Surabaya,

Nomor : KepadaSifat : Penting Yth. Kepala Badan Lingkungan

HidupLampiran : 1 (Satu) bekas Kota SurabayaPerihal : Permohonan Surat Izin Di -

Pembuangan Air Limbah S U R A B A YA

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Jabatan :Alamat / Tempat Tinggal :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah dari kegiatan /

usaha :

Perusahaan :Alamat Perusahaan :Jenis Kegiatan / Usaha :

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. Daftar isian data perusahaan;

2. Foto Copy perizinan yang dimiliki, yaitu :

Izin Usaha

HO

IMB

ABT / AP

AMDAL / UKL - UPL

3. Denah Perusahaan;

4. Necara Penggunaan air;

5. Necara penggunaan bahan baku dan bahan penolong (khusus industri);

6. Hasil Analisa Laboratorium dari sampel air limbah (3 bulan terakhir).

7. Hasil pencatatan debit harian air limbah selama 3 (tiga) bulan

8. Gambar / Denah IPAL dilengkapi dengan diagram aliran air limbah dan

proses kinerja IPAL (Gambar teknis IPAL / Denah dan potongan);

Masing-masing 3 (tiga) rangkap.

Demikian permohonan kami dan perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

materai 6ribu

(Pemohon)Tembusan :Yth . Sdr. Tim Perizinan Pembuangan Air

Limbah Kota Surabaya

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR

Nama Usaha / kegiatan

Jenis kegiatan A. INDUSTRI

o Bateraio Biro Cato Ethanolo FarmasioGulao Kareto Kayu Manis

oMinuman RinganoMinuman NabatioMinyak SawitoMSG / Lysineo Pelapisan Logamo Penghilangan Minyako Penyamakan Kulito Pesisida

o Plup & Papero Pupuk Ureao Sabun Detergeno Soda Kostiko Susu dan Makanano Tapiokao Tekstil

LainnyaB. Hotel / Apartemen / Asrama / dan sejenisnya

o Bintang 5 o Bintang 4 o Bintang 3 o LainnyaC. RUMAH SAKIT

o Kelas A o Kelas B o Kelas C o Lainnya

D. KLINIK MEDISE. LABORATORIUM ( KESEHATAN / LINGKUNGAN / PENDIDIKAN / DLL)F. KANTORG. PENGOLAHAN LIMBAH TERPUSAT / KAWASAN INDUSTRIH. PLASA / MALL/ PUSAT PERDAGANGAN

Jenis Permohonan1. Baru 2. Perpanjangan Ke

I. INFORMASI UMUM1. Pemohon

a. Nama :b. Alamat :c. Jabatan :d. Telepon / Fax :e. E-mail :

2. Data Usaha / Kegiatan

a.

Nama Usaha / Kegiatan

:

Pimpinan Usaha / Kegiatan

- Nama :- Alamat

Perusahaan:

- Telepon / Fax :- E-mail :

b. Lokasi Usaha / Kegiatan

- Jalan :- Kelurahan :- Kecamatan :- Kabupaten / Kota :- Kode Pos :- Telepon / Fax :- E-mail :

3. Lokasi Kantor Pusat (Jika Berbeda dengan lokasi Usaha / Kegiatan)

- Jalan :- Kelurahan :

II. INFORMASI PERIZINAN1. Izin Usaha / Kegiatan

a. Nomor Keputusan :b. Tanggal Keputusan :c. Masa Berlaku :d. Pemberi Izin :

2. Izin HO

a. Nomor Keputusan :b. Tanggal Keputusan :c. Masa Berlaku :d. Pemberi Izin :

3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

a. Nomor Keputusan :b. Tanggal Keputusan :c. Masa Berlaku :d. Pemberi Izin :

4. Izin ABT / AP

a. Nomor Keputusan :b. Tanggal Keputusan :c. Masa Berlaku :d. Pemberi Izin :

5. INFORMASI AMDAL atau UKL DAN UPL

1. Nomor Persetujuan :2. Tanggal Persetujuan :3. Pemberi Rekomendasi :

III. INFORMASI KEGIATANA. INDUSTRI

- Tahun Mulai Beroperasi :- Luas area yang dimiliki :- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a.

PDAM m3

b.

ABT m3

c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a.

Produksi m3

b Air Pendingin m3

.c. Domestik m3

d.

Lainnya m3

3. Bahan Baku dan Bahan Penolong

No. Nama Bahan Baku

Nama dagang

Wujud (Gas, Cair,

Padat)

Kapasitas

Jumlah Satuan

- Agar dilampirkan diagram air proses produksi beserta neraca bahan dan neraca penggunaan air.

B. HOTEL / APARTEMEN / ASRAMA / DAN SEJENISNYA- Tahun Mulai Beroperasi :- Luas area yang dimiliki :- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a.

PDAM m3

b.

ABT m3

c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a.

Kamar m3

b.

Restaurant / Bar / Karaoke m3

c. Laundry m3

d.

