Vertikal Expandierbare Titan-Rippenprothese VEPTR™synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes International... · des Thorax entsprechen, wenn die geeignete Abwinkelung

Vertikal Expandierbare Titan-Rippenprothese

VEPTR™Operationstechnik

Bildverstärkerkontrolle

Diese Beschreibung allein reicht zur sofortigen Anwendung der Produkte von DePuy Synthes nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.

Aufbereitung, Wiederaufbereitung, Wartung und PflegeAllgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceAllgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentenbehälter und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung nicht-steriler Synthes-Implantate entnehmen Sie bitte der Broschüre „Wichtige Informationen“ (SE_023827), als Download erhältlich unter: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

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VEPTR Operationstechnik DePuy Synthes 1

Einführung VEPTR™ 2

Indikationen und Kontraindikationen 3

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen 4

Rekonstruktionsmöglichkeiten 5

AO Spine Prinzipien 8

Operationstechnik Primäroperation 9

Sonderverfahren 28

Expansionsoperation 29

Austausch von Komponenten 32

Produktinformationen Implantate 33

Instrumente 38

VEPTR-System Instrumentarium und Implantate-Set 44

Bibliographie 48

Inhaltsverzeichnis

2 DePuy Synthes VEPTR Operationstechnik

VEPTR™

Die vertikal expandierbare Titan-Rippenprothese VEPTR™ basiert auf einem dreidimensionalem Thoraxzugang zur Behandlung von Patienten mit komplexer Brustwand- und/oder Wirbelsäulendeformitäten, bei denen der Brustkorb nicht in der Lage ist, die normale Atmung oder das normale Lungenwachstum zu unterstützen (Thoraxinsuffizienzsyndrom). Des Weiteren ist das VEPTR-System für wachstumslenkende und gegebenenfalls korrigierende Behandlung von Skoliosen vorgesehen.

VEPTR soll den Brustkorb während des Wachstums der Patienten im Kindes- und Jugendalter mechanisch stabilisieren und ausdehnen, um die Atmung und das Lungenwachstum zu begünstigen.

Die Implantate werden senkrecht an den natürlichen Rippen des Patienten (obere Anbringungsstelle) und an weiter kaudal befindlichen Rippen, einem Lendenwirbel oder dem Ilium befestigt (untere Anbringungsstelle). Nach der Implantation des VEPTR-Systems kann eine regelmäßige Expansion, anatomische Distraktion und Ersatz von Komponenten durch weniger invasive Eingriffe erfolgen.

Behandlungsziele1. Vergrößerung des Brustkorbvolumens2. Korrektur von 3. Verbesserung der Brustkorbfunktion 4. Herstellung der Thoraxsymmetrie durch Verlängerung

des konkaven, restringierten Hemithorax 5. Vermeidung von Wachstumshemmungen 6. Erhalt dieser Verbesserungen über die gesamte

Wachstumsphase des Patienten7. Ausrichtung der Wirbelsäule beibehalten8. Ermöglicht Wirbelsäulenwachstum


Indikationen und Kontraindikationen

IndikationenDas VEPTR-System ist vorgesehen für:Primäres Thoraxinsuffizienzsyndrom (TIS) aufgrund dreidimensionaler Deformität des Brustkorbs• Progressive kongenitale Skoliose des Brustkorbs mit

konkav fusionierten Rippen• Progressive, kongenitale Skoliose des Brustkorbs mit

Thoraxinstabilität aufgrund fehlender Rippen• Progressive, kongenitale, neurogene oder idiopathische

Skoliose des Brustkorbs ohne Rippenanomalie• Hypoplastisches Thoraxsyndrom, darunter

• Jeune-Syndrom• Jarcho-Levine-Syndrom • CCM-Syndrom• Andere

• Kongenitale Brustwanddefekte, posterolateral• Erworbene Brustwanddefekte, posterolateral• Brustwandtumorresektion• Traumatische Thoraxinstabilität• Chirurgische Trennung von siamesischen ZwillingenSekundäres Thoraxinsuffizienzsyndrom aufgrund von Lendenkyphose (ohne Gibbus)

KontraindikationenDas VEPTR-System sollte unter den folgenden Bedingungen nicht angewendet werden:• Inadäquate Knochenstärke (Rippen/Wirbelsäule) für die

Anbringung des VEPTR-Systems• Fehlende proximale und distale Rippen für die

Anbringung des VEPTR-Systems• Fehlende Diaphragmafunktion• Zu wenig Weichgewebe für die Abdeckung des

VEPTR-Systems• Alter jenseits der Skelettreife zur Verwendung des

VEPTR-Systems• Alter unter 6 Monaten• Bekannte Allergie gegen ein Material der Prothese• Infektion am Operationssitus


Patienten mit implantierter VEPTR nicht schienen oder korsettieren. Das VEPTR-System ermöglicht das Wachstum der Brusthöhle und die einschränkende Wirkung des Korsetts würde sich nicht positiv auf den Zustand auswirken, sondern dem Zweck des Implantats entgegenwirken.

