ViolênciaViolência

Disciplina: 2200093 - Urgência e Emergência em Enfermagem Profa. Dra. Margarita Antonia Villar Luis

Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas

CONCEITOCONCEITO “O estado emocional geralmente associado com agressão

(definido como ataque físico ou verbal) é a raiva ou agressividade”*

“Entretanto a agressividade pode surgir de sentimentos como desespero, frustração e que nem sempre é percebido em seu conteúdo agressivo”*

“Baixa auto-estima ou senso de humilhação também podem disparar uma situação agressiva”*

Sua conceituação mundial atribuiu a agressividade como um comportamento comum do homem. Mas geralmente o paciente psiquiátrico é tão agressivo quanto todas as demais pessoas e a violência grave associado com doença mental é rara.*

Intoxicação com álcool e drogas é o fator contribuinte mais comum dos casos de agressividade*

*McGRATH; BOWKER, 1987 p.103 **KAPLAN; SADOCK(ORG), 1995,p.330

Tipos possíveis de pacientesTipos possíveis de pacientes Indivíduos com distúrbio psiquiátrico

diagnosticável

Indivíduos com distúrbios neurológicos ou orgânico que resulta em violência

Indivíduos que consideram seus atos violentos indesejáveis e procuram ajuda

Indivíduos intoxicados ou apresentando uma síndrome de abstinência

Estados que apresentam maior Estados que apresentam maior risco de violênciarisco de violência Transtorno psicótico: esquizofrenia (principalmente

paranóide ou catatônica), transtorno afetivo bipolar (fase maníaca ou misto), transtornos delirantes paranóides (inclui geriátricos) e psicose pós-parto

Alucinações de comando que ordenam atos violentos, depressão agitada.

Transtornos mentais orgânicos: delirium e intoxicados com bebidas alcoólicas ou drogas ou em síndrome de abstinência alcoólica ou relacionado à drogas ou sedativos hipnóticos.

Transtorno de personalidade – anti-social, paranóide, borderline

Transtornos cerebrais: epilepsia, alterações do lobo frontal e temporal, retardo mental

(CHACHAMOVICH, SCHMITT & KAPCZINSKI, 2001)

Fatores de risco para Fatores de risco para comportamento violento comportamento violento Demográficos: Homem abaixo dos 30anos, baixo nível escolar, desempregado, falta de

suporte social adequado, Histórico prévio É um dos melhores preditores de violência: Histórico violento anterior, atos

homicidas, suicidas assalto, prisões, violência na infância (histórico infantil de incontinência urinária associado a comportamento incendiário e crueldade com animais), serviço militar, policial, direção imprudente.

Psicológico Baixa auto-estima, baixa tolerância à frustrações ou relações de

proximidade, uso de mecanismos de dissociação ou projeção Comportamento na entrevista Atentar-se à fisionomia, controle das mãos, conteúdo do discurso, fala

rápida, tom de voz irritado ou de briga, posicionamento na cadeira, tensão muscular, abuso de álcool e outras drogas.

Stress – pergunte – “você parece aborrecido” dar oportunidade do cliente explicar-se

Paciente ferido – perguntar as circunstancias do ferimento Intoxicação: Sinais vitais elevados podem sugerir abstinência por álcool ou

sedativos hipnóticos. Observe o acompanhante, em mais de 20% dos casos, o episódio violento

foi causado por ele, se necessário peça para se retirar

Abordagem – itens importantes Abordagem – itens importantes de investigarde investigar As razões da procura do atendimento As razões da procura do atendimento Quem trouxe o paciente: família, polícia ou o próprio cliente Se policiais – estes devem permanecer durante a entrevista Se apresenta contenção mecânica - não remover contenção

até o fim da avaliação Circunstancias da aparição do episódio e antecedentes de

qualquer espécie

História pregressa da violênciaHistória pregressa da violência Quando aparece?( esporádica, freqüente, planejada) Métodos utilizados para cometer os atos de violência A quem é dirigida? (um pessoa, grupo específico, outros) Tensões do ambiente que predispuseram à violência Determinantes do adoecer como o local de origem, meio de

vida, filhos, se já foi internado, medicações, religião.

ABORDAGEM DO CLIENTE ABORDAGEM DO CLIENTE VIOLENTOVIOLENTO O objetivo inicial é preservar a integridade física do cliente

dos outros pacientes e da equipe, prevenir a violência imediata, levantamento do diagnóstico com a equipe para planejamento da redução da violência a curto e longo prazo.

