Veriye ulaşım ve değerlendirme yöntemleri€¦ · Kanıtın Gücü Kanıtların (araştırmaların) hiyerarşisi I İyi planlanmışrandomize, kontrollü klinik çalışmaları

Kanıta Dayalı Tıp

Dr.Metin Çakmakçı[email protected]

Veriye ulaşım ve değerlendirme yöntemleri

mailto:[email protected]

http://www.toraks.org.tr/news.php?id=421

http://www.toraks.org.tr/news.php?id=421

Geleneksel paradigma

• Geleneksel tıbbi uygulamaların temelinde, hastalığın patofizyolojisinin anlaşılması, bunu değiştirebilecek yöntemlerin bulunması ve bu yöntemlerin geçerliliğinin hasta serileri ile desteklenmesi yatar ...

• Ancak, tedavi amacıyla patofizyolojinin düzeltmesi, klinik sonuçlara sanıldığı gibi olumlu olarak yansımayabilir ...

Gastric cooling et al.

Asit fazlalığı ülser yapar.

Midenin soğutulması, asit salınımını önemli miktarda

düşürür.

….

Wangensteen O: Ann.Surg. 1962;156: 579



Wangensteen O et al.: JAMA 1962;180: 439Bernstein E: JAMA 1964;187: 436

Hanberg S et al: Acta Chir Scand 1967;133: 399

Midenin soğutulması, asit salınımını ciddi olarak düşürür.

Duodenal ülser tedavisinde mide soğutulması

kullanılabilir.

Bu tedavi şekli - kontrolsüz hasta serilerinde - belirgin

olarak başarılıdır.



Wangensteen O et al.: JAMA 1962;180: 439

Bernstein E: JAMA 1964;187: 436Hanberg S et al: Acta Chir Scand 1967;133: 399

Ruffin J et al: N Engl J Med 1969;281: 16

Midenin soğutulması, asit salınımını ciddi olarak düşürür.

Duodenal ülser tedavisinde mide soğutulması kullanılabilir.

Bu tedavi şekli - kontrolsüz hasta serilerinde - belirgin

olarak başarılıdır.

Randomize klinik çalışmalar etkisiz olduğunu göstermiştir.


Midenin soğutulması, asit salınımını düşürür.

Randomize klinik çalışmalar, duodenal ülser için bu tedavi yönteminin etkisiz olduğunu

göstermiştir.

Geleneksel paradigma ve midenin soğutulması

Sorun:• Patofizyolojik

“doğruların” mutlak doğru kabul edilmesi

• Patofizyolojik ilkelerden doğrudan klinik uygulamaya geçilmesi

• Yalnızca kontrolsüz hasta serilerine kanıt olarak güvenilmesi

Geleneksel cerrahi uygulamaların temelinde, hastalığın patofizyolojisinin anlaşılması, bunu değiştirebilecek yöntemlerin bulunması ve bu yöntemlerin geçerliliğini destekleyen hasta serileri yatar ...

Neden ?

• Ortalamaya regresyon• Plasebo etkisi• Doğal iyileşme• Başka patofizyolojik nedenler• ...

Bir başka öykü ...

1981Am J Surg1981; 141:61

Am J Surg1981; 141:61

Comp Comp

1982Lancet1982; 2:896

no

Lancet1982; 2:896

1984Br J Surg1984; 71:371

Br J Surg1984; 71:371

1985Ann Surg1985; 201:545

Ann Surg1985; 201:545

Ann Surg1985; 201:545

Ann Surg1985; 201:545

1988Ann Surg1988; 207:39

Ann Surg1988; 207:39

1993Ann Surg1993; 217:356

Ann Surg1993; 217:356

Ann Surg1993; 217:356

1999Ann Surg1999; 230:131

Ann Surg1999; 230:131

Tıkanma sarılığı (…) ameliyatlarında preoperatif safra drenajının etkinliği

1980 1985 1990 1995 2000

Retrospektif Prospektif

ZararlZararlııMorbidite artMorbidite artııyoryor

YararlYararlıı

YararsYararsıızz

YararsYararsıızzMasraf artMasraf artııyoryor

ZararlZararlııMortalite artMortalite artııyoryor

Biliyer sistemin drene edilmesi ...Biliyer sistemin drene edilmesi ...

YararlYararlıı YararsYararsıızz ZararlZararlıı

19801980 20002000

DoDoğğrusu hangisi ??rusu hangisi ??

Bildiğimiz ve uyguladığımız birçok şey yanlış olabilir !..

Take nothing on its looks;Take nothing on its looks;take everything on evidence.take everything on evidence.

