PRO JUSTITIA, Mei 2015

Nomor: IFR/SK VI/15.05.01Lampiran: 3 (tiga) halaman Perihal: Visum et RepertumHasil Pemeriksaan Luar JenazahA.n. Mr. X

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter, Spesialis Forensik pada Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Sidoarjo Sektor dengan nomor surat B2/4/V/2015/Polsek tertanggal tujuh Mei dua ribu lima belas perihal Permintaan Visum Et Repertum Mayat atas nama Mr. X, maka pada tanggal tujuh Mei tahun dua ribu lima belas, pukul sebelas lebih dua puluh tiga menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang otopsi Rumah Sakit, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut :Nama:Mr. XUmur: Jenis Kelamin:Laki-laki.Pekerjaan:Agama: Kewarganegaraan:Indonesia.Alamat:

HASIL PEMERIKSAANI. PEMERIKSAAN LUAR :1. Label Mayat : Tidak ada. 2. Bungkus Mayat : Satu buah kantong jenazah berwarna kuning3. Perhiasan Mayat : Tidak ada.4. Pakaian Mayat : a. Kaos lengan pendek berwarna biru muda, pada bagian dada kiri terdapat tulisan ProTex One dan logo berbentu huruf P, pada bagian punggung tengah terdapat tulisan Protex One, berlabel JC Jet Coaster.b. Celana pendek jins warna biru muda, terdapat masing-masing satu buah saku di bagian depan kanan dan kiri, terdapat masing-masing satu buah saku di bagian belakang kanan dan kiri, pada bagian depan terdapat satu buah kancing dan resleting.5. Benda di samping mayat : Pada saku celana kiri depan ditemukan satu lembar uang sepuluh ribu rupiah.6. Kaku mayat terdapat pada rahang bawah, tungkai bawah, dan tumit sulit dilawan.Lebam mayat terdapat pada wajah, dada, leher, perut, dan tungkai bawah, berwarna merah keunguan, tidak hilang dengan penekanan.7. Jenis kelamin laki-laki, ras mongoloid, berumur antara tiga puluh lima tahun sampai empat puluh lima tahun. Kulit sawo matang, gizi baik, panjang badan seratus lima puluh lima sentimeter. Zakar sudah disunat.8. Identitas khusus: a. Pada pipi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma lima sentimeter di bawah sudut mata kanan sisi dalam terdapat tahi lalat, bentuk bulat, warna hitam, diameter nol koma dua sentimeter.b. Pada perut kanan atas, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, lima koma lima sentimeter di atas pusar terdapat tahi lalat berwarna hitam, bentuk bulat, diameter nol koma satu sentimeter.c. Pada perut kanan bawah, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan, enam sentimeter di bawah pusar terdapat tahi lalat, bentuk tidak beraturan, ukuran lima sentimeter kali dua sentimeter.9. Rambut kepala hitam, ikal, jarang, panjang seratus tiga puluh delapan milimeter. Kedua alis mata hitam, lurus, jarang, panjang lima milimeter. Bulu mata hitam, lurus, lebat, panjang tujuh milimeter. Kumis hitam, lurus, jarang, panjang dua puluh sentimeter. Jenggot hitam, lurus, jarang, panjang lima milimeter.10. Mata kanan: Kelopak mata terbuka lima milimeter. Selaput bening mata tampak keruh. Teleng mata berdiameter lima millimeter. Warna tirai mata coklat. Selaput bola mata terdapat pelebaran pembuluh darah. Selaput kelopak mata warna kemerahan, terdapat pelebaran pembuluh darahMata kiri: Kelopak mata terbuka tiga milimeter. Selaput bening mata tampak keruh. Teleng mata berdiameter lima millimeter. Warna tirai mata coklat. Selaput bola mata terdapat pelebaran pembuluh darah. Selaput kelopak mata warna kemerahan, terdapat pelebaran pembuluh darah11. Hidung simetris, kesan tidak mancung. Telinga kanan dan kiri simetris, daun telinga kesan bulat lonjong. Mulut terbuka dua belas millimeter. Lidah tidak terjulur, tidak tergigit.12. Gigi geligi : a. Rahang atas kanan: kedua gigi seri, gigi taring geraham depan pertama, dan ketiga geraham belakang ada; gigi geraham depan kedua tidak ditemukan. Jumlah gigi tujuh buah.b. Rahang atas kiri: kedua gigi seri, gigi taring, geraham depan pertama, dan kedua geraham belakang pertama dan kedua ada; gigi geraham depan kedua tidak ditemukan; terdapat sisa akar pada gigi geraham belakang ketiga. Jumlah gigi enam buah.c. Rahang bawah kiri: seluruh gigi ada. Jumlah gigi delapan buah.d. Rahang bawah kanan: seluruh gigi ada. Jumlah gigi delapan buahJumlah gigi seluruhnya: dua puluh sembilan buah. 13. Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa, dari lubang hidung kanan dan kiri tidak keluar apa-apa, dari lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar apa-apa. Dari lubang kemaluan tidak keluar apa-apa. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.

