464

vaikų radiologija

Eglė MonastyreckienėLietuvos sveikatos mokslų universitetinės ligoninės Kauno klinikos Eivenių g. 2, Kaunas monaegle@mail.lt

VAIKŲ SKELETO RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ SPECIFINIAI ASPEKTAI: LITERATŪROS APŽVALGA

SPECIAL ASPECTS OF SKELETAL RADIOLOGY IN CHILDREN: LITERATURE REVIEW

Eglė Monastyreckienė1, Brigita Kučinskaitė2, Lina Smilginė2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas

1Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Clinic of Radiology2Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Medicine

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: kaulai, augimas ir vystymasis, radiologiniai tyrimai. Su amžiumi susijusių skeleto vystymosi pokyčių bei normos variantų žinojimas yra svarbus vaizdų interpretacijai ir radiolo-ginių tyrimų pasirinkimui pediatrinėje radiologijoje. Vaikų skeletas keičiasi priklausomai nuo amžiaus. Šie pokyčiai nulemia ligų pasiskirstymą, traumų modelius ir jų vaizdines charakteristikas. Didžioji dalis epifizių ir apofizių nuo gimimo yra kremz-linės struktūros ir augant kaulėja. Su amžiumi transformuojasi ne tik kietoji kaulo dalis, bet ir kaulų čiulpai. Kaulų čiulpų pasiskirstymas taip pat daro įtaką ligų pasireiškimui. Magnetinio rezonanso tomografija gerokai praplėtė žinias apie skeleto vystymosi procesą, kartu atsirado naujų diagnostikos sunkumų diferencijuojant su amžiumi susijusius skeleto ir kaulų čiulpų normos variantus ir pažeidimus. Šioje literatūros apžvalgoje aptariame vaikų skeleto vystymosi pokyčius, su jais susijusius dažniausiai pasitaikančius pažeidi-mus ir radiologinės diagnostikos, ypač magnetinio rezonanso, esminius aspektus. Vaikų skeleto transformacijos žinojimas ir šių pokyčių atpažinimas radiologiniuose vaizduose padės diferencijuoti normą nuo patologinių pokyčių.

ABSTRACTKey words: bones, growth and development, radiological imaging.Age depending normal variants of anatomy and sources of diagnostic is key for the imaging interpretation and the selection of radiological test in pediatric radiology. The skeleton of children undergoes multiple changes with age. These age-related transformations determine the distribution of disease, the patterns of injury and their imaging characteristics. Marrow deve-lopment follows a predictable pattern, both within each extremity and each individual bone. The distribution of marrow also influences the occurrence of diseases. Magnetic Resonance Imaging (MRI) has deeply expanded the knowledge of dynamic process of skeletal growth and maturation. Along with this new insight, a new challenge of distinguishing a normal develo-pment from disease occurred. In this review, we discuss the normal developmental changes of the pediatric skeleton, related diseases and special aspects of different radiological images, especially MRI. The recognition of these transformations in the pediatric skeleton and knowledge of the radiological appearance of these changes will help to differentiate normal growth from disease.

doi:10.15591/mtp.2015.073 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 4.1), 464–470 p.

ĮVADASVaikų skeletas keičiasi priklausomai nuo amžiaus. Šie

pokyčiai nulemia ligų pasiskirstymą, traumų modelius ir jų vaizdines charakteristikas. Didžioji dalis epifizių ir apofizių nuo gimimo yra kremzlinės struktūros ir augant kaulėja. Su amžiumi transformuojasi ne tik kietoji kaulo dalis, bet ir kaulų čiulpai. Kaulų čiulpų pasiskirstymas taip pat daro

įtaką ligų pasireiškimui. Hematopoetiniai kaulų čiulpai ge-rai vaskuliarizuoti, todėl yra linkę į krauju plintančias ligas, tuo tarpu geltonieji kaulų čiulpai yra labiau linkę į osteo-nekrozę. Su amžiumi susijusių skeleto ir kaulų čiulpų vys-tymosi pokyčių bei normos variantų žinojimas yra svarbus vaizdų interpretacijai ir radiologinių tyrimų pasirinkimui

465 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 4.1)

vaikų radiologija

pediatrinėje radiologijoje. Rentgenografija paprastai yra pirmas ir dažnai pakankamas radiologinis tyrimas, tačiau nerandant pakitimų ar esant neaiškumams, neretai po to seka kompiuterizuoti tyrimai – kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonanso tomografija (MRT), kartais ultragarsinis tyrimas (UG), kaulų scintigrafija ar pozitronų emisijos tomografija (PET).

Literatūros apžvalgoje aptariame vaikų skeleto vysty-mosi pokyčius, su jais susijusius dažniausiai pasitaikančius pažeidimus ir radiologinės diagnostikos, ypač magnetinio rezonanso, esminius aspektus. Vaikų skeleto transformacijos žinojimas ir šių pokyčių atpažinimas radiologiniuose vaiz-duose padės diferencijuoti normą nuo patologinių pokyčių.

