Upload
hoangthuy
View
231
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
VENTRİKÜLER TAKİKARDİ ABLASYONUNDA
YENİLİKLER
İskemik VT ablasyonu
Dr. İlyas ATAR
Başkent Üniversitesi, TIp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Ankara
Niçin iskemik VT ablasyonu yapıyoruz
Yöntem
Olgularla iskemik VT ablasyonu
Yenilikler
Kılavuz
1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.
0
20
40
60
80
MADIT MUSTT MADIT-II
Overall Death
Arrhythmic Death
1 2 3, 4
54%
75%
55%
73%
31%
61%
27 Months 39 Months 20 Months
% M
ort
ality
Re
du
cti
on
w/ IC
D R
x
Primer korunmada ICD çalışmaları: Toplam ölüm ve
aritmik ölüm
1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54.
3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.
0
20
40
60
80
AVID CASH CIDS
Toplam olum
Aritmik olum
1 2 3
% 31
% 56
% 28
% 59
% 20
% 33
% I
CD
ıle
mo
rta
lıte
azalm
as
ı Sekonder korunmada ICD çalışmaları: Toplam ölüm ve
aritmik ölüm
3 yıl 3 yıl 3 yıl
SCD HEFT çalışması
Vest R, et al. Current Opinion in Cardiology. 2010.25(3):268-275
ICD hastalarında şok varlığının etkileri
Mortalite artışı
Yaşam kalitesinde azalma
Anksiyete ve depresyon artışı %50
Kardiyak arreste karşı yetersiz koruma %3-7
1. Sweeney MO. Circulation 2010;122:2638–2641.
2. Wilkoff BL, ET AL. J Am Coll Cardiol 2008;52:541–550.
3. Larsen GK, et al. Heart Rhythm 2011;8:1881–1886.
4. Poole JE, et al. N Engl J Med 2008;359:1009–1017.
Mallidi J, et al .Heart Rhythm 2011;8:503–510
YÖNTEM ve OLGULAR
İskemik VT ablasyonu:
VT ablasyonu
İşlem öncesi hazırlık
12 lead VT EKG
Ekokardiyografi
Kardiyak MRI ?
Hasta onamı ve bilgilendirilmesi
Anestezi
Haritalama
Ablasyon
Haritalama
Aktivasyon
haritalaması
Entrainment
haritalaması
Pace haritalaması
Ek haritalama
yöntemleri
Yavaş ileti
bölgelerinin
saptanması
3 boyutlu anatomi
Voltaj haritalaması
Aktivasyon
haritalaması
Propagation
Skar bölgelerinin
saptanması
Geleneksel haritalama
yöntemleri
3 boyutlu görüntüleme
sistemleri ile haritalama
Haritalama yöntemleri
Substrat haritalaması
Voltaj haritalaması
Skar bölgelerinin belirlenmesi
Pace - entrainment haritalaması
Özellikli elektrogramların haritalanması -
işaretlenmesi
Geç potansiyeller
Presistolik - diastolik potansiyeller
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
Wissner E et al. Eur Heart J 2012;eurheartj.ehs007
Sanjay Dixit and David J. Callans Cardiac Electrophysiology Review 2002;6:436–
441
Entrainment haritalaması
Entrain edilebilme = reentri mekanizması
Concealed entrainmet kuralları
Pace ile taşikardi hızı pace hızında artacak
Pace sırasında yüzey EKG değişmeyecek (12’de
12 eşleşme)
Stimulus – QRS intervali pacing süresince sabit
olmalı
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
PCL
400 msn TCL
432 msn
Vp CL
400 msn
70 msn 70 msn 70 msn 70 msn
Entrainment haritalaması
Kritik isthmus Concealed entrainment olması
Dönüş siklus uzunluğu = Taşikardi siklus uzunluğu (≤30 msn)
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
Presistolik/diyastolik
potansiyel – QRS
süresi
Stimulus – QRS süresi =
TCL
432 msn PCL
400 msn
RCL
438
msn
Stim – QRS: 70 msn Sinyal – QRS: 70 msn
Olgu
77 yaşında erkek hasta
2011 .... CABG
3/2013 … senkop + dökümante VT ….. ICD
11/2013 ….1 hafta önce incessant VT 6 kez şok sonrası
KYB yatış
IV amiodaron+sedasyon ile stabilizasyon
EKO: EF %41, Posterior duvar , İnferior duvar mid ve bazali akinetik. Septum bazali hipokinetiktir.
Entrainment 1: Capture yok
PCL: 280 msn TCL: 330 msn
Entrainment 2: Devrenin içi
değil
PCL: 280 msn TCL: 330 msn
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok
P-QRS: 0 msn
S-QRS: ............
