DIOPTRUL OCULAR. VICII DE REFRACȚIE

Suprafața de separație a două medii transparente se numește dioptru. Lentilele

sunt medii transparente mărginite de doi dioptri dintre care cel puțin unul este curb.

Ochiul uman este, din punct de vedere optic, un ansamblu de patru lentile sferice

centrate (centrul de curbură al fiecărui dioptru se situează pe același ax, numit axul optic al

dioptrului). Dioptrul ocular este alcătuit din: cornee, umoare apoasă, cristalin, vitros.

Fiecare dioptru se caracterizează prin următoarele constante optice:

- razele de curbură (pentru cornee și cristalin);

- indicele de refracție;

- poziția lui în raport cu vârful corneei.

Corneea și cristalinul sunt cele mai importante lentile ale dioptrului ocular.

Corneea are rol major în refracția statică iar cristalinul, în refracția dinamică (își poate

modifica puterea de refracție funcție de obiectul privit, mărindu-și curbura în cursul

procesului de acomodație.

REFRACȚIA

Refracția reprezintă deviația razelor luminoase atunci când acestea traversează

medii cu indice de refracție diferit.

Puterea refractivă a unui ochi reprezintă puterea dioptrică a ochiului; în practică se

urmărește determinarea mărimii viciului de refracție

Ochiul EMETROP este un ochi bine proporționat, ce se caracterizează prin două

elemente:

- suprafețele optice sunt sferice, centrate, iar focarul este punctiform;

- în repaus acomodativ, echilibrul dintre puterea de convergență a

sistemului și distanța focală posterioară face ca un fascicul de raze

paralele (venit de la infinit) să se focalizeze pe retină.

Starea de emetropie rezultă din corelarea armonioasă a trei parametri cantitativi:

1. raza de curbură

2. indicele de refracție

3. lungimea axului antero-posterior al globului ocular.

Refracția oculară are două componente:

- refracția statică (când obiectul privit este situat la infinit);

- refracția dinamică (când obiectul este situat aproape de ochi și implică

acomodația în formarea unei imagini clare pe retină).

VICIILE DE REFRACȚIE (AMETROPIILE)

Reprezintă modificări ale refracției statice, în care un fascicul de raze paralele

venite de la infinit se focalizează în unul sau mai multe focare, situate fie înaintea, fie

înapoia retinei.

Dacă ametropia interesează numai poziția focarului în raport cu retina, imaginea

unui punct este un punct; ametropia se numește sferică sau stigmică (hipermetropia,

miopia). Dacă abaterea interesează sfericitatea suprafețelor refringente ale dioptrului,

imaginea unui punct devine o elipsă; ametropia este asferică sau astigmică (astigmatismele

regulate sau neregulate).

HIPERMETROPIA (H)

Este o ametropie stigmică în care planul focal al imaginii este situat (teoretic) în

spatele planului retinian.

Este consecința dezechilibrului dintre puterea refractivă a corneei și cristalinului și

lungimea axului anteroposterior al globului ocular, puterea refractivă fiind inadecvată unui

ochi cu axul antero-posterior mai scurt decât normal.

Din punct de vedere optic, ochiul hipermetrop aflat în repaus nu are capacitatea de

a focaliza imaginea unui punct pe retină.

Din punct de vedere clinic, hipermetropul utilizează permanent acomodația pentru

a aduce imaginea acelui punct pe retină.

CLASIFICARE

•după valoarea dioptrică:

- hipermetropii mici (sub 3 dioptrii)

- medii ( 3 – 6 dioptrii)

- mari (peste 6 dioptrii)

• după componentele anatomo – fiziologice implicate în geneza hipermetropiei:

- H. axială: lungimea axului antero-posterior al globului ocular este mai

mică decât la emetropi;

- H. de curbură: puterea refractivă este mai redusă, prin scăderea puterii

dioptrice a corneei și cristalinului, datorată modificării razei de curbură

a acestora;

- H. de indice: scăderea puterii dioptrice a ochiului prin scăderea

indicelui de refracție (rezultată din reducerea densității unor

componente ale sistemului dioptric).