Patienten benötigen gegebenenfalls zusätzlichen Wundschutz, um Verletzungen oder Irritationen durch unbeabsichtigte Reibung und Stöße zu vermeiden. Patienten mit der Diagnose Spina bifida sollten einen Okklusivverband über der Wunde tragen, um die Stelle trocken zu halten.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen


Rekonstruktionsmöglichkeiten

Rippe-zu-Rippe• Befestigung an kranialer und kaudaler Rippe• Komponenten erhältlich mit Radius von 70 mm oder

Radius von 220 mm

220 mm Radius

70 mm Radius


Rippe-zu-Lamina• Befestigung kranial an Rippe und kaudal an

Lendenwirbelsäule• Mit dem Radius von 220 mm erhältliche Komponenten

Rekonstruktionsmöglichkeiten


Rippe-zu-Ilium• Befestigung an Rippe und an Ilium• Mit dem Radius von 220 mm erhältliche Komponenten

frontalaxial

sagittal


Die bei der korrekten Versorgung von Wirbelsäulenpatienten zu beachtenden vier Grundprinzipien begründen und untermauern Aufbau und Methodik des Curriculums: Stabilität — Ausrichtung — Biologie — Funktion.1,2

AO Spine Prinzipien

StabilitätStabilisierung zur Erreichung eines spezifi schen therapeutischen Ergebnisses

BiologieÄtiologie, Pathogenese, Schutz der Nerven und Gewebeheilung

AusrichtungHerstellung und Erhalt des dreidimensionalen Wirbelsäulengleichgewichts

FunktionErhalt und Wiederherstellung der Funktion, um Behinderung/Invalidität zu vermeiden

Copyright © 2012 AOSpine

1 Aebi et al. (1998)2 Aebi et al. (2007)


1. Patienten lagern

Den Patienten wie bei einer standardmäßigen Thorakotomie erforderlich in Seitlage lagern.

Zur Vermeidung von Verletzungen des Plexus brachialis den Oberarm maximal um 90° abwinkeln.

Hinweis: Die hier beschriebene Lagerung des Patienten sowie die kraniale Darstellung sind unabhängig davon, welcher Aufbau implantiert wird.

2. Kraniale Darstellung

Einen J-förmigen Thorakotomieschnitt vornehmen; dabei das über den Rippen liegende Periost nicht spalten.

Die Hautlappen retrahieren. Den Schnitt fortsetzen und die paraspinalen Muskeln medial bis zu den Spitzen der Querfortsätze anheben. Skapula vorsichtig anheben, um den mittleren und posterioren M. scalenus darzustellen.

Primäroperation


3a. Kraniale Rippe identifizieren

Die Rippe identifizieren, welche als kranialer Befestigungspunkt dienen soll. Position markieren und unter Durchleuchtung bestätigen.

Hinweis: Aufgrund der Verletzungsgefahr für den Plexus brachialis ist die erste Rippe nicht als kranialer Befestigungspunkt geeignet.

3b. Rippe für Implantate vorbereiten

Instrumente

388.467 Rippenhalterung-Passer

398.408 Raspatorium, leicht gebogenes Blatt, runde Spitze, Breite 5 mm

U44-48320 Raspatorium, gebogen, 20 cm

In die Interkostalmuskeln oberhalb und unterhalb der Rippe am Befestigungspunkt der kranialen Rippenhalterung jeweils eine 1-cm-Inzision anlegen. Ein Raspatorium einbringen und das nahe der Lunge liegende Periost der Rippe vorsichtig anheben.

Zum Schutz der Rippenvaskularität und der Gefäßnervenbündel sorgfältig auf den Erhalt des Weichgewebes um die Rippe achten.

Rippe mit dem Rippenhalterung-Passer für die kraniale Rippenhalterung und den Verschluss-Halbring vorbereiten.

Kranial

Primäroperation


3c. Geeignete Abwinkelung und geeigneten Radius der kranialen Rippenhalterung auswählen

Brustkorbanatomie des Patienten untersuchen, um die erforderliche Abwinkelung (neutral, rechts oder links) der kranialen Rippenhalterung zu bestimmen.

Entweder eine kraniale Rippenhalterung mit einem Radius von 70 mm oder 220 mm auswählen. Rippenhalterung mit einem Radius von 220 mm wird entweder mit einer lumbalen Verlängerung oder einer kaudalen Rippenhalterung mit einem Radius von 220 mm verwendet. Eine 70-mm-Rippenhalterung wird ausschließlich mit einer 70-mm-kaudalen Rippenhalterung verwendet.

Der entsprechende Verschluss-Halbring muss der Kontur des Thorax entsprechen, wenn die geeignete Abwinkelung ausgewählt wurde.

3d. Kraniale Rippenhalterung

Instrument

388.461 Haltezange für Verschluss-Halbring oder Rippenhalterung

Unterseite der kranialen Rippenhalterung mit der Haltezange für Rippenhalterung in den Raum zwischen Periost und Rippe setzen (Abbildung 1). Den Haken in die korrekte Position drehen (Abbildung 2). Für den medialen Aufbau Haken so medial wie möglich zum Querfortsatz setzen.

3e. Verschluss-Halbring geeigneter Größe auswählen

Gemäß der Anatomie des Patienten den geeigneten Verschluss-Halbring auswählen (Standard oder groß). Der große Verschluss-Halbring wird zum Umfassen großer Areale fusionierter Rippen oder von zwei Rippen verwendet.

Abbildung 1 Abbildung 2


3f. Verschluss-Halbring einbringen

Instrument

388.453 oder Haltezange für Verschluss-Halbring, für VEPTR

Verschluss-Halbring mit der Haltezange für Verschluss-Halbring in den Interkostalraum über der kontralateralen Seite der Rippe einbringen, wobei das offene Ende lateral gerichtet ist, um die großen Gefäße zu schützen (Abbildung 1). Distal drehen, um ihn auf die kraniale Rippenhalterung auszurichten (Abbildung 2).

