VISUOMENËS SVEIKATA 3201 stoties virðininkas Erikas...3202 “Sveikatos mokslai” Nr.3 2010 m. skirtos ðios pagrindinës funkcijos: visuomenës sveikatos stebësena, ap-linkos

32012010 m. “Sveikatos mokslai” Nr.3

stoties virðininkas Erikas Maèiûnas buvo paskirtas Lietuvos Respublikos vy-riausiojo valstybinio sanita-rijos gydytojo pavaduotoju Vidaus reikalø ministerijos sistemai.

Kitø þinybø sanitarinës tarnybos ástaigos – Pabal-tijo geleþinkelio Vilniaus apygardos, Kauno linijinës ir Ðiauliø apygardos sa-nitarijos-epidemiologijos stotys 1991 metais taip pat gavo valstybiná statusà jas prijungiant atitinkamai prie Vilniaus miesto, Kau-no miesto ir Ðiauliø miesto higienos centrø.

Kartu su struktûriniais pertvarkymais sanitarinë tarnyba keitë uþdavinius ir funkcijas. Lietuvos Respub-likos sveikatos apsaugos

3 pav. Laikini Sveikatos apsaugos ministerijos miestø, rajonø (apskrièiø) ir specializuotø higienos centrø tipiniai nuostatai.

4 pav. Laikini sveikatos apsaugos ástaigø naujø ûkininkavi-mo sàlygø nuostatai.

ministras J. Olekas 1990 m. gruodþio 19 d. patvirtino Laikinus Sveikatos apsaugos ministerijos miestø, rajo-nø (apskrièiø) ir specializuotø higienos centrø tipinius nuostatus. Dokumento tiraþas buvo 60 egzemplioriø, jis buvo iðsiøstas visoms sanitarijos-epidemiologijos stotims. Nuostatuose buvo áteisintos ðios moderniosios visuomenës sveikatos prieþiûros funkcijos:

• valstybinio sveikatos apsaugos reguliavimo priemoniø organizavimas ir vykdymas ágyvendinant valstybës sveikatos politikà;

• gyventojø, atskirø jø grupiø sveikatos bûklës rodikliø, gyvenamosios ir gamybinës aplinkos veiksniø higieninis ávertinimas, nuolatinis stebëjimas bei prie-moniø, maþinanèiø neigiamà ðiø veiksniø átakà sveika-tai, pagrindimas, organizavimas ir vykdymo kontrolë; sveikatos poreikio ugdymas ir sveikatingumo priemoniø organizavimas gyventojams.

• sveikatos poreikio ugdymas ir sveikatingumo priemoniø organizavimas gyventojams.

Higienos centrai buvo ápareigoti vertinti ekonominius nuostolius, susijusius su juridiniø asmenø veikla, turinèia neigiamà poveiká dirbanèiøjø ir aplinkiniø gyventojø sveikatai, teikti juridiniams asmenims ir visuomenei informacijà apie gyventojø ir dirbanèiøjø sveikatos bûklæ, teritorijos ir objektø higieninæ epidemiologinæ situacijà. Pagal ðiuos nuostatus centrams buvo pri-

VISUOMENËS SVEIKATA

“Sveikatos mokslai” Nr.3 2010 m.3202

skirtos ðios pagrindinës funkcijos: visuomenës sveikatos stebësena, ap-linkos veiksniø higie-ninis ávertinimas, svei-katingumo priemoniø organizavimas, valsty-binë higieninë kontrolë. Higienos centrams buvo leista dirbti naujomis ûkininkavimo sàlygomis pagal Laikinus sveikatos apsaugos ástaigø naujø ûkininkavimo sàlygø nuostatus, patvirtintus sveikatos apsaugos mi-nistro 1990 m. lapkrièio 10 d. Nuostatuose buvo numatyta, kad centrai gali gauti pajamas uþ virðnormatyvinæ higie-ninæ veiklà, taèiau nor-matyvinës higieninës veiklos reglamentavimas nebuvo numatytas.

Net ir didþiausi skep-tikai, palyginæ buvusiø sanitarijos-epidemiolo-gijos stoèiø ir naujus hi-gienos centrø nuostatus, negali prieðtarauti, kad ávyko esminiai pokyèiai pereinant ið sanitarinës prieþiûros modelio á visuomenës sveikatos modelá. Kita vertus, rei-kia suvokti, kad funkcijø pakeitimas nepakeitë sanitarinës tarnybos specialistø mastymo, kvalifikacijos, jie ið karto netapo visuomenës svei-katos prieþiûros specia-listais. Tuo metu nebuvo pakankamai metodikø, kaip vykdyti sveikatos stebësenà, higieniná ver-tinimà ir pan. Praëjo pakankamai daug lai-ko, kai de jure higienos

5 pav. Sveikatos apsaugos ministerijos 1990 m. gruodþio 13 d. ásakymas Nr. 401 „Dël sanitarijos ir epidemiologijos stoèiø pavadinimø pakeitimo ir vadovø skyrimo“.

6 pav. Sveikatos apsaugos ministerijos 1990 m. spalio 4 d. raðtas Nr. 21-15-2690.



tarnyba pasikeitë ir tapo higienos tarnyba de facto. Sveikatos apsaugos ministerijos 1990 m. gruodþio 13

d. ásakymu Nr. 401 „Dël sanitarijos ir epidemiologijos stoèiø pavadinimø pakeitimo ir vadovø skyrimo“ miestø ir rajonø sanitarijos ir epidemiologijos stoèiø pavadini-mai nuo 1991 m. sausio 2 d. buvo pakeisti á higienos centrø pavadinimus.

Laikini Sveikatos apsaugos ministerijos miestø, rajo-nø (apskrièiø) ir specializuotø higienos centrø tipiniai nuostatai ir Sveikatos apsaugos ministerijos ásakymas, pakeièiantis sanitarijos-epidemiologijos stoèiø pavadi-nimus á higienos centrø pavadinimus, yra vienos loginës sekos dokumentai, taèiau jø patvirtinimas pagal datà yra prieðingas nei turëtø bûti – pirma pakeièiami ástaigø pavadinimai, o po to suformuojami naujø ástaigø tikslai ir funkcijos. Kita vertus, dokumentø rengimas yra pa-kankamai ilgas procesas, aptariamieji dokumentai taip pat buvo rengiami ir dël jø diskutuojama gana ilgai, o jø tvirtinimo datos nëra labai reikðmingos dar ir dël to, kad sveikatos ministro ásakymas ásigaliojo 1991 m. sausio 2 d.

Sanitarinës prieþiûros tarnybos 1990 m. persitvarky-mo naujo modelio kryptimi lëmë labai plaèios diskusijos ðiuo klausimu. Sveikatos apsaugos ministerijos Medici-nos pagalbos skyrius 1990 m. parengë naujos medicinos pagalbos ástaigø nomenklatûros projektà.

Jis buvo pateiktas sveikatos prieþiûros ástaigø va-dovams ir specialistams ávertinti – 1990 m. spalio 4 d. iðsiøstas medicinos pagalbos ástaigoms. Projekte buvo apraðytos medicinos pagalbos ástaigos, farmacijos sis-tema, medicinos technikos aprûpinimo ir aptarnavimo ástaigos. Ástaigos apibûdintos taip: paskirtis, darbuotojai, organizavimo ir finansavimo principai. Tarp medicinos pagalbos ástaigø buvo numatyti sveikatos centrai, kuriø paskirtis – sveikos gyvensenos ir ligø profilaktikos pro-paganda, mokymas kaip iðsaugoti ir stiprinti sveikatà. Juose turëjo dirbti higienistai, kûno kultûros, mitybos specialistai, psichologai, sociologai, þurnalistai, ekono-mistai. Tokie centrai turëjo bûti organizuojami valstybës ir kraðto (regionø) lygmenimis, sujungiant sanitarinio ðvietimo namus, sporto dispanserius, profilaktoriumus, poilsio namus, kûno kultûros ir ðvietimo ástaigas. Ðiuos centrus turëjo organizuoti miestø ir zonos rajonø (kraðto) savivaldybës. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija kartu su aukðtosiomis mokyklomis turëjo ásteigti Respublikiná sveikatos centrà. Galutinis rezultatas – tokios apimties sveikatos centrai nebuvo ásteigti.

Dar vienas diskusijø apie sanitarinës prieþiûros perspektyvà aspektas buvo milicijos (to meto policija) átraukimas sprendþiant gyventojø sveikatos apsaugos dalykus. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija 1990 m. balandþio mën. kreipësi á Vidaus reikalø ministerijà su pasiûlymu organizuoti savivaldybiø milicijos sanitarijos inspekcijà.

Ði idëja nebuvo palaikyta, Vidaus reikalø ministerija 1990 m. geguþës 4 d. raðtu Nr. 19/1-127 informavo, kad pasiûlymas sanitarinæ inspekcijà steigti milicijos organø sudëtyje yra nepriimtinas. Vidaus reikalø ministerijos nuomone, reikia gryninti atskirø ministerijø funkcijas, o tokios milicijos pavaldumas Lietuvos vyriausiajam valstybiniam higienistui jai buvo nepriimtinas. Taèiau diskusijø dël savivaldybiø sanitarijos milicijos tolesnis plëtojimas sudarë prielaidas organizuoti milicijos struk-tûroje ekologinës milicijos padalinius bei organizuoti savivaldybiø sanitarijos inspekcijà. Taèiau tuo laikotarpiu idëja pralenkë laikà, ir Vidaus reikalø ministerijai pasi-rodë pernelyg nauja bei sunkiai ágyvendinama.

1990 m. kartu su struktûriniais visuomenës sveikatos prieþiûros pokyèiais buvo plëtojami ir kiti adminis-traciniai gebëjimai sveikatos saugos srityje. Lietuvos Respublikos Aukðèiausioji Taryba 1990 m. geguþës 8 d. priëmë Lietuvos Respublikos ámoniø ástatymà [8]. Jame buvo reglamentuotas gydymo ir higienos praktikos licencijavimas. Ámoniø ástatymo 15 straipsnio 2 dalies nuostata Ámoniø veiklos tikrinimas ir revizija leidþiama tik Lietuvos Respublikos ástatymø numatytais atvejais

7 pav. Vidaus reikalø ministerijos 1990 m. geguþës 4 d. raðtas Nr. 19/1-127.



nulëmë tai, kad vëliau buvo priimtas sprendimas ásta-tymiðkai reglamentuoti ámoniø valstybinës higieninës kontrolës teisiná pagrindà, parengiant Valstybinës higie-nos inspekcijos ástatymo projektà. Pagal Ámoniø ástatymo 20 straipsnio 4 dalies 1 punktà, savivaldybëms buvo suteiktos teisës neleisti uþsiimti ámonëms ûkine veikla, jeigu ámonës ásteigimas darytø þalà gyventojø sveikatai ar gamtinei aplinkai. Paaiðkëjus, kad ámonës daro þalà gyventojø sveikatai, savivaldybës organas galëjo iðduoti sàlyginá leidimà ûkinei veiklai ir nustatyti terminà, per kurá steigëjas ar ámonë privalëjo paðalinti aplinkybes, trukdanèias iðduoti leidimà. Jeigu ðie reikalavimai buvo nevykdomi, savivaldybës organas turëjo teisæ atðaukti sàlyginá leidimà uþsiimti ûkine veikla. Savivaldybei buvo suteikta teisë atðaukti leidimà uþsiimti ûkine veikla, jeigu vëliau paaiðkëjo, kad ámonës veikla nulëmë þalà gyventojø sveikatai. Apie leidimo atðaukimà savivaldy-bës organas raðtu turëjo praneðti ámonininkui, ámonës administracijai ir valstybës organams, kontroliuojantiems ámoniø ûkinæ ir komercinæ veiklà.

Lietuvos Respublikos Aukðèiausioji Taryba 1990 m. liepos 31 d. priëmë Lietuvos Respublikos ámoniø rejestro ástatymà. Ðio ástatymo 5 straipsnyje á privalomai teikia-mø rejestro tvarkytojui ámoniø dokumentø sàraðà buvo átrauktas ekologinis pasas-leidimas, tapæs Lietuvos Res-publikos sveikatos sistemos ástatyme reglamentuojamo leidimo-higienos paso prototipu [9].

IÐVADOS1. Lietuvoje nuo 1990 metø pradëta reformuoti

sanitarinës prieþiûros tarnyba siekiant sukurti naujà visuomenës sveikatos prieþiûros modelá. 1990 metais padëti pamatai nacionalinës visuomenës sveikatos prie-þiûros struktûroms.

2. Nacionalinës visuomenës sveikatos prieþiûros formavimo 1990 metais Lietuvoje eigos analizë pa-gal oficialius dokumentus rodo, kad miestø ir rajonø sanitarijos-epidemiologijos stoèiø pavaldumas ið sa-vivaldybiø Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijai buvo pakeistas pagrástai ir pritarus visoms institucijoms.

3. 1990 m. ávyko esminiai pokyèiai pereinant ið sanitarinës prieþiûros modelio á visuomenës sveikatos modelá, taèiau funkcijø pakeitimas nepakeitë sanitarinës tarnybos specialistø màstymo, kvalifikacijos ir jie ið karto netapo visuomenës sveikatos prieþiûros specialistais.

4. Sveikatos apsaugos ministerija 1990 metais turëjo daug naujø idëjø dël visuomenës sveikatos prieþiûros vystymo, taèiau kai kurios jø pralenkë laikmetá ir nebuvo priimtinos visai visuomenei.

Literatûra1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2001 m. kovo

2 d. ásakymas Nr. 152 „Dël sveikatos apsaugos ministro 2000 05 03 ásakymo Nr. 241 „Dël poástatyminiø norminiø teisës aktø, priimtø iki 1990 m. kovo 11 d. ir kuriø galiojimas laikinai pratæsiamas, sàraðo patvirtinimo“ dalinio pakeitimo“ // Valstybës þinios, 2001; 22-744.

2. R. Maèiûnienë, S. Majus, E. Maèiûnas, A. Juozulynas. Cheminiø medþiagø rizikos valdymas 1991–2000 metais // Sveikatos mokslai, 2008; 5(59).

3. Olekas J. Sveikatos apsauga nepriklausomoje Lietuvoje // Svei-katos apsauga, 1990; 6(414).

4. Maèiûnas E., Silickas V. Visuomenës sveikatos politikos sam-pratø formavimasis 1988–1989 metais // Sveikatos mokslai, 2009; 3(63).

5. Lietuvos Respublikos vietos savivaldos pagrindø ástatymas // Valstybës þinios, 1990; 7-170.

6. Silickas V., Buèionis V., Kalinauskas R., Maèiûnas E., Baubinas A. Higienos pertvarkos problemos // Sveikatos apsauga, 1990; 4(412).

7. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 1990 m. rugsëjo 28 d. nu-tarimas Nr. 298 „Dël ámoniø, ástaigø ir organizacijø priskyrimo savi-valdybiø vietiniam ûkiui“ // Valstybës þinios, 1990; 29-704.

8. Lietuvos Respublikos ámoniø ástatymas // Valstybës þinios, 1990; 14-395.

9. Lietuvos Respublikos rejestro ástatymas // Valstybës þinios, 1990; 24-599.

DEVELOPMENT OF PUBLIC HEALTH CARE IN LITHUANIA IN 1990Erikas Maèiûnas, Vytautas Silickas, Zenonas Javtokas, Algirdas

Juozulynas, Paulius ÈelkisSummaryKey words: health protection, public health care, sanitary − epi-

demiology stations, physicians – hygienists, hygiene section.Development of national public health care in Lithuania in 1990

is analysed in this article. From 1990 reformation of sanitary protec-tion service has started in Lithuania, aiming at creation of new public health care model. In 1990 foundation for national public health care structures has been created. Analysis of official documents related to the national public health care development process in Lithuania in 1990 has shown that sub-ordination of sanitary – epidemiology sta-tions of cities and districts to the Ministry of Health of the Republic of Lithuania was changed efficiently and was based on agreement with all institutions. Comparing regulations on previous sanitary epidemiol-ogy stations and new hygiene centers, even the most skeptic cannot disagree that in 1990 essential changes have happened in moving from sanitary protection model to public health model. From the other side, one cannot maintain that change of functions has changed way of thinking and qualification of sanitary protection specialists, and they immediately have become public health specialists. In 1990 the Ministry of Health had many new ideas for public health care develop-ment, however, some of them have surpassed the time and have not been acceptable yet for the whole society.

Correspondence to: [email protected]

Gauta 2010-03-20



Raktaþodþiai: higieninis reglamentavimas, higieninis reguliavimas, visuomenës sveikatos prieþiûra, gydytojas higienistas.

