VAKALARLA PULMONER REHABİLİTASYON

Cerrahiye aday olgularda PR

PULMONER REHABİLİTASYON ve KRONİK BAKIM ÇALIŞMA GRUBUPULMONER REHABİLİTASYON ve KRONİK BAKIM ÇALIŞMA GRUBUPULMONER REHABİLİTASYON ve KRONİK BAKIM ÇALIŞMA GRUBU

Doç. Dr. PINAR ERGÜNDoç. Dr. PINAR ERGÜNAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ

Pre-post operatif pulmoner rehabilitasyon

Medikal durumu optimal düzeye getirmek

Risk modifikasyonu

Planlanan tedavi yaklaşımlarına katılım ve uyumu ↑

Hasta eğitimi

Semptom kontrolü

Diyafragma fonksiyonunu geliştirmek, bronşiyal hijyeni sağlamak ve solunum işi ↓

Kardiyopulmoner kondüsyonu korumak ve geliştirmek

Nutrisyonel durumu düzeltmek

Kendi kendine yeterliliği geliştirmek

Hastanede kalış süresini kısaltmak

Postoperatif pulmoner rehabilitasyon program organizasyonu

AMAÇ

Pulmoner RehabilitasyonPre-postoperatif

• Sigaranın bırakılması !• Aday olgunun değerlendirilmesi; ►Bazal fonksiyonel kısıtlanma nedenleri ►Egzersiz kapasitesinin belirlenmesi ve kişiye özel

egzersiz eğitimi

• Akciğer ekspansiyon ve hava yolu klirensini artırma yöntemleri– Asiste öksürük– İnsentif spirometri– NIMV ?

• Enerji koruma yöntemleri

• Transfer-yatakta mobilizasyon• Venöz tromboz prevansiyonu• Ağrı kontrolü• Stres yönetimi,anksiyete ile başedebilme• Nutrisyonel değerlendirme/destek

55 yaşında oto tamirciliği yapmış, erkek hastaYönlendiren birim: Göğüs hastalıkları servisi

• Şikayet:Şikayet: Nefes darlığı, güçsüzlük• Hikaye: Hikaye: Nefes darlığı (15 yıldır +) son 6 aydır evden çıkamayacak düzeyde artmış.• Özgeçmiş:Özgeçmiş: Sigara 80 p/yıl (1 yıldır bırakmış) Biomass maruziyeti (+) Son 1 yılda ~ 10 kez hastane yatışı mevcut 10 yıldır KOAH tanısı ile takipte• FM:FM: Şuuru açık, koopere,siyanotik, kaşektik, Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor. Göğüs ön-arka çapı artmış. Bilateral solunum sesleri azalmış, ekspiryum zorlu - uzun

OLGU(I)OLGU(I)

ADAY OLGU ?ADAY OLGU ?

Ön görüşme; Aile desteği var Motivasyonu düşük Ulaşım sorunu yok

İlaç Kullanım öyküsü: Düzensiz ilaç kullanımı,

Uygunsuz USOT kullanımı Sık acil servis başvurusu

gerektiren atak LAB: Rutin hemogram,

biyokimya, idrar : Normal

•Başlangıç değerlendirilmeleri;

PA

FİZYOLOJİK DEĞERLENDİRME

SFT Ölçülen

% beklenen

FVC (lt) 1.51 37

FEV1 (lt) 0.63 19

FEV1/FVC (%) 42

FEF25-75 (lt/sn) 0.30 7

PEF (lt/sn) 1.21 14

pH :7.346PaO2: 45.8(mmHg)PaCO2:52.5(mmHg)SaO2 : 82.7 %HCO3: 28.1 mmol/ltBE: 3.2 mmol/lt

AKG

ECO:SPAB:35 mm Hg,Eser TY, Eser MY Aort kapağı normal EF:%63

EKG: Sinüs ritmi

MİP: 49 cmH2O MEP: 69 cmH2O

Dispne algısı: MRC:5

Egzersiz Kapasitesi: Yataktan-sandelyeye geçiş süresi ►1.5dk Manuel kas testi: Sağ üst: 4 Sol üst: 3

