PATOGENESISSensasi keseimbangan merupakan hasil dari informasi yang tepat yang dideteksi atau diterima oleh reseptor sistem visual, sistem vestibular, dan sistem propioseptif, yang kemudian diintegrasikan di serebelum dan batang otak, lalu dipersepsikan oleh korteks. Cara berjalan, postur, dan fokus mata selama kepala bergerak, semua bergantung pada sensasi keseimbangan yang utuh. Gangguan informasi sensori, pusat integrasi, dan persepsi berakibat pada gangguan keseimbangan. Vertigo sentral merupakan sensasi gangguan keseimbangan akibat gangguan di pusat integrasi (serebelum dan batang otak) atau persepsi (korteks). Pathogenesis beberapa penyebab vertigo sentral adalah sebagai berikut.

Oklusi arterial dan infark iskemikOklusi arteri dan infark iskemik dapat disebabkan oleh cardioemboli, emboli dari plak arteri vertebralis, thrombosis arteri lokal. Satu atau kedua arteri vertebral, arteri basilar, dan cabang-cabang arteri kecil dapat tersumbat. Namun, oklusi total arteri besar tidak akan berakibat pada kematian karena adanya anastomosis dari sirkulus arteriosus wilisi dan arteri posterior komunikans. Perdarahan serebelum lebih jarang terjadi dibandingkan dengan infark serebelum. Namun begitu, perdarahan serebelum spontan merupakan kondisi mengancam jiwa. Perdarahan serebelum biasanya berkaitan dengan penyakit vaskular hipertensif dan antikoagulasi.

Sklerosis Mutiple Sklerosis Mutiple merupakan penyakit demyelinisasi pada sistem saraf pusat. Perjalanan penyakitnya fluktuatif dengan berbagai gejala dan tanda.

Neuroma Akustik Neuroma Akustik adalah tumor sel Schwann yang berasal dari divisi vestibular saraf cranial VIII (Vestibulokoklear) di kanal auditori interna proksimal. Neuroma akustik biasanya berkembang di satu sisi (unilateral). Neuroma akustik bilateral biasa terjadi pada orang dewasa muda dan berkaitan dengan neurofibromatosis tipe 2. Jika tidak diberi pengobatan, neuroma akustik dapat berkembang ke sudut serebelopontin dan menekan saraf cranial VII (Fasialis) dan saraf kranial lainnya.

Penyebab lainnyaVertigo sentral yang diakibatkan infeksi sistem saraf pusat (mikroabses) dan kejang lobus temporal sangat jarang terjadi. Vertigo sentral traumatik disebabkan oleh perdarahan petekie di nukleus vestibular di batang otak.

MANIFESTASI KLINISBeberapa karakteristik vertigo sentral adalah : Onset gradual Lebih konstan Durasi lebih panjang (minggu hingga bulan) Intensitas ringan sampai sedang Tidak dipengaruhi posisi kepala Seringkali tidak disertai mual dan muntah Seringkali disertai dengan gangguan status mental Seringkali tidak berkaitan dengan tinnitus dan gangguan pendengaran Nistagmus horizontal atau vertikal; tanpa adanya nistagmus fatigue Disertai dengan tanda gangguan serebelum dan batang otak, seperti: Ataxia Pandangan kabur Diplopia Disfagia DisartriaKarakteristikV. Vestibular PeriferV. Vestibular Sentral

OnsetTiba-tiba, onset mendadakPerlahan, onset gradual

DurasiMenit hingga jamMinggu hingga bulan

FrekuensiBiasanya hilang timbulBiasanya konstan

IntensitasBeratSedang

Mual muntahTipikalSering kali tidak ada

Diperparah perubahan posisi kepalaYaKadang tidak berkaitan

Usia pasienBerapapun, biasanya mudaUsia lanjut

Gangguan status mentalTidak ada atau kadang-kadangBiasanya ada

Defisit nervi cranial atau cerebellumTidak adaKadang disertai ataxia

PendengaranSeringkali berkurang atau dengan tinnitusBiasanya normal

NistagmusNistagmus horizontal dan rotatoar; ada nistagmus fatique 5-30 detikNistagmus horizontal atau vertical; tidak ada nistagmus fatique