• după rolul acomodației în corecția hipermetropiei:

- H. totală: cantitatea totală de hipermetropie prezentă atunci când

acomodația este complet blocată (prin administrare de cicloplegice);

- H. manifestă: cantitatea de hipermetropie care trebuie corectată cu o

lentilă convergentă atunci când acomodația este prezentă;

- H. latentă: diferența dintre hipermetropia totală și cea manifestă.

Semnifică acea parte a hipermetropiei care este complet corectată prin

acomodație.

Pierderea progresivă a acomodației odată cu avansarea în vârstă determină

o reducere a H. latente și o creștere a H. manifeste.

• după natura hipermetropiei:

- H. constituțională sau congenitală;

- H. dobândită, în anumite afecțiuni (subluxații sau luxații posterioare de

cristalin, edem macular, tumori ale orbitei ce compresează polul

posterior al globului ocular, etc.)

SIMPTOME. DIAGNOSTIC.

Nu există simptome specifice de hipermetropie.

• pacientul se poate plânge de cefalee frontală accentuată spre sfârșitul zilei sau după un

efort vizual de aproape mai prelungit;

• vedere incomfortabilă la distanță când trebuie să fixeze un obiect o perioadă mai mare de

timp;

• vedere încețoșată la distanță (când hipermetropia e mai mare de 3-4 dioptrii) sau la

aproape (la pacienți obosiți, la lecturarea unui text cu caractere mici sau când iluminarea

este suboptimală);

• uneori se poate produce o încețoșare bruscă a vederii, produsă de spasmul acomodativ

(ce induce pseudomiopie, se corectează cu lentile divergente);

• uneori, senzație de „ochi încrucișați”, fără diplopie, dată de acomodația exagerată;

• la copii atrage atenția prezența unei deviații oculare, intermitentă sau permanentă, sau

atitudinea vicioasă (își apropie excesiv ochii de carte).

Detecția viciului de refracție se face prin metode obiective, utilizând

refractometrele manuale sau automate. La copii, acuratețea măsurătorilor crește prin

inducerea paraliziei acomodative (cicloplegie).

EVOLUȚIE

Hipermetropia poate fi compensată (total sau parțial) prin acomodație. Când

acomodația compensează doar vederea la distanță și parțial vederea de aproape,

simptomatologia se intensifică în cursul sau după efortul vizual de aproape.

Cu puține excepții, hipermetropia are caracter staționar.

TRATAMENT

Pentru hipermetropiile constituționale, singurul tratament eficient îl reprezintă

corecția lor.

Pentru hipermetropiile dobândite, este indicat tratamentul etiologic.

Corecția hipermetropiei se realizează cu:

1. lentile aeriene convergente;

2. lentile de contact

3. chirurgical.

1. Lentilele aeriene convergente reprezintă mijlocul cel mai eficient de corecție a

hipermetropiei. Ca regulă generală, se prescrie cea mai mare lentilă convergentă cu care

pacientul vede cel mai bine.

Când există strabism convergent, se impune corecția totală a hipermetropiei.

În prezența strabismului divergent, se recomandă o subcorecție cu 1-2 dioptrii față

de corecția totală.

2. Lentilele de contact sunt indicate în: - hipermetropia forte;

- anizometropii (hipermetropice sau mixte) forte.

3. Tratamentul chirurgical al hipermetropiei este puțin utilizat.

MIOPIA (M)

Este un viciu de refracție stigmic în care razele de lumină ce pătrund în ochi

paralel cu axul vizual sunt focalizate înaintea retinei.

Din punct de vedere optic, ochiul miop apare ca un sistem optic cu exces de

convergență.

Din punct de vedere clinic, distingem:

- M. simplă, care este un viciu de refracție pur;

- M. boală, care este o afecțiune oculară degenerativă.

CLASIFICARE

• după valoarea dioptrică: - M. mică (sub 3 dioptrii);

- M. medie (3-6 dioptrii);

- M. mare (peste 6 dioptrii).

•după componenta dioptrică interesată:

- M. axială, în care lungimea axului antero-posterior este mai mare decât

la normali, iar puterea de refracție a corneei și cristalinului sunt

normale;

- M. de curbură, în care este mai accentuată fie curbura corneei

(congenital sau în keratoconus), fie a cristalinului;

- M. de indice, în care cristalinul are un indice de refracție crescut (ex. în

scleroza nucleului, în diabetul zaharat slab controlat, după utilizare

cronică a unor medicamente, etc.).

