Validiteit en betrouwbaarheid van de Osgood-Schlatter Severity …scripties.umcg.eldoc.ub.rug.nl/FILES/root/geneeskunde/... · 2013-06-04 · Osgood-Schlatter is een knieblessure

Student: Shanna Ilbrink (1547992)

Facultair begeleider:

Dr. I. van den Akker-Scheek (Bewegingswetenschapper/Epidemioloog)

Dr. J. Zwerver (Sportarts)

Periode:

18-06-2012 t/m 06-11-2012

Locatie: Sportmedisch Centrum

Universitair Medisch Centrum Groningen

Validiteit en betrouwbaarheid van de Osgood-Schlatter Severity

Index vragenlijst

Stage wetenschap S. Ilbrink

Validiteit en betrouwbaarheid van de Osgood-Schlatter Severity Index vragenlijst 2

Samenvatting Introductie - Osgood-Schlatter is een knieblessure die vooral voorkomt bij kinderen die snel groeien en veel aan sport doen. De klachten bij deze jonge patiënten laten zich niet eenvoudig kwantificeren en dit verklaart waarschijnlijk deels waarom er geen ‘evidence-based’ richtlijnen zijn voor de behandeling van deze blessure. Een praktische vragenlijst die de ernst van de klachten bij kinderen met Osgood-Schlatter in kaart brengt, vereenvoudigt het onderzoek naar Osgood-Schlatter en kan dus een rol spelen in een betere behandeling en preventie. Het doel van deze studie is tweeledig, namelijk 1) het ontwikkelen van een dergelijke vragenlijst en 2) het toetsen van deze nieuwe vragenlijst op (test-hertest) betrouwbaarheid en (discriminante) validiteit. Materiaal en methode - Door aanpassing van de Nederlandse ‘Victorian Institute of Sport Assessment – Patella’ (VISA-P) vragenlijst is de ‘Osgood-Schlatter Severity Index’ (OSSI) vragenlijst ontstaan. Aan het betrouwbaarheidsonderzoek namen 107 schoolgaande kinderen in de leeftijdscategorie van 8-15 jaar deel. Deze kinderen hebben de OSSI vragenlijst twee keer ingevuld met een tijdsinterval van 2 weken. Om de test-hertest betrouwbaarheid en de interne consistentie te beoordelen, zijn respectievelijk de intraclass correlatie coëfficiënt (ICC) en de Cronbach’s alfa berekend. Aan het validiteitsonderzoek namen 15 asymptomatische kinderen, 18 kinderen met Osgood-Schlatter, 14 competitieve basketbalspelers/-speelsters, 16 kinderen met knieaandoeningen anders dan Osgood-Schlatter en 13 kinderen met diabetes mellitus deel. Deze kinderen hebben de OSSI vragenlijst één keer ingevuld. De verschillen tussen de 5 groepen zijn onderzocht met behulp van de Kruskal-Wallis test en een post-hoc analyse met Bonferroni correctie. Resultaten - De OSSI vragenlijst toonde over een interval van 2 weken een goede test-hertest betrouwbaarheid (ICC = 0,79). De gemiddelde OSSI scores (± SD) waren 94,3 (± 6,4) voor de asymptomatische kinderen, 57,2 (± 21,7) voor de kinderen met Osgood-Schlatter, 93,1 (± 8,4) voor de basketbalspelers/-speelsters, 54,1 (± 15,0) voor de kinderen met knieaandoeningen anders dan Osgood-Schlatter en 92,2 (± 7,5) voor de kinderen met diabetes mellitus. De gemiddelde OSSI score van de groep kinderen met Osgood-Schlatter verschilde significant van die van de groep asymptomatische kinderen (U = 9; p < 0,001; r = -0,79), de groep competitieve basketbalspelers/-speelsters (U = 242; p < 0,001; r = 0,78) en de groep kinderen met diabetes mellitus (U = 222; p < 0,001; r = 0,76). Conclusie - De OSSI vragenlijst toonde een goede test-hertest betrouwbaarheid en discriminante validiteit.



Abstract Introduction - Osgood-Schlatter disease is prevalent in growing children who are actively engaged in sports. The symptoms of these young patients are not easily quantified and this may explain why there are no evidence-based guidelines for managing this injury. A practical questionnaire which evaluates the severity of symptoms in children with Osgood-Schlatter disease would facilitate the study of Osgood-Schlatter disease and can therefore play a role in enhancing treatment and prevention. Aim of the study was to develop such a questionnaire and to study the (test-retest) reliability and (discriminative) validity of this new questionnaire. Material and methods - The Dutch ‘Victorian Institute of Sport Assessment – Patella’ (VISA-P) questionnaire was adapted to become the ‘Osgood-Schlatter Severity Index’ (OSSI) questionnaire. A total of 107 children from local schools with ages ranging from 8 -15 years were included to assess the reliability. These children completed the questionnaire twice with an interval of 2 weeks. To assess the test-retest reliability and the internal consistency, the intraclass correlation coefficient (ICC) and the Cronbach’s alpha were calculated respectively. 15 asymptomatic children, 18 children with Osgood-Schlatter, 14 competitive basketball players, 16 children with other knee injuries and 13 children with diabetes were included to quantify the validity. These children filled out the questionnaire once. The differences between the 5 groups were analysed using the Kruskal-Wallis test and a post-hoc analysis with Bonferroni correction. Results - The OSSI questionnaire showed satisfactory test-retest reliability (ICC = 0.79) over an interval of two weeks. The mean OSSI scores (± SD) were 94.3 (± 6.4) for the asymptomatic children, 57.2 (± 21.7) for the children with Osgood-Schlatter, 93.1 (± 8.4) for the basketball players, 54.1 (± 15.0) for the children with other knee injuries and 92.2 (± 7.5) for the children with diabetes. The mean OSSI score of the children with Osgood-Schlatter differed significantly from that of the asymptomatic children (U = 9; p < 0.001; r = -0.79), the basketball players (U = 242; p < 0.001; r = 0.78) and the children with diabetes (U = 222; p < 0.001; r = 0.76). Conclusion - The OSSI questionnaire demonstrated good test-retest reliability and discriminative validity.



Inhoudsopgave

Introductie ........................................................................................................ 5 Inleiding ............................................................................................................................... 5 Epidemiologie ...................................................................................................................... 5 Etiopathogenese.................................................................................................................. 5 Klinische kenmerken ........................................................................................................... 7 Diagnostiek .......................................................................................................................... 7 Differentiaal diagnose ......................................................................................................... 8 Behandeling ......................................................................................................................... 9 Gevolgen .............................................................................................................................. 10 Aanleiding en doel ............................................................................................................... 10

Materiaal en methode ...................................................................................... 11 Ontwikkeling vragenlijst ...................................................................................................... 11 Betrouwbaarheid en validiteit ............................................................................................ 12 Studiepopulatie ................................................................................................................... 12 Statistische analyse ............................................................................................................. 14

Resultaten ........................................................................................................ 16 Ontwikkeling vragenlijst ...................................................................................................... 16 Betrouwbaarheid................................................................................................................. 18 Validiteit .............................................................................................................................. 21

Discussie ........................................................................................................... 23 Ontwikkeling vragenlijst ...................................................................................................... 23 Betrouwbaarheid................................................................................................................. 24 Validiteit .............................................................................................................................. 25

Conclusie .......................................................................................................... 26 Aanbevelingen .................................................................................................. 27

Literatuurlijst .................................................................................................... 28 Appendices ....................................................................................................... 32 Appendix A .......................................................................................................................... 32 Appendix B .......................................................................................................................... 34 Appendix C........................................................................................................................... 36 Appendix D .......................................................................................................................... 40 Appendix E ........................................................................................................................... 45



Introductie

Inleiding In 1903 beschreven de Amerikaanse chirurg Osgood1 en de Zwitserse chirurg Schlatter2 onafhankelijk van elkaar een overbelastingsblessure van de zich ontwikkelende tuberositas tibiae. Osgood-Schlatter is een veel voorkomende oorzaak van kniepijn bij sportende kinderen en ontstaat wanneer ze in de groeispurt zijn. De meeste klachten beginnen dan ook op een leeftijd van ongeveer 8-15 jaar. Kinderen klagen over pijn aan de knie tijdens en na het sporten; in het bijzonder bij sporten waarbij er veel wordt gerend, gesprongen en geknield. De diagnose Osgood-Schlatter wordt doorgaans gesteld op basis van de karakteristieke gelokaliseerde pijn ter hoogte van de tuberositas tibiae.3 Hieronder zullen achtereenvolgens de epidemiologie, etiopathogenese, klinische kenmerken, diagnostiek, differentiaal diagnose, behandeling, gevolgen en de aanleiding/het doel van deze studie worden beschreven.

Epidemiologie Doordat er sprake is van een gestaag groeiende sportdeelname onder kinderen en adolescenten4, neemt ook het aantal blessures toe. De trainingen zijn bovendien meer sportspecifiek en vanwege onder andere zomerkampen trainen kinderen vaak het hele jaar door.5 50% van alle sportblessures wordt dan ook veroorzaakt door overbelasting.6 Van alle overbelastingsblessures komt Osgood-Schlatter het vaakst voor.7 Volgens Kujala e.a. (1985) krijgt ruim 21% van de Finse kinderen die aan sport doet Osgood-Schlatter. De incidentie is onder de kinderen die geen sport beoefenen een stuk lager (4.5%).8 Vergelijkbare cijfers werden gevonden in een studie met Braziliaanse adolescenten; 13% versus 6,7%.9 De totale prevalentie van Osgood-Schlatter was in beide studies respectievelijk 12,9%8 en 9,8%9. Osgood-Schlatter wordt veelvuldig gezien bij sporten als basketbal, voetbal, turnen en volleybal.10 Het komt bovendien vaker voor bij jongens dan bij meisjes, waarschijnlijk omdat jongens vaker aan sport doen.8,9

Etiopathogenese De meeste beenderen van het skelet ontstaan via enchondrale verbening; bestaand kraakbeen wordt door beenweefsel vervangen. Het eerste echte beenweefsel ontstaat wanneer een embryo zes weken oud is. De stappen van de groei en verbening van een pijpbeen (bv. de tibia) zijn schematisch weergegeven in figuur 1. Stap 1: De enchondrale verbening begint wanneer kraakbeencellen zich vergroten en

in de omringende matrix kalk wordt afgezet. Doordat de diffusie van voedingsstoffen door de gecalcificeerde matrix wordt vertraagd, sterven de kraakbeencellen af.

Stap 2: De botvorming begint op het oppervlak van de schacht (diafyse), doordat nieuw gedifferentieerde osteoblasten botmatrix beginnen te vormen.

Stap 3: In een volgend stadium dringen bloedvaten het binnenste gedeelte van het kraakbeen binnen. De osteoblasten beginnen in het centrum van de schacht bij de primaire beenkern met de vorming van spongieus beenweefsel. De schacht is volledig met spongieus beenweefsel opgevuld rond de geboorte.



Stap 4: De mergholte wordt gevormd doordat osteoclasten een deel van het spongieuze beenweefsel weer afbreken.

