BAB I

REKAM MEDIK

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. SA

Rekam Medik : 663673

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Sari Agung Kec. Lalan Kab. MUBA

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS : 18 Maret 2013 Pukul.11.00 WIB

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : hamil kurang bulan dengan perdarahan dari kemaluan.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 1 hari SMRS, os mengeluh keluar darah dari kemaluan. Darah yang keluar

banyaknya 2x ganti celana dalam,warnanya merah segar. Riwayat perut

mules yang menjalar ke punggung hilang timbul makin lama makin sering

dan kuat (-), riwayat keluar air-air (-), riwayat trauma (-), riwayat demam

(-), riwayat post coitus (-). Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan

anak masih dirasakan.

Riwayat Perkawinan : 1 x lamanya 16 tahun.

Riwayat Reproduksi :

Riwayat obstetri : G5P3A1

No Tempat Bersalin

Tahun Hasil Kehamilan

Jenis Persalinan

Penyulit Nifas AnakKelamin Berat Keadaan

1 Bidan 1996 aterm spontan baik laki-laki 3000 g sehat

2 Bidan 2000 abortus tidak baik -

1

dikuret3 Bidan 2002 aterm spontan baik laki-laki 3500 g sehat4 Bidan 2004 aterm spontan baik laki-laki 3500 g sehat5 Hamil

ini

Riwayat sosial ekonomi : Sedang

Riwayat gizi :

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

III. PEMERIKSAAN FISIK (11 Maret 2013)

A. Status Present

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Frekuensi pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36,5 oC

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 155 cm

Konjungtiva palpebra pucat : -/-

Sklera ikterik : -/-

Gizi : sedang

Payudara hiperpigmentasi : (+/+)

Jantung : gallop (-), murmur (-)

Paru-paru : bising nafas vesikuler (+) normal,

wheezing (-), ronkhi (-)

Hati dan lien : sulit dinilai

Edema pretibia : (-/-)

Varises : (-/-)

Refleks fisiologis : (+/+)

Refleks patologis : (-/-)

2

B. Status Obstetri

Pemeriksaan luar: (18-03-2013 Pukul.11.30 WIB )

Tinggi fundus uteri 4 jari bawah proc. Xiphoideus (27cm), detak

jantung janin 144 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung

kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, TBJ 2170 gram.

Pemeriksaan dalam vagina : (18-03-2013 Pukul.11.30 WIB )

Inspekulo : Portio livide, OUE tertutp, fluor (-), fluxus (+), darah tidak

aktif, erosi/laserasi/polip (-).

Vaginal Toucher: tidak dilakukan

Pemeriksaan panggul :tidak dilakukan

Laboratorium (18 Maret 2013)

Darah Lengkap

Hb : 9,71 g/dl

Eritrosit : 3.660.000/mm3

Leukosit : 10.100/mm3

Hematokrit : 29%

Trombosit : 234.000/mm3

USG Transvaginal

3

IV. DIAGNOSIS KERJA

G5P3A1 hamil 34 minggu dengan HAP e.c vasa previa + tali pusat

terkemuka, belum inpartu, janin tunggal hidup, presentasi kepala + anemia

ringan.

V. PROGNOSIS

Ibu : Dubia

Janin : Dubia

VI. PENATALAKSANAAN

- Ekspektatif

- Observasi tanda vital, HIS, DJJ, tanda inpartu

- IVFD RL gtt xx/m

- Injeksi ceftriaxon 2x1 g iv

- Injeksi dexametason 1x12 mg iv (2 hari)

- Nifedipin 4x10 mg

- Cek laboratorium DR, Urine, KD,

- Lapor senior

FOLLOW UP

Senin, 18 Maret 2013

14.00 S: perut mules (-), flek-flek (-)

O: Status Present:

KU : Sedang

Sens : CM

TD : 120/80mmHg

Nadi : 88x/mnt

RR : 20x/m

T : 36,5 oC

Status obstetri:

4

PL : FUT 4 jari bawah px (27 cm) memanjang, puka, kepala

penurunan 5/5, His (-), DJJ: 150x/m, TBJ: 2170 g

A: G5P3A1 hamil 34 minggu dengan HAP e.c vasa previa tali pusat

terkemuka, belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala.