• din punct de vedere clinic:

- M. simplă, cauzată de corelația inadecvată între lungimea axului antero-

posterior al globului ocular și puterea refractivă a corneei și

cristalinului (toți parametrii fiind în curbele normale de distribuție);

- M. patologică (degenerativă), în care axul antero=posterior al globului

ocular crește progresiv și care se asociază cu tulburări degenerative

corioretiniene.

MIOPIA SIMPLĂ

• Debutează de obicei pe la 5 ani, rar după 25 ani.

• Crește progresiv până la 18 ani, apoi de regulă se stabilizează.

• Pacientul acuză vedere încețoșată la distanță; el încearcă să-și amelioreze vederea

îngustând fanta palpebrală.

• Are potențial evolutiv scăzut (cu cât debutează mai repede, cu atât rata progresiei este

mai crescută).

MIOPIA DEGENERATIVĂ (MIOPIA FORTE)

Se traduce printr-o valoare crescută a miopiei și asocierea unor alterații

degenerative corioretiniene.

Există câțiva factori de risc:

- determinismul ereditar;

- afecțiuni ereditare sau congenitale (glaucomul congenital,

corioretinite);

- probleme în cursul sarcinii sau la nou-născut.

Obișnuit, debutează ca o miopie simplă care evoluează rapid; mai rar este o

miopie importantă (peste 10 dioptrii) la naștere, cu modificări patologice ale FO, care nu e,

în general, evolutivă.

Diagnosticul este oftalmoscopic:

- Leziuni corioretiniene ce constituie coroidoza miopică:

- conusul miopic peripapilar ( semilună alb-gălbuie la marginea discului

optic = etalarea canalului scleral prin distensie corioretiniană);

- stafilomul posterior (ectazie sclerală la nivelul polului posterior);

- pata Fuchs = pată hiperpigmentată ce rămâne după resorbția unei

hemoragii coroidiene;

- vizibilitate exagerată a rețelei coroidiene;

- leziuni degenerative retiniene periferice (degenerescență lattice) și

rupturi retiniene.

- Hialoza miopigenă = opacități fibrilare sau punctiforme retiniene.

TRATAMENT

1. Corecție optică cu lentile aeriene

2. Lentile de contact

3. Chirurgie refractivă a corneei și cristalinului

1. Corecția cu lentile aeriene divergente este cea mai frecventă formă de tratament.

• regula generală; se prescrie cea mai mică lentilă divergentă care asigură un confort

vizual bun;

• subcorecția intenționată poate fi indicată în strabismul convergent;

• supracorecția poate fi eficientă în strabismul divergent;

• în miopia forte, obișnuit nu e posibil să se corecteze integral viciul de refracție; se

recomandă o subcorecție de 2-3 dioptrii la fiecare ochi, iar AV binoculară va fi mai bună

decât a fiecărui ochi în parte.

2. Lentilele de contact:

- suprimă impresia de diminuare a mărimii obiectelor produsă de lentilele divergente

cu putere mare;

- măresc limitele câmpului vizual;

- ameliorează AV.

3. Chirurgia refractivă a înregistrat o dezvoltare importantă odată cu perfecționarea

laserilor EXCIMER. Principii (mecanisme) prin care se produce scăderea puterii refractive

a corneei:

- bombarea corneei periferice și aplatizarea corneei centrale, prin incizii radiare

(keratotomie radiară);

- modelarea suprafeței anterioare a corneeei cu laserul (fotokeratectomia refractivă

sau LASIK);

- plasarea unor lenticule corneene pe corneea receptoare, ce modifică curbura

anterioară a acesteia (epikeratoplastia).

ASTIGMATISMUL (A.)

Este o ametropie asferică în care puterea de refracție a ochiului nu este identică în

toate meridianele. Inegalitatea refracției pe diverse meridiane face ca imaginea unui punct

să fie o suprafață (de obicei o elipsă).

CLASIFICARE

• după meridianul interesat:

- A. regulat, în care meridianele cu refracție diferită sunt perpendiculare între ele;

- A. neregulat, în care mai mult de două meridiane sunt ametrope, iar acestea nu

sunt perpendiculare între ele.

