Epidemiologie/Mortaliteit

Pathofysiologie

Oorzaken/Risicofactoren

Diagnostiek

Ruiterembolie

Behandeling

Incidentie

› 1 op 1000 personen / jaar

Mortaliteit

› 300.000 / jaar

Autopsie › 60% overleden personen

› 70% gemist

Bedrust 1 week: › 10-13% DVT

Intensive care › 29-33% DVT

Onbehandeld

Mortaliteit tot 30%

Behandeld

Mortaliteit < 5%

5-jaars overall mortaliteit 32% (slechts 5% LE)

› Co-morbiditeiten

50-80% onder v Poplitea

Longinfarcering (~10%)

V’ / ‘Q – mismatch

Verhoging weerstand

Verhoging nabelasting

Dilatatie RV

Decompensatie

Afname slagvolume

Afname CO

Hypotensie

Cardiac arrest

Trias van Virchow

› Veneuze stase

› Endotheel beschadiging

› Verhoogde stollingsneiging

(1821-1902)

Immobiliteit

› Vlieg- / Busreis

› Opname ziekenhuis

› eThrombose

Mitraalstenose

Compressie

Lichaamsvreemd materiaal

› Centraal veneuze catheters

› Kunstkleppen

Hypertensie

Infecties

Deficiënties

› Anti-thrombine III

› Proteïne C / S

› Factor V Leiden

Trauma /

Verbranding

Maligniteit

Roken

Leeftijd

Overgewicht

Zwangerschap

Anticonceptiva

Dyspneu

Thoracale pijnklachten

Hoesten

Hemoptoe

Zwelling benen

Hartkloppingen

Collaps

Geen

Tachycardie

Tachypneu

Koorts

Pleurawrijven

Verhoogd CVD

Zwelling onderbeen

Geen afwijkingen

ABG

X-thorax

ECG

Echo

› Onderste extremiteit

› Hart

D-dimeer

Hampton’s hump Westermark sign

Onderste extremiteit

80 %

50 %

Uitwerken differentiaal diagnose

Afbraakprodukt fibrine

Lage specificiteit !!!

Verschillende klinische beslisregels

Klinische tekenen DVT 3.0

Alternatieve diagnose onwaarschijnlijk 3.0

HF > 100/min 1.5

Immobilisatie/chirurgie recent 1.5

Eerdere longembolie of DVT 1.5

Hemoptoë 1.5

Maligniteit 1.5

Risicoscore ≤ 4 : Longembolie onwaarschijnlijk D-dimeer

Klinische tekenen DVT 3.0

Alternatieve diagnose onwaarschijnlijk 3.0

HF > 100/min 1.5

Immobilisatie/chirurgie recent 1.5

Eerdere longembolie of DVT 1.5

Hemoptoë 1.5

Maligniteit 1.5

Risicoscore > 4 : Longembolie waarschijnlijk Aanvullend diagnostiek

Ventilatie- / Perfusiescan

Pulmonaal angiografie

Spiraal CT scan

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=ysYufZ_wvHrGMM&tbnid=nwLTZxmGRZQRdM:&ved=0CAYQjRw&url=http://nl.freepik.com/vrije-photo/ecg-curve-puls-crack-zegenen-hartfrequentie_669619.htm&ei=Ts8eU4nYHqiS0QXb64HgCw&bvm=bv.62788935,d.ZG4&psig=AFQjCNHnEIfE-dQCqBEI6M2pN9nmkZ6LDg&ust=1394614381455048

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=ysYufZ_wvHrGMM&tbnid=nwLTZxmGRZQRdM:&ved=0CAYQjRw&url=http://nl.freepik.com/vrije-photo/ecg-curve-puls-crack-zegenen-hartfrequentie_669619.htm&ei=Ts8eU4nYHqiS0QXb64HgCw&bvm=bv.62788935,d.ZG4&psig=AFQjCNHnEIfE-dQCqBEI6M2pN9nmkZ6LDg&ust=1394614381455048

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=ysYufZ_wvHrGMM&tbnid=nwLTZxmGRZQRdM:&ved=0CAYQjRw&url=http://nl.freepik.com/vrije-photo/ecg-curve-puls-crack-zegenen-hartfrequentie_669619.htm&ei=Ts8eU4nYHqiS0QXb64HgCw&bvm=bv.62788935,d.ZG4&psig=AFQjCNHnEIfE-dQCqBEI6M2pN9nmkZ6LDg&ust=1394614381455048

Zadelembolus / Saddle pulmonary

embolism

› Embolus op bifurcatie truncus pulmonalis

2 -5 % totaal LE

Massaal

Systolische bloeddruk < 90-100 mmHg

› Geassocieerd met plotse dood (30-60%)

Eerste 2 uur van presentatie

Niet-Massaal

>95% van patiënten

10-jaars recidief kans tot 30%

Anti-stolling (bloedverdunning)

Thrombolyse

Embolectomie

Vena cava filter

Voorkomen van groeien stolsels

Voorkomen van nieuwe stolsels Snel (heparine / LMWH)

Langzaam (Vit K antagonisten)

Nieuwe middelen

Enkel bij massale longembolie

Hemodynamische instabiliteit

› Systolische bloeddruk < 100mmHg

› (Shock-verschijnselen)

Doel: Oplossen stolsel

Opties

› rt-PA (Alteplase; Actilyse)

› Streptokinase

› Urokinase

Chirurgische embolectomie

› Indicatie (falen/contra-indicatie thrombolyse)

› Zeer hoge mortaliteit (10-75%)

Katheterfragmentatie en -extractie

Indicaties

› recidiverende longembolie (onder

antistolling)

› contra-indicatie antistolling

› DVT proximaal

› Trauma patiënt

Veilig

Geen extra-bescherming!

Profylaxe

Thuisbehandeling

Zwangerschap

Lange termijn complicaties

Hoge mortaliteit › Behandeling geeft evidente overlevingswinst

D-dimeer gebruiken om LE onwaarschijnlijk te maken

Thrombolyse direct starten na indicatie*

Ruiterembolie behandelen conform reguliere richtlijnen

Take home

Acute Pulmonary Embolism; Tapson et al.; NEJM 2008

Acute Pulmonary Embolism; Agnelli et al. NEJM 2010

Saddle pulmonary embolism: Is it as bad as it looks? A community hospital experience; Sardi et al.; Critical Care Medicine 2011

Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and networkmeta-analysis; Stegeman et al.; BMJ 2013

Richtlijn Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriële Trombose; 2009