Charles DickensCharles Dickens

Kanıta Dayalı Tıp (KDT)

“ Her bir hasta ile ilgili karar verirken, her defasında, halen geçerli olan en iyi kanıtların açıkça, dürüst, dikkatli, mantıksal ve sağduyulu kullanımı. “

“Kanıta Dayalı Tıp (KDT)”

“ Her bir hasta ile ilgili karar verirken, her defasında, halen geçerli olan en iyi kanıtların açıkça, dürüst, dikkatli, mantıksal ve sağduyulu kullanımı. “

Kişisel klinik deneyim ve beceri+ sistematik araştırmalardan çıkan, bulunabilen en iyi kanıt’ın kullanımı= İyi hekim

Zaten herkes böyle davranmıyor mu … !

Tıpta Bilimsel Dayanak (sızlık)

Aynı hastalığın tedavisi

• Bölgeden bölgeye• Doktordan doktora• Hastaneden hastaneye

DEĞİŞMEKTEDİR !

Tıpta Bilimsel Dayanak (sızlık)

• 1980’lerde• Her türlü tıbbi girişimin % 10-20 sinin yeterli

bilimsel dayanağı var

• 1995• Kullanılan sağlık teknolojilerin % 21’inin yeterli

bilimsel dayanağı var

Kanıtın gücü ...

Kanıtın kaynağı / kanıtısağlayan araştırmanın bilimsel “kalitesi”ile orantılıdır !

Kanıtın GücüKanıtların (araştırmaların) hiyerarşisi

I İyi planlanmış randomize, kontrollü klinik çalışmalarıiçeren en az bir sistematik derlemeya da meta-analiz

II Yeteri sayıda hasta içeren en az bir, iyi planlanmışrandomize, kontrollü çalışma (=RCT)

III İyi planlanmış, non-randomize; tek gruplu, kohort, veya eşlenmiş vaka-kontrol çalışmaları

IV İyi planlanmış birden fazla merkezde yapılmış, gözlemsel çalışmalar (kesitsel çalışmalar)

V Konu ile ilgili tanınmış kişilerin ya da çalışma gruplarının fikirleri, vaka raporları, vaka serileri

Kanıtın GücüKanıtların (araştırmaların) hiyerarşisi

VI Benim (henüz yayınlanmamış) x hasta’lık serimde hiç komplikasyon olmamıştır

VII O vakayı ben de hatırlıyorum ...

VIII Hocam böyle yapardı

IX Ben hep böyle yaparım ve en iyi yol budur

1986 yılında İngiltere’de tanılara göre taburcu edilen veya ölen (T-Ö) hasta başına yayın sayıları (Frankel&West)

Tanı T-Ö Yayın/T-Ö

Yavaş virus infeksiyonları 40 2’000Miyasteniya gravis 930 156Crohn hastalığı 6’670 44Meme kanseri 41’220 33Miyokard infarktüsü 102’720 10Hemoroid 20’700 1Tonsil ve adenoid 76’600 0.6

Neden“Kanıta Dayalı Tıp” ?

Bir öykü daha ...Bir öykü daha ...

Neden Neden ““KanKanııta Dayalta Dayalıı TTııpp”” ??

Birçok yeni kanıt ortaya çıkmaktadır;bunları bilir ve anlar isek, hastalarımızın tedavisinde sıkça önemli değişiklikler yapmak zorunda olduğumuzu farkederiz

11• Tedaviyi planlamak için patofizyolojinin

anlaşılması yeterli değildir

N Engl J Med 1977; 297:750

Tedaviyi planlamak için patofizyolojinin anlaşılması yeterli değildir :

• MI sonrası VES ani ölümlere yol açabilir• VES’ler ilaçla önlenebilir

MI sonrası stabil olmayan ritmi olan hastalarda ilaç kullanımı ani ölümleri azaltır

...

N Engl J Med 1991; 324:781

Tedaviyi planlamak için patofizyolojinin anlaşılması yeterli değildir :

• MI sonrası VES ani ölümlere yol açabilir• VES’ler ilaçla önlenebilir

MI sonrası stabil olmayan ritmi olan hastalarda ilaç kullanımı ani ölümleri azaltır

...

GerGerççek:ek: VESVES’’i i öönleyen ilanleyen ilaççlarlarıın bir kn bir kıısmsmıımortaliteyi azaltacamortaliteyi azaltacağığı yerde artyerde artıırmaktadrmaktadıır ...r ...