MEDŽIAGA IR METODAIStraipsnyje apžvelgiami literatūros duomenys apie vai-

kų skeleto vystymosi pokyčius, su jais susijusius dažniau-siai pasitaikančius pažeidimus ir radiologinės diagnostikos, ypač magnetinio rezonanso, esminius aspektus. Naudoti LSMU Radiologijos klinikoje turimi naujausi literatūros šaltiniai, RSNA, IDKD, ESSR 2009–2015 m. konferen-cijų medžiaga, atrinkti straipsniai „Pubmed“, „Medscape“ duomenų bazėse naudojant reikšminius žodžius: kaulai, au-gimas ir vystymasis, radiologiniai tyrimai. Išanalizuoti pas-tarųjų 20 metų 39 literatūros šaltiniai, iš jų 37 straipsniai. Radiologiniai pavyzdžiai pateikti iš LSMU Radiologijos klinikos archyvo ir literatūros šaltinių.

LITERATŪROS APŽVALGAVaikų skeleto vystymosi ypatumaiAugant vaikui, kremzlinis audinys virsta kauliniu, o

raudonieji kaulų čiulpai tampa geltonaisiais. Didžioji dalis epifizių ir apofizių nuo gimimo yra kremzlinės struktūros ir augant kaulėja. Epifizinėse kremzlėse nėra išreikšto kapilia-rų tinklo, kurie maitintų chondrocitus. Vietoj kapiliarų yra

daugybiniai kraujagysliniai kanalai, kuriuos sudaro venos ir arterijos [1]. Tai gali būti matoma kaip lygiagretūs grioveliai neonatalinėse sonogramose, tiriant dopleriu, juose pastebi-mas kraujo tekėjimas [2]. Magnetinio rezonanso tomogra-fijos su intraveniniu kontrastiniu sustiprinimu vaizduose matomi kraujagysliniai kanalai, kurie išsidėstę radialiai ten, kur vystosi kaulėjimo centrai [3].

Tam tikrame amžiuje atsiradus epifizių ir apofizių kau-lėjimo branduoliams, matyti, kad juos nuo diafizių skiria kaulų augimo kremzlės, vadinamos epifizinėmis (metaepifi-zinėmis) linijomis. Metaepifizinė linija iš pradžių yra plokš-čias diskas tarp epifizės ir metafizės, esant lytiniam bren-dimui, po truputį banguojasi ir galiausiai užsidaro [4]. Ji yra aukšto signalo intensyvumo daugelyje MRT sekų, tuo tarpu laikinosios kalcifikacijos zonos tolygiai hipointensi-nės. Kai metaepifizinė linija užsidaro, aukštas kremzlinio audinio signalo intensyvumas išnyksta [5]. Sandūra tarp kaulinio ir kremzlinio audinio ypač linkusi į sužalojimus. Laikinosios kalcifikacijos zonos, kur vyksta vidinis kremzlės kaulėjimas, yra silpniausia epifizinės augimo plokštelės vie-ta. Kūdikiams epifizinių augimo plokštelių sužalojimai pir-miausia atskiria visą kremzlinę epifizę, o lūžiai paaugliams per banguotą epifizinę plokštelę lemia sudėtingesnę eigą [6]. Apofizės linkusios į avulsinius lūžius tose vietose, kur apofizinė kremzlė liečiasi su kaulu.

Išorinis kaulinis audinys, susidedantis iš periosto ir peri-chondriumo, vaikystėje taip pat ženkliai kinta. Periostas yra laisvai prisitvirtinęs. Tarp kaulo ir periosto yra fibrovaskuli-nio audinio sluoksnis, kuris kelio sąnario MRT tyrimo metu neretai matomas distalinėje šlaunikaulio ir proksimalinėje blauzdikaulio metafizėse užpakalinėse dalyse. Šis sluoksnis T2 režime yra aukšto signalų intensyvumo, kaupia kontras-tinę medžiagą, išnyksta paauglystėje [7, 8] (1, 2 pav.).

Diferencijuojant šį fibrovaskulinį sluoksnį nuo fibro-kortikalinio defekto, pažymėtini keli skirtumai: fibrokorti-

1 pav. 12 m. berniuko kelio sąnario MRT ašinis PD fs ir sagitalinis T2 relaksacijos laiko žemėlapis: šlaunikaulio dis-talinėje metafizėje užpakalinėje dalyje tarp kompaktinio kaulo sluoksnio ir periosto (abu žemo SI) matoma padidin-to SI juostelė – fibrovaskulinis sluoksnis, jame, distalinėje ir blauzdikaulio proksimalinėje metaepifizinėse linijose T2 relaksacijos laikai (msec) tie patys [7]  

2 pav. 5 m. berniuko, mirusio nuo metastatinės neuroblas-tomos, šlaunikaulio distalinės dalies makro- ir mikroprepa-ratas: kaulo pažeidimo nėra, tarp kaulo ir periosto matomas fibrovaskulinio audinio sluoksnis, sudarytas iš kraujagys-lių (rodyklė), kertančių purų fibrozinį audinį; periostas pažymėtas balta rodykle, kaulų čiulpai – žvaigždute [7]

466 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 4.1)

vaikų radiologija

kalinis defektas persidengia su juo, yra trumpesnis, žymes-nis, nelygus, lokalizuojasi medialinėje dalyje, o fibrovasku-linis pluoštas apima visą užpakalinę metafizės dalį [9, 17].

