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VII.

VERGLEICH ZWISCHEN DER WIRKUNG DES ADRE- NALINS UND DER MIOTIKA AUF DEN AUGEN-

DRUCK. W ERT DER ADRENALINTHERAPIE.

Wie wir schon bemerkt haben, sind die Bezieh~ngen zwischen der Adrenalin- und der Miotikawirkung seit Dariers Beobachtungen oft erortert worden. Die allgemeine Auf- fassung war friiher die, dass das Adrenalin die druckher- absetzende Wirkung der Miotika verlangere und verstarke. Hamburger (2) stellte die Sache so dar, dass das Eserin die Wirkung des Adrenalins verstarke und dass Augen, bei denen Eserin versagt hatte, nach einer subkonjunktivalen Adrena- lineinspritzung wieder auf Eserin mit Druckherabsetzung zu reagiren anfingen. Dasselbe behaupten viele andere For- scher. Die meisten Autoren geben fortlaufend Miotika neben den subkonjunktivalen Adrenalineinspritzungen. Es ist mog- lich, dass auf diese Weise bessere therapeutische Resultate zu erzielen sind, weiiii man aber den Wert des Adrenalins klarstellen will, kommt man auf diesem Wege nicht zu klareii Schliissen.

Die Iiidikatioii Hamburgers (6): Suprareniii nur, wo die Miotika versagen, ist vor kurzeni von Lohleiiz einer Kritik unterworfen worden. Lohlein kommt auf Grund genauer klinischer Beobachtungen zu dem Schluss, dass Falle, wo Adrenalin wirkt, obgleich die Miotika keine drucksenkende Wirkung haben, ausserordentlich selten sind. Bedeutend haufiger t ra t das Gegenteil ein: Pilokarpin setzte deli Druck herab, obgleich das Adrenalin versagt hatte. Recht oft beob- achtete man dies sogar in Fallen, wo die Wirkung des Adre- nalins eine drucksteigernde gewesen war. Thiel (3) halt das Adrenalin fiir gefahrlich gerade in solchen Fallen, wo das Pilokarpin keine Drucksenkung bewirkt hat.

Uber diese Frage gibt unser Material folgende Aufschliisse: Die erste Gruppe bilden die Falle (36 Glaukomaugen), wo 1) d i e A d r e n a l i n e i n s p r i t z u n g d r u c k s e n-

k e n d w i r k t e.

38 1

Hier wurden in 29 Fallen Miotika versucht. N u r i n e i n e m d e r s e l b e n v e r s a g t e n d i e M i o t i k a . In allen iibrigen Fallen erniedrigten die Miotika ebenfalls mehr oder minder den Druck.

Von den 14 Fallen, in denen 2) d a s A d r e n a l i n k e i n e n e n n e n s w e r t e

I n 8 d e r s e 1 b e n W i r k u n g h a t t e, wurden in 12 Fallen Miotika versucht. s e n k t e n d i e M i o t i k a d e n D r u c k .

In 1 1 Fallen 3) b e w i r k t e d a s A d r e n a l i n D r u c k s t e i g e -

r u n g . Miotika wurden in 7 dieser Falle versucht. Das Ergebnis

war: 5 P a t i e n t e n r e a g i e r t e n a u f ' M i o t i k a m i t D r u c k s e n k u n g, 1 war refraktar und bei einem (Iritis glaucomatosa) bewirkten die Miotika ebenfalls Druck- steigerung.

D i e M i o t i k a w i r k u n g v o r u i i d n a c h d e r A d r e n a 1 i n e i n s p r i t z u 11 g.

Urn die Frage zu beantworten, ob eine subkonjunktivale Adrenalineinspritzung irgendwie, zum Guten oder Schlimmen, die Wirkung der Miotjka beeinflusst, konnen wir auf Grund unserer Versuche an 1 9 A u g e n V e r g l e i c h e a n- s t e l l e n.

Die folgende Tabelle (S. 382) zeigt die Resultate und wie die eben erwahnten 19 Augen sich auf die Gruppen verteilen, in denen das Adrenalin auf den Augendruck herabsetzend, refraktar oder steigernd wirkte.