3g. Kraniale Rippenhalterung und Verschluss-Halbring ausrichten

Instrumente

388.488 Klammer für Rippenhalterung, zu Nr. 388.494

388.489 Klammer für Verschluss-Halbring, zu Nr. 388.494

388.494 Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung

Sind Verschluss-Halbring und kraniale Rippenhalterung nicht ausgerichtet, die Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung vorbereiten. Klammer für Verschluss-Halbring und Klammer für Rippenhalterung an der Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung anbringen. Diese Montage wird als Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung bezeichnet.

Kraniale Rippenhalterung und Verschluss-Halbring mit der Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung ausrichten (Abbildung 3).


388.488

388.494388.489

Abbildung 3

Primäroperation

388.465


3h. Verschluss für Rippenhalterung einbringen

Instrumente

388.474 Verschluss-Krimpzange, für VEPTR

388.475 Verschluss-Positionierer, seitlich

388.493 Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss

Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss mit einem blauen Verschluss beladen (Abbildung 1). Verschluss in die ausgerichteten Löcher von kranialer Rippenhalterung und Verschluss-Halbring einbringen (Abbildung 2). Fest mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen.

Um den ordnungsgemäßen Sitz des Verschlusses zu gewährleisten, stets den seitlichen Verschluss-Positionierer verwenden (Abbildung 3).

Anderenfalls kann der seitliche Verschluss-Positionierer verwendet werden, um den Verschluss zu setzen.

Jetzt wird die Rippe von den Implantaten umfasst (Abbildung 4).

Abbildung 1

Abbildung 2



4. Brustwand distrahieren

Instrumente

388.486 Fuß für Rippenretraktor, zu Nr. U22-64010

399.100 Knochenspreizzange, Gewindesperre, Breite 8 mm, Länge 210 mm


U22-64010 Hebel, zervikal, längs

Zwei Füße am längsgerichteten Hebel anbringen. Rippen mit dem Rippenretraktor wie erforderlich distrahieren (Abbildung 1). Die Brustwand kann an der Stelle einer Opening-Wedge-Thorakostomie auch mit einer Knochenspreizzange zusammen mit Venenretraktoren vorsichtig distrahiert werden.

Gestaltet sich die Distraktion schwierig, ist eventuell eine zusätzliche Resektion der medial fusionierten Rippen erforderlich. In unmittelbarer Nähe zur Wirbelsäule nur sichtbaren Knochen resezieren. Stets auf abnorm verlaufende Arterien, bedingt durch die abnorme Anatomie des Patienten, achten.

Abbildung 1

U22-64010388.486

Primäroperation


5. Geeignete Verlängerungsschiene auswählen

Instrument

388.870 Probestab 6.0 mm, Länge 150 mm

Mit dem Probestab den Abstand zwischen der kranialen Rippe und entweder der thorakolumbalen Verbindung oder der ausgewählten kaudalen Rippe messen, um die geeignete Größe für die Verlängerungsschiene zu bestimmen.• Bis zur thorakolumbalen Verbindung messen, wenn ein

Aufbau Rippe-zu-Ilium oder Rippe-zu-Lendenwirbelplatte geplant ist.

• Bei einem Aufbau Rippe-zu-Rippe bis zur kaudalen Rippe messen.

Das Maß in Zentimetern bestimmt die richtige Größe der Verlängerungsschiene. Werden für den Abstand zum Beispiel 7 cm gemessen, eine mit einer 7 markierte Verlängerungsschiene verwenden. Implantatgrößen sind von 4 bis 13 in Abstufungen von 1 cm erhältlich.


6. Montage für lumbale Verlängerung (Verwendung für Aufbau Rippe-zu-Lendenwirbelplatte, Rippe-zu-Lendenwirbelsäule oder Rippe-zu-Ilium)

6a. Geeignete lumbale Verlängerung auswählen

Die Größen der lumbalen Verlängerung entsprechen den Größen der Verlängerungsschiene. Hat zum Beispiel die ausgewählte Verlängerungsschiene die Größe 9, hat der richtige lumbale Verlängerungsstab auch Größe 9.

6b. Kontur bestimmen und ggf. auf gewünschte Länge abschneiden

Instrument

388.960 Biegezange mit Rollen für USS-Stäbe 6.0 mm, Länge 300 mm

Alternative Instrumente

388.910 USS-Biegeeisen, links

388.920 USS-Biegeeisen, rechts

Mit dem Probestab die Kontur des Stabanteils der lumbalen Verlängerung bestimmen. Den T-Abschnitt der lumbalen Verlängerung, der mit der Verlängerungsschiene verbunden wird, nicht biegen. Diesen Teil des Stabs mit der Biegezange nur zum Anpassen an die Anatomie anbiegen. Alternativ können die USS-Biegeeisen zum Anbiegen verwendet werden.

Sofern erforderlich, den Stabanteil des lumbalen Verlängerungsstabs mit dem Stabschneider auf die richtige Länge zuschneiden. Die Länge des Stabanteils der lumbalen Verlängerung sollte mindestens dem Abstand zwischen thorakolumbaler Verbindung und dem geplanten kaudalen Implantat entsprechen. Wird ein Laminahaken oder Ala-Haken verwendet, eine zusätzliche Länge von 1.5 cm für Distraktion vorsehen.