/a. Pada dahi14. Luka luka : a. Pada dahi kanan, dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di atas sudut mata kiri sisi dalam terdapat luka lecet, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.b. Pada dahi kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter dari sudut mata kiri sisi dalam terdapat luka lecet, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.c. Tepat pada sudut mata kiri sisi dalam terdapat luka lecet, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.d. Pada pipi kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di atas sudut bibir kanan terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran satu koma lima kali sentimeter kali satu sentimeter.e. Pada pipi kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, sejajar dengan sudut bibir kanan terdapat luka lecet tekan bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.f. Pada pipi kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di bawah sudut mata kiri sisi luar terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.g. Pada pipi kiri sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, empat koma lima sentimeter di atas sudut bibir kiri terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran nol koma dua sentimeter kali satu sentimeter.h. Pada pipi kiri tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di atas sudut bibir kiri terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran nol koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter.i. Pada pipi kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di atas sudut bibir kiri terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter.j. Pada hidung kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di atas sudut bibir kanan terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.k. Tepat pada dagu terdapat luka lecet tekan geser, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran tujuh sentimeter kali tiga sentimeter.l. Pada leher terdapat luka tekan, bentuk garis, panjang sembilan sentimeterm. Pada perut atas tepat pada garis pertengahan depan, tujuh sentimeter di atas pusar terdapat luka lecet, warna kemerahan, bentuk tidak beraturan, ukuran delapan koma lima sentimeter kali empat sentimeter.n. Pada perut kiri atas nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di atas pusar terdapat luka lecet, bentuk garis, panjang Sembilan sentimeter.o. Pada telapak tangan kanan sejajar dengan jari manis, dua puluh empat sentimeter di bawah lipat siku kanan terdapat luka terbuka, bentuk garis, tepi rata, sudut tumpul, dasar jaringan bawah kulit, panjang satu koma lima sentimeter.p. Tepat pada siku kanan terdapat luka lecet tekan geser, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran dua sentimeter kali empat sentimeter.q. Tepat pada siku kiri terdapat luka lecet tekan, bentuk elips, warna kemerahan, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.r. Pada lengan bawah kiri sisi belakang, delapan sentimeter di bawah siku kiri terdapat luka lecet tekan geser, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran tiga koma lima sentimeter kali enam sentimeter.s. Pada lengan bawah kiri sisi belakang, tiga sentimeter di bawah siku kiri terdapat luka lecet tekan, bentuk elips, warna kemerahan, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter.t. Pada tungkai kanan bawah, tujuh koma lima sentimeter di bawah lutut kanan terdapat luka lecet tekan geser, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran nol koma lima satu koma lima sentimeteru. Pada tungkai kanan bawah sisi depan, tujuh koma lima sentimeter di bawah lutut kanan terdapat luka lecet tekan geser, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran nol koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter.v. Pada tungkai kanan bawah sisi depan, enam belas sentimeter di bawah lutut kanan terdapat luka lecet tekan, bentuk elips, warna kemerahan, ukuran satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.w. Pada tungkai bawah kanan sisi depan, sembilansepuluh koma lima sentimeter di bawah lutut kanan terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.x. Pada tungkai kanan bawah sisi depan, sepuluh koma lima sentimeter di bawah lutut kanan terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.y. pada tungkai kiri bawah sisi depan, sepuluh sentimeter di bawah lutut kiri terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.x. Pada jari tengah kaki kanan sisi belakang terdapat luka terbuka, bentuk elips, dasar jaringan bawah kulit, tepi tidak beraturan, sudut tumpul, ukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.z. Pada ujung jari tekunjuk kaki kiri terdapat luka terbuka, bentuk elips, dasar jaringan bawah kulit, tepi tidak beraturan, sudut tumpul, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.z1. Pada bibir atas kiri sisi dalam terdapat luka memar, bentuk tidak beraturan, warna merah keunguan, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma sentimeter15. Patah tulang: Tidak ditemukan.16. Lain lain: Tidak ada

