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VALORACION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN EL NIO Y ADOLESCENTE
Dra. Isabel Gmez Bonett
Mdico Pediatra
Docente de la USMP
Coordinador de Sede HSR
Qu es lo primero que debemos
hace como mdicos cirujanos? Lo primero que debemos hacer es evaluar el peso
y la talla, evaluar como va su desarrollo
nutricional de la persona que tenemos adelante.
Tambin el crecimiento depende de:
factores genticos, nutricionales y tambin
ambientales.
Cuando mostros evaluamos poblacin grande y
vemos que esta poblacin tiene un crecimiento
lento, entonces nosotros podemos actuar sobre
esa poblacin dndole micronutrientes, dndoles
una mejor nutricin, orientacin, para que esa
poblacin salga adelante y logre un peso y talla
adecuada.
Cualquier desviacin, si yo estoy evaluando a un
nio en e primer mes, segundo mes, tercer mes,
cuarto mes el nio esta creciendo normal; pero en
quinto, sexto y sptimo mes el nio no crece,
entonces en este nio estamos hablando de una
desviacin de la normalidad. Y este nio que no
crece estos 3 meses, es que tiene probablemente
algn proceso patolgico junto, hay una infeccin
urinaria, infecciones respiratorias, diarreas, etc.
Entonces todas esas enfermedades juntas me
pueden hacer que el nio no me crezca a su
tiempo -> Y eso se llama desviacin de la
normalidad.
Cuando nosotros valoramos el estado
nutricional, determinamos primero si hay
una condicin: Sea por exceso o por
defecto. Y de acuerdo a esto podemos
dar herramientas de prevencin para
poder lograr una mejor talla y peso.
Cuando hablamos de crecimiento no es
lo mismo que desarrollo.
CONTENIDO
Introduccin
Crecimiento
Valoracin del estado nutricional
Definiciones
Sistemtica de la valoracin nutricional
Evaluacin del nio escolar
Evaluacin del Adolescente
INTRODUCCION
Actividad esencial del mdico que atiende nios.
El crecimiento depende de la interrelacin de factores genticos, nutricionales y medio-ambiente.
Las desviaciones de la normalidad pueden ser la primera manifestacin de un proceso patolgico.
El anlisis de crecimiento proporciona una excelente medida de condiciones de vida de una poblacin
La valoracin del estado nutricional determina la presencia o el riesgo de malnutricin por defecto o por exceso, para aportar herramientas de prevencin y tratamiento
CRECIMIENTO El crecimiento es el incremento de la masa de un
ser vivo que se produce por el aumento de clulas o de la masa celular.
El individuo a medida que crece, se desarrolla, cambia su forma y su composicin corporal. La valoracin del crecimiento se basa en el anlisis de los cambios que se producen a lo largo del tiempo. Indicadores de crecimiento conjunto de parmetros o medidas que evalan sus aspectos ms importantes. Los ms usados las medidas antropomtricas (pregunta de examen). Estas evalan el peso y la talla.
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL (balance nutricional)
Situacin final del balance entre el ingreso de nutrientes y las necesidades del
organismo
La valoracin nutricional tiene por objetivos: Controlar el crecimiento y estado de nutricin del nio sano, identificando las alteraciones por exceso o defecto
Distinguir el origen primario (enfermedades como hipotiroidismo) o secundario (alimentacin excesiva) del trastorno
DEFINICIONES TERMINO DEFINICION MALNUTRICION Condicin causada por deficiencia de nutrientes.
Incluye estados de defecto y exceso. No existe un adecuado aporte de caloras, vitaminas,
minerales u otros nutrientes necesarios para mantener la funcionalidad correcta de rganos y
tejidos. Lo cual afecta el crecimiento adecuado del nio
DESNUTRICION Estados patolgicos generados por el balance nutricional negativo. Lo que yo le aporto es muy poco
para o que el nio necesita.
FALLA DE CRECIMIENTO
Se aplica a menores de 3 aos, se define en funcin de la evolucin del peso y talla. Se caracteriza por cruce hacia debajo de 2 o ms lneas de percentiles.
