3 Protocollen Infectieziekten Editie 2003. Tetanus. 2e dr. Utrecht:Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding; 2003.p. 471-4.

4 Slottje P, Leeuwen Y van. Toepassing van passieve immunisatie bijtetanus. Protocolgebruik voor tetanusprofylaxe in Nederland. Nij-megen: 2001.

5 Immunisatie tegen tetanus bij verwonding. Publicatienr 2003/11.Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.

6 Melker HE de, Hof S van den, Berbers GAM, Conyn-vanSpaendonck MAE. Evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma:immuniteit van de Nederlandse bevolking tegen difterie, tetanus enpoliomyelitis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:268-72.

7 Melker HE de, Conyn-van Spaendonck MAE. Immunosurveillanceand the evaluation of national immunization programmes: a popu-lation-based approach. Epidemiol Infect 1998;121:637-43.

8 Melker HE de, Hof S van den, Berbers GAM, Nagelkerke NJD,Rümke HC, Conyn-van Spaendonck MAE. A population-basedstudy on tetanus antitoxin levels in the Netherlands. Vaccine 1999;18:100-8.

9 Galazka AM. The immunological basis for immunization series.Module 3: tetanus. WHO/EPI/GEN/93.13. Genève: World HealthOrganization; 1993.

10 Stone PW, Teutsch S, Chapman RH, Bell C, Goldie SJ, NeumannPJ. Cost-utility analyses of clinical preventive services: publishedratios, 1976-1997. Am J Prev Med 2000;19:15-23.

11 Pedalino B, Cotter B, Ciofi degli Atti M, Mandolini D, Parroccini S,Salmaso S. Epidemiology of tetanus in Italy in years 1971-2000. EuroSurveill 2002;7:103-10.

12 Gergen PJ, McQuillan GM, Kiely M, Ezzati-Rice TM, Sutter RW,Virella G. A population-based serological survey of immunity totetanus in the United States. N Engl J Med 1995;332:761-6.

13 Bardenheier B, Prevots DR, Khetsuriani N, Wharton M. Tetanussurveillance – United States, 1995-1997. MMWR CDC SurveillSumm 1998;47:1-13.

14 Rushdy AA, White JM, Ramsay ME, Crowcroft NS. Tetanus inEngland and Wales, 1984-2000. Epidemiol Infect 2003;130:71-7.

15 Maple PAC, Jones CS, Wall EC, Vyseb A, Edmunds WJ, AndrewsNJ, et al. Immunity to diphtheria en tetanus in England and Wales.Vaccine 2000;19:167-73.

16 Melker HE de, Nagelkerke NJD, Conyn-van Spaendonck MAE.Non-participation in a population-based seroprevalence study ofvaccine-preventable diseases. Epidemiol Infect 2000;124:255-62.

Aanvaard op 27 oktober 2003

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 28 februari;148(9) 433

Patiënten die zich presenteren met vage pijnklachtenaan de benen, eventueel in samenhang met oedeem, zijngeen zeldzaamheid. De meest voorkomende oorzakenhiervan zijn varices, insufficiëntie van het oppervlakkigeen het diepveneuze systeem, diepveneuze trombose ofdecompensatio cordis. Wanneer bovengenoemde symp-tomen aan het linker been voorkomen, moet men be-dacht zijn op een andere, zeldzame oorzaak, namelijkcompressie van het linker centraalveneuze stelsel in hetbekken. Bij het zogenaamde May-Thurner-syndroom zitde linker V. iliaca communis beklemd tussen de ventraalkruisende rechter A. iliaca communis en dorsaal de 5elumbale wervel. Een andere anatomische lokalisatie vancentraalveneuze compressie is die van de linker V. re-nalis door ventraal de kruisende A. mesenterica supe-rior en dorsaal de aorta abdominalis, het zogeheten no-tenkrakerfenomeen. Beide vormen van compressie gaangepaard met pijnklachten in de linker flank en methematurie.