SantraukaStraipsnyje analizuojama visuomenës sveikatos ir higienos tarnybos raida 1991 metais.1991 metai prasidëjo neeiliniu, ið esmës istoriniu higieninës reglamentacijos ávykiu: Lietuvos Respublikos vyriausiasis valstybinis sanitarijos gydytojas L. Kalëtinas 1991 m. sausio 18 d. nutarimu Nr. 1-6/2 patvirtino Laikinàsias sanitarines-higienines taisykles ir reikalavimus vaikiðkø gaminiø ir þaislø gamybai, jø realizavimui Respublikoje. Tai buvo pirmas nepriklausomos Lietuvos normatyvinis dokumentas higieninës prieþiûros srityje. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 1991 m. geguþës 21 d. priimtas nutarimas Nr. 206 „Dël valstybinio sveikatos apsaugos reguliavimo ir valstybinës higieninës kontrolës Lietuvos Respublikoje“ tapo þenkliu pasiekimu visuomenës sveikatos prieþiûros reformoje. Ðiuo nutarimu valstybës valdymo institucijos buvo ápareigotos dalyvauti sveikatos politikos formavime. 1991 metais buvo toliau tæsiamas þinybinës higieninës prieþiûros likvidavimo procesas. Lietuvos Respublikos Aukð-èiausioji Taryba 1991 m. spalio 30 d. nutarimu Nr. I-1939 patvirtino Lietuvos nacionalinæ svei-katos koncepcijà. Koncepcijoje buvo nustatyta, kad Lietuvos Respublikos vyriausiasis valstybinis gydytojas higienistas turi bûti pavaldus Lietuvos Respublikos Aukðèiausiajai Tarybai, visuomenës sveikatos prieþiûros ástaigos ir Valstybinë higienos inspekcija numatytos kaip savarankiðkos insti-tucijos. 1991 metai tapo atmintinu laikotarpiu, susijusiu su Lietuvos Respublikos narystës Pa-saulio sveikatos organizacijoje pradþia. 1991 m. lapkrièio 25 d. Lietuvos Respublika priimama á Pasaulio sveikatos organizacijà.

ÁVADAS1991 m. sausio 13 d. pareikalavo Lietuvos þmoniø

aukø, todël sveikatos apsaugos prioritetine kryptimi tapo katastrofø medicina ir su tuo susijæ darbai. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos kolegija 1991 m. vasario 19 d. nutarimu Nr. 2 pritarë pateik-tiems katastrofø medicinos organizavimo principams ir patvirtino Respublikiná higienos centrà cheminiø, radioaktyviøjø, mikrobiologiniø medþiagø indikacijos centru ir suteikë jam teisæ steigti atitinkamus padalinius kituose higienos centruose. Ðiuo nutarimu taip pat buvo ásteigtas katastrofø medicinos finansavimo fondas. Nors darbas vyko ypatingomis „pusiau karinëmis“ sàlygomis, taèiau demokratijos procesas nesustojo. 1991 m. kovo 26 d. ávyko Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos kolegijos posëdis ir kolegijos nutarimu Nr. 6 nuspræsta:

1. Pritarti Sveikatos apsaugos ministerijos parengtam Lietuvos Respublikos Vyriausybës sveikatos apsaugos programos projektui (1 priedas);

Lietuvos Respublikos treèiosios Vyriausybës pro-gramos projekto sveikatinimo dalyje buvo numatytos planavimo uþduotys ministerijoms:

„Sveikatos apsaugos ministerijai kartu su Kultûros ir ðvietimo ministerija – parengti ir ágyvendinti ðvie-timo ástaigø sistemoje sveikatos ugdymo programas (1991–1992 m.);

Vilniaus universitetui ir Kauno medicinos akademijai – ávesti á medicinos profilio studentø mokymo procesà naujø disciplinø dëstymà (sveikatos teisës, ekonomikos, medicininës sociologijos, sveikatos informatikos, vady-bos (nuo 1992 m.);

Sveikatos apsaugos ir Socialinës apsaugos ministeri-joms – rengiant sveikatos draudimo ástatymà numatyti dalies privalomojo sveikatos draudimo mokesèio mo-këjimà konvertuojama valiuta (ámonëms, gaunanèioms pelnà konvertuojama valiuta), ekonomines paskatas, skatinanèias sveikatos poreiká ir sveikà gyvensenà, dife-

VISUOMENËS SVEIKATOS POLITIKOS SAMPRATØ FORMAVIMAS 1991 METAIS

ERIKAS MAÈIÛNAS1, VYTAUTAS SILICKAS1 , ROBERTAS PETKEVIÈIUS2, PAULIUS ÈELKIS3, ALGIRDAS JUOZULYNAS4

1Valstybinis aplinkos sveikatos centras, 2Pasaulio sveikatos organizacijos Lietuvos biuras, 3Valstybinë visuomenës sveikatos prieþiûros tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos,

4Valstybinis moksliniø tyrimø institutas Inovatyvios medicinos centras

Adresas susiraðinëti: Erikas Maèiûnas, el. p.: [email protected]



rencijuotus sveikatos draudimo mokesèius priklausomai nuo darbo sàlygø, profesinio sergamumo ir traumatizmo (1991 m.);

Sveikatos apsaugos ministerijai ir Darbø saugos departamentui – parengti ir nustatyta tvarka patvirtinti darbo aplinkos veiksniø bei sveikatos iðsaugojimo ir stiprinimo veiklos valstybinæ statistinæ apskaità ir atskai-tomybæ (1991 m.); organizuoti nacionalinius cheminiø, biologiniø ir fiziniø sveikatos veiksniø registrø komitetus (dalyvaujant Aplinkos apsaugos departamentui) (1991 –1992 m.); organizuoti tarptautiniø standartø, reglamen-tuojanèiø sveikatos veiksniø parametrus, adaptavimo Lietuvos Respublikoje sistemà (1991–1995 m.);

Ekonomikos ministerijai ir Sveikatos apsaugos mi-nisterijai – parengti norminiø teisës aktø, nustatanèiø pelno mokesèiø lengvatas ir amortizaciniø atskaitymø politikà ámonëms, diegianèioms higieniniu ir ekologiniu poþiûriu naudingà technologijà, gamybos priemones, ga-minanèioms sveikà ir ðvarø maistà, projektus (1991 m.); nustatyti, suderinus su Aplinkos apsaugos departamentu, atskaitymus á sveikatos apsaugos biudþetà ið Gamtos ap-saugos fondo (1991 m.); nustatyti þemës mokesèiø dife-renciacijà priklausomai nuo þemës terðimo bei uþterðimo ir mokëjimø atskaitymus sveikatos apsaugai; pateikti pasiûlymus dël akcizø alkoholiui ir tabako gaminiams panaudojimo sveikatos apsaugos tikslams; pagrásti akci-zus dël kitø prekiø ir produkcijos, veikianèios þalingai

planai buvo pernelyg optimistiniai dar ir dël to, kad dar-bas vyko ypatingomis sàlygomis. Lietuvos Respublikos Vyriausybë 1991 m. rugpjûèio 19 d. priëmë nutarimà Nr. 337 „Dël Lietuvos Respublikos Vyriausybës veiklos ypatingosiomis sàlygomis“ [1], kuriuo Lietuvos Respub-likos Vyriausybë ryðium su TSRS vadovybës 1991 m. rugpjûèio l9 d. pareiðkimu dël nepaprastosios padëties TSR Sàjungoje paskelbimo ir galimos agresijos Lietuvos Respublikoje, nutarë ir pareiðkë, kad Lietuvos Respub-likos Vyriausybë nenutrauks savo veiklos, iki jai jëga nebus atimta galimybë vykdyti suteiktus ágaliojimus.

Analitiniø visuomenës sveikatos raidos Lietuvoje 1991 metais studijø dar nëra.

Darbo tikslas - iðanalizuoti visuomenës sveikatos politikos sampratø formavimà Lietuvoje 1991 metais ir iðnagrinëti kai kuriuos visuomenës sveikatos prieþiûros plëtros praktikos bruoþus.

TYRIMØ OBJEKTAS IR METODAI Tyrimai atlikti 2009–2010 metais. Tyrimø ðaltiniai

– originali dokumentinë medþiaga: raðtai, pareiðkimai, nutarimai, posëdþiø protokolai.

REZULTATAI IR JØ APTARIMAS1991 metai prasidëjo neeiliniu, ið esmës istoriniu

higieninës reglamentacijos ávykiu, Lietuvos Respublikos vyriausiasis valstybinis sanitarijos gydytojas L. Kalëtinas

1 pav. Laikinosios sanitarinës-higieninës taisyklës ir reikalavimai vaikiðkø gaminiø ir þaislø ga-mybai, jø realizavimui Respublikoje.

gyventojø sveikatà.Tai buvo pirmas ir pa-

skutinis kartas, kuomet Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos mi-nisterijos kolegija svars-të ir aprobavo Lietuvos Respublikos Vyriausybës programos sveikatinimo dalies projektà, kuria-me buvo suformuluotos sveikatos ekonomikos priemoniø strateginio planavimo uþduotys ministerijoms.

1991 m. pradþioje buvo numatyta ágyven-dinti labai daug visuo-menës sveikatos regulia-vimo priemoniø, neatsi-þvelgiant nei á turimus iðteklius ir sàlygas joms ágyvendinti. Kuriami



1991 m. sausio 18 d. nutarimu Nr. 1-6/2 patvirtino Lai-kinàsias sanitarines-higienines taisykles ir reikalavimus vaikiðkø gaminiø ir þaislø gamybai, jø realizavimui Respublikoje. Tai buvo pirmas nepriklausomos Lietuvos normatyvinis dokumentas higieninës prieþiûros srityje. Turinio prasme tai buvo procedûras apraðantis dokumen-tas, pvz.: 1. Vaikiðkiems gaminiams ir þaislams, þaidi-mams gali bûti naudojamos tik tos medþiagos, kurios turi teigiamà sveikatos apsaugos organø ávertinimà arba 3. Ámoniø vadovai, gaminantys vaikiðkus gaminius, privalo paruoðti techninæ dokumentacijà, iðleidþiamø gaminiø pavyzdþius suderinti Respublikiniame higienos centre. Jame nebuvo aiðkiø normatyviniø higienos ir sveikatos rodikliø. Dokumentas nebuvo paskelbtas „Valstybës þiniose“, jo tiraþas buvo 100 egz., dokumentà turëjo tik miestø ir rajonø higienos centrai. Galima pagrástai teigti, kad tai buvo dabartiniø higienos normø prototipas.

1991 metø pradþioje buvo ásteigta Visuomenës

sveikatos asociacija (jos ástatai áteisinti tik 1995 metais). Visuomenës sveikatos asociacijos 1991 m. balandþio 2 d. konferencijoje buvo priimta Visuomenës sveikatos higieninio reguliavimo koncepcija ir programiniai met-menys (rengëjai – V. Butkevièius, G. Kligys ir A. Þoba-kas). Ðioje koncepcijoje buvo numatyta, kad higieninis reguliavimas (normavimas) privalo turëti tokias bûtinas grandis:

– detalià sveikatos rodikliø, charakterizuojanèiø visuomenës sveikatos problemà, analizæ;

– sveikatos rodikliams daranèiø átakà higieniniø parametrø analizæ;

– konkreèios higieniniø parametrø átakos sveikatos rodikliams nustatymà;

– pasiûlymus dël teisiniø, ekonominiø ir kitø povei-kio bei prevenciniø priemoniø komplekso, ágalinanèio pakeisti konkretaus sveikatos rodiklio dinamikos tenden-cijà pageidautina linkme.

Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio gydytojo higienisto 1991 m. geguþës 10 d. nutarimu Nr. 1-6/3 buvo patvirtintos Kirpyklø ir kosmetikos kabinetø árengi-mo ir eksploatacijos higieninës taisyklës, o nutarimu Nr. 1-6/4 − Skalbyklø árengimo ir eksploatacijos higieninës taisyklës. Ðie norminiai dokumentai nustatë detalesnius higieninius rodiklius, kuriais turëjo vadovautis kirpyklø ir skalbyklø savininkai.

1991 m. kovo 26 d. ávyko Lietuvos Respublikos svei-katos apsaugos ministerijos kolegijos posëdis. Kolegijos nutarimu Nr. 6 nuspræsta: 4. Pritarti profilaktinës medici-nos higieninës tarnybos darbo kryptims (4 priedas).

Pagal profilaktinës medicinos higieninës tarnybos darbo kryptis buvo numatyta sukurti cheminiø ir bio-loginiø medþiagø duomenø bankà, áteisinti sveikatai padarytos þalos atlyginimà, sukurti apsigimimø ir ligø, kurias sukëlë kenksmingi aplinkos veiksniai, registrà, epidemiologiðkai iðtirti nëðtumo patologijø ir þalingø veiksniø ryðá, ágyvendinti nëðèiø moterø darbo ir gyve-namosios aplinkos higieniná normavimà, parengti vaikø ugdymo ir profesinio orientavimo fiziologinius ir higieni-nius kriterijus, higienos centrø struktûroje ákurti ekspertø skyrius urbanizuotos aplinkos higieniniam ávertinimui, parengti darbø ir profesijø higieninæ klasifikacijà, atlikti mitybos racionø tyrimus, suformuoti maisto terðalø tyri-mo sistemà, ávertinti gyvenamøjø ir visuomeniniø pastatø átakà gyventojø sveikatai, sudaryti sàraðus cheminiø medþiagø, draudþiamø (leistinø) naudoti gyvenamojoje aplinkoje, atlikti rekreaciniø teritorijø, kurortø higieniná ekologiná ávertinimà, sukurti geriamojo vandens kokybës duomenø bankà, sukurti per vandená plintanèiø ligø registrà, atlikti tyrimus ir sukurti Lietuvoje naudojamø

2 pav. Lietuvos visuomenës sveikatos asociacijos higieninio reguliavimo 1991 m. koncepcija.



pesticidø duomenø bankà, sukurti ûminiø ir lëtiniø ap-sinuodijimø augalø apsaugos priemonëmis registrà, su-daryti leistinø ir draudþiamø naudoti pesticidø sàraðus; atlikti 14 rajonø iðsamø radiologiná iðtyrimà, sukurti radioekologinio monitoringo duomenø bankà, atlikti pavojingø objektø higieninæ pasportizacijà, sukurti ne-nustatytos etiologijos infekciniø ligø registracijos modelá, iðtyrinëti identifikuojamø mikroorganizmø cirkuliacijos Lietuvoje dësningumus.

Þenkliu pasiekimu visuomenës sveikatos prieþiûros reformoje tapo Lietuvos Respublikos Vyriausybës 1991 metø geguþës 21 d. priimtas nutarimas Nr. 206 „Dël valstybinio sveikatos apsaugos reguliavimo ir valstybinës higieninës kontrolës Lietuvos Respublikoje“[2] (toliau –Nutarimas). Nutarimu valstybës valdymo institucijos buvo ápareigotos dalyvauti sveikatos politikos formavimo procesuose.

Nutarime sàvoka „valstybinë higieninë kontrolë“ pa-keitë galiojusià sàvokà „valstybinë sanitarinë prieþiûra“. Nutarime galima áþvelgti sieká visuomenës sveikatos prie-þiûrà perkelti ir á kitas valstybinio valdymo sritis: buvo reglamentuota papildyti Lietuvos Respublikos ministe-rijø ir departamentø pagrindines funkcijas, nustatytas Lietuvos Respublikos Vyriausybës 1990 m. geguþës 17 d. nutarime Nr. 154 „Dël Lietuvos Respublikos minis-terijø pagrindiniø funkcijø“ [3] ir Lietuvos Respublikos Vyriausybës 1990 m. geguþës 17 d. nutarime Nr. 155 „Dël Lietuvos Respublikos departamentø pagrindiniø funkcijø“ [4], bendrosiomis sveikatinimo funkcijomis: vykdo aktyvià sveikatos apsaugos politikà, pagal kom-petencijà rengia ir ágyvendina sveikatos iðsaugojimo ir stiprinimo teisines ir socialines garantijas bei ekonomi-nes paskatas; rûpinasi gyvenamosios, darbo ir socialinës aplinkos bei higienos principais pagrástø vartojimo pro-cesø ágyvendinimu.

Nutarime numatyta perduoti á Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pavaldumà Lietuvos Respublikos vidaus reikalø ministerijos ir kitas þinybines sanitarijos ir epidemiologijos stotis. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija kartu su Lietuvos Respub-likos ekonomikos ministerija buvo ápareigotos parengti ir iki 1991 m. lapkrièio 1 d. pateikti Lietuvos Respublikos Vyriausybei pasiûlymus dël sveikatos apsaugos ekonomi-nio reguliavimo; kartu su Lietuvos Respublikos socialinës apsaugos ministerija, Lietuvos Respublikos ekonomikos ministerija ir Lietuvos Respublikos finansø ministerija parengti ir iki 1991 m. lapkrièio 1 d. pateikti Lietuvos Respublikos Vyriausybei tvirtinti ekonominiø sankcijø fiziniams ir juridiniams asmenims, kaltiems dël jø veiklos neigiamos átakos þmoniø sveikatai, taikymo tvarkà.

Pagal Nutarimà, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos miestø, rajonø bei specializuoti higienos centrai savo kompetencijos klausimais turëjo koordinuoti visuomenës sveikatos programø bei valsty-binio sveikatos apsaugos reguliavimo priemoniø rengimà ir ágyvendinimà miestuose ir rajonuose, o Valstybinë hi-gienos inspekcija − vykdyti valstybinæ higieninæ kontrolæ Lietuvos Respublikoje.