Nicht biegenFormbar

Lumbaler Verlängerungsstab

Lumbaler Verlängerungsstab

Verlängerungsschiene

Primäroperation


6c. Kaudalen Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen

Instrumente

388.456 oder Verschluss-Krimpzange, für VEPTR388.474


Vor dem Einbringen die Verlängerungsschiene mit der lumbalen Verlängerung verbinden, indem der lumbale Verlängerungsstab in die Verlängerungsschiene geschoben wird. Das kaudalste Loch der Verlängerungsschiene mit dem kaudalsten Loch im lumbalen Verlängerungsstab ausrichten. Zugunsten der späteren Expansionskapazität sollten die Implantate vollständig überlappen.

Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einen goldenen Verschluss für die Verlängerungsschiene in diese Position einbringen. Fest mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen. Um den ordnungsgemäßen Sitz des Verschlusses zu gewährleisten, stets die Verschluss-Krimpzange verwenden.


6d. Kaudales Implantat einbringen

1. Laminahaken (Für den Aufbau Rippe-zu-Lendenwirbelplatte)

Instrument

388.495 Haltezange für Haken, für VEPTR

Auf der konkaven Seite der Krümmung am präoperativ ausgewählten lumbalen Zwischenraum eine 4 cm lange paraspinale Längsinzision in die Haut vornehmen (Abbildung 1). Paraspinalen Muskeln unilateral retrahieren. Die Zwischenwirbelgelenke nicht beeinträchtigen.

Mit dem Laminapasser das Ligamentum flavum unilateral von der Unterseite der Lamina lösen, um eine gute Verankerung des Laminahakens im Knochen zu gewährleisten und das interspinale Ligament intakt zu lassen. Soviel Ligamentum flavum resezieren, dass der Haken eingebracht werden kann.

Geeigneten Laminahaken auswählen (rechts oder links). Den Haken nach unten gerichtet und die Stellschraube lateral einbringen.

Haken mit der Haltezange für Haken an der gewünschten Stelle am Lendenwirbel platzieren (Abbildung 2).

Tipp: Falls erwünscht, den Haken zusätzlich mit schwerem, nicht resorbierbarem Nahtmaterial um den posterioren Dornfortsatz sichern.

388.495

Abbildung 1

Abbildung 2

Primäroperation


2. Ala-Haken (für Aufbau Rippe-zu-Ilium)

Instrumente

314.070 Sechskantschraubenzieher, klein, 2.5 mm, mit Nut

388.441 Haltezange für USS-Small Stature/Pädiatrie-Stäbe 5.0 mm

388.911 USS-Small Stature/Pädiatrie-Biegeeisen für Stäbe 5.0 mm, links

388.922 USS-Small Stature/Pädiatrie-Biegeeisen für Stäbe 5.0 mm, rechts

Inzision von 4 cm gerade lateral zur posterioren kranialen Spina iliaca vornehmen (Abbildung 1). Posteriores Drittel und mittleres Drittel der Crista iliaca identifizieren. Querinzision von 1 cm in die mittlere Substanz der Apophyse bei gleichen Knorpelschichten über und unter der Inzision vornehmen. Das Raspatorium durch die Apophyseninzision einbringen und die Inzision zu einem Tunnel aufdehnen, anschließend das Raspatorium entlang der medialen kortikalen Oberfläche der Crista iliaca führen. Die Spitze des Raspatoriums muss gerade seitlich vom Sakroiliakalgelenk sitzen.

Geeigneten Ala-Haken auswählen (45° oder 90°, links oder rechts). Beim richtigen Ala-Haken sollte das obere Ende medial zum nach unten gerichteten spitzen Ende liegen.

Verlängerungshülse mit dem Ala-Haken unter Verwendung des 2.5-mm-Schraubenziehers verbinden. Sicherstellen, dass das 5.0-mm-Loch in der Verlängerungshülse auf den Ala-Haken ausgerichtet ist.

Den Ala-Haken mit den 5.0-mm-Biegeeisen passend für das Ilium anbiegen. Ala-Haken mit dem spitzen Ende nach unten mit der Haltezange 5.0 mm für USS-Pädiatrie-Stäbe oben über den Beckenkamm und medial zum inneren Teil der Beckenschaufel einbringen.

Abbildung 1


6e. Lumbale Verlängerung auf das kaudale Implantat ausrichten

Instrumente



Ausgehend von der proximalen Inzision einen Tunnel durch die paraspinalen Muskeln bis gerade oberhalb des kaudalen Befestigungspunkts anlegen. Die lumbale Verlängerung in die Spitze eines Thoraxkatheters Nr. 20 einsetzen und vorsichtig von proximal nach distal bis zum kaudalen Befestigungspunkt führen.

Bei Befestigung an einem Laminahaken (Aufbau Rippe-zu-Lendenwirbelplatte) die distale Verlängerung in den Laminahaken einführen.

Bei der Verwendung eines Ala-Hakens (Aufbau Rippe-zu-Ilium) die lumbale Verlängerung in die entgegengesetzte Seite des Verlängerungsverbinders einführen. Die Stellschrauben des Verbinders mit dem 2.5 mm Schraubenzieher festziehen (Abbildung 1).

Abbildung 1

Primäroperation


6f. Verlängerungsschiene auf die kraniale Rippenhalterung ausrichten

Instrumente


388.468 Haltezange für Verlängerungsschiene

Alternative Instrumente

388.458 Hebel für Rippenhalterung

388.459 Hebel für Verlängerungsschiene

388.466 Positionierer für Rippenhalterung

Mit der Haltezange für Verlängerungsschiene und der Haltezange für Rippenhalterung das kraniale Ende der Verlängerungsschiene über die kraniale Rippenhalterung schieben (Abbildung 1).

Alternativ können zur Ausrichtung der beiden Implantate der Hebel für die Verlängerungsschiene und der Hebel für die Rippenhalterung verwendet werden (Abbildung 2). Auch der Positionierer für die Rippenhalterung kann die Ausrichtung erleichtern.