Tambin se usa este trmino en lactantes en los cuales la velocidad de crecimiento permanece por debajo de los lmites de normalidad en 2 o ms
controles
TALLA BAJA (sin comparar con el
peso)
Todos los nios en los cuales el ndice T/E se encuentran por debajo de -2Z. Cuando la talla es
menor de -3z, es talla baja severa
Paciente mujer de 8 aos, que para su
edad debe pesar 20 kilos, pero pesa 32
kilos. Voy a la tabla de desarrollo, las
curvas de crecimiento, y va por dos
desviaciones estndares, entonces es
una sobrepeso.
La desnutricin aguda es cuando se
afecta el peso, y la desnutricin crnica
es aquella que se afecta la talla.
DEFINICIONES TERMINO DEFINICION
EMACIACION O DESNUTRICION
AGUDA
Presencia de un P/T menor de 2Z . Es una situacin aguda de carencia de nutrientes que siempre es patolgica. S es por debajo de -3Z, es emaciacin severa
DELGADEZ (mayores de 5 aos
o adolescentes, indica la presencia de una patologa)
Denominacin reservada para adolescentes y escolares , definida por un IMC menor de -2Z. No siempre denota situacin patolgica, cuando es por debajo de -3Z es severa e indica la presencia de una patologa.
SOBREPESO Un P/T o IMC para la edad por encima de 2Z. Es severa si se encuentra por encima de 3Z
SISTEMATICA DE LA VALORACION NUTRICIONAL
La valoracin es el primer paso en la evaluacin de todo nio sano o cursando una enfermedad
Sus componentes fundamentales son 3 (pregunta de examen, el diagnostico, si es bajo de peso, sobre peso, etc, se va a dar cuando juntamos esas evaluaciones) La anamnesis
Exmen Fsico
Valoracin antropomtrica
El diagnstico de crecimiento y estado nutricional debe surgir de la interpretacin correcta de estos 3 componentes.
ANAMNESIS
ANAMNESIS: Realizar un correcto balance energtico, teniendo
en cuenta requerimientos y prdidas de nutrientes, segn necesidades basales y si est cursando con alguna enfermedad. El nio que realiza mas actividades necesita mas alimentos, y as al revs.
Importante conocer antecedentes perinatales, familiares, patolgicos as como progresin en el tiempo.
Interrogar por la historia alimenticia (que come), duracin de la lactancia, leches maternizadas (favorecen el sobre peso y la obesidad), inicio de ablactancia (antes de tiempo tambin favorecen la obesidad), hbitos actuales de alimentacin.
En el nio escolar o adolescente debe conocerse la actividad fsica
EXPLORACION FISICA
EXAMEN FISICO:
El sobrepeso y la emaciacin son evidentes a la inspeccin o ectoscopia.
Constatar la evidencia de edemas y otros signos que evidencien carencias nutricionales
Valorar turgencia del panculo adiposo, en tronco y cara interna del muslo. Palpar masas musculares valorando consistencia y volumen en cuadrceps y trapecio.
En adolescentes es importante consignar el estado puberal.
VALORACION ANTROPOMETRICA Permite valorar el tamao (crecimiento) y la
composicin corporal.
Existan medidas, ndices e indicadores antropomtricos:
Las medidas : peso, talla, permetro craneal, permetro braquial, y pliegue tricipital, perimetro abdominal.
Una vez recogidas las medidas del nio o adolescente es necesario constatarlo con los patrones de referencia. Tablas de crecimiento y desarrollo: OMS, NCHS, CDC
Importante valorar los cambios a lo largo del tiempo: nos permite tener un perfil de desarrollo del nio y calcular su velocidad de desarrollo
Una sola medida de peso y talla, no me hacen una diagnostico, este pasiente tiene que haber venido 2 o 3 veces para hacerle el diagnostico nutricional, porque puede ser que una vez venga con diarreas y por eso su peso esta bajo.