Het is van belang om te weten dat patiënten metklachten gebaseerd op compressie van het centraal-veneuze stelsel, zoals bij het May-Thurner-syndroom enhet notenkrakerfenomeen, minimaal invasief behandeld

kunnen worden met endovasculaire stenting. Hieromwillen wij aan de hand van enkele ziektegeschiedenis-sen het klinisch beeld, de diagnostiek en de behandelingvan compressie van het centraalveneus stelsel met u be-spreken.

ziektegeschiedenissenPatiënt A, een vrouw van 30 jaar, had pijnklachten aan hetlinker been die zo ernstig waren dat zij maximaal slechts 100 mkon lopen. Dit probleem was 10 jaar eerder ontstaan aanslui-tend op een sectio caesarea en vervolgens een diepveneu-ze trombose van het linker been. Stollingsonderzoek toonde

Casuïstische mededelingen

Het centraalveneuze-compressiesyndroom: zeldzaam, maar goed endovasculairte behandelen

l.van der laan, j.a.vos, e.de boer, j.c.van den berg en f.l.moll

Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.Afd. Heelkunde: hr.dr.L.van der Laan (thans: Amphia Ziekenhuis, lo-catie Molengracht, afd. Heelkunde, Postbus 90.158, 4800 RK Breda) enhr.prof.dr.F.L.Moll, chirurgen; hr.E.de Boer, assistent-geneeskundige.Afd. Radiologie: hr.J.A.Vos en hr.dr.J.C.van den Berg, radiologen.Correspondentieadres: hr.dr.L.van der Laan (lvanderlaan@amphia.nl).

samenvattingTwee patiënten, vrouwen van 30 en 29 jaar, hadden ernstigechronische pijnklachten aan het linker been, en een 36-jarigevrouw had pijn in de linker flank. Op basis van de klinischesymptomen en de beelden bij flebografie en duplexscanning,werd een centraalveneuze-compressiesyndroom gediagnosti-ceerd: de linker V. iliaca communis zat beklemd tussen ven-traal de kruisende rechter A. iliaca communis en dorsaal de 5elumbale wervel (‘May-Thurner-syndroom’). De patiënte metpijn in de flank had ook hematurie. Op grond van de beeldenvan angiografie, computertomografie en flebografie berusttendeze klachten op compressie van de linker V. renalis door ven-traal de kruisende A. mesenterica superior en dorsaal de aortaabdominalis (‘notenkrakerfenomeen’). Behandeling van alle-drie patiënten bestond uit endovasculaire stenting. Bij contro-le na respectievelijk 12, 30 en 15 maanden waren de klachtenbeduidend verminderd.

proteïne-S-deficiëntie. Als medicatie gebruikte patiënte oraleanticoagulantia.

Patiënte werd verwezen naar onze vaatpolikliniek. Bij licha-melijk onderzoek zagen wij uitwendige varices in het linkeronderkwadrant van de buik en oedeem van het linker been. Alsaanvullend onderzoek werd diagnostische flebografie verricht.Hierbij werd een geoccludeerd veneus iliacaal traject links ge-zien met uitgebreide collateralen. De V. cava inferior had eennormaal aspect. Dit flebografisch beeld in combinatie metde kliniek leidde tot de diagnose ‘May-Thurner-syndroom’. Deklachten waren niet terug te voeren op alleen postoperatievetrombose, daar er geen enkele verbetering was opgetreden metde antitrombotische therapie en de compressietherapie.

De vervolgens ingestelde behandeling bestond uit het echo-geleid aanprikken van de linker V. femoralis en het inbrengenvan een introductiekoker, waarna de linker V. iliaca communiswerd gedilateerd tot 8 mm. Hierna werden twee stents (Easy-Wallstent; Boston Scientific, Nattick, Mass., VS) in de V. iliacacommunis links gepositioneerd, met een goed resultaat. Tot deantistolling gereguleerd werd met orale anticoagulantia, werdpatiënte behandeld met heparine.