Ðiuo Nutarimu Lietuvos Respublikos vyriausiajam valstybiniam gydytojui higienistui suteikta teisë teikti pasiûlymus Lietuvos Respublikos Vyriausybei dël jai pavaldþiø valdymo organø sprendimø vykdymo su-stabdymo ir uþprotestavimo, jeigu jie prieðtarauja Lie-tuvos Respublikos ástatymams higienos klausimais, taip pat higienos normatyviniams aktams; tvirtinti Lietuvos Respublikos higienos normatyvinius aktus, jø pataisas ir papildymus; priimti nutarimus, sprendþianèius, ar respublikiniai standartai, techninës sàlygos ir kiti nor-matyviniai aktai atitinka higienos normatyviniø aktø reikalavimus; siûlyti Lietuvos Respublikos Vyriausybei sveikatos apsaugos ekonominio reguliavimo priemo-nes; teikti pasiûlymus Vyriausybei skelbti higieniniu (epideminiu) atþvilgiu pavojingas zonas ir kontroliuoti priemoniø þmoniø gyvybei ir sveikatai apsaugoti vykdy-mà; reikalauti privaloma tvarka taikyti gyventojams (at-skiroms jø grupëms) specifines ir nespecifines infekciniø ligø profilaktikos priemones.

Nutarimas tik de jure padëjo pagrindus Valstybinës higienos inspekcijos steigimui, kurios iðlaikymas buvo numatytas ið asignavimø, skirtø higienos centrams. Valstybinës higienos inspekcijos teisinæ padëtá nulëmë jos steigimo aktas. Pagal Lietuvos Respublikos civilinio kodekso [5] 23 straipsná, juridiniais asmenimis buvo laikomos ir organizacijos, kurios turi atskirà turtà, or-ganizaciná vieningumà, gali savo vardu ágyti turtines ir asmenines neturtines teises bei turëti pareigas, bûti ieðkovais ir atsakovais teisme, treèiøjø teisme. Juridiniais asmenimis gali bûti ástaigos Lietuvos Respublikos ásta-tymø ir ðiø ástaigø ástatø (nuostatø) numatytais atvejais. Taigi tuo metu pritrûko tik vieno, t.y. Valstybinës higienos inspekcijos nuostatø, kuriuose inspekcija bûtø ávardinta kaip juridinis asmuo, patvirtinimo. Tuo tarpu nutarimo priedu patvirtinti Valstybinës higienos inspekcijos nuo-statai praktiðkai buvo áforminti ne kaip institucijos, o kaip valstybinës higieninës kontrolës nuostatai.

Pagal tuo metu galiojusá Lietuvos Respublikos Vy-riausybës ástatymo 22 straipsná, Lietuvos Respublikos Vyriausybë turëjo teisæ sudaryti valstybines tarnybas ir inspekcijas. Valstybinës higieninës kontrolës nuostatuose buvo nustatyta, kad Valstybinës higienos inspekcijos res-



publikiniai organai yra Sveikatos apsaugos ministerijos atitinkami struktûriniai padaliniai, o Sveikatos apsaugos ministerija taip ir neávardijo tø struktûriniø padaliniø, ku-rie turëjo tapti Valstybinës higienos inspekcijos respub-likinëmis institucijomis. Teritoriniø inspekcijos organø funkcijas turëjo atlikti miestø ir rajonø higienos centrø atitinkami padaliniai. Valstybiniø higienos inspektoriø pareigos buvo sutapatintos su teritoriniø higienos centrø vadovø ir specialistø pareigomis.

Nutarimu Valstybinë higienos inspekcija buvo ápa-reigota vykdyti valstybinæ higieninæ kontrolæ Lietuvos Respublikos vidaus reikalø ministerijos, Lietuvos Res-publikos kraðto apsaugos departamento ir Lietuvos Res-publikos muitinës departamento objektuose. Nutarimu buvo numatyta perduoti á Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos reguliavimo sferà iki ðiol veikusias þinybines sanitarijos ir epidemiologijos stotis.

Deja, taèiau nemaþai Nutarime numatytø Valstybi-nës higienos inspekcijos pareigûnø teisiø negalëjo bûti ágyvendintos, nes jø realizavimo mechanizmas turëjo bûti numatytas tik ástatymu (pvz., ekonominës veiklos sustabdymas ar uþdraudimas). Be to, atkreiptinas dëme-sys, kad ðio nutarimo nuostatos nebuvo suderintos su tuo metu galiojusio Lietuvos Respublikos ámoniø ástatymo

15 straipsnio 2 dalimi, kuri skelbë, kad Ámoniø veiklos tikrinimas ir revizija leidþiama tik Lietuvos Respublikos ástatymø numatytais atvejais.

Ágyvendinant Nutarimà Lietuvos Respublikos Vy-riausybë 1991 m. geguþës 21 d. potvarkiu Nr. 328p paskyrë Leonà Kalëtinà Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro pavaduotoju - Lietuvos Respublikos vyriausiuoju valstybiniu gydytoju higienistu, atleidusi já ið Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro pa-vaduotojo-Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio sanitarijos gydytojo pareigø.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministeri-jos 1991 m. birþelio 8 d. ásakymu Nr. 123-K Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio gydytojo higienisto pavaduotojais paskiriami Lietuvos Respublikos sveika-tos apsaugos ministerijos higieninës reglamentacijos ir prieþiûros skyriaus virðininkas Romualdas Sabaliauskas, Respublikinio higienos centro direktorius Bogdanas Jablonskis, Vidaus reikalø ministerijos sanitarijos-epide-miologijos stoties virðininkas Erikas Maèiûnas, Respubli-kinio higienos centro direktoriaus pavaduotojas Zenonas Stanevièius. Ðiuo ásakymu paskiriami miestø ir rajonø vyriausieji valstybiniai gydytojai higienistai.

1991 metais buvo toliau tæsiamas þinybinës higie-ninës prieþiûros likvidavimo procesas. Lietuvos Res-publikos Vyriausybë, vykdydama Lietuvos Respublikos Vyriausybës l99l m. rugpjûèio 2l d. nutarimà Nr. 347 „Dël buvusiø sàjunginio pavaldumo ámoniø“, 1991 m. rugpjûèio 29 d. potvarkiu Nr. 592P perdavë á Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos jurisdikcijà TSRS Pabaltijo geleþinkelio Vilniaus, Kauno ir Ðiauliø miestø sanitarijos ir epidemiologijos stotis.

Lietuvos Respublikos Vyriausybës 1991 m. rugpjûèio 25 d. potvarkiu Nr. 568P ir Lietuvos Respublikos sveika-tos apsaugos ministerijos 1991 m. rugpjûèio 5 d. ásakymu Nr. 282 nuo 1991 m. rugsëjo 20 d. prie Vilniaus higienos centro buvo prijungta Pabaltijo geleþinkelio Vilniaus apygardos sanitarijos ir epidemiologijos stotis.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministe-rijos 1991 m. birþelio 26 d. ásakymu Nr. 198 Lietuvos Respublikos vidaus reikalø ministerijos sanitarijos ir epidemiologijos stotis buvo reorganizuota á Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Respublikiná specializuotà higienos centrà, centro direktoriumi paskir-tas Erikas Maèiûnas. Ðiuo ásakymu buvo reglamentuota, kad Respublikinio specializuoto higienos centro direk-torius yra tuo paèiu Lietuvos Respublikos vyriausiojo valstybinio gydytojo higienisto pavaduotojas.

Sveikatos apsaugos ministerija specialioms visuome-nës sveikatos prieþiûros funkcijoms ágyvendinti pradëjo

3 pav. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1991 m. birþelio 8 d. ásakymas Nr. 123-K.



formuoti specializuotø visuomenës sveikatos prieþiûros centrø korpusà. Lietuvos Respublikos sveikatos ap-saugos ministerijos 1991 m. sausio 31 d. ásakymu Nr. 30 ásteigiamas Lietuvos sveikatos informacijos centras, 1991 m. balandþio 30 d. ásakymu Nr. 139 – Respub-likinis imunoprofilaktikos centras, 1991 m. spalio 12 d. ásakymu Nr. 370, reorganizuojant Higienos instituto Mitybos laboratorijà, ásteigtas Respublikinis mitybos centras ir kt.

Reikia paþymëti, kad 1991 m. higienos tarnybos vidaus pertvarkymai vyko lygiagreèiai átraukiant ir kitas institucijas prisidëti saugant Lietuvos gyventojø sveikatà. To meto higienos tarnybos specialistø darbo vienas ið pasiekimø buvo Lietuvos Respublikos Aukðèiausiosios Tarybos 1991 m. spalio 24 d. nutarimas Nr. I-1922, kuriuo buvo patvirtinti Savivaldybës gamtos apsaugos fondo nuostatai [6]. Juose buvo numatyta, kad gyventojø sveikatinimo reikmëms finansuoti gali bûti panaudota iki 20 proc. fondo lëðø. Taip buvo padëti pagrindai sveika-tinimo veiklos kryþminio subsidijavimo idëjos ágyvendi-nimui. Tai leido ðio fondo lëðas daugelyje savivaldybiø panaudoti aplinkos ir sveikatos tyrimams, higieniniø tyri-mø aparatûrai ásigyti ir pan. Be to, Lietuvos Respublikos Vyriausybë 1991 m. liepos 31 d. priëmë nutarimà Nr. 309 [7], kuriuo patvirtino Butø privatizavimo, pardavimo ir naudojimo tvarkà. Pagal ðià tvarkà, gyvenamuosiuose

namuose buvo uþdrausta organizuoti pramoninæ ir ki-tokià veiklà, dël kurios terðiama aplinka arba kuria (dël triukðmo, vibracijos, jonizuojanèiojo spinduliavimo, elektromagnetinio ar elektrostatiniø lauko) kenkiama gyventojams. Butø fondo nuomotojams buvo leista gy-venamøjø namø pirmuosiuose ir cokoliniuose aukðtuose esanèias patalpas árengti ar iðnuomoti prekybos, vieðojo maitinimo, ryðiø ir kitø paslaugø sferos organizacijoms tik suderinus su Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos higienos tarnybomis.

Lietuvos Respublikos Aukðèiausioji Taryba 1991 m. spalio 30 d. nutarimu Nr. I-1939 patvirtino Lietuvos nacionalinæ sveikatos koncepcijà. Koncepcijoje buvo pateikta visuomenës sveikatos santykiø valstybinio re-guliavimo strategija (investicijø á visuomenës sveikatà ir paþangiø higieniniu ir ekologiniu poþiûriu technolo-gijø diegimo, mokslo ir technikos paþangos socialinës krypties skatinimas. Koncepcijoje buvo numatytas sveikatinimo veiklos koordinavimo institucijos (Na-cionalinës sveikatos tarybos) ásteigimas. Koncepcijoje buvo nustatyta, kad Lietuvos Respublikos vyriausiasis valstybinis gydytojas higienistas turi bûti pavaldus Lie-tuvos Respublikos Aukðèiausiajai Tarybai. Koncepcijoje visuomenës sveikatos prieþiûros ástaigos ir Valstybinë higienos inspekcija buvo numatytos kaip savarankiðkos institucijos [8].

4 pav. Lietuvos Respublikos vidaus reikalø ministerijos ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos ásakymai, pertvarkantys VRM sanitarijos epidemiologijos stotá á Sveikatos apsaugos ministerijos Respublikiná specializuotà higienos centrà.

1991 metai tapo atmintinu laikotarpiu, susijusiu su Lietuvos Respublikos narystës Pasaulio sveikatos or-ganizacijoje pradþia. 1991 m. lapkrièio 25 d. Lietuvos Respubli-ka priimama á Pasaulio sveikatos organizacijà. Nuo to laiko Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija jauèia esminæ Pasaulio sveikatos organizacijos paramà reformuojant sveikatos sistemà, ágy-vendinant moderniàjà visuomenës sveikatos prieþiûrà.



IÐVADOS1. 1991 metai prasidëjo neeiliniu, ið esmës istoriniu

higieninës reglamentacijos ávykiu, Lietuvos Respublikos vyriausiasis valstybinis sanitarijos gydytojas 1991 m. sausio 18 d. nutarimu Nr. 1-6/2 patvirtino Laikinàsias sanitarines-higienines taisykles ir reikalavimus vaikiðkø gaminiø ir þaislø gamybai, jø realizavimui Respublikoje. Tai buvo pirmas nepriklausomos Lietuvos normatyvinis dokumentas higieninës prieþiûros srityje.

2. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 1991 m. geguþës 21 d. nutarimas Nr. 206 „Dël valstybinio sveikatos ap-saugos reguliavimo ir valstybinës higieninës kontrolës Lietuvos Respublikoje” tapo þenkliu pasiekimu visuo-menës sveikatos prieþiûros reformoje. Ðiuo nutarimu valstybës valdymo institucijos buvo ápareigotos daly-vauti formuojant sveikatos politikà ir nors jame buvo numatyti steigti Valstybinæ higienos inspekcijà bei jos respublikinius organus, taèiau tam ágyvendinti nebuvo priimti reikiami sprendimai.

3. 1991 metais buvo toliau tæsiamas þinybinës higie-ninës prieþiûros likvidavimo procesas bei specialioms visuomenës sveikatos prieþiûros funkcijoms ágyvendinti pradedama formuoti specializuotø visuomenës sveikatos prieþiûros centrø sistema.

4. Lietuvos Respublikos Aukðèiausioji Taryba 1991 m. spalio 30 d. nutarimu Nr. I-1939 patvirtino Lietuvos nacionalinæ sveikatos koncepcijà. Koncepcijoje buvo nustatyta, kad Lietuvos Respublikos vyriausiasis valsty-binis gydytojas higienistas turi bûti pavaldus Lietuvos Respublikos Aukðèiausiajai Tarybai. Koncepcijoje visuomenës sveikatos prieþiûros ástaigos ir Valstybinë higienos inspekcija buvo numatytos kaip savarankiðkos institucijos.

5. 1991 metai tapo atmintinu laikotarpiu, susijusiu su Lietuvos Respublikos narystës Pasaulio sveikatos organi-zacijoje pradþia. 1991 m. lapkrièio 25 d. Lietuvos Res-publika priimama á Pasaulio sveikatos organizacijà.

Literatûra1. Lietuvos Respublikos Vyriausybë 1991 m. rugpjûèio 19 d.

nutarimas Nr. 337 „Dël Lietuvos Respublikos Vyriausybës veiklos ypatingosiomis sàlygomis“ // Valstybës þinios, 1991; 26-710.

2. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 1991 m. geguþës 21 d. nu-tarimas Nr. 206 „Dël valstybinio sveikatos apsaugos reguliavimo ir valstybinës higieninës kontrolës Lietuvos Respublikoje“ // Valstybës þinios, 1991; 18-477.

3. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 1990 m. geguþës 17 d. nu-tarimas Nr. 154 „Dël Lietuvos |Respublikos ministerijø pagrindiniø funkcijø“ // Valstybës þinios, 1990; 18-476.

4. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 1990 m. geguþës 17 d. nu-tarimas Nr. 155 „Dël Lietuvos Respublikos Vyriausybës departamentø pagrindiniø funkcijø“ // Valstybës þinios, 1990; 18-477.

5. Lietuvos Respublikos civilinis kodeksas // valstybës þinios, 1964; 19-138.

6. Lietuvos Respublikos Aukðèiausiosios Tarybos 1991 m. spalio 24 d. nutarimas Nr. I-1922 „Dël savivaldybës gamtos apsaugos fondo nuostatø“ // Valstybës þinios, 1991; 31-829.

7. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 1991 m. liepos 31 d. nu-tarimas Nr. 309 „Dël butø privatizavimo, pardavimo ir naudojimo tvarkos“ // Valstybës þinios, 1991; 28-765.

8. Lietuvos Respublikos Aukðèiausiosios Tarybos 1991 m. spalio 30 d. nutarimas Nr. I-1939 „Dël Lietuvos nacionalinës sveikatos kon-cepcijos ir jos ágyvendinimo“ // Valstybës þinios, 1991; 33-893.

THE FORMATION OF PUBLIC HEALTH POLICY CONCEPT IN LITHUANIA IN 1991

Erikas Maèiûnas, Vytautas Silickas, Robertas Petkevièius, Paulius Èelkis, Algirdas Juozulynas

SummaryKey words: hygienic legislation, sanitary regulation, public health,

doctor hygienist.The article analyses the public health and health care sector

development in Lithuania in 1991. The year of 1991 began with an extraordinary hygienic Regulatory historic event for the Republic of Lithuania when on 18 January the chief state sanitary physician Dr Leonas Kalëtinas signed the Resolution No. 1-6/2 adopted the “Provi-sional sanitary-hygienic rules and requirements for children’s products and toys and their realization in Lithuania”. It was the first document of hygienic legislation of independent Lithuania. On 21 May, 1991 the Government of the Republic of Lithuania adopted the Resolution No 206 “The public health regulation and public hygienic control in Lithuania” that became a significant public health achievement of the reform of state administration and that enabled state institutions to participate in the health policy development. In 1991 continued the liquidation process of departmental hygienic care. On 30 October, 1991 the Supreme Council of the Republic of Lithuania with Resolution No. I-1939 adopted the National Health Concept (National Health Plan). The Concept has confirmed that the State Chief Hygienist of the Republic of Lithuania should be under the supervision of the Supreme Council of the Republic of Lithuania. In the Concept the Public Health Care Institutions and the State Sanitary Inspectorate were nominated as independent bodies. The year of 1991 was significant in relation with Lithuania’s membership in the World Health Organization (WHO). Since 25 November, 1991 the Republic of Lithuania was officially accepted to the WHO as a Member State.