A u s d e r T a b e l l e e r s e h e n w i r , d a s s b e i 6 A u g e n d i e M i o t i k a n a c h d e r A d r e n a l i n - e i n s p r i t z u n g b e s s e r a l s v o r h e r w i r k t e n , b e i 8 w a r d i e M i o t i k a w i r k u n g v o r u n d n a c h d e r A d r e n a l i n d a r r e i c h u n g u n g e f a h r g l e i c h - g r o s s , u n d b e i 5 w i r k t e d i e M i o t i k a t h e r a p i e n a c h A d r e n a l i n s c h l e c h t e r a l s v o r d e r In j ek t io i i .

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T a b e l l e V.

V e r i i n d e r u n g e n d e r M i o t i k a w i r k u n g n a c h d e r A d r e n a l i n e i n s p r i t z u n g i n d e n G r u p - p e n , w o d a s A d r e n a l i n d e n A u g e n d r u c k 1) ge- s e n k t h a t t e , 2) r e f r a k t a r g e w e s e n w a r , 3 ) d e n D r u c k g e s t e i g e r t h a t t e .

I I Besser

.rkung nach Adrenalin- n

uer Augen) Unverandert

4 2 2

Schlechter

4 1 0

G r o s s e d e r D r u c k s e n k u n g n a c h A d r e n a - l i n u n d n a c h M i o t i k a .

W e l c h e s M i t t e l w i r k t s t a r k e r d r u c k - 11 e r a b s e t z e n d, Adrenalin oder Miotika'! Die Versuche ergeben Folgendes: In 16 Fallen fand e h e grossere Drucksen- kuiig nach Adrenalin als nach Miotika statt. Die Wirkung der Miotika war grosser in 9 Fallen und in 4 Augen wirkten die heiden Mitteln ungefahr gleich stark. Dies wurde also darauf hindeuten, dass das Adrenalin, wenn es uberhaupt in der erwunschten Richtung wirkt, den Druck starker senkt, als Eserin oder Pilok'arpin. Dass das wirklich der Fall ist, ergibt sich hei naherer Betrachtung des Materials. Die grossten Kurventaler entfallen auf das Adrenalin. Doch ist ein Umstand zu beachten, welcher bewirkt, dass die obi- gen Ziffern nicht an sich allein den Vortritt des Adrenalins in dieser Hinsicht zu beweisen vermogen. Bei Miotika- darreichung habe ich keine maximale Wirkung in den Fallen erstrebt, wo der Druck unter die obere Normalgrenze herab- gedruckt werden konnte, sondern mich (wie es allgemeiii

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ublich sein durfte) mit der Menge begniigt, die in jedem einzelnen Falle entweder schatzungsweise, oder auf Grund der Erfahrung als genugend angesehen wurde, einen norma- len Druck herbeizufuhren. Eine fur alle Falle gleiche Do- sierungsmoglichkeit Bib$ es in der Adrenalinbehandlung nicht.

vber die D u r a t i o n einer einmaligen Adrenalin- und Miotikadarreichung, habe ich keine vergleichenden Messun- gen angestellt. Wir wissen jedoch, dass die Wirkung einer einmaligen Miotikadosis auf den Druck des Glaukomauges von verhaltnismassig kurzer Dauer ist. Die Wirkung der Adrenalineinspritzung dagegen (wenn sie drucksenkend ist) scheint oft langere Zeit vorzuhalten, wie wir schon im Zu- sammenhang mit der Dauer der Adrenalinwirkung bemerk- ten.

Weiter sehen wiry dass das Adrenalin sich von vielen ande- ren den Druck beeinflussenden Mitteln (Eserin, Pilokarpin, Atropin u.a.) dadurch unterscheidet, dass man bei weitem nicht mit so grosser Wahrscheinlichkeit wie bei diesen im voraus sagen kann, wie lange seine Wirkung vorhalten wird.