P: - Ekspektatif

- Observasi tanda vital, His, DJJ, tanda inpartu

- IVFD RL gtt xx/m

- Injeksi ceftriaxone 2x1 g iv

- Injeksi dexamethasone 1x12 mg (2 hari)

- Nifedipin 4x10 mg

- Cek laboratorium DR, urine, KD,

- Lapor senior

Selasa, 19 Maret 2013

07.00 S: perut mules (-), flek-flek (-)

O: Status Present:

KU : Sedang

Sens : CM

TD : 110/70mmHg

Nadi : 80x/mnt

RR : 20x/m

T : 36,5 oC

Status obstetri:

PL : FUT 4 jari bawah px (27 cm) memanjang, puka, kepala

penurunan 5/5, His (-), DJJ: 150x/m, TBJ: 2170 g

A: G5P3A1 hamil 34 minggu dengan HAP e.c vasa previa tali pusat

terkemuka, belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala +

anemia ringan.

P: - Ekspektatif

- Observasi tanda vital, His, DJJ, tanda inpartu

- IVFD RL gtt xx/m

5

- Injeksi ceftriaxone 2x1 g iv

- Injeksi dexamethasone 1x12 mg (iv)

- Nifedipin 4x10 mg

- Lapor chief

Rabu, 20 Maret 2013

07.00 S: Keluhan (-)

O: Status Present:

KU : Sedang

Sens : CM

TD : 110/80mmHg

Nadi : 84x/mnt

RR : 20x/m

T : 36,5 oC

Status obstetri:

PL : FUT 4 jari bawah px (27 cm) memanjang, puka, kepala

penurunan 5/5, His (-), DJJ: 150x/m, TBJ: 2170 g

A: G5P3A1 hamil 34 minggu dengan HAP e.c vasa previa tali pusat

terkemuka, belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala +

anemia ringan.

P: - Ekspektatif

- Observasi tanda vital, His, DJJ, tanda inpartu

- IVFD RL gtt xx/m

- Injeksi ceftriaxone 2x1 g iv

- Nifedipin 4x10 mg

- Lapor chief

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Vasa previa adalah keadaan dimana pembuluh darah janin berada di dalam selaput

ketuban dan melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai ke dalam

insersinya di tali pusat.1

Vasa previa adalah suatu kondisi dimana pembuluh darah umbilicus tidak disokong

oleh tali pusat atau jaringan plasenta, melewati membrane fetus pada segmen bawah

uterus di atas serviks.2

Prevalensi

Sekitar 1 dalam 2500 kelahiran, 10% terjadi kehamilan kembar. Merupakan

komplikasi dalam obstetri yang menyebabkan angka kematian perinatal tinggi (52-

66%). 3,4,5,6

Faktor Resiko7

- Plasenta letak rendah atau plasenta previa

- Plasenta bilobata atau suksenturiata

- Insersi velamentosa

- Kehamilan pada fertilisasi in vitro

- Multiparitas

- Riwayat seksio sesarea

Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh

pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput janin. Pembuluh darah janin,

yang biasanya dilindungi oleh Wharton jelly dalam tali pusat, tidak terdapat dalam

vasa previa. Pembuluh darah secara kuat menempel pada membrane khorionik di

atasnya, yang pada saat pecahnya baik spontan atau buatan dapat menyebabkan

robeknya pembuluh yg mendasarinya.sehingga terjadi perdarahan intrapartum dan

jika perdarahan banyak, kehamilan harus segera diakhiri.8

7

Ada tiga teori mengenai insersi velamentosa tali usat dan vasa previa :

1. Awalnya, pembuluh darah tali pusat berimplantasi pada desidua basalis, tetapi

pertumbuhan dan perkembangan fetus dan plasenta menjadi tidak adekuat.

