VELKOMMEN TIL Oslo universitetssykehus POWERPOINTMALradiologikurs.com/onewebmedia/11 Jakobsen Kontrastmidler_lr.pdf · mOsm/kg H. 2 + mmol/L *Ca ++ Iodixanol (Visipaque) 320 11.4

Universitetet i Oslo Oslo universitetssykehus

Kurs i Urogenital radiologi

Jarl Å. Jakobsen 1

jåj jåj

KONTRASTMIDLER FOR RØNTGEN OG MR

- uroradiologisk rettet - Jarl Åsbjörn Jakobsen, Dr.med., MHA.

Professor, Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo.

Overlege, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin, Enhet for abdominal Radiologi - Rikshospitalet,

Klinikk for diagnostikk og intervensjon, Oslo universitetssykehus.

Avdeling for radiologi og nukleærmedisin – Rikshospitalet

Kurs i urogenital radiologi, 9. deseember 2013

jåj Avdeling for radiologi og nukleærmedisin – Rikshospitalet

AKTUELLE PROBLEMSTILLINGER

• Farmakokinetikk

• Farmakodynamikk

• Akutte bivirkninger – prevensjon, diagnostikk og behandling

• Senbivirkninger – prevensjon, diagnostikk og behandling

• Renale bivirkninger og dialyse

• Ekstravasering

• Metformin og lactoacidose

• Graviditet og amming

• Effekt på thyroideafunksjonen og pheochromocytom

• Gadolinium som røntgenkontrastmiddel

• Interaksjoner

• Applikasjon – relasjoner mellom injeksjon og skanneprotokoller

• Røntgen og kontrast i bildene, skann-parametre


HELSEPERSONELLOVEN KONTRASTMIDLER ER LEGEMIDLER

• § 4

– Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

• § 5

– Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn. Helsepersonelloven §5

– Elever og studenter skal som regel bare gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring.

• § 11 Bare leger og tannleger kan rekvirere reseptbelagte legemidler. Departementet kan i forskrift bestemme at annet helsepersonell med autorisasjon eller lisens kan få begrenset rekvireringsrett.


Forskrift om legemiddelhåndtering

• § 4. Virksomhetsleders ansvar – Virksomhetsleder er ansvarlig for at legemiddelhåndtering i virksomheten utføres forsvarlig

og i henhold til gjeldende lover og forskrifter.

– Når virksomhetsleder ikke selv har legemiddelkompetanse, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik kompetanse.

– Virksomhetsleder skal sørge for at helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse utfører oppgaver innen legemiddelhåndtering på en forsvarlig måte. Helsepersonells kompetanse må vurderes individuelt ut fra vedkommendes formelle og reelle kvalifikasjoner, oppgavens art og den oppfølgning som gis.

– Virksomhetsleder skal sørge for at studenter bare gis oppgaver i tråd med helsepersonelloven § 5 annet ledd.

• Til § 7:

– Til 1. ledd: Virksomheten skal jf. § 4 utarbeide rutiner for istandgjøring av legemidler: Når det gjelder legemidler til injeksjon og infusjon tilrådes det at det gjøres dobbelkontroll av legemiddel og utregning av dose. Ved infusjoner bør utregning og innstilling av infusjonshastighet inkluderes i kontrollen. Holdbarhet kan variere fra timer til år og må derfor merkes særskilt.


KONTRASTMIDLER FOR RØNTGEN (R-KM)


R-KM I NORGE1: Fysikokjemiske egenskaper

Kontrastmiddel (Salgsnavn)

Iod [C] mg I/mL

Viskositet mPas 37o

Osmolalitet mOsm/kg H20

Na+

mmol/L *Ca++

mmol/L

Iodixanol (Visipaque) 320 11.4 290 (iso) 19 0.3

Iohexol (Omnipaque) 300 6.3 670 (lav) 0 0

Iobitridol (Xenetix) 300 6.0 700 (lav) 0 0

Iomeprol (Iomeron) 300 4.5 520 (lav) 0 0

Iomeprol (Iomeron) 400 12.6 730 (lav) 0 0

Iopromide (Ultravist) 300 5.4 610 (lav) 0 0

Ioversol (Optiray) 300 5.5 650 (lav) 0 0

Ioxaglate (Hexabrix) 320 7.5 580 (lav) 155 0

*Fri ionekonsentrasjon, Ca++ bundet til EDTA ikke inkludert. Modifisert etter Dunkel et al. Acta Radiol. 1995; og Jakobsen JA. EJR 2007