Tedaviyi planlamak için fizyolojik süreçlerin değil,sonuçların (outcome) değerlendirilmesi gerekir.Tedaviyi planlamak iTedaviyi planlamak iççin fizyolojik sin fizyolojik süürereççlerin delerin değğil,il,sonusonuççlarlarıın n (outcome)(outcome) dedeğğerlendirilmesi gerekir.erlendirilmesi gerekir.



11AA

• Tedaviyi planlamak için patofizyolojinin anlaşılmasıyeterli değildir

• Tedavinin değerine, yalnızca bu tedavinin “sonucu”değerlendirilerek (ölçülerek) karar verilebilir

• Tedavi sonucu gerçek olarak çoğu zaman yalnızca kontrollü klinik deneyler ile ölçülebilir



11BB

• Bir konu ile ilgili kontrollü klinik çalışmaları topluca değerlendiren sistematik derlemeler ve meta-analizler çok değerlidir

• Öykü, hasta muayenesi, tanısal testler ve prognostik göstergelerin değerini (ya da değersizliğini) ölçmek için de benzer, güçlü yöntemler vardır



11CC

Yalnızca günlük uygulamalarında bu gelişen bilgileri kullanabilenler iyi hekimlik yapabilirler !

(Çok az bir kesim bunu yapabilmektedir)


Bu kanıtlara hergün gereksinimiz olmasına karşın bunları genellikle edinmemekteyiz ...22

Genel bir hekimin, gördüğü her üç yeni hasta için ortalama iki önemli klinik soruya yanıt bulması gerekir; bunun ancak %30’u - en çok da birlikte çalışılan meslektaşlara sorularak - sağlanmaktadır (ABD)4Zamansızlık4Eskimiş kitaplar (yayınlandıklarında ? )4Uygun düzenlenmemiş dergiler


Bu kanıtlara hergün gereksinimiz olmasına karşın bunları genellikle edinmemekteyiz ...

Ortanca okuma Son bir haftadasüresi (w) hiç okumamış olma

Tıp öğrencisi 60-120 dak % 0Intern 0-20 dak % 75Asistan 10-30 dak % 15Başasistan / uzman 10-90 dak % 40Konsültan (1975 sonrası) 15-60 dak % 30Konsültan (1975 öncesi) 10-45 dak % 40

22AA

BilgilendirilmiBilgilendirilmişş kalmak isteyen genel bir hekimin gkalmak isteyen genel bir hekimin güünde 19 makale okumasnde 19 makale okumasıı gerekir !gerekir !

Information about new drugs (GP)

• Usually first hear about new drugs from advertisements• Main sources of information about new drugs are commercial• Most see drug representatives regularly• Drug and Therapeutics Bulletin is most used source of independent

information• Decision to initiate a new drug often results from a gradual build up

of knowledge• Contact with consultants is limited and mainly through letters

Jones MI et al: BMJ 2001;323:1


Bu nedenlerle hem bilgimiz hem de klinik performansımız zaman geçtikçe gerilemektedir ...

33• Okul tipi eğitim bittikten sonra klinik yeterlilik sürekli

olarak azalmaktadır (herhangi bir zamandaki çağdaşbakım ile kişinin o konudaki bilgisi arasındaki ilişki, tıp fakültesinden sonra geçen zaman ile negatif korrelasyon göstermektedir)


Bu sorunla başaçıkmak için kullanılan geleneksel “sürekli tıp eğitimi” klinik performansımızıiyileştirmemektedir ...

44• “Öğretim tipi geleneksel STE” nin başarısı yüksek

değildir ve tedavi sonuçları üzerine olumlu etkisi çok sınırlıdır (JAMA 1995; 274:700, N Engl J Med 1982; 306:511)

• Önemli klinik bilgiye ulaşmanın daha hızlı ve etkin ve aynı zamanda süreklilik sağlayan yöntemleri uygulanmalıdır


Başka bir yöntem ile istenilen sağlanabilmektedir: KDT Stratejileri

551. KDT uygulaması ilkelerinin öğrenilmesi ve ömürboyu

uygulanması

2. …

Can Med Assoc J 1993; 148:969


Başka bir yöntem ile istenilen sağlanabilmektedir: KDT Stratejileri

551. KDT uygulaması ilkelerinin öğrenilmesi ve

ömürboyu uygulanması

2. Başkaları tarafından üretilmiş KDT özetlerinin kullanılması (a-özel ikincil dergiler, b-sistematik derlemeler)

3. Geliştirilmiş olan KDT protokollerinin uygulanması, “akıl alma” ve denetlenme

Bilgiye ulaşım …

• Klinisyenler bilgiye artık bilgisayar kullanarak -online – ulaşmakta/ulaşmak zorunda• Hasta bakımı için

