Vers une solution globale et adaptable pour la modélisation et la gouvernance des parcours patient dans la PMC: Lapproche SdS. S. Arbaoui, O. Bistorin,

Vers une solution globale et adaptable pour la modélisation et la gouvernance des parcours patient dans la PMC: L’approche

SdS.

S. Arbaoui, O. Bistorin, C. Pourcel

22

Les auteurs/orateurs

Selma ArbaouiSelma ArbaouiMCF en informatique, Université d’Orléans, IUT de MCF en informatique, Université d’Orléans, IUT de L’Indre. Membre permanent de l’institut PRISME de L’Indre. Membre permanent de l’institut PRISME de l’Université d’Orléans.l’Université d’Orléans.

Olivier BistorinOlivier BistorinProfesseur contractuel, École Nationale d’Ingénieurs Professeur contractuel, École Nationale d’Ingénieurs de Metz. Diplômé de l'ENIM et Docteur de l’Université de Metz. Diplômé de l'ENIM et Docteur de l’Université Paul Verlaine de Metz. Paul Verlaine de Metz.

Chercheur en sciences et techniques de l’ingénierie au Chercheur en sciences et techniques de l’ingénierie au LGIPMLGIPM

Claude PourcelClaude PourcelProfesseur honoraire des Universités Professeur honoraire des Universités

Diplômé du CNAM, de l’IAE de Paris et Docteur de Diplômé du CNAM, de l’IAE de Paris et Docteur de l’Université de Tours. Chercheur en sciences et l’Université de Tours. Chercheur en sciences et techniques de l’ingénierie au LGIPM techniques de l’ingénierie au LGIPM

01/09/10 GISEH'10 - Clermont Ferrand 2

Plan Plan

La Pratique Médicale Civile: La Pratique Médicale Civile: Définitions et caractéristiquesDéfinitions et caractéristiques

Le parcours patient dans la PMC: Le parcours patient dans la PMC: caractéristiques et problèmescaractéristiques et problèmes

Proposition de solutions:Proposition de solutions:

Démarche de modélisationDémarche de modélisation

L’approche système de systèmesL’approche système de systèmes

Gouvernance et coordination dans le Gouvernance et coordination dans le parcours patientparcours patient

ConclusionsConclusions01/09/10 GISEH'10 - Clermont Ferrand 33

44

La Pratique Médicale Civile La Pratique Médicale Civile (PMC): Définition et portée(PMC): Définition et portée

La PMC : La PMC : ensemble des actes ensemble des actes médicaux, paramédicaux, médicaux, paramédicaux, sociaux pratiqués sur des sociaux pratiqués sur des personnes malades ou personnes malades ou fragilisées au-dedans et en fragilisées au-dedans et en dehors des structures sanitaires dehors des structures sanitaires (hôpital, domicile, lieu (hôpital, domicile, lieu d’accident, etc.)d’accident, etc.)

Intégration de la fonction Intégration de la fonction sociale: sociale: déséquilibres au sein du déséquilibres au sein du système de santé, système de santé, vieillissement, isolement, etc.vieillissement, isolement, etc.


Le parcours patient dans la PMC: caractéristiquesLeLe parcours patient dans la PMCparcours patient dans la PMC Complexe (« engrenage »)Complexe (« engrenage ») Rien n’est défini à l’avance,Rien n’est défini à l’avance, Pas de porte d’entrée obligatoire (malgré le Pas de porte d’entrée obligatoire (malgré le

parcours de soins coordonnés),parcours de soins coordonnés), Liberté dans les choix: acteurs privés ou Liberté dans les choix: acteurs privés ou

publics, de généralistes, de spécialistes, en publics, de généralistes, de spécialistes, en ville, à l’hôpital.ville, à l’hôpital.

Liberté dans le nombre de consultations,Liberté dans le nombre de consultations, Recours facile aux urgences (parfois pour Recours facile aux urgences (parfois pour

raison économique)raison économique) , Variabilité des délais d’un territoire à un Variabilité des délais d’un territoire à un

autre. autre.