II. PEMERIKSAAN DALAM17 . Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning daerah dada setebal tiga milimeter. Otot-otot berwarna merah kecoklatan, cukup tebal pada daerah dada setebal lima milimeter. ----------------------Sekat rongga dada kanan setinggi sela iga lima, sekat rongga dada kiri setinggi sela iga enam. Tulang dada dan tulang iga utuh. Rongga dada kanan dan rongga dada kiri kosong. Kandung jantung tampak dua jari diantara kedua paru dan berisi cairan merah bening.--------------------------------18 Jaringan ikat bawah kulit leher terdapat resapan darah---------------------------------------------------------Otot leher sebelah kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat resapan darah seluas empat kali tiga sentimeter. Otot leher kanan satu sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat resapan darah seluas dua kali nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------Otot leher kiri enam sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat resapan darah seluas lima kali dua sentimeter. Otot leher kanan sisi belakang, tiga sentimeter dari garis pertengahan belakang, terdapat resapan darah seluas satu koma lima kali tiga sentimeter. Otot leher kiri sisi belakang, satu sentimeter dari garis pertengahan belakang, terdapat resapan darah ukuran dua kali dua koma lima sentimeter. 19 Selaput dinding perut tampak licin dan berwarna putih kusam.------------------------------------------------Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan. Rongga perut tidak terdapat darah maupun cairan.---20 Lidah berwarna coklat pucat, penampang berwarna kecoklatan. Tulang lidah, rawan gondok, rawan cincin utuh. Kelenjar gondok berwarna merah kecoklatan, perabaan kenyal, penampang berwarna merah kecoklatan, tidak didapatkan kelenjar kacangan. Kerongkongan kosong. Batang tenggorok berisi cairan berwarna merah.-------------------------------------------------------------------------------21 Jantung sebesar satu kali tinju tangan kanan mayat, berwarna merah terang, perabaan seperti spons. Lingkaran katup serambi kanan seratus dua puluh milimeter, serambi kiri seratus milimeter, pembuluh nadi paru enam puluh lima milimeter. Tebal otot kanan lima milimeter, tebal otot bilik kiri lima belas milimeter. Pembuluh nadi jantung enam puluh milimeter.--------------------------------------------Dinding dan sekat jantung tidak menebal. Berat jantung dua ratus gram.--------------------------------------22 Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna merah kehitaman, perabaan seperti spons, penampang berwarna kehitaman. Didapatkan bintik perdarahan di dasar paru. Dinding depan paru kanan terdapat perlekatan. Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna merah kehitaman, penampang berwarna kehitaman, perabaan seperti spons. Pada pemijatan keluar buih. Didapatkan bintik perdarahan di permukaan atas, bawah dan dasar paru.------------------------------------------------------------23 Limpa berwarna hitam pucat, permukaan berkerut, tepi tumpul, perabaan kenyal, penampang berwarna ungu kehitaman, gambaran limpa jelas, pada pengikisan jaringan terikat, berat dua ratus gram.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24 Hati berwarna kemerahan, permukaan rata halus, tepi tajam, perabaan kenyal, penampang berwarna kecoklatan gelap, gambaran hati jelas, berat hati seribu tiga ratus gram, panjang tiga puluh satu sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------------25 Kandung empedu berisi cairan berwarna hijau coklat, selaput lendir berwarna seperti beludru. Saluran empedu tidak terdapat sumbatan.