Veränderungen des Elektrokardiogramms nach Unterbindung verschiedener Coronararterienzweige

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    10-Jul-2016

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  • (Aus der prop.&deutisch-therapeutischen Klinik der I. Moskauer Stadt-Universit~t [Prof. G. Fromholdt] und aus der prop~deutisch-chirur~schen Klinik der

    1. !Y[oskauer Stadt-Universit~tt [Prof. P. Herzen].)

    Ver~tnderungen des Elektrokardiogramms nach Unterbindlmg verschiedener

    Coronararterienzweige. Voa

    Dr. A. Damir und Dr. F. Lampert.

    Mit 9 Textabbildungen.

    (Eingegangen am 2. November 1931.)

    Die Wege zur Bestimmung des Charakters und der Lokalisierung pathologischer Prozesse im Myokard nach dem Elektrokardiogramm sind gegenw~rtig nur angedeutct. Der erste Versuch in dieser Richtung ist yon Oppenheimer und Rotschild unternommen, die bei verbreiteten slderotischen Herzsch~digungen eigenartige Ver~nderungen des Elektro- kardiogramms entdeckten und die Vermutung aussprachen, da[~ diese Ver~nderungen yon der Leitungsst6rung in den Zweigen des Reiz- leitungssystems des Herzens - - ,,arborisation block" - - abhs Andererseits hat Pardee im Jahre 1920 Kurven einer ak.uten Coronar- thrombose vcr6ffentlicht und darauf hingewiesen, dab bei dieser Er- kramkung die Kurve ein charakteristisches Bild vorstellt, das bei keiner anderen Herzerkrankung zu linden ist. Zahlreiche Beobachtungen der letzten Jahre haben gezeigt, dal~ in der akuten und chroifischen Periode der Coronarthrombose die "~nderungen des Elektrokardiogramms ver- schieden sind. Die ](urve der akuten Periode ist viel typischer. Indem die Autoren sich in den meisten F&llen nut auf das klinische Bild bezichen und verhs selten die Angaben der Autopsie anftihren, bringen sie die beschriebencn Ver~nderungen des Elektrokardiogramms ent- weder mit dem Vorhandensein einer frischen oder mehr weniger alten Myo- malacie des Myokards in Zusammcnhang. Somit k6nnen die eigenartigen Ver~nderungen des Elektrokardiogramms bei Nekrosen des Myokards ffir bewiesen gelt~n.

    Wir intercssierten uns fiir die Frage, ob es keinen Zus~mmenhang zwischen der Lokalisierung der Nekrose und der Elektrokardiogramm- form, wie in der akuten so auch in der chronischen t)eriode, g~be. Diese Frage ist an kliIfischem Material schwer zu 16sen, da F~lle yon akttter Thrombose einzelner Zweige der Art. coronariae mit Autopsie selt, en

  • 754 A. Damir und F. Lampert: Ver~nderungen des Elektrokardiogramms

    vorkommen ; in den meisten F/illen unterliegt der Thrombose die Arteria coronaria sinistra. Die rechte Coronararterie thrombosiert/~uSerst selten. Wegen Mangel an menschlichem Material begannen wir unsere experi- mentelle ,~'beit an Hunden, bei denen der anatomische Bau des Myokard-, Arterien- und Leitungssystems des Herzens dem des Menschen am n~chsten steht.

    Unsere Arbeit besteht aus Experimenten mit Ligatur der Coronar- arterien an 68 Hunden und aus 20 Experimenten mit Injektion einer 200/0 L6sung yon AgNO 3 in verschiedene Stel|en des Herzens.

    Experimente mit Einfiihrung yon Hiillensteinliisungen ins Myokard. Anderungen des Elektrokardiogramms treten fast augenblicklich auf,

    wie yon der kleinsten Menge (0,1---0,2 ccm), so auch yon groSen Mengen yon AgNO 3 (0,5--1,0 ccm) 20~ Sie bestehen in einer Versehiebung des I4T-Intervalles nach oben (in 2 und 3 Ableitungen, Abb. 9d), Ver- schmelzung yon R und T, wobei dam T am absteigenden Schenkel yon R aus einem hoch liegenden Punkte entspringt. Durch AgNO:~-LSsungen hervorgerufene Myokardnekrosen vertr~Lgen die Tiere nicht. Wir konnten keine einzige |angw~thrende Beobachtung machen. Nur 2 yon 20 I-Iuuden fiberlebten den Eingriff 3 Tage und gingen an Herzschw~che ohne Sepsiserscheinungen zugrunde. Wie die anatomische Untersuchung erwies, bleibt die eingefiihrte AgNO:~-LSsung nicht nur am Orte der Injektion, sondern dringt sofort in die Lymphwege und verbreitet sich hierbei in allen Richtungen, besonders stets in Richtung der Herzbasis zu einem Paket yon Lymphdrtisen, hinten beim ~bergang des Perikards zum Biindel der groi~en Gef~Se. Die Verbreitung der LSsung in den Lymphgef~Sen ist leicht zu verfolgen, da die W~nde der Lymphgef~Be gebeizt und wei8 werden, wodurch die Lymphwege scharf auf rotem Grunde des Myokards hervortreten. Die Driisen selbst sind im I)urch- schnitt auch weiS. Die rasche Verbreitung der AgNO3-LSsung l~St vermuten, dab die Anderung des Elektrokardiogramms nicht nur yon der 5rtlichen Muskelnekrose abhs sondern als t%esultat der AgNO 3- Wirkung auf das ganze Herz im allgemeinen auftritt. Dadureh l~13t sich wahrscheinlich auch erkl/~ren, weshalb die Ver~nderungen des Elektro- kardiogramms yore Ort der Nekrose (der Injektionssteile) nicht abh~ngen.