1) per november 2013, nettutgaven av Felleskatalogen



Jarl Å. Jakobsen 2


KONTRAST-ELIMINASJON

Fortynning

jåj

Praktisk farmakokinetikk – 1

Vaskulær fase Senfase

kar

Vaskulær fase i hjernen Senfase i hjernen

kar i hjernen

hjernevev utenfor kar ?

VANLIG VEV

HJERNEVEV MED BLOD-HJERNE-

BARRIERE

vev utenfor kar

©J.Å. Jakobsen

jåj

BLODKAR I NYREPARENCHYMET

Avdeling for radiologi og nukleærmedisin – Rikshospitalet jåj

NEFRONET OG SAMLERØRENE


Kortikale nefroner 85 % Juxtamedullære nefroner 15 % (I rotte er 30 % juxtamedullære)

CJ Lote. Principles of renal physiology, 2nd ed, Croom Helm 1987.

jåj

CM

Na+ Na+

H2O

Na+ H2O

Na+

H2O

Na+

H2O Na+

Na+

Na+

H2O

H2O

Kontrasten konsentreres 50-100 x på sin vei gjennom nefronet

RENAL KONTRASTFYSIOLOGI


Kontrast konsentreres mot papillen



Jarl Å. Jakobsen 3

jåj

KONTRASTFORDELING I NORMAL NYRE


Sekunder post inj. 20 30 40 60 140

100

150

200

250

300

350

50

HU Cortex i nyren

Aorta

Medulla

Etter 90 ml 300mgI/ml ved injeksjonshastighet 3 ml/sek, 60 pasienter

Fritt etter LeMaitre et al, 2002

100

150

200

250

300

350

50

10 0


TRANSIT-TID

Se også: Daghini et al., Comparison of Mathematic Models for Assessment of Glomerular Filtration Rate with Electron-Beam CT in Pigs. Radiology: Volume 242: Number 2—February 2007


Urinvolum

Baseline 0

50

100

150

200

250

300

350

0.3 g I/kg

0.6 g I/kg

1.2 g I/kg

mL/time

0-1 timer

NaCl 0.9%

jåj

OSMOLAITET I URINEN ETTER I.V. INJEKSJON (friske frivillige)


0

100

200

300

400

500

600

700

800

Before 4h 24h 48h 120h

mO

sm/k

g H

2O

Osmolalitet i urinen etter iodixanol 0,9 mgI/kg i.v.

jåj

Timer etter inj.

1 2 4 12

logC

(kons.)

3

Normal

Nyresvikt

Farmakokinetikk - plasma clearance

GFR


0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 24 48 72 96 120

mg I/ml Serum- og urinkonsentrasjoner av jod

hos nyrefriske og nyresviktpasienter

(GFR ca 20 ml/t)

37

Urin, nyresvikt Urine, normal Serum, nyresvikt Serum, normal

Timer

Kinetikk normalt og ved nyresvikt

1

2

3

Daghini Radiology 2007 Assesseent of GFR in pigs.pdf



Jarl Å. Jakobsen 4


EKSTRARENAL KONTRASTUTSKILLELSE Eksempel: GFR ca 20 ml/min

Før 1 dag 2 dager

3 dager 5 dager 7 dager

Anuri: * > 25 % i galle innen 24 timer * Ca 15 % fra tynntarmsmucosa


KONTRASTMIDLER FOR MR (MR-KM)


KLASSIFISERING AV MR-KONTRASTMIDLER

• Metall: Gadolinium, mangan, jern

• Kjemi: Ionisitet, struktur (lineære, makrocykliske), kompleksstabilitet, osmolalitet og viskositet