Perichondriumas yra tvirtai priaugęs prie kaulo [10]. Tai turi įtakos lūžių pobūdžiui, kai periostas tampa tarsi jungtis – prisijungęs prie perichondriumo iš epifizinės augi-mo plokštelės pusės ir prie sveiko kaulo iš kitos lūžio pusės. Esant sukrėsto kūdikio sindromui, kai yra klasikiniai meta-fizės pažeidimai, perichondriumas išlaiko jukstafizinio žie-vinio kaulo vientisumą, ir rentgenogramose matomi „kibiro rankenos“ arba „kampo“ lūžiai [11]. Tvirtas perichondriu-mo priaugimas prie kaulo riboja poantkaulinių uždegimi-nių sankaupų ar navikų plitimą.

Su amžiumi transformuojasi ne tik kietoji kaulo dalis, bet ir kaulų čiulpai. Tą galima pastebėti MRT vaizduose. Vyksta fiziologinė kaulų čiulpų konversija. Kiekviename kaule visų pirma geltonaisiais kaulų čiulpais virsta epifizė-se esantis audinys, paskui diafizėse ir galiausiai metafizėse. Apofizėse ir epifizėse vyrauja geltonieji kaulų čiulpai. Aši-niame skelete raudonieji kaulų čiulpai persistuoja visą vai-kystę ir paauglystę. Kaulų čiulpų konversijos procesas tęsia-si, kol 25 metų įgauna suaugusiojo struktūrą – raudonieji čiulpai dominuoja centriniame skelete ir šlaunikaulio bei žastikaulio proksimalinėse metafizėse, kitur vyrauja gelto-nieji čiulpai [12].

Gali vykti ir kaulų čiulpų rekonversija (mieloidinė hi-perplazija), kai geltonuosius čiulpus pakeičia raudonieji. Toks procesas vyksta atvirkštine tvarka nei fiziologinė kaulų čiulpų konversija. Kaulų čiulpų rekonversija vyksta, kai yra didesnis organizmo deguonies poreikis, esant lėtinei maža-kraujystei, kaulų čiulpų navikinei infiltracijai, po piktybi-nių navikų chemoterapijos, kai nuslopinama hematopoezė [12].

Nors raudonuosiuose kaulų čiulpuose dominuoja ląste-lės, 40 proc. sudaro riebalai, kurių T1 režime SI yra aukš-tesnis negu raumenų ar dėl ligos infiltruotų kaulų čiulpų. Dėl to, jeigu MRT T1 režime kaulų čiulpai yra žemesnio SI negu šalia esantys raumenys arba jeigu yra vienodi ar beveik vienodi kaip skystis T2 rež. vaizduose, tikėtina, jog tai yra patologija [13, 14].

Kaulų čiulpų pasiskirstymas taip pat daro įtaką ligų pa-sireiškimui. Hematopoetiniai kaulų čiulpai gerai vaskuliari-zuoti, todėl yra linkę į krauju plintančias ligas, o geltonieji kaulų čiulpai yra labiau linkę į osteonekrozę.

Naujagimių plona, akyta kaulo žievė transformuojasi į tankų kompaktinį kaulą pradedant diafize; metafizių lūžiai įprastai pasitaiko tranzitorinėje vietoje tarp dviejų kaulų tipų. Vaikų kaulai dažniau linksta negu lūžta, o lūžiai, ypač stipinkaulio ir alkūnkaulio, dažnai įtraukia tik kompaktinį kaulą [14]. Vaikų dubuo yra elastingas ir dažniau lūžta vie-noje vietoje nei dviejose. Mažesniems vaikams lūžiai gyja greičiau.

SU AMŽIUMI SUSIJĘ SKELETO NORMOS VARIANTAI IR PAŽEIDIMAI

Normalūs variantai dažnai yra abipusiai, tačiau ši sime-trija būna ne visuomet, tokiu atveju rentgenogramų lygi-nimas diagnozei nepadeda ir tėra papildoma apšvita. Tada verta pagalvoti apie kaulo augimo normos variantus atsi-žvelgiant į pakitimų lokalizaciją.

Apytiksliai dviem trečdaliams berniukų ir 40 proc. mergaičių distalinėje šlaunikaulio dalyje yra netaisyklingi antriniai kaulėjimo centrai, kurie 44 proc. atvejų apima abu krumplius ir tik 12 proc. medialinį krumplį [17]. Pa-pildomi kaulėjimo centrai, kur intensyviai vyksta kaulėji-mas, labiau pastebimi užpakalinėse šlaunikaulio krumplių dalyse, yra aukštesnio SI MRT T2 rež. vaizduose, kartais gali atrodyti net cistiškai ir vadinami preosifikaciniais paki-timais (3 pav.).

Neturėtų būti painiojamas normos variantas su I st. disekuojančiu osteochondritu, nes šio pažeidimo atveju ribojamas fizinis krūvis ir vaiko aktyvumas. Disekuojantis osteochondritas 75 proc. atvejų kelio sąnaryje lokalizuoja-si medialiniame šlaunikaulio krumplyje posteoromedialiai, dažnai apima ir tarpkrumplinę dalį. Lateraliniame krum-plyje nustatomas iki 20 proc. atvejų, abu kelių sąnariai pažeidžiami trečdaliui pacientų. Dažniausiai nustatoma 12–13 m. vaikams.