    Unterbindung yon Coronararterien. Siemensapparat, Gegenspannungsmethode mit Kontrollmillivoltmeter, Emp-

    findlichkeit des Systems: 2 cm bei Strom yon 1 my, Stahlnadeln als Elektroden. Operation: Morptfi.um-Athernarkose. Tracheotomie -- kiinstliche Atmung.

    ])as Tier wird au/sine kleine Walze gele~. Parasternal-bogenf6rmiger Hautschnitt rechts yon der Mittellinie. Der Haut- und Unterhautlappen wlrd yon den be- treffenden Geweben separiert. Links yon der Mitteilinie werden die Muskeln durchschnitten, die Knorpel der 2. bis 5. Rippe durchtrennt. Nach ()ffnen der Brusth6hle Durchschneidung des vorliegenden Perikards; die Perikardr~nder

  • nach Unterbindung versehiedener Coronararterienzweige. 755

    werden durch blutstillende Klemmen gefaBt und bis zum Offnungsrand des Brust- kastens gefiihrt. Auf solche Weise wird die BrusthShle zeitweilig durch die Perikard- r~nder gedeckt, und das entbl6gte Herz liegt in der Wunde in HShe der vorderen Brustkastenwand. Ligatur versehiedener Zweige der Coronararterien. Naht des Perik~rds und der Brust~cand, sorgfgltiges Zusammenniihen der Nuskeln. Hautnaht, SchlieBung der Trachea, Kollodium-Jodoformverband.

    A. Unterbindung der grSBeren GefitBzweige. Hunde vertragen keine Unterbindung der Hauptstiimme der limken

    Coronararterie an der Stelle ihres Austritts aus der Aorta (Ram. desc. und Ram. circumflex, art. coron, sinistrae).

    Wir haben wiederholt bemerkt, dab die Tiere nach Unterbinden yon ~'ogen Gef~Ben des linken Herzens, nachdem die Narkose zu wirken aufgeh6rt, sich im K~ifig hin und her werfen und sichtbar an ,,angin6sen': Schmerzen leiden. Unseren Beobaehtungen zufolge leiden die Hunde um so heftiger und erwachen um so friiher aus der Narkose, je grSBer der Durchmesser des unterbundenen Gef~Bes ist. Nach Unterbinden yon kleinen Herzarterien und um so mehr naeh Kontrollexperimenten. in welchen die Operation bis zum EntblSgen des Herzens und Durch- stechen des Myokards neben der Arterie geffihrt wurde, aber keine Ligatur der Arterie gemacht wurde, betragen sich die Tiere ruhig und reagieren nut beim Transport. Sie leiden augenscheinlich nur an der Wunde. Der Schmerz vom Unterbinden der BlutgefSBe hglt bei Hunden vermutlich um so l~nger an, je verbreiteter die Nekrose ist. 24 Stunden nach der Operation liegen die Hunde schon ruhig, unabhs yore Durchmesser der unterbundenen Arterien. In der Klinik beobachteten wit neben starken anhaltenden Schmerzen bei verbreiteten Herz- nekrosen mit tSdlichem Ausgang doch F~lle, die bei akuter Thrombose Rami descend, a. coronar, sinistrae keine Schmerzen aufwiesen, sondern nur ein Geffihl yon leichter Beklemmung.

    1. 10 Tieren wurde der Ramus descendens a. cor. sinistr, bei seinem Ausgang aus der Aorta unterbunden. 6 von-diesen Tieren gingen im Laufe yon 5--15 Minuten unter Ventrikelflimmern bei starker Dehmmg des ganzen Herzens durch Blut zugrunde. 3 Hunde starben im Laufe der n~chsten ~Nacht. iNur 1 Tier lebte 3 Tage.