Bij controle 12 maanden later waren de pijnklachten en hetoedeem aanzienlijk verminderd. De varices waren blijven be-staan. Duplexonderzoek toonde goed doorgankelijke stents.

Patiënt B, een vrouw van 29 jaar, bezocht onze vaatpolikliniekmet pijnklachten aan het linker been, die langer dan 5 jaarbestonden en die na een afstand van 100 m lopen optraden.Zij had 2 maal een diepveneuze trombose van het linker beendoorgemaakt, op de leeftijd van 19 en 21 jaar. Er waren geenafwijkingen in stollingsfactoren of trombocytenaantal gevon-den. De voorgeschiedenis vermeldde een extra-uteriene gravi-diteit en systemische lupus erythematodes.

Op het moment van haar bezoek aan onze vaatpolikliniekgebruikte zij geen medicijnen. Zij droeg een elastische com-pressiekous tot aan de lies en had een pijnlijk gezwollen been.Als aanvullend onderzoek verrichtten wij een duplexscanningen flebografie. Het duplexonderzoek toonde een gedeeltelijkgetromboseerde linker V. femoralis en een insufficiënte oor-sprong van de V. saphena magna. Nadat de linker V. femora-lis was aangeprikt onder echografisch zicht, werd flebografieverricht. In de linker V. iliaca communis werd proximaal eenbelemmering van de veneuze afvoer gezien die paste bij hetMay-Thurner-syndroom. In een tweede sessie werd de linkerV. iliaca communis gedilateerd: 8 mm distaal tot 12 mmproximaal. Aansluitend werden daar 2 stents geplaatst (Easy-Wallstent; Boston Scientific, Nattick, Mass., VS). De antistol-ling werd vervolgens gereguleerd met orale anticoagulantia.

Bij poliklinische controle na 2,5 jaar waren de klachtengrotendeels verdwenen. Patiënte bleef wel een elastische com-pressiekous dragen, omdat in het linker been een diepveneuzeklepinsufficiëntie was ontstaan. Bij duplexscanning waren destents doorgankelijk.

Patiënt C, een vrouw van 36 jaar, werd op onze polikliniekVaatchirurgie gezien in verband met persisterende pijnklach-ten in de linker flank. De klachten bestonden sinds 2 jaar enwaren niet gerelateerd aan eten, defecatie of menstruatie.Patiënte vertelde ook last te hebben van riekende urine enhematurie. Zij was diverse malen behandeld met antibioticawegens pyelonefritis. Op een klassieke appendectomie na wasde voorgeschiedenis blanco, totdat de pijnklachten in de flankoptraden.

Voordat wij patiënte op onze vaatpolikliniek zagen, hadelders uitgebreide analyse plaatsgevonden. Onderzoek van dediverse stollingsparameters was ongestoord. Als eerste had eengynaecoloog een diagnostische laparoscopie voor de analyse

van de pijnklachten verricht. Hierbij waren geen intra-abdo-minale afwijkingen vastgesteld. Vervolgens had een uroloogeen MRI- en CT-scan laten maken. De MRI toonde varicosevan de V. ovarica links en de CT-scan impressie van de linkerureter. Uit deze resultaten was geconcludeerd dat mogelijk devarikeuze ovariële vene links compressie uitoefende op delinker ureter. De behandeling bestond uit het emboliserenmet coils van de linker V. ovarica. Hierna verergerden depijnklachten in de linker flank, waarop patiënte naar onze vaat-polikliniek werd verwezen.

Combinatie van angiografie, flebografie (figuur 1a) enduplexscanning toonde een compressie van de linker V. renalisaan, waarbij deze beklemd zat tussen de aorta abdominalisen de A. mesenterica superior. Tevens werd compressie van delinker V. iliaca communis vastgesteld, door ventraal de krui-sende rechter A. iliaca communis en dorsaal de lumbosacralewervels. Dit beeld paste bij het May-Thurner-syndroom enwerd nog duidelijker zichtbaar met behulp van de driedimen-sionale rotatieflebografie (Allure; Philips Medical Systems,Best; figuur 2a).