Stap 5: De verbening van de epifysen begint pas rond de geboorte. Wanneer bloedvaten en osteoblasten de centra van de epifysen binnendringen ontstaan secundaire beenkernen. Uiteindelijk worden de epifysen volledig met spongieus beenweefsel opgevuld. Het beenweefsel van de schacht wordt van het beenweefsel van de epifysen gescheiden door de epifysairschijven. Zolang dit kraakbeen blijft bestaan, blijft het bot in de lengte groeien.11

Figuur 1. Enchondrale verbening.11 Osteochondrosen worden veroorzaakt door een stoornis in de zojuist beschreven enchondrale verbening. Dit kan gestoord zijn in de apofyse, de epifysairschijf en de epifyse. Een apofyse is een verhevenheid aan een bot waar een spier zich vasthecht. De apofysaire vormen van osteochondrose worden ook wel apofysitis genoemd. Osgood-Schlatter is hiervan een voorbeeld. Osgood-Schlatter is een apofysitis van de proximale tibia.12 De groei van spieren peesweefsel wordt gestimuleerd door de longitudinale groei van het skelet. Wanneer de groei van spieren peesweefsel achterblijft bij de groei van het skelet, kan er een disproportionele lengte ontstaan. Hierdoor wordt de apofyse aan grote trekkrachten blootgesteld; voornamelijk gedurende de groeispurt is deze daarom erg kwetsbaar.7 Dit wordt ondersteund door een studie van de Lucena e.a. (2011); factoren die in verband worden gebracht met Osgood-Schlatter zijn een verkorting van de musculus rectus femoris en regelmatige sportbeoefening tijdens de puberteit. Een verkorting van deze spier werd gezien bij 93% van de kinderen met Osgood-Schlatter.9 Er bestaan verscheidene theorieën met betrekking tot de etiologie van Osgood-Schlatter.13 De theorie van Ogden wordt thans algemeen aanvaard. Deze theorie stelt dat Osgood-Schlatter wordt veroorzaakt door repeterende krachtige contracties van het quadricepsapparaat. De zich ontwikkelende secundaire beenkern kan deze trekkrachten niet weerstaan, waardoor er een avulsie van segmenten van deze beenkern ontstaat. Fusie van de apofyse met de proximale tibia wordt daardoor vertraagd.12,14,15



Klinische kenmerken Gedurende kindsheid zijn beide geslachten zowel fysiek als fysiologisch vergelijkbaar. Dit begint te veranderen met de puberteit. De puberteit valt nagenoeg samen met de gemiddelde leeftijd waarop overbelastingsblessures ontstaan. Meisjes komen gemiddeld 2 jaar eerder in de puberteit dan jongens.7,8,13 Bij Osgood-Schlatter beginnen de meeste klachten dan ook op een leeftijd van ongeveer 8-12 jaar bij meisjes en 12-15 jaar bij jongens.3 De gemiddelde leeftijd waarop de symptomen ontstaan is 13 jaar.8,16 Kinderen met Osgood-Schlatter klagen over pijn in de knie ter hoogte van de tuberositas tibiae na inspanning. Later kunnen er ook klachten optreden tijdens inspanning. Het gaat dan voornamelijk om activiteiten waarbij grote krachten op de patellapeesaanhechting worden uitgeoefend, zoals springen, rennen, knielen en traplopen. De klachten beginnen vaak sluipend. Bij lichamelijk onderzoek wordt er een gezwollen, warme en drukpijnlijke tuberositas gevonden. De klachten nemen toe bij het strekken van de knie tegen een weerstand in. 35% van de kinderen met Osgood-Schlatter heeft bilateraal symptomen. De klachten duren ongeveer 12-24 maanden (of langer) en gaan vrijwel altijd over als de periode van snelle groei voorbij is. Nadat de pijnklachten verdwenen zijn, kan er ter hoogte van de tuberositas tibiae een zwelling blijven bestaan (figuur 2A).3,7,8,12,17-19

Figuur 2. (a) Zwelling ter hoogte van de tuberositas tibiae. (b) Laterale röntgenopname van de knie van een kind met Osgood-Schlatter.

Diagnostiek Er zijn velerlei studies die de radiologische bevindingen bij Osgood-Schlatter hebben beschreven. Hieronder zullen achtereenvolgens röntgen, MRI en echografie worden besproken. Op de laterale röntgenopname van de knie kan een onregelmatige apofyse of een fragmentatie van de beenkern zichtbaar zijn (figuur 2B). Maar gezien de grote individuele verschillen in verbening zijn deze bevindingen weinig specifiek voor de blessure.3,12,20 Hirano e.a. (2002) beschreven het beloop van Osgood-Schlatter middels de MRI-beelden van 30 jongens (40 knieën) met deze blessure. Er werd een onderverdeling gemaakt in 5 stadia. Normaal Normaal, ondanks symptomen. Vroeg Oedemateuze veranderingen rond de tuberositas tibiae. Progressief Gedeeltelijke avulsie van de secundaire beenkern, die naar proximaal

wordt getrokken.

B A



Terminaal Bestaan van losse fragmenten. Genezend Herstel van de tuberositas tibiae, zonder lossen fragmenten. De MRI-beelden zijn met name nuttig in het vroege en progressieve stadium van Osgood-Schlatter, wanneer de röntgenfoto nog bijna normaal is. Secundair aan de avulsie van de secundaire beenkern kan er een patellatendinopathie bestaan.21 Dit is gedeeltelijk in strijd met een MRI studie van Rosenberg e.a. (1992) waarin gesteld wordt dat niet de avulsiefractuur, maar een tendinopathie van de patellapees de primaire oorzaak is van Osgood-Schlatter. Ondanks een vermindering van de klachten bleven de losse fragmenten bestaan, terwijl er wel een duidelijke verbetering van de patellatendinopathie optrad.22 Hoewel de avulsiefractuur één van de eerste radiologische bevindingen is bij Osgood-Schlatter, lijkt het dus niet de primaire bron van pijn en disfunctie te zijn.23 Op dit moment is de rol van MRI in het diagnosticeren, prognosticeren en behandelen van Osgood-Schlatter nog beperkt. Op basis van echografie kunnen 4 verschillende subtypen Osgood-Schlatter worden onderscheiden: Type 1 De beenkern is normaal. Het kraakbeen is gezwollen en het subcutane

weefsel is naar voren verplaatst. Type 2 Naast de weke delen veranderingen, is de beenkern onregelmatig,

gefragmenteerd en echo-arm. Type 3 De patellapees is verdikt ter hoogte van de insertie aan de tuberositas

tibiae (type 3a normaal ossaal aspect; type 3b fragmentatie van de kern). Type 4 Er is sprake van een bursitis infrapatellaris (type 4a normaal ossaal

aspect; type 4b fragmentatie van de kern). De echobeelden van de kinderen met Osgood-Schlatter zijn tevens vergeleken met röntgenfoto’s. Echografie bleek even effectief als een röntgenfoto in het beoordelen van de tuberositas tibiae en zelfs effectiever in de evaluatie van de weke delen. Er is bovendien geen stralingsbelasting. Echografie is dus een efficiënte en betrouwbare techniek. Er is echter meer onderzoek nodig om de klinische en prognostische waarde van de genoemde classificatie te beoordelen.19,20,24-26 De onregelmatige apofyse en gefragmenteerde beenkern die bij zowel röntgen, als MRI, als echografie zichtbaar zijn, kunnen onderdeel zijn van een normale ontwikkeling. Deze kenmerken, die worden geduid als klassiek voor Osgood-Schlatter, zijn namelijk ook aanwezig bij asymptomatische kinderen.27 Het is daarom moeilijk om te bepalen of de ‘losse fragmenten’ een abnormale fragmentatie of gewoon verscheidene normale beenkernen representeren.28 Concluderend kan gesteld worden dat het radiologisch onderzoek dus niet specifiek is. Osgood-Schlatter blijft daarom vooralsnog een klinische diagnose.3,12

Differentiaal diagnose De aandoening moet differentiaal diagnostisch worden onderscheiden van Sinding-Larsen-Johansson, een patellatendinopathie, een bursitis infrapatellaris of een bottumor (figuur 3). De klachten kunnen vrijwel identiek zijn.8,10,29 Sinding-Larsen-Johansson is een apofysitis van de onderpool van de patella. Het is in feite de proximale variant van Osgood-Schlatter.3,12



Figuur 3. Differentiaal diagnose.

Behandeling Er bestaan geen definitieve richtlijnen voor de behandeling van Osgood-Schlatter, omdat er maar weinig gecontroleerde studies zijn aangaande de behandelmethoden. De beschikbare literatuur is retrospectief. In eerste instantie wordt er vaak een conservatief beleid gevoerd. De behandeling kan dan bestaan uit koelen met ijs, vermindering van de sportbelasting, ontstekingsremmers (oraal), kniebeschermers en fysiotherapie. Degenen met milde pijn mogen het sporten continueren, maar moeten wel ontstekingsremmers en kniebeschermers gebruiken. Degenen met matige tot ernstige pijn kunnen profiteren van een vermindering van de sportbelasting, rust en ontstekingsremmers. Immobilisatie in gips heeft aan populariteit verloren vanwege het risico op quadricepsatrofie. Er kan worden gestart met fysiotherapie wanneer de acute klachten zijn verminderd.3,8,18 Ross en Villard (2003) adviseren oefeningen voor het versterken en rekken van de omringende spieren; musculus quadriceps, hamstrings, tractus iliotibialis en musculus gastrocnemius. Intensieve spierversterkende oefeningen moeten worden vermeden, omdat de trekkrachten op de apofyse dan te groot worden.30 Ook anderen raden aan meer aandacht te besteden aan het rekken van de spieren, met name voor de training.7,9 Een injectie met corticosteroïden in het gevoelige gebied wordt ontraden vanwege de subcutane atrofie die kan optreden.31 Recent is opnieuw onderzoek gedaan naar de effecten van een injectietherapie, in dit geval een injectie met dextrose/lidocaïne. Deze behandeling werd vergeleken met zowel de gebruikelijke zorg (bestaande uit rek- en spierversterkende oefeningen onder supervisie) als een injectie met enkel lidocaïne. Injectietherapie is superieur gebleken aan de gebruikelijke zorg als het gaat om symptoomvermindering. Een significante component van dit effect was toe te schrijven aan de dextrose.23 Ten slotte kan een patellabandje ook enige verbetering van de klachten geven. Levine en Kashyap (1981) rapporteerden een succespercentage van 79.1% bij de behandeling van 24 knieën met Osgood-Schlatter. Het werkingsmechanisme is niet geheel duidelijk; mogelijk worden de trekkrachten op de apofyse verminderd.32 Helaas zijn er maar weinig prospectieve interventiestudies die expliciet het effect van de genoemde conservatieve behandelmethoden hebben onderzocht. Mital e.a. (1980) rapporteerden dat na gemiddeld 3.8 jaar van klachten en conservatieve behandeling 12% van de patiënten uiteindelijk een operatie moet ondergaan.33 Hussain en Hagroo (1996) volgden 261 patiënten met Osgood-Schlatter en vonden dat 9% van deze patiënten niet goed reageerde op een conservatieve behandeling.34 Ondanks conservatieve

Osgood-Schlatter

Sinding-Larsen-Johansson

Patellatendinopathie



maatregelen blijft dus bij ongeveer 10% van de patiënten de klachten bestaan. Afhankelijk van de symptomatologie en de kwaliteit van leven kan dan een chirurgische procedure worden overwogen, maar pas nadat het kind volgroeid is.3 In de literatuur zijn verschillende chirurgische interventies beschreven. Excisie van de losse fragmenten met of zonder resectie van de tuberositas tibiae (verkleining) leidt over het algemeen tot goede resultaten.33,35-40

Gevolgen Osgood-Schlatter kan de sportcarrière van een kind negatief beïnvloeden. Atleten met overbelastingsblessures verliezen 54% meer tijd aan training en competitie dan atleten met acute blessures.5 Kinderen met Osgood-Schlatter kunnen gemiddeld 3,2 maanden niet trainen vanwege de pijn. Daarna is het tot gemiddeld 7,3 maanden niet mogelijk om volledig te trainen.8 Maar ook na de adolescentie worden er nog problemen ervaren van Osgood-Schlatter. Ross en Villard (2003) vergeleken 25 mannen met in de voorgeschiedenis Osgood-Schlatter met 25 ‘gezonde’ mannen van dezelfde leeftijd. Zij vonden dat de mannen met Osgood-Schlatter in de voorgeschiedenis significant lager scoorden op de vragenlijsten die de mate van sportactiviteit maten dan de mannen in de controlegroep.30

Aanleiding en doel Meer onderzoek naar de beste behandeling van Osgood-Schlatter en eventueel de preventie daarvan is gewenst. Voordat dit onderzoek plaats kan vinden, is het van belang dat er een meetinstrument wordt ontworpen, waarmee onder andere de ernst van de klachten kan worden gekwantificeerd. Op dit moment bestaat een dergelijk meetinstrument nog niet. Deze gedachte wordt ondersteund door Topol e.a. (2011). Een van de genoemde beperkingen van hun onderzoek is een gebrek aan een gevalideerd meetinstrument voor de ernst van de klachten, zoals de ‘Victorian Institute of Sport Assessment - Patella’ score.23 Het doel van deze studie is tweeledig. Allereerst zal er een vragenlijst worden ontwikkeld waarmee de ernst van de klachten bij kinderen met Osgood-Schlatter in kaart kan worden gebracht. Vervolgens zal deze vragenlijst worden getoetst op betrouwbaarheid en validiteit.