    Bei den 3 Tieren, die das Unterbinden der Arterie iiberstanden und noch einige Stunden gelebt hatten, konnten wir eine bedeutende Ver- setzung des gT-Intervalles nach oben in allen 3 Ableitungen beobachten. Die T-Zacke w~chst nach oben, abet nicht sofort. Die Vergr6Berung yon T tritt nach 10--20 Minuten ein, zuerst in der 1. Ableitung, dann nach 30--120 Minuten in der 2. und 3. Die T-Welle steigt hoch empor und ihr aufsteigender Schenkel geht unmittelbar aus dem abfallenden Schenkel der l~-Zacke hervor, ungefS~hr in der Mitte des Abstandes zwischen der R-Spitze und der isoelektrischen Linie. Auf Abb. 1 ist die Kurve des Tieres Nr. 75 (Gewicht 12 kg) dargestellt, das 3 Tage gelebt

  • 756 A. D~mir und F. Lampert: Ver/~nderungen des Elektrokardiogr~mms

    hat. Nekrose der ganzen vorderen Fl&ehe des linken Ventrikels Und des Herzspitzengebietes. Der 1%. dese. art. eor. sins. ist ungef&hr 1 em yon der Stelle seines Ausganges aus der A. eor. sinis, unterbunden. Sehon nach 15 Minuten fand das Steigen der isoelektrisehen Linie in der t. AbMtung start uad die T-Zaeke steigt ~us dem abfallenden Sehenkel der 1%-Zacke in Form eines abschiissigen Bogens hervor. In der 2. und 3. Ableitung ist das Intervall 1%T stark nach oben versetzt, die T-Zhcke stark vergTSfiert, ebenso auch die 1%-Zaeke. Am 2. und 3. Tage zeigt das Elektrokardiogramm die Umwandlung der hohen T-Welle in eine tiefe

    , I j :

    . i

    AA*A, , ~AaAI ~AAAAA vor 15 3Iim 2 Tagc 3 Tage

    nach ilach nach der Operation

    Abb. 1.

    zugespitzte neg0~tive, wobei das Interv~ll IgT naeh oben versetzt bteibt nnd die T-Zacke, in Form eines runden Bogens, nach oben konvex, in eine negative T-Welle iibergeht.

    2. 6 Tieren ist der 1%. circumfl, art. eoron, sinistrae unterbunden. 3 Hunde gingen gleich nach dem Unterbinden an Ventrikelflimmern zugrunde, ein Hund im Laufe der n~chsten Nacht, bei den beiden letzten konnte die Aufzeiehnung am n&ehsten Tage ausgefiihrt werden, in der zweiten Naeht gingen sie aber ein.

    Abb. 2 zeigt das Elektrokardiogramm des Hundes Nr. 7~ (Gewieht 13 kg), der 16 Stunden gelebt hat. Die 1. Kurve ist 15 Minuten naeh dem Unterbinden des 1%am. eireumfl, art. eor. sinistr, aufgenommen.

    Autopsie: Nekrose der ganzen seitliehen und linken H&lfte der hinteren linken Ventriketwand, des hinteren Teiles der Seheidewand und eines Teiles der Spitze. 5 Minuten naeh Anlegen der Ligatur begilmt das Mlm&hliche Waehsen der T-Zaeke in der 2. und 3. Ableitung und naeh 20 Minuten (Abb. 2) erreieht die T-Zaeke ihren H6hepunkt. Das

  • nach Unterbindung verschiedener Coronararterienzweige. 757

    Intervall RT ist in der 2. und 3. Ableitung nach oben versetzt. Dabei f~llt in diesen Ableitungen 1% mit T zusammen und diese beiden Zacken bilden eine Gruppe yon zwei scharfen Spitzen gleicher H6he, gleich einer Zacke mit gespaltener Spitze. Der aufsteigende SehenkeI der T-Zacke geht dabei nicht aus dem isoelektrischen Niveau empor, sondern aus einem Punkte, der hoeh auf dem abfallenden Sehenkel der tZ-Zacke liegt.

    Diese sehroffe Vergr6gerung yon T ergibt t ~ " sich nur nach dem Unterbinden des Ram. circ. ~ .... art. coron, sinistrae, des gr6gten Gef/~Bes des !1 ] t Arteriensystems des Herzens. Wenn wit diese fO VerS~nderungen mit den darauffolgenden ver- gleiehen, k6nnen wir ebenso wie Smith be- il haupten, daB, je grSger das unterbundene Gef/~[3 Aft J~ , und je verbreiteter die Nekrose, um so mehr vet- ~ Z grSBert im akuten Experiment die T-Zacke ist. !I