Gauta 2010-03-20



Key words: body image, body image dysphoria, appea-rance schema, Big Five personality traits.

SummaryThe aim of this pilot study was to determine the re-lationship of self-attitudinal aspects of body image to Big Five traits of personality. The participants (N=82) completed Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire – 34, Situational Inven-tory of Body Image Dysphoria – Short Version and NEO Five Factor Inventory. The results revealed that less cognitive-behavioural investment in one’s physical appearance is associated with higher scores of extraversion and agreeableness, and lower scores of neuroticism. Higher dissa-tisfaction with body areas is associated with ne-uroticism and higher overweight preoccupation is associated with conscientiousness trait. Less frequent body image dysphoria is associated with higher scores of extraversion, conscientiousness and lower scores of neuroticism.

INTRODUCTIONBody image plays an important role in understanding

one’s everyday life experiences and the effect it has on the psychological well-being. It is a very complex and multidimensional construct that is being researched more often lately. But the most of the research studies focus on the eating disorder symptoms and take into account dissatisfaction with one’s body (only one of the components of body image) as one of the symptoms of disordered eating behaviour. These research studies mostly concentrate on the negative impact of body image experiences and mostly ignore the positive ones. This is also the case in the studies conducted in Lithuania (8, 10, 11, 15). There are also a lack of studies linking body image experiences and personality traits showing how personality traits are related to body image perception and attitudes to one’s body.

Body image is the perception of one’s body, attitude towards one’s body and body-related experiences (1). Body image is viewed from the two perspectives – per-

ceptual and attitudinal. An attitudinal aspect of body image is addressed in this study. The attitudinal aspect of one’s body reflects the dissatisfaction with one’s body size and shape. Attitudinal aspects of body image are the following:

• Global subjective satisfaction with one’s body – i.e., dis-satisfaction with one’s body appearance and weight

• Affective component, related to appearance – i.e., emotions, associated with appearance (anxiety, fear, discomfort)

• Cognitive – investment into body appearance, false beliefs about one’s appearance and body sche-ma.

• Behavioural – avoidance behaviour, associated with physical appearance (includes situations or objects that may reflect dissatisfaction with one’s body)

In literature, body image is mostly researched in the context of eating disorders. As it is stated in the literature, some personality traits and dissatisfaction with one‘s body determine a greater risk for developing an eating disorder. Some researchers state that there is a strong correlation between neuroticism and disordered eating (2, 10). It is also proposed that low extroversion (i.e., introversion) is related to disordered eating behaviour (9).

In theoretical speculations, some personality traits can be important, or at least have an indirect influence, in the development of an eating disorder. Disordered eating behaviour usually coexists with anxiety, depres-sion, self-directed hostility and other neurotic symp-toms. High correlations of disordered eating behaviour to neuroticism are found in most of the studies (2, 14, 16). Geller et al. (2000), Zaitsoff et al. (2002), Waller et al. (2003) (13) have noticed that patients, who have eating disorders, tend to suppress their anger, which is attributable to neuroticism.

Despite the fact that neuroticism is a highly resear-ched personality domain, other four domains of the Big Five personality domains are also being explored. It is noted that disordered eating behaviour is negatively correlated with extroversion, some facets of conscien-

THE RELATIONSHIP BETWEEN BODY IMAGE ATTITUDES AND PERSONALITY: PILOT STUDY RESULTS

AUDRONË MIÐKINYTË, ALBINAS BAGDONASVilnius University, Faculty of Philosophy, Department of General Psychology, Lithuania

Correspondence to: Audronë Miðkinytë, e-mail: [email protected]



tiousness, openness to experience and agreeableness, but the correlations of the latter are not statistically significant (2, 14). Trapnell, Meston and Gorzalka (16) indicated correlations of body dissatisfaction to some facets of agreeableness.

Analysing the literature it was noticed that there are no direct correlations determined between the body ima-ge construct and Big Five personality traits: neuroticism, extroversion, openness to experience, conscientiousness and agreeableness. It is hypothesized that if there are some correlations between eating disorders and per-sonality traits, there might be a mediating variable of attitudinal aspects of body image that might correlate to personality traits and be important in the development of disordered eating.

The aim of the study was to determine the relations-hip of self-attitudinal aspects of body image to Big Five traits of personality.

METHOD AND PARTICIPANTSParticipants. 82 medical students (as people who

encounter body experiences more often) took part in the survey. 90 % of them were women. The age range was from 19 to 34 years, with the mean age of 25,6 years. Most of the respondents were interns in psychiatry, ne-urology, neurosurgery and obstetrics/ gynaecology. Par-ticipants were asked to fill in the research questionnaire in the hospital settings, where the participants worked. Every participant was instructed separately on the ques-tionnaire filling procedure.

Data processing. For statistical data processing SPSS, version 18.0 was used. Kolmogorov-Smirnov Z-Test was used for evaluation of the data distribution. Student’s t-test and Mann-Whitney U-test were used for mean comparison of two independent samples.

Assessment methods. The following methods were used. For general body image assessment the Multi-

dimensional Body-Self Relations Questionnaire – 34 (MBSRQ-34) was used (3, 4). Subscale reliability varied from 0,4 to 0,8. It is a short form of a 69-item self-report inventory for the assessment of body-image. The ques-tionnaire measures five self-attitudinal aspects of body image. It consists of five scales:

Appearance evaluation scale measures the feelings of physical attractiveness or unattractiveness, satisfaction or dissatisfaction with one’s looks;

Appearance orientation scale shows the extent of investment in one’s appearance;

Body areas satisfaction scale taps satisfaction with discrete aspects of one’s appearance;

Overweight preoccupation scale assesses a con-struct reflecting fat anxiety, weight vigilance, dieting, and eating restraint;

Self-classified weight scale reflects how one per-ceives and labels one’s weight, from very underweight to very overweight.

Situational Inventory of Body Image Dysphoria – Short Version (SIBID-S) was used to assess negative body image emotions in specific situational contexts (5) Scale reliability was 0,9.

The Appearance Schemas Inventory – Revised (ASI-R) was used to assess cognitive-behavioural investment in one’s physical appearance (5, 6). The questionnaire consists of two subscales:

Self-evaluative salience subscale measures the importance of physical appearance in social and emo-tional experiences (e.g., self-worth) Subscale reliability was 0,7.

Motivational salience subscale measures engage-ment in appearance management behaviours, such as grooming. Subscale reliability was 0,8.

Permission to use MBSRQ-34, SIBID-S, and ASI-R was granted by the author T. F. Cash.

For personality assessment NEO Five Factor Inventory (NEO-FFI) was used. It consists of five personality do-mains: Neuroticism, Extroversion, Openness to experien-ce, Conscientiousness and Agreeableness (7). Subscale reliabilities varied from 0,5 to 0,8. Permission to use this questionnaire was granted by Vilnius University Special Psychology Laboratory.

RESULTSNo statistically significant differences were found in

comparing personality traits to appearance evaluation and orientation scale results. The results suggest that per-sonality domains are not associated with satisfaction or dissatisfaction with one’s appearance and do not make

Table 1. Comparison of personality traits according to dis-satisfaction with different body areas.

Note: Statistically significant difference (Student’s t-test, p < 0,05) is mar-ked in bold.



some people with certain personality traits invest more in their appearance.

People who are generally content with the looks of their different body areas were compared with people who are discontent with different areas of their bodies in five personality domains. The latter group of people tends to score significantly more in the neuroticism domain (Table 1), suggesting the conclusion that ne-uroticism domain is associated with dissatisfaction with one’s body.

Comparing people according to the overweight preoccupation, these tendency occur (Table 2). People who are more preoccupied with them being overweight, tend to score more in the neuroticism domain and less in the domains of conscientiousness and agreeableness.

According to situational body image dysphoria, the following results were obtained (Table 3). More frequent situational body image dysphoria is associated with higher level of neuroticism. This means that people who score more on the neuroticism domain, tend to experience more negative emotions, associated with body image. And less frequent situational body image dysphoria is associated with higher scores of extraversion and conscientiousness. That is, people who score more on the domains of extraversion and conscientiousness,

tend to experience less negative emotions, associated with body image.

Assessing people’s cognitive-behavioural investment in one’s physical appearance the following patterns oc-curred. People, who tend to invest more in their physical appearance, tend to score more on the neuroticism and less on the agreeableness domain of personality (Table 4). To be more specific, people who score more in the neuroticism domain, tend to place more importance of one’s physical appearance on social and emotional experiences (Table 5) and, furthermore, use more ap-pearance grooming behaviours (Table 6). Following

Table 2. Comparison of personality traits in different groups of overweight preoccupation.

Note: Statistically significant differences (Mann-Whitney U-test, p < 0,05) are marked in bold.

Note: Statistically significant differences (Student’s t-test, p < 0,05) are marked in bold.

Table 3. Comparison of personality traits according to the frequency of situational body image dysphoria.

Table 4. Comparison of personality traits according to dys-functional appearance schemas.


Table 5. Comparison of personality traits according to the importance placed on one’s physical appearance.


Table 6. Comparison of personality traits according to the en-gagement in appearance-management behaviours.

Note: Statistically significant difference (Student’s t-test, p < 0,05) is mar-ked in bold.



the cognitive aspect of investment in one’s physical ap-pearance, it could be concluded that people who place less importance of their appearance on their self-worth, tend to score more on the extraversion and agreeable-ness (Table 5).

DISCUSSIONAs it is stated in the literature, neuroticism is a tenden-

cy to experience unpleasant emotions (such as vulnerabi-lity, anxiety or anger) and a tendency to interpret ordinary situations as threatening, frustrating and very difficult to deal with. Those unpleasant emotional reactions tend to last for long periods of time and diminish person’s ability to cope with stress effectively (7). This is also the case when dealing with negative body image emotions across specific social and non-social situational contexts and activities, such as excercising, eating, grooming, in-timacy, physical self-focus and gradual changes in one’s appearance (5). People, who score more on neuroticism domain of personality, tend to experience more frequent body image dysphoria, tend to be more dissatisfied with their weight and different body areas.

Conversely, less frequent body image dysphoria is associated with higher scores of extraversion and conscientiousness domains of personality. People who score higher on conscientiousness, tend to show more self-discipline, have better impulse control and show more goal-directed and planned rather than spontaneous behaviours (7). These tendences help to control, regulate and direct person’s impulses and emotions. Thus, people who score higher in conscientiousness tend to cope bet-ter and experience less negative body image emotions, as people who are more extroverted, while controling their weight using self-discipline and planned behaviour (e.g., weight awareness, dieting behaviour).

According to the results, possession of some persona-lity traits might be related to dysfunctional body-related schemas. People who score more on the neuroticism, less on extraversion and agreeableness, tend to relate their self-worth with their appearance. People who are more interpersonally oriented (high scorers in extraver-sion and agreeableness domains of personality), tend to detach the meaning of their physical bodies from the emotions and social situations they go through in their daily life. However, neuroticism alone can be the predic-tor of the extent of investment in physical appearance, suggesting that emotional distress may encourage people to take control and manage their looks.

This pilot study was an attempt to relate body image attitudes and Big Five personality traits. There are some

limitations of this study. First, the sample of participants is quite modest, but this shortcoming will be overcome in the main study. Second, only medical students took part in the survey. This shortcoming will be overcome in the main study where students from other subject areas, and also more men so the gender differences could be assessed, take part in the study. Obviously, more stu-dies should be conducted in order to determine which particular personality domain traits (e.g., neuroticism: anxiety, angry hostility, depression, self-consciousness, impulsiveness, vulnerability) are related to perception of one’s body, as well as, attitudinal aspects of body image. Further studies should also address the impact of body image on the person’s psychological, as well as, overall subjective well-being.

CONCLUSIONS1. Neuroticism is associated with higher dis-

satisfaction with different body areas, more frequent situational body image dysphoria and more cognitive-behavioural investment in one’s physical appearance.

2. Extraversion is associated with placing less im-portance on appearance to one’s social and emotional experiences and, therefore, less frequent experiences of body image dysphoria.

3. Conscientiousness is associated with higher overweight preoccupation and less frequent body image dysphoria.

4. Agreeableness is associated with placing less importance on physical appearance, satisfaction with one’s weight and less overweight preoccupation.

References1. Body image: A handbook of theory, research, and clinical

practice // Ed. Cash TF, Pruzinsky T. The Guilford Press, New York, 2005.

2. Brookings JB, Wilson JF. Personality and family-environment predictors of self-reported eating attitudes and behaviours. J Pers Assess. 1994; 63(2):313-326.

3. Brown TA, Cash TF, Mikulka PJ. Attitudinal body image assessment: Factor analysis of the Body-Self Relations Questionnaire. J Pers Assess. 1990; 55:135-144.

4. Cash TF. Manual for the Multidimensional Body-Self Re-lations Questionnaire. 2000b. Ordered from the author on www.body-images.com.

5. Cash TF. The Situational Inventory of Body-Image Dyspho-ria: Psychometric evidence and development of a short form. Int J Eat Disorder. 2002; 32:362-366.

6. Cash TF. Brief manual for the appearance schemas inven-tory – revised. 2003. Ordered from the author on www.body-images.com.

7. Costa PT, McCrae RR. Revised NEO personality inventory (NEO PI-R) and NEO five-factor inventory (NEO-FFI). Professional manual. Psychological Assessment resources, Odessa, 1992.



8. Jankauskienë R, Kardelis K. Vienuoliktos klasës moksleiviø (merginø) poþiûris á savo kûnà bei svorio kontrolæ (The attitude of the 11th grade girls towards their bodies and weight control). Medicina. 2002; 38(4):444-451.

9. Miller JL, Schmidt TV, McDougall P, Laliberte M. Neuro-ticism and introversion: A risky combination for disordered eating among a non-clinical sample of undergraduate women. Eat Behav. 2006; 1(4):69-78.

10. Mills JS, D’Alfonso S. Competition and male body image: Increased drive for muscularity following failure to a female. J Soc Clin Psychol. 2007;26: 505-518.

11. Miðkinytë A, Perminas A, Leonavièius R. Sutrikæs valgymo elgesys bei nepasitenkinimas savo kûnu ávairaus kûno svorio merginø grupëse (Disordered eating behaviour and dissatisfaction assessment in different body mass groups). Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2006; 10(12):760-764.

12. Miðkinytë A, Perminas A, Ðinkariova L. Valgymo elgesio sàsajos su nepasitenkinimu savo kûnu beivaikystëje patirta fizine ir psichologine prievarta (The relationship of eating behaviour to body dissatisfaction and physical and psychological abuse in childhood). Medicina. 2006; 42(11):944-947.

13. Piran N, Cormier HC. Social construction of women and disordered eating patterns. J Couns Psychol. 2005; 52(4):549-558.

14. Podar I, Hannus A, Allik J. Personality and affectivity cha-racteristics associated with eating disorders: A comparison of eating disordered, weight-preoccupied, and normal samples. J Pers Assess. 1999; 73(1):133-147.

15. Stock Ch, Kucuk N, Misevièienë I, Petkevièienë J, Kramer A. Misperceptions of body shape among university students from Germany and Lithuania. Health Educ. 2004; 104(2):113-121.

16. Trapnell PD, Meston CM, Gorzalka BB. Spectatoring and the relationship between body image and sexual experience: Self-focus or self-valence? J Sex Res. 1997; 34(3):267-278.

POÞIÛRIO Á SAVO KÛNÀ IR ASMENYBËS SAVYBIØ SÀSAJOS: ÞVALGOMOJO TYRIMO REZULTATAI

Audronë Miðkinytë, Albinas BagdonasSantraukaRaktaþodþiai: kûno vaizdas, neigiamos emocijos dël savo kûno

iðvaizdos, iðvaizdos schema, Didþiojo penketo asmenybës savybës.Kûno vaizdas yra vienas pagrindiniø aspektø, turinèiø átakos

kiekvieno individualiai patirèiai bei psichologinei gerovei. Tai yra sudëtingas bei daugiamatis konstruktas, kuris pastaruoju metu tyrinë-jamas vis daþniau. Taèiau didþiojoje daugumoje tyrimø analizuojami valgymo sutrikimø simptomai ir nepasitenkinimas savo kûnu (vienas ið daugelio kûno vaizdo komponentø) yra tyrinëjamas kitø valgymo sutrikimø simptomø kontekste. Ðiuose tyrimuose daþniausiai tyrinëja-ma neigiama su kûnu ir kûno vaizdu susijusi patirtis. Taip pat trûksta tyrimø, nagrinëjanèiø sàsajas tarp asmenybës savybiø ir su kûnu su-sijusia patirtimi ir parodanèiø, kaip asmenybës savybës yra susijusios su savo kûno suvokimu ir poþiûriu á savo kûnà.

