangerschap.12 Ook onder optimale omstandigheden kan de diagnose vasa previa echter gemist worden. Wij adviseren om bij alle zwangeren de navelstrenginsertie in de placenta te beoordelen ten tijde van het structureel echoscopisch onderzoek (het SEO) en dit te documenteren (zie protocol SEO). In het geval van een velamenteuze insertie of een placenta bilobata dient een vaginale echo met kleuren Doppler te worden verricht om vasa previa uit te sluiten. In het geval van een placenta previa dient een transvaginale echoscopische evaluatie te worden verricht bij 32 weken zwangerschap ter uitsluiting van vasa previa.Aan vasa previa dient te worden gedacht wanneer er echolucente structuren zichtbaar zijn over of nabij het cervicale kanaal. In het geval van verdenking vasa previa van foetale arteriële vaten kan met pulse waved (color) Doppler relatief eenvoudig worden beoordeeld of er sprake is van een foetale hartslag en daarmee vasa previa of dat het maternale vaten betreffen. In het geval van foetale venen is dit lastiger en zal moeten worden beoordeeld of deze ontspringen uit een deel van de placenta danwel uit de navelstreng. Als dit niet het geval is, zullen het maternale vaten zijn en is er geen sprake van vasa previa. Durante partu moet aan vasa previa gedacht worden bij onverklaarde deceleraties of een bradycardie op het CTG bij staande vliezen.13 Door middel van een vaginaal toucher kan gecontroleerd worden op foetale pulsaties en kan vasa previa gediagnosticeerd worden. Ook kan een amnioscopie verricht worden om te bekijken of er foetale vaten zichtbaar zijn 14 hoewel de praktijk leert dat dit nog weinig gebeurd. Transvaginale echografie is hedendaags een veelgebruikte en snelle vorm van diagnostiek naar vasa previa, maar men moet met name in het derde trimester bedacht zijn op bemoeilijkende factoren in de beeldvorming door een ingedaald voorliggend deel, een sectio litteken, maternale habitus en vulling van de blaas. Daarnaast zullen vasa previa die bestaan uit meerdere kleine vaten tussen een meerlobbige placenta moeizamer te diagnosticeren zijn dan een velamenteuze insertie nabij het cervicale kanaal.

ScreeningUit meerdere studies is gebleken dat vrouwen met vasa previa in ca. 85% van de gevallen een of meerdere risicofactoren hadden.1, 15 Uit een kosteneffectiviteitsanalyse van Cipriano uit 2010 is gebleken dat universele screening op vasa previa niet kosteneffectief is.16 In deze studie werd aangehouden dat bij een strategie met een incremental cost-effectiveness ratio (ICER) van minder dan $20,000 per quality-adjusted life year (QALY) sterk aanbevolen wordt deze methode te implementeren.17 De ICER van universele screening naar vasa previa was $579,164 per quality-adjusted life year. Bij de strategie waarbij er een aanvullende transvaginale echografie met kleuren Doppler bij zwangeren met een velamenteuze navelstrenginsertie, een meerlobbige placenta, een placenta previa of een zwangerschap na fertiliteitsbehandeling verricht wordt, was de ICER $15,764 per QALY.

Screening, diagnostiek en beleid bij vasa previa – concept richtlijn

59

CHAPTER

4

Figuur 1. Flowchart beoordeling placenta en navelstrenginsertie ten tijde van het structureel echoscopisch onderzoek (het SEO)

Chapter 4

60

In de studies waarin de associatie tussen vasa previa en fertiliteitsbehandelingen werd onderzocht, is geen onderscheid gemaakt naar de lokalisatie van de placenta en kan er derhalve geen duidelijk onderscheid gemaakt worden of het verhoogde risico op basis van de fertiliteitsbehandeling zelf is, of op basis van het gegeven dat er bij zwangerschappen na fertiliteitsbehandeling vaker sprake is van een placenta previa en velamenteuze navelstrenginsertie ten gevolge van een verstoorde oriëntatie van de blastocyste. Gezien de hoge number needed to screen adviseren wij vooralsnog om bij vrouwen met een zwangerschap na fertiliteitsbehandeling – net als bij vrouwen die zwanger zijn na spontane conceptie- echografisch te beoordelen of er sprake is van een placenta previa, placenta bilobata of velamenteuze insertie en alleen in die gevallen te screenen op vasa previa.