Blauzdikaulio apofizė (tuberozinė šiurkštuma) mergai-tėms kaulėja 8–12 metų, berniukams – 9–14 metų ir yra ne-taisyklinga. Mb. Osgood-Schlatter, kaulėjančios tuberozinės šiurkštumos lėtinis avulsinis pažeidimas, MRT charakteri-zuojamas kaip šiurkštumos, girnelės sausgyslės ir aplinkinių minkštųjų audinių edema. Šiurkštumos netaisyklingumas gali būti normalus, todėl tai nėra pakankamas radiologinis požymis įtarti ligą [18]. Mb. Sinding-Larsen-Johansson (gir-nelės apofizitas) dažniausiai nustatomas 10–13 m. aktyviai sportuojantiems paaugliams [19, 20] (4 pav.). Iš apvaliųjų kaulų laivakaulis yra paskutinis čiurnos kaulas, kuris sukau-

3 pav. 8 m. gimnastas, trauma prieš 5 d. Kelio sąnario MRT T1 ir PD fs sagitalinės proj-os vaizdai. Lateralinio šlaunikaulio krumplio užpakalinėje dalyje netolygus kaulė-jimas, normos variantas, ties juo sąnarinė kremzlė intaktiš-ka, normalaus SI

467 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 4.1)

vaikų radiologija

lėja. Norma laikomi du laivakaulio kaulėjimo centrai, bet pasitaiko daugybinių netaisyklingų centrų, kurie susilieja iki 20 m. Netaisyklingas laivakaulio kaulėjimas neturėtų būti painiojamas su aseptine osteonekroze (Mb. Kohler), kuri pasireiškia vyresniems vaikams [17]. Kulnakaulio apo-fizės centras kaulėja 4–6 metų mergaitėms ir 4–9 metų berniukams ir yra netolygus, asimetrinis, fragmentuotas ir sklerozuotas. Mb. Sever, kulnakaulio apofizitas, gali būti diagnozuotas kaip Mb.Osgood-Schlatter ar kiti apofizitai, re-miantis MRT metu matoma apofizės kaulų čiulpų edema.

Vaikų kaklinės stuburo dalies vertinimas esant traumai, skausmui gali būti problematiškas dėl epifizių variantų, ne-visiško sinchondrozių ir apofizių sukaulėjimo, hipermobi-lumo. Paprastai epifizinės plokštelės yra lygios, sklerozuo-tos ir taisyklingos, matomos nuspėjamose vietose. Lūžiai, priešingai, daugiau yra netipinėse vietose, kraštai nelygūs ir nesklerozuoti. Pirmųjų dviejų slankstelių vystymasis yra unikalus. C1 formuojasi ir prie trijų pirminių osifikacijos centrų: priekinio lanko ir dviejų neuralinių lankų. Gimus priekinis lankas osifikuotas tik 20 proc. atvejų ir tampa ma-tomas kaip kaulėjimo centras pirmaisiais gyvenimo metais. Priekinis lankas su neuraliniais lankais suauga iki 7 m., pas-tarieji tarp savęs suauga iki 3 m., todėl kartais atvira augi-mo linija gali būti supainiota su lūžiu [32]. C2 slankstelis labiau kompleksinis, gimus turi keturis osifikacijos centrus: du neuralinius lankus, kūną ir proc. odontoideus. Pastaro-ji formuojasi in utero iš dviejų atskirų osifikacijos centrų, kurie susijungia ties vidurine linija iki 7 vaisiaus vystymosi

mėnesio. Antrinis kaulėjimo židinys atsiranda ties ataugos viršūne (os terminale) tarp 3 ir 6 gyvenimo metų ir suauga iki 12 m. C2 kūnas suauga su proc. odontoideus iki 3–6 m., suaugimo linija (subdentalinė sinchondrozė) gali būti ma-toma iki 11 m. ir painiojama su lūžiu. Neuraliniai lankai dorzalinėje dalyje suauga iki 2 m., su slankstelio kūnu – 3–6 m. C3-7 slanksteliai vystosi vienodai, iš dviejų neura-linių lankų ir kūno osifikacijos centrų, lankai tarpusavyje suauga 2–3 m., su kūnu – 3–6 m. Papildomi osifikacijos centrai kartais matomi ties skersinių ir keterinių ataugų ga-lais, gali persistuoti iki ankstyvos 3-ios gyvenimo dekados ir simuliuoti lūžius [32].

Vaikams dažniausiai įvyksta viršutinės kaklinės stubu-ro dalies pažeidimai, nes judesio atramos taškas yra C2-3 lygmenyje, tuo tarpu suaugusiesiems C5-6 lygmenyje. Ne-subrendęs stuburas yra hipermobilus dėl raiščių laisvumo, silpnų nugaros raumenų, lėkštų fasetinių sąnarių, nepakan-kamai išsivysčiusių slankstelių, santykinai didelės galvos. Dažniausi kaklinės stuburo dalies pažeidimo simptomai yra skausmas ir torticollis. Pradinis radiologinis tyrimas rent-genografinis, tačiau išliekant klinikiniams simptomams, indikuotina kompiuterinė tomografija, o įtariant nugaros smegenų, nervinių šaknelių pažeidimą, – magnetinis rezo-nansas [33, 34]. Vertinant vaikų kaklinės stuburo dalies ra-diologinius vaizdus, svarbu žinoti normos variantus. Padi-dėjęs interspinozinis tarpas, sąnarinių ataugų divergencija, tarpslankstelinio tarpo praplatėjimas dorzalinėje dalyje yra kaklinės stuburo dalies nestabilumo požymiai.

