Embed Size (px)
Citation preview
Välkommen till Equalis 15:e användarmöte i
KOAGULATION 26-27 januari, 2012, Täby Park
2
EXPERTGRUPPENS BEMANNING 2011:
•Fariba Baghaei, Göteborg
•Maria Berndtsson, Stockholm
•Inger Fagerberg Blixter, Göteborg
•Andreas Hillarp, Malmö
•Tomas Lindahl, Linköping
•Karin Strandberg, Malmö
och
•Elisabeth Nilsson, EQUALIS
3
Tre möten + två telefonmöten
Användarmöte 27/1 – 28/1 2011 159 deltagare
Tema kring naturliga hämmare av
koagulationen:
Antitrombin, Protein C och Protein S
”Landet Runt”
Nytt om nya antikoagulantia
Koagulationsgruppen 2011
4
Nya svarsrapporter
Kvalitetsmål för våra analyser
Ställning av nya INR kalibratorer
Infört kontrollprogram för CoaguChekXS
Fortsatt följa införandet av nya antikoagulantia Trombinhämmare, dabigatran (Pradaxa)
Faktor Xa-hämmare, rivaroxaban (Xarelto)
Planering av användarmöte 2012
Koagulation 2011: Arbetsområden
Nya NPU-koder för koagulationsanalyser :
* NPU28393 CoaguChekXS P—Koagulation, vävnadsfaktor-inducerad; rel.tid(aktuell/norm; INR; IRP rTF/ 95;
Electrozym TH; II+V+VII+X; proc.) = ?
* NPU28676 von Willebrand faktor aktivitet P—von Willebrandfaktor; arb subst konc (GPIbA (1-285, G233V, M239V); proc)= ? # (pde)
* NPU28683 Dabigatran P—Dabigatran; masskonc=? # µg/L
* NPU28689 Rivaroxaban P—Rivaroxaban; masskonc=? # µg/L
* NPU28390 Apixaban P—Apixaban; masskonc=? # µg/L
“Panta rei” (grek. allting flyter)
Återigen fylls den röda strömmen
Harmoni råder endast när allt flyter
Okända faktorer hittar ur sina gömmen
Obalans skapas när Canis lupus ryter
Katastrofen orsakar ett fullständigt stopp
Vetenskapen slickar såren bakom vita rockar
Det är onekligen lätt att åka på en propp
vargen inom oss både skrämmer och lockar
Canis lupus Canis lupus familiaris
“Panta rei” forts.
Det gick fort, från lupus till familiaris
Tog bara en kort, evolutionär, stund
Lika snabbt som en smältande polaris
Förståelsen (för APTT) ökas sekund för sekund
• Tiden fram till 1940-talet: Fyra grundfaktorer
– Fibrinogen, protrombin, tromboplastin, kalcium
Quicks protrombintest (PT) 1935
Normal PT hos blödarsjuka!?
Tromboplastin ansågs som ett ”komplett” reagens som innehöll faktor som saknas hos blödarjuka.
1. Protrombin + Ca + Tromboplastin Trombin
2. Trombin + Fibrinogen Fibrin
2+
Tiden före (A)PTT
Med tromboplastin som anrikats på fosfolipider (cefalin) blev koagulationstiden längre hos blödarsjuka
Partiellt tromboplastin!
Nytt test skapades:
Partiell tromboplastintid (PTT)
(Langdell, Wagner, Brinkhous, 1953)
Partiell tromboplastintid (PTT)
FIBRINKOAGEL
PROTROMBIN
Ca2+
TROMBIN
TROMBOPLASTIN
(KOMPLETT)
PT-testet
TROMBOPLASTIN
(PARTIELLT)
OKÄND FAKTOR
PTT (APTT)
PTT varierade kraftigt pga olikheter i preparationer av partiellt tromboplastin.
Speciellt ”kontaktaktiveringen”, de första stegen i koagulationsprocessen, hade stort inflytande.
För att kontrollera variationen tillsattes en ”aktivator” i form av kaolin innan kalciumklorid
Aktiverad partiell tromboplastintid
(Proctor och Rapaport, 1961)
Aktiverad partiell tromboplastintid (APTT)
J Thromb Haemost 2003; 1: 2267-70.
