BUENAS PRÁCTICAS EN LA ATENCIÓN CRÓNICA A LARGO

PLAZO DE LOS PACIENTES CON VIH: VISIÓN MARCO

Juan Carlos López Bernaldo de Quirós

Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Madrid, 20 de junio de 2019

VIII Jornada de Salud pública: VIH en España

hacia la consecución del 95-95-95-95

Datos referentes a 2017

Personas vivas e infectadas por el VIH 140.000-170.000

Prevalencia de VIH 0,4%

Muertes por VIH/sida (1981-2016) 58.660

Total casos de sida (a 30 Junio 2018) 87.369

Nuevos diagnósticos de VIH en 2017 (tasa corregida por

retraso en la notificación por 100.000 habitantes)3.381 (8,8)

Cortesía Dra. Asunción Díaz. Instituto de Salud Carlos III

Nuevos diagnósticos hasta 2017

https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/doc/InformeVIH_SIDA_2018_21112018.pdf

Expectativa de vida con VIH en Dinamarca

Lohse N. Annal Intern Med 2016;165:749-50

Nuestros pacientes se están haciendo mayores

Boletin epidemiologico semanal Comunidad de Madrid. Semana 22; 4/junio/2019

Datos de edad en HGUGM

4748 48

4950

5152

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Mediana edad por año

1997: mediana 26 años

2001: mediana 36 años

Expectativa de edad en 2030

- 60% de PLHIV > 60 años

- 10% > 70 años

Guaraldi G, et al. International Comorbidities WS 2016. Abstract P06.

Pro

po

rtio

n o

f H

IV+

Po

pu

latio

n

2009 2012 2015 2018 2021 2024 2027 2030

Yr

100

75

50

25

0

Age Group, Yrs:≤ 30

31-40

41-50

51-60

61-70

> 70

Schouten J. Clin Infect Dis 2014; 59: 1787-97

Comorbilidades (cohorte AGEhIV)

Cohorte VACS: mayor comorbilidad a mayor edad

Althoff KN. Clin Infect Dis 2015; 60: 627-38

Comorbilidades se adelantan en 10 años (cohorte AGEhIV)

Schouten J, et al. Clin Infect Dis 2014

Smit M et al. Lancet Infect Dis 2015;15:810–818

29%

84%

2010 2030

Enfermedades no-VIH

ECV 19% 78%

Diabetes 4% 17%

Cáncer 2% 17%

Medicaciones no-VIH

1 13% 54%

≥3 5% 20%

Cohorte ATHENA: proyección a 2030

N = 117

Edad > 55 años

Ramón y Cajal y Gregorio Marañón

Brañas F. Age Ageing 2017;45:522-6

Fragilidad en España en Población VIH –

7,1 – 10,3%

Fragilidad en nuestra población VIH+

Predicción de fragilidad en 2030 en PLVIH

2009 2012 2015 2018 2021 2024 2027 2030Yr

100

75

50

25

0

Frailty Index: 0-0.3 0.3-0.4 ≥ 0.4

Pro

po

rtio

n o

f H

IV+

Po

pu

latio

n

75% de PLHIV tendrán algún grado de fragilidad

Guaraldi G, et al. International Comorbidities WS 2016. Abstract P06.

Hay un “envejecimiento” precoz en personas VIH+

Envejecimiento

precoz

Inflamación

Estilo de vida

TAR

Coinfecciones

Edad

Retos en 2019

CORTO PLAZO LARGO PLAZO

Tratamiento por vida Población mas envejecida

Nuevas infecciones constantes Mayor comorbilidad

Diagnostico tardío (47%) Pacientes mas fragiles

Conseguir 0 transmisiones Afrontar la cronicidad

Distintas fases de la infección VIH

Modificado de Chu C, Selwyn PA. J Urban Health. 2011;88(3):556-66

Modelo actual de asistencia: modelo “hospitalario”

Diagnóstico de la infección:

Atención primaria

Hospital

Centros comunitarios

Especialista VIH

Diagnostico IO

Tratamiento VIH/IO

Dx y tto de episodios agudos

Dermatología

Cirugía

Ginecología

Psiquiatría

Trabajo social

Modelo cuidados crónico (CCM)

El VIH en España, una asignatura pendiente. 1ª ed. The Institute for Health and Strategy (SiHealth); 2018.

Convergencia futura

Primaria

Gestores

Especializada

Modelo “hospitalario” Modelo “cuidados crónicos”

Especializada

Primaria

Gestores

¿Que tendremos que hacer cada una

de las partes implicadas en el futuro?

Medicina hospitalaria

• Seguir buscando la innovación– Nuevos tratamientos antirretrovirales

– Mejorar en lo posible la asistencia clínica

• Prevención de comorbilidades– Renales

– Oseas

– Cardiovascular

– Neurocognitivas

– Broncopulmonares

• Cribado de tumores– Origen vírico

– Hígado

– Pulmón?

• Administración de escalas– Estimación RCV

– Estimación riesgo de fractura

– Sintomatología depresiva

– ….

