PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO: Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal __ November 2015 Nomor Polisi: _________________ yang ditanda tangani oleh _____________________, NRP ___________ dan diterima tanggal _________________2015, jam__________ WIB, maka dengan ini saya, dr. Santosa Sp.F, MH (Kes) NIP. 19491027 197901 1 001 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 25 November 2015 jam 14.56 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang, telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan nama Sdr. Andhika Anggun Wibawa, umur 33 tahun, jenis kelamin laki-laki, kewarganegaraan Indonesia, alamat Tegalsari Raya 31 Rt 004 Rw 013 Kelurahan Tegalsari Kecamatan Candi Sari Kabupaten Kodia Semarang Jawa tengah, pekerjaan pegawai swasta. Korban tersebut datang sendiri ke RS Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang hari Rabu tanggal 25 November 2015 sekitar jam 14.56 WIB, diduga korban kekerasan dalam rumah tangga.------------------------------------------------------------KRONOLOGIS: ----------------------------------------------------------------------------------------------Kurang lebih dua hari yang lalu (Senin 23 November 2015 pukul 10.00 WIB) korban bertengkar dengan istri korban, kemudian korban dicakar dipipi kanan dan kiri lalu dipukul di wajah, digigit di lengan atas kanan dan ditendang di lutut kanan. Sebelumnya korban pernah mengalami kejadian yang sama sebanyak dua kali.---------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai berikut:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :----------------------1. Identitas Umum korban :--------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : laki-laki---------------------------------------------------------------------------------b. Umur : tiga puluh tiga tahun dua bulan empat belas hari------------------------------------------c. Berat badan : Sembilan puluh kilogram--------------------------------------------------------------d. Tinggi badan : seratus enam puluh satu senti meter------------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang ---------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : rambut berwarna hitam, pendek, ikal-------------------------------------------------g. Keadaan gizi : kesan gizi lebih (indeks massa tubuh tiga puluh empat koma tujuh kilogram

per meter persegi)----------------------------------------------------------------------------------------

B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :--------------------------------Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:--------------------------------------------------------------------1.Tekanan darah : seratus empat puluh per seratus millimeter air raksa -------------------------------2.Nadi : seratus dua kali per menit---------------------------------------------------------------------------

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADIJl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024)

3.Suhu : tiga puluh enam koma enam derajat celcius-----------------------------------------------------4.Pernafasan : dua puluh kali per menit---------------------------------------------------------------------5. Kesadaran : sadar penuh------------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk kepala : simetris, tidak ada kelainan ------------------------------------------------------ Daerah berambut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------- Wajah : -------------------------------------------------------------------------------------------------

- Dahi : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------- Pipi : -------------------------------------------------------------------------------------------

Kanan : terdapat sebuah luka lecet pada pipi kanan dengan ujung pertama sebelas sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan delapan sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata. Ujung kedua delapan sentimeter disebelah kanan garis tengah tubuh dan tujuh sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata. Bentuk menyerupai garis dengan ukuran panjang tiga sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan.---------------------------------------------------------

Kiri : terdapat dua buah luka lecet pada pipi kiri. Bentuk menyerupai garis, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan. Luka lecet satu dengan titik pusat delapan sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan enam koma lima sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata. Ukuran panjang nol koma lima sentimeter lebar nol koma dua sentimeter. Luka lecet dua dengan titik pusat tiga belas koma lima sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan lima sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata. Ukuran panjang tiga sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter.--

- Dagu : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------b. Leher : terdapat sebuah luka lecet pada leher sisi kiri dengan titik pusat empat belas

sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan tujuh sentimeter dibawah lubang telinga kanan, bentuk menyerupai garis dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter. Batas tidak tegas, warna merah kecoklatan --------------------------

c. Bahu : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------d. Dada: tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------e. Punggung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------f. Pinggang : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------g. Perut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------h. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------

o Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------- Kanan: terdapat sebuah luka lecet pada lengan atas kanan sisi belakang dengan

batas teratas empat belas sentimeter di atas siku, batas terbawah sembilan belas sentimeter di atas siku kanan. Bentuk menyerupai cetakan gigi dengan ukuran panjang lima sentimeter, lebar empat sentimeter. Batas tidak tegas warna merah kecoklatan, disekitar luka terdapat memar. -------------------------------------------------

Kiri : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------------

Kanan : terdapat sebuah luka memar tepat pada lutut kanan bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar dua sentimeter. Batas tidak

tegas, warna kebiruan.------------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------

2.Bagian Tubuh Tertentu :---------------------------------------------------------------------------------a. Mata : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------b. Hidung : tidak ada kelainan

---------------------------------------------------------------------------c. Telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------d. Mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------

3. Tulang - Tulang : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan-temuan yang di dapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur tiga puluh tiga tahun dua bulan empat belas hari, kesan gizi lebih. Dari pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada anggota gerak bawah kanan; Luka lecet pada beberapa bagian tubuh. Akibat hal tersebut tidak menimbulkan gangguan dan halangan dalam menjalankan aktivitas dan pekerjaan untuk sementara waktu.---------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang, 25 November 2015 Dokter yang memeriksa,

dr. S antosa, Sp . F , MH(Kes) NIP. 19491027 197901 1 001