RCL: 380 msn
RCL – TCL = 50 msn
Entrainment 3: Remote by-
stander
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok -füzyon
P-QRS: 56 msn
S-QRS: 70 msn
RCL: 380 msn
RCL – TCL = 50 msn
PCL: 280 msn TCL: 330 msn
RCL
380
msn
Entrainment 4: Proximal
PCL: 280
msn TCL: 330
msn
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok
P-QRS: 220 msn
S-QRS: 220 msn
RCL: 338 msn
RCL – TCL = 8 msn
S-QRS/TCL = %66
Entrainment 5: Proximal
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok
P-QRS: 188 msn
S-QRS: 188 msn
RCL: 330 msn
RCL – TCL = 0 msn
S-QRS/TCL = % 57
PCL: 280
msn
TCL: 330
msn
Entrainment 6: Exit
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok
P-QRS: 92 msn
S-QRS: 94 msn
RCL: 330 msn
RCL – TCL = 0 msn
S-QRS/TCL = % 28
PCL: 280
msn TCL: 330
msn
Entrainment 7: İnner loop
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok
P-QRS: 302 msn
S-QRS: 302 msn
RCL: 330 msn
RCL – TCL = 0 msn
S-QRS/TCL = % 79
PCL: 280
msn
TCL: 330
msn
Yenilikler
Heart Rhythm2014;11:541–546
Heart Rhythm
2014;11:175–181
Europace. 2014 Feb 26. [Epub ahead of print]
Komplikasyonlar
Ölüm
İnme
Perforasyon
Vasküler problemler (Psödoanevrizma, A-V
fistül, trombüs, vs)
Kalp yetmezliği
Anestezi komplikasyonları
Kılavuz görüşü
Kime ablasyon yapalım
Yapısal kalp hastalığı varlığında
(Eski MI, DKMP, ARVD/C)
Kateter ablasyon tavsiye edilmeli (Sınıf 1 ??)
Semptomatik sürekli VT: antiaritmik tedaviye rağmen
tekrarlayan VT veya antiaritmik tedavi tolere edilemiyor
yada verilemiyor
İncessant VT veya VT fırtınası: Geçici bir nedene bağlı
olmayan
BB VT
Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm
2009; 6:886–933.
Yapısal kalp hastalığı varlığında
(Eski MI, DKMP, ARVD/C)
Kateter ablasyon düşünülmeli (Sınıf 2a ??)
Sınıf 1 – 3 antiaritmiklere rağmen hastada bir veya daha
fazla SMVT varlığı
MI öyküsü olan ve EF>%30 olan hastada tekrarlayıcı
MSVT varlığında amiodarona alternatif olarak
MI öyküsü olan ve EF>%35 olan hastada tekrarlayıcı
tolere edilebilir MSVT varlığında antiaritmik denemeksizin
Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm
2009; 6:886–933.
Kateter ablasyon yapılmamalı (Sınıf 3 ??)
Mobil ventriküler trombüs varlığında (Epikardiyal
düşünülebilir??)
Geçici geri dönüşümlü durumlara (iskemi,
hiperkalemi veya ilaca bağlı TdP gibi) bağlı VT
Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm
2009; 6:886–933.
VT hastasında ablasyon kararı
Tetikleyen olası faktörleri değerlendir/tedavi et
ICD pogramını gözden geçir – düzelt
Beta-bloker dozunu arttır
Ablasyon lehine Medikal tedavi lehine
Monomorfik VT
Tecrübeli merkez
Düşük işlem riski
Sık veya incessant VT
Artmış ilaç toksisite riski
Hasta tercihi
Polimorfik VT
Tecrübesiz merkez
Yüksek işlem riski
Hasta tercihi
Sustained VT/VF
TEŞEKKÜRLER ……..
RAO 30 LAO 60
Başkent Üniversitesi Deneyimi
VT nedeniyle elektriksel fırtına öyküsü olan 03.01.2011-14.08.2013 tarihleri ablasyon uygulanan 31 hastanın sonuçları
31 hasta, 29 Erkek
Ortalama yaş: 63±11 yıl
Ortalama EF %35±11
Ablasyon öncesi şok/ATP episod sayısı: 20± 19
Ablasyon tekniği. 27 hastada CARTO, 4 hasta NAVEX
VT indüklenememesi/tolere edilememesi nedeniyle sadece substrat ablasyonu: 8 hasta
Konvansiyonel+substrat: 23 hasta
Başkent Üniversitesi Deneyimi
Akut başarı: 27 hasta 1 hasta vasküler problem
1 hasta epikardiyal VT - Kalp nakli oldu
2 hasta VT elimine edilemedi
Ablasyon sonrası takip süresi: 13±8 Takipte hiç VT yok: 21 hasta %68
Takipte VT tekrarı: 10 hasta %32
Ölüm : 5 hasta %16 1 hasta AC Ca
1 hasta kalp yetmezliği
1 hasta kalp nakli sonrası sepsis
1 hasta akut SVO
VTACH
Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31–40
110 hasta, Stabil VT, MI öyküsü, EF < %50 Randomized.
Ortalama EF %31.7
VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9
VTACH
Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31–40
SMASH-VT
Reddy V.Y, et al. N Engl J Med 2007;357:2657-65.
