VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN URGENCIAS

 

VMNI EN URGENCIAS

l  INTRODUCCION l  INDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS l  CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS l  PROTOCOLO DE INICIACION DE LA VMNI l  CRITERIOS DE RESPUESTA A LA TÉCNICA l  COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS l  PROTOCOLO DE VMNI EN EPOC l  PROTOCOLO DE VMNI EN EL FALLO HIPOXÉMICO (EAP) l  MONITORIZACION

INTRODUCCIÓN

l  Alta prevalencia patología condiciona insuficiencia respiratoria.

l  VMNI: –  Reduce RIP en EAP cardiogénico y

reagudización EPOC. –  ↓ IOT e ingresos en UCI. –  ↓ estancia media hospitalaria.

l  Aplicación precoz y sistematizada.

 

INDICACIONES VMNI EN URGENCIAS

l  INDICACIÓN 1: nivel de evidencia A -Fallo hipoxémico: EAP cardiogénico -Fallo hipercápnico: Exacerbación de EPOC.

l  INDICACIÓN 2: suele requerir manejo conjunto con UCI.

-Agudización grave de asma. -Neumonías. -Atelectasia pulmonar. -Neuromusculares. -Toracógenos. -Embolismo pulmonar. -Traumatismos torácicos (Volet costal, contusión pulmonar, etc.) -Síndrome de ahogamiento. -Intoxicación por CO2. -Orden de no IOT o paliativos. -Destete de VM y síndrome post-extubación.

 

INDICACIONES VMNI EN URGENCIAS

l  INDICACIÓN 3: No realizar en urgencias.

-Requieren IOT inmediata. -Pacientes estables con buena respuesta a oxigenoterapia convencional. -En situación agónica o terminal. -No hay posibilidad la monitorización y vigilancia adecuada.

 

INDICACIONES VMNI EN URGENCIAS

TIPO DE FRA NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

FRA hipercápnico: -Exacerbación EPOC. -Asma. -Extubación (EPOC)

A C A

Recomendado

Opción Guía de práctica clínica

FRA hipoxémico: -EAP cardiogénico. -Neumonía -SDRA/lesión pulmonar aguda. -Inmunodeprimido

A C C A

Recomendado

Opción Opción

Recomendado

Fallo respiratorio post-Q B Guía de práctica clínica

Fallo post-extubación C Guía de práctica clínica

Orden de no intubación C Guía de práctica clínica

Oxigenoterapia preintubación B Opción

Ayuda en broncoscopia B Guía de práctica clínica

 

CONTRAINDICACIONES VMNI EN URGENCIAS

l  Parada cardiaca o respiratoria. l  Obstrucción de Ia via aérea superior. l  Incapacidad para eIiminar Ias secreciones. l  InestabiIidad hemodinamica (sindrome coronario agudo,

arritmias inestabIes, shock). l  Depresión deI niveI de conciencia (GIasgow <9). l  AIto riesgo de aspiración (secreciones, nauseas y vómitos). l  Hemorragia digestiva aIta o cirugia digestiva reciente. l  Cirugia, traumatismos o quemaduras faciaIes. Dismorfias

que dificuIten Ia adaptación de Ia interfase. l  Negativa deI paciente. l  FaIta de coIaboración o intoIerancia a Ia mascariIIa.

 

PROTOCOLO DE INICIACION DE VMNI

l  Monitorización adecuada: FR, SatO2, TA, FC, ECG, Tª, escaIa de Borg.

l  Cabecera de Ia cama a 45º. l  SeIeccionar interfase adecuada. l  SeIeccionar dispositivo o ventiIador. l  Conectar fiItro, tubuIadura e interfase aI ventiIador Carina. En

modo CPAP con Ia Caradyne whisperfIow conectar tubuIadura, interfase y PEEP seIeccionada. Con Ia CPAP de Boussignac montar eI dispositivo suministrado en eI set.

l  SeIeccionar modo CPAP o PS sobre PEEP. Programar FR de seguridad (4-6 por debajo de Ia espontanea) una rampa iniciaI corta (0,1 segundos). Programar presiones de inicio (ver protocoIos especificos).

 

PROTOCOLO DE INICIACION DE VMNI

l  Permitir autoapIicar Ia mascariIIa aI paciente si es posibIe o coIocarIa manuaImente sobre su cara. AcopIar eI arnés y Ia interfase.

l  Aumentar progresivamente Ias presiones hasta conseguir aIivio de Ia disnea, disminución de FR, VT entre 6-10 mI/Kg y adecuada sincronización con eI ventiIador.

l  Aporte de O2 para conseguir SatO2 entre 90 y 92%. l  Minimizar fugas ajustando interfase. l  ReevaIuación constante deI paciente durante Ios primeros 30-60

minutos. l  Gasometria arteriaI a Ios 60 minutos deI inicio de Ia técnica y a Ias

2-4 horas.