Wie g 1 e i c h z e i t i g gegebene Adrenalin- und Miotika- behandlung wirken, ob ihte Wirkung sich summiert oder ob jedes Mittel unabhangig von dem andern nur durch seine eigene Komponente wirkt, daruber habe ich, aus den bereits angefuhrten Griinden, mir kein Urteil bilden konnen. Bevor ich jedoch in diesem Zusammenhange den Vergleich der Miotika- und Adrenalinwirkung auf sich beruhen lasse, mochte ich noch auf eine Eigentumlichkeit der Adrenalin- wirkung aufmerksam machen.

In der Gruppe, wo die Adrenalineinspritzung drucksenkend wirkte, fand diese Einspritzung in 23 Fallen entweder ohne vorhergchende Miotikabehandlung statt oder hatte man die Miotikatherapie so lange (2-3 Tage) unterbrochen, dass ihre Wirkung schon vorbei sein musste, als man zur Adrenalin- behandlung schritt. In 13 Fallen dagegen war der Druck durch die Miotika schon so stark erniedrigt worden, wie dies

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niit Miotika iiberhaupt moglich schien und die Adreiialin- therapie setzte daher die Miotikabehandlung unmittelbar fort. Man sollte nun erwarten, dass die Wirkung des Adrena- lins in den ersteren Fallen bedeutend starker ware als in den letzteren. Eiii deutlicher Unterschied wurde jedoch niclit beobachtet. Im Gegenteil wurde der Normaldruck in der letzteren Gruppe verhaltnismassig haufiger (in 11 von 13 Fallen) erreicht, als in den ersteren Fallen (in 13 von 23 Fallen) und der Mittelwert der Drucksenkung war in beiden Gruppen fast gleich gross. In Augen ohne vorherige Miotikabehandlung war er freilich etwas grosser (18 bzw. 17.6 mm Hg). Es scheint also, als ob d i e W i r k u n g d e s A d r e n a l i n s a u f d e n A u g e n d r u c k z i e m - l i c h s e l b s t a n d i g , u n d n i c h t i n h o h e r e m M a s s e v o n e i n e r v o r h e r g e h e n d e n M i o - t i k a b e h a 11 d 1 u n g a b h a n g i g ware. Beide wirken, scheint es, durch ihre eigenen Komponenten und Eigen- schaften.

Die obigen 3 Gruppen liefern also in bezug auf den relati- ven therapeutischen Wert des Adrenalins und der Miotika folgende allgemeine Resultate:

W a h r e n d A d r e n a l i n d r u c k s t e i g e r n d w i r k t e , v e r m o c h t e n M i o t i k a i n 5 v o n 7 F a l l e n d e n D r u c k z u s e n k e n .

W a h r e n d A d r e n a l i n v e r s a g t e , e r n i e d - r i g t e n M i o t i k a i n 8 v o n 1 2 F a l l e n d e n D r u c k .

W e ' n n d e r D r u c k n i i t A d r e n a l i n s a n k , f i e 1 e r a u c h m i t M i o t i k a . (1 A u s n ' a h m e , G l a u c o m a j u v e n i l e . )

Bei beinahe cinem Drittel der Augen wirkten die Miotika nach der Adrenalinbehandlung besser als vorher. Bei an- nahernd der Halfte war die Miotikawirkung vor und nach der Adrenalineinspritzung ungefahr gleich gross. In selteneren Fallen war die Wirkung von Eserin oder Pilokarpin nach der Adrenalinbehandlung schlechter als vor derselben.

A u s d e n o b i g e n E r g e b n i s s e n e r s e h e n

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w i r y d a s s d i e A d r e n a l i n t h e r a p i e k e i n e d e u t l i c h e V e r a n d e r u n g o d e r B e s s e r u n g i n d e r W i r k u n g d e r M i o t i k a h e r v o r z u r u - f e 11 v e r m o c h t 'e. Meiiie Auffassung ist, dass diese Mit- tel, Adrenalin und Miotika, auch in dieser Beziehung ver- glichen, ziemlich selbstandig und unabhangig von einander wirken. Die Falle, in denen die Miotikawirkung iiach der Adrenalininjektion wirklich besser war als vorher, lasseii sich meines Erachtens durch folgende Umstande erklaren: Bei Patienten, die lange Zeit (einige schon jahrelang) Miotika gebraucht haben, ist die Wirkung dieser Mittel infolge der Gewohnung teilweise schwacher geworden. Eine Unter- brechung der Miotikabehandluiig wahrend der vom Adrenalin hervorgerufeiien Druckabnahme, also in der miotikafreien Zwischenzeit, bewirkt, dass das Pilokarpin oder Eserin nach- her intensiver und wie ein neues Reizmittel wirkt. Die Lite- ratur enthalt Beispiele fur eine derartige Gewohnung auch in bezug auf das Adrenalin, und bisweilen haben auch wir eine solche beobachtet.