    Unterbindung von kleineren Zweigen. ^ j ~ B. Gut vertragen die Tiere das Unterbinden ~II

    von Zweigen, die einen etwa 4--6 qcm grogen ~.hhhh~ .AAAAA Infarkt hervorrufen. Es wurden 52 Hunde ope- vor 20 -~I~n. riert. Viele Monate anhaltendes Gesundsein war nach

    der Operation an 18 Tieren festzustellen. Abgesehen yon Fallen, ~4.bb. 2. bei denen die Nachoperationsperiode nicht glatt verlief, erhielten wir 12 ganz reine, ohne jegliehe Komplikation, ehro- nische Beobachtungen. Aul~erdem ist bei 15 anderen Tieren die Ver- /~nderung des Elektrokardiogramms im Laufe yon 2 :t Woehen verfolgt worden. Diese Hunde starben an zuf/~lligen Erkrankungen: Traumen dureh andere Tiere, Krankheiten, Pleuritis. Ihre Kurven bestSotigen die Beobaehtungen, die an den oben genannten 12 Tieren mit regel- rechtem Operationsverlauf festzustellen waren. Im Laufe yon vielen Monaten bis zu 2 Jahren wurden fiir jede unterbundene Arterie je 2 Hunde beobaehtet (mit Ausnahme des Grundstammes der reehten Coronararterie, deren Unterbinden 4 Tiere iiberstanden haben). Das Elektrokardiogramm in drei Ableitungen wurde vor der Operation und Narkose aufgezeichnet, gleich nach der Narkose, naeh Anlegen yon Ligatur auf die Arterie, 10--15 Minuten naeh dem Verband, naeh 20 Minuten, am Ende der Operation (d. h. naeh 30--40 Minuten), nach 2, zuweilen nach 3 Stunden. Sps als 3 Stunden naeh der Operation wurden am selbenTage keine Aufzeichmmgen vorgenommen; das ngehste Elektrokardiogramm wurde am folgenden Morgen aufgezeichnet, d. h. naeh 16--20 Stunden

    Im Laufe der ersten Tage nach der Operation wurden die Tiere vorsichtig ins elektrokardiographische Kabinett in besonderen Kisten transportiert. Nach 10--14 Tagen konnten sic schon selbst laufen.

  • 758 A. Damir und F. Lampert: Ver~nderangen des Elektrokardio~amms

    Da ein und demselben Herzgebiet in versehiedenen F~llen das Blut aus verschiedenen Arterien zugeffihrt werden kann, soll nicht vom Verschlug bestimmter Arterien, sondern yon der Stelle der Nekrose gesprochen werden. Alles h~ngt yon der Entwicklung der wichtigsten Coronararteriensts ab. Wie Spalteholz gezeigt und wie auch wir best/~tigen kSnnen, nachdem wir 98 Hundeherzen untersucht hatten, variiert besonders oft die Versorgung der Herzspitze und der Hinter- wand. In den meisten F~tllen erhalten diese Abteile das Blur aus der linken Coronararterie. Im Falle starker Entwicklung der reehten Coronar- arterie tritt das Blut in die Spitze aus den Endzweigen der rechten Coronararterie yon hinten ein. Dabei erhglt auch die Hinterwand des Herzens das Blur aus derselben Arterie.

    Die Bests der Unterbindung, die genaue Lokalisierung und das Ausmessen der Nekrose sind yon Privatdozent W. Talala]e H autoptisch gemacht worden.

    1. Verlinderung des Rhythmus.

    Unmittelbar nach dem Unterbinden jeder Herzarterie beginnt Taehy- kardie yon 120--200 in der Minute. Der Rhythmus bleibt ein regel- m/Lgiger Sinusrhythmus, aber die Respirationsarrhythmie, die Hunden eigen ist, verschwindet. Im Laufe der ersten drei Stunden nach der Operation waren hie Extrasystolen zu notieren. Nach 20 Stunden beobachten wir wiederholt Anf/klle yon paroxysmusartiger Taehykardie, die aus Extrasystolen des linken Ventrikeltypus bestanden. Dieses war ohne Ausnahme bei 9 Hunden mit Nekrose der vorderen und seit- lichen Flgche des linken Ventrikels zu beobachten. Interessant ist Fall Nr. 27 mit Unterbindung der Arterie, die den Margo obtursus cordis speist, wo das Elektrokardiogramnx nach 20 Stunden kurze Anf~Llle yon Tachykardieparoxysmen aufwies und 9 normale Kontraktionen genau mit 9 Extrasystolen der linken Ventrikelart aufeinander folgten. Die Kurve reproduziert die seltene Form yon salvenartigen Tachykardie- anfs

    Im ganzen wird der Rhythmus wenig gestSrt und Extrasystolen, die am 2. Tag auftraten, begrenzten sieh in unseren Fs nur auf diesen einen Tag. Bei einem Tier (Nr. 5), bei dem die linke Coronararterie unterbunden und auger der Nekrose des reehten Ventrikels die Autopsie verbreitete Narben des ganzen reehten tterzohres und eines Teiles der Vorderwand des reehten Vorhofs (der Bezirk des Knoten Keith-Fla...

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