Lainnya m3

C. RUMAH SAKIT- Tahun Mulai Beroperasi :- Luas area yang dimiliki :- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a.

PDAM m3

b.

ABT m3

c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a.

Kamar Rawat Inap m3

b.

Poli m3

c. Dapur m3

d.

Ruang Operasi m3

e.

Laboratorium Klinik m3

f. Farmasi m3

g.

Radiologi m3

h.

Laundry m3

i. Domestik m3

j. Lainnya m3

3.Kegiatan Pelayanan

- Bed Occupational Ratio (BOR)

: / hari

D. KLINIK MEDIS / FASILITAS KESEHATAN LAINNYA- Tahun Mulai Beroperasi :- Luas area yang dimiliki :- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a.

PDAM m3

b.

ABT m3

c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a.

Radiologi m3

b.

Laboratorium m3

c. Domestik m3

d.

Lainnya m3

3.Kegiatan Pelayanan

- Nama Reagen yang digunakan dan komposisi penyusun reagen

:

E. LABORATORIUM (KESEHATAN / LINGKUNGAN / PENDIDIKAN / DLL.)- Tahun Mulai Beroperasi :- Luas area yang dimiliki :- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a.

PDAM m3

b.

ABT m3

c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a.

Laboratorium m3

b.

Domestik m3

d.

Lainnya m3

3.Kegiatan Pelayanan

- Nama Reagen yang digunakan dan komposisi penyusun reagen

:

F. KANTOR- Tahun Mulai Beroperasi :- Luas area yang dimiliki :- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a.

PDAM m3

b.

ABT m3

c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a.

Domestik m3

b.

Lainnya m3

G. PENGOLAHAN LIMBAH TERPUSAT / KAWASAN INDUSTRI- Tahun Mulai Beroperasi :- Luas area yang dimiliki :- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a.

PDAM m3

b.

ABT m3

c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a.

Produksi m3

b.

Air Pendingin m3

c. Domestik m3

d.

Lainnya m3

3.Bahan Baku dan Bahan Penolong

No. Nama Bahan Baku

Nama dagang Wujud (Gas, Cair,

Padat)

Kapasitas

Jumlah Satuan

- Agar dilampirkan diagram air proses produksi beserta neraca bahan dan neraca penggunaan air.

H.PLAZA / MALL / PUSAT PERDAGANGAN / GEDUNG KOMERSIAL

- Tahun Mulai Beroperasi :- Luas area yang dimiliki :- Luas Bangunan :

1. Total Kebutuhan air dan Sumbernya (m3/bulan)

a.

PDAM m3

b.

ABT m3

c. Lain - Lain m3

2. Kebutuhan air (m3/bulan) Untuk

a.

Domestik m3

b.

Lainnya m3

IV.INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

1. Unit organisasi pengelolaan limbah cair (dalam struktur organisasi) ada/belum ada

2. Penanggung jawab pengelolaan limbah cair- Nama :- Alamat :- Telepon :- E-mail :

3. Instalasi pengelolaan limbah cair (IPAL) ada / tidak ada

4. Kapasitas dan Teknologi IPAL ada / tidak adaa. Kapasitas IPAL m3/hari : L/harib. Debit Limbah Cair

- Debit rata – rata / influent (L/dt)

- Debit rata – rata / effluentc. Tipe teknologi

- Diagram alir proses IPAL dilengkapi dengan penjelasan efisiensi tahapan proses (agar dilampirkan)

5. Alat Pengukur Debita. Alat pengukur debit / alat pengukur air ada / tidak adab. Tipe alat 1. Alat pengukur debet

2. Alat meter air3. 1 dan 2 jenis alat

c. Jenis alat - Rectangular weir - Triangular weir - Venturi meter- Copoleeti - Induktif meter - Current meter- Thompson - Ultrasonic meter - Magnetic flow- Lainnya

6. Hasil pemeriksaan mutu limbah cair dari laboratorium yang ditunjuk pada titik pelepaan effluent (lampiran hasil 3 bulan terakhir agar dilampirkan)

7. Tabel informasi titik pelepasanNo.

No. Titik pelepasanKeterangan

1 2 3 4 5

1. Debit (m3/hari (L/dt))Rata – rataMaksimal

2. PosisiBTLS

3. Media Lingkungan Penerima SungaiNamaGolongan LokasiSaluran irigasiNamaSaluran Pematusan /pembuanganNamaLokasi

4. Bak control : ada/tidak*5. Jarak titik pelepasan dengan badan

air penerimaDiatas muka air tertinggi (m)Diatas muka air terendah (m)

6. Pagar :Di dalam (ya/tidak)Di luar (ya/tidak)

7. Tipe titik pelepasan :Saluran terbukaSaluran tertutup

8. Ukuran titik pelepasan :Panjang (m)Lebar (m)Diameter

V. PERNYATAAN PIMPINAN PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar

Surabaya,

materai 6 ribu

(Nama Pemohon)