• Kendi eğitimleri için

• Araştırma için

• İnternete yaygın ulaşım bilimsel yayıncılığın ve araştırmanın paradigmasını değiştirdi

Tıp dergilerindeki yayınlara ulaşım

• Klinisyenler ve araştırmacılar için en güncel ve güçlükanıtlar tıp dergilerindeki yayınlardır

• Bu yayınların farkında olmamızı sağlayan en etkin, hızlı ve yaygın araç biyomedikal veritabanlarıdır

• MEDLINE

• EMBASE

• İnternet

Biyomedikal veritabanlarının zorlukları• İlgili yayınların çok çeşitli dergilerde yayınlanabilmesi:

dağınık• Çok fazla sayıda yayın içersinde az sayıda kaliteli yayın

olması: seyreltik• Herhangi geniş bir bibliyografik veri tabanında

dizinlemenin doğasında olan sınırlamalar: kısıtlı• Klinisyenlerin tarama yapma becerilerindeki eksiklikler:

kişiye bağımlı• EMBASE 4600 dergideki 9 milyonun üzerindeki atıfı

tarıyor ve her hafta 6000-8000 yeni atıf ekleniyor: geniş

Ely JW. Obstacles to answering doctors' questions about patient care withevidence: qualitative study. BMJ. 2002;23:710.

Yeni tarama stratejileri

• Araştırmacılar klinisyenlere yardımcı olabilmek için yeni stratejiler ve fitreler geliştirmeye çalışıyor

• Yeni tanı ve tedavi seçenekleri ile derleme makaleleri için MEDLINE sürekli olarak iyileştiriliyor

Robinson KA. Development of a highly sensitive search strategy for the retrieval of reports of controlled trials using PubMed. Int J Epidemiol. 2002;31:150–3.

Bachmann LM. Identifying diagnostic studies in MEDLINE: reducing the number needed toread. J Am Med Inform Assoc. 2002;9:653–8.

EMBASE & MEDLINE

• Birbirinin alternatifi değil tamamlayıcısı

• EMBASE daha çok Avrupa kökenli ve ingilizceolmayan yayınları da tarıyor

• İlgili alana göre kapsama alanları farklı

• Örn. EMBASE psikiyatri ve toksikolojide çok daha genişbir kapsama alanına sahip

STN Database Summary Sheet. EMBASE. http://www.cas.org/ONLINE/DBSS/embasess.html Viewed August 6, 2004.

http://www.cas.org/ONLINE/DBSS/embasess.html

Tarama filtreleri - 1

• İlk kez 1990 lı yılların başında “Kanıta Dayalı Tıp” ındoğduğu McMaster Üniversitesinde geliştirildi

• İlk pilot uygulama hem klinisyenler hem de araştırmacıların kullanımı için 10 dergide ve dört çeşit makalede• Tanı• Tedavi • Prognoz• Etiyoloji

Haynes RB. Developing optimal search strategies for detecting clinically sound studies in MEDLINE. J Am Med Inform Assoc. 1994;1:447–58.

Tarama filtreleri - 2

• Bu uygulama MEDLINE da dizinlenen ve 2000’den sonra yaınlanan 161 dergiyi kapsayacak şekilde genişletildi ve güncellendi

• Bu strateji MEDLINE ın “Klinik Sorgulamalar”arayüzüne eklendi http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.html.

Wilczynski NL. Developing optimal search strategies for detecting clinically sound causationstudies in MEDLINE. AMIA Annu Symp Proc. 2003:719–23.

Haynes RB. Optimal search strategies for retrieving scientifically strong studies of diagnosis fromMedline: analytical survey. BMJ. 2004;328:1040.

Wilczynski NL. Developing optimal search strategies for detecting clinically sound prognosticstudies in MEDLINE. BMC Med. 2004;2:23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.html



İnternette bilgiye erişim

• Online Alışveriş (kitap, CD,yazılım, dergi, abonelik, video, bilgisayar)

• Kitap, e-kitap

• Yayın, makale (dergi, tez, derleme ve incelemeler)

• Kütüphaneler

• Yayınevleri

• İçerik • Sözlükler

• İstatistik ve Epidemiyoloji

• Tıp Tarihi

• İlaç Veritabanları

• Klinik Rehberler / Yol Haritaları

• Tıbbi Karara Destek

• Klinik araştırma ve deneyveritabanları

• Sürekli tıp eğitimi ve sınavları

• Telemedicine

Bilgiye erişimin maliyeti?

