Upload
enide-dore
View
111
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
CHU TLEMCEN
Dr AINSEBAA Pr ARBAOUI
XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE Alger le 19-20 mai 2010
Perforations de
l’oesophage
PLAN I - Intérêt de la présentation II - Introduction
III - Physiopathologie IV - Etiologies
V - Diagnostic: VI - Evaluation initiale
VII - TraitementIIX - Conclusion
I- Intéret de la présentation
Affection méconnue.
Augmentation de la fréquence des examens endoscopiques (dilatation, sclérose, laser)
Savoir évoquer le dg précocement pour une meilleur PEC
II- Introduction (1)
La perforation œsophagienne représente la complication majeure de l'endoscopie digestive haute.
Elle met en communication la lumière œsophagienne avec les espaces celluleux du médiastin.
Ceci provoque une médiastinite dont le Dc doit être le plus précoce possible (<6heures)
Introduction (2)
C’est une affection rare mais grave
La mortalité est proche de 20%, et elle augmente après la 24 heure.
La conduite du traitement dépend du siège de la PO, du délai de la PEC et du terrain soudjacent .
III-Physiopathologie:
SENSIBILITE A LA PERFORATION
Spécificités des PO par apport autres organes du TD
ZONES DE FAIBLESSES
Région crico-thyroid1/3 Moyen de l’oes
Hiatus diaphragmatiq
Vx PAUVRE
ABSENCE DE
SEREUSE
TRAVERSE TROIS
REGIONS ANATOMIQUES
(C-T-A)
Facteurs favorisants
malade intubéostéophytes cervicauxpassage aveugle pharynxpathologie sous jacente : - paroi fragile ( sclérodermie, sténose,
inflammation, ingestion caustique) - tumeur - diverticule Zenker
BRECHE OESOPHAGIENN
E
PASSAGE SALIVE ET CONTENU GASTRIQUE
MEDIASTINITE CHIMIQUE PUIS BACTERIENNE
CHOC SEPTIQUE + DEFAILLANCE Card-Resp
24 Heures
Mécanismes des PO
SPONTNES(BOERHAAVE
)
IATROGENES
Endoscopie ++
Corps étrangers
Traumatique
ECLATEMENTAprès
dilatationDECHIRUREPARIETALE
NECROSE Après
sclérose de VO
III- Etiologies des PO:
1. Instrumentales: 50% endoscopie diagnostique endoscopie
interventionnelle - dilatation - sclérothérapie des
varices - prothèse
oesophagienne - ligature de varices - traitement
endoscopique des tumeurs oesophagiennes
- intubation endotrachéale
- échocardiographie transoesophagienne (ETO)
2. Sd de Boerhaave :25%
3. Corps étranger: 16%
4. Traumatisme: 9%– peropératoire: - traitement du RGO par cœlioscopie - traitement de l’achalasie par thoracoscopie ou cœlioscopie - arthrodèse cervicale par voie antérieure - médiastinoscopie
EMC 2004
Taux de PO selon le geste
Le risque de PO au court d’une endoscopie Dc est rare de l’ordre de 0.03 à 0.1 %.
Au court des endoscopies interventionnelles le risque de PO varie entre 0.7 et 6 % selon la technique utilisée et selon la pathologie:
- Dilatation au ballonnet : 0.7 % - Dilatation au bougies : 0.8 % - Si Achalasie : 1-6 % - Mucosectomie : 0-3 % - Sclérose de VO : 4,3 % FMC 2005 Hépato-gastro
2002
Perforations Cervicales
Perforations Thoraciques
%
Iatrogènes +++
Spontanés
Autres *
Total
6
0
1
7
15
14
4
33
52 %
35 %
12.5 %
Etiologies des perforations et ruptures de l’œsophage (étude qui a porté sur 40 pateints et sur 30 ans) N-Cheynel
* 4 corps étrangers 1 traumatisme thoracique Annales de chirurgie 128- 2003
Répartition des perforations iatrogènes
Perf Cervicales
Perf thoraciques
Endoscopie Diagnostic
Dilatation endoscopique
Ablation endoscopique de corps étrangers
CPRE
ETO
Autres *
4
0
0
0
1
1
4
7
2
1
0
1
* Lavage gastrique 1, Ostéosynthèse rachidienne 1
Annales de chirurgie128-2003
Comment poser le Dc d’une perforation de l’œsophage ?
A/ CLINIQUE:
Le tableau clinique varie selon le siège, l’étiologie et le délai de PEC.
Seulement 1cas/3 Diagnostic < 6 heures
Classiquement il associe: 1- Douleur thoracique 2- Emphysème sous cutané 3- Fièvre
La DLR ++: Signe le plus précoce et le plus constant Survient en perendoscopie ou après
intervalle. Gène DLR intense (IDM, perf ulcère)L’emphysème sous cutané: Signe très évocateur mais inconstant(27%), plus fréquent dans PO cervicale. Tuméfaction cerv + crépitant s/c a la palpationLa Fièvre : survient rapidement après la douleur peut constituer un signal d’alarme.
CLINIQUE (2)
Mais dans plus de la ½ des cas le tableau est incomplet ce qui explique les retards Dc.
On peut avoir: - Des signes Resp au premier plan: Dyspnée, tableau de pleurésie, SDRA. - Un choc septique: TA, Fc, Fièvre. fréquent après la 24 heure. - tableau de péritonite souvent associé au
signes précédents dans les PO abdominale.
Distribution des signes et symptômes selon la localisation de la perforation
Cervical Thorax Abdomen Boerhaave0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DouleurDyspnéeEmphy s/cHydrothxchoc
EMC 2004
Est évident si l’endoscope progresse dans la perforations.
