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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CECÍLIA SARMENTO GADELHA PIRES
SELMA MARIA BARROCA DA ROCHA
ANAFILAXIA: manifestações clínica e tratamento
JOÃO PESSOA/PB
2015
CECÍLIA SARMENTO GADELHA PIRES
SELMA MARIA BARROCA DA ROCHA
ANAFILAXIA: manifestações clínicas e tratamento
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção de título de mestra em Terapia Intensiva.
Orientadora: Prof.ª Ms. Lúcia de Fátima de Paiva Gadelha
JOÃO PESSOA/PB
2015
PIRES, Cecília Sarmento Gadelha; ROCHA, Selma Maria Barroca da. Anafilaxia: manifestações clínicas e tratamento. João Pessoa, Paraíba, 2015. p. 21.
RESUMO
O artigo trata da anafilaxia como uma alergia sistémica grave ocasionada por uma hipersensibilidade mediada por IgE, podendo acometer vários órgãos e sistemas com o risco letal. Ressalta a importância de um diagnóstico precoce e tratamento efetivo devido a velocidade da evolução do quadro que pode ser de cinco a trinta minutos após o início dos sintomas. Tendo em vista a baixa notificação nas definições dos quadros anafiláticos e a falta de dados estatísticos, o estudo objetiva sensibilizar à conscientização comunitária e todo especialista da saúde a relevância do conhecimento do assunto, bem como da necessidade de atualização desse profissional. Por se tratar de uma revisão de literatura, o desenvolvimento do estudo se deu através da pesquisa bibliográfica a partir de jornais, revistas e sites especializados no assunto. Como resultado, espera-se que o estudo enriqueça o conhecimento dos profissionais da área de saúde a partir dos critérios e protocolos clínicos apresentados para o manejo eficaz da anafilaxia, auxiliando para o bom tratamento do paciente e da sociedade em geral.
Palavras-chave: Anafilaxia. Alergia. Profissional de saúde. Tratamento. Paciente.
PIRES, Cecilia Sarmento Gadelha; ROCHA, Selma Maria of Baroque. Anaphylaxis: clinical manifestations and treatment. João Pessoa, Paraíba, 2015. p. 21.
ABSTRACT
The article deals with the anaphylaxis as a serious systemic allergy caused by IgE, mediated hypersensitivity and can affect various organs and systems with a lethal risk. It emphasizes the importance of an early diagnosis and effective treatment due to the speed of evolution of the frame that can be five to thirty minutes after the onset of symptoms. Given the low reporting in the definitions of anaphylactic boards and the lack of statistical data, the study aims to sensitize the community awareness and all specialist health relevance of subject knowledge as well as the need for updating these professionals. Because it is a literature review, the development of the study was through bibliographic research from newspapers, magazines and websites specialized in the subject. As a result, it is expected that the study will enrich the knowledge of health professionals from the criteria and clinical trials presented for the effective management of anaphylaxis, helping for the good treatment the patient and society in general.
Keywords: Anaphylaxis. Allergy. Healthcare professional. Treatment. Patient.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................6
2 EPIDEMIOLOGIA......................................................................................................7
3 ETIOLOGIA E PATOGENIA......................................................................................8
4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS................................................................................10
5 TRATAMENTO........................................................................................................13 5.1 Etapas do tratamento hospitalar da anafilaxia.................................................14
CONCLUSÃO............................................................................................................17REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................18
6
1 INTRODUÇÃO
Dentre os casos de reações alérgicas mais graves em urgências
hospitalares está a anafilaxia. A rapidez de início de sintomas, a variedade de
apresentações clínicas, a ausência de antecedentes e o risco de morte iminente
exige o pronto reconhecimento e intervenção do profissional de saúde.
Por definição, a anafilaxia é uma resposta alérgica sistémica grave onde há
uma hipersensibilidade mediada por IgE, estimulando mastócitos, basófilos e
substâncias ativas com o acometimento geralmente de dois ou mais órgãos ou
sistemas. É evidenciado então o comprometimento das vias aéreas (edema de
faringe e laringe) e/ou do aparelho respiratório (broncoespasmo e taquipnéia) e/ou
circulatório (hipotensão e/ou taquicardia) e/ou digestório (dor abdominal, náuseas,
vômitos, diarreia).
Há rapidez na evolução do quadro que pode ser letal a partir de 5 a 30
minutos após o início dos sintomas.
Ao analisarmos a literatura recente especializada em alergia e imunologia,
observamos que os eventos anafiláticos estão aumentando em incidência e
gravidade; são poucos identificados e notificados e são tratados de forma não muito
sistemática às diretrizes.