Materiaal en methode

Ontwikkeling vragenlijst De Nederlandse ‘Victorian Institute of Sport Assessment – Patella’ (VISA-P) vragenlijst is als basis gebruikt bij het opstellen van de ‘Osgood-Schlatter Severity Index’ (OSSI) vragenlijst, omdat Osgood-Schlatter wat betreft symptomatologie veel overlap vertoont met een tendinopathie van de patellapees. Bovendien wordt Osgood-Schlatter in de sportwereld wel gezien als de kinderequivalent van de springersknie (patellatendinopathie). De VISA-P vragenlijst kwantificeert de ernst van de klachten bij sporters met een patellatendinopathie. De vragenlijst wordt door de sporters zelf ingevuld. De VISA-P vragenlijst bestaat uit 8 vragen; 6 van de 8 vragen gaan over pijn gedurende dagelijkse activiteiten en simpele functionele testen. De pijn wordt gescoord op een numerieke beoordelingsschaal van 0 tot en met 10, waarbij 10 een optimale gezondheid representeert. 2 vragen gaan over de mogelijkheid om te sporten. De maximale score voor een asymptomatische sporter is 100 punten (appendix A).41 Bij het opstellen van de OSSI vragenlijst zijn de volgende zes stappen doorlopen42: 1. Bepaal welke variabelen de vragenlijst moet meten. 2. Operationaliseer de variabelen in vragen.

Er is literatuuronderzoek gedaan naar de symptomatologie van Osgood-Schlatter (zie introductie). Met behulp van deze informatie is de bestaande vragenlijst, de Nederlandse VISA-P, aangepast voor kinderen met Osgood-Schlatter. Er is tevens nagedacht over het soort vragen, de formulering van de vragen en de antwoordcategorieën.43

3. Verzamel feedback over onduidelijke, dubbelzinnige of ongevoelige vragen. Laat het beoordelen door een expert. Deze expert hoeft niet uit de doelgroep te komen. Er is een expertgroep samengesteld, bestaande uit de volgende 4 personen:

Bewegingswetenschapper werkzaam in het talentonderzoek van Bewegingswetenschappen.

Gezondheidswetenschapper/kinderverpleegkundige werkzaam als promovendus bij de kindergeneeskunde.

Beiden hebben veel ervaring met het afnemen van vragenlijsten bij kinderen en kunnen een goede inschatting maken van het denkniveau van kinderen in deze leeftijdscategorie.

Sportarts met ervaring op het gebied van Osgood-Schlatter.

Bewegingswetenschapper/epidemioloog met ervaring op het gebied van betrouwbaarheids- en validiteitsonderzoek.

4. Pas met behulp van de verzamelde informatie de vragenlijst aan. 5. Test de vragenlijst opnieuw.

Het is belangrijk de voorlopige versie van de vragenlijst uit te testen. Meestal volstaan vijf a tien personen uit de groep waarvoor de vragenlijst uiteindelijk is bestemd.43 De te testen vragenlijst is afgenomen bij kinderen, zowel jongens als meisjes, in de leeftijdscategorie van 8-15 jaar. Deze kinderen waren afkomstig van een basisschool en middelbare school in Groningen. Er is gekeken of de vragen begrepen werden en of de vragenlijst zondanig geconstrueerd was dat kinderen er moeiteloos hun weg in konden vinden.

6. Gebruik de vragenlijst in de feitelijke studie.



De uitwerking zal in de resultatensectie worden besproken.

Betrouwbaarheid en validiteit Aan de kwaliteit van een vragenlijst kunnen 2 aspecten worden onderscheiden, namelijk betrouwbaarheid en validiteit. Een betrouwbare meting is niet altijd valide. Omgekeerd is een valide meting wel betrouwbaar. Betrouwbaarheid geeft de mate aan waarin metingen vrij zijn van de invloed van toevallige meetfouten. Andere woorden voor betrouwbaarheid zijn precisie en reproduceerbaarheid. Er zijn verschillende manieren om de betrouwbaarheid van een vragenlijst te onderzoeken. In deze studie wordt gebruik gemaakt van de test-hertest methode. Bij het bepalen van de test-hertest betrouwbaarheid wordt de vragenlijst na verloop van tijd nog een keer afgenomen en wordt nagegaan of de tweede keer dezelfde score oplevert als de eerste keer. De overeenkomst tussen de beide scores vormt een indicator voor de stabiliteit van de vragenlijst. Validiteit, ook wel geldigheid of juistheid genoemd, geeft de mate aan waarin een meetinstrument meet wat hij zou moeten meten. Er kunnen verschillende soorten validiteit worden onderscheiden, namelijk inhoudsvaliditeit, criteriumvaliditeit en constructvaliditeit. Deze studie richt zich op de constructvaliditeit. Constructvaliditeit heeft betrekking op de mate waarin de scores op de vragenlijst overeenstemmen met hypotheses. Eén methode om de constructvaliditeit te meten, is door middel van de bekende-groepenprocedure. De te beoordelen vragenlijst wordt bij twee of meer groepen kinderen afgenomen die naar verwachting verschillend zullen scoren op de te meten variabele. De bekende-groepenvaliditeit wordt ook wel discriminante validiteit genoemd.44-47 In het vervolg van deze studie zal de term discriminante validiteit worden gebruikt.

Studiepopulatie Het eenmalig invullen van een vragenlijst valt in het algemeen niet onder de wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. De belasting die het invullen van de OSSI vragenlijst voor de proefpersoon met zich mee brengt is klein. Er was daarom geen goedkeuring nodig van de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METc). Ouders hebben schriftelijk informatiemateriaal ontvangen, waarin werd gevraagd hun kind als respondent mee te laten werken (appendix D). Alle ouders hebben toestemming gegeven voor deelname. Hieronder wordt voor zowel het betrouwbaarheids- als het validiteitsonderzoek de studiepopulatie en de gevolgde procedure beschreven. Betrouwbaarheid De studiepopulatie bestond uit kinderen, zowel jongens als meisjes, in de leeftijdscategorie van 8-15 jaar. Deze kinderen hebben de OSSI vragenlijst tweemaal ingevuld met een tijdsinterval van 2 weken. Er is gekozen voor dit tijdsinterval, omdat bij een kortere tussentijd geheugen- en leereffecten een rol kunnen spelen en bij een langere tussentijd een mogelijke verandering in de gemeten ernst van de klachten door een natuurlijk beloop plaats kan vinden.48,49 De kinderen hebben naast het invullen van de OSSI vragenlijst ook nog een aantal algemene vragen moeten beantwoorden, te weten leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, sport, aantal uren sport per week, pijnlijke knie en eventuele andere blessures (appendix B). Voor de werving van proefpersonen zijn reguliere basisscholen en middelbare scholen in en rond Groningen benaderd. Op deze manier werden cognitieve beperkingen en onvoldoende begrip van de Nederlandse taal uitgesloten. De benaderde scholen vormen een



aselecte steekproef uit alle scholen gevestigd in en rond Groningen. De scholen werden per mail benaderd. Na één week bedenktijd werd er telefonisch contact met ze opgenomen over eventuele deelname. Na verkregen toestemming van de school werden afspraken gemaakt ten behoeve van de 2 bezoeken. De metingen vonden plaats in de maanden september en oktober 2012. Er nam 1 basisschool (groep 5, 6, 7 en 8) en 1 middelbare school (klas 1 en 2) deel aan dit onderzoek.

Validiteit De studiepopulatie bestond uit 5 verschillende groepen kinderen, zowel jongens als meisjes, in de leeftijdscategorie van 8-15 jaar. Deze kinderen hebben de OSSI vragenlijst eenmaal ingevuld. Het betrof de volgende groepen kinderen:

1. Asymptomatische kinderen. 2. Kinderen met Osgood-Schlatter. Osgood-Schlatter is een klinische diagnose; er is geen

aanvullend onderzoek nodig om de diagnose te bevestigen. De diagnose is daarom gesteld door een medicus of een paramedicus.

3. Competitieve basketbalspelers/-speelsters. Competitief betekent dat het winnen van wedstrijden belangrijker is dan de ontspanning en recreatie. Osgood-Schlatter komt vooral voor bij kinderen die veel sporten en dan met name sporten waarbij er veel wordt gesprongen en gerend. Competitieve basketbalspelers vormen dus een risicogroep.3,9,50 Exclusiecriterium voor deze groep was een pijnlijke knie. Kinderen die de vraag ‘Doet je knie vaak pijn tijdens of na het sporten?’ met ‘Ja’ hebben beantwoord, werden uitgesloten van verdere deelname aan dit onderzoek.

4. Kinderen met knieaandoeningen anders dan Osgood-Schlatter. De diagnose is gesteld door een medicus of een paramedicus.

5. Kinderen met diabetes mellitus (DM). Er is gekozen voor DM, omdat deze ziekte (onafhankelijk van Osgood-Schlatter) ook van invloed kan zijn op de mogelijkheid om te sporten. Exclusiecriterium voor deze groep was eveneens een pijnlijke knie.

Er wordt verondersteld dat zowel de kinderen met Osgood-Schlatter als de kinderen met andere knieaandoeningen laag zullen scoren op de OSSI vragenlijst. De overige 3 groepen zullen naar verwachting hoger scoren. De kinderen hebben naast het invullen van de OSSI vragenlijst ook nog een aantal algemene vragen moeten beantwoorden, te weten leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, sport, aantal uren sport per week, pijnlijke knie en eventuele andere blessures (appendix B). Voor de werving van proefpersonen zijn sportverenigingen en sportmedische instellingen in en rond Groningen per mail benaderd. Na één week bedenktijd werd er telefonisch contact met ze opgenomen over eventuele deelname. Vervolgens werden er met de deelnemende sportverenigingen en sportmedische instellingen afspraken gemaakt om de vragenlijsten af te komen nemen. De metingen vonden plaats in de maanden september en oktober 2012. De competitieve basketbalspelers/-speelsters waren afkomstig van het Regionaal Talent Centrum (RTC) Noord. Zowel de kinderen met Osgood-Schlatter als de kinderen met knieaandoeningen anders dan Osgood-Schlatter zijn gerekruteerd via de polikliniek sportgeneeskunde van de Isala klinieken (Zwolle), de polikliniek sportgeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), een (sport)fysiotherapiepraktijk in Groningen en 2 Groninger voetbalverenigingen. Daarnaast zijn de kinderen die de afgelopen 3 jaar op de polikliniek sportgeneeskunde of de polikliniek orthopedie van het UMCG zijn gediagnosticeerd met Osgood-Schlatter benaderd. Deze kinderen hebben een informatiebrief, toestemmingsverklaring (appendix D), vragenlijst en retourenvelop



thuisgestuurd gekregen. De kinderen met diabetes mellitus zijn gezien op de polikliniek kindergeneeskunde van het UMCG. De asymptomatische kinderen vormen een aselecte steekproef uit de betrouwbaarheidspopulatie.