Vaikų alkūnės sąnario anatomija yra kompleksinė ir su-dėtinga, nes pamažu išryškėja šeši kaulėjimo centrai. Daugu-moje atvejų jų vystymosi eiliškumas yra patikimas, kaulėjimo branduoliai atsiranda kas 2 metai: žastikaulio galvutė 1 m., stipinkaulio galva 3 m., medialinis epikondilas 5 m., žasti-kaulio trochlea 7 m., olecranon 9 m. ir lateralinis epikondilas 11 m. Todėl jei trochlea kaulėjimo centras yra, tačiau nema-tome medialinio epikondilo, labiausiai tikėtinas jo avulsinis lūžis ir dislokacija, kuris gydomas vidine fiksacija [35].

Netolygios epifizinės augimo plokštelės suminis rentge-no vaizdas gali simuliuoti lūžį. Šis pseudolūžis nesunkiai at-pažįstamas žastikaulio proksimalinėje dalyje, tuo tarpu šlau-nikaulio lateraliniame krumplyje gali būti klaidingai inter-pretuotas kaip lūžis. Paaugliams su padidintu fiziniu krūviu gali būti stresinis epifizinės augimo plokštelės pažeidimas. Rentgenogramose matysime praplatėjusią augimo liniją, vė-liau fragmentaciją, demineralizaciją, periostitą, kaliusą. Pa-lyginimui reikalinga ir sveikos pusės rentgenograma. MRT vaizduose esant ankstyviems pakitimams, pažeidimo vietoje matysime praplatėjusią augimo liniją, kaulų čiulpų edemą.

Metaepifizinės augimo linijos pažeidimas gali sąlygoti asimetrinį priešlaikinį jos užsidarymą, o tai lemia kaulo au-gimo sutrikimą. Metaepifizinės augimo linijos nelygumas

4 pav. 13 m. pacientė skundžiasi skausmu priekinėje ke-lio sąnario dalyje. Kelio sąnario MRT PD SPAIR ašiniai (a) ir sagitaliniai (b) vaizdai. Girnelės distalinis neišreikštas apofizitas: ties girnelės sausgyslės tvirtinimusi apatiniame girnelės krašte saikinga netolygi kaulų čiulpų edema

a)

b)

468 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 4.1)

vaikų radiologija

yra blauzdikaulio distalinės dalies kompleksinių, juvenili-nių Tillaux (Salter-Harris III tipo) lūžių priežastis [21].

Atraminių kaulų metafizės 2–6 metų vaikams gali būti sklerozuotos. Metafizėse atsiradusios juostos esant intoksi-kacijai švinu pasireiškia ir kituose kauluose, pvz., šeivikau-lyje [22]. Sulėtėjus kaulo augimui, prasideda intensyvesnis mineralizacijos periodas, susiformuoja augimo atsinaujini-mo linija, dar vadinama Harris linija [24, 36]. Harris linijų gali atsirasti dėl juvenilinės malnutricijos, traumos, imobi-lizacijos, gali būti matomos leukemija sergantiems naujagi-miams ir vaikams esant bifosfonatų terapijai, metotreksato sukeltai osteopatijai. Kitose studijose minimas augimo nor-mos variantas (5 pav.).

Metadiafizinėse jungtyse esančios sausgyslių insercijos yra linkusios į smulkius kartotinius avulsinius pažeidimus. Kompaktinis kaulo sluoksnis tampa nelygus, ekskavuotas. Rentgenogramose, MRT ar KT tyrimų metu matomas ge-rai ribotas pažeidimas [26]. Jis dažniausiai matomas šlauni-kaulyje ties m. gastrocnemius medialinės galvos tvirtinimusi ir kartais gali simuliuoti navikinius pakitimus, kuriuos ne-sudėtinga paneigti KT ar MRT tyrimais.

Galvos rentgenografija vaikams dažniausiai atliekama įtariant displaziją, sukrėsto kūdikio sindromą, vertinant nenormalią formą ar dėl gimdymo traumos. KT su multi-planinėmis ir 3D rekonstrukcijomis suteikia kur kas de-talesnę informaciją. Skliaute kaulai atskirti siūlėmis, o jų susikirtimo vietose yra momenėliai. Momenėliai užsidaro tokia tvarka: užpakalinis momenėlis 2–3 mėn., pleištinis – 6 mėn., speninis – 6–18 mėn., priekinis – 1–3 m. Kaukolės siūlės užsidaro 3 dekadoje, tačiau gali labiau varijuoti [37].

Priešlaikinis vienos ar kelių siūlių užsidarymas vadina-mas sinostoze. Pirminė kraniosinostozė gali būti sindromi-nė (šeiminė, paveldima) ir dažnesnė nesindrominė (izoliuo-ta, sporadinė). Antrinės kraniosinostozės vystosi dėl sutri-kusio galvos smegenų augimo, metabolinių ligų (hipofos-fatazijos, rachito), kaulų displazijos (mukopolisacharidozės,

tanatoforinės displazijos), paveikus vaisių teratogenais [38]. Kraniosinostozė gali atsirasti in utero ir manifestuoti gimus, bet diagnozė paprastai nustatoma pavėluotai, kai išryškėja galvos asimetrija.

RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ YPATUMAI VAIKŲ AMŽIUJE

Su amžiumi susijusių skeleto ir kaulų čiulpų vystymosi pokyčių bei normos variantų žinojimas yra svarbus vaizdų interpretacijai ir radiologinių tyrimų pasirinkimui pediatri-nėje radiologijoje. Rentgenografija paprastai yra pirmas ir dažnai pakankamas radiologinis tyrimas, tačiau nerandant pakitimų ar esant neaiškumams, neretai po to seka kompiu-terizuoti tyrimai – KT, MRT, kartais ultragarsinis tyrimas, kaulų scintigrafija ar PET.

Naudojant KT pediatrijoje, ypač svarbu sumažinti ap-švitą optimizuojant tyrimą ir naudojant automatinę apšvi-tos kontrolę bei ekranavimą. KT pediatrijoje naudojami režimai yra 80–100 kV ir 50–100 mA [27, 28]. KT gali būti naudinga nustatant subtilių ir sudėtingų lūžių, šlauni-kaulio epifizeolizės laipsnio, įgimto klubo sąnario išnirimo chiruginio gydymo efektyvumą, papildant rentgenografiją multiplanarinėmis ir 3D rekonstrukcijomis. 3D MRT ske-navimas yra patraukli alternatyva KT, nesukelianti jonizuo-jančios spinduliuotės ir įgalinanti vertinti sąnarių kremzlę.

MRT yra geriausias radiologinis metodas vertinant įgimtas stuburo, nugaros smegenų anomalijas, vyresniems vaikams nustatant tarpslankstelinių diskų išvaržas, stuburo stenozę ir nervų šaknelių kompresiją [29, 37] (6 pav.).

MRT taip pat tinkamiausias tyrimas daugumos osteo-mielito atvejų. Vaikų amžiuje osteomielitas dažniausiai yra hematogeninės kilmės ir pirmiausia pasireiškia ilgųjų kaulų metafizėse, ypač tų kaulų, kurie greitai auga, pavyzdžiui, blauzdikaulis ir šlaunikaulis. MRT itin reikšmingas įtariant spinalinį osteomielitą, kai galima nustatyti epidurinį absce-są ir infekcijos išplitimą paraspinaliniuose minkštuosiuose

5 pav. Šoninėje blauzdos distalinės dalies ir čiurnos rent-genogramoje distalinėje blauzdikaulio metafizėje matomos Harris linijos – plonos sklerozuotos juostelės, lygiagrečios metaepifizinei linijai

6 pav. 14 m. berniuko stuburo liumbosakralinės dalies MRT T2 TSE, T1 TSE sagitaliniai ir T2 TSE koronarinis vaizdai: kaudalinės regresijos požymiai, kairėje liumbosa-kralinė disgenezė; S1-2 kairėje priekinė mielomeningocelė, fiksuotos nugaros smegenys su distaline intrameduline cista

469 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 4.1)

vaikų radiologija

audiniuose. Dubens osteomielito atveju MRT yra naudin-gas dėl kompleksinės anatomijos ir dažno minkštųjų audi-nių įtraukimo [17]. Pacientams, kuriems per 48 valandas nėra atsako į antibiotikus, MRT gali padėti atmesti subpe-riostinį arba minkštųjų audinių abscesą. Osteomielitinio židinio, apimančio ir epifizinę augimo plokštelę, drenažo metu siekiant sumažinti pažeidimo riziką, MRT užtikrina adekvatų infekcijos vietos lokalizavimą. Diagnozuojant abs-cesą, naudingas intraveninis kontrastavimas, tačiau osteo-mielito diagnozės jautrumo ar specifiškumo jis reikšmingai negerina. Esant multifokalinei uždegiminei ligai, be jokių lokalių ženklų viso kūno MRT palengvina diagnozę [30].

Viso kūno MRT, kaulų scintigrafija ar 18F-FDG-PET/KT tyrimai naudojami metastazėms skelete nustatyti, ieš-kant infekcijos židinio. Kaulų scintigrafija papildo rentge-nografiją esant sukrėsto kūdikio sindromui, ypač jei rentge-nogramose pakitimų nematyti ar jie neaiškūs. Ji jautri šon-kaulių ir diafizių lūžimams, tačiau gali neparodyti metafizės ar linijinių galvos skliauto kaulų lūžimų. Svarbu atsiminti, kad dar nesukaulėjusios skeleto dalys nekaupia Tc-99m di-fosfonato, pavyzdžiui, per pirmuosius 6 mėn. nuo gimimo nekaupianti šlaunikaulio galva nereiškia išeminių pakitimų joje [17].

MRT ypač naudinga kaulų ir minkštųjų audinių pir-minių navikų diagnostikoje, nes tiksliausiai parodo naviki-nio audinio išplitimą minkštuosiuose audiniuose, tarp jų ir kaulų čiulpuose. Tiriant pacientą su piktybiniu kaulų navi-ku, ypač įtariant osteosarkomą, MRT tyrimo metu turi būti apimtas visas pažeistas kaulas, siekiant atmesti jame galimas gretimas metastazes, taip pat įvertinti naviko išplitimą į epi-fizę ar sąnarį. MR su dinaminiu kontrastavimu ir DWI gali padėti nustatyti naviko padidinto aktyvumo sritis ar nekro-zę. MRT svarbus ankstyvai kaulų čiulpų išemijai nustatyti, kol nematyti pokyčių rentgenogramose, įvairiems sąnarių trauminiams ir uždegiminiams pažeidimams diagnozuoti.