• Kar amacı gütmeyen kuruluşlar• AMA publications, • BMJ group, • Nature group

• Ticari kuruluşlar• OVID • Lippincott Williams & Wilkins

• SPARC: Scholarly Publishing and AcademicResearch Coalition (USA)

• Ankos Anadolu Üniversiteleri Konsorsiyumu www.ankos.gen.tr

http://www.ankos.gen.tr/

Bilimsel yayınlar

• Basılı• İnternet

• Kayıt ve ücret ile• Açık (“public good”)

• Baskıdan bir süre (12 ay) sonra serbest erişim• Koşulsuz

• Open-access online journal(Bir bilimsel makalenin ortalama yayın maliyeti $ 3000.-)

• >5000 PubMed ile indekslenen dergi

İnternet

• Geleneksel basılı yayıncılığa alternatif• Daha geniş bir kapsam• Daha üstün bir hizmet

• Animasyonlar• Taranabilir veritabanları• Geniş veri kümeleri• Doğrudan kullanılabilir veri• Karşılıklı adresleme

İnternet ile azalmış maliyet

• Dünya çapında ve anında sağlanan elektronik dağıtım ile yayıncılığın önündeki en büyük engel olan maliyetler anlamlı olarak azalmakta

Mayor S. Open access could reduce cost of scientific publishing. BMJ2004;328:1094.

“Açık Ulaşım / Open Access”

• Elektronik basım ile dağıtımın düşük maliyeti ile geleneksel aboneliğin artan ücretleri yeni bir yayıncılık modeli

• Okuyucunun yayına ulaşmak istediğinde ve yazarın bastırmak istediğinde para ödediği “açık ulaşım”

Shattil SJ. Open access, yes! Open excess, no! Blood 2004;103: 3257.Plutchak TS. Embracing open access. J Med Libr Assoc 2004;92: 1-3.

Graczynski MR. Open access publishing—panacea or Trojan horse? Med Sci Monit 2004;10: ED1-3.

Kaiser J. Scientific publishing. Seeking advice on `open access,' NIH gets an earful. Science2004;305: 764.

National Institute of Health etkisi

• NIH: Desteklediği tüm araştırmalar için 6(12) ay içerisinde “açık ulaşım” koşulu

Roehr B. NIH moves towards open access. BMJ 2004;329: 590.Enhanced public access to NIH research information.

http://grants1.nih.gov/grants/guide/notice-files/NOT-OD-04-064.html (4 Nisan 2005’de yayınlandı).

http://grants1.nih.gov/grants/guide/notice-files/NOT-OD-04-064.html

Wellcome Trust görüşü• “Açık ulaşım” tartışmasındaki en önemli nokta maliyetin

yayınlanmış bilimsel çalışmalara ulaşımı engellemesi

• Wellcome Trust: “Araştırmaların en önemli yararınıntemelde araştırma sonuçlarına ulaşılabilerek elde edilebileceği”

• Maliyet hem potansiyel araştırmacıları hem de halkın bilgilenmesini etkilemekte

Wellcome Trust. Costs and business models in scientific research publishing. www.wellcome.ac.uk/doc_wtd003185.html (4 Nisan 2005’de yayınlandı).

http://www.wellcome.ac.uk/doc_wtd003185.html

Yayınlara dergilerin siteleri dışında ulaşım• “Açık ulaşım” tartışmasında gözardı edilen en önemli

unsur bazı yayınlara, dergilerin kendi siteleri dışındaki sitelerden ücretsiz ulaşılabilmesi

• Bu siteler de “arama motorları” sayesinde başta araştırmacılar olmak üzere tüm ilgilenenler tarafından kolayca bulunabilmekte

• Google Scholar (http://scholar.google.com) gibi yeni akademik arama motorları giderek daha yaygın olarak kullanılmakta

http://scholar.google.com/

Yayınların farklı sitelerden ulaşılma oranını arttıran unsurlar• Çalışmanın yayınlandığı derginin “etki katsayısı / impact

factor”nın yüksek olması

• Yayınlanma tarihinin yakınlığı

• Makalenin çok talep gördüğünün “üçüncü parti”sağlayıcılar tarafından farkedilmesi ve sitenin “hit”sayısını artırma isteği

• Çalışma sahibinin, çalışmanın çok insana ulaşmasıisteği (tanınma, atıf oranını arttırma vb motivasyonlar)

Jonathan DW. Open access and openly accessible: a study of scientific publications sharedvia the internet. BMJ 2005;330:1128.

Documents

Veriye ulaşım ve değerlendirme yöntemleri€¦ · Kanıtın Gücü Kanıtların (araştırmaların) hiyerarşisi I İyi planlanmışrandomize, kontrollü klinik çalışmaları