Statistische analyse Er is beschrijvende statistiek (gemiddelde, standaard deviatie) gebruikt om de kenmerken van de onderzoekspopulatie te beschrijven. Betrouwbaarheid Om de mate van overeenstemming tussen de scores gemeten op moment 1 en de scores gemeten op moment 2 te kwantificeren is er een scatterplot gemaakt en een intraclass correlatie coëfficiënt (ICC) berekend. Verschillen tussen de scores op moment 1 en de scores op moment 2 kunnen het gevolg zijn van echte verschillen binnen personen bij herhaalde metingen of van verschillen die zijn toe te schrijven aan onvolkomenheden in de vragenlijst (ruis). De ICC kan een waarde aannemen tussen de 0 en 1 (0 = de verschillen tussen de metingen zijn het gevolg van ruis, 1 = de verschillen tussen de metingen zijn ‘echt’).48,51 Als afkapwaarde werd een ICC van > 0.7 gehanteerd.49 Voor het berekenen van de ICC is gebruik gemaakt van het ‘Two-Way Random’ model en het type ‘Absolute Agreement’. Er is ook een Bland en Altman plot gemaakt; hierin is het verschil tussen de 2 metingen uitgezet tegen het gemiddelde van de 2 metingen. Als de nul niet binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval van het gemiddelde verschil ligt, is er sprake van een systematische bias.52 Een andere methode die is gebruikt voor het onderzoeken van de betrouwbaarheid is de itemanalyse (Cronbach’s alfa). De OSSI vragenlijst bevat meerdere ‘items’, die allemaal hetzelfde construct meten. De homogeniteit of interne consistentie is de mate waarin verschillende vragen van de vragenlijst met elkaar samenhangen. Bij de itemanalyse wordt onderzocht in hoeverre het antwoord op een vraag samenhangt met het antwoord op alle andere vragen. De Cronbach’s alfa is een maat voor de homogeniteit van de gehele vragenlijst en kan een waarde aannemen tussen de 0 en 1 (0 = de items tonen geen enkele samenhang, 1 = de items overlappen elkaar volledig). Als afkapwaarde werd een alfa van > 0.7 gehanteerd.44,53 Om meer inzicht te krijgen in de structuur van de vragenlijst en om de dataset te reduceren is er een principale-componenten-factoranalyse met varimax rotatie uitgevoerd. Hierbij worden voor een groot aantal geobserveerde variabelen een kleiner aantal achterliggende variabelen vastgesteld.53

Validiteit De verschillen tussen de 5 groepen zijn geanalyseerd met behulp van ANOVA (variatieanalyse). Indien bleek dat de data niet normaal verdeeld waren, werd de niet-parametrische equivalent van ANOVA gebruikt, namelijk de Kruskal-Wallis test. De onafhankelijke variabelen zijn de 5 verschillende groepen. De afhankelijke variabele is de score op de OSSI vragenlijst.

- Nulhypothese (H0) = de gemiddelde score op de OSSI vragenlijst is voor alle groepen gelijk.

- Alternatieve hypothese (H1) = de gemiddelde score op de OSSI vragenlijst is verschillend voor de 5 verschillende groepen.



Wanneer de nulhypothese wordt verworpen, weet men alleen dat de gemiddelde score op de OSSI vragenlijst verschillend is voor de 5 verschillende groepen. Men weet niet welke groepen van elkaar verschillen. Daarom is er ook nog een post-hoc analyse uitgevoerd; de groep kinderen met Osgood-Schlatter is met alle andere groepen vergeleken. Ingeval van een niet-parametrische post-hoc procedure werden er Mann-Whitney testen gebruikt. Om de kans op een type I fout (foutief verwerpen van de nulhypothese) gelijk te houden aan 0.05, is de Bonferroni correctie toegepast. Aanvullend zijn er effectgroottes (r) berekend, waarbij r = 0,10 een klein effect, r = 0,30 een middelmatig effect en r = 0,50 een groot effect weerspiegelt.53 Vloer- en plafondeffecten Er is ook gekeken naar vloer- en plafondeffecten, omdat deze invloed kunnen hebben op de validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit van een vragenlijst. Er is sprake van een vloer- of plafondeffect wanneer meer dan 15% van de kinderen de laagst of hoogst mogelijke score behaalt. Kinderen met de laagst of hoogst mogelijke score kunnen dan niet van elkaar worden onderscheiden (verminderde betrouwbaarheid) en veranderingen over de tijd kunnen ook niet worden gemeten (verminderde responsiviteit).49 In deze studie is gekeken naar vloer- en plafondeffecten in de betrouwbaarheidspopulatie. De data zijn geanalyseerd met SPSS versie 20. Een p-waarde lager dan 0.05 werd beschouwd als statistisch significant.



Resultaten

Ontwikkeling vragenlijst De resultaten van de doorlopen stappen bij het opstellen van de OSSI vragenlijst zullen hieronder afzonderlijk worden besproken. Stap 1 De vragenlijst moet de volgende variabelen meten:

1. Ernst van de klachten 2. Kniefunctie 3. Mogelijkheid om te sporten

Het eerste en het tweede deel zijn analoog aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Het derde deel behandelt de gevolgen. Stap 2 Uit literatuuronderzoek is gebleken dat Osgood-Schlatter wat betreft symptomatologie veel overlap vertoont met een tendinopathie van de patellapees. Inhoudelijk hebben er daarom weinig wijzigingen plaatsgevonden. Activiteiten waarbij er grote krachten op de patellapeesaanhechting worden uitgeoefend (zoals springen, rennen en traplopen) zijn in het bijzonder pijnlijk bij kinderen met Osgood-Schlatter. Springen en traplopen zijn al verwerkt in vraag 2 en 6 van de VISA-P vragenlijst; rennen ontbreekt nog. Vraag 3 van de VISA-P vragenlijst ‘Hebt u pijn als u uw knie strekt zonder er gewicht op te zetten?’ is verwijderd. Daarvoor in de plaats is een vraag over rennen gekomen. Verder is er nagedacht over het soort vragen, de formulering van de vragen en de antwoordcategorieën.43 Er is gekozen voor gesloten vragen, omdat het voor het kind dan meteen duidelijk is wat voor soort antwoord van hem/haar wordt verwacht. Een ander voordeel is dat de antwoorden van de verschillende kinderen zonder problemen te vergelijken zijn. Dit is belangrijk, omdat de OSSI vragenlijst in de toekomst gebruikt moet worden om bijvoorbeeld de resultaten van klinische studies te evalueren. Wat betreft de formulering van de vragen waren een aantal dingen van belang. Een daarvan is de in de vraag gebruikte taal. Deze mag niet te moeilijk zijn, want het gaat om kinderen in de leeftijdscategorie van 8-15 jaar. Dubbele ontkenningen zijn vermeden. Daarnaast is gelet op dubbelzinnigheid; een vraag mag niet voor meer dan één uitleg vatbaar zijn. Vragen moeten zo specifiek en concreet mogelijk worden gesteld, daarom is er voor gekozen de locatie van de pijn te specificeren. Tevens moet worden voorkomen dat de formulering van een vraag het kind al een antwoord in de mond legt. Daartoe is besloten tot een tweezijdige vraag. Vragen als ‘Hebt u pijn wanneer…’ (VISA-P) zijn daardoor veranderd in ‘Heb je wel of geen pijn aan je knie wanneer…’ (OSSI). Omdat gekozen is voor gesloten vragen, is ook de formulering van de antwoordcategorieën van belang. Net als bij de VISA-P, is er voor de eerste 6 vragen van de vragenlijst gekozen voor een rating scale. Bij het gebruik van een rating scale moet men aangeven in hoeverre een bepaalde situatie op hem/haar van toepassing is. In dit geval gaan de vragen over de mate waarin een kind pijn ervaart bij het doen van activiteiten als rennen, springen en



traplopen. De meest gebruikte meetinstrumenten voor het bepalen van het pijnniveau zijn de visueel analoge schaal (VAS) en de numerieke beoordelingsschaal (NRS).54 Er is gekozen voor een numerieke beoordelingsschaal, waarbij het kind wordt gevraagd aan de pijn een getal toe te kennen tussen de 0 en 10. Bij een 11-punts numerieke beoordelingsschaal is de taal echter niet toereikend om de gewenste nuances aan te geven. Alleen de uiteinden van de schaal zijn daarom benoemd: ‘heel veel pijn’ en ‘geen pijn’. De antwoorden van een rating scale kunnen oplopend of aflopend zijn. Er is geen literatuur beschikbaar waarin een oplopende schaal wordt verkozen boven een aflopende schaal of andersom. In tegenstelling tot de VISA-P, is het cijfer 10 gekoppeld aan ‘heel veel pijn’ en het cijfer 0 aan ‘geen pijn’. Naast de visueel analoge schaal en de numerieke beoordelingsschaal, bestaat er voor kinderen ook nog een gezichtjesschaal (SAS). Kinderen begrijpen wat de uitdrukking op het gezichtje betekent en kunnen zo gemakkelijker een cijfer geven aan de pijn die zij ervaren. Aan de numerieke beoordelingsschaal is daarom een gezichtjesschaal toegevoegd ter verduidelijking. Er zijn verschillende gezichtjesschalen beschikbaar. Kinderen hebben een voorkeur voor schalen met een vrolijke of cartoonachtige uitstraling.55 Dit heeft geresulteerd in de volgende schaal: Bij vraag 4 en 5 is er gebruik gemaakt van het vraagtype beeldvraag. Dit heeft als voordeel dat het kind geen grote stukken tekst hoeft te lezen en dat door middel van een plaatje een oefening uitgelegd kan worden die moeilijk in een tekst te verwoorden is. In dit geval gaat het om de uitvalspas en de squatbeweging/hurkbeweging (figuur 4) Figuur 4. (a) Uitvalspas. (b) Squatbeweging/hurkbeweging. Vraag 7 tot en met 11 (vraag 7, 8a, 8b en 8c van de VISA-P) zijn ‘gewone’ vragen; er is geen gebruik gemaakt van een rating scale. Ze hebben betrekking op de mogelijkheid om te sporten. Er is daarbij gelet op een tweetal dingen. De antwoordcategorieën moeten alle mogelijke situaties dekken, zodat elk kind zijn eigen situatie erin kan herkennen. Daarnaast moeten de antwoordmogelijkheden elkaar volledig uitsluiten, zodat het kind maar één antwoord per vraag kan aankruisen.

Geen pijn Heel veel

pijn

A B



Stap 3/4 De beoordeling door experts heeft veel nuttige informatie opgeleverd. De feedback had betrekking op zowel de in de vragen gebuikte taal als de lay-out van de vragenlijst. Hieronder een aantal voorbeelden: Voor Na … je meest pijnlijke knie. … de knie waar je het meest pijn aan hebt. … wanneer je op een stoel zit. … wanneer je stilzit op een stoel. Meer dan 1,5 uur. Langer dan 1,5 uur. Ja, maar ik train aangepast. Aangepast kan betekenen dat je nog niet alle oefeningen doet of dat je minder lang traint.

Ja, maar ik train korter en ik doe nog niet alle oefeningen.

De expertgroep achtte de OSSI vragenlijst, na een aantal kleine wijzingen, geschikt voor het meten van de ernst van de klachten bij kinderen met Osgood-Schlatter. Inhoudelijk hebben er geen wijzingen meer plaatsgevonden. Stap 5 In totaal hebben 22 asymptomatische kinderen (leeftijd 9-15 jaar) de te testen vragenlijst ingevuld en hun commentaar gegeven. Dit heeft eveneens veel nuttige informatie opgeleverd. Vraag 7 leverde de meeste problemen op. Vooral, omdat deze vraag betrekking had op kinderen met kniepijn en dus eigenlijk niet beantwoord kon worden door kinderen zonder kniepijn. Vraag 8 werd over het algemeen goed begrepen; van de daarop volgende vragen (vraag 9, 10 en 11) werd de juiste ingevuld en de anderen werden overgeslagen. Kinderen die deze vraag verkeerd hadden begrepen, gaven aan niet goed gelezen te hebben. Concluderend kan gesteld worden dat de oudere kinderen (vanaf ongeveer 11 jaar) over het algemeen geen problemen ervoeren met het invullen van de vragenlijst. De jongere kinderen hadden af en toe wat moeite met vraag 7 tot en met 11; vraag 1 tot en met 6 leverde in de regel geen problemen op. De feedback werd verwerkt en de definitieve versie van de OSSI vragenlijst werd gemaakt. Definitieve OSSI vragenlijst De definitieve versie van de OSSI vragenlijst bestaat uit 11 vragen; 6 van de 11 vragen gaan over pijn gedurende dagelijkse activiteiten en simpele functionele testen. De 5 overige vragen gaan over de mogelijkheid om te sporten. Omdat, in tegenstelling tot de VISA-P, is gekozen voor een numerieke beoordelingsschaal waarbij het cijfer 10 is gekoppeld aan ‘heel veel pijn’, moeten de antwoorden op de eerste 6 vragen worden gehercodeerd (10 = 1, 9 = 2 etc.). De maximale score voor een asymptomatisch kind is dan 100 punten; het theoretische minimum is 0 punten (appendix C; de te behalen punten per vraag zijn weergegeven in het rood).