Tais argumentos reforçam a importância da conscientização comunitária
da atualização do profissional de saúde e como fator preocupante na assistência à
saúde.
7
2 EPIDEMIOLOGIA
Não existe uma idade específica para o paciente ser acometido pela reação
alérgica – anafilaxia.
De acordo com levantamento realizado pela ASBAI (Associação Brasileira
de Alergia e Imunologia), em 2010, a idade foi diversificada entre 08 e 86 anos,
sendo que 41% dos casos ocorreram em pacientes até 20 anos de idade.
Os fatores de risco para maior gravidade dos quadros anafiláticos é
destacado na faixa de adolescentes e quando há comorbidades como doenças
respiratórias (asma, rinite), doenças cardiovasculares e doenças psiquiátricas pela
dificuldade no diagnóstico diferencial.
Maior incidência é relatada em áreas com menor exposição solar e em
latitudes mais elevadas.
A causa mais frequente de morte por anafilaxia é o choque anafilático
(choque distributivo) e a segunda causa é a parada respiratória secundária à
broncoconstrição ou edema de vias aéreas superiores.
8
3 ETIOLOGIA E PATOGENIA
Lembramos que em 25% dos casos, o agente causal não é identificado,
sendo o quadro definido com anafilaxia idiopática.
Os principais causadores da anafilaxia estão na tabela seguinte.
Tabela 1 – Agentes causadores das anafilaxias e reações anafilactóidesAgentes
Drogas Antibióticos (penicilina, cefalosporinas, tetracilina, nitrofuratoína, vancomicina sulfa-trimetoprim e outros) Anestésicos, Relaxantes Musculares, Opióides Cisplatina, Ciclofosfamida, AINH e AAS Hormônios e Enzimas.(insulina, corticotrofina, tripsina, papaína e outros).
Alimentos Crustáceos, peixes e Moluscos (mariscos, camarão, caranguejo, ostras) Frutas (morango, amora, framboesa, kiwi) Amendoim e castanhas, Legumes (aipo, cenoura), Clara de ovo, Leite.
Aditivos Alimentares Sulfitos
Veneno de Insetos Hymenópteros (maribondos, vespas, abelhas), Percevejos e Saúva.
Substitutos do plasma Polissacarídeos (dextran, albumina)
Anti-soro heterólogo Globulina antilinfócitos (GAL), Antitoxinas tetânica e botulínica.
Outros Látex, Protamina, Óxido de etileno Derivados de sangue e plasma, Líquido seminal, Vacinas (sarampo, caxumba, gripe e febre amarela)
Desencadeantes físicos Exercício, Frio e Calor, Alimentação (frango, aipo, camarão) seguida de exercício físico, luz solar e pressão.
Radiocontraste Materiais de radiocontraste hiperosmolar e, em menor frequência, os de baixa osmolaridade
Idiopática A anafilaxia idiopática é um diagnóstico de exclusão, mas pode representar até 1/3 dos casos.
Fonte: LOUZADA JR; OLIVEIRA; SARTI (2003, p. 400)
Consideramos que os alimentos na faixa etária pediátrica são os
desencadeantes mais comuns. Nos lactentes predominam leite e derivados,
seguidos de ovos, soja, fruta, também pode haver uma exposição indireta por
contato com alérgenos transmitidos por meio do leite materno. Nos pré-escolares,
amendoim e nozes. Nos adolescentes, amendoim, nozes, peixes, frutos do mar e
recentemente as sementes de gergelim tem sido identificadas como causa
importante de anafilaxia alimentar.
9
A segunda causa mais comum de anafilaxia em pediatria é o veneno de
insetos.
Importante lembrar que pacientes alérgicos ao látex podem fazer reação
cruzada com alguns alimentos, com risco de anafilaxia, principalmente com frutas
como kiwi, banana, tomate, melão, mamão, abacate.
Em relação às vacinas, os alérgenos encontrados em sua composição que
podem desencadear a reação alérgica são ovo, gelatina e antibióticos ou ainda se
as vacinas estiverem em um recipiente com tampa de látex.
A anafilaxia por exercício pode ser isolada ou ocorrer após a ingestão de
alimentos ou medicamentos, que neste caso aumenta a gravidade.