126 hasta, klas 1-3 antiaritmik yok, MI öyküsü ve beraberinde VF, unstabil VT
veya ICD ve 1 uygun şok varlığı Randomized. Ortalama EF %31.7
VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9
Primer korunmada ICD takılan
hastalarda profilaktik VT ablasyonu
Hayashi T, et al. Europace (2013) 15, 1507–1515 İskemik KMP: CA grubu: %83 Non CA grubu: %65
Kılavuz görüşü:
Kime ne zaman ablasyon yapılmalı
İdiyopatik VT’li hastalara ablasyon
Tavsiye edilmesi gereken durumlar (Sınıf 1 ??)
Ciddi semptomatik SMVT
Antiaritmik tedavinin etkisiz olduğu, tolere edilemediği veya verilemediği SMVT
Bir tetikleyici ile tetiklenen, medikal tedaviye dirençli VF/PVT (Elektriksel fırtına) varlığında tetikleyicinin ablasyonu
Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm
2009; 6:886–933.
Geleneksel haritalama
yöntemleri
Kısıtlılıklar – Dezavantajlar
Endokardiyal sınırlar gösterilemez
2 boyutlu görüntü
Fluroskopik anatominin kısıtlılıkları
Radyasyona maruziyeti
Aktivasyon sıralamasının mappingindeki güçlükler
Zaman alıcı
Teknik olarak ve ekrar edilmesi zor
Hemodinamik olarak unstabil hastalarda uygun değil
Spontan aritmisi kısa süreli olan hastalarda uygun değil
Elektro-anatomik sistemler
3 boyutlu görüntü
Endokardiyal sınırların net izlenebilmesi
CT ve MRI ile eşleşme
Radyasyon yok
Anatomik komşulukların tanımlanabilmesi
Aktivasyon haritalamasının kolaylıkla yapılabilmesi
Ablasyona rehberlik
Yüksek maliyet
Ekipman ve deneyim gereksinimi
Zaman
Referans kateter stabilitesi gereksinimi
Hasta stabilitesi gereksinimi
Geleneksel yöntemler olmadan tek başına yeterli değil
Avantajlar Kısıtlılıklar
Voltaj haritalama
Temaslı sistem: Nokta –nokta elektrogram
amplitüdlerinin kaydedilmesi
Temassız sistem: Tek atımda önceden
çıkartılmış anatomi üzerine aktivasyon ve
voltaj haritasının çıkartılması
Bipolar incelemede
<1,5 mV olası skar bölgesi
<0,5 mV dens skar
Polin G.M, Heart Rhythm 2011
Aktivasyon haritalaması
En erken aktive olan yerin saptaması
Bir referansa göre lokal haritalama
Yapısal kalp hastalığı olmayan hastalardaki
fokal idiyopatik VT, VEV ablasyonu
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
Pace haritalaması
Taşikardi siklus uzunluğunda yapılan pace ile taşikardi
aktivasyon sıralamasının ve EKG sinin oluşması amaçlanır
Taşikardi siklus veya VEV coupling interval aralığında
Yüzey EKG’si ile 12 de 12 eşleşme
Çıkım yolu taşikardileri gibi fokal taşikardi ablasyonlarında
kullanılır
Geniş bir bölgeden 12 de 12 eşleşme
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
Ek haritalama yöntemleri
Yavaş ileti bölgelerinin saptanması
Fraksiyone ve/veya middiastolik potansiyeller
Geç potansiyeller
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
Pace mapping
Skar VT ablasyonlarında
Skardan veya skar etrafından yapılan pace
uygulaması ile VT EKG si ile aynı EKG elde
edilmesi reentry exitinde veya VT devresinde
(isthmus) olduğunu gösterir
Yüzey EKG’si ile 12 de 12 eşleşme
Stimulus – to – QRS süresinin uzun olması yavaş
ileti bölgesinde olunduğunu gösterir
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
VTACH
Primer son nokta: İlk VT veya VF tekrarı
ICD takılması + ablasyon
n=54 Sadece ICD
n=56
110 hasta, Stabil VT, MI öyküsü, EF < %50
Randomized.
Ortalama EF %31.7
VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9
Ablasyon elektro-anatomik haritalama kılavuzluğunda yapılmış
Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31–40
TCL
432 msn PCL
400 msn
RCL
438
msn
Stim – QRS: 70 msn Sinyal – QRS: 70 msn
SMASH-VT
Primer son nokta: Uygun ICD tedavisi
ICD takılması + substrat
temelli RF ablasyon
n=62
Sadece ICD
n=64
126 hasta, klas 1-3 antiaritmik yok, MI öyküsü ve beraberinde VF, unstabil VT
veya ICD ve 1 uygun şok varlığı Randomized.
Ortalama EF %31.7
VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9
Ablasyon elektro-anatomik haritalama kılavuzluğunda yapılmış
Reddy V.Y, et al. N Engl J Med 2007;357:2657-65.
Yapısal kalp hastalığı ve
1. ICD +Tekrarlayıcı şok +VT ablasyonu: 102 hasta
2. ICD + VT/VF nedeniyle uygun şok, ablasyon yok : 817 hasta
3. ICD + şok yok: 2088 hasta
Bunch TJ, et al. Heart Rhythm 2014 11, 533-540