CALCULO DE INDICES Con algunas de las medidas se pueden calcular ndices derivados que permiten clasificar el estado de nutricin y evaluarlo en el tiempo y respuesta a medidas terapeticas.
Relacin Peso/Talla : mediante percentiles o calculando puntuaciones Z valora ambos parmetros independientemente de la edad y es til para detectar precozmente la malnutricin aguda, sobre peso o obesidad.
PORCENTAJE DE PESO Y TALLA ESTANDAR O INDICE WATERLOW
Nos sirve para clasificar el estado de nutricin.
RELACION O INDICE
CALCULO INTERPRETACION
% PESO ESTNDAR
Peso real (Kgs) _____________________ x
100 Peso para talla en
P50 (kg)
(lo sacamos de la tabla)
Normal > 90% Desnutricin aguda :
leve: 90-80%,
Moderada: 80-70%
Grave: < 70%
Sobrenutricin > 115%
% TALLA PARA
EDAD
Talla real
____________________ x
100 Talla P50 para edad
(cm)
Normal > 95%
Desnutricin crnica :
Leve: 95-90% Moderada: 90-85%,
Grave: < 85%
Sobrenutricin > 115%
Obteniendo esos 2 resultados lo vamos a
graficar en la siguiente tabla: Que es el
ndice de wartelow, sirve para poner
apellido al diagnostico: desnutrido que?
Crnico, agudo, Desnutrido Crnico
agudizado, Desnutrido Crnico
armonizado. Para eso me sirve.
TABLA INDICE DE WATERLOW
Desnutrido
Agudo Normal
Desnutrido
Crnico
agudizado
Desnutrido
Crnico
armonizado
Grado III GradoII Grado I Grado 0
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
100
95
90
85
80
T
a
ll
a
/
e
d
a
d
60 70 80 90 100
Peso/Talla
Clasificacin de Federico Gmez (desnutricin de tipo aguda, se acerca
mas a la realiad latino americana) PORCENTAJE DE LA MEDIA DEL PESO PARA LA EDAD p 50
GRADO DE DESNUTRICION
90-110% DE P50 DE PESO NORMAL
75-89% DE LA P50 DE PESO GRADO I LEVE
60-74% DE LA P50 DE PESO GRADO II MODERADA
< 60% DE LA P50 DE PESO GRADO III - SEVERA
PORCENTAJE DE PESO/EDAD = PESO REAL _____________ __ X 100
PESO EDAD TABLA
INDICES ANTROPOMETRICOS PARA LOS GRUPOS ETARIOS
GRUPO ETARIO INDICES RECOMENDADOS
MENORES DE 1 AO Evaluamos
P/E, T/E, P/T, PC/E Incrementos en peso, Talla y PC
1 a 5 AOS P/E, T/E, P/T Incrementos en nios de 1 a 2 aos
MAYORES DE 5 AOS. Se empieza a usar el IMC, que es el ms exacto
T/E, IMC/E, P/E
INDICES ANTROPOMETRICOS
INDICE DE MASA CORPORAL
Se calcula : P (kgs) / T (mts)
Indica el estado nutricional actual, refleja la masa corporal
total, grasa y magra, no diferenciando entre ambas
Normalmente no aumenta con la edad. Por eso no se usan
valores de normalidad como en adultos, se valoran con
tablas y curvas correspondientes en los nios y
adolescentes.
En nios cada edad tiene su valor.
Este indicador se usa para definir sobrepeso y obesidad.
Se usa para definir delgadez en nios y adolescentes, se
define con un IMC menor a -2 Z.
Las tablas son diferentes para hombres y mujeres
POBLACION DE REFERENCIA Se propone el uso de tablas y curvas de OMS Representan una norma prescriptiva, provee una
sola referencia internacional que represente la mejor descripcin del crecimiento fisiolgico del nio : http://www.who.int/childgrowth/
Para escolares y adolescentes se recomienda el
uso de los estndares publicadas por la OMS : http://www.who.int/growthref/
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO, EVALUACION ANTROPOMETRICA
PERCENTILES CLASIFICACION
> P90 (P/T, T/E, P/E) ALTO
>P10 - P90 (P/T, T/E, P/E) NORMAL
P10 (P/T, P/E) P3 (T/E)
BAJO, riesgo de desnutricin
P3 - P10 (T/E) ZONA CRITICA (desnutricin, talla baja severa)
EVALUACION DEL NIO ESCOLAR
La etapa escolar abarca desde los 6 aos hasta la pubertad (10 aos en mujeres y 12 en varones).