Astigmatismele regulate pot fi clasificate în:

- A. simple, în care un meridian e ametrop, iar celălalt emetrop.

•După tipul ametropiei: - A. miopic simplu

- A. hipermetropic simplu.

• A. direct, sau conform regulei, în care meridianul cel mai refringent e cel

vertical;

• A. invers, sau contrar regulei, în care meridianul cel mai refringent e cel

orizontal.

- A. compuse, în care meridianele au o ametropie de același fel, dar diferită ca valoare.

- A. miopic compus;

- A. hipermetropic compus.

- A. mixte: ambele meridiane principale sunt ametrope, dar ametropia este diferită

( unul e miopic, celălalt hipermetropic).

• după natura astigmatismului:

- A. de conformație, congenitale, adesea bilaterale și simetrice;

- A. dobândite, cauzate de leziuni corneene, stabilizate (cicatrici) sau

evolutive (pterigion, keratoconus) sau de intervenții chirurgicale ale

segmentului anterior.

• după meridianul afectat:

- A. pe axe principale, când meridianele sunt orizontal - vertical;

- A. pe axe oblice, când meridianele principale sunt oblice.

SIMPTOME

- în A. mici: - astenopie acomodativă, mai ales la munci de precizie;

- încețoșări tranzitorii ale vederii;

- cefalee exacerbată de concentrarea vizuală.

- în A. mari: - scăderea AV, vedere încețoșată;

- înclinarea sau rotația capului;

- îngustarea fantei palpebrale;

- apropierea textelor de citit de ochi

Pentru DIAGNOSTIC, astigmatismele se evidențiază prin tehnici de

refractometrie sau keratometrie.

TRATAMENT

I. ASTIGMATISMELE REGULATE pot fi corectate cu: 1. lentile aeriene

2. lentile de contact

3. chirurgie refractivă

1. Lentilele aeriene pentru corecția A. regulate pot fi cilindrice sau sferocilindrice.

- în A. simplu, corecția se realizează cu lentile cilindrice (convergente sau

divergente), plasate perpendicular pe meridianul ametrop;

- în A. compus sau mixt, corecția se realizează cu lentile sferocilindrice.

Obișnuit se corectează astigmatismul cu lentile cilindrice,

urmărindu-se obținerea unei ametropii sferice, corectabilă

cu o lentilă sferică.

2. Lentilele de contact utilizate în corecția A. regulate sunt sferocilindrice (torice),

care au raze de curbură diferite pe cele două meridiane principale.

Majoritatea astigmatismelor sunt bine corectate cu lentile aeriene sau de contact.

3. Corecția chirurgicală este cea mai bună soluție pentru astigmatismele mari, cele

postchirurgicale sau cele care generează anizometropii severe.

II. ASTIGMATISMELE NEREGULATE pot fi corectate cu ajutorul unor procedee

care regularizează suprafața corneană și corectează viciul de refracție restant:

- lentile de contact dure;

- epikeratoplastie;

- keratoplastia perforantă (transplantul perforant de cornee).

ACOMODAȚIA este un proces complex care permite ochiului să -și modifice

puterea refractivă pentru a vedea clar obiectele situate la orice distanță. Este astfel

posibilă clarificarea imaginii obiectelor situate cât mai aproape de ochi, dar și a celor

situate la distanță. Se discută astfel despre o acomodație pozitivă (pentru vederea de

aproape) și o acomodație negativă (pentru vederea la distanță).

ACOMODAȚIA este capacitatea ochiului uman de a vedea clar la diferite distanțe prin

modificarea puterii de convergență a dioptrului ocular. Această calitate este datorată

cristalinului, care își poate schimba valoarea constantelor optice, funcție de distanța la care

este situat obiectul privit.

Stimulul care declanșează procesul de acomodație este imaginea neclară a

obiectelor pe retină. Impulsurile aferente ajung la nivel cortical, de unde, funcție de

necesități, se transmit comenzi pe căile eferente la organul efector (complexul mușchi

ciliar- zonula Zinn- cristalin).

