DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS MULAWARMANFAKULTAS KEDOKTERANBagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

Alamat : Jln. Palang Merah Indonesia Telp. (0541) 738118 Fax. (0541) 741793

SAMARINDA 75123

Samarinda, PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNo. /VRH/ /20Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter...............................adalah dokter pada Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia ..................................................................................................................... dengan suratnya nomor : .........................................., tertanggal .............................. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal ....................................................................pukul............................................. waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi ........................ dengan identitas menurut surat tersebut adalah : ------------------------------------------------------------------------------------Nama

: ...............................................................................................................................Usia

: ............................, ---Jenis Kelamin : ....................... Agama : ............................Bangsa/Suku

: ...................................................... ---Pekerjaan : .................................................Alamat

: ...............................................................................................................................HASIL PEMERIKSAAN :1. Korban datang dalam keadaan .............................................................................................................2. Korban mengaku .................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Pada korban ditemukan : ----------------------------------------------------------------------------------------

4. Terhadap korban dilakukan : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................

KESIMPULAN : Berdasarkan pemeriksaan terhadap korban ......................................... berumur ........................... tahun ini, ditemukan ................................................................................................................................................................................................................................................................................ Kekerasan tersebut diatas ........................................................................................................................................................................................................................................................................Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. -------Mengetahui,Dokter Forensik

Dokter Pemeriksa.................................................

...............................NIP.