Plus ou moins facile ci ces signe surviennent au décours d’une endoscopie digestive haute
En cas de doute il faut avoir recourt au examens complémentaires
DIAGNOSTIC POSITIF
Quels sont les examens a demander en cas de suspicion d’une PO ??
1- Radiographie standard:
plus sensibles et plus précoces que la clinique pour la détection d’un emphysème s/c et d’un pneumomédiastin.
montrent des signes indirectes de la PO.
Les clichés a demander sont: Rx cervicale (F+P) : Emphysème S/C TLT : pneumomédiastin,
hydropneumothx. ASP : croissant gazeux
Emphysème sous-cutané sur une perforationde l’œsophage cervical par instrumentation. EM-C 2006
Élargissement de l’espace rétropharyngien témoignant de la présence d’un abcès surperforation de l’oesophage cervical
Image en double contour du bord gauche du coeur signalant un petit pneumomédiastin sur perforation de l’oesophage thoracique moyen
Hydro pneumothorax Gh chez un patient porteur d’une perforation œsophagienne EM-C 2006
Il est effectué dans l’urgence pour affirmer le diagnostic et préciser l'importance et la topographie des lésions.
Réalisé en première intention, lorsque la perforation est suspectée avec un acte instrumental (endoscopie)
L'examen est positif lorsqu'une partie du produit de contraste se localise en dehors des contours de l'oesophage
2-TOGD aux hydrosolubles
Perforation œsophagienne per endoscopique
Perforation œsophagienne après dilatation
Avant Après
Le scanner est beaucoup plus sensible que la Rx du thorax pour déceler les petites claretés aériques médiastinales.
Il permet donc de confirmer le pneumomédiastin, d’évaluer l’état pulmonair et pleural.
L'examen peut être complété par l'administration orale d'un contraste iodé hydrosoluble.
3- Examens Tomodensitométriques
Perforation œsophagienne avec passage pleurale du produit et pneumomédiastin
VI-Evaluation initiale:
1-Affirmer la perforation et préciser sa localisation, visualiser l’extension de l’infection dans le
médiastin.2-Jeun strict + Double ATBpie. 3-Eliminer une affection ou un obstacle sous-jacent.4-Evaluer l’opérabilité du patient.5-Déterminer le choix thérapeutique.
Même s’il est préférable que le bilan soit le plus complet possible, il doit être réalisé rapidement et surtout il ne doit pas retarder l’instauration du traitement.
Le Trt des perforations de l’œsophage reste controversé (rareté et diversité des cas).
Il peut varier du Trt médical jusqu’à l’oesophagectomie en urgence.
Son but est de fermer la brèche œsophagienne, de juguler l’infection médiastinale et d’améliorer le Pc vital.
Annales de chirurgie 2003
VII- TRAITEMENT
Moyens
Chirurgical
suture simplerésectionexclusion bipolaireDrainage du médiastinGastro ou jéjunostomie
d’alimentation
Traitement médical
jeun strictSNG en aspiration alimentation
parentérale Antibiotiques (CG+,
BGN)surveillance USI++drainage collection
pleurales.Endoscopique
• prothèse
Indications
Gravité du tableauÂge du patient , terrainDélai de mise en route du traitement Siège de la perforationTailleExistence et nature d’une pathologie
concomitante
Délai Précoce : inférieur à 24 heures
Clinique Perforation peu symptomatique Pas de septicémie
Terrain Pas sur un œsophage tumoral Pas de sténose sous-jacente
Radiologie Perforation intramurale Extravasation bien limitée par le médiastin et les plèvres Le produit de contraste extravasé se draine vers l’oesop Pas de perforation sur l’oesophage abdominal
Milieu Disponibilité 24 heures sur 24 d’un plateau radiologique (TOGD, TDM) Équipe médicochirurgicale habituée aux pathologies œsophagiennes
Critères de mise en place d’un TRT non opératoire (d’après Altorjay)
Traitement médical
traitement chirurgical conservateur : drainage, débridement, suture avec ou sans
renforcement - Dc < 24 heure et œsophage sain. - PO iatrogènes avec médiastinite, - épanchement pleural, péritonite. oesophagectomie ou double exclusion - Dc > 24 heure et ou choc septique. - échec du traitement chirurgical conservateur - PO sur œsophage pathologique.
Traitement chirurgical
EM- consulte 2006
Traitement par mise en place d’une prothèse
Le traitement endoscopique par endoprothèse sur œsophage sain ou pathologique est possible pour les PO vues précocement, mais aucune série importante n'a permis de le comparer à la chirurgie
Hépato-gastro volume 9 2002
Hépato-gastro volume 9 2002
VII-Conclusion
Les causes iatrogènes sont a l’origine d’une PO dans la ½ des cas.
Morbi-mortalité élevée et elle augmente de façon exponentielle si retard Dc.
Les signes cliniques a rechercher sont la DLR ,l’emphysème s/c et la fièvre.
Le développement des moyens Dc TDM ++ permet de confirmer le Dc en cas de doute.
PREVENTION +++
1- Bien poser les indications des examens endoscopiques.
2- Progresser sous contrôle de la vue.
3- Savoir s’arréter (sténose ou résistance).
4- Evaluer le bénéfice-Risque des gestes thérapeutiques et bien sélectionner les malades.
Une bonne pratique de l'endoscopie et une surveillance adéquate après des manœuvres endoscopiques devrait permettre un traitement chirurgical plus rapide et des suites plus favorables.
J - 24