O mecanismo da doença é a hipersensibilidade mediada por IgE, que após o
contato com o antígeno, acarreta ativação de mastócitos e basófilos e liberação de
substâncias como histaminas, triptases, carboxipeptidases, quinases e
proteoglicanos. Também é desencadeada a produção de leucotrienos,
postaglandinas e fator ativador, plaquetário (PAF) e quimiotaxia e ativação de
cosinófilos e neutrófilos.
O conjunto desses mediadores ocasiona vasodilatação, edema, prurido,
broncoespasmos e acentuação da motilidade intestinal.
10
4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O diagnóstico da anafilaxia é clínico; utilizamos critérios clínicos
referenciados por diretrizes internacionais que estaticamente nos dão uma
sensibilidade em torno de 97% e especificidade de 82%.
Mesmo na ausência do choque, faz-se necessário não subestimar os
sintomas, procurando identificá-los o mais urgente possível, pois não há dados que
permitam prever com segurança a gravidade e o tempo de evolução de um evento.
Dizemos então que a anafilaxia é altamente provável quando qualquer um
dos três critérios abaixo está presente.
Tabela 2- Critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia
1. Doença de início agudo (minutos a várias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos(ex: urticária generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lábios, língua e úvula).e pelo menos um dos seguintes
a) comprometimento respiratório (ex: dispneia, sibilância, broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório[(PFE], hipoxemia).b) Redução da pressão arterial ou sintomas associados de disfunção terminal de órgão (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).
2. Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a exposição a provável alérgeno para um determinado paciente (minutos ou várias horas)
a) envolvimento de pele-mucosa (urticária generalizada, prurido e rubor, edema de lábio-língua-úvula).b) comprometimento respiratório (dispneia, sibilância-broncoespasmo, estridor, redução do PFE, hipoxemia).c) Redução da pressão sanguínea ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).d) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: cólicas abdominais, vômitos)
3. Redução rápida da pressão sanguínea após exposição a alérgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou várias horas
a) Lactentes e crianças: pressão sistólica baixa (idade específica) ou maior do que 30% de queda na pressão sistólicab) Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do que 30% do seu basal.Na criança pressão sistólica baixa é definida como inferior a 70 mmHg para a idade de um mês a um ano, menor do que (70mmHg + [2 x idade]) para os de um a dez anos e abaixo de 90 mmHg para os entre 11 e 17 anos
Fonte: Prefeitura de Belo Horizonte [s.d.]. Adaptado de Simons FE et al, 2011.
11
Na faixa pediátrica, um estudo em relação as causas, envolvendo 605
pacientes, destacou uma predominância de manifestações cutâneas em mais de
85% em todos os grupos; manifestações respiratórias de 59% a 85% nos grupos
mais jovens; manifestações intestinais > 50% em todas as idades.
Os principais achados do estudo citado acima estão resumidos no quadro
abaixo:
Quadro 1- Sintomas da anafilaxia
LactentesN = 191
Pré-Escolares(2-5 anos)N = 150
Adolescentes(12-18 anos)N = 145
Envolvimento Orgânico
Cutâneo 98 (94-100) 95 (90-99) 92 (87-99) 87 (78-96)
Respiratório 59 (47-71) 81 (72-89) 70 (56-83) 71 (58-83)
Gastrointestinal 56 (44-67) 50 (38-61) 59 (45-72) 59 (46-72)
Cardiovascular * * * 12 (4-20)
Sinais e Sintomas
Urticária 89 (79-97) 78 (69-88) 64 (51-77) 59 (46-72)
Edema 53 (41-65) 56 (45-68) 44 (30-57) 36 (24-48)
Náusea/Vômitos 53 (41-65) 34 (24-45) 29 (17-42) 17 (9-26)
Dispneia 37 (26-48) 34 (23-45) 39 (27-42) 57 (44-70)
Sibilos 29 (20-39) 55 (43-66) 42 (29-56) 23 (13-32)
Prurido 19 (10-29) 29 (18-40) 54 (40-67) 36 (24-48)
Estridor 5 (3-7) 10 (2-18) * *
Tontura/
Desmaio
0 0 * 12 (4-20)
Dor abdominal 0 * 12 (3-21) *
Disfagia * 18 (8-29) 41 (27-55) 48 (35-61)
Rouquidão * 12 (4-19) * 13 (3-22)
Diarreia * 0 0 *
Alteração do estado mental
* * * 0
Angiodema * * * *
Diagnóstico de alta com o termo “anafilaxia”
6 (3-9) 25 (14-37) 13 (7-19) 13 1-24)
12
Adaptado de Rudders AS et al, 2011.
* - Não calculado, por número insuficiente de observações.