-----------------------------------------------------------------------------26 Kelenjar liur perut berwarna putih kekuningan, permukaan menunjukkan belah-belah, perabaan kenyal, gambaran kelenjar jelas, berat lima puluh gram.-----------------------------------------------------------27 Lambung berisi cairan berwarna kehijauan, selaput lendir pucat. Usus dua belas jari utuh isi kosong, usus halus bagian atas diliputi oleh resapan darah, usus besar tidak terdapat resapan darah.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------28 Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium, kelenjar anak ginjal kiri berbentuk trapesium.-----29 Ginjal kanan, simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal licin, warna keunguan, penampang berwarna kemerahan, gambaran ginjal jelas, piala ginjal terdapat bercak perdarahan, saluran kemih tidak tersumbat, berat seratus gram.---------------------------------------Ginjal kiri, simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal licin, warna keunguan, penampang berwarna kemerahan, gambaran ginjal jelas, piala ginjal terdapat bercak perdarahan, saluran kemih tidak tersumbat.---------------------------------------------------------------------------30 Kandung kemih berisi urine, selaput lendir putih.------------------------------------------------------------------31 Kulit kepala bagian dalam tidak terdapat resapan darah. Tulang tengkorak, selaput keras otak, dan selaput lunak otak utuh. Tidak terdapat perdarahan di ruang di atas selaput keras otak, di ruang di bawah selaput keras otak, dan di ruang di bawah selaput lunak otak. Otak besar, otak kecil, batang otak, dan bilik otak utuh. Berat otak seribu dua ratus lima puluh gram.-------------------------------32 Tidak didapatkan saluran luka---------------------------------------------------------------------------------------------III. PEMERIKSAAN PENUNJANG32.Golongan darah : AB---------------------------------------------------------------------------------------------------------33. Toksikologi :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Marijuana (negatif)---------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Morfin (negatif)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Benzodiazepin (negatif)--------------------------------------------------------------------------------------------------- a. Urine tanpa pengawet-----------------------------------------------------------------------------------------------------b. Darah dalam EDTA--------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Lambung dan isi lambung tanpa pengawet--------------------------------------------------------------------------34 Lain lain : - -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang mayat berjenis kelamin laki-laki berumur antara tiga puluh lima tahun sampai empat puluh lima tahun, golongan darah AB pada pemeriksaan ditemukan luka terbuka akibat kekerasan tumpul. Luka lecet gores akibat kekerasan tumpul. Luka lecet tekan akibat kekerasan tumpul. Luka lecet tekan gores akibat kekerasan tumpul. Memar di bibir akibat kekerasan tumpul. Luka tekan pada leher akibat kekerasan tumpul. Matinya orang ini akibat kekerasan tumpul pada leher yang mengakibatkan sumbatan jalan nafas sehingga mengakibatkan mati lemas. Perkiraan saat kematian lebih dari dua belas jam sampai kurang dari dua puluh empat jam dari saat pemeriksaan tanggal 7 Mei 2015

/. Demikianlah...Demikianlah Visum et Repertum ini telah kami uraikan dengan sejujur - jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang - Undang Hukum Acara Pidana.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

KESIMPULAN :

Halaman 1Dari 3 halaman

.