Prevención

Atención primaria

• Tratamiento de comorbilidades

– HTA, diabetes, lípidos, EPOC,…

– Manejo de la polifarmacia

• Prevención

– Vacunación

– Deshabituación tabaco/alcohol

• Desarrollo del autocuidado

• Diagnóstico de la infección oculta

• Atención psico-social

• “Pseudo-especialización”

Gestores

• Facilitar la transición hacia un programa de “cuidados crónicos”

• Facilitar la conexión AP-especializada

• HCE común y con facilidad de comunicación

• Facilitar la e-consulta

• Estandarización de indicadores de calidad

• Facilitar la innovación

– No solo en tratamiento o aspectos clínicos

– Facilitar el acceso a las TICs

• Introducir en el modelo la enfermería de práctica avanzada

• 1999 Ensayo Clínico Aleatorizado de un Programa de Autocuidado para

pacientes con enfermedades crónicas en la Universidad de Stanford 1

– 952 pts > 40 años con enf. crónicas (cardiovascular, pulmonar o artritis)

– Educados en autocuidados

– Resultados: beneficios en salud, reducción de los ingresos hospitalarios y

reducción sustancial de los costes de atención médica.

• Stanford Patient Education Research Center 2

– Programas de autocuidado para diferentes enfermedades crónicas evaluados en

ECA

– Se han incorporado a diferentes sistemas de salud en EEUU.

Modelos de cuidados crónicos (CCM)

1. Lorig KR, et al. Med Care. 1999;37:5-14.28. 2. Lorig KR, et al. Ann Behav Med. 2003;26:1-7.29

Experiencias en CCM en VIH

• Centros (2) de Salud de British Columbia1

– Incremento de vacuna antineumocócica y de cribado de TB y sífilis; mejora

acceso al TAR, incremento de población con carga viral de VIH

indetectable

• Estudio piloto Department of Veterans Affairs2

– Incremento (3-5x) de pacientes en riesgo con cribado para VIH

• Estudio 45 clínicas de VIH en EEUU3

– Mejora en el acceso y en la adherencia al TAR

1. Tu, D., et al. Can Fam Physician; 2013; 59: 650-7. 2. Goetz, M.B., et al. Implement Sci 2008;

3: 16. 3. Sherer, R., et al. XIV International AIDS Conference; 2002 (Abs # B10641).

Intervenciones para implementar el CCM

1. Autogestión del paciente con un método educativo estructurado y validado

2. Sistemas de apoyo a la decisión clínica y aumento de las habilidades clínicas

3. Proceso asistencial de diseño horizontal basado en el trabajo en equipo

4. Historia clínica electrónica conectada con atención primaria

5. Estratificación de pacientes por riesgo

6. Conexión con las organizaciones sociales y la comunidad

1. Wagner EH. Eff Clin Pract. 1998;1:2-4. 2. Glasgow RE, et al. Milbank Q. 2001;79:579-612, iv-v.

Intervenciones de gestión y organización mas que clínicas

MacColl Center for Health Care Innovation, Seattle

Estratificación según complejidad

Propuesta de Kaiser Permanente

Nivel 0Población sana o sin ninguna condición crónica. Promoción de salud y prevención de la enfermedad

Nivel 1Pacientes de baja complejidad. Sin afectación de órgano. Autocuidados

Nivel 2Pacientes con complejidad moderada. Afectación de órgano. Gestión de la enfermedad*

Nivel 3Pacientes de alta complejidad. Pluripatología y afectación multiórganica. Gestión de casos‡

* Gestión de la enfermedad: el equipo multidisciplinar provee cuidados de alta calidad basados en la evidencia. Esto significa gestión proactiva de los

cuidados siguiendo protocolos acordados y algoritmos para la gestión de enfermedades específicas. Se sustenta en buenos sistemas de información,

planificación de cuidados e historias digitalizadas compartidas.

‡ Gestión de casos: se precisa un coordinador (enfermero/a) que gestiona activamente y agrupa los cuidados de estas personas

¿HACIA DÓNDE SE DIRIGE EL MODELO DE ATENCIÓN SANITARIA DE LAS PERSONAS CON VIHEN EL SIGLO XXI?

• Organización del sistema

• Diseño modelo de prestación de cuidados

• Sistemas de información clínica

• Apoyo a la toma de decisiones

• Apoyo al autocuidado

• Recursos y políticas comunitarias

¿HACIA DÓNDE SE DIRIGE EL MODELO DE ATENCIÓN SANITARIA DE LAS PERSONAS CON VIHEN EL SIGLO XXI?

26 Recomendaciones de mejora

• Procesos de organización del trabajo

• 15 recomendaciones

• Herramientas de trabajo

• 6 recomendaciones

• Dotaciones de recursos

• 5 recomendaciones

Especialidad de Enfermedades Infecciosas

• España tiene uno de los mejores sistemas sanitarios de Europa

• Tiene uno de los mejores modelos de atención a las PLVIH

• Reconocer la especialidad de EEII

– Mejor eficacia y eficiencia en el tratamiento e incluso en mortalidad

– Transmitir el conocimiento generado y asegurar la calidad de la atención en el futuro

En definitiva

• Nos enfrentamos a la “epidemia” de la cronicidad

– Pacientes mayores

– Varias comorbilidades/polimedicaciones

– Aumento de la fragilidad

• Búsqueda de un modelo de cuidados crónicos

– Medicina especializada

– Atención primaria

– Gestores