Abbildung 2

Abbildung 1


Abbildung 1

6g. Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen

Instrumente

388.464 Spreizinstrument für Rippenhalterung




Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einen goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen (Abbildung 1), um die Verlängerungsschiene an der kranialen Rippenhalterung zu fixieren.

Hinweis: Ggf. kann das Spreizinstrument für die Rippenhalterung verwendet werden, um die Löcher auszurichten.

Fest mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen.

Um den ordnungsgemäßen Sitz des Verschlusses zu gewährleisten, stets die Verschluss-Krimpzange verwenden.


Primäroperation


6h. Bei Verwendung eines Laminahakens ggf. distrahieren und anziehen

Instrumente


314.270 Sechskantschraubenzieher, groß, 3.5 mm, mit Nut, Länge 245 mm

388.410 Spreizzange für Pedikelschrauben, Länge 330 mm

498.910 Fixationsring für Stäbe 6.0 mm, Titanlegierung (TAN)

Mit dem kleinen 2.5-mm-Sechskantschraubenzieher einen Fixationsring kranial zum Laminahaken auf den Stabanteil der lumbalen Verlängerung setzen.

Mit der Spreizzange vorsichtig distrahieren, um den Haken weiter zu setzen (Abbildung 1). Die Stellschraube im Haken mit dem großen 3.5-mm-Sechskantschraubenzieher festziehen (Abbildung 2).

Im Anschluss an die Distraktion den Fixationsring für Stäbe mit dem kleinen 2.5-mm-Sechskantschraubenzieher entfernen.

Abbildung 1

Abbildung 2


7. Kaudale Rippenhalterung (für Aufbau Rippen-zu-Rippen)

7a. Geeignete kaudale Rippe auswählen

Die geeignete kaudale Rippe für die Befestigung des Aufbaus Rippe-zu-Rippe sollte transversal verlaufen und eine geeignete Breite aufweisen. Keine schräge Rippe wie Rippe 11 oder 12 auswählen.

7b. Geeignete kaudale Rippenhalterung auswählen

Die Größen der kaudalen Rippenhalterung entsprechen denen der Verlängerungsschiene. Hat zum Beispiel die ausgewählte Verlängerungsschiene die Größe 7, so hat die richtige kaudale Rippenhalterung auch Größe 7 (siehe „Geeignete Verlängerungsschiene auswählen“ auf Seite 15).

Hinweis: Wird eine 70-mm-Rippenhalterung verwendet, muss eine Verlängerungsschiene mit 70-mm-Radius verwendet werden. Wird eine 220-mm-Verlängerungsschiene verwendet, muss eine kaudale Rippenhalterung mit 220-mm-Radius verwendet werden.

Kaudale Rippenhalterung, Größe 7, Radius 220 mm

Verlängerungsschiene, Größe 7, Radius 220 mm

Primäroperation


7c. Kaudale Implantate einbringen

Instrumente

388.453 oder Haltezange für Verschluss-Halbring, für VEPTR





Kaudale Rippenhalterung mit der Haltezange für Rippenhalterung in den Raum zwischen Periost und Rippe setzen. Rippenhalterung in die richtige Position um die Rippe drehen.

Gemäß der Anatomie des Patienten den geeigneten Verschluss-Halbring auswählen (Standard oder groß).

Verschluss-Halbring mit der Haltezange für Verschluss-Halbring über die kontralaterale Seite der Rippe setzen.

Kaudale Rippenhalterung und Verschluss-Halbring mit der Zange für Verschluss-Halbring und Rippenhalterung ausrichten.

Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss mit einem blauen Verschluss für Rippenhalterung beladen. Aufbau verschließen, indem der Verschluss für die Rippenhalterung in die ausgerichteten Löcher der kaudaler Rippenhalterung und des Verschluss-Halbrings eingebracht wird. Fest mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen.

Um den ordnungsgemäßen Sitz des Verschlusses zu gewährleisten, stets die Verschluss-Krimpzange verwenden.


Jetzt wird die Rippe von den Implantaten umfasst.

388.465


7d. Montage des Aufbaus

Instrumente






388.472 Distraktor, gebogen, für Verlängerungsschiene

Mit der Haltezange für Verlängerungsschiene die ausgewählte Verlängerungsschiene über die kaudale Rippenhalterung schieben.

Verlängerungsschiene auf die kraniale Rippenhalterung schieben. Zur Ausrichtung der beiden Implantate können der Hebel für Verlängerungsschiene und der Hebel für Rippenhalterung verwendet werden (Abbildung 1). Auch der Positionierer für Rippenhalterung kann die Ausrichtung erleichtern.

Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einen goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene in das kraniale Ende der Verlängerungsschiene einbringen. Fest mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen.

Mit Distraktor für Verlängerungsschiene oder Spreizinstrument für Rippenhalterung distrahieren (Abbildung 2), bis das kaudale Loch in der Verlängerungsschiene auf ein Loch in der kaudalen Rippenhalterung ausgerichtet ist. Kraniale und kaudale Rippenhalterung müssen an den Rippen anliegen.

Abbildung 2

Abbildung 1

Primäroperation


7e. Konstrukt verriegeln

Instrumente




Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einen goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene in das kaudale Ende der Verlängerungsschiene platzieren, um die Montage an ihrem Platz zu verriegeln. Mit der Verschluss-Krimpzange oder dem Verschluss-Positionierer sicherstellen, dass beide Verschlüsse richtig sitzen.