1953: Partial thromboplastin time
Langdell RH, Wagner RH, Brinkhouse KM
1961: Activated partial thromboplastin time
Proctor RR, Rapaport SI
Kommenterad av:
Rapaport SI
Vermylen J and Hoylaerts M
Saito H
Hirsh J and Bates S
Dahlbäck B
Poller L
”The multiple faces of partial
Thromboplastin time APTT”
J Thromb Haemost 2004; 2: 2250 - 2259
• Utvecklades som en metod för att bl.a. påvisa blödarsjuka
• ”Screeningtest” för hemostasdefekter
• Monitorering av heparin
• Påvisa lupus antikoagulans
• Viktigt testsystem för ”en-stegs” metoder
• Stor betydelse inom forskningen av både prokoagulanta och antikoagulanta faktorer – Viktig för upptäckten av APC resistens...
60 år med (A)PTT
“PROVRÖRSKOAGULATION”
Plasmakoagulationen
”provrörskoagulation”
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
Protrombin Trombin
Fibrinogen Fibrin
TF
VIIa
TF
VII
Va
VIIIa
Intrinsic pathway
HMWK
PK Extrinsic pathway
Reaktioner som påverkar APTT
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
Protrombin Trombin
Fibrinogen Fibrin
TF
VIIa
TF
VII
Va
VIIIa
Intrinsic pathway
Extrinsic pathway HMWK
PK
1 del plasma
1 del ”aktivator” (ej Ca2+)
Inkubation 3-5 min, 37 ˚C
1 del kalciumklorid
Bestäm tiden till koagel-bildning
• Mäter summan av alla
faktorer i ”intrinsic-vägen”
• Normal tid ca. 30-40 s
• Går ej att kalibrera!
• Påvisa faktorbrist, mäta
heparin, lupus
antikoagulans, inhibitorer
etc.
APTT: utförande
• P-Aktiverad partiell tromboplastintid (P-APTT)
• Plasma-koagulation, ytinducerad; tid
– IFCC/IUPAC kod: NPU01682
APTT: nomenklatur
APTT: reagenssammansättning
• Aktivator
Optimal aktivering av kontaktfasen
a) Partikulär: glas, kisel, kaolin celit etc.
b) Löslig: ellagsyra
• Fosfolipider (partiellt tromboplastin)
Substitut för membran/aktiverade trombocyter
STOR variation map typ och koncentration: animaliska, vegetabiliska eller syntetiska.
Influerar känsligheten för heparin, lupus etc.
Aktivator: negativt laddad yta (t.ex. glas, kaolin etc.)
FXII
FXIIa
Prekallikrein (HMWK)
Kallikrein
FXI (HMWK) FXIa
1. Kontaktaktiveringen (reaktioner under inkubationstiden)
FXII
FXIIa
Prekallikrein (HMWK)
Kallikrein
FXI (HMWK) FXIa
2. Ca2+/fosfolipid-beroende fasen
Ca2+
FIX FIXa
FVIIIa
PL, Ca2+
FVa
PL, Ca2+
FX FXa
Protrombin Trombin
Fibrinogen
Fibrin
APTT: preanalytiska felkällor
• Heparin kontamination
• Otillräcklig blandning blod och citrat
• Under- eller överfyllnad
• Felaktigheter i transport och lagring
• (Otillräckligt blandning av reagens)
• Kontaminering av vävnadsvätska
• Felaktiga rör
• Annat…
Andra orsaker och patofysiologisk
variabilitet som bidrar till APTT resultatet:
• Reagenset kan vara okänligt för brist av enskild faktor ned till 0,25 kIE/L
• Lotvariationer (fosfolipid innehåll)
• Stress, fysisk aktivitet
• Graviditet/post partum period, kirurgi
• Andra förvärvade tillstånd (DIC, läkemedel, leversjukdom)
• OBS! Ökat FVIII (graviditet, p-piller, post-op, etc.) kan maskera annan hemostatisk defekt!
Exempel på hur en lång APTT kan utredas på lab (Kamal A et al., Mayo Clin Proc 2007;82:864-873)
Förlängd APTT
Finns felkällor?
Upprepa testning
Normal Abnormal
Ingen ytterligare
testning
Kan lång APTT förklaras av
antikoagulantia eller systemisk
sjukdom
Ja Nej
Ingen ytterligare
testning
Utför APTT-mixning
med normal plasma
”Enstegs” faktoranalys:
• Provplasman späds i en bristplasma som saknar den faktor man vill testa. T.ex. faktor VIII, IX, X etc.
• Kalibreras med en referensplasma
• OBS! Många av begränsningarna för APTT gäller också för faktor-analyserna.
APTT utgör testsystem för många
specifika faktoranalyser
Koag. tid (sek)
Log FVIII(kIE/L)
Referens
APTT reagens (“märken” i Europa)
• Siemens (4 olika) • IL (3 olika) • Stago (4 olika) • Trinity (5 olika) • Hyphen (2 olika) • Technoclone (2 olika) • Axis-Shield • Diagen • Grifols • Immuno • MediRox • Pacific • Sigma • Övriga tillverkare…
>25 olika APTT reagens Används för APTT och/eller som reagens I faktor- specifika enstegsmetoder
Varför så många APTT reagens?