Sağ alt: 4 Sol alt: 3 Vücut Kompozisyonu: BMI: 19 kg/m² FFMI: 16.6 kg/m²

Yaşam Kalitesi: SGRQ Toplam skor: 90, Semptom: 100, Aktivite: 89.80, Etki: 72.68 KSHA Toplam skor: 46, Dispne: 11, Emosyonel durum: 18, Baş edebilme: 8, Yetmezlik: 9 Psikososyal değerlendirme: HAD; Anksiyete Skoru: 12, Depresyon Skoru: 11

Toplam Skor =

Pulmoner Rehabilitasyon Öncesi Pulmoner Rehabilitasyon Öncesi DeğerlendirmeDeğerlendirme

Başlangıç değerlendirmesi Başlangıç değerlendirmesi

Egzersiz kapasitesinde ↓ Dispne algısı ↑ Günlük yaşam aktivitelerinde kötüleşme Yaşam kalitesinde bozulma Periferik kas güçsüzlüğü Solunum kas güçsüzlüğü Kronik hastalıkla ilişkili depresyon, anksiyete

SONUÇ:Evre 4 KOAH (Büllöz Amfizem)SONUÇ:Evre 4 KOAH (Büllöz Amfizem)

Program yapılandırma;Program yapılandırma;Yanıtlanması gerekenlerYanıtlanması gerekenler

• Pulmoner Rehabilitasyon ► NEREDE ? HEDEFLER ?

Ayaktan takipli PR ünitesine transferinde problem yok

Ciddi hastalık (Ventilatuar kısıtlılık ön planda)

Atak sonrası erken dönem

Ayaktan takipli pulmoner rehabilitasyon ünitesinde direkt gözetimli program

HEDEFLER HEDEFLER Medikal tedavi optimize edildi, yapılandırılmış hasta eğitim programına alındı.Medikal tedavi optimize edildi, yapılandırılmış hasta eğitim programına alındı.

Egzersiz kapasitesinin artırılması;Egzersiz kapasitesinin artırılması;

• Alt ve üst ekstremite kas gücünün artırılması• Yöntem: Nöromusküler elektriksel kas stimülasyonu

Nefes darlığı ile baş etme yöntemlerinin öğretilmesiYöntem: İnspiratuar / Ekspiratuar solunum kas egzersizleri (Threshold IMT ve PEP RMT) Pozisyonlama

Büzük dudak solunumu Torakal mobilizasyon egzersizleri

NMEKS: NMEKS: Bilateral,Quadriceps; 9X5cm, Deltoid; 5X5cm’lik yüzeyel elektrot

Süre: 15dk- 2gün / Hf- 20 seans.

İlk 2 hafta: Dalga süresi: 200-380µs, Stimulasyon frekansı: 55 Hz.Takip eden seanslarda: Dalga süresi: 220- 400 µs, Stimulasyon frekansı: 60Hz.

HEDEFLER HEDEFLER

Vücut kompozisyonunun optimize edilmesi;

• Oral nutrüsyonel destek tedavi başlandı

Psikososyal destek;

• Antidepresan tedavi başlandı.

Egzersiz kapasitesi Önce SonraYataktan –sandelyeye

geçiş süresi1.5 dk 0.5dk

AHMYTM / metre 0 30

EMYTS / dakika 0 2dk

Manüel Kas Testi (ÜST):

Sağ: 4 / 5 Sol: 3 / 4

Manüel Kas Testi (ALT): Sağ: 4 / 5 Sol: 3 / 4

NMES ETKİNLİK NMES ETKİNLİK

EGZERSİZ KAPASİTESİ ve KAS GÜCÜEGZERSİZ KAPASİTESİ ve KAS GÜCÜ

Alan:85.08 sq.cm Alan:111.44sq.cm

NMES+ Nutrisyonel destek önce ve sonrası; Quadriceps kası kesitsel alanının alt ekstremite BT ile değerlendirilmesi

HEDEF:Egzersiz kapasitesinin artırılmasıHEDEF:Egzersiz kapasitesinin artırılmasıFARKLI egzersiz stratejileri ardışık uygulanabilirFARKLI egzersiz stratejileri ardışık uygulanabilir