CRECIMIENTO EN EL ESCOLAR
El encfalo alcanza el 90- 95% del volumen y peso del adulto (7mo ao), 54-55cms.
El tejido linfoide presenta un crecimiento ms rpido, duplica al del adulto, e involucionar en la adolescencia
Aumento de peso y talla de 3-3.5Kgs y 6 cms por ao.
El crecimiento gonadal es mnimo y se considera en latencia
CRECIMIENTO EN EL ESCOLAR Se atena la curvatura de la columna y los problemas
ortopdicos (pie plano, genu valgo, otros, se han corregido
El segmento corporal inferior comienza a ser ms largo en relacin al superior
Comienza alcanzar proporciones adultas
Los senos frontales llegan al techo orbitario
La trompa de Eustaquio llega a su longitud y verticalidad
Los OJOS alcanzan el tamao de adulto y la agudeza visual es 20/20
Muda dentaria
La respiracin se hace toraco-abdominal
El corazn sextuplica su tamao
El abdomen se vuelve ms plano y el aparato digestivo alcanza la fisiologa del adulto
DESARROLLO NEUROMOTOR
INTEGRACION VISIOMOTRIZ Y AUDIOMOTRIZ
Copiado de
textos y dibujos
(calidad y
velocidad de la
escritura Atender a
rdenes que
incluyan
realizar
actividades
con rapidez
Imitar
posturas y
gestos
DESARROLLO NEUROMOTOR
AL FINAL DE ESTA ETAPA HAY UNA COMPLETA
MIELINIZACION completa DEL SN. POR INFLUENCIA
CULTURAL
NIOS : VELOCIDAD Y
FUERZA
NIAS: COORDINACION Y
RITMO
DESARROLLO COGNITIVO El pensamiento se torna ms cientfico y
menos mgico, las crisis del desarrollo son:
Piaget (suma, resta): operaciones concretas
Freud (fase de sexualidad): latencia
Erickson (etapa psicolgica): Laboriosidad versus inferioridad (verse inferiores a sus compaeros)
DESARROLLO COGNITIVO
Mediante el desarrollo cognitivo el nio:
Comprende todo a partir de sus partes, establece
clasificaciones y agrupa
Busca el por qu de las cosas
Observa detalles
Tiene capacidad asociativa
DESARROLLO AFECTIVO La afectividad y el desarrollo psicosocial
hacen que el nio:
Exteriorice menos sus afectos y fantasas (no es tan afectivo)
Se vuelva pudoroso y recatado
Realice actividades en grupo y divide tareas
Identifique su rol sexual y social: convive preferentemente con compaeros del mismo sexo.
DESARROLLO PSICOSOCIAL
CRISIS INDUSTRIOCIDAD VERSUS INFERIORIDAD
LA OPINION DE LOS ADULTOS TIENE GRAN IMPORTANCIA
Celebracin de sus logros: autoconfianza, seguridad y
orgullo. Va a lograr muchasmetas
Inadecuacin en las
tareas: sentimientos de
inferioridad
AUTOCRITICA Y OPINION DE OTROS
Al nio hay que valorarlo y decirle que esta
bien, por mas pequeo que sea el logro,
para que asi no tenga sentimientos de
onferioridad, porque eso despues lo interiorisa
y van hacer aquellos alumnoos ultimo y
nunca logran sus metas.