Taget från Siemens produkt information:
”A Global Screening Test – APTT Determination”
2010
Inverkan av aktivatortyp på APTT
Plasma APTT (s)
Micronized silica
APTT (s)
Ellagic acid
Normalt intervall 32.9 (±3.1) 25.4 (±1.7)
FXII-brist plasma 192 137
FXI-brist plasma 88 104
FIX-brist plasma 85 61
FVIII-brist plasma 93 76
Data from: Janson T et al. XVth Congress of the ISTH, 1995
Två APTT reagens (bovint cefalin som partiellt
tromboplastin) med olika aktivatorer:
Influens av fosfolipiden
• Lipidinnehållet bestämmer känsligheten för heparin och lupus antikoagulans
– Koncentration och relativ sammansättning av (Kitchen S et al., Br J Haematol 1999;106:801-808)
• Fosfolipidens effekt kan också influeras av vilken aktivator som används.
Att tänka på vid val av APTT reagens
• Laboratoriets behov?
– Rutin/specialutredningar
– Preop. screening
– Blödning/trombofili undersökning
– Uppföljning av trombolys
– Heparinkontroll
• Instrumentering?
Vad bör APTT mäta?
• Heparin?
• Lupus antikoagulans?
• Brist på enskild koagulationsfaktor?
– ”The APTT should be able to detect factor deficiencies of 30% or less” (Proctor & Rapaport, 1961; CLSI H47-A).
– ”A reliable APTT reagent should be sufficiently sensitive to record an abnormal result when the level of any single or combined intrinsic clotting factor deficiency is reduced to a level which may cause spontaneous bleeding, or haemorrhage following a haemostatic challenge” (Poller, 1999)
30
40
50
60
0,10 0,20 0,30 0,40 0,50
! "##$%&
! "##$' &
! "##$( &
! "##$) &
! "##$*&
! "##$+&
! "##$, &
! "##$- &
! "##$. &
Faktor VIII (kIE/L)
AP
TT
(sekunder)
0.10 0.20 0.30 0.40
FVIII koncentration och APTT test av nio olika APTT reagens
Vid 0.30 kIE/L FVIII:
APTT = 36 – 44 sekunder
0.50
Exempel från NEQAS:
Plasmapool från hepariniserade
patienter
433 deltagande laboratorier
26 olika APTT-reagens
Medelvärde 80,2 ± 24 sek.
Intervall: 45 - 147 sekunder !!!
Heparin och APT-tider
80
40
60
100
120
140
160
APTT-reagens (n=26)
AP
T-t
id (
sek.)
• DG-APTT
• PTT Automate
• APTT-SP
• TriniClot APTT HS
• Dade Actin FSL
Partikel aktivator
Löslig aktivator
APTT reagens i Sverige (Equalis abonnenter på koag.programmet)
Exempel med mild hemophilia A och APTT
• FVIII: konc. <0,30 kIE/L kan ge normal APTT trots att “väldokumenterade” FVIII-känsliga reagens och lokalt establerat referensintervall.
Case report: Hallet C et al. Haemophilia 2000;6:118-9.
12-årig pojke med ihållande blödning i ögats främre kammare (hyphaema) efter trauma:
Normal APTT 38 s men lågt FVIII:C (0,22 – 0,25 kIE/L)
Omtestad 6 månader senare:
Nu APTT förlängd, 45 s, FVIII:C samma (0,25 kIE/L)
Case report:
Park C-H et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21:368-71.
Man 26 år med påtaglig blödning i samband med tandextraktion, har blött tidigare efter mindre trauma.
Normal APTT 40 s men lågt FIX:C at 0,27 kIE/L)
Bror (med liknande blödningshistorik)
APTT förlängd, 45 s, FIX:C = 0,34 kIE/L
Exempel med mild hemophilia B och APTT
Summering
• APTT ett mycket viktigt steg i förståelsen av blodkoagulationen
• APTT mäter summaeffekten av tio olika koagulationsfaktorer
• Välj APTT reagens utifrån behov, t.ex. – Screening av faktorbrist
– Kontroll av antikoagulantia
– Påvisa lupus antikoagulans
• Establera lokalt referensintervall
• Finns ingen klar gräns mellan mild blödningsrubbning och resultat från friska individer – klinik + lab! – En förlängd APTT är inte nödvändigtvis kliniskt intressant
– En normal APTT kan inte alltid exkludera en mild hemofili