Alt ve üst ekstremite kas gücünün artırılmasıYöntem: Nöromusküler elektriksel kas stimülasyonu

ENDURANS EĞİTİMİENDURANS EĞİTİMİEgzersiz Modu:Egzersiz Modu: Alt ve üst ekstremite; Endurans + Aktif güçlendirmeEgzersiz Süresi:Egzersiz Süresi: 15 dk treadmill, 15 dk bisiklet 15 dk Kol enduransıEgzersiz yoğunluğu:Egzersiz yoğunluğu: Treadmill: 1.4 km/s Bisiklet: 50WEgzersiz sıklığı:Egzersiz sıklığı: Haftada 2 gün direkt gözetimli, 24 seans

Egzersiz kapasitesi

Önce Sonra

AHMYTM (metre)

30 70

EMYT

( dakika)

0 3.23

ENDURANS EĞİTİMİ ETKİNLİK ENDURANS EĞİTİMİ ETKİNLİK

Dispne algı düzeyi önce sonra

MRC 5 3KSHA/Dispne 11 18Borg ? 4

Yaşam kalitesiSQRDQ: Total skor 90 44.93

SGRDQ: Semptom 72.68 66.42SGRDQ: Aktivite 100.0 67.90SGRDQ: Etki 89.90 24.22KSHA: Total skor 34 75KSHA: Yetmezlik 9 19KSHA: Baş edebilme 8 23KSHA: Emosyonel 18 30

SEMPTOM KONTROLÜ, YAŞAM KALİTESİ

Psikolojik durum Önce Sonra

HAD- Anksiyete 12 4

HAD- Depresyon 11 6

Vücut KompozisyonuBKİ 19 21,2

YVK 45,8 49,6

YVKİ 16,6 18

ETKİNLİKETKİNLİK

Sağ AC üst lob posterior ve Sol AC apikoposterior segmentlerde paraseptal amfizem alanları, Sağ AC’de üst lob anteriordan alt loba uzanan ,alt ac alanlarında bası oluşturan bül formasyonu

KOAH CERRAHİSİKOAH CERRAHİSİ

• Büllektomi + modifiye LVRS

TANI: BÜLLÖZ AMFİZEM

?

SFT Beklenen Ölçülen %

FVC (lt) 3.85 2.09 54

FEV1 (lt) 3.10 0.75 24

FEV1/FVC (%) 36

FEF25-75 (lt/sn) 3.57 0.25 7

PEF (lt/sn) 8.04 2.05 25

TLC 6.26 8.00 128

VC 4.00 2.09 52

IC 1.17

ERV 0.83

RV 2.17 5.91 273

RV/TLC 35 74

DLCO 8.9 3.5 40

DLCO/VA 0.64 45

pH :7.36PaO2: 52 (mmHg)PaCO2:45.8 (mmHg)SaO2 : 92 %

AKG

MİP: 52 cmH2O MEP: 70 cmH2O

FİZYOLOJİK ETKİNLİK

FEV1’de 120ml artış

FVC’de 580ml artış

Hiperinflasyona etki ?

??

Sağ akciğerSağ akciğer

Üst zon: %17,2Orta zon: %18,4Alt zon: %12,1Total: %47,7

Sol akciğerSol akciğer Üst zon: %7,3Orta zon: %25,9Alt zon: %19,1 Total: % 52.3

Kantitatif Akciğer Perfüzyon Sintigrafisi

Kardiyopulmoner risk indeks skoruKardiyopulmoner risk indeks skoru

( 1 ... 4 ) + ( 0... 6 ) = 1-10( 1 ... 4 ) + ( 0... 6 ) = 1-10

KPRİS > KPRİS > 4 ………4 ……… PPK =%73 PPK =%73

KPRİS < 4……….PPK = %11KPRİS < 4……….PPK = %11

OLGUNUN KPRİS=8

ASA= IV

•Büllektomi ?

•Takip ?