Ultragarsinis tyrimas yra pasirinkimo metodas klubo displazijai nustatyti [31], indikuotinas mažiems vaikams esant neįprastiems radiniams klinikinio ištyrimo metu arba kai yra rizikos veiksnių, tokių kaip šeiminė anamnezė, bu-vusi sėdyninė pirmeiga, oligohidroamnionas, kreivakaklys-tė, pėdos deformacijos. Tyrimą geriausia atlikti 4–6 savaičių naujagimiams, nes dauguma anomalijų, nustatytų naujagi-mystėje, šiuo laikotarpiu išsprendžiama. UG tyrimas pla-čiai naudojamas aptinkant osteomielitą, kai randama skys-čio po antkauliu ir minkštuosiuose audiniuose arba esant giliai minkštųjų audinių edemai ir padidėjusiai perfuzijai. Esant septiniam artritui, UG naudojamas sąnarinio skysčio aspiracijos kontrolei. Vertinant minkštųjų audinių darinius, UG galima nustatyti solidinę ar cistinę struktūrą, kalcifika-ciją, vaskuliariškumą.

IŠVADOSSu amžiumi susijusių skeleto vystymosi pokyčių bei

normos variantų žinojimas yra svarbus vaizdų interpreta-cijai ir radiologinių tyrimų pasirinkimui pediatrinėje radi-ologijoje. Radiologiniai tyrimai, ypač magnetinio rezonan-so tomografija, labai praplėtė žinias apie skeleto vystymosi procesą, kartu atsirado naujų diagnostinių sunkumų dife-rencijuojant su amžiumi susijusius skeleto ir kaulų čiulpų normos variantus su pažeidimais. Vaikų skeleto transforma-cijos žinojimas ir šių pokyčių atpažinimas radiologiniuose vaizduose padeda diferencijuoti normą nuo patologinių pokyčių.

LITERATŪRA 1. Jaramillo D, Villegas-Medina OL, Doty DK, et al. Age-ralated

vascular changes in the epiphysis, physis, and metaphysic: nor-mal findings on gadolinium-enhanced MRI of the piglets. AJR Am J Roentgenol, 2004; 182: 353–360.

2. Yousefzadeh DK, Doerger K, Sullivan C. The blood supply of early, late, and nonossifying cartilage: preliminary gray-scale and Doppler assessment and their implications. Pediatr Radiol, 2008; 38: 146–158.

3. Bamewolt CE, Shapiro F, Jaramillo D. Normal gadolinium-enhanced MR images of the developing appendicular skeleton: Part 1. Cartilaginous epiphysis and physis. AJR Am J Roentge-nol, 1997; 169: 183–189.

4. Ecklund K, Jaramillo D. Imaging of growth disturbance in chil-dren. Radiol Clin North Am, 2001; 39: 823–841.

5. Chung T, Jaramillo D. Normal maturing distal tibia and fibula: changes with age at MR imaging. Radiology, 1995; 194: 227–232.

6. Jaramillo D, Kämmen BF, Shapiro F. Cartilaginous path of physeal fracture-separations: evaluation with MR imaging – an experimental study with histologic correlation in rabbits. Radi-ology, 2000; 215: 504–511.

7. Laor T, Chun GF, Dardzinski BJ et al. Posterior distal femoral and proximal tibial metaphyseal stripes at MR imaging in chil-dren and young adults. Radiology, 2002; 224: 669–674.

8. Asif Saifuddin. Musculoskeletal MRI. Miscelaneous aspects o the pediatric knee. 2008. United Kingdom, 452–455.

9. Blaz M, Palczewski P, Swiatkowski J, Golebiowski M. Cortical fibrous defects and non-ossifying fibromas in children and young adults: The analysis of a radiological features in 28 cases and a review of literature. Pol J Radiol, 2011 Oct–Dec; 76 (4): 32–39.

10. Shapiro F, Holtrop ME, Glimcher MJ. Organization and cellu-lar biology of the perichondrial ossification groove of Ranvier: a morphological study in rabbits. J Bone Joint Surg, 1977; 59: 703–723.

11. Jerry R. Dwek. The radiolographic Approach to the Child Abu-se. Clin Orthop Relat Res. 2011 Mar; 469 (3): 776–789.

12. Agata Malkiewicz, Magdalena Dziedzic. Bone marrow recon-versation – imaging of physiological changes in bone marrow. Pol J Radiol. 2012 Oct–Dec; 77(4): 45–50.

13. Meyer JS, Siegel MJ, Farooqui SO et al. Which MRI sequence of the spine best reveals bone-marrow métastasés of neuroblas-toma? Pediatr Radiol 2005; 35: 778–785.

14. Tal Laor, Diego Jaramillo. MR Imaging Insights into Skeletal Ma-turation: What Is Normal? Radiology, 2009 Jan; vol. 250: 28–38.