• Farmakokinetikk: Ekstracellulære, vevsspesifikke, intravaskulære, metabolisme, utskillelse

• Etter magnetiske egenskaper: Paramagnetiske, superparamagnetiske, relaksivitet (r1)

• Etter effekt i bildet

– Positive (dominerende T1-effekt)

– Negative (dominerende T2-effekt)


UTVIKLINGEN AV MR-KM

1980

2000

1990

2010 Ekstracellulært Gd-chelat Optimark; Gd-

DTPA-BMEA; Gadoversetamide; Linear; Nonionic EU 2007

Ekstracellulært Gd-chelat Magnevist, GD-DTPA; Linear; Ionic EU 1988

Liver specific i.v. Mn-based

Superpara-magnetisk, jernpartikler Endorem, Sinerem

Leverspesifikke p.o. Mn-basert CMC-001

Hepatisk Gd-chelat Multihance Gadobenate dimeglumine Gd-BOPTA; Linear; Ionic. EU 2000.

Hepatobiliært Gd-chelat Primovis t Gadotexetate disodium; Gd-EOB-DTPA; Linear; Ionic ; EU 2004

Ekstracellulært Gd-chelat Omniscan

Gadodiamide ; Gd-DTPA-BMA; Nonionic Linear UK 2002 FDA 1993

Bloodpool Gd-chelat Vasovist Gadofosvesat Gd-DTPA; Linear, Ionic; EU 2005

Ekstracellulært Gd-chelat Dotarem;

Gd-DOTA; Gadoterat meglumine; Cycl ic; Ionic; France 1989 osv

Ekstracellulært Gd-chelat ProHance

Gadoteridol Gb-HP-DO3A Nonionic; Cycl ic, FDA 2002

Ekstracellulært Gd-chelat Gadovist

1.0 Gadobutrol; Gd-BT-DO3A; Cycl ic; Nonionic EU 1999, angio 2003


MR-KONTRASTMIDLER OG NAVN I NORGE

• Dimeglumingadopentetat: Magnevist

• Dinatriumgadoksetinsyre: Primovist

• Gadobensyre: MultiHance

• Gadodiamid: Omniscan

• Gadofosvesettrinatrium: Vasovist

• Gadoteridol: ProHance

• Gadoversetamid: OptiMARK


KJEMI OG STRUKTUR

• Lineære

• Makro-cykliske

• Gadolinium alene er skadelig for kroppen, bindes derfor til et organisk molekyl som kalles chelator eller ligand

• Chelat: Ligand og metall sammen – Mangan (Mn) -chelat, gadolinium (Gd) –chelat



Jarl Å. Jakobsen 5


KONTRASTMIDLER OG NAVN I NORGE

• Dimeglumingadopentetat: Magnevist

• Dinatriumgadoksetinsyre: Primovist

• Gadobensyre: MultiHance

• Gadodiamid: Omniscan

• Gadofosvesettrinatrium: Vasovist

• Gadoteridol: ProHance

• Gadoversetamid: OptiMARK


FARMAKOKINETIKK

Fordeling og utskillelse av medikamentet

Extracellulære (EC): Fordeler seg fra blodet til alle rom mellom cellene der det ikke er kontrast. Ut gjennom nyrene.

Lever/gallekontrast: Fordeler seg EC først, deretter går 50 % inn i levercellene, og resten som EC. 50 % skilles ut i galle, 50 % i nyrene.