Straipsnyje nagrinëjama sàsaja tarp kûno vaizdo poþiûrio kom-ponentø (bendro pasitenkinimo savo kûnu, investavimo á savo kûno iðvaizdà bei emocinio komponento) ir Didþiojo penketo asmenybës savybiø (neurotizmo, ekstraversijos, atvirumo patirèiai, sàmoningumo ir sutariamumo). Þvalgomajame tyrime dalyvavo 82 medicinos spe-cialybës studentai. Poþiûris á savo kûnà ir pasitenkinimas savo kûnu buvo vertinamas Daugiamaèiu poþiûrio á savo kûnà klausimynu – 34 (MBSRQ-34), investavimas á kûno iðvaizdà (kognityvinis ir elgesio komponentai) – Iðvaizdos schemø klausimynu (ASI-R), emocinis kûno vaizdo komponentas – Situacinës kûno vaizdo disforijos klausimynu – trumpuoju variantu, asmenybës savybës – NEO Penkiø faktoriø klausimynu (NEO-FFI).

Tyrimo rezultatai parodë, kad neurotizmas yra susijæs su daþniau patiriamomis neigiamomis emocijomis dël savo kûno iðvaizdos, di-desniu nepasitenkinimu savo kûno svoriu ir ávairiomis kûno sritimis. Prieðingai, reèiau patiriamos neigiamos emocijos dël savo kûno ið-vaizdos yra susijusios su aukðtesniais ekstraversijos bei sàmoningumo ávertinimais. Aukðti neurotizmo ir þemi ekstraversijos bei sutariamumo ávertinimai rodo polinká daþniau savæs vertinimà sieti su savo iðvaizdos vertinimu. Aukðti neurotizmo ávertinimai yra susijæ su didesniu polinkiu investuoti á savo kûno iðvaizdà, t.y., ja labiau rûpintis bei priþiûrëti. Sutariamumo bruoþas yra susijæs su polinkiu maþiau sureikðminti savo fizinæ iðvaizdà bei su didesniu pasitenkinimu savo kûno svoriu ir maþesniu susirûpinimu svorio kontrole.

Adresas susiraðinëti: [email protected]

Gauta 2010-04-05



ÁÞANGAStorþarnës vëþys yra treèias daþniausiai diagno-

zuojamas vëþys visame pasaulyje. Kolorektalinio vëþio paplitimas yra didesnis iðsivysèiusiose ðalyse, kur jis uþ-ima antrà vietà tarp daþniausiai pasitaikanèiø vëþiø [1]. Amerikos vëþio bendrijos duomenimis, kolorektalinio vëþio paplitimas ir mirtingumas yra 35 proc. didesnis tarp vyrø, nei tarp moterø. 91 proc. naujø ligos atvejø ir 94 proc. mirèiø nustatoma asmenims, vysresniems nei 50 metø amþiaus. 96 proc. storþarnës vëþiø yra adenokarcinomos [2]. Svarbu þinoti, kad pacientams, sergantiems kolorektaliniu vëþiu, daþnai randamos kitos neoplazijos, 33-55 proc. diagnozuojamos viliozinës ade-nomos, 3 proc. – kitø lokalizacijø vëþys [3]. Tik 0,6 proc. atvejø storosios þarnos vëþys komplikuojasi fistulëmis. Kolovezikalinës fistulës daþnesnës vyrams. Tai lemia vyrø anatominës ypatybës, kadangi riestinë þarna yra arti ðlapimo pûslës. Kitaip yra moters organizme, gimda sudaro tam tikrà barjerà tarp riestinës þarnos ir ðlapimo pûslës, iðskyrus moteris, kurioms praeityje buvo atlikta histerektomija [4].

Tiesiosios þarnos karcinoidas yra retas tumoras, kuris sudaro 1,8 proc. visø anorektaliniø neoplazmø. Daþniausiai diagnozuojamas atsitiktinai atliekant ko-lonoskopijà arba tiriant dël kraujavimo ið tiesiosios þarnos arba viduriavimo [5]. 50 proc. tiesiosios þarnos karcinoidø bûna asimptominiai. Ðie navikai retai me-tastazuoja ir jø ligos eiga daþniausiai bûna gerybinë, penkeriø metø iðgyvenamumas siekia 72 proc. [6]. Tik 2 proc. navikø, maþesniø nei 1 cm, linkæ metastazuoti, tuo tarpu, kai navikas yra didesnis nei 2 cm, metasta-zavimo daþnis padidëja iki 80 proc. [7]. Daþniausiai metastazës randamos kepenyse [8]. Be to, pacientai,

kuriems yra karcinoidas, turi didesnæ (apie 55 proc.) kitø neendokrininiø piktybiniø navikø iðsivystimo rizikà, daþniausiai virðkinimo trakto ir ðlapimà iðskirianèios bei lytiniø organø sistemos [7].

Ðiame straipsnyje pristatome iðplitusio riestinës þarnos vëþio, komplikuoto enterovezikaline fistule bei tiesiosios þarnos karcinoido, kaip atsitiktinio radinio, klinikiná atvejá.

KLINIKINIS ATVEJIS57 metø pacientë M., 2009 metø sausio mënesá hos-

pitalizuota á VU OI Onkourologijos skyriø dël iðplitusio riestinës þarnos vëþio, komplikuoto enterovezikalinës fistulës.

Atvykus ligonë skundësi pilvo pûtimu, daþnu ðlapini-musi su dujomis ir iðmatø priemaiðomis. Apie vienerius metus paskauda pilvà, vargina pilvo pûtimas. Prieð më-nesá ðlapime pastebëjus kraujo, iðmatø priemaiðø, krei-pësi á privaèià gydymo ástaigà, kur atlikus vidaus organø echoskopijà po ðlapimo pûsle buvo rastas 6,7 cm storio, 12 cm ilgio þarnos darinys. Atlikus fibrokolonoskopijà, storþarnë apþiûrëta iki riestinës þarnos vidurinio treèda-lio; 27 cm nuo iðangës rastas cirkuliarus, iðopëjæs navi-kas, ryðkiai siaurinantis storosios þarnos spindá, paimta medþiaga histologiniam iðtyrimui. Histologinio tyrimo atsakymas: tubulinë opëjanti adenokarcinoma, G2. Ið anamnezës þinoma, kad nuo gimimo yra hipoplastiðkas deðinysis inkstas, prieð 14 metø dël miomø atlikta gimdos paðalinimo operacija. Tolimesniam iðtyrimui ir gydymui ligonë nukreipta á specializuotà gydymo ástaigà.

Klinikinio iðtyrimo metu pakitimø nenustatyta. Atli-kus bendrà kraujo tyrimà rasta lengvo laipsnio anemija (hemoglobinas 117 g/l, hematokritas 0,36, MCV 80,4

RIESTINËS ÞARNOS REZEKCIJA SU RADIKALIA CISTEKTOMIJA DËL IÐPLITUSIO RIESTINËS ÞARNOS VËÞIO

MARIJA BARISIENË1, ALGIMANTAS SRUOGIS2, RÛTA GRIGIENË3, NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIÈIUS4,5

1Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2Vilniaus universiteto Onkologijos instituto Onkourologijos skyrius,

3Vilniaus universiteto Onkologijos instituto Diagnostinës radiologijos skyrius, 4Vilniaus universiteto Onkologijos instituto

Bendrosios ir abdominalinës chirurgijos ir onkologijos skyrius, 5Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vidaus ligø,

ðeimos medicinos ir onkologijos klinika

Adresas susiraðinëti: Algimantas Sruogis, el. p.: [email protected]

BIOMEDICINA


fl, MCHC 325 g/l), leukocitozës nebuvo (leukocitø sk. 6,73·109/l), neþymi neutrofilija (78,6%), limfocitopenija (10,8%), neþymi trombocitozë (trombocitø sk. 335·109/l). Biocheminis kraujo tyrimas rodë hipoproteinemijà (ben-dras baltymas 60 g/l), kreatininas 85 mkmol/l (normos ribose). Bendro ðlapimo tyrimo rezultatai: leukociturija (leuk. 50-55-60 reg.lauke), hematurija (eritr.nepakitæ 10-12-15 reg.lauke), proteinurija (1,5 g/l).

Terapeuto konsultacija: PAH II° kraujospûdþio pa-didëjimas.

Ginekologo konsultacija: navikas infiltruoja makðties virðutiná 1/3 ir priegimdþius.

Atlikus intravenines urogramas gautas savalaikis kontrasto skyrimas per abu inkstus po 7 min. Rastas hipoplastiðkas deðinysis inkstas, stazës nestebëta; kai-rysis inkstas padidëjusiø matmenø, virðutinës taurelës deformuotos, lokaliai praplëstos, stazës nëra. Ðlapimo pûslë nehomogeninio kontrastavimo, virðutinë sienelë neryðkiø kontûrø. Atliktas dubens organø kompiuterinës tomografijos tyrimas: dubenyje, tarp tiesiosios þarnos ir ðlapimo pûslës, stebëtas heterodensinis, su oro intarpais, netolygiai kontrastinæ medþiagà kaupiantis 99x80 mm dydþio darinys, plintantis á ðlapimo pûslës uþpakalinæ sienelæ, kurios vidinis kontûras gruoblëtas, nelygus, su kontrasto uþpildymo defektais. Navikinis darinys riesti-

nës þarnos srityje susijæs su storþarne, tiesiosios þarnos sienelës aiðkios, nesustorëjusios. Galimas darinio ryðys ir su plonþarnës kilpomis. Padidintø limfmazgiø nematyti. Kauluose mts bûdingø pakitimø nestebëta (1 pav.).

Pilvo organø kompiuterinës tomografijos tyrimas: kepenyse rastas 5 mm dydþio þidinys, kuris vëlyvoje kontrastavimo fazëje susilieja su kontrasto prikaupusia parenchima. Bluþnis, kairysis inkstas, deðinysis an-tinkstis, kasa be matomø pakitimø. Deðinysis inkstas hipoplastiðkas, kontrastà skiria. Kairio antinksèio srityje stebëtas hipodensinis, 14x15 mm, netolygiai kaupiantis kontrastà darinys, kurá reikia diferencijuoti tarp mts ir adenomos. Padidintø limfmazgiø nematyti. Kaulinë struktûra skenuotoje srityje nepakitusi. Krûtinës làstos KT: plauèiuose þidininiø tankio pokyèiø nematyti. Tarpu-plauèio limfmazgiai nepadidinti. Kauluose mts bûdingø pakitimø nestebëta.

Plonøjø þarnø pasaþas ir skaitmeninës rentgenogra-mos: þarnyno nepraeinamumo poþymiø, þarnø kontûrø, spindþio, padëties pakitimø nestebëta, kontrasto pasaþas savalaikis. Antegradinis tyrimas ir skaitmeninës rentge-nogramos praëjus 24 ir 48 val. po kontrasto iðgërimo: storosios þarnos kontûrø ir spindþio pakitimø nuo ak-losios þarnos iki riestinës þarnos proksimalinës dalies nematyti. Galimø riestinës þarnos uþsipildymo defektø

1 pav. Dubens organø kompiuterinës tomografijos vaizduose matomas darinys riestinës þarnos srityje, plintantis á uþpakalinæ ðlapimo pûslës sienelæ.

BIOMEDICINA


ávertinti nepavyko, kadangi ligonë pasituðtino. Ligonei atlikta diagnostinë cistoskopija, kurios metu

ðlapimo pûslës uþpakalinëje sienoje ir trigonum srityje rastos prolabuojanèios navikinës masës.

Patvirtinus lokaliai iðplitusio riestinës þarnos vëþio, perauganèio uþpakalinæ ðlapimo pûslës sienà ir makðtá, ir komplikuoto enterovezikalinës fistulës diagnozæ, atsi-þvelgiant á pacientës amþiø ir gerà bendrà bûklæ, konsi-liumo metu nuspræsta atlikti didelës apimties operacijà – dubens organø ekzenteracijà - dalyvaujant chirurgø brigadai: urologui, pilvo chirurgui, ginekologui.

Operacijos metu paðalintas organø kompleksas, susi-dedantis ið riestinës þarnos su naviku, ðlapimo pûslës ir paravezikiniø audiniø, kiauðidþiø, parametrø ir makðties bigës priekinës sienos. Atlikta mesorectum padidinto

limfmazgio ekstirpacija. Ávertinus tiesiosios þarnos bûk-læ, atlikta rectum rezekcija pagal Hartmanà. Tiesiosios þarnos bigë persiûta mechanine siûle. Kairëje klubinëje srityje suformuota kolostoma, deðinëje – urostoma. Dviem drenais, iðvestais per tarpvietæ, ir vienu drenu, iðvestu apatinëje pilvo dalyje, drenuotas maþasis dubuo, vienu drenu drenuotas lateralinis pilvo kanalas deðinëje, vienu drenu, iðvestu ties simfiziu, drenuotas poodis. Operacijos pavadinimas: Cystectomia. Resectio sigmae et recti m. Hartmani. Extirpatio genitalii. Ileum conduit (m. Bricker). Drainage. (pav.2) Operacijos trukmë 5 val. 30 min. Operacijos metu komplikacijø nebuvo. Kraujo netektis apie 1300 ml.

Pooperacinis periodas sklandus. Antrà pooperacinæ parà esant minimaliai sekrecijai paðalintas poodþio drenas. Ðeðtà parà paðalinti du drenai ið maþojo dubens (iðvesti per tarpvietæ). Aðtuntà parà paðalintas drenas ið maþojo dubens, iðvestas pilvo apaèioje. 11-à parà – drenas ið pilvo lateralinio kanalo deðinëje. Þaizda su-gijo pirminiu bûdu.

Histologinio tyrimo atsakymas:1. Deðinio ðlapimtakio distalinis galas – be navi-

kinio augimo.2. Kairiojo ðlapimtakio distalinis galas – be navi-

kinio augimo.3. Storosios þarnos vidutiniðkai diferencijuota

adenokarcinoma, G2, pT4 (perauga á ðlapimo pûslës sienà), pN1 (2 ið 16 limfmazgiø), PV/L0 (intravaskulinio plitimo nëra). Radikalus paðalinimas.

4. Rectum pasaito limfmazgis – be navikinio augimo.

5. Tiesiosios þarnos galas – hiperplaziniai sto-rosiosios þarnos polipai ir storosios þarnos gerai dife-rencijuotas neuroendokrininis tumoras (karcinoidas), 4 limfmazgiai – be navikinio augimo.

Praëjus 1 mën. po operacijos ligonë atvyko kon-troliniams tyrimams: CEA 3,45 ng/ml (0,00 - 3,40), CA 19-9 5,06 (0,00 – 39,00). BKT, kepenø fermentai – normos ribose, kreatininas – 89 mkmol/l. Pilvo orga-nø KT: kepenyse hemangiomos, mts nematyti. Iðlieka kairio antinksèio 14x15 mm hipodensinis, netolygiai kaupiantis kontrastà darinys su smulkiais kalcinatais, kurá rekomenduota stebëti dinamikoje. Atsiþvelgiant á naviko morfologinæ struktûrà, operacijos radikalumà, skirta adjuvantinë chemoterapija kapecitabinu (Xeloda) 0,5 po 4 tab. 2 k/d. 1-14 d. Ið viso taikyti VIII chemoteraijos kursai, ligonë gydymà toleravo patenkinamai. Praëjus 6 mën. po operacijos ligonë jauèiasi gerai.

2 pav. Ileum conduit (m. Bricker).

BIOMEDICINA


DISKUSIJALietuvos vëþio registro duomenimis, 2005 metais

diagnozuota 1491 naujø storosios þarnos vëþio atvejø. Daþniausiai diagnozuojamas antros (29,6%) ir treèios (29,5%) stadijos ðios lokalizacijos vëþys. (Lietuvos vëþio registro duomenys). Tik 0,6 proc. storosios þarnos vëþiø komplikuojasi fistulëmis [4]. Standartinë operacija esant riestinës þarnos karcinomai yra riestinës þarnos paðalini-mas, reèiau atliekama kairioji hemikolektomija [9]. VU Onkologijos institute kasmet dël kairës gaubtinës þarnos pusës vëþio atliekama apie 100 kairiø hemikolektomijø bei riestinës þarnos rezekcijø. Radikali cistektomija – tai pirmo pasirinkimo gydymo metodas sergant invaziniu ðlapimo pûslës vëþiu. VUOI dël ðios ligos kasmet atlie-kama apie 20 radikaliø cistektomijø. Tik retais atvejais radikalià cistektomijà reikia atlikti dël iðplitusio storosios þarnos vëþio arba moterims dël iðplitusio gimdos kûno arba gimdos kaklelio vëþio.

Mûsø apraðytu atveju norëta parodyti retà iðplitusio rietinës þarnos vëþio komplikacijà ir ðios ligos gydymo taktikà, pasirenkant vienmometinæ didelës apimties operacijà ir pooperacinæ chemoterapijà.