15. Kim HK, Laor T, Shire NJ et al. Anterior and posterior cruciate ligaments at different patient ages: MR imaging findings. Radi-ology, 2008; 247: 826–835.

16. Major NM, Beard LN Jr, Helms CA Accuracy of MR imaging of the knee in adolescents. AJR Am J Roentgenol, 2003; 180: 17–19.

470 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 4.1)

vaikų radiologija

17. Diego Jaramillo, Paul K. Kleinman. Special Aspects of Musculos-keletal Imaging in Children. Syl. IDKD, 2009–2012, 158–165.

18. Ogden JA, Southwick WO. Osgood-Schlatter’s disease and ti-bial tuberosity development. Clin Orthop Rel Res, 1976; 116: 180–189.

19. Stricker PR, Wasilewski C. Apophysitis. Common Problems in Sports Medicine. New York: McGraw-Hill; 2002: 353–366.

20. Pai DR, Strause PJ. MRI of the Pediatric Knee. AJR Am J Ro-entgenol, 2011, May 196 (5): 1019–1027.

21. Brown SD, Kasser JR, Zurakowski D, Jaramillo D Analysis of 51 tibial triplane fractures using CT with multi- planar recons-truction. AJR Am J Roentgenol, 2004; 183: 1489–1495.

22. Blickman JG, Wilkinson RH, Graef JW. The radiologic “lead band” revisited. AJR Am J Roentgenol, 1986; 146: 245–247.

23. Papageorgopoulou Ch, Suter SK, Ruhli FJ, Siegmund F. Harris Lines Revisited: Prevalence, Comorbidities, and Possible Etiolo-gies. American Journal of Human Biology, 2011, 1–11.

24. Simon Mays. The Relationship between Harris Lines and other Aspects of Skeletal Development in Adults and Juveniles. Jour-nal of Archaeological Science, 1995; 22, 511–520.

25. Etxebarria-Fornoda I, Gorostiola-Vidaurrazaga L. Zebra lines: Ra-diological repercussions of the action of biphosphonates on he im-mature skeleton. Rev Osteoporos Metab Miner, 2013; 5; 39–41.

26. Gottsegen ChJ, Eyer BA, White EA, et al. Avulssion fractures of the knee: Imaging Findings and Clinical Significance. Radio-graphics, 2008; vol. 28: 1755–1770.

27. Chapman VM, Halpem KE, et al. 16-MDCT of the posttrau-matic pediatric elbow: optimum parameters and associated radi-ation dose. AJR Am J Roentgenol, 2005; 185: 516–521.

28. Eggli KD, King SH. Boal DK. Quioguc T. Low-dose CT of developmental dysplasia of the hip after reduction: diagnostic accuracy and dosimetry. AJR Am J Roentgenol, 1994; 163: 1441–1443.

29. Medina LS, Crone K, Kuntz KM. Newborns with suspected oc-cult spinal dysraphism: a cost-effectiveness analysis of diagnostic strategies. Pediatrics, 2001; 108: E 101.

30. Darge K, Jaramillo D, Siegel MJ. Whole-body MRI in children: current status and future applications. Eur J Radiol, 2008; 68: 289–298.

31. Rosendahl K, Markcstad T, Lie RT. Developmental dysplasia of the hip, prevalence based on ultrasound diagnosis. Pediatr Radiol, 1996; 26: 635–639.

32. Lustrin ES, Karakas SP, Ortiz AO, et al. Pediatric Cervical Spi-ne: Normal Anatomy, Variants, and Trauma. Radiographics, 2003 May, vol. 23: 539–560.

33. Ragaišis V, Keleras E. Pakauškaulio krumplio lūžiai: klinikinio atvejo analizė ir literatūros apžvalga. Sveikatos mokslai, 2014; t. 24, Nr. 5: 87–91.

34. Strehle EM, Tolinov V. Occipital condylar fractures in children: rare or underdiagnosed? Dentomaxillofacial Radiology 2012; 41: 175–6.

35. Iyer RS, Thapa MM, Khanna PC, Shew FS. Pediatric Bone Ima-ging: Imaging Elbow Trauma in Children. A review of Acute and Chronic Injuries. AJR Am J Roentgenol, 2012; May, vol. 198, No. 5: 1053–1068.

36. Papageorgopoulou Ch, Suter SK, Ruhli FJ, Siegmund F. Harris Lines Revisited: Prevalence, Comorbidities, and Possible Etiolo-gies. American Journal of Human Biology, 2011, 1–11.

37. Ross JS. Diagnostic Imaging. Spine. Amirsys, 2004. I-1-78-94. 38. AG Vijay Kumar, Agarwal SS, Bastai BK, Shivaramu MG,

Honnungar RS. Fusion of Skull Vault Sutures in Relation to Age-A Cross Sectional Postmortem Study Done in 3rd, 4th & 5th Decades of Life. Forensic Res, 2012, 3: 10.

39. Glass RBJ, Fernbach SK, Norton KI, Choi PS, Naidich ThP. The infant Skull: A Vault of information. Radiographics, 2004; Mar, vol. 24: 507–522.

Gautas 2015 m. rugpjūčio 4 d., aprobuotas 2015 m. rugpjūčio 18 d.Submitted August 4, 2015, accepted August 18, 2015.