PenyebabMenieres diseaseLabyrinthitisPositional vertigo

Massa Cerebellar / strokeEncephalitis/ abscess otakInsufisiensi A. VertebralNeuroma AkustikSklerosis Multiple

Perdarahan dan infark serebelum Perdarahan serebelum biasanya menyebabkan gejala vertigo akut dan ataxia. Nyeri kepala, mual, dan muntah dapat tidak terjadi. Selain vertigo berat, pasien seringkali mengeluhkan adanya sensasi pergerakan sisi samping atau depan belakang. Pasien juga dapat mengalami ataxia trunkal dan tidak dapat duduk tanpa penyangga. Tes Romberg dan Tandem akan memberikan hasil abnormal. Biasanya terdapat kelemahan saraf kranial VI (Abdusens) atau deviasi konjugat mata berlawanan dengan lesi perdarahan. Infark serebelum memberikan gambaran klinik yang serupa.

Sindrom Wallenberg Infark medulla lateral dari batang otak dapat menyebabkan vertigo sebagai bagian dari presentasi klinisnya. Penemuan ipsilateral klasik meliputi rasa baal pada wajah, hilangnya refleks kornea, sindron Horner, dan paralisis atau paresis pada palatum mole, faring, dan laring (mengakibatkan disfagia dan disfonia). Penemuan kontralateral meliputi hilangnya sensasi nyeri dan suhu pada sumbu tubuh dan anggota gerak. Biasanya lesi saraf kranial VI (Abdusens), VII (Fasialis), dan VIII (Vestibulokoklear) dapat muncul menyebabkan vertigo, mual, muntah, dan nistagmus.

Insufisiensi Vertebrobasilar Transient ischemic attack (TIA) dari batang otak dapat memicu vertigo. Tanda orthostatik harus ditentukan, karena orthostatik akan memperburuk gejala iskemik vertebrobasilar. Sama seperti TIA secara umum, vertigo mungkin terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung dalam hitungan menit hingga jam. Sesuai dengan definisi TIA, gangguan harus hilang secara total dalam 24 jam. Vertigo yang diinduksi iskemik vertebrobasilar dapat terjadi dengan disertai diplopia, disfagia, disarthria, dan hilangnya fungsi penglihatan bilateral. Tidak seperti penyebab vertigo sentral lainnya, vertigo yang diinduksi iskemik vertebrobasilar dapat diprovokasi dengan perubahan posisi. Memutar kepala menyumbat setengah arteri vertebral ipsilateral sehingga menyebabkan ada gangguan sirkulasi sementara pada batang otak.

Diseksi Arteri Vertebralis Diseksi arteri vertebral dapat menyebabkan stroke pada sirkulasi posterior. Gejala dan tanda dari diseksi arteri vertebral meliputi nyeri kepala, vertigo, dan sindrom Horner unilateral.

Sklerosis Multiple Penyakit demyelinasi dapat disertai dengan vertigo yang berlangsung beberapa jam hingga minggu dan biasanya tidak berulang. Intesitas vertigo ringan-sedang dan terdapat nistagmus. Ataxia atau neuritis optik dapat ditemukan atau sudah berlangsung sebelumnya.

NeoplasmaNeoplasma ventrikel keempat dapat menyebabkan vertigo yang disertai gejala dan tanda gangguan batang otak. Neoplasma yang biasa terjadi adalah ependimoma pada pasien yang berusia lebih muda, dan metastasis pada pasien yang berusia lebih tua. Neuroma akustik biasa terjadi di sudut serebelopontin. Neuroma akustik memiliki gejala awal berupa gangguan pendengaran dan tinnitus. Vertigo dapat ditemukan sejak presentasi awal . Selain itu, neuroma akustik juga memberikan gejala akibat penekanan saraf VII (Fasialis), jika terus berkembang gejala gangguan batang otak dan saraf kranial lain dapat muncul karena efek sekunder dari perkembangannya hingga ke fossa posterior.

