Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu

Stéphane Delisle, Philosophiæ doctor PhD, FCCM Conseiller cadres aux services multidisciplinaires, HSCM,

Professeur associé de la faculté de médecine du département universitaire de médecine de famille et de médecine d’urgence, UdeM

Plan

Épidémiologie, contexte

Indications

Modalités d’IOT

Modalités de la VM

Physiopathologie : mécanique respiratoire

Modalités pratiques

Complications

Que retenir ? Conclusion

Épidémiologie, contexte

Épidémiologie

Primauté du traitement médical +++

Pas de ventilation mécanique (VM) si non indispensable

10 % des admissions hospitalières pour asthme USI

USI 2 % recours à une VM

VM associée à une mortalité plus élevée

Décès le plus souvent lié à une complication de l’hyperinflation dynamique

Asthme Aigu Grave - Définition

Parole limitée à quelques mots sans reprise du souffle

Recrutement des muscles accessoires de la respiration

Tachycardie ( > 120 min-1chez l'adulte)

Tachypnée ( > 35 min-1)

PEFR < 150 L min-1

(pouls paradoxal > 20 mmHg)

Asthmatique moribond – Décès imminent

Parole impossible

Thorax immobile, silencieux

Altération de l'état de conscience

PEFR non mesurable

Cyanose, marbrures,

Hypotension artérielle

Bradycardie, décès

Sudden asphyxic asthma

SAA -type II Wasserfallen JB et al :

«Sudden asphyxic asthma» : a distinct entity ?»

Am Rev Respir Dis. 1990 Jul;142(1):108-11

Status asthmaticus SA -type I

Restrepo R et al:

Curr Op Pulm Dis 2008;14:13

SA

SAA

AAG - Physiopathologie

État hémodynamique précaire

Inspiration

Expiration

Indications de la VM

Indications VM

État clinique gravissime d’emblée

IOT en urgence

Aggravation progressive malgré traitement médical

Quand intuber ?

Clinique +++

Indications VM

Signes de gravité :

Parole impossible

Silence auscultatoire

Peak flow impossible

Somnolence

Agitation

Cyanose

Pouls paradoxal

Signes d’alarmes :

Instabilité hémodynamique

Coma

Agitation extrême

Refus de l’oxygénothérapie

Teint gris

Absence de tachycardie ou bradycardie

Bradypnée

Modalités d’intubation

Modalités d’intubation

Préoxygénation assis

Induction : ISR

Kétamine : 2 mg/kg : bronchodilatatrice

Suxaméthonium : 1 mg/kg

Sonde grand calibre 8-8,5

Physiopathologie

Modalités pratiques

Modalités de la ventilation mécanique

Physiopathologie : Mécanique respiratoire

Hyperinflation pulmonaire

Auto-PEP = PEP intrinsèque

Inhomogénéité du poumon asthmatique

VM AAG : prévention de l’augmentation supplémentaire de l’hyperinflation

Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

Hyperinflation

Inhomogénéité du poumon asthmatique

A: Poumon normal

B: Poumon inventilable

C: Clapet: surdistension++

D: Obstruction partielle

Physiopathologie : Mécanique respiratoire

Hyperinflation pulmonaire

Auto-PEP = PEP intrinsèque

Inhomogénéité du poumon asthmatique

VM AAG : prévention de l’augmentation supplémentaire de l’hyperinflation

Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

Physiopathologie : Mécanique respiratoire

Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

Physiopathologie : Mécanique respiratoire

Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987

Physiopathologie : Mécanique respiratoire

Oddo M et al, Intensive Care Med 2006;32:501

Physiopathologie : Mécanique respiratoire

Physiopathologie : Mécanique respiratoire

VM = amélioration du transport en O2 sans appliquer des pressions trop élevées

Hypercapnie permissive, hypoventilation contrôlée

Recommandations variables suivant les auteurs

PH ≥ 7,20 avec PaCO2 ≤ 80 mmHg

Physiopathologie

Modalités pratiques

Modalités de la ventilation mécanique

VM

Ventilation volume contrôlée VVC FR basse : 6-8 cycles/min *** Vt restreint : (6-8 mL/Kg) ≤ 6 mL/kg Ajuster pour Pplat < 30 cm H2O, PaO2 > 80 mmHg Débit d’insufflation élevé ≥ 80-100 L/min I/E : 1/3, temps inspiratoire au minimum (pas de plateau) FiO2 pour SpO2% ≥ 95% PEP = 0 cmH2O