KONSEY KARARI: VATS ile Büllektomi

+

Modifiye LVRS

19 yaşında, kadın hastaYönlendiren birim: Göğüs Cerrahisi servisi

• Şikayet:Şikayet: Nefes darlığı, morarma, öksürürken göğüs duvarından serbest direnaj bölgesinde ağrı, balgam, güçsüzlük, iştahsızlık

• Hikaye: Hikaye: Bebekliğinden itibaren öksürük, ateş, balgam yakınması olan olguda bronşiektazi nedeniyle yapılan ameliyat sonrası eforla artan nefes darlığı, 1/2 çay bardağı kadar balgam, güçsüzlük, iştahsızlık, dudaklarda ve tırnaklarda morarma

FM:FM: Şuuru açık, koopere,siyanotik, kaşektik, yardımcı solunum kaslarını kullanıyor huzursuz, KB= 100/70 mmHg N= 140/dk Konjonktivalar hiperemik, çomak parmak (+) Sol göğüs alt bölgesinde dren (+) Bilateral solunum sesleri azalmış, ekspiryum zorlu - uzun

OLGUOLGU(II): (II): DİFFÜZ PANBRONŞİOLİT- Postoperatif PRDİFFÜZ PANBRONŞİOLİT- Postoperatif PR

Özgeçmiş:Özgeçmiş:Tekrarlayan alt ve üst solunum yolu hastalığı (+)Tekrarlayan alt ve üst solunum yolu hastalığı (+)1999; HÜTF: Bronşiektazi/ Diffüz pan broşiyolit? takip ve tedavi1999; HÜTF: Bronşiektazi/ Diffüz pan broşiyolit? takip ve tedavi2003;AGHH: Sol alt posterior ve superior kayıtlı wedge rezeksiyon: 2003;AGHH: Sol alt posterior ve superior kayıtlı wedge rezeksiyon: BronşiolitBronşiolit2003; HÜTF: Diffüz pan bronşiolit2003; HÜTF: Diffüz pan bronşiolitAğabeylerinde aynı yakınmalar (+). Bronşiektazi tanılarıyla opere olmuşlarAğabeylerinde aynı yakınmalar (+). Bronşiektazi tanılarıyla opere olmuşlarMayıs 2009; AGHH: Sol alt lobektomiMayıs 2009; AGHH: Sol alt lobektomi

CERRAHİ ÖNCESİ YRBT:Her iki AC alt lob superior ve postero bazal segmentlerde retikulonodüler görünümler ile peribronşiyal kalınlaşmalar ve bronşiektatik değişiklikler

CERRAHİ SONRASI YRBT: Sol alt lobda geçirilmiş operasyona ikincil değişiklikler, hacim kaybı

?

POST OPERATİF PR; POST OPERATİF PR;

Ön görüşme; Aile desteği var Huzursuz, motivasyonu eksik Ulaşım sorunu yok Tedaviye uyumsuz

Lab: BK: 13400, diğer tam kan ve biyokimyasal parametreler, TFT normal sınırlarda

SFT: FVC= 0.45 lt FEV1= 0.35 lt FEF25-75= 0.28 lt/sn FEV1/FVC= 77 PEF=1.81

•Başlangıç değerlendirilmeleri;

-Küçük hava yollarında ileri derecede obstrüktif + restriktriktif solunum fonksiyon paterni ?

-Akciğer hacimleri ve DLCO’ya uyumsuz

pH :7.36PaO2: 42.5(mmHg)PaCO2:58.5(mmHg)SaO2 : 91.1 %HCO3: 32.4 mmol/ltBE: 5.6 mmol/lt

AKG: Nasal O2: 2lt/dk

EKG= sinzal taşikardi

ECO;

Aort=Triküspis

SPAB=65 mmHg

2° TY

RA, RV geniş

MİP: 22cmH2O MEP:12 cmH2O

NON FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

Dispne algısı: MRC:4

Egzersiz Kapasitesi: Ciddi PH ve taşikardi nedeniyle alan testleri uygulanmadıManuel kas testi: Sağ üst: 3 Sol üst: 3