Literatûra1. Skrzycki M, Majewska M, Podsiad M, Czeczot H. Expression

and activity of superoxide dismutase isoenzymes in colorectal cancer. Acta Biochim Pol. 2009; 56(4)

2. American Cancer Society. Colorectal cancer facts and figures: 2008-2010. American Cancer Society Statistics. http://www.cancer.org/downloads/STT/F861708_finalforweb.pdf.

3. Coccetta M, Migliaccio C, La Mura F, Farinella E, Galanou I, Del Monaco P, Spizzirri A, Napolitano V, Spizzirri A, Milani D, Ci-rocchi R, Sciannameo F. Virtual colonoscopy in stenosing colorectal cancer. Ann Surg Innov Res. 2009 Nov 9;3(1):11.

4. Davila GW, Ghoniem GM, Wexner SD. Pelvic floor dys-function. A multidisciplinary approach. 2009; 335-336.

5. Kwaan MR, Goldberg JE, Bleday R. Rectal carcinoid tumors: review of results after endoscopic and surgical therapy. Arch Surg. 2008 May;143(5):471-5.

6. Ozkan M, Er O, Karahan IO, Deniz K, Coşkun R, Küçük C, Yurci A, Altinbaş M. Rectal carcinoid tumor with bone marrow and osteoblastic bone metastasis: a case report. Turk J Gastroenterol. 2007 Jun;18(2):111-4.

7. Northrop JA, Lee JH. Large bowel carcinoid tumors. Curr Opin Gastroenterol. 2007; 23(1):74-8.

8. Nakajima Y, Takagi H, Sohara N, Sato K, Kakizaki S, Nomoto K, Suzuki H, Suehiro T, Shimura T, Asao T, Kuwano H, Mori M, Nishi-kura K. Living-related liver transplantation for multiple liver metastases from rectal carcinoid tumor: a case report. World J Gastroenterol. 2006 Mar 21;12(11):1805-9.

9. Corman ML. Colon and rectal surgery. 5-th edition. 2005: 821, 825.

SIGMOID RESECTION AND RADICAL CYSTECTOMY DUE TO ADVANCED SIGMOID CANCERMarija Barisienë, Algimantas Sruogis, Rûta Grigienë, Narimantas Evaldas Samalavièius

SummaryKey words: Colorectal cancer, colovesical fistula, advanced si-

gmoid cancer, rectal carcinoid.Colorectal cancer is one of the most common cancers in the world.

The colovesical fistula is a very rare complication of the colorectal cancer and occur only to 0,6% of patients. The aim of this paper is to present a case of advanced sigmoid cancer with its rare complication of colovesical fistula and a rectal carcinoid as a casual finding. A single-step capital operation – pelvic exenteration – and postoperative chemotherapy was performed.


Gauta 2009-11-25

BIOMEDICINA


Raktaþodþiai: neurologinë patologija, plauèiø ligos.

SantraukaVilniaus miesto universitetinës ligoninës Vidaus ligø skyriuje 2006m. sausá – 2009m. balandá ty-rëme 82 plauèiø ligomis serganèius ligonius ( 42 moteris ir 40 vyrø ), kuriems buvo ar pasireiðkë nervø sistemos paþeidimas. Jø amþius – 23-94 metai ( vidurkis – 70,1 metø ). Vidutinë stacio-narinio gydymo trukmë – 12,4 dienø. Visiems ligoniams atliktas neurologinis tyrimas, bendras ir biocheminis kraujo tyrimas, spirometrija, plauèiø rentgenografija ar kompiuterinë tomografija, elek-trokardiograma, daliai ligoniø – bronchoskopija, pleuros ertmiø echoskopija, skrepliø citologinis ir bakteriologinis tyrimas, pleuros punktato cito-loginis, biocheminis ir bakteriologinis tyrimas, kraujo pasëlis, koagulograma, D-dimerai, esant indikacijoms – galvos (stuburo) rentgenografija, galvos (stuburo) kompiuterinë tomografija ar magnetinio rezonanso tomografija. Pirmà kartà Lietuvoje iðanalizuota neurologinë patologija sergant plauèiø ligomis, parodyta jos ávairovë, atskleisti ypatumai. Galvos smegenø kraujotakos sutrikimai buvo 18(22,0%) ligoniø, hipoksinë encefalopatija – 8(9,8%) (ûminë hipoksinë en-cefalopatija – 3(3,7%), lëtinë – 5(6,1%) ), lëtinë galvos smegenø iðemija – 7(8,5%), demencijos sindromas – 4(4,9%), daugybinës metastazës galvos smegenyse – 1(1,2%), toksinë vëþinë ence-falopatija – 2(2,4%), cefalgija – 8(9,8%), sinkopës – 5(6,1%), ûminis meningoencefalitas – 1(1,2%), cerebrinio arachnoidito padariniai – 3(3,7%), galvos smegenø traumos padariniai – 6(7,3%), esencialinis tremoras – 1(1,2%), neramiø kojø sindromas – 2(2,4%), pleksopatija – 1(1,2%), Pancoast sindromas – 1(1,2%), tarpðonkauliniø nervø neuralgija - 7(8,5%), torakalgija – 3(3,7%), vegetacinë sensorinë kojø polineuropatija – 1(1,2%), somatoforminë autonominë disfunkcija - 3(3,7%). Pateikti klinikiniai atvejai. Apþvelgta naujausia mokslinë literatûra apie neurologinæ

pulmonologiniø ligoniø patologijà, tyrimo duo-menys palyginti su literatûros duomenimis. Galvos smegenø kraujotakos sutrikimai yra daþ-niausia neurologinë patologija sergant plauèiø ligomis. Galvos smegenø infarktas sergant pneu-monija visais atvejais ávyko arterinës hipotonijos fone. Plauèiø arterijos trombembolija gilino bu-vusio insulto klinikà. Hipoksinei encefalopatijai bûdingi bendri cerebriniai ir þidininiai simptomai, jø nepastovumas ir priklausomybë nuo plauèiø ligos eigos. Kognityvinius sutrikimus sàlygoja bronchinë astma ir lëtinë obstrukcinë plauèiø liga. Visi demencijos sindromo atvejai diagnozuoti pa-ûmëjus lëtinei obstrukcinei plauèiø ligai. Galvos skausmas ir neramiø kojø sindromas bûdingi lëtine obstrukcine plauèiø liga sergantiems ligoniams. Neramiø kojø sindromas yra ðiø ligoniø miego sutrikimø prieþastis. Sinkopës daþnesnës plauèiø arterijos trombembolijos atveju. Tarpðonkauliniø nervø neuralgijos prieþastimi yra pneumonija ir(ar) pleuritas. Plauèiø ligø gydymas átakoja tei-giamà antrinës neuropatologijos dinamikà.

ÁVADASPlauèius inervuoja daugybë sensoriniø nervø, simpa-

tinë ir parasimpatinë nervø sistema reguliuoja kvëpavimo takø làsteliø funkcijà. Ligø poveikis plauèiams susijæs su refleksø kaita, sukelianèia kosulá, dusulá, kvëpavimo takø obstrukcijà, padidëjusá bronchø jaudrumà [1]. Neu-rologinë patologija gali iðryðkëti ûminiø plauèiø ligø (plauèiø arterijos ar jos ðakø trombembolija, infarktinë pneumonija, sunki abipusë pneumonija) ir lëtiniø nespe-cifiniø plauèiø ligø (lëtinis bronchitas, bronchinë astma, plauèiø emfizema, pneumosklerozë) atvejais.

Apie 10 proc. ligoniø, serganèiø ûmine plauèiø arterijos trombembolija (PATE), pasireiðkia sinkopë [2]. Sinkopë ir traukuliø priepuoliai gali bûti pirmine plauèiø embolizacijos manifestacija [3, 4]. Traumø, sinusø ligø, chirurginiø intervencijø ar kraujagysliø procedûrø metu plauèiai gali bûti oro embolizacijos á smegenis ðaltiniu [5]. Þinoma, kad PATE ir galvos smegenø infarktas (GSI) gali ávykti po ilgo skrydþio [6].

NERVØ SISTEMOS PAÞEIDIMAS SERGANT PLAUÈIØ LIGOMIS

LIUDMILA KIMÐEVAITËVilniaus miesto universitetinë ligoninë

Adresas susiraðinëti: Liudmila Kimðevaitë, el. p.: [email protected]

BIOMEDICINA


Pneumonija ir endokarditas yra daþniausi Staphylo-coccus aureus infekcijos þidiniai, paþeidþiantys centrinæ nervø sistemà (CNS)– 89 proc. ligoniø; bakterinis menin-gitas diagnozuotas 27 proc. vyresniø kaip 65 metai ligo-niø [7]. Neurologinës komplikacijos pasireiðkia 4,8 proc. Mycoplasma pneumoniae infekuotø ligoniø; daþniausios jø – Guillain-Barre ir Miller-Fisher sindromai [8].

Neramiø kojø sindromas (NKS) diagnozuotas 29,1 proc. lëtine obstrukcine plauèiø liga (LOPL) serganèiø ligoniø [9]. NKS – daþna serganèiø LOPL miego sutri-kimø prieþastis [10]. LOPL ir miego apnëjos sindromas bûna atitinkamai 10 ir 5 proc. vyresniø kaip 40 metø asmenø [11].

Galvos skausmas vargina per 31,9 proc. LOPL serganèiø ligoniø [12]. Galvos skausmà gali sàlygoti plauèiø kriptokokozë [13]. Migreninis galvos skausmas gali bûti klinikine plauèiø arterioveninës malformacijos manifestacija [14].

Esant lëtinei hipoksemijai LOPL atveju stebimi vegetacinës nervø sistemos (VNS) sutrikimai; VNS dis-funkcija pasireiðkia ir aktyvios plauèiø tuberkuliozës atveju [15].

LOPL ir bronchinë astma sàlygoja kognityvinius sutrikimus [16]. LOPL susijusi su psichine konfûzija ir demencija. LOPL bûdinga subklinikinë encefalopatija [17]. Þemas kognityviniø funkcijø lygis nustatytas 54,9 proc. LOPL serganèiø ligoniø [18].

Sergant plauèiø smulkiøjø làsteliø vëþiu gali pa-sireikðti paraneoplastiniai neurologiniai sindromai: sensorinë neuropatija, limbinis encefalitas, kamieninis encefalitas, mielopatija [19]. Lambert - Eaton miasteni-nis sindromas 50 – 60 proc. atvejø sàlygojamas plauèiø smulkiøjø làsteliø vëþio [20]. Karcinomatozinis encefa-litas gali bûti klinikine slaptos plauèiø adenokarcinomos iðraiðka [21]. Skausmà jauèia 73 proc. ligoniø, serganèiø plauèiø vëþiu; neuropatiniam skausmui tenka 30 proc. skausmo atvejø [22].

Ûminis respiracinio distreso sindromas (ÛRDS) gali sukelti nervø – raumenø komplikacijas (kompresines mononeuropatijas, kritiniø bûkliø polineuropatijas, mio-patijas). Jos sàlygoja funkcinæ ðiø ligoniø negalià [23].

Neurologinës plauèiø transplantacijos komplikacijos bûna 68 proc. recipientø; jos yra recipientø ligotumo poþymis [24].

Darbo tikslas – iðanalizuoti plauèiø ligomis serganèiø ligoniø neurologinæ patologijà.

TYRIMO OBJEKTAS IR METODAIVilniaus miesto universitetinës ligoninës Vidaus ligø

skyriuje 2006m. sausá – 2009m. balandá tyrëme 82 ligo-

nius (42 moteris ir 40 vyrø), kuriems buvo ar pasireiðkë nervø sistemos paþeidimas. Jø amþius – 23- 94 metai (vidurkis – 70,1 metø). Vidutinë stacionarinio gydymo trukmë – 12,4 dienø. Dirbanèiø ligoniø buvo 14 (17,1 proc.). Pneumonija sirgo 37 (45,1 proc.) ligoniai, (17 (20,7 proc.) jø – abipuse pneumonija, 20 (24,4 proc.) – vienpuse), bronchine astma – 5 (6,1 proc.), lëtine obstrukcine plauèiø liga 22 (26,8 proc.), plauèiø vëþiu – 7 (8,5 proc.), plauèiø arterijos trombembolija – 4 (4,9 proc.), þidinine plauèiø tuberkulioze – 3 (3,7 proc.), plauèiø edema – 4 (4,9 proc.). Mirë 11 (13,4 proc.) ligoniø. Visi ligoniai konsultuoti neurologo (straipsnio autorës). Jiems nustatyta neurologinë diagnozë, skirtas gydymas. Visiems ligoniams atliktas bendras ir biochemi-nis kraujo tyrimas, spirometrija, plauèiø rentgenografija ar kompiuterinë tomografija, elektrokardiograma, daliai ligoniø – bronchoskopija, pleuros ertmiø echoskopija, skrepliø citologinis ir bakteriologinis tyrimas, pleuros punktato citologinis, biocheminis ir bakteriologinis ty-rimas, kraujo pasëlis, koagulograma, D – dimerai, esant indikacijoms – galvos (stuburo) rentgenografija, galvos (stuburo) kompiuterinë tomografija (KT) ar magnetinio rezonanso tomografija (MRT).

REZULTATAI Galvos smegenø kraujotakos sutrikimai (GSKS)

buvo 18 (22,0 proc.) ligoniø: galvos smegenø insultas (GSI) – 8 (9,8 proc.), reversinis iðeminis neurologinis deficitas (RIND) – 1 (1,2 proc.), praeinantis smegenø iðemijos priepuolis (PSIP) – 3 (3,7 proc.), hipertenzinë encefalopatija (HE) – 1 (1,2 proc.), GSI padariniai – 5 (6,1 proc.).

Ligonë S.V., 86 metø, skundësi pasunkëjusiu kvëpa-vimu, karðèiavimu iki 39˚C, dideliu bendru silpnumu. Praëjus penkioms dienoms, sutriko kalba. AKS - 140/90 mmHg, P – 78 k./min, KD – 24 k/min. Visame plauèiø plote iðklausomi ávairaus kalibro drëgni karkalai, al-savimas susilpnintas. Neurologinis tyrimas: þvilgsnio parezë á kairæ pusæ, motorinë ir dalinë sensorinë afazija, deðinioji hemihipestezija, deðinioji hemiparezë, oralinio automatizmo refleksai, Babinskio, Openheimo, Pusepo refleksai ryðkesni deðinëje. Krûtinës làstos rentgeno-grama: plauèiø emfizema, abipusë pneumonija. EKG: KSH, ST ↓ ðoninëje sienelëje, PV. Galvos KT (1 pav.). Tyrimai: leuk.-18,5 ·109/l, limf.-2,6%, neutr.-92,4%, eoz.-0,1%, baz.-0%, mon.-4,8%, Hb-117 g/l, hematokr.-38,7%, SPA-60%, INR- 1,3; DATL- 56s, fibrinog.- 4,9 g/l, CRB- 56,65 mg/l, CK-MB – 88,71 U/l, pH- 7,44, pCO2 – 26,3 mmHg, pO2 – 69,1mmHg, sO2 – 95,2%. Dgn: abipusë pneumonija. Plauèiø emfizema. Kvëpavimo

BIOMEDICINA


nepakankamumas III˚. Hipertenzinë kardiopatija II˚, labai didelës rizikos grupë. KÐL. PV paroksizmai. Galvos smegenø infarktas ACM sin. baseine: motorinë ir dalinë sensorinë afazija, deðinioji hemiparezë. Galvos smegenø infarktø ACM dex. ir ACP dex. baseinuose padariniai. Kraujagyslinë leukoencefalopatija. Iðorinë ir vidinë II˚ hidrocefalija. Gydymas: heparinas, kleksane, nootropilis, penicilinas, oksacilinas, deksametazonas, eufilinas, kor-daronas, dopaminas, infuzoterapija, oksigenoterapija, masaþas, kineziterapija.

Hipoksinë encefalopatija (HE) pasireiðkë 8 (9,8 proc.) ligoniams: ûminë hipoksinë encefalopatija (ÛHE) – 3 (3,7 proc.), lëtinë hipoksinë encefalopatija (LHE) -5 (6,1 proc.). Vienam (1,2 proc. ) ligoniui, serganèiam LHE, pasireiðkë betolepsija.