Betrouwbaarheid Voor het beoordelen van de test-hertest betrouwbaarheid hebben in totaal 129 kinderen de OSSI vragenlijst ingevuld. Van deze 129 kinderen hebben 121 (93,8%) kinderen de vragenlijst twee keer ingevuld. Er was geen significant verschil tussen de gemiddelde OSSI score van de 8 uitvallers (de kinderen die de vragenlijst maar één keer hebben ingevuld) en de



gemiddelde OSSI score van de overige 121 kinderen tijdens de eerste meting. In de analyses zijn alleen de kinderen meegenomen die twee keer de complete vragenlijst hebben ingevuld. Van de 121 kinderen hebben in totaal 107 (88,4%) kinderen twee complete vragenlijsten ingevuld. De tijd tussen het invullen van de vragenlijsten bedroeg exact 14 dagen. Aan het betrouwbaarheidsonderzoek deden 56 (52,3%) meisjes en 51 (47,7%) jongens mee. De gemiddelde leeftijd was 10,6 (± 1,8) jaar, de gemiddelde lengte was 1,54 (± 0,12) m, het gemiddelde gewicht was 40,0 (± 8,5) kg en het gemiddelde aantal uren sport per week was 2,8 (± 2,5). In figuur 5 ziet u een overzicht van de sporten die werden beoefend. Figuur 5. Sporten die werden beoefend. 23 (21,5%) van de 107 kinderen gaven tijdens de eerste meting aan regelmatig een pijnlijke knie te hebben tijdens of na het sporten. Van deze 23 kinderen deed bij 11 (47,8%) kinderen de linker knie en bij 12 (52,2%) kinderen de rechter knie (het meest) pijn. 17 (15,9%) van de 107 kinderen hebben tijdens de eerste meting de vraag “Heb je op dit moment nog een (andere) blessure?” beantwoord met “Ja”. De blessures die werden genoemd, varieerden van een pijnlijke enkel tot een pijnlijke pols. Tijdens de tweede meting hadden 17 (15,9%) van de 107 kinderen een pijnlijke knie, waarvan bij 7 (41,2%) kinderen de linker knie en bij 8 (47,1%) kinderen de rechter knie (het meest) pijn deed. 2 (11,8%) van de 17 kinderen hebben niet ingevuld welke knie (het meest) pijn deed. 18 (16,8%) van de 107 kinderen hadden op het moment van de tweede meting nog een (andere) blessure. De gemiddelde OSSI score (± SD) was 87,0 (± 14,0) en 89,0 (± 12,9) voor respectievelijk de eerste en de tweede meting. De ICC tussen de eerste en tweede meting was 0,79 (p < 0,001).

Voetbal

Gymnastiek

Paardrijden

Zelfverdedigings-/vechtsport

Dansen

Hardlopen

Zwemmen

Tennis

Hockey

Overige balsporten

Rest sporten

Geen sport

A Judo, Pencak Silat, Kickboksen, Taekwondo

B Basketbal, Volleybal, Honkbal

C Badminton, Schaatsen, Golf, Zeilen, Wielrennen, Atletiek, Bowlen

C

B

A



Vervolgens is de ICC voor de afzonderlijke vragen berekend; 3 van de 8 vragen hadden een ICC > 0,7 (range 0,53-0,79). De Bland en Altman plot (figuur 6) liet zien dat de nul niet binnen het 95% betrouwbaarheidsinterval van het gemiddelde verschil ligt (-2,00 (95% BI -3,63 / -0,38)); er is sprake van een systematische bias.

Figuur 6. Bland en Altman plot. De Cronbach’s alfa was 0,72 voor de eerste meting en 0,73 voor de tweede meting. De interne consistentie van de vragenlijst kan nog verder worden verbeterd door vraag 9, 10 of 11 (afhankelijk van het antwoord op vraag 8) te elimineren. De Cronbach’s alfa is dan 0,86 en 0,84 voor achtereenvolgens de eerste en de tweede meting. De principale-componenten-factoranalyse bracht een twee-factor oplossing voort, die 65,6% van de totale variantie verklaarde. De geforceerde drie-factor oplossing verklaarde 76,3% van de totale variantie. De eerste en tweede component telden beide 3 vragen en de derde component telde 2 vragen. De 3 componenten werden ‘pijn gedurende simpele functionele testen’ (vraag 4, 5 en 6), ‘pijn gedurende activiteiten van het dagelijks leven’ (vraag 1, 2 en 3) en ‘mogelijkheid om te sporten’ (vraag 7 en 9, 10 of 11) genoemd. De factorladingen varieerden tussen de 0,64 en 0,88 (tabel 1).



Tabel 1 Principale-componenten-factoranalyse met varimax rotatie, geforceerde 3-factor oplossing.

Component

1 2 3

Vraag 1 0,13 0,87 -0,06 Vraag 2 0,45 0,75 0,24 Vraag 3 0,45 0,66 0,39 Vraag 4 0,83 0,17 0,12 Vraag 5 0,81 0,35 0,18 Vraag 6 0,81 0,30 0,10 Vraag 7 0,01 0,16 0,88 Vraag 9/10/11 0,47 -0,04 0,64

Vloer- en plafondeffecten Er werd geen vloereffect gevonden; geen van de kinderen heeft de laagst mogelijke score (0 punten) behaald. Er werd wel een plafondeffect gevonden. Tijdens de eerste meting hebben 27 kinderen de hoogst mogelijke score (100 punten) behaald, dit is 25,2% (gehanteerde grens > 15%) van het totaal aantal kinderen. Gedurende de tweede meting behaalden 30 kinderen de maximale score (100 punten), dit komt overeen met 28,0% van het totaal aantal kinderen.

Validiteit De gemiddelde OSSI scores (± SD) en de kenmerken van de kinderen uit de 5 verschillende groepen zijn weergegeven in tabel 2. Tabel 2. OSSI scores en demografische kenmerken (gemiddelde (SD)) van de studiepopulatie.

Asymptomatische kinderen

Kinderen met Osgood-Schlatter

Competitieve basketbalspelers /-speelsters

Kinderen met andere knieaandoeningen

Kinderen met diabetes mellitus

N 15 18 14 16 13 OSSI score 94,3 (6,4) 57,2 (21,7) 93,1 (8,4) 54,1 (15,0) 92,2 (7,5) Jongens (%) 10 (66,7) 9 (50,0) 11 (78,6) 9 (56,3) 7 (53,8) Leeftijd (jaren) 10,5 (1,8) 12,7 (1,6) 12,3 (1,0) 13,6 (1,3) 12,5 (2,4) Lengte (m) 1,55 (0,15) 1,65 (0,13) 1,66 (0,77) 1,70 (0,12) 1,58 (0,15) Gewicht (kg) 41,4 (8,2) 51,6 (11,8) 49,0 (8,0) 54,5 (12,7) 47,7 (15,3) Sport (uren/week) 1,6 (2,0) 5,1 (2,5) 11,5 (5,4) 4,5 (2,1) 5,6 (7,4)

De OSSI score was niet normaal verdeeld in de groep asymptomatische kinderen, de groep competitieve basketbalspelers/-speelsters en de groep kinderen met diabetes mellitus. De resultaten van de Kruskal-Wallis test lieten een significant verschil zien tussen de 5 verschillende groepen (H(4) = 50,7; p < 0,001). In figuur 7 is de bijbehorende boxplot afgebeeld. Vervolgens is er naar de afzonderlijke vragen gekeken; er werd een significant verschil gevonden tussen de 5 verschillende groepen op alle vragen. De post-hoc analyse (met Bonferroni correctie) liet een significant verschil zien tussen de gemiddelde OSSI score van de groep kinderen met Osgood-Schlatter en de gemiddelde OSSI score van de groep asymptomatische kinderen (U = 9; p < 0,001; r = -0,79), de groep competitieve basketbalspelers/-speelsters (U = 242; p < 0,001; r = 0,78) en de groep kinderen met diabetes mellitus (U = 222; p < 0,001; r = 0,76). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de gemiddelde OSSI score van de groep kinderen met Osgood-



Schlatter en de gemiddelde OSSI score van de groep kinderen met andere knieaandoeningen (U = 127; p = 0,574; r = -0,10). Voor de afzonderlijke vragen werden dezelfde resultaten gevonden (tabel 3).

Figuur 7. Boxplot.

Tabel 3. Resultaten van de Mann-Whitney testen voor de afzonderlijke vragen van de OSSI vragenlijst.

U = toetsingsgrootheid r = effectgrootte; klein effect r = 0,10, middelmatig effect r = 0,30, groot effect r = 0,50

53

* Significant verschil, p < 0,0125

Asymptomatische Kinderen

Competitieve basketbalspelers /-speelsters

Kinderen met andere knieaandoeningen

Kinderen met diabetes mellitus

Kinderen met Osgood-Schlatter

Vraag 1 U = 52; r = -0,59* U = 197; r = 0,53* U = 153; r = 0,05 U = 195; r = 0,64* Vraag 2 U = 40; r = -0,67* U = 207; r = 0,58* U = 165; r = 0,13 U = 199; r = 0,65* Vraag 3 U = 13; r = -0,78* U = 236; r = 0,74* U = 142; r = -0,01 U = 213; r = 0,70* Vraag 4 U = 32; r = -0,68* U = 202; r = 0,52* U = 107; r = -0,22 U = 212; r = 0,72* Vraag 5 U = 31; r = -0,69* U = 208; r = 0,56* U = 132; r = -0,07 U = 200; r = 0,61* Vraag 6 U = 27; r = -0,72* U = 204; r = 0,54* U = 156; r = 0,07 U = 209; r = 0,70* Vraag 7 U = 52; r = -0,60* U = 210; r = 0,66* U = 118; r = -0,16 U = 184; r = 0,54* Vraag 9/10/11 U = 49; r = -0,56* U = 225; r = 0,70* U = 131; r = -0,08 U = 190; r = 0,53*