01/09/10 5GISEH'10 - Clermont Ferrand

Le parcours de soins Le parcours de soins coordonné (réforme du 13 coordonné (réforme du 13 Aout 2004)Aout 2004)

Certes il y a le parcours de soins coordonnés … mais avec des problèmes/contraintes de mise en œuvre : continuité dans la liberté de choixSurcharge bureaucratiques des praticiensManque d’interopérabilité et de SI

partagé entre les différents régimes (et partenaires du parcours)

DMP, …

Il existe mais intégré dans un système complexe01/09/10 GISEH'10 - Clermont Ferrand 6

Le parcours patient dans la PMC: Cas observé 1 («complexe»)


Spécialiste 2 (ville)

Généraliste

Echographie

Prise de sangPharmacie

Fibro-scanner

Spécialiste 1 (Clinique)

5

(3,4)

Fausse piste!!

(8,9)

Allergie

10

11

12

13

(14,15)N

12 6

Le parcours patient dans la PMC: Cas observé 2 («en urgence»)


1

1

2

3

Cabinet de médecine d’urgence

Spécialiste (ville)

Equipe Chirurgicale

Labo Analyses

Pharmacie

Le parcours patient dans la PMC: Problèmes

Rationalisation des soins pour un patient ,

Superposition des prescriptions (parfois redondances/incohérences),

Traçabilité des soins, Vision uniquement a posteriori du

parcours, Altération de la qualité des soins, Parcours coûteux + image de

désorganisation01/09/10 9GISEH'10 - Clermont Ferrand

Le parcours patient dans la PMC: Solutions

Problèmes pouvant être atténués par :

L’existence d’une représentation commune et pragmatique du parcours patient (SI – communication),

L’existence de méthodes et d’outils pour une élaboration collaborative de cette représentation,

L’existence de moyens pour la gouvernance et la coordination des différents « systèmes acteurs » lors de la mise en œuvre du parcours.

01/09/10 GISEH'10 - Clermont Ferrand10

Difficultés de coordination Difficultés de coordination (illustration)(illustration)


Parcours patient 1

Parcours patient 2

Parcours patient n

Système 1 Système 2 Système n

Le parcours patient dans la PMC: Propositions (1)

Représentation : une démarche allant d’un portefeuille d’activités génériques vers un parcours adapté,

Adaptation selon le cas en spécifiant certains attributs: Passage d’un modèle générique vers un modèle adapté,

Outils: Portefeuille d’activités (Base de connaissances) + Logiciel de gestion des processus ADONIS.


Mode de gouvernance (coordination) : La PMC assimilée à La PMC assimilée à un système de systèmes et donc un système de systèmes et donc prise en compte les caractéristiques prise en compte les caractéristiques essentielles d’un parcours patient: essentielles d’un parcours patient: Système résultant du fonctionnement collaboratif de Système résultant du fonctionnement collaboratif de

systèmes constituants indépendants ,systèmes constituants indépendants , Indépendance opérationnelle et managériale des Indépendance opérationnelle et managériale des

systèmes constituants, systèmes constituants, Distribution géographique des systèmes Distribution géographique des systèmes

constituants, etc.constituants, etc.

GISEH'10 - Clermont Ferrand 13

Le parcours patient dans la PMC: Propositions (2)

Une représentation commune: les objets du modèle


Le catalogue d’activitésLe catalogue d’activitésActivité opérationnelle Activité support

Anesthésier, diagnostiquer, opérer, pratiquer, prélever, préparer, prescrire, soigner, réveiller, soigner, surveiller, traiter,…etc.

Admettre, administrer, aider, analyser, approvisionner, brancarder, fournir, maintenir, restaurer, transporter,…etc.


Ces activités sont réalisables par différents types d’acteurs,Elles sont adaptées en spécifiant les variables : par qui?, pour qui, ou, etc, selon besoins.Constituent une base de connaissances (Logiciel de gestion de processus ADONIS)

Exemple : Cas urgenceExemple : Cas urgence

Activité Acteur Lieu Production

DiagnostiquerMédecin Structure

Sanitaire

Diagnostic

Prescrire Décision(s)

Analyser Médecin PMT Rapport analyseFournir Pharmacien Officine Document Absorber Patient Domicile Patient guéri


activités génériques de la première phase du parcours patientactivités génériques de la première phase du parcours patientactivités génériques de la première phase du parcours patient