Sintomas adicionais devem ser lembrados como taquicardia, eritema
conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia e espirros, irritabilidade,
alteração do estado mental e perda de consciência.
Devemos destacar uma grande dificuldade de diagnóstico de anafilaxia em
lactentes jovens pela subjetividade o reconhecimento dos sintomas, uma vez que
podem suceder em um lactente normal ou integrado a outra patologia com:
regurgitação, evacuações líquidas após amamentação, cólicas abdominais, choro
súbito, irritabilidade, rubor, rouquidão, tosse de início súbito, engasgamento, letargia
entre outros sintomas.
A reação anafilática também pode ser chamada Unifásica quando é iniciada
logo após a exposição de alérgeno e se resolve em cerca de 6 horas sem
recorrência, Bifásica quando retornam os sintomas gerais num período de 8 horas
após o período inicial e mais raramente até 72 horas após; esta reação é mais
frequente quando a anafilaxia é de origem alimentar e Protraída quando os sintomas
têm a duração de horas ou mesmo dias após a reação inicial.
13
5 TRATAMENTO
O atendimento de uma reação anafilática é emergencial, devendo exigir
treinamento periódico das equipes de plantão, também protocolos padronizados
afixados às paredes em sala de emergência e o pronto acesso à materiais e
suprimentos essenciais para um resultado efetivo.
A adrenalina é o medicamento de primeira escolha no tratamento da
anafilaxia, a sua falta ou a demora em sua administração pode resultar em maior
risco de morbidade e mortalidade, e seu uso deve ser intramuscular.
O atendimento deve iniciar pela imediata remoção do agente desencadeante
quando possível seguido de uma rápida avaliação do paciente: via aérea,
respiração, circulação, pele, estado de consciência, peso.
Na assistência ao paciente com anafilaxia deve haver concomitância nos
passos a seguir:
1. Solicitação de ajuda de equipe de reanimação;
2. Suporte circulatório;
3. Manejo das vias aéreas e suporte respiratório;
4. Uso de drogas adjuvantes.
Após estabilizar o paciente, administrar medicamentos
14
5.1 Etapas do tratamento hospitalar da anafilaxia:
No suporte de via aéreapode necessitar: Paciente com sinais e sintomas de anafilaxia
- Intubação orotraqueal precoce
- Cricotireotomia- Nebulização com adrenalina - Solicitar ajuda- Inalação com beta 2 de curta duração - Remover contato desencadeante (ex. infusão
de medicamento) - Avaliar e assegurar vias aéreas, respiração e
circulação
Monitorização cardíaca contínua;
Sinais vitais, incluindo PA e SaO2;
Administrar oxigênio;
Posicionar paciente em decúbito dorsal e
com membros inferiores elevados.
(contra indicado com dispneia intensa ou vômitos).
Administrar adrenalina 1:1000 IM no terço
médio da face anterolateral da coxa: dose 0,01mg/k – dose máxima de 0,3ml em <12a
e 0,5ml em > 12 a.
Repetir 5 a 15 minutos se necessário.
Reavaliar vias aéreas, respiração e circulação
Acesso venoso para administrar Nacl 0,9%: 20ml/k rapidamente. Repetir até 60ml se necessário
Se persistir hipotensão, fazer adrenalina 1:10.000 contínua na dose de 0,1mg a 1mg/k/minuto. Se não responder à adrenalina contínua ou em uso de beta bloqueador, fazer glucacon EV até 0,5 mg/dose em < 20K e até 1 mg/dose > 20k. Caso não se obtenha resposta, usar vasopressina.
15
adjuvantes: anti-histamínicos anti H¹ou anti H² e corticoides se necessário
Observação em hospital por no mínimo 6h.
Adaptado de LANE RD; BOITE RG, 2007.
Casos de anafilaxia refratária e não responsivas às medidas citadas acima
deverão ser conduzidas em UTI.
Quadro 2- Medicamentos utilizados no tratamento da Anafilaxia: dose, efeitos farmacológicos e adversos.
Medicamento Adrenalina
Anti-H1Difenidramina (M) ou cetizirina (VO)
Anti H2ranitidina
B2 agonista adrenérgico: salbutamol
Glicocorticoide:Metilprednisolona(IV) ou prednisona
(VO)
Dose 0,01 mL/kg(máximo de 0,3
mL até 12 anos e 0,5 mL após os 12
anos)
Difenidramina: 1,25 mg/kg (máximo de
50mg)
Cetizirina: < 5 a:2,5 a 5mg; > 5
a: 5 a 10mg.