 

CRITERIOS DE RESPUESTA A VMNI

l  FACTORES PRONOSTICOS DE ÉXITO EN VMNI -Sincronización correcta paciente--ventiIador. -Dentadura intacta. -Minimas fugas perimascariIIa. -Ausencia de secreciones abundantes. -Buena toIerancia deI paciente. -PaO2/FiO2 > 146 después de 1 hora de VMNI. -No neumonia ni SDRA. -Frecuencia respiratoria < 30 rpm. -Score APACHE II < 29. -pH > 7.30. -GIasgow 15.

l  AI inicio de Ia VMNI en un paciente EPOC, Ia probabiIidad de éxito es

deI 94 %. Si estan a Ias 2 horas de terapia eI éxito es deI 97 %.

 

CRITERIOS DE RESPUESTA A VMNI

l  FRACASO DE LA TÉCNICA –  InestabiIidad hemodinamica. –  InestabiIidad ECG: arritmias ventricuIares o isquemia. –  Hipoxemia refractaria: PaO2 < 60 mmHg con FiO2 100 %. –  Disnea extrema. –  No coIaboración deI paciente y/o disminución deI niveI de

conciencia. –  Hipercapnia y/o acidosis respiratoria persistente y grave. –  AIto riesgo de aspiración. –  Empeoramiento gasométrico.

 

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

l  MAYORES –  Barotrauma-Neumotórax (<5%). –  Efectos hemodinamicos: hipotensión, arritmias

agudas (<5%). –  Neumonias nosocomiaIes (<5% y siempre menor

que con IOT).

 

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

l  MENORES: –  Fugas: 80-100% de pacientes. –  Disconfort: 30-50%. –  Sequedad de mucosas oraI y nasaI. –  Lesiones ocuIares (conjuntivitis): 16%. –  Lesiones cutaneas: eritema y úIceras por presión: 2-18%. –  Distensión gastrica (asociada a niveIes aItos de presión). –  Vómito y aspiración: < 5%. –  CIaustrofobia: 5-10%.

 

PROTOCOLO VMNI EN EPOC

-Solicitar pruebas. -Optimizar tratamiento médico.

Si no hay mejoría clínica: considerar ensayo con VMNI

Selección del paciente

Indicaciones: -FR>25/min -Uso de musculatura accesoria. Acidosis respiratoria: -PaCO2>45 mmHg -pH<7,30

Contraindicaciones relativas: -Secreciones abundantes. -Ligera depresión del nivel de conciencia. -Comorbilidad severa. -Condensación focal en Rx. -Confusión/agitación. -Obstrucción intestinal. -Cirugía facial, tracto respiratorio sup. o GI sup.

Contraindicaciones absolutas: -Parada respiratoria. -Obstrucción fía aérea superior. -Traumatismo facial. -Imposibilidad de control de secreciones. -TAS<90 mmHg. -Depresión severa del nivel de conciencia. -Neumotórax no drenado.

Seleccionar interfase e iniciar VMNI Ventilador CARINA Dräger

PROTOCOLO VMNI EN EPOC Parámetros iniciales ventilatorios: -Modo espontáneo PS. -PEEP 4-8 -PS: 6-10 -Ajustar rampa confortable: 0,1 -Frecuencia respiratoria de seguridad: FR menos 4-8 rpm -Ajustar FiO2 para SpO2≥92 %.

Comprobar tolerancia del paciente y grado de mejoría en la primera hora

-No tolerancia VMNI -Empeoramiento gasométrico. -No mejoría clínica

-Buena tolerancia VMNI -Mejoría clínica -Mejoría gasométrica.

Indicaciones de IOT y VMI: -pH < 7,2 -PaCO2 > 60 mmHg y GCS < 8 -PaO2 < 45 mmHg a pesar de FiO2 máxima. -PCR

-VMNI continua las primeras 12-24 h.

AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN EPOC

Objetivos clínicos de la VMNI: -Optimizar VT (≈ 6 ml/Kg) -Reducir FR. -Disminuir uso de musculatura accesoria. -Incrementar el confort -Mejorar acidosis respiratria. -Mejorar oxigenación.

Optimizar Ventilación: -Incrementar la PS de 2 en 2 hasta un máximo de PEEP + PS de 20 cm de H2O.

Optimizar oxigenación: -Incrementar FiO2 y/o incrementar PEEP de 2 en 2 hasta un máximo de 12 cm de H2O y un mínimo de PS de 8 cm de H2O.