Activités génériques

Eviter plusieurs activités « Prescrire » (avec risque d’incohérences et de redondances), Définir une activité « Prescrire » (attribut « intrinsèques » et « contextuels »)

Exemple: Cas Optimiste Exemple: Cas Optimiste (Activités adaptées)(Activités adaptées)


Activité Acteur Lieu Production

Diagnostiquer Médecin urgentiste Hôpital Urgences Colique néphrétique

Prescrire Médecin urgentiste Hôpital Urgences

Ordonnance 1Demande d'analyse in vivoDemande d'analyse in vitrolettre pour spécialiste

Analyser in vivo Radiologue Cabinet de radiologie

Rapport des radiographies

Analyser in vitro Biochimiste Cabinet d’analyses médicales

Rapport analyse de sang

Fournir médicaments Pharmacien Pharmacien de ville Médicaments

ordonnance 1

Prescrire Spécialiste Cabinet médicalRecommandations pré-opératoires, rdv opération

- PCM05_CT traitement chirurgical 1 CLAUDE 23.08.2010, 17:39:25

ADONIS:C

omm

unity

Edit

ion

www.boc

-gro

up.co

m

ADONIS:C

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unity

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up.co

m

ConsulterPCM05_01_processus

av ant interv entionchirurgicale 1

1

AnesthésierPCM05_02_processus

d'anesthésie

2

PréparerPCM05_03_processusde préparation av ant

interv ention chirurgicale

3

IntervenirPCM05_04_processus

interv ention 1

4

Réaliser interventionchirurgicale

M

M M

SurveillerACM07_01_surv eiller

patient après

interv ention 1

5

M

SoignerACM11_01_soigner en

serv ice de soins 1

6

M

est composant de

est composant deest composant de est composant de

est composant

est composant de

- PCM05_01_processus avant intervention chirurgicale 1 CLAUDE 23.08.2010, 18:09:02

ADONIS:C

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m

ADONIS:C

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m

Début duprocessus

Consultation envue de traitement

chirurgicalPCM01_02_réaliser

une consultationchirurgicale 1

1

Consultation envue d'une

anesthésiePCM01_03_réaliser

une consultationanesthésiste 1

2

Admettre patientAL05_01_admettrepatient serv ice de

soins 1

3

Visite chirurgienACM08_01_v isiter

patient av antinterv ention 1

4

Visiteanesthésiste

ACM08_02_v isiterpatient av antanesthésie 1

5

18GISEH'10 - Clermont Ferrand

Aggregation-41211+

Début activité Réaliserdiagnostic

médical

Médecin

Finactivité

+

Diagnostic

Aggregation-41221+

Médecin

RCabinet médical Responsable du

cabinet

Réalise

Produit

Produit +

ADONIS:C

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www.boc

-gro

up.co

mDemande dediagnostic

complémentaire

Diagnostic Demanded'analyse

Demanded'imageriemédicale

Parcours de consultation 01+

ACM01_01_réaliserdiagnostic médical 1

ACM04_02_prescrireun traitement 1

Est précédée de


ADONIS:C

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www.boc

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m


ACM01_02_réaliserdiagnostic in vitro 1


Est précédée par


Est précédée par

Est précédée par

Parcours de consulation version 4+

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m

ADONIS:C

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www.boc

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ACM01_02_réaliserdiagnostic in vitro 1

ACM01_03_réaliserdiagnostic in vivo 1


Est précédée par

Est précédée par

Est précédée par

Est précédée par


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-gro

up.co

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ACM01_03_réaliserdiagnostic in vivo 1


Est précédée par


Est précédée par

Est précédée par

Quatre exemples de parcours de consultation

Conclusion (1)Conclusion (1)

Appréhender la modélisation du parcours patient dans la PMC et la complexité de la coordination des différents acteurs.

Un premier travail d’observation et de réflexion, nécessitant des approfondissements :

L’élaboration de la base de connaissances : dans la description d’une activité qu’est ce qui est intrinsèque et qu’est ce qui est contextuel?