Infeksi Sistem Saraf PusatBeberapa infeksi sistem saraf pusat yang dapat menyebabkan vertigo adalah abses pada serebelum, infeksi serebelum, encephalitis, dan sebagainya. Gejala vertigo biasanya disertai dengan tanda-tanda infeksi seperti demam, malaise, tanda-tanda serebelar (gangguan keseimbangan, gangguan koordinasi, dan sebagainya).TraumaTrauma yang biasanya terjadi adalah trauma leher. Biasanya gejala muncul dalam 7-10 hari setelah terjadi whiplash injury. Episode vertigo muncul terutama ketika menggerakkan kepala dapat berlangsung hingga berbulan-bulan. Selain itu juga terdapat nyeri pada leher dan nistagmus pada pergerakkan kepala. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik terutama pemeriksaan neurologis dan kardiologis penting dalam mengidentifikasi pasien dengan vertigo sentral.

Gangguan kesadaranAdanya gangguan kesadaran membutuhkan perhatian klinis khusus. Gangguan kesadaran mungkin diakibatkan oleh infark atau penekanan batang otak. Pada infark serebelum, penekanan batang otak terutama terjadi jika meliputi pembuluh darah arteri serebelum posterior inferior. Dalam satu seri, tanda awal penekanan batang otak adalah lethargi, yang terjadi pada 11% pasien dalam waktu 50 jam setelah infark serebelum. Pasien dengan perdarahan serebelum, 46% mengalami perburukan status mental kurang lebih 5,5 jam setelah presentasi.

Nistagmus Pemeriksaan pergerakan ekstraokular adalah kritikal. Nistagmus, jika ada, merupakan informasi yang penting. Nistagmus terdiri dari pergerakan lambat mata dalam satu arah diikuti dengan pergerakan cepat ke arah sebaliknya. Nistagmus horizontal bukanlah tanda spesifik dari vertigo perifer. Pada infark serebelum, nistagmus horinzontal paling banyak ditemukan. Nistagmus vertikal dianggap spesifik untuk vertigo sentral. Karakteristik nistagmus akibat lesi sentral lainnya adalah memburuk dengan fiksasi pandangan, berbeda dengan nistagmus pada lesi perifer yang cenderung membaik dengan fiksasi pandangan. Selain itu nistgamus akibat lesi sentral dapat unidireksi atau multidireksi, sedangkan pada lesi perifer hanya ditemukan nistagmus unidireksi.

Nistagmus dan Gejala Vertigo yang Diinduksi Dix-Hallpike (Manuver Nylen- Barany) Pertama, perubahan posisi (dari duduk menjadi supine) dilakukan dengan kepala lurus menghadap ke depan Lalu diulangi dengan kepala 45 ke kanan, lalu ke kiri Leher sedikit lebih diekstensikan ketika pasien dalam posisi supine Berbeda dengan vertigo sentral, pada vertigo perifer, nistagmus tidak terjadi secara tiba-tiba setelah perubahan posisi, dan setelah nistagmus muncul, dapat hilang dengan cepat, kurang dari 1 menit (nistagmus fatigue)

Gambar 2. Manuver DixHallpik Drachman Dizziness Stimulation Battery Tanda Vital postural Manuver Valsava Berbelok tiba-tiba ketika berjalan Tiga menit hiperventilasi Hallpike Geleng kepala dengan posisi berdiri dan mata terbuka Stimulasi sinus carotid

Opthalmoplegia IntranuklearOpthalmoplegia intranuklear bermanifestasi sebagai parsial atau tidak adanya pergerakan adduksi mata dan nistagmus kasar pada abduksi mata dengan arah pandangan lateral. Hal ini terkait dengan adanya gangguan sepanjang fasikulus longitudinal medial dan diagnosis sklerosis multiple dan gangguan batang otak lainnya.

Defisit Saraf KranialSelain gangguan pendengaran, defisit neurologis lainnya tidak seharusnya ditemukan pada pasien vertigo perifer maupun sentral. Adanya defisit saraf kranial lain seperti kelemahan otot-otot wajah, hilangnya refleks kornea, palsy pandangan lateral, disarthria, membutuhkan evaluasi lanjutan.

Pemeriksaan Neurologis Ekstremitas dan KoordinasiKelemahan, hyperesthesia, dan refleks patologis positif membutuhkan evaluasi lanjutan. Ataxia merupakan indikator penting adanya gangguan serebelar. Pemeriksaan ataxia meliputi tes jari-hidung, tes tumit-lutut, dan sebagainya.

Pemeriksaan JantungPemeriksaan kardivaskular yang teliti dapat mengungkap penyebab asal stroke emboli. Periksa adanya murmur dan irama irregular yang menunjukkan adanya fibrilasi atrium.