PEP

PEP : En théorie bénéfique mais risque +++ :

Trop faible pour recruter en aval

Trop importante : majoration hyperinflation

NON en ventilation contrôlée, +/- en cours de sevrage

Déb

it

Temps

Débit décélérant

(temps fixe)

Modification de la courbe débit

Débit constant

Débit décélérant

(Débit de pointe fixe)

Monitorage

Pause télé expiratoire prolongée (60 sec)

Seuil à 20 mL/Kg (soit 1,4 L pour un adulte)

Surveillance de l’hyperinflation

Surveillance de l’hyperinflation

Pression de plateau +++ :

Pause téléinspiratoire

Pplat ≤ 30 cmH2O

• Mesure de l’auto-PEP : < 10 cmH2O

EtCO2

Driving Pressure

Driving pressure = Pression de plateau - PEP totale

Pression

PEP totale

Driving

Pressure

Driving

Pressure

Alarmes

Alarme P max proche de la Pcrête initiale (10 %)

Alarme basse de VE < de 20 % de valeur de base

du malade.

Sevrage

Retour progressif à une ventilation conventionnelle lors de la diminution des pressions d’insufflation

PEPi < 5 mmHg

Normocapnie

Pas de difficulté hormis possible neuropathies

Administration d’aérosols médicamenteux

au cours de la ventilation mécanique

Ventilation mécanique

SÉDIMENTATION

DIFFUSION

MMAD

Pneumatiques Ultra-sonique Grille perforée

2-3 μm 4-4,5 μm 1-3 μm

Nébulisation continue

Aérosols-doseurs

Aérosols-doseurs

Aérosols-doseurs

Nébuliseurs synchronisés

Humidité et aérosol

DD Miller, Am J Respir Crit Care Med 2003

Humidité et aérosol

Lin HL, Respir Care 2009

Thérapeutiques adjuvantes

Halogénés

Hélium

EECO2R

IGT

Halogénés

inhibition du tonus cholinergique (action pré-ganglionnaire)

effet direct bronchodilatateur

Halogénés-Anaconda

Anaconda

Gaz inerte, incolore, inodore, léger, non explosif, très peu soluble et ininflammable

Ni bronchodilatateur Ni anti-inflammatoire

EFFETS BENEFIQUES

- résistances des VA, travail respiratoire, p° d'insufflation

- Améliore la diffusion du CO2

flux turbulent flux laminaire

Hélium

S

alb

uta

mo

l, %

no

min

al d

ose

Salb

uta

mo

l d

eli

very

μg

Hélium

Hélium

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 31 (2012) 821–828

Association hélium-sévoflurane : une thérapeutique de sauvetage

dans l’asthme aigu grave

AFARVolume 28, Issue 1, January 2009

J. Nadaud, C. Landy, T. Steiner, G. Pernod, J.C. Favier

EECO2R Novalung® dans l’Asthme

Novalung® dans l’Asthme

Elliot SC et al. Crit Care Med 2007;35(3):945-948

Insufflation gazeuse trachéal (IGT)

Complications

Complications

Instabilité hémodynamique Hypotension artérielle

Gène au retour veineux, remplissage

Barotraumatisme

Autres : embolie gazeuse…

Acidose respiratoire : pH < 7,20, PCO2 > 90 mmHg

Tolérance acidose respiratoire / ACR

Sédation/ Curarisation Neuropathie

Monitorage, Bolus

Que retenir ?

Primauté du traitement médical +++

VM et AAG = Oxygénation + Prévention de l’hyperinflation pulmonaire supplémentaire

Hypercapnie permissive

Augmentation temps expiratoire

Surveillance : Pplat