2. Pada insersi velamentosa, bagian yang kaya akan vaskularisasi mengalir ke

desidua basalis, tempat perkembangan plasenta selanjutnya, menghasilkan

pembuluh darah yang meluas ke tepi palsenta.

3. Sempitnya luas dari intrauterine atau terbatasnya gerakan janin mengakibatkan

morfologi fetus dan plasenta menjadi abnormal. Insersi velamentosa tali pusat

merupakan prasyarat dari vasa previa.

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdarahan pada insersi

velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu perdarahan segera setelah

ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi

jantung anak menjadi buruk. Bisa juga menyebabkan bayi itu meninggal.

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini sebelum terjadinya

perdarahan adalah dengan cara USG. Jadi sebaiknya pada ibu dengan kehamilan

gemeli dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan USG, karena untuk mengantisipasi

dengan segala kemungkinan penyulit yang ada, salah satunya insersio velamentosa

ini.

8

Diagnosa 8

Kriteria diagnosis vasa previa dengan menggunakan USG transvaginal adalah dengan

ditemukan adanya daerah linear yang sonolucent di atas ostium uteri interna dengan

tidak adanya Wharton jelly. Ketika menggunakan Doppler dapat dilihat aliran darah

yang melewati pembuluh darah., dan bentuk gelombang Doppler adalah tipikal

dengan tali bentuk gelombang tali pusat. Karena bentuk normal yang melingkar dari

tali pusat dapat di salah artikan sebagai vasa previa, penting untuk memastikan

pembuluh darah tidak berpindah dengan adanya pergerakan dari ibu. Visualisasi vasa

previa mungkin susah jika dengan USG transvagina saja. Pembuluh darah janin dapat

bergerak ke yang tidak diinginkan dengan sudut insonasi 900 dengan transducer yang

terfiksasi secara relatif. Jika visualisasi transvaginal dengan Doppler tidak mungkin,

maka rute transabdominal dapat menghasilkan sudut insonasi (insonasi: terpaparnya

jaringan terhadap gelombang ultrasound) yang lebih diinginkan.

Dengan kata lain hanya dengan kombinasi penggunaan USG transabdominal dan

transvaginal dapat dimengetahui tipe plasenta, situasi plasenta, dan insersi dari tali

pusat.

Tatalaksana7

Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, maka tindakan terpilih untuk

menyelamatkan janin adalah melalui bedah sesar. Seksio sesarea elektif efektif

dilakukan pada usia kehamilan 35 minggu.

9

BAB III

ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa diagnosis kasus ini adalah G5P3A1

hamil preterm belum inpartu, janin tunggal hidup dengan presentasi kepala. Suatu

kehamilan dikatakan preterm jika kehamilan tersebut berusia < 37 minggu. Untuk

mengetahui usia kehamilan dapat dilakukan dengan mengukur tinggi fundus uteri,

menggunakan rumus Naegle melalui hari pertama haid terakhir (HPHT), rumus

McDonald (tinggi fundus uteri dikalikan 8 dan dibagikan 7 memberikan umur

kehamilan dalam minggu), Quickening of life (persepsi gerakan janin pertama) dan

pemeriksaan USG. Usia kehamilan penderita pada kasus ini ditentukan berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu penderita mengaku hamil kurang bulan dan

pengukuran tinggi fundus uteri yang didapat 4 jari bawah processus xiphoideus

(27cm), hasil ini menandakan bahwa kehamilan preterm. Selain itu pada pemeriksaan

luar di dapatkan detak jantung janin 144 kali/menit teratur, letak janin memanjang,

punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, TBJ 2170 gram.

Pada pemeriksaan dalam dengan menggunakan spekulum di dapatkan portio

livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+), darah tidak aktif, erosi/laserasi/polip (-).

Hasil ini menandakan pasien dalam keadaan belum inpartu. Pada pasien ini tidak

dilakukan pemeriksaan dalam vagina dan pemeriksaan panggul karena mengingat

usia kehamilan pasien yang masih preterm dan ditakutkan perdarahan menjadi aktif.

Untuk memastikan diagnosis pada kasus ini perlu dilakukan pemeriksaan USG

konfirmasi.