PARAMAGNETISK MR-KM: eksempel

Vi ser ikke MR-kontrastmidlet, bare dets effekt på vevet! Fra: G. Myhr et al, 2002

jåj

ARTERIELL EFFEKT AV MR-KM


MR-KONTRASTS T1- OG T2-EFFEKT


HÅNDTERING AV RENALT RELATERTE BIVIRKNINGER



Jarl Å. Jakobsen 6


KLINISK FORLØP AV KONTRAST-INDUSERT NYRESKADE

• CIN: redusert nyrefunskjon innen 3 dgr etter kontrast (S-Kr opp 25% eller 44 µmol/l

• S-kreatinin (S-Kr):

– Kan ta 24 timer etter kontrast før S-Kr stiger

• Urin:

– Oliguri i svære tilfelle

• Persisterende nefrogram

– ikke entydig tegn på patologi

• Kontrast-clearance redusert

• Normaliseres ofte innen 2 uker

• Kan ende i akutt nyresvikt

-1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8

0

200

400

600

800

1000

Dager

S-kr, µmol/l

Kontrast

jåj

INSIDENS AV CIN ER AVHENGIG AV DEFINISJONEN

14,5

3,9

1,82,4

1,3

0

4

8

12

16

Incidens %

>25% >50% >100% >1.0 mg/dL >5.0 mg/dL postprosedyre eller dialyse SCr-endringer

McCullough PA et al. Am J Med. 1997;103:368-375.


RISIKOFAKTORER FOR CIN

• eGFR < 60 ml/min min-1 1,73m-2 før intraarteriell injeksjon

• eGFR < 45 ml/min min-1 1,73m-2 før intravenøs injeksjon

• Spesielt sammen med: – Diabetisk nefropati – Dehydrering – Kronisk hjertesvikt (NYHA grad 3-4) og lav LVEF

Nylig hjerteinfarkt, < 24 timer – Aortaballongpumpe – Hypotensjon i forbindelse med inngrep – Lav hematocrit – Alder > 70 år

• Samtidig inntak av nefrotoksiske legemidler

• Akutt nyresvikt

• Store doser med korte mellomrom


GJENTATTE KONTRASTMIDDELINJEKSJONER

Tegnet etter: Favre H. Insuffisance rénale aigü medicamenteuse. Médicine et Hygiène 1990;48:576-579.

Mnd

Koronar angio

CT m i.v. KM

Arteriografi

J F M A M J J A S O N D 100

200

300

400

500

S-kreatinin (µmol/l)

65 årig kvinne


KONTRASTRETENSJON

Normal

Patologisk

Patologisk

jåj

ASSESSMENT OF RENAL FUNCTION IS IMPORTANT

Department of Radiology and Nuclear Medicine

Made after: Grunnleggende farmakokinetikk – likevekt. Olav Spigset og Lars Slørdal. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1344-5.

Formulas to calculate eGFR exists

The most important is to find the patients with eGFR < 45 ml/min for i.v. iodine-based contrast medium, and eGFR < 30 ml/min for i.v. Gd-based contrast medium.



Jarl Å. Jakobsen 7

jåj

jåj 3B

KRONISK NYRESVIKT – GRADERING

< 15 ± skade Terminal nyresvikt 5

15 - 29 ± skade Alvorlig nedsatt nyrefunksjon 4

45 - 59 ± skade Moderat nedsatt nyrefunksjon 3A

60 - 89 + skade Lett redusert nyrefunksjon 2

> 90 + skade* Nyreskade 1

Glomerulær filtrasjonshastighet (ml/min/1,73 m2) Stadium

Gradering av nyresykdom (CKD)

•Skaden som påvises kan være et urinfunn med proteinuri eller hematuri, eller det kan være røntgenologiske eller ultrasonografiske forandringer i nyrene. Det er imidlertid verdt å merke seg at GFR < 60 ml/min i seg selv definisjonsmessig er ensbetydende med kronisk nyresykdom. GFR synker med 1 ml/min per år etter 40 år. Fra Hartman A et al. Stadienndeling og måling av nyrefunksjon ved kronisknyresykdom. Tidssk Nor Lægeforen 2006; 126: 1198-1200.

•3A og 3B-kategoriene er hentet fra Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14.

Moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon 30 - 44 ± skade

jåj

WHICH RG-CM FOR THE ELDERLY?