Hinweis: Bei Patienten über 18 Monate und mit ausreichender Körpergröße kann zur weiteren Expansion des verengten Hemithorax posterolateral ein zweiter Aufbau (Rippe-zu-Rippe) auf der Linea axillaris media hinzugefügt werden.


Fusionierte Rippen und Skoliose

Nachdem die kraniale Rippenhalterung und die kaudalen Befestigungspunkte ausgewählt wurden, am Apex der Thoraxdeformität eine Opening-Wedge-Thorakostomie durch die fusionierten Rippen von der Spitze des Querfortsatzes zur kostochondralen Verbindung in der allgemeinen Ausrichtung der Rippen anlegen.

Die Fusionsmasse trennen. Den kontinuierlichen Verlauf der neu angelegten Rippen zwischen anterioren und posterioren Befestigungspunkten sicherstellen.

Den Vorgang mit der entsprechenden Aufbautechnik fortsetzen.

Detaillierte Beschreibung einer Thorakotomie siehe Robert M. Campbell Jr., MD; Melvin D. Smith, MD; Anna K. Hell-Vocke, MD. ,,Expansion Thoracoplasty: The Surgical Technique of Opening-Wedge Thoracostomy.” Journal of Bone and Joint Surgery–American Volume. 86-A Supplement 1:51–64, 2004.

Hypoplastischer Thorax

Instrument

391.820 Drahtbiegezange, Länge 155 mm, für Drähte bis 1.25 mm

Ein hypoplastisches geringes Brustkorbvolumen (wie beim Jeune-Syndrom) erfordert die Verwendung eines Rippe-zu-Rippe-Konstrukts mit einem Radius von 70 mm (zu den 70-mm-Implantaten gehören: Kraniale Rippenhalterung, kaudale Rippenhalterung, Verlängerungsschiene). Diese Aufbauten werden bilateral in jeweils einer eigenen Operation platziert.

Nach dem Einbringen von kranialer und kaudaler Rippenhalterung das mittige Segment des ausgewählten Hemithorax durch Vornehmen transversaler Inzisionen in das Periost befreien, um die anteriore und posteriore Osteotomie zu ermöglichen.

Anteriore und posteriore Osteotomien von Rippe 3 bis 8 durchführen. Das mobilisierte Brustsegment posterolateral distrahieren.

Retraktoren subperiostal platzieren, um die darunter liegende Lunge zu schützen.

Zwei bis drei Stellen im mittigen Teil des mobilisierten Segments für die Einbringung des 2.0 mm Titanstabs, der die Rippen am Aufbau halten wird, auswählen. Stab mit der Stabbiegezange so anbiegen, so dass er eine leichte Krümmung aufweist.

Aufbau wie im Abschnitt Aufbau Rippe-zu-Rippe beschrieben montieren.

Nach vollständiger Montage und Verschluss des Aufbaus die Stäbe mit der Drahtbiegezange erneut erfassen und um den implantierten Aufbau Rippe-zu-Rippe anbiegen; dabei Platz zur Entfernung der Verschlüsse und Expansion des Aufbaus lassen.

Sonderverfahren

Stab 2.0 mm


Expansionsoperation

Hinweis: Bei der Durchführung einer Expansion bei Patienten mit einem implantierten VEPTR-System sollte bei der Entscheidung, das implantierte VEPTR-System zu distrahieren, das Risiko/der Vorteil der weiteren Verlängerung des Systems im Vergleich zu alternativen Optionen, darunter der Ersatz von kranialen und/oder kaudalen Aufbaukomponenten zu längeren Komponenten, erwogen werden. Es wird empfohlen, wachsam zu bleiben und Patienten mittels Bildgebung nach der OP mit sorgfältiger Interpretation engmaschig auf Implantatbrüche zu überwachen.

1. Patienten lagern

Den Patienten in Seit- oder Bauchlage lagern.

2. Freilegung

Ungefähre Lokalisierung des kaudalen Verschlusses für Verlängerungsschiene durch Palpation und/oder Röntgenmarker identifizieren. Eine Quer- oder Längsinzision über dem kaudalen Verschluss für Verlängerungsschiene anlegen.


3. Verschluss entfernen

Instrumente

388.452 Zange zur Verschlussentfernung, für VEPTR

388.468 Instrument zur Verschlussentfernung, für VEPTR

Goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene mit der Zange zur Verschlussentfernung oder dem Instrument zur Verschlussentfernung entfernen.

4. Distraktion

Instrumente

388.457 Distraktionsstift für VEPTR, für temporären Einsatz

388.471 Rippen-Distraktionszange



Mit der Rippen-Distraktionszange oder dem Distraktor für Verlängerungsschiene zusammen mit einem Fixationsring für Stäbe das implantierte System distrahieren, bis die geeignete Länge erreicht ist. Die Distraktionsstifte für temporären Einsatz als Platzhalter verwenden, um die Distraktion zu erleichtern.

Expansionsoperation


5. Finaler Verschluss

Instrumente




Mit dem Einschläger für Rippenhalterung-Verschluss einen neuen goldenen Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen, um die Verlängerungsschiene in ihrer distrahierten Position zu fixieren. Mit einem Hammer auf den Einschläger schlagen, um den Verschluss zu setzen. Mit der Verschluss-Krimpzange sicherstellen, dass der Verschluss richtig sitzt.