So lassen sich wohl auch die Falle (vgl. Tab. V) erklaren, wo die Adrenalineinspritzung keine Wirkung auf den Augen- druck hatte, aber die Miotikawirkung trotzdem, nach der In- jektion besser war als tror derselben. In den verhaltnismassig seltenen Fallen dagegen, wo Eserin oder Pilokarpin nach Adrenalin schlechter wirktc als vorher (sogar dann, wenn wir mit Adrenalin eine Drucksenkung erzielten), konnen wir meines Erachtens das Adrenalin nicht dafur verantwortlich machen. In solchen Fallen haben wir es mit einer Ver- schlimmerung der Kranltheit zu tun, die keine Folge unserer Massnahmen zu sein braucht.

Neben diesen Momenten konnen aber iioch andere Fakto- ren wirksam sein, wobei ich vor allem an eventuell durch Adrenalin erzeugte qualitative Veranderungen in der Zirku- lation der Augenfliissigkeiteii denke. Es kann auch nicht in Abrede gestellt werden, dass ein Auge, wo das Adrenalin den pathologisch gesteigerten Druck eine zeitlang gesenkt hat, nach diesem Ruhezustand leichter auf Miotika mit

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Druckabfall reagiert, ein Umstand, den wir bisweilen auch nach solchen Operationen wahrnehmen, die vorubergehend den Augendruck bedeutend herabsetzten.

D a s A d r e n a l i n bzw. S u p r a r e n i n s t e h t d e n M i o t i k a i n b e z u g a u f t h e r a p e u t i s c h e n W e r t b e i G l a u k o m b e d e u t e n d n a c h . Bei Patienten, die jahrelang Miotika verwandt und sich an diese Mittel vielleicht schon so sehr gewohnt haben, dass Pilokarpin und Eserin nicht mehr wie fruher wirken, kann man die Adrenalintherapie versuchen. Dann muss man jedoch die Falle mit Beachtung obiger Indikationen wiihlen. D i e A d r e n a 1 i n t h e r a p i e w i r d s o m i t i n e r s t e r L i n i e n u r e i n e A b w e c h s l u n g i n e i n e r f o r t - 1 a u f e n d e n M i o t i k a b e h a n d- 1 u n g b i 1 d e n. Eine solche Abwechselung kann auch sehr willkommen sein und behauptet umso mehr ihren Platz, wenn gleichzeitig eine schwache Hoffnung besteht, dass die Miotika nach der fraglichen Unterbrechung besser als vorher wirken konnen. A l s e i n z i g e s B e h a n d l u n g s m i t - t e l , o h n e M i o t i k a , g e n u g t d a s A d r e n a l i n n i c h t .

e i n f 6 r m i g e n

VIII.

DIE EINWIRKUNG DER SUBKONJUNKTIVALEN ADRENALINEINSPRITZUNG AUF DEN DRUCK DES ANDEREN (NICHT MIT ADRENALIN BEHANDELTEN)

AUGES.

Die Frage, ob und wie oft die Behandlung des einen Auges mit subkonjunktivaler Adrenalineinspritzung auch in dem anderen Auge, das kein Adrenalin direkt erhalten hat, eine Erniedrigung des Druckes hervorruft, ist bis jetzt noch nicht einheitlich beantwortet worden. Einer der ersten, die eine Druckherabsetzung feststellten, war Eppensfein. Er behaup- tet, wie ich schon (S. 345) erwahnt habe, dass der Druckim anderen Auge in einigen Fiillen sogar normal wurde, wenn er