Indivíduo ameaçador, agitadoIndivíduo ameaçador, agitado Conversar e dar sedativos, se violência eminente, assegurá-

lo que a equipe o ajudará a evitar a perda de controle Utilizar membros da equipe do sexo oposto para alcançar o

paciente pode ser uma boa conduta Seja apoiador, não ameace, seja firme, apresente limites

claros (ofereça opções, medicamentos, contensões), diga que a violência não é aceitável e garanta que estão seguros.

Impor limites com calma, mas sem indícios de rejeição – se houver recusa a conversar e o paciente aumentar progressivamente o grau de violência, fazer contenção física.

ABORDAGEM DO CLIENTE ABORDAGEM DO CLIENTE VIOLENTOVIOLENTO Paciente ativamente violento, lutadorPaciente ativamente violento, lutador

Intervenções verbais não são eficazes e deixam o paciente mais agressivo

contenção física e sedação

Se o paciente apresentar autocontrole precisa de observação meticulosa e relacionamento contínuo com um profissional que deseje estabelecer limites para o paciente

Avaliar se o paciente quer se controlar e se é capaz disso

ABORDAGEM DO CLIENTE ABORDAGEM DO CLIENTE VIOLENTOVIOLENTO Indícios de violência iminenteIndícios de violência iminente Fala sonora, ameaçadora, irreverente

Dentes e punhos cerrados, ameaça verbal

Aumento de tensão muscular

Hiperatividade (Andar sem parar)

Bater sem parar ou dar pancadinhas na mobília

ABORDAGEM DO CLIENTE ABORDAGEM DO CLIENTE VIOLENTOVIOLENTO Durante a entrevista demonstre interesse e

aceitação do outro

Chame o cliente e familiares pelo nome

Se o cliente está aguardando há muito tempo explique a situação

Se for observado propensão à violência e seu nível de consciência ou estado psicológico o impede de falar, use restrição física antes mesmo de outros procedimentos

Ambiente para a entrevista e Ambiente para a entrevista e abordagem do pacienteabordagem do paciente Não intervir com pacientes armados

Local não deve possuir objetos que possam ser usados como arma (agulhas, torpedos de oxigênio, estetoscópios, móveis pequenos, de preferência apenas duas poltronas)

O recinto da entrevista não deve ser pequeno (o agitado precisa de espaço para se movimentar) nem ficar em local isolado

Deve haver um alarme (botão) em baixo da mesa e a porta não deve fechar do lado de dentro

Paciente e entrevistador devem ficar em uma posição próxima a porta(deixar aberta), mas o cliente deve perceber que pode ter acesso a porta a qualquer instante, posicioná-lo preferencialmente no fundo da sala. Manter pelo menos 1 braço de distância do usuário e não ficar de costas.

Ambiente para a entrevista e Ambiente para a entrevista e abordagem do pacienteabordagem do paciente Criar ambiente terapêutico – menor quantidade de

estímulos possíveis

Proteção da vigilância da equipe – manter um segurança ou apoio por perto

Proporcionar conforto – camas ou divãs

Estabelecer diálogo, ouvir as queixas, busca de manter o contato com a realidade, deixar o cliente falar abertamente, evitar perguntas em excesso, mover-se calmamente e manter as mãos em local visível, ser claro e firme sobre a gravidade da situação, retirar brincos, gravatas e óculos.

Discernimento para efetuar uma triagem dos clientes por nível de complexidade

Ambiente para a entrevista e Ambiente para a entrevista e abordagem do pacienteabordagem do paciente

Nunca perder a clínica de vista, em muitos casos o quadro de violência mesmo com diagnóstico psiquiátrico pode estar associado a algum tipo de distúrbio clínico (alcoolismo, quadros neurológicos, HIV, intoxicação exógena, entre outros), sendo que em algumas circunstância o quadro clínico pode ser mais crítico que o psiquiátrico.

Ambiente para a entrevista e Ambiente para a entrevista e abordagem do pacienteabordagem do paciente Evitar lições de moral Evitar falso apoio (“isso passa”) Não transmitir contradição (verbaliza apoio, mas

apresenta expressão facial ou corporal de repúdio) Reconhecer em si próprio suas limitações e a

importância de trabalhar em equipe, reconhecer seus sentimentos de raiva, aversão, medo

Cada cliente reage de uma forma diferente, mantenha o tom de voz, encorajar o outro a falar expressando aceitação sem julgamentos é eficaz

Nunca mentir, nem quando for restringir o cliente, manter-se coerente e sincero.

Contenção físicaContenção física

Historicamente:● Castigo● Facilitar o serviço de enfermagem

Atualmente:●Controle da agressividade● Proteção para o paciente e para a equipe

Indicação: auto e Indicação: auto e heteroagressividadeheteroagressividade Manejo inicial;

Restrição de espaço físico e estímulos;

Contenção química;

Confusão mental ( quedas ).