Austausch von Komponenten

Instrument


Um die Verlängerungsschiene, die kaudale Rippenhalterung oder den lumbalen Verlängerungsstab zu ersetzen, drei Querinzisionen vornehmen: eine am mittleren Teil des implantierten Aufbaus und die anderen entlang den distalen und proximalen Teilen. Zum Teil kann die zuvor angelegte Thorakotomie-Inzision verwendet werden.

Aufbau durch Entfernung des/der goldenen Verschlusses/Verschlüsse für Verlängerungsschienen mit der Zange zur Verschlussentfernung entriegeln. Die herauszunehmenden Komponenten entfernen und die neuen Komponenten durch den um die alten Komponenten entstandenen Faserkanal einbringen.

Neuen Verschluss/neue Verschlüsse für Verlängerungsschienen installieren.

Siehe die detaillierten Anweisungen der vorliegenden Operationstechnik zur Einbringung der einzelnen Komponenten.

Austausch von Komponenten


Kraniale Rippenhalterung, Titanlegierung (TAN), goldenVerbindung zwischen Verschluss-Halbring und Verlängerungsschiene zur Stützung der kranialen Rippe.

Art.Nr. Beschreibung

497.057 Neutral

497.058 Rechts abgewinkelt

497.059 Links abgewinkelt

497.061 Neutral, Radius 70 mm

497.062 Rechts, Radius 70 mm

497.063 Links, Radius 70 mm

Neutral, Radius 220 mm


497.065 Größe 4

497.066 Größe 5

497.067 Größe 6

497.068 Größe 7

497.069 Größe 8

497.225 Größe 9

497.226 Größe 10

497.227 Größe 11

497.228 Größe 12

497.229 Größe 13

Neutral, Radius 70 mm


497.085 Größe 4

497.086 Größe 5

497.087 Größe 6

497.088 Größe 7

497.089 Größe 8

497.241 Größe 9

497.242 Größe 10

497.243 Größe 11

Implantate

Links

Rechts

Neutral

220 mm Radius 70 mm Radius

220 mm Radius

Links

Neutral

70 mm Radius

Rechts

Kaudale Rippenhalterung, Titanlegierung (TAN), goldenVerbindung zwischen Verschluss-Halbring und Verlängerungsschiene zur Stützung der kaudalen Rippe.


Rechts abgewinkelt, Radius 220 mm


497.071 Größe 4

497.072 Größe 5

497.073 Größe 6

497.074 Größe 7

497.075 Größe 8

497.230 Größe 9

497.231 Größe 10

497.232 Größe 11

497.233 Größe 12

497.234 Größe 13

Links abgewinkelt, Radius 220 mm


497.076 Größe 4

497.077 Größe 5

497.078 Größe 6

497.079 Größe 7

497.080 Größe 8

497.235 Größe 9

497.236 Größe 10

497.237 Größe 11

497.238 Größe 12

497.239 Größe 13

Rechts abgewinkelt, Radius 70 mm


497.091 Größe 4

497.092 Größe 5

497.093 Größe 6

497.094 Größe 7

497.095 Größe 8

497.244 Größe 9

497.245 Größe 10

497.246 Größe 11

Links abgewinkelt, Radius 70 mm


497.096 Größe 4

497.097 Größe 5

497.098 Größe 6

497.099 Größe 7

497.100 Größe 8

497.247 Größe 9

497.248 Größe 10

497.249 Größe 11

Implantate


Verschluss-Halbring• Verbindung zur kranialen oder kaudalen

Rippenhalterung zum Umschließen der kranialen oder kaudalen Rippe(n)

• In zwei Größen erhältlich, standard und erweitert


497.126 Verschluss-Halbring für Rippenhalterung, groß, Titanlegierung (TAN), golden

497.129 Verschluss-Halbring für Rippenhalterung, groß, Titanlegierung (TAN)

Verschlüsse• Der Verschluss für Rippenhalterung (blau) verbindet

den Verschluss-Halbring mit der kranialen Rippenhalterung oder der kaudalen Rippenhalterung

• Der Verschluss für Verlängerungsschiene (golden) verbindet die Verlängerungsschiene mit der kranialen Rippenhalterung, kaudalen Rippenhalterung oder dem lumbalen Verlängerungsstab


497.128 Verschluss für Rippenhalterung, Titanlegierung (TAN), blau

497.125 Verschluss für Verlängerungsschiene, Titanlegierung (TAN), golden

Standard Groß

Verschluss für Rippenhalterung (blau)

Verschluss für Verlängerungsschiene (golden)


Verlängerungsschiene, Radius 220 mm


497.103 Größe 4

497.104 Größe 5

497.105 Größe 6

497.106 Größe 7

497.107 Größe 8

497.108 Größe 9

497.109 Größe 10

497.110 Größe 11

497.111 Größe 12

497.112 Größe 13

Lumbaler Verlängerungsstab, Radius 220 mm, Titanlegierung (TAN), goldenVerbindung zwischen Verlängerungsschiene und Laminahaken oder Verlängerungshülse.


497.131 Größe 6

497.132 Größe 7

497.133 Größe 8

497.134 Größe 9

497.251 Größe 10

497.252 Größe 11

497.253 Größe 12

497.254 Größe 13



497.115 Größe 4

497.116 Größe 5

497.117 Größe 6

497.118 Größe 7

497.119 Größe 8

497.120 Größe 9

497.121 Größe 10

497.222 Größe 11

Verlängerungsschiene, Titanlegierung (TAN), goldenVerbindung zwischen kranialer Rippenhalterung und kaudaler Rippenhalterung oder lumbalem Verlängerungsstab.