Discussie

Ontwikkeling vragenlijst De klachten bij kinderen met Osgood-Schlatter laten zich niet eenvoudig kwantificeren en dit verklaart waarschijnlijk deels waarom er geen ‘evidence-based’ richtlijnen zijn voor de behandeling van deze blessure. Een praktische vragenlijst die de ernst van de klachten bij kinderen met Osgood-Schlatter in kaart brengt, vereenvoudigt het onderzoek naar Osgood-Schlatter en kan dus een rol spelen in een betere behandeling en preventie. Vandaar dat de OSSI vragenlijst werd ontwikkeld en getoetst op betrouwbaarheid en validiteit. Door aanpassing van de Nederlandse VISA-P vragenlijst, die in het verleden betrouwbaar en valide is gebleken41, is de OSSI vragenlijst ontstaan. Een expertgroep bestaande uit 4 personen en een groep van 22 kinderen zijn gevraagd hun mening te formuleren over de OSSI vragenlijst. Na een aantal kleine wijzigingen is de definitieve versie van de OSSI vragenlijst tot stand gekomen. De vragen gaan over de ernst van de klachten, de kniefunctie en de mogelijkheid om te sporten. De OSSI score (0-100 punten) wordt berekend door de scores op de 8 afzonderlijke vragen bij elkaar op te tellen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten. De OSSI vragenlijst is dus gemakkelijk te scoren en het invullen kost weinig tijd. Voor het betrouwbaarheids- en validiteitsonderzoek hebben in totaal 190 kinderen de OSSI vragenlijst ingevuld. Bij het afnemen en verwerken van deze vragenlijsten viel op dat een aantal kinderen moeite had met de vragen die gaan over de mogelijkheid om te sporten (vraag 7 t/m 11). Het antwoord op vraag 8 bepaalt welke van de daaropvolgende vragen beantwoord moet worden. Voorbeeld: “Ik heb geen pijn aan mijn knie tijdens het sporten. Heb je dit aangekruist, ga dan naar vraag 9. Sla vraag 10 en 11 over.” Een aantal kinderen heeft deze instructie niet goed gelezen of begrepen, waardoor alle van de daaropvolgende vragen (vraag 9 t/m 11) waren ingevuld. Daarnaast bestaat het gevaar dat kinderen bij vraag 9, 10 of 11 niet hebben ingevuld hoelang ze kunnen trainen, maar hoelang ze normaal gesproken moeten trainen. Kinderen beschikken mogelijk over onvoldoende reflectie- en abstractievermogen om dit in te kunnen schatten. Er is gekozen voor een zelfrapportagevragenlijst, in tegenstelling tot bijvoorbeeld een vragenlijst die door de (fysio)therapeut wordt afgenomen of een vragenlijst die door de ouders van het kind wordt ingevuld. Binnen de (kinder)psychiatrie wordt er veel gebruik gemaakt van zelfrapportagevragenlijsten en zij zijn van mening dat zelfrapportagevragenlijsten niet geschikt zijn voor kinderen jonger dan 8 jaar.56 Osgood-Schlatter treedt op bij kinderen tussen de 8 en 15 jaar oud. Er kon dus worden volstaan met een zelfrapportagevragenlijst. Dit is gunstig, omdat uit literatuur is gebleken dat ouders vaak een verkeerde inschatting maken van de door het kind ervaren ernst van de pijn. Chambers e.a. (1999) constateerden dat ouders het pijnniveau van hun kinderen structureel overschatten.55 Anderen zijn van mening dat ouders het pijnniveau van hun kinderen juist onderschatten.57,58 Voor zover bekend, is dit de eerste vragenlijst die de ernst van de klachten bij kinderen met Osgood-Schlatter meet. Topol e.a. (2011) maakten in hun studie naar het effect van een dextrose injectie bij kinderen met Osgood-Schlatter gebruik van de ‘Nirschl Pain Phase Scale’ (NPSS).23 Deze 7-punts-schaal kwantificeert de ernst van de pijn en maakt daarbij een onderscheid tussen activiteiten van het dagelijks leven en sporten. Deze schaal is echter niet getoetst op betrouwbaarheid en validiteit. Bovendien is deze schaal ontworpen voor de



evaluatie van overbelastingsblessures in het algemeen en niet specifiek voor Osgood-Schlatter.59 Het voordeel van een vragenlijst specifiek voor Osgood-Schlatter zit hem met name in het grotere onderscheidende vermogen en de gevoeligheid voor veranderingen.

Betrouwbaarheid De OSSI vragenlijst toonde over een interval van 2 weken een goede test-hertest betrouwbaarheid (ICC = 0,79). Er is tevens gekeken naar de test-hertest betrouwbaarheid van de afzonderlijke vragen van de OSSI vragenlijst. De ICC’s van de afzonderlijke vragen waren vergelijkbaar met die gevonden werden bij de Nederlandse VISA-P vragenlijst in de studie van Zwerver e.a. (2009).41 In beide studies hadden 5 van de 8 vragen een ICC > 0,6. Dit mag als goed worden beschouwd.60 De Bland en Altman plot liet zien dat er sprake was van een systematische bias. De gemiddelde OSSI score was hoger tijdens de tweede meting (89,0 punten) dan tijdens de eerste meting (87,0 punten). 41,1% van de kinderen behaalde een hogere score tijdens de tweede meting dan tijdens de eerste meting; in tegenstelling tot 27,1% van de kinderen die hoger scoorde op meetmoment 1 dan op meetmoment 2. Een verklaring hiervoor kan zijn dat het gekozen interval van 2 weken te lang is geweest. Er heeft mogelijk een verandering in de gemeten ernst van de ‘klachten’ plaatsgevonden door een natuurlijk beloop. Dit wordt onderschreven door de cijfers. Tijdens de eerste meting gaf 21,5% van de kinderen aan regelmatig een pijnlijke knie te hebben tijdens of na het sporten; tijdens de tweede meting betrof dit nog maar 15,9% van de kinderen. De resultaten van deze studie laten zien dat de OSSI vragenlijst een goede betrouwbaarheid bezit. Het gebruik van gesloten vragen en het gebruik van de numerieke beoordelingsschaal hebben hier waarschijnlijk aan bijgedragen. De toepassing van gesloten vragen bevordert namelijk zowel de betrouwbaarheid als de vergelijkbaarheid.43 De numerieke beoordelingsschaal, waarbij het kind werd gevraagd aan de pijn een getal toe te kennen, is in voorgaand onderzoek reeds betrouwbaar gebleken. Downie e.a. (1978) vergeleken 4 verschillende pijnschalen met elkaar: 1) een simpele beschrijvende schaal (geen, mild, matig en ernstig), 2) een numerieke beoordelingsschaal (0-10), 3) een horizontale visueel analoge schaal en 4) een verticale visueel analoge schaal. Zij vonden een goede correlatie tussen de pijnscores afkomstig van de 4 verschillende schalen. De 11-punts numerieke beoordelingsschaal had echter de voorkeur boven zowel de beschrijvende schaal als de visueel analoge schaal vanwege zijn nauwkeurigheid. Een beschrijvende schaal biedt namelijk een beperkt aantal antwoordmogelijkheden (vaak 4 of 5), terwijl een visueel analoge schaal een ‘onbeperkt’ aantal antwoordmogelijkheden biedt (wat zelfs verwarrend kan zijn). De 11-punts numerieke beoordelingsschaal vormt dus een goede middenweg.61 Naast de numerieke beoordelingsschaal is er in de OSSI vragenlijst ter illustratie ook gebruik gemaakt van een gezichtjesschaal. Uit een onderzoek van Chambers e.a. (1999) is gebleken dat kinderen significant meer pijn rapporteren wanneer schalen worden gebruikt met een ‘lachend’ geen pijn gezichtje in vergelijking met een ‘neutraal’ geen pijn gezichtje.55 Aangezien er in deze studie gebruik is gemaakt van een schaal met een ‘lachend’ geen pijn gezichtje, is er mogelijk sprake van een kleine overschatting van de ervaren ernst van de pijn. Een beperking van deze studie is dat de test-hertest betrouwbaarheid is onderzocht bij een groep van hoofdzakelijk asymptomatische kinderen. Dit verklaart ook het gevonden plafondeffect. Tijdens de eerste meting heeft 25,2% van de kinderen de hoogst mogelijke score van 100 punten behaald. Tijdens de tweede meting scoorde 28% van de kinderen 100 punten. Het was beter geweest om de betrouwbaarheid te testen bij kinderen met Osgood-



Schlatter. Het aantal kinderen met Osgood-Schlatter was echter te klein (N = 18) om een gedegen uitspraak te doen over de betrouwbaarheid van de OSSI vragenlijst bij deze groep. De betrouwbaarheidscijfers veranderen echter niet noemenswaardig wanneer de 27 kinderen die tijdens de eerste meting 100 punten scoorden buiten beschouwing worden gelaten (ICC = 0,73). Aan het betrouwbaarheidsonderzoek namen in totaal 107 kinderen afkomstig van één basisschool (groep 5, 6, 7 en 8) en één middelbare school (klas 1 en 2) deel. Een andere beperking van deze studie is dat 46,7% van deze kinderen afkomstig was van het Willem Lodewijk Gymnasium. Een school die uitsluitend een vwo-opleiding verzorgt.A Het niveau van deze kinderen mag dus als bovengemiddeld worden omschreven. De OSSI vragenlijst is echter voor de gehele groep betrouwbaar gebleken, dus ook voor de kinderen afkomstig van de basisschool. Hieruit mag dus in ieder geval geconcludeerd worden dat de OSSI vragenlijst ook betrouwbaar is voor kinderen met een vmbo of havo advies.

Validiteit Voor het beoordelen van de discriminante validiteit hebben in totaal 5 verschillende groepen kinderen de OSSI vragenlijst ingevuld. De post-hoc analyse liet een significant verschil zien tussen de gemiddelde OSSI score van de groep kinderen met Osgood-Schlatter en de gemiddelde OSSI score van groep asymptomatische kinderen, de groep competitieve basketbalspelers/-speelsters en de groep kinderen met diabetes mellitus. De kinderen met Osgood-Schlatter scoorden zoals voorspeld lager dan de kinderen uit de zojuist genoemde 3 andere groepen. De kinderen met andere knieaandoeningen scoorden eveneens laag op de OSSI vragenlijst. Deze groep behaalde zelfs een lagere score dan de groep kinderen met Osgood-Schlatter (54,1 punten versus 57,2 punten; dit verschil was echter niet significant). Een verklaring hiervoor kan zijn dat de klachten bij kinderen met Osgood-Schlatter vaak wisselend aanwezig zijn. Bovendien hebben de kinderen met andere knieaandoeningen recent een bezoek gebracht aan de arts/therapeut vanwege knieklachten; in tegenstelling tot de kinderen met Osgood-Schlatter, die in de afgelopen 3 jaar een bezoek hebben gebracht aan de arts/therapeut. Het is denkbaar dat de klachten bij deze kinderen het afgelopen jaar zijn afgenomen. Dit verschil in methode verklaart mogelijk ook de grote spreiding die werd gevonden in de groep kinderen met Osgood-Schlatter (zie figuur 7 en SD = 21,7). Concluderend kan worden gesteld dat de OSSI vragenlijst, zoals verwacht, niet bruikbaar is als diagnostische test. De totaalscore op de OSSI vragenlijst komt dus niet overeen met een diagnose. De OSSI vragenlijst is echter wel geschikt om een onderscheid te maken tussen asymptomatische kinderen en kinderen met Osgood-Schlatter. De OSSI vragenlijst is ontwikkeld om in de toekomst de effectiviteit van behandelingen en revalidatieprogramma’s te evalueren, alsook voor onderzoeksdoeleinden om vergelijkingen tussen groepen kinderen te vergemakkelijken. De sensitiviteit voor het detecteren van veranderingen (bijvoorbeeld een voor- of achteruitgang tijdens een behandelperiode) is dus

A Het Nederlandse onderwijsstelsel. Een kind is leerplichtig als het 5 jaar is. Het basisonderwijs bereidt kinderen

voor op het voortgezet onderwijs. Voortgezet onderwijs is onderwijs aan kinderen vanaf ongeveer 12 jaar. Er zijn 3 soorten voortgezet onderwijs, namelijk:

1. Voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs (vmbo): duurt 4 jaar. 2. Hoger algemeen voortgezet onderwijs (havo): duurt 5 jaar. 3. Voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (vwo): duurt 6 jaar.

Hierbij is vmbo het laagste niveau en vwo het hoogste niveau.65



relevant. Dit is de reden dat er gekozen is voor een 11-punts numerieke beoordelingsschaal (0-10) boven bijvoorbeeld een 6-punts numerieke beoordelingsschaal (0-5). Een groter aantal antwoordmogelijkheden doet namelijk recht aan genuanceerdere meningen. Bovendien kunnen subtielere verschillen tussen groepen kinderen en verschuivingen in de tijd worden gemeten. De eerste en laatste antwoordmogelijkheid worden daarenboven vaak vermeden. Er blijven dus meer alternatieven over wanneer je kiest voor een 11-punts-schaal in vergelijking met bijvoorbeeld een 6-punts-schaal.43 De maximale score voor een asymptomatisch kind is 100 punten; het theoretische minimum is 0 punten. De gemiddelde OSSI score van de groep kinderen met Osgood-Schlatter was 57,2 punten (met een minimum van 12 punten); de gemiddelde OSSI score van de groep asymptomatische kinderen was 94,3 punten (met een maximum van 100 punten). Er lijkt dus voldoende marge te bestaan voor het detecteren van veranderingen. Of de OSSI vragenlijst inderdaad sensitief genoeg is om bijvoorbeeld de resultaten van klinische studies te evalueren zal proefondervindelijk moeten blijken. Eventueel kan er in de toekomst nog onderzoek worden gedaan naar de responsiviteit (de mogelijkheid om kleine, maar klinisch belangrijke, veranderingen te detecteren) van de OSSI vragenlijst. In de literatuur zijn verschillende methoden beschreven om deze responsiviteit te onderzoeken.48,49,51 Een beperking van deze studie is dat er is gewerkt met relatief kleine aantallen kinderen per groep. Desondanks was het verschil tussen de gemiddelde OSSI score van de groep kinderen met Osgood-Schlatter en de gemiddelde OSSI score van de groep asymptomatische kinderen, de groep competitieve basketbalspelers/-speelsters en de groep kinderen met diabetes mellitus groot genoeg om significant bevonden te worden. Een andere beperking van deze studie is dat er alleen is gekeken naar de discriminante validiteit (die onderdeel uitmaakt van de constructvaliditeit) van de OSSI vragenlijst. Zowel de inhoudsvaliditeit als de criteriumvaliditeit is niet onderzocht. Criteriumvaliditeit kan worden omschreven als de mate waarin de uitkomsten van de vragenlijst overeenkomen met de uitkomsten van een extern criterium (de gouden standaard).46 Zolang we nog niet beschikken over een gouden standaard voor het meten van de ernst van de klachten bij kinderen met Osgood-Schlatter, zal de criteriumvaliditeit niet onderzocht kunnen worden.