Na abordagem verbal:Na abordagem verbal:

Demonstrar aceitação e tolerância;

Manter atitude empática.

Obs.: a equipe deve se aproximar simultaneamente de maneira calma e silenciosa e apenas 1 deve falar.

Se a medida é inevitável:Se a medida é inevitável:

Deve ser prescrita pelo médico;

Decisão compartilhada com a equipe.

Técnica:Técnica: 5 pessoas da equipe; 1 para cada membro da paciente; 1 para segurar a cabeça e proceder à contenção no leito. Apenas 1 conversa com o paciente informando sobre o

que está acontecendo o tempo todo Faixas de material resistente Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com cabeceira

levemente elevada Posicionar os braços de maneira que facilite o acesso

venoso Verificar presença de armas ou drogas Monitorar Sinais vitais e nível de consciência Deve-se registrar o motivo na anotação de enfermagem Assim que o paciente apresentar auto-controle, remover

a contenção

O paciente deve ser observado O paciente deve ser observado continuamente pela enfermagem e continuamente pela enfermagem e reavaliado pelo médico.reavaliado pelo médico.

Tentar nova abordagem verbal;

Necessidades básicas devem ser atendidas;

Fazer contrato com o mesmo antes da descontenção.

Complicações decorrentes de Complicações decorrentes de técnica inadequadatécnica inadequadaLacerações e escarificações da pele;

Fraturas ósseas;

Perda de movimento pela lesão do plexo braquial;

Complicações pulmonares e cardíacas;

Necrose de extremidades( amputação ).

Nunca faça:Nunca faça:Contenções subaxilares ou em varal;

Contenções como forma de punição

Contenções em pacientes profundamente adormecidos;

Comentários sarcásticose/ou desnecessários ao paciente contido.

Faixa de contençãoFaixa de contenção Tecido de algodão duplo; 2,5 metros de comprimento; 8 cm aproximadamente de largura; Lençol torcido ( tórax ).

Obs.: Deve haver várias costuras ao longo do comprimento.

Contenção físicaContenção física

Contenção físicaContenção física

Tranqüilização rápidaTranqüilização rápida Utilizada quando a contenção mecânica não

consegue controlar o quadro

Uso de neurolépticos Uso de neurolépticos 1ª. Escolha antipsicóticos de alta potencia, pois

possui efeitos anticolinérgicos de sedação e hipotensão postural

Ex: Haloperidol – monitoramento constante dos sinais vitais, alerta para convulsões e distonia(uso de biperideno IM nos casos graves)

Droperidol – antipsicótico da classe butirofenona – sedação mais forte e mais rápida que o Haloperidol

Cardioli et al., 1999, Chambers; Druss, 1999

Tranqüilização rápidaTranqüilização rápida Uso de benzodiazepínicos Uso de benzodiazepínicos – pode causar

depressão respiratória (maior risco em intoxicados) Utilizado quando a monoterapia com neurolépticos

não é efetiva ou seu uso é contra-indicado. Ex: lorazepam e diazepam

A longo prazo a agressividade pode ser controlada com betabloqueadores, litio, anticonvulsivantes e clonidina, entretanto estes se mostram ineficazes na emergência

referenciasreferencias KINKLE, SL. Violence in the ED: how to stop it before it starts,

American Journal of Nursing 93 (1993) (7), pp. 22–24. CHACHAMOVICH, E., SCHMITT, R. & KAPCZINSKI, F. Agressividade e

agitação psicomotora. In: KAPCZINSKI, F., QUEVEDO, J., SCHMITT, R., CHACHAMOVICH, E. Emergências Psiquiátricas. Porto Alegre: Artmed. Cap 4, 2001. p.90-97.

MASCARENHAS, Márcio Dênis Medeiros and PEDROSA, Ana Amélia Galas. Atendimentos de emergência por violência em serviços públicos de Teresina, PI. Rev. bras. enferm. [online]. 2008, v. 61, n. 4, pp. 493-499. ISSN 0034-7167.

KAPLAN, H.; SADOCK, B.J. Medicina Psiquiátrica de Emergência. Porto alegre: Artes médicas, 1995.

www.adroga.casadia.org/tratamento/pacientesviolentos.htm CORDAS,T.A.; MORENO,A.M. Condutas em psiquiatria. São paulo:

Lemos Editorial, 1993. STUART, G.W.; LARAIA, M.T. Enfermagem psiquiátrica: princípios

e prática. Trad. Dayse Batista; 6ªed. Porto Alegre:Artmed Editora, 2001.