În repaus acomodativ, mușchiul ciliar este relaxat (diametrul inelului muscular

format din fibrele circulare ciliare este maxim), zonula este tensionată, iar convexitatea

cristalinului și indicele de refracție sunt minime. Când mușchiul ciliar se contractă

diametrul inelului de fibre circulare scade, ceea ce duce la relaxarea zonulei. Datorită

elasticității sale, cristalinul suferă câteva modificări:

- fața sa anterioară și posterioară devin mai convexe;

- crește indicele de refracție prin modificarea raportului dintre fibrele

cristaliniene;

- cristalinul se deplasează anterior.

În consecință, se produce o creștere a puterii de convergență a cristalinului de

aproximativ 10 dioptrii.

Acomodația poate fi apreciată cu ajutorul unor parametri cantitativi:

1. punctum remotum este distanța maximă la care ochiul vede o imagine clară;

2. punctum proximum este punctul cel mai apropiat de la care ochiul vede clar un

obiect, utilizând acomodația maximă;

3. parcursul acomodativ reprezintă distanța între punctum proximum și punctum

remotum, și se măsoară în metri;

4. amplitudinea acomodativă reprezintă modificarea maximă a refracției prin

acomodație, și se măsoară în dioptrii;

5. viteza de acomodație măsoară rapiditatea trecerii de la vederea clară a unui obiect

situat la distanță la vederea clară a unui obiect situat aproape.

TULBURĂRILE ACOMODAȚIEI

1. PRESBIOPIA reprezintă diminuarea progresivă a răspunsului acomodativ,

generată de pierderea elasticității capsulei și materialului cristalinian.

• se instalează la toți indivizii, indiferent de preexistența ametropiilor.

• interesează de o manieră simetrică ambii ochi.

• miopii compensează presbiopia prin renunțarea la lentilele divergente; la

hipermetropi e agravată de îndepărtarea ochelarilor.

Debutul îmbracă aspecte diferite: jenă la lucrul de aproape, la început

intermitentă, pentru care pacientul găsește soluții tranzitorii (îndepărtează textul,

utilizează o iluminare puternică). În timp se permanentizează, apar cefaleea și senzația

de arsură oculară ce fac imposibilă continuarea activității de aproape.

Corecția presbiopiei se face cu lentile convexe ce se adaugă la corecția pentru

distanță. Ca regulă generală se prescrie cea mai slabă lentilă convergentă ce permite o

vedere bună de aproape. Corectarea presbiopiei se poate realiza pe același ochelar (bi,

tri, multifocal) sau pe un ochelar separat.

2. SPASMUL ACOMODATIV se caracterizează prin apariția unui efect

acomodativ în exces față de necesități; debutează brusc, cu cefalee, vedere încețoșată,

fotofobie, diplopie.

3. PARALIZIA ACOMODAȚIEI constă în pierderea tonusului mușchiului ciliar,

de cauze locale sau prin boli generale.

4. INSUFICIENȚA ACOMODATIVĂ se caracterizează printr-o amplitudine

acomodativă mai mică în raport cu vârsta și se manifestă prin astenopie acomodativă.

ANIZOMETROPIA

Se definește ca diferența de refracție între cei doi ochi.

CLASIFICAREA se face după diverse criterii:

- etiologic: - axiale (diferență în lungimea axului antero-posterior al celor doi ochi)

- de putere

- după momentul apariției: - congenitale

- dobândite

- după tipul anizometropiei:

- simple (când un ochi e emetrop și celălalt ametrop);

- compuse ( ambii ochi au același viciu de refracție, dar diferă cantitatea

acestuia);

- mixte (un ochi e miop iar celălalt hipermetrop).

Asimetria refracției determină o inegalitate a mărimii imaginilor retiniene formate

pe maculă (fenomen numit aniseikonie dioptrică) ceea ce duce la o inegalitate a imaginii

corticale (aniseikonie subiectivă). Majoritatea subiecților tolerează o aniseikonie de până la

5%, care corespunde unei diferențe de 2,5 dioptrii.

TRATAMENT

-în anizometropiile mici (sub 4 dioptrii) corecția optică cu lentile aeriene este

satisfăcătoare.

-în anizometropiile forte;

- se recomandă utilizarea lentilelor de contact, care pot realiza o corecție totală, cu

aniseikonie minimă;

- când componenta astigmică e importantă, se pot combina lentile aeriene cu lentile

de contact;

- se obțin rezultate bune prin chirurgia refractivă a corneei, utilizând tehnici

specifice fiecărui tip de ametropie.