Sağ alt: 3+ Sol alt: 3 Vücut Kompozisyonu: BMI: 16.9kg/m² FFMI: 14.7 kg/m²Yaşam Kalitesi: SGRQ Toplam skor: 78,61 Semptom:42.69 Aktivite:74.04 Etki:66.65 KSHA: Toplam skor: 34 Dispne11,Emosyonel durum: 18, Baş edebilme: 8 Yetmezlik: 9 Psikososyal değerlendirme: HAD; Anksiyete Skoru: 12 Depresyon Skoru: 11

Egzersiz kapasitesi ↓

Dispne algısı ↑ Günlük yaşam aktivitelerinde kötüleşme Yaşam kalitesinde bozulma Periferik kas güçsüzlüğü Solunum kas güçsüzlüğü Kronik hastalık ilişkili depresyon, anksiyete Hastalığı ile ilgili kendinin

ve ailenin bilinç düzeyi ↓

SONUÇ:Postoperatif dönem Diffüz pan bronşiolit SONUÇ:Postoperatif dönem Diffüz pan bronşiolit Tip II solunum yetmezliğiTip II solunum yetmezliği Ciddi Pulmoner Hipertansiyon Ciddi Pulmoner Hipertansiyon Transplantasyona aday olgu ?Transplantasyona aday olgu ?

BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRMESİ MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIMLA YAPILANDIRILANLAR

Medikal tedavi optimize edildi

USOT’a uyumu optimize edildi

NİMV desteği başlandı

Yapılandırılmış hasta eğitim programına alındı

Perferik kas güçlendirilmesi: NMES

İnspiratuar ve ekspiratuar solunum kas egzersizi eğitimi

Bronşiyal hijyen teknikleri

Göğüs ekspansiyon egzersizleri

Nefes darlığı ile başetme yöntemleri

Nutrisyonel destek tedavi

Anksiyolik + antidepresan

PULMONER HİPERTANSİYON’da Egzersiz Eğitimi:

Direkt gözetimli, telemonitorizasyon, TA ve SatO2 monitörizasyonu ve SatO2>90% olacak şekilde Oksijen desteği ile uygulanmalı !!!

I-Düşük yoğunluklu endurans egzersizi (treadmill veya serbest yürüyüş)

2- Direnç uygulanmaksızın bisiklet

3- Kol ergometresi uygulanmamalı !!!

4-Direçli egzersiz eğitimi (serbes tağırlık, Cybex, Theraband) uygulanmamalı !!!

5-Germe egzersizleri uygulanabilir.

OLGU (II): PR sonrası etkinlikBAŞLANGIÇ BİTİRİŞ 3. AY Kontrol

Egzersiz kapasitesi

6 DYT (O2 desteği ile)

Yürüme=3 dk

Dinlenme=3 dk

Mesafe= 120m

Dispne (MRC)

4 3 3

YAŞAM KALİTESİ

SGRQ (TS)

66,65 54,59 14,66

KSHA 41 73 94

PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME

HAD(Anksiyete) 14 10 6

HAD (Depresyon) 13 9 8

KSHA (Emosyonel)

17 29 38

KSHA (Başedebilme)

9 16 24

VÜCUT KOMPOZİSYONU

BKİ 16,9 17,7 18,3

YKİ 14,7 16,3 15,7

BAŞLANGIÇ BİTİŞ 3. AY kontrol

MANÜEL KAS TESTİ

Deltoid SAĞ 4 5 5

Deltoid SOL 3 4 4

Quadriceps SAĞ

4 5 5

Quadriceps SOL

5 5 5

Egzersiz kapasitesinde artma

Yaşam kalitesinde iyileşme

Günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme

Psikososyal tabloda iyileşme

Vücut kompozisyonda iyileşme

Periferik kas gücünde artma

AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNA ADAY OLGU

TANI: DİFFÜZ PAN BRONŞİYOLİT+Tip II Solunum Yetmezliği + PULMONER HİPERTANSİYON

• ENTEGRE BAKIMIN önemli bir bileşeni olarak PR İdyopatik bronşiyolitlerin tedavisinde de yer almalı, olgular erken dönemde yönlendirilmelidir.

• PR programları altta yatan hastalık ve gelişen komplikasyonlar doğrultusunda modifiye edilmeli, kişiye özel multidisipliner yaklaşım uygulanmalıdır.

SONUÇ:

TEŞEKKÜRLER