FACTORES PROTECTORES PARA EL DESARROLLO
Nutricin Adecuada Vacunaciones: Dt (disteria), VPH (9), Influenza
anual Atencin a la salud Ejercicio y actividades extracurriculares Ciclos de sueo adecuados Entorno familiar favorable Escuela de calidad y buena relacin con los
compaeros Que se aliente y premien sus logros Si haces todo esto con tu nio, tu nio va hacer
un nio excelente
EVALUACION DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO (HITOS) 6 AOS: Velocidad y coordinacin
oculomotriz aumentada , dibuja figura humana con detalles, no le causa
ansiedad separarse de su familia por un tiempo, sabe su nombre completo,
cuenta historias
7 AOS: Actividad fsica continua, suma y resta, inters e
identificacin con el padre del mismo sexo, inters por
conocimientos acadmicos, anda en bicicleta
EVALUACION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (HITOS)
8 AOS: Acomoda los objetos por su funcin,
expresa afectivas espordicas hacia los padres
9 AOS: Capacidad de relaciones afectivas, con personas de su edad y mayormente con el mismo sexo, forma grupos pequeos de 5 o 4, conducta de competencia y liderazgo, inters por
actividades fuera del hogar
DESARROLLO NEUROMOTOR EDAD ACCION
2 AOS Dice frases sencillas, corre, nombra objetos familiares, forma torre de tres tacos, copia raya vertical
3 AOS Repite 3 dgitos, conoce su apellido y su sexo, monta en velocipedo y copia un crculo
4 AOS Repite 4 dgitos y copia un cuadrado
5 AOS Conoce varios colores, copia un tringulo
6 AOS Obedece 3 rdenes sucesivas, discrimina entre derecha e izquierda, va al colegio, a esa edad tiene que lateralizar (saber cual es su izquierda y derecha, porque si no lateriza no ingresa al colegio)
7 AOS Conoce das de la semana, copia un rombo
8 AOS Cuenta hacia atrs de 20 a 1
10 AOS Repite 6 dgitos
ADOLESCENCIA Etapa de trnsito a la adultez, con cambios
acelerados, la mayora de cambios ocurren antes de los 16 aos.
OMS: 10 a 19 aos
Codigo Nio-Adolescente Per EVA MINSA : Atender en consultorio hasta
1217aos,11 meses y 29 das
Temprana de 10 a 14 aos
Tarda 15 a 19 aos
DESARROLLO EN LA ADOLESCENCIA
SUB-ETAPAS
PSICOMOTOR COGNITIVO AFECTIVO SOCIAL
TEMPRANA Cambios puberales Menstruacin Polucin
Pensamiento crtico
Aumento cualitativo del instinto
Abandono de la casa o integracin a grupo de amigos
MEDIA Integra cambios fsicos Sistematizacin de la prctica deportiva
Experimenta sus procesos internos como nicos
Orientacin heterosexual Idealizacin del objeto amoroso
Rebelda a la figura de autoridad, lucha por sus espacios y tiempos
TARDIA Perfeccin y exigencia en prcticas deportivas y artsticas
Equilibrio, constancia de identidad
Equilibrio emocional, Impulso sexual Encuentra su objeto sexual
Retorno al hogar, reconciliacin con los padres, Integracin a la sociedad
ADOLESCENCIA
Crecimiento acelerado:
15-20% de la talla final del adulto
40-50% del peso final del adulto
50% de la masa sea final
Crecimiento Masculino 12 a 15 aos: 20Kgs y
20cms
Crecimiento Femenino 10 a13 aos: 8 cms por ao
ADOLESCENCIA Velocidad de maduracin es variable:
Influido por gentica o el ambiente? No es igual una nia de la selva, que una nia de lima, por la gentica y el ambiente van a desarrollar diferente.