Continuar VMNI hasta que los objetivos terapéuticos se cumplan

AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN EPOC

-FR < 25 rpm. -pH normalizado. -SpO2 > 90 % con FiO2 < 50 %. -Eupneico o no uso de musculatura accesoria. -Buen nivel de conciencia y orientado.

Considerar iniciar Weaning para VMNI

Ensayo de espontánea sin VMNI por períodos de tiempo crecientes a lo largo del día

Reducir el nivel de soporte ventilatorio Combinar reducción del soporte ventilatorio con incrementos tiempo en ventilación espontánea.

Restaurar VMNI si hay signos clínicos de empeoramiento o de fallo respiratorio sin VMNI.

PROTOCOLO VMNI FALLO HIPOXEMICO: EAP

-Solicitar pruebas. -Optimizar tto médico.

Sospecha clínica de EAP

Selección del paciente

Indicaciones: -FR>30/min -Uso musculatura accesoria. -Disnea moderada o severa Hipoxemia -PaO2/FiO2<300 -PaO2≤60 mmHg -pH<7,35 -SatO2<90% con FiO2>50%

Contraindicaciones relativas: -Secreciones abundantes. -Ligera depresión del nivel de conciencia. -Comorbilidad severa. -Condensación focal en Rx. -Confusión/agitación. -Obstrucción intestinal. -Cirugía facial, tracto resp. Sup. o tracto sup. GI.

Contraindicaciones absolutas: -Parada respiratoria. -Obstrucción de vía açerea superior. -Traumatismo facial. -Imposibilidad de control de secreciones. -TA<90 mmHg -Depresión severa del nivel de conciencia. -Neumotórax no drenado.

Seleccionar interfase e iniciar VMNI. CPAP de Boussignac o Caradyne.

PROTOCOLO VMNI FALLO HIPOXEMICO: EAP

Parámetros iniciales ventilatorios -Modo CPAP. -≈ 5 cm H2O inicial -Ajustar FiO2 para Sat O2>92%.

Comprobar tolerancia del paciente y grado de mejoría en la primera hora

-No tolerancia VMNI

-Empeoramiento gasométrico. -No mejoría clínica

-Buena tolerancia VMNI -Mejoría clínica -Mejoría gasométrica.

Indicaciones de IOT y VMI: -pH < 7,2 -PaCO2 > 60 mmHg y GCS < 8 -PaO2 < 45 mmHg a pesar de FiO2 máxima. -PCR -Hipotensión pese a drogas vasoactivas.

-VMNI continua las primeras 4-6 h.

AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN FALLO HIPOXÉMICO

Objetivos clínicos de la VMNI: -Optimizar VT (≈ 6 ml/Kg) -Reducir FR. -Disminuir uso de musculatura accesoria. -Incrementar el confort -Mejorar acidosis respiratria. -Mejorar oxigenación.

Optimizar oxigenación:

-Incrementar FiO2 y/o incrementar PEEP de 2 en 2 hasta un máximo de 12 cm de H2O

Continuar VMNI hasta que los objetivos terapéuticos se cumplan

-FR < 25 rpm. -pH normalizado. -SpO2 > 90 % con FiO2 < 50 %. -Eupneico o no uso de musculatura accesoria. -Buen nivel de conciencia y orientado.

AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN FALLO HIPOXÉMICO

Considerar iniciar Weaning para VMNI

Ensayo de espontánea sin VMNI por períodos de tiempo crecientes a lo largo del día

Reducir el nivel de soporte ventilatorio Combinar reducción del soporte ventilatorio con incrementos tiempo en ventilación espontánea.

Restaurar VMNI si hay signos clínicos de empeoramiento o de fallo respiratorio sin VMNI.

MONITORIZACIÓN Previo al inicio de la VMNI: -Posición semisentado. -VVP. -Ctes: TA, FC, ECG, Tª, Sat O2… -Gasometría arterial.

INTERFASE PACIENTE VENTILADOR

-Dolores faciales. -Disconfort. -Claustrofobia. -Lesiones cutáneas. -Fugas

Generales: -TA, FC, Tª, diuresis, Sat O2, ECG. Gasométricos: -Pulsiometría -Gasometría arterial: 1 h. tras inicio y cada 3-4 h. Ventilatorios: -FR -Trabajo respiratorio -Grado de disnea, Escala de Borg .

-Trigger. -V corriente. -Presiones. -FR. - Coordinación. -Alarmas. -Ciclado.

MONITORIZACIÓN

OBJETIVOS

Evitar complicaciones: -Neumotórax. -Hiperinsuflación gástrica. -UPP. -Retención de secreciones.

Detección de signos de fracaso: -Cianosis. -↓ nivel de conciencia -Deterioro general -Incoordinación con respirador. -No mejoría clínica. -No mejoría gasométrica.

GRACIAS