Radius 70 mmRadius 220 mm


Implantate


Laminahaken• Rechts oder links abgewinkelt• Design mit niedrigem Profil minimiert Irritationen des

Weichgewebes• Öffnung nimmt 6.0-mm-Stab auf und erlaubt vor dem

Festziehen Anpassung des Stabs in Längsrichtung• 3.5 mm Stellschraube sichert die Platzierung


497.261 Laminahaken mit Niedrigprofil, links, Titanlegierung (TAN)

497.262 Laminahaken mit Niedrigprofil, rechts, Titanlegierung (TAN)

Ala-Haken 90°, Reintitan• Befestigt mit lumbalem Verlängerungsstab und

Verlängerungshülse am Ilium• Links- und Rechtsversion


04.601.000 Ala-Haken 90°, rechts

04.601.001 Ala-Haken 90°, links

Verlängerungshülse Verbindung zwischen Ala-Haken (5.0 mm Stab) und lumbalem Verlängerungsstab (6.0 mm Stab).


497.256 Verlängerungshülse 5.0/6.0

Stab 2.0 mm Hält osteotomierte Rippen gegen den Aufbau.


497.127 Stab 2.0 mm, Reintitan

Draufsicht 90°

Draufsicht Seitenansicht


Instrumente







388.422 Kompressionszange, Länge 335 mm, für Pedikelschrauben










388.465 Haltezange für Verschluss-Halbring, für VEPTR






Instrumente


388.486 Fuß für Rippendistraktor, zu Nr. U22-64010













388.940 Stößel für USS-Stäbe 6.0 mm


Instrumente









Vario Cases

186.795 VEPTR-Instrumentenset in Vario Case

186.790 VEPTR-Expansionsset in Vario Case

01.601.800 VEPTR-Implantateset (220 mm), in Vario Case

01.602.800 VEPTR-Implantateset (70 mm), in Vario Case

Instrumente




388.422 Kompressionszange, Länge 335 mm, für Pedikelschrauben









388.465 Haltezange für Verschluss-Halbring, für VEPTR








388.486 Fuß für Rippendistraktor, zu Nr. U22-64010











388.940 Stößel für USS-Stäbe 6.0 mm








Hinweis: Zusätzliche Informationen entnehmen Sie bitte der Packungsbeilage. Ausführliche Reinigungs- und Sterilisationsanweisungen siehe: www.depuysynthes.com/reprocessing

VEPTR-System Instrumentarium und Implantate-Set


Implantate

497.057 Kraniale Rippenhalterung, Titanlegierung (TAN), golden

497.061 Kraniale Rippenhalterung, Radius 70 mm, Titanlegierung (TAN), golden

Kaudale Rippenhalterung, Radius 220 mm, Titanlegierung (TAN), golden

TAN Größe TAN Größe

497.065 4 497.225 9

497.066 5 497.226 10

497.067 6 497.227 11

497.068 7 497.228 12

497.069 8 497.229 13


TAN Richtung Länge mm

497.076 links abgewinkelt 4










TAN Richtung Länge mm

497.071 rechts abgewinkelt 4













497.085 4 497.089 8

497.086 5 497.241 9

497.087 6 497.242 10

497.088 7 497.243 11


TAN Richtung Größe

















Verlängerungsstab, Radius 220 mm, Titanlegierung (TAN), golden


497.103 4 497.108 9

497.104 5 497.109 10

497.105 6 497.110 11

497.106 7 497.111 12

497.107 8 497.112 13

Verlängerungsstab, Radius 70 mm, Titanlegierung (TAN), golden


497.115 4 497.119 8

497.116 5 497.120 9

497.117 6 497.121 10

497.118 7 497.122 11

497.125 Verschluss für Verlängerungsschiene, Titanlegierung (TAN), golden

497.126 Verschluss-Halbring für Rippenhalterung, groß, Titanlegierung (TAN), golden

497.127 Stab 2.0 mm, Reintitan

497.128 Verschluss für Rippenhalterung, Titanlegierung (TAN), blau

497.129 Verschluss-Halbring für Rippenhalterung, groß, Titanlegierung (TAN)

Lumbaler Verlängerungsstab, Radius 220 mm, Titanlegierung (TAN), golden

TAN Größe

497.131 6

497.132 7

497.133 8

497.134 9

497.251 10

497.252 11

497.253 12

497.254 13

Ala-Haken 90°, Reintitan

TiCP Richtung

04.601.000 rechts

04.601.001 links

VEPTR-System Instrumentarium und Implantate-Set


Laminahaken mit Niedrigprofil, Titanlegierung (TAN)

TAN Richtung

497.261 links

497.262 rechts

Parallelverbinder für USS-Small Stature/Pädiatrie-Stäbe, Titanlegierung (TAN)

TAN Farbe mm

498.162 5.0/6.0 hellblau

498.162S 5.0/6.0 hellblau, steril

Verlängerungshülse, Titanlegierung (TAN)

TAN Farbe mm

498.167 5.0/6.0 dunkelblau

498.167S 5.0/6.0 dunkelblau, steril

Fixationsring für Stäbe, Titanlegierung (TAN)

TAN mm

498.910 6

498.910S 6 (steril)


1. Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998): AO ASIF Principles in Spine Surgery. Berlin: Springer.

2. Aebi M, Arlet V, Webb JK (2007) AOSPINE Manual (2 vols), Stuttgart, New York: Thieme.

Bibliographie

0123

Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com ©

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Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter www.depuysynthes.com/ifu

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Vertikal Expandierbare Titan-Rippenprothese VEPTR™synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes International... · des Thorax entsprechen, wenn die geeignete Abwinkelung