Ligonis J.S., 39 metø, hospitalizuotas dël ûmaus kvëpavimo nepakankamumo, karðèiavimo. Susirgo prieð savaitæ: karðèiavo iki 39,5˚ C, skaudëjo visus raumenis, gerklæ. Prieð kelias dienas pradëjo varginti sausas kosu-lys, progresuojantis dusulys, galvos skausmas, svaigimas, temimas akyse. AKS – 100/60 mmHg, P – 100 k/min., T- 37,5˚ C, KD – 33 k/min. Bendra bûklë kraðtutinai sunki. Priverstinë sëdima padëtis. Plauèiuose susilpnëjæs vezikulinis alsavimas, abipusë difuzinë krepitacija. Neu-rologinis tyrimas atvykus: vyzdþiai s=d, reakcija á ðviesà vangoka, smulkus abipusis horizontalus nistagmas, viso kûno hiperestezija, raumenø tonusas padidëjæs, sausgyslinë hiperrefleksija, ryðki akrocianozë. EKG: sinusinë tachikardija, ðirdies rotacija pagal laikrodþio rodyklæ, ST ↑ V2, ST ↓ V6. Krûtinës làstos rentgenograma: abipusë polisegmentinë pneumonija, suaugusiøjø respi-racinis sindromas. Tyrimai: eritr.-3,55·1012/l, Hb-130 g/l, leuk.- 15,2· 109/l, limf.- 2,8 %, mon.- 0,4 %, neutr.- 96,5

%, hematokr.-37,7 %, bendr. bilirubinas – 12 µmol/l, bendr. balt.- 56 g/l, CRB – 517 mg/l, SGOT – 104 U/l, SGPT – 50 U/l, gliu – 7,2 mmol/l, Na – 139 mmol/l, K – 4,8 mmol/l, Ca++ - 0,99 mmol/l, Cl – 101 mmol/l, LDH – 1047 U/l, KFK-MB – 13 U/l, alfa amilazë – 495 U/l, ðlapalas – 7,5 mmol/l, kreatininas – 117 µmol/l, DATL – 37s, fibrinog.- 5,92 g/l, pH – 7,34, pCO2 – 35,5 mmHg, pO2 – 38, 1 mmHg. Dgn.: abipusë pneumonija. Dauginis organø disfunkcijos sindromas: ûminis respi-racinio distreso sindromas, ðokas IV˚, hepatorenalinis sindromas. Ûminë hipoksinë encefalopatija. Gydymas: dozuota oksigenoterapija, vëliau – DPV, heparinas, reflinas, gentamicinas, deksametazonas, laziksas, mani-tolis, ACC, ketozolis, kvinaprilis, infuzoterapija, vitami-noterapija. Gydymo eigoje progresavo pulmokardinis ir hepatorenalinis nepakankamumas, gilëjo hipoksinë encefalopatija, vystësi smegenø edema, koma. Pa-tologoanatominë dgn.: abipusë pneumonija. Ûminis respiracinio distreso sindromas. Smegenø edema su diapedezinëmis kraujosruvomis. Kepenø III˚ steatozë. Ligonis mirë dël progresuojanèios hipoksijos. Galvos smegenø autopsijos duomenys ( 2 pav. ).

Lëtinë galvos smegenø iðemija (LGSI) diagnozuota 5 (6,1 proc.) ligoniams.

Demencijos sindromas (DS) buvo 4 (4,9 proc.) ligo-niams, sergantiems LOPL.

Daugybinës metastazës galvos smegenyse diag-nozuotos 1 (1,2 proc.) ligoniui, serganèiam plauèiø vëþiu.

Ligonis C.B., 58 metø, hospitalizuotas dël dusulio, silpnumo, apetito stokos, galvos skausmo. Prieð du më-nesius ligonis tapo dezorientuotas, pradëjo griuvinëti. Deðinio plauèio vëþys diagnozuotas prieð dvejus metus, atlikta deðinio plauèio virðutinës skilties lobektomija. AKS – 120/80 mmHg, P – 98 k./min, T – 36,6˚C, KD – 20 k./min. Plauèiuose vezikulinis alsavimas, deðinëje pusëje labai susilpnintas, abipus iðklausomi drëgni karkalai. Pilvas papûstas, skausmingas po deðiniu ðonkauliø lanku, kepenys padidëjusios – 4-5cm þemiau deðinio ðonkau-liø lanko. Neurologinis tyrimas: vyzdþiai platoki s=d, dinaminë ataksija deðinëje, ryðkûs griebimo refleksai, Babinskio refleksas ryðkesnis kairëje, psichomotorinis sujaudinimas, elgesio ir orientacijos sutrikimai. Krûtinës làstos rentgenograma: hidrotoraksas deðinëje. Vidaus organø echoskopija: MTS kepenyse, hepatosteatozë. Galvos KT (3 pav.). Tyrimai: eritr.-3,83 · 1012/l, leuk.-24,34 ·109/l, Hb-100 g/l, hematokr.- 34,6%, bendr. balt. – 71,6 g/l, CRB – 137 mg/, SGOT- 38 U/l, SGPT – 46,2 U/l, γGPT – 131,0 U/l, Na- 147,8 mmol/l, K- 2,82 mmol/l, Cl- 94,9 mmol/l, LDH- 526 U/l, KFK-CK – 104,3 U/l,

1 pav. Ligonës S.V. galvos KT: ûminis iðeminis insultas ACM sin. baseine; iðeminiø insultø ACM dex. ir ACP dex. baseinuo-se padariniai; kraujagyslinës leukoencefalopatijos poþymiai; iðorinë ir vidinë II° hidrocefalija.

BIOMEDICINA


bendr. bilirubinas- 20,10 µmol/l, tiesiog. bilirubinas- 6,8 µmol/l, pH – 7,45, pCO2 – 42,6 mmHg. Dgn.: deðinio plauèio vëþys, bûklë po operacijos. Daugybinës metas-tazës galvos smegenyse. Toksinë vëþinë encefalopatija. Metastazës kepenyse. Antrinë anemija. Ascitas. KÐL. PV paroksizmai. Hipertenzinë ðirdies liga II˚ su staziniu ÐN. Gydymas: eufilinas, deksametazonas, digoksinas, veroðpironas, karsilis, kalio chloridas, amoksiklavas, haloperidolis, tiapridalis, oksigenoterapija.

Toksinë vëþinë encefalopatija buvo 2(2,4 proc.) plauèiø vëþiu sergantiems ligoniams.

Cefalgija, kurios prieþastimi buvo LOPL, pasireiðkë 8(9,8 proc.) ligoniams.

Sinkopës ávyko 5(6,1 proc.) ligoniams. Jas sàlygojo PATE ( 4(4,9 proc.) ligoniams) ar LOPL (1 (1,2 proc.) ligoniui).

Ûminis meningoencefalitas buvo 1(1,2proc.) ligonei, serganèiai abipuse pneumonija.

Cerebrinio arachnoidito padariniai iðliko 3 (3,7 proc.) ligoniams. Vienam (1,2 proc.) jø pasireiðkë ryð-ki cefalgija, kurià nulëmë persirgtas arachnoiditas ir LOPL.

Galvos smegenø traumos padariniai buvo 6 (7,3 proc.) ligoniams. Keturiems (4,9 proc.) jø cefalgijà sàlygojo ir buvusi trauma, ir LOPL.

Esencialiniu tremoru sirgo 1(1,2 proc.) ligonis.Neramiø kojø sindromas (NKS) pasireiðkë 2(2,4

proc.) ligoniams. Juos vargino miego sutrikimai. Pleksopatija buvo 1(1,2 proc.) ligoniui, serganèiam

plauèiø vëþiu.Pancoast sindromas diagnozuotas 1(1,2 proc.) plau-

èiø vëþiu serganèiam ligoniui.Tarpðonkauliniø nervø neuralgija pasireiðkë 7(8,5

proc.) ligoniams. Visais atvejais ji buvo antrinë (dël pneumonijos ir(ar) pleurito).

Ligonë D. L., 83 metø, skundësi kairio ðono skaus-mu, atsirandanèiu giliai kvëpuojant ar kosint, garsiai kalbant, karðèiavimu iki 38˚C, sausu kosuliu, bendru silpnumu, apetito stoka, balso prikimimu. Susirgo ûmiai prieð savaitæ. Daug metø serga bronchine astma. AKS - 130/80 mmHg, P – 76 k./min., T – 37,6˚C, KD – 22 k./min. Plauèiuose iðklausomi pavieniai sausi karkalai, apatinëse dalyse ið kairës – smulkûs drëgni karkalai, kiek pasunkëjæs iðkvëpimas, perkutuojant ,,dëþës‘‘ garsas. Neurologinis tyrimas: hiperestezija pagal nn.in-tercostales sin. eigà Th IX - Th X lygyje ið kairës pusës; ðiame lygyje spaudþiant ties stuburu, paþasties linijoje ir ðonkauliø prisitvirtinimo vietoje ties krûtinkauliu, jauèiami skausmingi taðkai; ligonë pasikreipusi á deðinæ pusæ. Spirometrija: generalizuota plauèiø obstrukcija II˚,

sumaþëjusi plauèiø gyvybinë talpa. Krûtinës làstos rent-genograma: pleuropneumonija kairëje, pleuritas kairëje. Tyrimai: leuk.- 8,9 · 109 /l, limf.- 12,8%, neutr.- 75,7%, mon.- 11,5%, Hb- 130 g/l, hematokr.- 39%, bendr. balt.- 60,6 g/l, CRB – 222,6 mg/l, baltymø frakcijos: alb.- 38,6%, glob.- 61,4%, α1 – 8,9%, α2 – 15,7%, β1- 6,9%, β2 – 11,1%, γ – 18,8%, LDH – 353 U/l, KFK- CK – 544 U/l. Dgn.: kairio plauèio pneumonija. Pleuritas kairëje. Kvëpavimo nepakankamumas II˚. Bronchinë astma, miðri forma, persistuojanti eiga. Tarpðonkauliniø nervø neuralgija kairëje. Gydyta ampicilinu, deksametazonu, laziksu, diklofenaku, milgamma, fizioterapija.

Torakalgija vargino 3(3,7 proc.) ligonius. Vegetacinë sensorinë kojø polineuropatija diagno-

zuota 1(1,2 proc.) ligoniui, serganèiam prolonguota PATE forma. PATE gydymo eigoje ji regresavo.

Somatoforminë autonominë disfunkcija (SAD) pasireiðkë 3(3,7 proc.) ligoniams. VNS disfunkcijà nulëmë plauèiø tuberkuliozës sukelta intoksikacija.

REZULTATØ APTARIMAS Nervø sistemos paþeidimo patogenezëje sergant

plauèiø ligomis pagrindinis vaidmuo tenka hipoksemijai ir hiperkapnijai dël plauèiø ventiliacijos ir dujø apykai-tos sutrikimo [25]. Cerebriniø sutrikimø patogenezës sudëtingumas ( hipoksemija, AKS kritimas didþiajame kraujo apytakos rate, vazospazmas, homeostazës sutrikimai) nulemia gilesnæ hipoksijà, galvos smegenø þidininiø paþeidimø daþnumà, jø charakterio ávairovæ: meninginá sindromà, encefalopatijà su traukuliø

2 pav. Ligonio J.S. galvos smegenø patohistologinis mikro-skopinis tyrimas: galvos smegenys - edema, pilnakraujystë, pavienës smulkios diapedezinës ðvieþios kraujosruvos.

3 pav. Ligonio C.B. galvos KT: daugybinës metastazës galvos smegenyse.

BIOMEDICINA


priepuoliais, netrombinæ iðemizacijà, kraujosruvas ir kt. Pagrindiniai diagnostiniai HE poþymiai yra psicho-

motorinis sujaudinimas, bendracerebrinë ir þidininë neurologinë simptomatika (tipiðkas PATE ar infarktinës pneumonijos poþymis), simptomø nepastovumas ir jø priklausomybë nuo pulmokardinio nepakankamumo dinamikos. HE sukelia dël hipoksijos ir acidozës pakitæs smegenø metabolizmas, sutrikæs hematoence-falinio barjero pralaidumas, padidëjæs intrakranijinis spaudimas, elektrolitø, riebiøjø rûgðèiø biocheminiai pokyèiai. HE pasireiðkë 8(9,8 proc.) mûsø tirtiems li-goniams bendracerebriniø ir þidininiø simptomø kaita, jø priklausomybë nuo plauèiø ligos eigos. Uþsitæsusi hipoksinë leukoencefalopatija sàlygoja psichopatologijà [26]. 9,8 proc. dvylikameèiø vaikø, kuriems nuo gimimo buvo diagnozuota I˚ HIE, nustatytas protinio vystymosi sulëtëjimas; septyniems vaikams, kuriems buvo II˚ ir III˚ HIE, diagnozuotas cerebrinis paralyþius ir ávairi psicho-patologija [27].

Encefalopatijà gali sukelti ir Mycoplasma pneumoni-ae; kai kortikosteroidø skyrimas yra nesaugus, indikuoti-nas gydymas intraveniniu imunoglobulinu [28].

Bakterinis meningitas diagnozuotas 185(27 proc.) vyresniems kaip 65 metai ligoniams ið 675 bakterinio meningito atvejø; 32 proc. ligoniø buvo komos bûklës, 30(16 proc.) ligoniø gydymo eigoje pasireiðkë traukuliø priepuoliai; 58(31 proc.) ligoniai mirë [29]. Vyresnio amþiaus ligoniø bakteriniam meningitui bûdinga iðreikðta neuropatologija, komplikacijø gausa, dides-nis mirtingumas. Ûminis meningoencefalitas, sàlygotas abipusës pneumonijos, buvo 1(1,2 proc.) mûsø ligonei. Ûminio hemoraginio leukoencefalito prieþastimi gali bûti Mycoplasma pneumoniae[30].

Kognityviniø sutrikimø etiologija yra heterogeninë, juos gali sàlygoti daugybë somatiniø veiksniø; tarp jø – LOPL ir bronchinë astma [31,32]. Demencijos sindromas buvo 4(4,9 proc.) mûsø tirtiems ligoniams, sirgusiems paûmëjusia LOPL.

Plauèiø arterinë hipertenzija pasireiðkia dusuliu, skausmu krûtinëje ir sinkope [33]. Sikopë ávyko 9,1 proc. ligoniø, serganèiø ûmine plauèiø arterijos embolija [34]. Mûsø tyrimo duomenimis, sinkopë ávyko 5( 6,1 proc.) ligoniams, sergantiems PATE ar LOPL. Sinkopë nenulëmë blogos PATE prognozës. PATE, giliøjø venø trombozë pa-sireiðkë amiotrofine lateraline skleroze serganèiam vyrui, eilæ metø sëdinèiam invalido veþimëlyje [35].

,,Seno þidinio dekompensacijos sindromas‘‘pasireið-kë 3(3,7 proc.) ið 4(4,9 proc.) mûsø ligoniø, serganèiø ûmine ar prolonguota PATE forma, kurie praeityje buvo patyræ insultà ar mikroinsultà: staiga iðryðkëjo þidininë

neurologinë simptomatika (parezës, jutimo, kalbos su-trikimai ir kt.) buvusio insulto baseine. Gydymo eigoje regresavus pulmoniniam nepakankamumui, stebëta teigiama neurologinës simptomatikos dinamika.

Per 31,9 proc. LOPL serganèiø ligoniø skundësi galvos skausmu ir 45,4 proc. ligoniø vargino miego sutrikimai [12]. Mûsø duomenimis, galvos skausmas pasireiðkë 8(9,8 proc.) ligoniams, sergantiems LOPL. Galvos skausmas sergant LOPL yra lëtinës hipoksemijos poveikio rezultatas. NKS daþnesnis sergantiems LOPL negu kontrolinëje grupëje (atitinkamai 36,8 proc. ir 11 proc., p<0,001) [10]. NKS buvo 2(2,4 proc.) mûsø ligoniams. Jie skundësi miego sutrikimais. Ligoniams, kuriems pasireiðkë NKS, buvo ilgesnë LOPL trukmë ir ryðkesnë kvëpavimo takø obstrukcija.

Padidëjæ bronchø ir tarpuplauèio limfmazgiai gali spausti diafragminá, klajoklá nervus ar simpatiná kamienà (plauèiø tuberkuliozës, plauèiø vëþio atvejais). Gali ið-ryðkëti neuralgijos, neuropatijos, pleksopatijos klinika. Smakro nervo neuropatija gali bûti pradiniu plauèiø vëþio simptomu [36]. Plauèiø virðûnës tumoras gali bûti ilgojo krûtinës nervo neuropatijos prieþastimi [37]. Mûsø duomenimis, pleksopatija dël plauèiø vëþio pasireiðkë 1(1,2 proc.) ligoniui. Vienam(1,2 proc.) ligoniui Pancoast sindromas padëjo diagnozuoti kairio plauèio virðûnës vëþá. Sergant plauèiø vëþiu gali pasireikðti paraneo-plastinës ekstralimbinës encefalopatijos [38]. Su plauèiø smulkiøjø làsteliø vëþiu daþnai siejama paraneoplastinë chorëja; pateiktas ûminës chorëjos, skersinio mielito ir neuropatijos klinikinis atvejis [39]. Toksinë vëþinë encefalopatija buvo 2(2,4 proc.) mûsø tirtiems plauèiø vëþiu sergantiems ligoniams.

Intrakranijinës kietojo smegenø dangalo metastazës autopsijos metu nustatomos 9 proc. ligoniø, serganèiø uþleistu sisteminiu vëþiu [40]. Daugybinës metastazës galvos smegenyse diagnozuotos 1(1,2 proc.) mûsø tirtai ligonei, serganèiai plauèiø vëþiu.