De behandeling bestond uit dilatatie van zowel de V. iliacacommunis links als de V. renalis links. Hierbij werd een stent(Smart-stent; Cordis J&J, Roden) in de linker V. renalis ge-plaatst en een in de linker V. iliaca communis (Easy-Wall-stent). Het flebogram toonde na afloop van deze procedure eengoede kalibertoename van beide venen (zie figuur 1b en 2b).Aanvullend vond heparinisatie plaats, tot de antistolling werdgereguleerd met orale anticoagulantia.

Bij poliklinische controle na 15 maanden waren de pijn-klachten van de linker flank verdwenen. De duplexscanningtoonde goed doorgankelijke stents.

beschouwingMay-Thurner-syndroom. Het May-Thurner-syndroom,zoals beschreven bij bovengenoemde patiënten, is aan-wezig bij 2-5% van de groep patiënten die geanalyseerdwordt in verband met veneuze afwijkingen aan debenen.1 Het syndroom wordt voornamelijk manifest bijvrouwen in de leeftijd van 30-50 jaar.

De pathogenese van dit ziektebeeld werd voor heteerst beschreven door May en Thurner naar aanleidingvan hun analyse van meer dan 400 autopsieën in 1956.2Zij suggereerden dat chronische pulsatieve compressievan de linker V. iliaca communis tussen enerzijds ven-traal de kruisende rechter A. iliaca communis en ander-zijds dorsaal de 5e lumbale wervel resulteerde in lokaleintimaverdikking met web- of septumformatie. Deze af-wijking werd bij 22% van de autopsieën aangetroffen.Meestal zijn er geen symptomen. De afwijking verhoogtechter wel de kans op veneuze trombose van het linkeriliofemorale traject. De symptomen ontstaan vaak gelei-delijk en nemen langzaam toe. Het kan gaan om pijn,oedeem of zelfs ernstige veneuze claudicatio. Soms zijner varikeuze afwijkingen op de onderbuik zichtbaar.

De diagnostiek begint met een duplexscanning, waar-bij een diepveneuze trombose moet worden uitgesloten.Met flebografie van het bekken, waarbij de contrast-katheter gelokaliseerd is in de linker V. iliaca externa,wordt de diagnose ‘May-Thurner-syndroom’ gesteld alser een subtotale stenose of een occlusie van de proxi-male linker V. iliaca communis is. De klassieke flebo-grafie geeft een tweedimensionaal beeld. Dit kan leidentot een drogbeeld, waarbij de V. iliaca communis in een

434 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 28 februari;148(9)

voor-achterwaartse opname normaal lijkt. Door ook eendriekwartopname te maken wordt de compressie van deV. iliaca communis beter zichtbaar. Sinds kort wordt inonze kliniek, teneinde een volledig beeld te verkrijgenvan de V. iliaca communis, gebruikgemaakt van drie-dimensionale rotatieflebografie (zie figuur 2).

De chirurgische behandeling van patiënten met ditsyndroom heeft als nadeel dat een laparotomie of retro-peritoneale benadering nodig is, met een aanzienlijk dis-sectievlak. Een alternatief is chirurgische trombectomie,waarbij stentplaatsing noodzakelijk is ter preventie vanretrombose. Gezien de goede uitkomsten van een stu-die,3 is men overgegaan op alleen endovasculaire behan-deling van het May-Thurner-syndroom. Deze minimaal

invasieve druk heeft de voorkeur boven een chirurgischeinterventie.