Department of Radiology and Nuclear Medicine

Chart from GE brochure. Reference:

Poster C-1120, Scientific Exhibit. Contrast Media. S. Wang, X. Wang, F. Li, X. Zhao, Q. Jing, Y. Han; Shenyang/CN. DOI: 10.1594/ecr2010/C-1120


PROFYLAKSE MOT CIN FRA 2012

• Identifiser pasienter med eGFR < 45 ml min-1 1,73 m-2 og andre risikofaktorer

• Annen metode uten kontrast?

• Hydrering – Fysiologisk saltvann

– eller IV isoton NaHCO3

– OBS hjertesvikt, levercirrhose eller andre årsaker til ødem

• Begrenset nytte ved ø.hj.

• Helst 72 timer mellom kontrastinjeksjoner

• Stoppe NSAIDs: ??

Stacul et al Europ J Radiol 2011 Mueller et al , Arch Intern Med 2002; 162: 329-336 Solomon et al, N Engl J Med 1994; 331: 1416-1420

Hörl WH. Kontrastmittel-induzierte Nephropathie. WKW, 2009:121:15-32.


HYDRERINGSRÅD

• IV 0,9 % saltvann eller drikkevann (100 ml/time, start 4-6 timer før, fortsett i minst 6 timer etter kontrast)

• Eller:

– Fysiologisk saltvann: i.v. 1,0 – 1, 5 ml/kg/time I 6 timer før og etter

– Natriumbikarbonat: 3 ml/kg/t 1 time før og så 1 ml/kg/t i 6 timer etter

– "In conclusion, it appears that sodium bicarbonate provides equal or superior protection to isotonic saline. Therefore, the Committee considers that there is enough evidence to recommend that either volume expansion regimen may be used. When normal saline is used, the Committee recommends an intravenous regime of 1.0– 1.5 ml/kg/h for at least 6 h before and after contrast medium administration. For sodium bicarbonate, the most widely used regimen (3 ml/kg/h for 1 h before contrast medium followed by 1 ml/kg/h for 6 h after) seems appropriate, although the dose of sodium bicarbonate should be increased until urine alkalinisation is achieved [81]. The sodium bicarbonate protocol is quicker than the optimal isotonic saline regimen and might be useful for outpatients. Additional studies are required to assess whether a single bolus of sodium bicarbonate administered just before contrast medium administration is effective as Tamura et al. [86] suggested, as this protocol would be extremely useful in daily practice." (Stacul et al 2011)


METFORMIN OG RISIKOPASIENTER

• Risikoen for melkesyreforgiftning angis å være 0,03 tilfeller per 1000 pasientår i preparatomtalen for metformin. Melkesyreforgiftning kan forebygges ved å ta hensyn til disse risikofaktorene:

– Metformin skal ikke gis dersom S-Kreatinin er >135 µmol/l hos menn og >110 µmol/l hos kvinner

• Akuttpasient

– eGFR > 60 ml min-1 1,73m-2 : kan fortsette

– eGFR < 60 ml min-1 1,73m-2 : risikovurdering, stopp medisineringen om kontrast må gis

– Følg så opp nyrefunksjonen før ny start av metformin

• Elektiv

– eGFR < 60 ml min-1 1,73m-2 : stoppes 48 timer før, start ev på nytt 48 timer etter undersøkelsen om nyrefunksjonen er tilbake på vanlig nivå

NB: prosedyrene er forenklet


RØNTGENKONTRAST OG DIALYSE

• Unngå overhydrering hos dialysepasienter som skal ha R-KM

• Dialyse etter kontrastinjeksjon beskytter ikke mot skadevirkning

• Tilpassing mellom tid for kontrastundersøkelse og dialyse er unødvendig

• Ekstra dialyse for å fjerne kontrast er unødvendig

• CAPD: Ta vare på residualfunksjonen ved å beskytte i henhold til ESUR guidelines



Jarl Å. Jakobsen 8


HVA ER NSF?

• Tilstanden ble først erkjent i California i 1997

– Cowper SE, Lancet 2000: Tilstanden ikke assosiert med noe kjent agens.