Vasa previa adalah keadaan di mana pembuluh darah janin berada di dalam

selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai ke dalam

insersinya di tali pusat. Penyebab dari vasa previa sampai saat ini belum diketahui

secara pasti namun ditemukan beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan

terjadinya vasa previa antara lain: multiparitas, plasenta previa dan bekas seksio

sesarea. Pada kasus, kemungkinan yang menyebabkan terjadinya vasa previa adalah

multiparitas. Pembuluh darah janin yang melewati pembukaan serviks tidak

terlindung dari bahaya putus ketika ketuban pecah dalam persalinan dan janin

mengalami perdarahan akut yang banyak. Pada kasus, perdarahan yang terjadi bukan

10

disebabkan dari pecahnya pembuluh darah janin. Hal ini dibuktikan dari hasil

pemeriksaan DJJ yang masih baik. Kemungkinan perdarahan yang terjadi disebabkan

oleh hal lain seperti plasenta previa karena pada kasus vasa previa biasanya diikuti

oleh adanya plasenta previa.

Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil USG transvaginal, yakni adanya

pembuluh darah janin melintasi ostium uteri internum. Diagnosa harus ditegakkan

sebelum masa persalinan mengingat pembuluh darah janin yang menempel pada

selaput ketuban bisa ikut ruptur dan menimbulkan keadaan gawat janin bila ketuban

ruptur. Bila diagnosis telah ditegakkan terminasi kehamilan perabdominal harus

dilakukan sebelum masa persalinan. Penatalaksanaan yang tepat adalah seksio

sesarea. Pada kasus ini penatalaksanaanya adalah perbaikan keadaan umum, tindakan

ekspektatif untuk mempertahankan kehamilan sampai cukup bulan, observasi HIS,

DJJ, dan tanda inpartu untuk memantau keadaan janin, pemberian IVFD RL gtt xx/m

untuk rehidrasi, injeksi ceftriaxon 2x1 g iv untuk mencegah infeksi, injeksi

dexametason 1x12 mg iv (2 hari) untuk pematangan paru, nifedipin 4x10 mg.

11

BAB IV

KESIMPULAN

1. Diagnosis vasa previa harus dipertimbangkan dalam hal perdarahan

pervaginam. Vasa previa adalah suatu kondisi kegawatdaruratan obstetri yang

sangat jarang terjadi dalam kehamilan.

2. Penyebab dari vasa previa belum diketahui secara pasti, namun terdapat

beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya vasa previa.

3. Diagnosa harus ditegakkan sebelum memasuki masa persalinan sebab, bila

telah memasuki masa persalinan dan ketuban pecah, bisa menyebabkan

pembuluh darah yang menempel di ketuban juga ikut pecah. Hal ini dapat

menyebabkan kondisi janin cepat mengalami perburukan.

4. Terminasi kehamilan segera setelah diagnosis ditegakkan. Pilihan yang

efektif adalah seksio sesarea elektif pada usia kehamilan 35 minggu.

12

Daftar Pustaka

1. Prawirohardjo,Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta. P.T Bina Pustaka

2. Baulies S, Maiz N, Munoz A, et al. 2007. Prenatal ultrasound diagnosis of vasa

praevia, analysis of risk factors ;27:595. Prenat Diagn

3. Francois K, Mayer S, Harris C, Perlow JH. 2004. Association of vasa previa at

delivery with a history of second-trimester placenta previa; 59:245. Obstet

Gynecol Survey.

4. Evans GM. Vasa praevia. Br Med J. 1952;2:1243.

5. Kouyoumdjian A. Velamentous insertion of the umbilical cord. Obstet Gynecol.

1980; 56:737-42.

6. Rucker MP, Tureman GR. Vasa previa. Va Med Mon. 1952;72: 202–7.

7. The International Vasa Previa Foundation. Availabel of www.vasaprevia.org

8. Maulida,Rizka dkk. 2011. Jurnal Radiologi: A Case of Vasa Previa Diagnosed

Prenatally, and Review of The Literature.

13