Bij deze minimaal invasieve methode wordt onderechogeleide de linker V. femoralis percutaan aange-prikt. De voerdraad wordt opgeschoven tot boven de fi-brotische obstructie in deze vene, waarna de obstructiegedilateerd wordt met de ballonkatheter. Hierna wor-den afhankelijk van de situatie één of twee zelfexpande-rende stents geplaatst.4 De patiënten worden gehepa-riniseerd tijdens de procedure en gemiddeld 3 dagendaarna, totdat antistolling is ingesteld met orale anti-coagulantia. Eén jaar na de behandeling gaan patiëntenover op een trombocytenaggregatieremmer.

Poliklinisch wordt het resultaat gecontroleerd met

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 28 februari;148(9) 435

figuur 1. Patiënt C: flebografie van de V. cava inferior met linker V. renalis, waarbij (a) de katheter in de V. renalis gelokali-seerd is. Na inspuiting van contrastmiddel is er een opheldering in de linker V. renalis te zien, duidend op afsluiting van de vene;(b) na plaatsing van de stent in de linker V. renalis is er een goede afvloed van het contrastmiddel waarneembaar. Rechtsonderis de coil in de linker V. ovarica zichtbaar. (Tekeningen: mw.M.Kunen.)

ab

V. renalis sinistra

V. cava inferior

coil in V. ovarica stent

duplexscanning. Uit diverse studies blijkt dat de behan-deling van het May-Thurner-syndroom door middel vande endovasculaire veneuze stenting gepaard gaat meteen langdurige doorgankelijkheid van de stent en lagemorbiditeit.4-6

Notenkrakerfenomeen. De complexiteit van het cen-traalveneuze-compressiesyndroom blijkt vooral bij pa-tiënt C. Naast compressie van de linker V. iliaca com-munis (het May-Thurner-syndroom) was er ook com-pressie van de linker V. renalis, die bekneld zat tussende A. mesenterica superior en de abdominale aorta.Dit laatste beeld is zeldzamer dan het May-Thurner-syndroom en heet het ‘notenkrakerfenomeen’.

Dit syndroom kenmerkt zich door hematurie en rug-of flankpijn door verhoogde druk in de linker V. rena-lis.7 Deze hypertensie kan zo ernstig zijn dat er in infra-en perirenale collaterale venen varikeuze afwijkingenontstaan.8 Deze kunnen zichtbaar worden als varices oponderbuik en bovenbeen.

De bij patiënt C beschreven varikeuze linker V. ova-rica moet dus niet geïnterpreteerd worden als de pri-maire oorzaak van de pijnklachten en de hematurie.Deze afwijking is juist secundair ontstaan door de com-pressie van de linker V. renalis.

De diagnostiek is complex en bestaat uit het combi-neren van CT, angiografie of MRI, kleurenduplex en fle-bografie. Met de CT-scan kan worden uitgesloten datveneuze stuwing wordt veroorzaakt door een obstrue-rende tumor. Is het beeld niet geheel duidelijk, dan kanoverwogen worden om een drukgradiënt te meten. Eenabnormale drukgradiënt tussen de linker V. renalis en

de V. cava inferior bij flebografie bevestigt namelijk dediagnose.

Gezien de goede resultaten van endovasculaire sten-ting van de linker V. renalis heeft deze behandeling devoorkeur boven chirurgische reconstructie.9 10 De proce-dure komt overeen met de bovengenoemde stentproce-dure van de linker V. iliaca communis. Bij het stentenvan de linker V. renalis wordt gekozen voor een zelf-expanderende stent (zoals de Smart-stent), die in tegen-stelling tot de Easy-Wallstent niet verkort tijdens ont-plooiing. Tevens is deze stent in korte lengtematen televeren. Hierdoor zijn korte vernauwingen in relatiefwijde vaten, zoals in het geval van het notenkrakerfeno-meen, beter te behandelen.