Mxima velocidad de crecimiento estatura implica mayores requerimientos nutricionales
Velocidad de crecimiento : etapa puberal: 9-10 cms por ao, > 4 cms por ao se considera anormal
Estado Nutricional
Preguntar por hbitos nutricionales, como van preparndose para la universidad, predomina la comida chatarra
75%-80% de adolescentes obesos son adultos obesos
Masa Osea Pico de almacenamiento es en la adolescencia tarda. Se
le debe decir al adolescente que debe comer mucho calcio (huevo, leche, espinaca), porque a esta edad se hace el deposito final de calcio en el organismo
Mujeres: menor masa sea, las mujeres deben comer ms calcio
Sedentarios: 15 % menos de masa sea
Cambios en el cerebro adolescente
Zona relacionada con el juicio y control de impulsos no termina de desarrollarse hasta los 25 aos: corteza pre-frontal Lancet: Apr 28, 2012; 379 (9826), 1567-68
Ante stress activan la zona de la amgdala: Impulsividad, ms emocionales, son impulsivos los adolescentes, pero cuando se desarrolla la corteza pre-frontal se vuelven mas raciocinios.
Adultos activan la corteza Pre- Frontal:
reacciones ms razonadas
Control en Salud del Adolescente
< 16 aos: semestral (2 veces al ao)
> 16 aos: anual
Screening:
Evaluacin estado nutricional
Estado de inmunizaciones
Control fsico: columna, visin, etc
Desarrollo puberal
Evolucin de cambios psicolgicos y sociales
Factores y conductas de riesgo
EVALUACION DE CRED EN EL ADOLESCENTE
Graficas CDC 2 20 aos, en peso y talla.
IMC : P/T
Tablas IMC
Talla baja Talla < 2DS para edad y sexo o por debajo del
percentil 5
80% de variantes normales: talla baja familiar, retardo constitucional del crecimiento
20% son patolgicas: Sd. Turner, deficit HC
Vacunas en Adolescentes
VACUNA INDICACION
SARAMPION-RUBEOLA (SR) No vacunado No refuerzo de 4-6 aos
HEPATITIS B No vacunados 3 dosis
TOXOIDE ANTIDIFTERICO Y ANTITETANICO
3 DOSIS dT (disteria-tetano) o dT ap (apertursis acelular) Refuerzo cada 10 aos
INFLUENZA Anual
HEPATITIS VIRAL A 2 DOSIS cada 6 meses
VIRUS PAPILOMA HUMANO 3 dosis
VARICELA 2 dosis intervalo 1 mes, en mayores de 13 aos, porque en menores es una sola dosis
CONTROL FISICO
Evaluacin oftalmolgica (anual)
Hemoglobina-Hto :
Mujeres 12 aos
Varones 14 aos
Presin arterial anual : Cifras lmites PA percentil >95
Edad en aos Sistlica (mmHg) Diastlica (mm/Hg)
10 a 12 aos > 125 mm/Hg > 81 mm/Hg
13 a 15 aos > 135 mm/Hg > 85 mm/Hg
16 a 19 aos > 141 mm/Hg > 91 mm/Hg
CONTROL FISICO Sexualmente Activos: PAP (papanicolau) y exmen
ginecolgico anual.
Estudio ETS y VIH/SIDA
Exmen fsico completo: paciente descubierto, con permiso, cuidado, gestualidad y respeto
Buscar Bocio (mejeres adolescentes), escoliosis, alteraciones en caja toracica, ginecomastia (varones mayores de 12 aos), otras alteraciones, test de adams para ver si hay alteraciones a nivel de la columna, como la escoliosis.
Desarrollo Tanner MAMARIO (m)
M1 (pre-puber). No hay nada M2 botn mamario (retro-areolar) telarca (8 a 10 aos) M3 Sobrepasa areola M4 Doble contorno (aureola oscura) M5 Mama adulta
DESARROLLO TANNER VELLO PUBICO (vp)
VP1 Prepber VP2 Delgados, rectos, base del pene o borde Labios labios mayores VP3 Rizado 1/3 inferior Pubis VP4 Cubre todo el pubis VP5 Cubre la ingle y regin Interna de muslos
Tanner Desarrollo Genital (G) (volumen testicular y desarrollo del
pene G1 pre-pber (testculo < 4cc)
G2 Crecimiento testicular (4-6 cc 12 aos)
G3 Alargamiento del pene (6-12 cc)
G4 Ensanchamiento pene-Diferenciacin
del glande (testculos de 12 a 20 cc).
G5 Adulto (testculo >20 cc)
Con el orquidometro se mide