Définition de règles de cohérence, de validité du modèle, …

Le traitement du facteur temps ??01/09/10 GISEH'10 - Clermont Ferrand 21

Hypothèses pour la Hypothèses pour la gouvernancegouvernance

Hypothèse 1Hypothèse 1 :: Chaque acteur du Chaque acteur du parcours appartient à un système parcours appartient à un système : : un cabinet de médecin généraliste où le médecin un cabinet de médecin généraliste où le médecin

intervient seul, intervient seul, un hôpital où l'acteur est, par exemple, une un hôpital où l'acteur est, par exemple, une

équipe d'intervention chirurgicale + équipe équipe d'intervention chirurgicale + équipe imagerie. imagerie.

Hypothèse 2 :Hypothèse 2 : Un parcours patient est Un parcours patient est un SDS défini comme un SDS défini comme : : un un «« Système résultant du fonctionnement Système résultant du fonctionnement

collaboratif de systèmes constituants collaboratif de systèmes constituants indépendants » indépendants »

Hypothèse 3Hypothèse 3: l’indépendance : l’indépendance managériale et, parfois managériale et, parfois opérationnelle opérationnelle : : considérer les systèmes acteurs comme peu considérer les systèmes acteurs comme peu

enclins à se coordonner. enclins à se coordonner.


A prendre en considérationA prendre en considération

Critère Explication

Indépendance managériale

L’indépendance managériale des acteurs indépendants (par exemple médecine de ville, officine pharmaceutiques, laboratoires d’analyse) est certaine mais certaines pratiques sont encadrées par les organismes institutionnels. L’indépendance managériale est nettement plus réduite pour les hôpitaux, voire certaines cliniques ainsi que pour les services sociaux et d’aide à la personne.

Evolution managérialeHétérogène, lente par les acteurs indépendantes induites par des textes de loi (Mattei, Bachelot) pour les hôpitaux

Indépendance opérationnelle

Elle est forte mais le recours à la « sous-traitance » existe aussi bien au niveau des acteurs indépendants que des hôpitaux et des cliniques.

Evolution opérationnelleElle est dépendante de celle des ressources techniques, de l’apparition de nouvelles pratiques médicales et de nouveaux médicaments.

EmergenceOn constate l’apparition de nouvelles formes de coopération comme les réseaux de soins, l’hospitalisation à domicile…..etc.

Diversité Les réseaux en émergence présente une forte diversité d’acteurs

Notre réflexion en coursNotre réflexion en cours

37Tutoriel « Architecture et ingénierie des SdS » - 23 septembre 2009

Typologie issue de Typologie issue de ll’’Ecole SdS 2009Ecole SdS 2009

Managements(comment les atteindre ?)

Finalités(quelles cibles

atteindre ?)

fédéralistesopportunistes

coopératifs

collaboratifs

préparés

Permanents

Fugaces

- 0.SYSTEME de SYSTEMES PMC 1 Admin 20.12.2009, 11:58:24

Réalisation des services

Exigences clients Satisfaction clientsGouvernance du système de systèmes

Exigences despatients

Exigences desorganismesinsitutionnels

Satisfaction despatients

0_SYSTEMEOPERANT SdS

PMC 1

2

Satisfaction desorganismes

insitutionnels

FONCTIONGOUVERNANCE

1

Exigences desacteurs

i

Satisfaction desacteurs


25

Conclusion (2)Conclusion (2)

En ce qui concerne l’aspect gouvernance et coordination cela ne peut se réaliser qu’en initialisant deux types de réflexion : l’une avec les praticiens de la santé

ce qui nécessite la mise en place d’un projet de grande envergure

l’autre sur le concept de services au profit des systèmes de systèmes. Un projet est en cours de démarrage dans le cadre du groupe de travail « Système de Systèmes » de l’Association Française d’Ingénierie Système. Notre équipe participe à ce projet. GISEH'10 - Clermont Ferrand

1 sept. 2010 GISEH 2010 26

Conclusion (fin.)Conclusion (fin.)

Trouver un territoire souhaitant s’engager dans un tel projet.

Une première tentative en Ile de France dans le cadre de la conception d’un agenda 21 a échoué…..

Documents

Vers une solution globale et adaptable pour la modélisation et la gouvernance des parcours patient dans la PMC: Lapproche SdS. S. Arbaoui, O. Bistorin,