Na deze procedure krijgen de patiënten in onze kli-niek orale anticoagulantia voor één jaar. Hierna wordtovergegaan op een trombocytenaggregatieremmer. Dekeuze van antitrombotische therapie na de stentproce-dure is arbitrair en berust op onze ervaring en niet opeen gecontroleerd onderzoek.

conclusieBij chronische pijnklachten aan het linker been of delinker flank waarvoor men geen verklaring heeft, moetmen bedacht zijn op het centraalveneuze-compressie-syndroom. Met de combinatie van anamnese, lichame-lijk onderzoek en aanvullende diagnostiek komt u totdeze diagnose. Bij de behandeling van het centraal-veneuze-compressiesyndroom gaat de voorkeur uit naareen endovasculaire behandeling, gevolgd door een pe-riode van orale anticoagulantia.

436 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 28 februari;148(9)

figuur 2. Patiënt C: driedimensionale rotatieflebografie: (a) de donkere plek in de linker V. iliaca communis na intraveneuzetoediening van contrastmiddel maakt een ernstig verminderde doorgankelijkheid van deze vene duidelijk; (b) na plaatsing van destent is er weer een goede doorgankelijkheid. De witte structuur rechts geeft de ‘coils’ in de linker V. ovarica weer. (Tekeningen:mw.M.Kunen.)

a b

V. iliaca communis sinistra

V. iliaca communis dextra

gecoilde V. ovarica sinistra

V. cava inferior

gebied met verminderde doorgankelijkheid

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractThe central-venous compression syndrome: rare, but adequate-ly treatable with endovascular stenting. – Two patients, womenaged 30 and 29, had severe chronic pain in the left leg, and awoman aged 36 had pain in the left flank. On the groundsof the clinical symptoms, phlebography and venous-duplexultrasonography, a central-venous compression syndrome wasdiagnosed: compression of the left common iliac vein betweenthe crossing right common iliac artery and the body of the fifthlumbar vertebra (May-Thurner syndrome). The patient withleft flank pain also had haematuria. Angiography, computedtomography and phlebography revealed that these symptomswere due to compression of the left renal vein between the ab-dominal aorta and the superior mesenteric artery (nutcrackerphenomenon). The treatment of all 3 patients consisted ofvenous endovascular stenting. At follow-up after 12, 30 and15 months, respectively, the complaints had subsided consider-ably.

literatuur1 Taheri SA, Williams J, Powell S, Cullen J, Peer R, Nowakowski P,

et al. Iliocaval compression syndrome. Am J Surg 1987;154:169-72.

2 May R, Thurner J. Ein Gefässsporn in der Vena iliaca communissinistra als Ursache der überwiegend linksseitigen Beckenvenen-thrombosen. Z Kreisl Forsch 1956;45:912-22.

3 Mickley V, Schwagierek R, Rilinger N, Görich J, Sunder-PlassmannLS. Left iliac venous thrombosis caused by venous spur: treatmentwith thrombectomy and stent implantation. J Vasc Surg 1998;28:492-7.

4 Heijmen RH, Bollen TL, Duyndam DA, Overtoom TT, Berg JCvan den, Moll FL. Endovascular venous stenting in May-Thurnersyndrome. J Cardiovasc Surg 2001;42:83-7.

5 Lamont JP, Pearl GJ, Patetsios P, Warner MT, Gable DR, GarrettW, et al. Prospective evaluation of endoluminal venous stents in thetreatment of the May-Thurner syndrome. Ann Vasc Surg 2002;16:61-4.

6 Hurst DR, Forauer AR, Bloom JR, Greenfield LJ, Wakefield TW,Williams DM. Diagnosis and endovascular treatment of iliocavalcompression syndrome. J Vasc Surg 2001;34:106-13.

7 Shaper KR, Jackson JE, Williams G. The nutcracker syndrome:an uncommon cause of haematuria. Br J Urol 1994;74:144-6.

8 Wendel RG, Crawford ED, Hehman KN. The ‘nutcracker’ pheno-menon: an unusual cause for renal varicosities with hematuria. JUrol 1980;123:761-3.