0,5 a 1 mg/kg (máximo 50
mg)
0,1 mg/kg (gotas, 5 mg/mL)
Prednisona: 1 mg/kg (máximo 40
mg)
Metilprednisolona: 1 a 2 mg/kg (máximo
50 mg)
EfeitosFarmacológicos
a1: vasoconstritor, reduz edema de
mucosas e aumenta a resistência vascular.
B1: inotropismo e cronotropismo
B2: reduz a liberação de
mediadores e controla o
broncoespasmo.
Diminui prurido, rubor, urticária,
espirros, rinorréia.
DiminuiSecreção de
ácido gástrico, permeabilidade
vascular, hipotensão,
rubor, cefaleia, taquicardia.
Tem atividade cronotrópica e
inotrópica, produção de
muco
Broncodilatador
Diminui fase tardia da reação alérgica
AspectosPráticos
É o único agente comprovadament
e salvador de vida, por atuar em
diversos mecanismos.
Diminui prurido e urticária, mas não
salva da anafilaxia
Efeitos aditivos discretos (10%) quando usado em conjunção com anti-H1
para diminuir a permeabilidade vascular, rubor e hipotensão.
Diminui sibilos, tosse e
dispneia, mas não diminui a obstrução de vias aéreas superiores a hipotensão.
Efeitos demoram várias horas; usado
para prevenir anafilaxia bifásica ou protraída sem comprovação em
estudos controlados.
Dose UsualEfeitos
Adversos
Palidez, tremores, ansiedade,
palpitações, tonturas e cefaleia
Drogas de primeira geração causam sedação
e comprometimento
da função cognitiva
ImprovávelTremor,
taquicardia, tontura.
Improvável que ocorra durante
curso de 1 a 3 dias
Superdosagem.Efeitos
Adversos
Arritmias cardíacas, crise hipertensiva e
Coma, depressão respiratória
Improvável Cefaleia, hipopotassemia
Improvável
16
edema pulmonar
Comentário
Seu uso não deve ser retardado ou substituído por nenhuma das
demais medidas terapêuticas.
Muitos diferentes anti-H1 e diferentes
regimes de doses são listados como
adjuvantes nos protocolos de
anafilaxia
Citados em poucos
protocolos anafilaxia. Não
devem ser utilizados
isoladamente (sempre com
anti-H1.
Aplicar por nebulização a máscara facial
São usados diferentes
glicocorticoides e diferentes doses.
Não tem efeito nos minutos e horas
iniciais do episódio da anafilaxia.
Adaptado de SIMONS et al; VILELA MMS & SILVA MTN, 2012.
No momento da alta hospitalar, prescrever corticosteroides (Prednisona 1
mg/kg até 40 mg 1 vez ao dia), anti-histamínicos anti H¹ (cetirizina 2,5 a 5 mg 1 vez
ao dia para < 5 a e 5 a 10 mg 1 vez ao dia para > 5 anos), todos por via oral até
completar 72 horas após o episódio agudo.
Após a alta, recomenda-se o acompanhamento por um especialista
(alergoimunologista), em torno de 1-2 semanas após o evento afim de realizar
investigação para identificar o agente desencadeante fazendo exames
complementares como concentração sérica de IgE específica, teste de puntura (print
test) ou teste controlado de provocação com alérgeno suspeito.
17
CONCLUSÃO
No Brasil, a anafilaxia é uma patologia subdiagnosticada devido à falta de
uniformidade nas definições dos quadros anafiláticos e de baixa notificação, motivo
da existência de reduzidos dados estatísticos e poucos artigos na nossa literatura.
A ampla variedade de apresentação clínica (sinais e sintomas), dificulta o
diagnóstico pelos profissionais de saúde.
Sendo a anafilaxia uma reação alérgica grave de rápida evolução, com
etapas clínicas críticas, deveria ser uma doença mais divulgada nas creches,
escolas, abrigos, consultórios, unidades básicas de saúde a fim de ter um pessoal
treinado para um reconhecimento precoce e uma assistência imediata e sistemática,
contribuindo assim para um bom prognóstico.
Observamos que a falta de DAAI (Dispositivos de Adrenalina
Autoinjetável) no Brasil, dificulta o manejo, com potencial perda de tempo e eficácia
no tratamento inicial ao paciente.
A importância deste trabalho é levar ao conhecimento dos profissionais de
saúde, critérios e protocolos clínicos que facilitem no manejo da anafilaxia, tanto na
prevenção como no tratamento, contribuindo para o bem do paciente e da sociedade
como um todo.
18
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