• Relatert til MR-kontrast fra 2006, senere flere publikasjoner

– Første publikasjon: Grobner T (2006): Neph Dial Transpl: 9 pasienter med NSF hvorav 5 assosiert m gadolinium (og acidose) – gadodiamide

– Senere flere andre (Marckmann et al, Broome et al , osv.)

• Typiske pasienter:

– Middelaldrende, avansert nyresvikt, i dialyse

• Hovedtrekk:

– Smerte, kløe, erythem og hudindurasjon som starter perifert på ekstremitetene og vandrer sentralt

– Fibrosen kan også affisere lever, hjerte, lunge, muskler

– Kan resultere i fleksjonskontrakturer, spesielt i albuer og ankler

– Et fåtall pasienter dør, de fleste lever med lidelsen


Sadowski, E. A. et al. Radiology

2007;243:148-157

NSF – KLINISK PRESENTASJON

Broome et al., AJR 2007; 188:586-592

Cowper SE, JACR 2008

Girardi M, JACR 2008.


PATOGENESE OG PROGNOSE

• Utløsende årsaker som har vært diskutert i tillegg til Gd-kontrast

– dialyseveske (eller forurensning), erythropoetin, ACE-hemmere, antistoff mot fosfolipider (vanlig hos nyresviktpasienter), acidose

• Patogenese

– Celle: sirkulerende fibrocytter > forlater sirkulasjonen (endothelskade?) > differensierer til dermale fibroblaster

• Hudbiopsi viktig for diagnosen

– I 2001 beskrev Cowper et al unike histopatologiske funn.

• Prognose

– Noen blir gradvis verre og kan dø (< 5%?)

– Noen blir invalide, rullestolsbrukere

– Noen blir bra, men ikke de som har kronisk nyresykdom


NSF OG Gd-KM

• NSF utvikles innen 3 mnd (2uker – 3 mnd) etter Gd-KM

– FDA per Oct 26, 2006 følgende assosiasjoner: 57 totalt ( Magnevist 6, Optimark 2, Omniscan + Optimark 3, ukjent 3, Omniscan 43)

• Av registrerte:

– Etter Omniscan: 85 %, etter Mangevist 10 %, men Magnevist mest solgte (Cowper)

• Men:

– NSF sett hos nyresviktpasienter uten at gadolinium er med

– NSF sett hos nyresviktpasienter svært lenge etter NSF

– Risikopasienter har fått gadolinium uten å få NSF

– Studier er biased

De fleste populasjoner har fått utelukkende eller som oftest Omniscan


FOREKOMST AV NSF ETTER GADOLINIUM

• Thomsens risikoberegninger:

– 1000 har fått NSF etter gadolinium i verden, 200 død

– 3 % til 7 % av pasienter med nyresvikt vil få NSF etter Omniscan

(personlig kommunikasjon)

• Deo et al. riakoberegninger*:

– Hver us. med Gd hos pasient med ”end stage renal failure” har en risiko på 2,4 % for NSF

• De siste årene er nesten ingen tilfeller registrert

– 6 kjente i Norge

* Clinical Journal of the American Society of Nephrology, March 2007


PREVENSJON

• eGFR før injeksjon er en fordel og nødvendig ved bruk av Gd-KM med høyest risiko

– Høy risiko: CKD 4 og 5 og pasienter med redusert funksjon som har eller har fått lever-tx

– Lavere risiko: CKD 3 og barn under ett år

– Ingen risiko: Pasienter med normal nyrefunksjon

• Tre RISIKO-klasser av Gd-KM – høy, middels og lav

– eGFR (s-CKr) ikke nødvendig når klassen med lavest risiko brukes

• Repeterte doser er en risikofaktor, obs unge personer med sannsynlighet for flere kontroller

• Se: http://www.esur.org/ for detaljer

http://www.esur.org/



Jarl Å. Jakobsen 9


Livstidsdose og risiko*

Graph shows frequency of MR imaging and NSF incidence from January 2000 to July

2006 (x-axis). Line = number of gadolinium-enhanced MR examinations, ■= incidence of

NSF. The increasing use of MR parallels the identification of patients with NSF.