Conclusie

De resultaten van deze studie laten zien dat de OSSI vragenlijst een goede test-hertest betrouwbaarheid en discriminante validiteit bezit. De OSSI vragenlijst is dus een betrouwbaar en valide meetinstrument voor het meten van de ernst van de klachten, de kniefunctie en de mogelijkheid om te sporten bij kinderen met Osgood-Schlatter. De OSSI vragenlijst kan in de toekomst worden gebruikt om bijvoorbeeld de effectiviteit van behandelingen te monitoren.



Aanbevelingen De OSSI vragenlijst, die betrouwbaar en valide is gebleken, vereenvoudigt het onderzoek naar Osgood-Schlatter. Osgood-Schlatter komt voor op een leeftijd die erg bepalend is voor de verdere sportieve carrière van het kind en een leven lang sportief actief zijn. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat het beoefenen van een competitieve sport op een leeftijd van 10-19 jaar een significante voorspeller is voor een actieve leefstijl op latere leeftijd.62,63 Langdurig sportverzuim door een blessure als Osgood-Schlatter kan een reden zijn om te stoppen met sporten. Meer onderzoek naar Osgood-Schlatter is dus gewenst. Tot slot zijn daarom een aantal aanbevelingen voor verder onderzoek geformuleerd. Het onderzoek naar de behandeling van Osgood-Schlatter heeft al veel waardevolle informatie opgeleverd. Er zijn echter nog geen richtlijnen betreffende de behandeling van Osgood-Schlatter voorhanden, omdat er ook nog geen prospectieve onderzoeken beschikbaar zijn. Het is dus aan te bevelen een prospectieve interventiestudie op te zetten om het effect van de beschreven conservatieve behandelmethoden te onderzoeken. Dit laatste kan met behulp van de OSSI vragenlijst. Daarnaast is het aan te bevelen om de rol van zowel MRI als echografie in het diagnosticeren, prognosticeren en behandelen van Osgood-Schlatter op te helderen. Maar bovenal zal een preventieve aanpak het succesvolst zijn in het verminderen van het aantal overbelastingsblessures en dus het stimuleren van een actieve leefstijl op latere leeftijd.64 Voor zover bekend, is er geen literatuur beschikbaar betreffende de preventie van specifiek Osgood-Schlatter. Hier is derhalve voldoende ruimte voor nader onderzoek. Wanneer de OSSI vragenlijst wordt vertaald naar bijvoorbeeld het Engels of Duits, zal er in de toekomst ook op internationaal niveau een vergelijking mogelijk zijn.



Literatuurlijst

1. Osgood RB. Lesions of the tibial tubercle occurring during adolescence. Boston Med Surg J 1903;148:114-117.

2. Schlatter C. Verletzungen des schnabelformigen Forsatzen der oberen Tibiaepiphyse. Beitr Klin Chir 1903;38:874-887.

3. Gholve PA, Scher DM, Khakharia S, Widmann RF, Green DW. Osgood Schlatter syndrome. Curr Opin Pediatr 2007 Feb;19(1):44-50.

4. Tiessen-Raaphorst A, Verbeek D, de Haan J, Breedveld K. Sport: een leven lang. Internet site Sociaal en Cultureel Planbureau 2010. Beschikbaar via: www.scp.nl/dsresource?objectid=27069&type=org. Geraadpleegd 22 oktober 2012.

5. Difiori JP. Overuse injuries in children and adolescents. Phys Sportsmed 1999 Jan;27(1):75-89.

6. Watkins J, Peabody P. Sports injuries in children and adolescents treated at a sports injury clinic. J Sports Med Phys Fitness 1996 Mar;36(1):43-48.

7. Lau LL, Mahadev A, Hui JH. Common lower limb sport-related overuse injuries in young athletes. Ann Acad Med Singapore 2008 Apr;37(4):315-319.

8. Kujala UM, Kvist M, Heinonen O. Osgood-Schlatter's disease in adolescent athletes. Retrospective study of incidence and duration. Am J Sports Med 1985 Jul-Aug;13(4):236-241.

9. de Lucena GL, dos Santos Gomes C, Guerra RO. Prevalence and associated factors of Osgood-Schlatter syndrome in a population-based sample of Brazilian adolescents. Am J Sports Med 2011 Feb;39(2):415-420.

10. Cassas KJ, Cassettari-Wayhs A. Childhood and adolescent sports-related overuse injuries. Am Fam Physician 2006 Mar 15;73(6):1014-1022.

11. Martini FH, Bartholomew EF. Anatomie en fysiologie: een inleiding. 4de druk. Amsterdam: Pearson Education; 2008.

12. Verhaar JAN, van Mourik JBA. Orthopedie. 2de druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008.

13. Woolfrey BF, Chandler EF. Manifestations of Osgood-Schlatter's disease in late teen age and early adulthood. J Bone Joint Surg Am 1960 Mar;42-A:327-332.

14. Ogden JA. Radiology of postnatal skeletal development. X. Patella and tibial tuberosity. Skeletal Radiol 1984;11(4):246-257.

15. Ogden JA, Southwick WO. Osgood-Schlatter's disease and tibial tuberosity development. Clin Orthop Relat Res 1976 May;116:180-189.

16. Yashar A, Loder RT, Hensinger RN. Determination of skeletal age in children with Osgood-Schlatter disease by using radiographs of the knee. J Pediatr Orthop 1995 May-Jun;15(3):298-301.

17. Willner P. Osgood-Schlatter's disease: etiology and treatment. Clin Orthop Relat Res 1969 Jan-Feb;62:178-179.

18. Weiler R, Ingram M, Wolman R. 10-Minute Consultation. Osgood-Schlatter disease. BMJ 2011 Aug 1;343:d4534.

19. Vreju F, Ciurea P, Rosu A. Osgood-Schlatter disease - ultrasonographic diagnostic. Med Ultrason 2010 Dec;12(4):336-339.

20. De Flaviis L, Nessi R, Scaglione P, Balconi G, Albisetti W, Derchi LE. Ultrasonic diagnosis of Osgood-Schlatter and Sinding-Larsen-Johansson diseases of the knee. Skeletal Radiol 1989;18(3):193-197.



21. Hirano A, Fukubayashi T, Ishii T, Ochiai N. Magnetic resonance imaging of Osgood-Schlatter disease: the course of the disease. Skeletal Radiol 2002 Jun;31(6):334-342.

22. Rosenberg ZS, Kawelblum M, Cheung YY, Beltran J, Lehman WB, Grant AD. Osgood-Schlatter lesion: fracture or tendinitis? Scintigraphic, CT, and MR imaging features. Radiology 1992 Dec;185(3):853-858.

23. Topol GA, Podesta LA, Reeves KD, Raya MF, Fullerton BD, Yeh HW. Hyperosmolar dextrose injection for recalcitrant Osgood-Schlatter disease. Pediatrics 2011 Nov;128(5):e1121-e1128.

24. Blankstein A, Cohen I, Heim M, Diamant L, Salai M, Chechick A, et al. Ultrasonography as a diagnostic modality in Osgood-Schlatter disease. A clinical study and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2001 Oct;121(9):536-539.

25. Bergami G, Barbuti D, Pezzoli F. Ultrasonographic findings in Osgood-Schlatter disease. Radiol Med 1994 Oct;88(4):368-372.

26. Lanning P, Heikkinen E. Ultrasonic features of the Osgood-Schlatter lesion. J Pediatr Orthop 1991 Jul-Aug;11(4):538-540.

27. Ducher G, Cook J, Spurrier D, Coombs P, Ptasznik R, Black J, et al. Ultrasound imaging of the patellar tendon attachment to the tibia during puberty: a 12-month follow-up in tennis players. Scand J Med Sci Sports 2010 Feb;20(1):35-40.

28. Scotti DM, Sadhu VK, Heimberg F, O'Hara AE. Osgood-Schlatter's disease, an emphasis on soft tissue changes in roentgen diagnosis. Skeletal Radiol 1979 Apr 10;4(1):21-25.

29. Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: Part II. Differential diagnosis. Am Fam Physician 2003 Sep 1;68(5):917-922.

30. Ross MD, Villard D. Disability levels of college-aged men with a history of Osgood-Schlatter disease. J Strength Cond Res 2003 Nov;17(4):659-663.

31. Rostron PK, Calver RF. Subcutaneous atrophy following methylprednisolone injection in Osgood-Schlatter epiphysitis. J Bone Joint Surg Am 1979 Jun;61(4):627-628.

32. Levine J, Kashyap S. A new conservative treatment of Osgood-Schlatter disease. Clin Orthop Relat Res 1981 Jul-Aug;158:126-128.

33. Mital MA, Matza RA, Cohen J. The so-called unresolved Osgood-Schlatter lesion: a concept based on fifteen surgically treated lesions. J Bone Joint Surg Am 1980 Jul;62(5):732-739.

34. Hussain A, Hagroo GA. Osgood-Schlatter disease. Sports Exer Injury 1996;2:202-206. 35. Orava S, Malinen L, Karpakka J, Kvist M, Leppilahti J, Rantanen J, et al. Results of surgical

treatment of unresolved Osgood-Schlatter lesion. Ann Chir Gynaecol 2000;89(4):298-302.

36. Glynn MK, Regan BF. Surgical treatment of Osgood-Schlatter's disease. J Pediatr Orthop 1983 May;3(2):216-219.

37. Flowers MJ, Bhadreshwar DR. Tibial tuberosity excision for symptomatic Osgood-Schlatter disease. J Pediatr Orthop 1995 May-Jun;15(3):292-297.

38. Weiss JM, Jordan SS, Andersen JS, Lee BM, Kocher M. Surgical treatment of unresolved Osgood-Schlatter disease: ossicle resection with tibial tubercleplasty. J Pediatr Orthop 2007 Oct-Nov;27(7):844-847.

39. Binazzi R, Felli L, Vaccari V, Borelli P. Surgical treatment of unresolved Osgood-Schlatter lesion. Clin Orthop Relat Res 1993 Apr;289:202-204.

40. Pihlajamaki HK, Mattila VM, Parviainen M, Kiuru MJ, Visuri TI. Long-term outcome after surgical treatment of unresolved Osgood-Schlatter disease in young men. J Bone Joint Surg Am 2009 Oct;91(10):2350-2358.



41. Zwerver J, Kramer T, van den Akker-Scheek I. Validity and reliability of the Dutch translation of the VISA-P questionnaire for patellar tendinopathy. BMC Musculoskelet Disord 2009 Aug 11;10:102.

42. Hicks CM. Research methods for clinical therapists: applied project design and analysis. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999.