9 Neste MG, Narasimham DL, Belcher KK. Endovascular stent place-ment as a treatment for renal venous hypertension. J Vasc IntervRadiol 1996;7:859-61.

10 Chiesa R, Azuini A, Marone EM, Briguori C, Moura MRL,Melissano G, et al. Endovascular stenting for the nutcracker pheno-menon. J Endovasc Ther 2001;8:652-5.

Aanvaard op 17 oktober 2003

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 28 februari;148(9) 437

Patiënten met klachten van braken, malaise en ge-wichtsverlies worden regelmatig gezien in de kinderge-neeskunde. Een veelvoorkomende oorzaak is een acutegastro-enteritis, waarvan kinderen in westerse landengemiddeld 1 tot 2,5 episode per jaar doormaken.1 Ech-ter, bij een atypisch beloop van dergelijke klachten be-hoort men te differentiëren tussen een uitgebreid aantaldiagnosen. Wij presenteren een casus van een 16-jarigmeisje met onbegrepen klachten van braken, algehe-le malaise en gewichtsverlies. Aan de hand van hetdiagnostisch proces in deze casus willen wij een voor dekindergeneeskunde minder gebruikelijke diagnose bijdeze klachten onder uw aandacht brengen.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 16-jarig meisje, werd door de huisarts verwezenin verband met toenemende malaise en persisterend braken.

Sinds twee maanden was zij steeds vermoeider geraakt. Sindsdrie weken had zij last van misselijkheid en braakte zij 10-20keer per dag. Een enkele keer zat hier een spoortje bloed bij.De huisarts had een rode erythemateuze plek aan de linkerelleboog gezien die verdacht zou zijn voor erythema chronicummigrans. Serologisch onderzoek naar de ziekte van Lyme werdingezet en er werd gestart met het gebruik van doxycycline.Er was anamnestisch geen aanwijzing voor een tekenbeet.

samenvattingEen 16-jarig meisje had sinds 2 maanden klachten van braken,malaise en gewichtsverlies. Bloedonderzoek liet een verhoog-de activiteit van de leverenzymen en hyperthyreoïdie zien.Hoewel bij de anamnese door patiënte in eerste instantie demogelijkheid van een zwangerschap was ontkend, werd tocheen zwangerschap aangetoond. Op basis van de symptomen incombinatie met de zwangerschap werd de diagnose ‘hyper-emesis gravidarum’ gesteld, met hierbij passende verhoogdeserumconcentraties humaan choriongonadotrofine en oestra-diol. Hyperemesis gravidarum verklaarde ook de aangetoondebiochemische hyperthyreoïdie en verhoogde leverenzymactivi-teit. Afbreking van de ongewenste zwangerschap leidde totvlot herstel van het klinisch beeld. Hoewel braken, malaise engewichtsverlies bij kinderen tal van oorzaken kunnen hebben,moet men bij meisjes in de geslachtsrijpe leeftijd zeker ook eenzwangerschap overwegen, eventueel met hyperemesis gravida-rum, en gynaecologisch onderzoek verrichten.

Casuïstische mededelingenEen tiener met braken, algehele malaise en gewichtsverlies

m.e.j.bongers, r.visser, w.van vliet, j.p.m.wielders en p.h.g.hogeman

Meander Medisch Centrum, locatie St. Elisabeth, Ringweg Randen-broek 110, 3816 CP Amersfoort.Afd. Kindergeneeskunde: mw.M.E.J.Bongers en hr.R.Visser (thans:Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciences,Department of Human Genetics, Nagasaki, Japan), assistent-genees-kundigen; hr.dr.P.H.G.Hogeman, kinderarts.Afd. Gynaecologie: hr.W.van Vliet, gynaecoloog.Afd. Klinische Chemie: hr.dr.J.P.M.Wielders, klinisch chemicus.Correspondentieadres: hr.dr.P.H.G.Hogeman(p.hogeman@meandermc.nl).