BELEID

In afwezigheid van gerandomiseerde klinische studies zijn adviezen ten aanzien van het beleid gebaseerd op beslismodellen en consensus. Een electieve sectio Caesarea bij 34 of 35 weken zwangerschap na voorbereiding met corticosteroïden heeft de voorkeur met betrekking tot de korte- en lange termijn perinatale uitkomsten, gebaseerd op een beslisanalyse uit 2011.18 Deze studie liet echter de obstetrische voorgeschiedenis buiten beschouwing. Voor vrouwen met een eerdere vroeggeboorte <34 weken kan een vroegere electieve sectio overwogen worden. Vrouwen met een of meerdere terme partus in de voorgeschiedenis zouden bij voorkeur vanaf 35 weken gepland worden in plaats van 34 weken. Onder geen enkele omstandigheid is er voordeel te verwachten van een sectio Caesarea gepland na 37 weken zwangerschap. Begeleiding tijdens de zwangerschap dient in de tweede lijn plaats te vinden. De kans dat de vliezen breken is circa 1% tussen 26 en 34 weken en 1.5% tussen 34 en 37 weken.19 Ziekenhuisopname in het derde trimester kan derhalve overwogen worden, met als doel dat de signalen van een beginnende partus tijdig worden herkend en een sectio verricht kan worden voor het breken van de vliezen.20 Objectieve data voor de effectiviteit van ziekenhuisopname ontbreken echter. In asymptomatische zwangeren kunnen de controles derhalve ook poliklinisch plaatsvinden, eventueel met monitoring van de cervixlengte. In een retrospectieve cohort studie werden zwangeren met vasa previa poliklinisch vervolgd met instructies wanneer direct contact op te nemen. Alle neonaten werden in goede conditie geboren bij een gemiddelde zwangerschapsduur van 36 weken.9

In het geval van een symptomatische vasa previa dient een spoed sectio Caesarea te worden verricht als de neonatale levenskansen voldoende geacht worden.

Screening, diagnostiek en beleid bij vasa previa – concept richtlijn

61

CHAPTER

4

REFERENTIES

1. Ruiter L, Kok N, Limpens J, Derks JB, de Graaf IM, Mol B, et al. Incidence of and risk indicators for vasa praevia: a systematic review. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2016 Jul;123(8):1278-87.

2. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbin Y, et al. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstetrics & Gynecology. 2004 5/2004;103(5 Pt 1):937-42.

3. Monie IW. Velamentous Insertion of the Cord in Early Pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology. 1965 Sep 15;93:276-81.

4. Naftolin F, Mishell DR, Jr. Vasa previa. Report of 3 cases. Obstetrics & Gynecology. 1965 10/1965;26(4):561-5.

5. Curl CW, Johnson WL. Vasa previa, antepartum diagnosis. Report of a case. Obstetrics & Gynecology. 1968 3/1968;31(3):328-30.

6. Antoine C, Young BK, Silverman F, Greco MA, Alvarez SP. Sinusoidal fetal heart rate pattern with vasa previa in twin pregnancy. Journal of Reproductive Medicine. 1982 5/1982;27(5):295-300.

7. Nomiyama M, Toyota Y, Kawano H. Antenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 1998 12/1998;12(6):426-9.

8. Catanzarite V, Maida C, Thomas W, Mendoza A, Stanco L, Piacquadio KM. Prenatal sonographic diagnosis of vasa previa: ultrasound findings and obstetric outcome in ten cases. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2001 8/2001;18(2):109-15.

9. Baulies S, Maiz N, Munoz A, Torrents M, Echevarria M, Serra B. Prenatal ultrasound diagnosis of vasa praevia and analysis of risk factors. Prenatal Diagnosis. 2007 7/2007;27(7):595-9.

10. Hasegawa J, Farina A, Nakamura M, Matsuoka R, Ichizuka K, Sekizawa A, et al. Analysis of the ultrasonographic findings predictive of vasa previa. Prenatal Diagnosis. 2010 12/2010;30(12-13):1121-5.

11. Smorgick N, Tovbin Y, Ushakov F, Vaknin Z, Barzilay B, Herman A, et al. Is neonatal risk from vasa previa preventable? The 20-year experience from a single medical center. Journal of Clinical Ultrasound. 2010 3/2010;38(3):118-22.

12. Ruiter L, Kok N, Limpens J, Derks JB, de Graaf IM, Mol BW, et al. A systematic review on the diagnostic accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2014 Dec 10.

13. Kruitwagen RF, Nijhuis JG. Ruptured vasa praevia indicated by a sinusoidal fetal heart rate pattern: a case report. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 1991 Apr 16;39(2):147-50.

14. Barham KA. The diagnosis of a vas praevium by amnioscopy. Medical Journal of Australia. 1968 1968;2-55:398-400.

15. Bronsteen R, Whitten A, Balasubramanian M, Lee W, Lorenz R, Redman M, et al. Vasa previa: clinical presentations, outcomes, and implications for management. Obstetrics & Gynecology. 2013 8/2013;122(2 Pt 1):352-7.

16. Cipriano LE, Barth WH, Jr., Zaric GS. The cost-effectiveness of targeted or universal screening for vasa praevia at 18-20 weeks of gestation in Ontario. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2010 8/2010;117(9):1108-18.

17. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. CMAJ. 1992 Feb 15;146(4):473-81.

Chapter 4

62

18. Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with vasa previa. Obstetrics & Gynecology. 2011 3/2011;117(3):542-9.

19. (NVOG) DAoOaG. Guideline Antepartum Spontaneous Rupture of Membranes 2002 [cited; Available from:

20. Gagnon R, Morin L, Bly S, Butt K, Cargill YM, Denis N, et al. Guidelines for the management of vasa previa. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Aug;31(8):748-60.