43. Brinkman J. De vragenlijst. 2de druk. Groningen: Wolters-Noordhoff; 2000. 44. Bakker E, van Buuren H. Onderzoek in de gezondheidszorg. Groningen/Houten:

Noordhoff Uitgevers; 2009. 45. Lemmink KAPM. De Groninger fitheidstest voor ouderen: ontwikkeling van een

meetinstrument [dissertatie]. Groningen: Bewegingswetenschappen; 1996. 46. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN

study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol 2010 Jul;63(7):737-745.

47. Portney LG, Watkins M. Foundations of Clinical Research: applications to practice. 3rd ed. Prentice-Hall; 2008.

48. Deyo RA, Diehr P, Patrick DL. Reproducibility and responsiveness of health status measures. Statistics and strategies for evaluation. Control Clin Trials 1991 Aug;12(4):S142-S158.

49. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007 Jan;60(1):34-42.

50. Antich TJ, Lombardo SJ. Clinical presentation of osgood-schlatter disease in the adolescent population. J Orthop Sports Phys Ther 1985;7(1):1-4.

51. Beurskens AJ, de Vet HC, Koke AJ, van der Heijden GJ, Knipschild PG. Measuring the functional status of patients with low back pain. Assessment of the quality of four disease-specific questionnaires. Spine 1995 May 1;20(9):1017-1028.

52. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986 Feb 8;1(8476):307-310.

53. Field AP. Discovering statistics using SPSS. 2nd ed. London: SAGE Publications; 2005. 54. Kitslaar P, Lemson M, Schreurs C, Bergs H. Klinische zorg rondom de vaatpatiënt. Houten:

Bohn Stafleu van Loghum; 2007. 55. Chambers CT, Giesbrecht K, Craig KD, Bennett SM, Huntsman E. A comparison of faces

scales for the measurement of pediatric pain: children's and parents' ratings. Pain 1999 Oct;83(1):25-35.

56. Shaffer D, Lucas CP, Richters JE. Interviewer-based interviews. In: Angold A, Fisher PW, editors. Diagnostic assessment in child and adolescent psychopathology. New York: Guilford; 1999. p. 34-64.

57. Bellman MH, Paley CE. Pain control in children. Parents underestimate children's pain. BMJ 1993 Dec 11;307(6918):1563.

58. Chambers CT, Reid GJ, Craig KD, McGrath PJ, Finley GA. Agreement between child and parent reports of pain. Clin J Pain 1998 Dec;14(4):336-342.

59. O'Connor FG, Howard TM, Fieseler CM, Nirschl RP. Managing overuse injuries: a systematic approach. Phys Sportsmed 1997 May;25(5):88-113.

60. Fleiss JL. The design and analysis of clinical experiments. New York: John Wiley & Sons; 1986.



61. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1978 Aug;37(4):378-381.

62. Hirvensalo M, Lintunen T, Rantanen T. The continuity of physical activity - a retrospective and prospective study among older people. Scand J Med Sci Sports 2000 Feb;10(1):37-41.

63. Telama R, Yang X, Laakso L, Viikari J. Physical activity in childhood and adolescence as predictor of physical activity in young adulthood. Am J Prev Med 1997 Jul-Aug;13(4):317-323.

64. Webborn N. Lifetime injury prevention: the sport profile model. Br J Sports Med 2012 Mar;46(3):193-197.

65. Voortgezet onderwijs. Internet site Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Beschikbaar via: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/voortgezet-onderwijs. Geraadpleegd 22 oktober 2012.



Appendices

Appendix A: VISA-P vragenlijst





Appendix B: Algemene vragen

( )

OF Hoe oud ben je?





Appendix C: OSSI vragenlijst

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0



10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0



10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

0

4

7

10

Voor deze vraag zijn geen punten te behalen.



6

12

18

24

30

0

5

10

15

20

0

2

5

7

10

Totale score 0-100 punten



Appendix D: Informatiebrieven Beste ouder(s)/verzorger(s), Ik wil uw medewerking vragen voor een onderzoek dat ik vanuit het Sportmedisch Centrum van het UMCG ben gestart. Het gaat om een knieblessure genaamd Osgood-Schlatter. Deze lastige aandoening komt veel voor bij kinderen die snel groeien en veel aan sport doen. Het doel van mijn onderzoek is het ontwikkelen van een vragenlijst die de ernst van de klachten bij kinderen met Osgood-Schlatter meet. Voordat we een dergelijke vragenlijst in de praktijk kunnen gaan gebruiken, moet deze eerst getest worden. Want meet de vragenlijst wel wat hij zou moeten meten en is hij wel betrouwbaar? Voor het testen van de vragenlijst ben ik opzoek naar kinderen met en zonder Osgood-Schlatter (zowel jongens als meisjes) in de leeftijdscategorie van 8-15 jaar. De school/sportvereniging van uw zoon/dochter heeft aangegeven aan mijn onderzoek deel te willen nemen. Dit betekent voor uw zoon/dochter dat hij/zij de vragenlijst tweemaal/eenmalig voor mij invult. De periode tussen het invullen van de vragenlijsten bedraagt circa 2 weken. De vragenlijst bestaat uit 11 korte vragen over een aantal activiteiten (bijvoorbeeld een trap aflopen, rennen, hinkelen etc.) die pijnlijk kunnen zijn bij kinderen met Osgood-Schlatter. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten. Ik wil u middels deze brief vragen toestemming te geven voor het invullen van de vragenlijst door uw zoon/dochter. Indien u geen toestemming geeft, wilt u dan onderstaand strookje invullen en meegeven aan uw zoon/dochter. Alvast bedankt. Met vriendelijke groet, mede namens Dr. I. van den Akker-Scheek (bewegingswetenschapper/epidemioloog) Dr. J. Zwerver (sportarts) Shanna Ilbrink [email protected] 050-3613366 Sportmedisch Centrum Universitair Medisch Centrum Groningen Hanzeplein 1 Postbus 30001 9700 RB Groningen

Mijn zoon/dochter ………………………………………………………………… (naam) mag niet deelnemen aan het onderzoek naar Osgood-Schlatter.

mailto:[email protected]



Beste sporter (Geachte ouder), Ik wil je hulp vragen voor een onderzoek dat ik vanuit het Sportmedisch Centrum van het UMCG ben gestart. Het gaat om een knieblessure genaamd Osgood-Schlatter. Deze lastige aandoening komt veel voor bij kinderen die snel groeien en veel aan sport doen. Het doel van mijn onderzoek is het ontwikkelen van een vragenlijst die de ernst van de klachten bij kinderen met Osgood-Schlatter meet. Voordat we een dergelijke vragenlijst in de praktijk kunnen gaan gebruiken, moet deze eerst getest worden. Want meet de vragenlijst wel wat hij zou moeten meten en is hij wel betrouwbaar? Voor het testen van de vragenlijst ben ik opzoek naar kinderen in de leeftijdscategorie van 8-15 jaar met Osgood-Schlatter of een andere knieblessure. Je hebt net een bezoek gebracht aan de sportarts vanwege knieklachten. Ik wil jou daarom vragen aan mijn onderzoek mee te doen door het invullen van de vragenlijst. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten. De vragenlijst bestaat uit een aantal algemene vragen (zoals leeftijd, lengte, gewicht etc.) en 11 korte vragen over een aantal activiteiten (zoals trap aflopen, rennen, hinkelen etc.) die pijnlijk kunnen zijn bij kinderen met Osgood-Schlatter of een andere knieblessure. Alvast bedankt! Met vriendelijke groet, mede namens Dr. J. Zwerver, sportarts UMCG Dr. I. van den Akker-Scheek, onderzoekscoördinator Sportmedisch Centrum UMCG Shanna Ilbrink, student geneeskunde Rijksuniversiteit Groningen



Validiteit en betrouwbaarheid van de ‘Osgood-Schlatter Severity Index’ vragenlijst

Beste ………. (naam) (Geachte ouder(s) van ……… (naam)), Ik wil je hulp vragen voor een medisch-wetenschappelijk onderzoek dat ik vanuit het Sportmedisch Centrum van het UMCG ben gestart. Het gaat om een knieblessure genaamd Osgood-Schlatter. Deze lastige aandoening komt vooral voor bij kinderen die snel groeien en veel aan sport doen. Het doel van mijn onderzoek is het ontwikkelen van een vragenlijst die de ernst van de klachten bij kinderen met Osgood-Schlatter meet. Voordat we een dergelijke vragenlijst in de praktijk kunnen gaan gebruiken, moet deze eerst getest worden. Want meet de vragenlijst wel wat hij zou moeten meten en is hij wel betrouwbaar? Voor het testen van de vragenlijst ben ik opzoek naar kinderen in de leeftijdscategorie van 8-15 jaar met Osgood-Schlatter. Je hebt in het verleden een bezoek gebracht aan het UMCG in verband met knieklachten. De arts heeft toen de diagnose Osgood-Schlatter gesteld. Ik wil jou daarom vragen aan mijn onderzoek mee te doen door het invullen van de vragenlijst. Heb je geen klachten meer van Osgood-Schlatter? Dan mag je niet aan dit onderzoek deelnemen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten. De vragenlijst bestaat uit een aantal algemene vragen (zoals leeftijd, lengte, gewicht etc.) en 11 korte vragen over een aantal activiteiten (zoals trap aflopen, rennen, hinkelen etc.) die pijnlijk kunnen zijn bij kinderen met Osgood-Schlatter. Als je een vraag niet begrijpt, mag je om uitleg vragen. Je hebt zelf geen voordeel van deelname aan dit onderzoek. Voor de toekomst kan het onderzoek wel nuttige informatie opleveren over bijvoorbeeld de beste behandeling van Osgood-Schlatter. Je beslist zelf of je meedoet aan dit onderzoek. Deelname is vrijwillig. Als je besluit niet mee te doen, hoef je verder niets te doen. Wel of niet deelnemen aan dit onderzoek heeft geen gevolgen voor de verdere behandeling (indien van toepassing). Als je deze informatie gelezen hebt en hierover nog vragen hebt, kun je die met de onderzoeker bespreken. De gegevens die in het kader van dit onderzoek over je verzameld worden, zullen vertrouwelijk en anoniem worden behandeld. Je naam zal dus nergens terug te vinden zijn. De gegevens zullen niet aan de arts gegeven worden en zullen dus ook niet in je medisch dossier komen. Met het invullen van deze vragenlijst geef je mij als onderzoeker toestemming om jouw gegevens voor het onderzoeksdoel (namelijk het testen van de vragenlijst) te gebruiken. Ik wil jou en je ouder(s) verzoeken je/hun toestemming kenbaar te maken door de ingevulde vragenlijst te ondertekenen. Na verwerking van de resultaten van het onderzoek zullen de gegevens worden vernietigd. Als laatste geef ik je nog aan dat je deze toestemming altijd, zonder opgaaf van reden, kunt intrekken. De gegevens zullen dan worden verwijderd.



Als je besluit mee te werken aan het onderzoek, wil ik je vragen de vragenlijst in te vullen. Wil je de vragenlijst binnen 2 weken na ontvangst terugsturen? Je kunt gebruik maken van de portvrije en reeds geadresseerde enveloppe. Alvast bedankt! Met vriendelijke groet, mede namens Dr. J. Zwerver, sportarts UMCG Dr. I. van den Akker-Scheek, onderzoekscoördinator Sportmedisch Centrum UMCG Shanna Ilbrink, student geneeskunde Rijksuniversiteit Groningen [email protected] 050-3613366 Sportmedisch Centrum Universitair Medisch Centrum Groningen Hanzeplein 1 Postbus 30001 9700 RB Groningen

mailto:[email protected]



Toestemmingsverklaring Hierbij verklaar ik begrepen te hebben waarvoor deze gegevens worden gebruikt en geef ik de onderzoeker toestemming om deze gegevens voor dit onderzoek (namelijk het testen van de vragenlijst) te gebruiken.

Deelnemer/deelneemster:

Ouder(s)/wettelijke vertegenwoordiger(s)

Datum:

Datum:



Appendix E: Scatterplot

Documents

Validiteit en betrouwbaarheid van de Osgood-Schlatter Severity …scripties.umcg.eldoc.ub.rug.nl/FILES/root/geneeskunde/... · 2013-06-04 · Osgood-Schlatter is een knieblessure