• Matriale: 1826 transplanterte pasienter

• Fjorten hadde NSF, 13 etter gadodiamide, 1 uten kjent kontrastinjeksjon

• Risiko: Totalt: 0,77%

*Collidge, T. A. et al. Radiology 2007;245:168-175.


NSF: Mayoklinikkens erfaring *

• Retrospektiv studie

• 147 921 doser i 95 270 pas

• Utbredt co-morbiditet

• Generell risk: 0.013 %

• Riskogrupper:

– Hemodialyse: 1.0 %

– Nyretransplanterte: 0.9 %

– Levertransplanterte: 0 %

• 24 av 57 var med sikkerhet eksponert for Gd. Omniscan ”preferred” kontrast medium.

* Presentasjon på RSNA 27. nov 2007


Tiltak for å redusere risiko for nefrogen systemisk fibrose ved behandling med MR-kontrastmidler SLM • Europeiske legemiddelmyndigheter har gjort en gjennomgang av gadoliniumbaserte

røntgenkontrastmidler og risiko for nefrogen systemisk fibrose (NSF). Risikoen for NSF ved administrering av MR-kontrastmidler med gadolinium har blitt nøye overvåket siden 2006. Som følge av dette er kontrastmidlene kategorisert i tre risikogrupper:

• Høy risiko: Omniscan (gadodiamid), Optimark (gadoversetamid), Magnevist (gadopentetsyre) Medium risiko: Multihance (gadobensyre), Primovist (gadoksetinsyre), Vasovist (gadofosveset) Lav risiko: Gadovist (gadobrutrol), ProHance (gadoteridol), Dotarem (gadotersyre)

• Råd til leger:

• Ved administrering av kontrastmidler med gadolinium, må tiltak iverksettes for å redusere risikoen for NSF. De konkrete tiltakene for hver risikogruppe er oppsummert her.

• Bivirkninger forbundet med bruk av gadoliniumbaserte kontrastmidler rapporteres til RELIS i din helseregion.

• Sist gjennomgått: 01.02.2011. Første gang publisert: 01.02.2011

• jåj Avdeling for radiologi og nukleærmedisin – Rikshospitalet

ESUR Guidelines – www.esur.org

side 52

jåj

HIERARCHY OF EVIDENCE AND MAKING GUIDELINES

8. anecdotal

7. expert opinion

6. case reports

5. cross sectional surveys

4. case-control studies

3. cohort studies

2. randomized controlled trials

1. systematic reviews and meta-analyses

"the higher up a methodology is ranked, the more robust and closer to objective truth it is assumed to be"

Redrawn from: University of Sheffield School of Health and Related Research. Hierarchy of evidence. Available at http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/units/systrev/hierarchy.htm. Accessed 15 October 2006.

• International guidelines are not international law

• Methodology? • Your own

institutional quality system should have guidelines, on level 1 and 2.

jåj

Levels of Evidence

Level A –High-quality randomized controlled trial (RCT) –High-quality meta-analysis

–Well-designed, nonrandomized clinical trial –Nonquantitative systematic review –Lower quality RCTs –Clinical cohort studies –Case-controlled studies –High-quality, historical, uncontrolled studies –Well-designed epidemiological studies

Level B

–Consensus viewpoint –Expert opinion Level C

American Academy of Family Physicians. http://www.aafp.org/x17444.xml. Accessed 8/8/06.

Highest

Lowest

http://www.legemiddelverket.no/upload/004690_1_3.pdf

http://www.relis.no/Bivirkninger



Jarl Å. Jakobsen 10

jåj

CLASSES OF RECOMMENDATION AND LEVELS OF EVIDENCE


CMSC PAPER, F. Stacul 2011



?? & !!

Documents

VELKOMMEN TIL Oslo universitetssykehus POWERPOINTMALradiologikurs.com/onewebmedia/11 Jakobsen Kontrastmidler_lr.pdf · mOsm/kg H. 2 + mmol/L *Ca ++ Iodixanol (Visipaque) 320 11.4