Plauèiø tuberkuliozë pasireiðkia bendros intoksi-kacijos simptomatika ir vegetacine disfunkcija. SAD buvo 3(3,7 proc.) mûsø ligoniams. Juos vargino galvos skausmas, silpnumas, prakaitavimas, dirglumas, daþnas ðirdies plakimas, AKS svyravimas.

Pleuritas, lëtinë pneumonija gali bûti tarpðonkauliniø nervø neuralgijos ir neuropatijos prieþastimi. Mûsø duo-menimis, tarpðonkauliniø nervø neuralgija dël pneumo-nijos ir(ar) pleurito pasireiðkë 7(8,5proc.) ligoniams.

Galima miastenijos ir plauèiø sarkoidozës kom-binacija [41]. Apraðyti keturi sarkoidozës sukelti neuropatijos atvejai: lëtinë sensorinë motorinë neuro-patija, skausminë neuropatija, du atipinës lëtinës uþ-

BIOMEDICINA


degiminës demielinizuojanèios polineuropatijos atvejai [42]. Plauèiø sarkoidoze mûsø tirti ligoniai nesirgo.

Kitas aspektas – nervø ligø sàlygojama plauèiø patologija. Ið 132 ligoniø, serganèiø iðeminiu insultu, pneumonija iðsivystë 15(11 proc.) ligoniø. Pneumonija daþniau pasireiðkë esant plaèiam smegenø infarktui vidinës miego arterijos baseine negu esant daliniam karotidiniam infarktui (atitinkamai 26,9 proc. ir 4,8 proc. ligoniø, p<0,05) [43]. Insulto sàlygota infekcija yra nepriklausomas blogos iðeities rizikos veiksnys. Ji pasireiðkë 78(15 proc.) ligoniams, 39(7,5 proc.) jø buvo pneumonija ir 23(4,4 proc.) - ðlapimo takø infekcija; 37(47 proc.) ligoniai mirë vieneriø metø laikotarpyje [44]. Mûsø duomenimis, pneumonija pasireiðkë visiems 5(6,1 proc.) ligoniams (trims jø – abipusë), praeityje pa-tyrusiems GSI. Du ligoniai mirë, iðgyvenusiø bûklë iðliko sunki. Antra vertus, kitiems 8(9,8 proc.) mûsø tirtiems pneumonija sergantiems ligoniams ûminis GSI ávyko arterinës hipotonijos fone. Pusë ðiø ligoniø mirë (4(4,9 proc.), iðgyvenusiems iðliko didelio laipsnio neágalumas. GSI pneumonijos atveju átakoja ir aterosklerotiniai galvos smegenø kraujagysliø pokyèiai – hipoksijos sàlygomis sklerozuotø kraujagysliø kompensacinio iðsiplëtimo galimybës þenkliai sumaþëja.

Neurogeninë plauèiø edema (NPE) yra ûmi gyvybei grësminga CNS paþeidimo komplikacija [45]. NPE daþ-niausiai stebima jauniems ligoniams dël galvos ar nuga-ros smegenø traumos, auglio ar infekcijos ir daugumoje atvejø baigiasi mirtimi. Pateiktas NPE dël smegenëliø kraujosruvos klinikinis atvejis [46]. Mirtinà þaibinæ NPE gali nulemti subarachnoidinë kraujosruva [47, 48]. Ið 171 po subarachnoidinës kraujosruvos tirto ligonio 10(6 proc.) ligoniø pasireiðkë ûmus plauèiø paþeidimas, 14(8 proc.) – ÛRDS ir 9(5 proc.) – plauèiø edema [49].

Plauèiø ligos sàlygoja antrinæ neuropatologijà ir gilina esamø nervø ligø klinikà. Kita vertus, CNS ligos ir trau-mos gali bûti pulmoninës patologijos prieþastimi (pneu-monija, plauèiø edema, ÛRDS), nulemti kvëpavimo funkcijø sutrikimus (pvz., sergant iðsëtine skleroze (IS) pasireiðkia kvëpavimo funkcijø sutrikimai, priklausantys nuo IS sukeltos negalios laipsnio) [50]. Neurologinë ir pulmonologinë simptomatika sergant plauèiø ligomis ne-retai glaudþiai persipina, sudarydamos bendrà polimor-finæ ligos klinikà. Pulmonologiniø ligoniø neurologinë patologija priklauso nuo plauèiø ligos. Neurologiniai simptomai (neþymus galvos skausmas, ðviesos baimë, hiperestezija, neryðki vegetacinë disfunkcija) yra nekom-plikuotos pneumonijos klinikos dalis ir stebimi daugumai plauèiø ligomis serganèiø ligoniø. PATE gali pasireikðti psichomotorinio sujaudinimo, meninginiu, þidininio

galvos smegenø paþeidimo, epilepsiniu sindromais. Plauèiø tuberkuliozei bûdinga vegetacinë disfunkcija ir t.t. Plauèiø ligø gydymas átakoja teigiamà antrinës neuropatologijos dinamikà.

IÐVADOS 1. Galvos smegenø kraujotakos sutrikimai yra daþ-

niausia neurologinë patologija sergant plauèiø ligomis. Galvos smegenø infarktas sergant pneumonija visais at-vejais ávyko arterinës hipotonijos fone. Plauèiø arterijos trombembolija gilino buvusio insulto klinikà.

2. Hipoksinei encefalopatijai bûdingi bendri cereb-riniai ir þidininiai neurologiniai simptomai, jø nepasto-vumas ir priklausomybë nuo plauèiø ligos eigos.

3. Kognityvinius sutrikimus sàlygoja bronchinë astma ir lëtinë obstrukcinë plauèiø liga. Visi demencijos sin-dromo atvejai diagnozuoti paûmëjus lëtinei obstrukcinei plauèiø ligai.

4. Galvos skausmas ir neramiø kojø sindromas bûdingi lëtine obstrukcine plauèiø liga sergantiems li-goniams. Neramiø kojø sindromas yra ðiø ligoniø miego sutrikimø prieþastis.

5. Sinkopës daþnesnës plauèiø arterijos trombem-bolijos atveju. Tarpðonkauliniø nervø neuralgijos prie-þastimi yra pneumonija ir(ar) pleuritas.

6. Plauèiø ligø gydymas átakoja teigiamà antrinës neuropatologijos dinamikà.

Literatûra1. Canning BJ, Spina D. Sensory nerves and airway irritability.

Handb Exp Pharmacol 2009; 194: 139-83.2. Blaszczyk D, Lewczuk J, Piszko P. Ludwik B, Konieczny A,

Nowak M et al. Characteristics of acute, hemodynamically stable pulmonary embolism presenting as a syncope. Wiad Lek 2006; 59(9-10): 607-11.

3. Shah AK, Darwent M. Acute pulmonary embolism presenting as seizures. Emerg Med J 2009; 26(4): 299-300.

4. Meyer MA. Seizure as the presenting sign for massive pul-monary embolism: case report and rewiew of the literature. Seizure 2009; 18(1): 76-8.

5. Gardner R, Wang LH, Ford A, Keyrouz SG. Spontaneus cere-bral air embolism associated with lung surgery. Neurocrit Care 2008; 8(3): 434-6.

6. Belvis R, Masjuan J, Garcia-Barragan N, Cocho D, Marti-Fab-regas J, Santamaria A et al. Stroke and pulmonary thromboembolism after a long flight. Eur J Neurol 2005; 12(9): 732-4.

7. Brouwer MC, Keizerweerd GD, De Gans J, Spanjaard L, Van De Beek D. Community acquired Staphylococcus aureus meningitis in adults. Scand J Infect Dis 2009; 41(5): 375-7.

8. Loewenbrück KF, Pütz V, Schäfer J, Reichmann H, Storch A. Parainfectious polyneuropathy and Miller-Fisher syndrome in combi-nation with anemia in Mycoplasma pneumoniae infection. Fortschr Neurol Psychiatr 2008; 76(6): 361-5.

9. Kaplan Y, Inonu H, Yilmaz A, Ocal S. Restless legs syndrome in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Can J Neurol Sci 2008; 35(3): 352-7.

10. Lo Coco D, Mattaliano A, Coco AL, Randisi B. Increased

BIOMEDICINA


frequency of restless legs syndrome in chronic obstructive pulmonary disease patients. Sleep Med 2009; 10(5): 572-6.

11. Weitzenblum E, Chaouat A, Kessler R, Canuet M. Overlap syndrome: obstructive sleep apnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2008; 15; 5(2): 237-41.

12. Ozge A, Ozge C, Kaleagasi H, Yalin OO, Unal O, Ozgür ES. Headache in patients with chronic obstructive pulmonary disease: effects of chronic hypoxaemia. J Headache Pain 2006; 7(1): 37-43.

13. How SH, Kuan YC, Ng TH, Ramachandram K, Fauzi AR. An unusual cause of haemoptysis and headache: cryptococcosis. Malays J Pathol 2008; 30(2): 129-32.

14. Na SJ, Cho HM, Park JS. A case of successful surgical treatment of migraine headaches in a patient with sporadic pulmonary arteriove-nous malformations. J Korean Med Sci 2009; 24(2): 330-2.

15. Raimondi G, Contini S, Maria Legramante J, Bocchimo M, Sacco S, Pallante M et al. Autonomic nervous system dysfunction in the course of active pulmonary tuberculosis. Respir Med 2007; 101(8): 1804-8.

16. Etgen T, Brönner M; Sander D; Bickel H; Sander K; Försti H. Somatic factors in cognitive impairment. Forschr Neurol Psychiatr 2009; 77(2): 72-82.

17. Lima OM, Oliveira-Souza R, Santos Oda R, Moraes PA, Sa LF, Nascimento OJ. Subclinical encephalopathy in chronic obstructive pulmonary disease. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65(4 B): 1154-7.

18. Antonelli-Incalzi R, Corsonello A, Trojano L, Acanfora D, Spada A, Izzo O, Rengo F. Correlation between cognitive impairment and dependence in hypoxemic COPD. J Clin Exp Neuropsychol 2008; 30(2): 141-50.

19. Tschernatsch M, Dierkes C, Gerriets T, Hosch J, Stolz E, Kaps M et al. Paraneoplastic neurological syndromes in patients with car-cinoid. Eur J Neurol 2008; 15(12): 1390-4.

20. Maddison P, Lang B. Paraneoplastic neurological autoimmu-nity and survival in small-cell lung cancer. J Neuroimmunol 2008; 15; 201-202: 159-62.

21. Ribeiro HB, Paiva TF, Mamprin GP, Gorzoni ML, Rocha AJ, Lancellotti CL. Carcinomatous encephalitis as clinical presentation of occult lung adenocarcinoma: case report. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65(3 B): 841-4.

22. Potter J, Higginson IJ. Pain experienced by lung cancer patients: a review of prevalence, causes and pathophysiology. Lung Cancer 2004; 43(3): 247-57.

23. Angel MJ, Bril V, Shannon P, Herridge MS. Neuromuscular function in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Can J Neurol Sci 2007; 34(4): 427-32.

24. Zivkovic SA, Jumaa M, Barisic N, Mclurry K. Neurologic complications following lung transplantation. J Neurol Sci 2009; 15; 280(1-2): 90-3.

25. Amann M, Kayser B. Nervous system function during exercise in hypoxia. High Alt Med Biol 2009; 10(2): 149-64.

26. Shprecher DR, Planigan KM, Smith AG, Smith SM, Schenken-berg T, Steffens J. Clinical and diagnostic features of delayed hypoxic leu-koencephalopathy. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20(4): 473-7.

27. George B, Padmam MS, Nair MK, Indira MS, Syamalan K, Padmamohan J. Hypoxic ischemic encephalopathy developmental outcome at 12 years. Indian Pediatr 2009; 46: 67-70.

28. Attilakos A, Palaiologou P, Lagona E, Voutsioti A, Dinopoulos A. Mycoplasma pneumoniae encephalopathy: recovery after intrave-nous immunoglobulin. Pediatr Neurol 2008; 38(5): 357-9.

29. Cabellos C, Verdaguer R, Olmo M, Fernandez-Sabe N, Cisnal M, Ariza J et al. Community-acquired bacterial meningitis in elderly patients: experience over 30 years. Medicine (Baltimore) 2009; 88(2): 115-9.

30. Catalan M, Naccarato M, Grandi FC, Capozzoli F, Koscica N, Pizzolato G. Acute hemorrhagic leukoencephalitis with atypical features. Neurol Sci 2009; 30(1): 55-7.

31. Etgen T, Brönner M, Sander D, Bickel H, Sander K, Försti H.

Somatic factors in cognitive impairment. Fortschr Neurol Psychiatr 2009; 77(2): 72-82.

32. Lomia M. Bronchial asthma as neurogenic paroxysmal in-flammatory disease: do some antiepileptic drugs have antiasthmatic properties? Med Hypotheses 2007; 69(4): 858-9.

33. La Raia AV, Waxman AB. Pulmonary arterial hypertension: evaluation and management. South Med J 2007; 100(4): 393-9.

34. Calvo-Romero JM, Perez-Miranda M, Bureo-Dacal P. Syncope in acute pulmonary embolism. Eur J Emerg Med 2004; 11(4): 208-9.

35. Kimura F, Ishida S, Furuntama D, Hirata Y, Sato T, Hosakawa T et al. Whellchair economy class syndrome in amyotrophic lateral sclerosis. Neuromuscul Disord 2006; 16(3): 204-7.

36. Lopez-Jornet P. Mental nerve neuropathy as initial symptom of cancer. NY State Dent J 2007; 73(6): 36-7.

37. Toshkezi G, Dejesus J, Jabre IF, Hohler A, Davies K. Long tho-racic neuropathy caused by an apical pulmonary tumor. J Neurosurg 2009; 110(4): 754-7.

38. Mc Keon A, Ahlskog JE, Britton JA, Lennon VA, Pittock SJ. Reversible extralimbic paraneoplastic encephalopathies with large abnormalities on magnetic resonanse images. Arch Neurol 2009; 66(2): 268-71.

39. Kleinig TJ, Thompson PD, Kneebone CS. Chorea, transverse myelitis, neuropathy and a distinctive MRI: paraneoplastic mani-festations of probable small cell lung cancer. J Clin Neurosci 2009; 16(7): 964-6.

40. Nayak L, Abrey LE, Iwamoto FM. Intracranial dural metastases. Cancer 2009;1;115(9): 1947-53.

41. Spengos K, Vassilopoulou S, Christon Y, Manta P. Sarcoidosis in a case of MuSK-positive myasthenia gravis. Neuromuscular Disord 2008; 18(11): 890-1.

42. Vital A, Laguency A, Ferrex X, Louiset P, Canron MH, Vital C. Sarcoid neuropathy: clinico-pathological study of 4 new cases and rewiew of the literature. Clin Neuropathol 2008; 27(2): 96-105.

43. Umarova KJ, Chugunov AV, Agapov AA, Kamchatnov PR. Pneumonia in patients with acute brain stroke. Zh Nevrol Psichiatr Im SS Korsakova 2007; 21: 25-9.

44. Vermeij FH, Scholte op Reimer WJ, de Man P, van Oosten-brugge RJ, Franke CL, de Jong G et al. Stroke –associated infection is an independent risk factor for poor outcome after acute ischemic stroke: data from the Netherlands Stroke Survey. Cerebrovasc Dis 2009; 27(5): 465-71.

45. Sedy J, Zicha J, Kunes J, Sykova E. Atropine may prevent the development of neurogenic pulmonary edema. Med Hypotheses 2009;73(1): 42-4.

46. Goncalves V, Silva-Carvalho L, Rocha I. Cerebellar hae-morrhage as a cause of neurogenic pulmonary edema – case report. Cerebellum 2005; 4(4): 246-9.

47. Ahrens J, Capelle HH, Przemeck M. Neurogenic pulmonary edema in a focal case of subarachnoidal hemorrhage. J Clin Anesth 2008; 20(2): 129-32.

48. Sedy J, Zicha J, Kunes J, Jendelova P, Sykova E. Mechanismus of neurogenic pulmonary edema development. Physiol Res 2008; 57(4): 499-506.

49. Naidech AM, Bassin SL, Garg RK, Ault ML, Bendok BR, Batjer HH et al. Cardiac troponin I and acute lung injury after subarachnoidal hemorrhage. Neurocrit Care 2009; 11(2): 177-82.

50. Mutluay FK, Gürses HN, Saip S. Effects of multiple sclerosis on respiratory functions. Clin Rehabil 2005; 19(4): 426-32.

LESION OF NERVOUS SYSTEM IN PATIENTS WITH LUNG DISEASES

Liudmila KimðevaitëSummaryKey words: neurological pathology, lung diseases.Objective. To analyse neurological pathology of patients with

lung diseases.

BIOMEDICINA


Object and methods. During the period from January 2006 to April 2009 in the Department of Internal diseases of the Vilnius City University Hospital we examined 82 patients with lung diseases (42 women and 40 men) who had a lesion of nervous system or such le-sion has occurred. Their age 23 – 94 years (the average – 70,1 years). The average duration of in-patient treatment - 12,4 days. All patients passed neurological examination, general and biochemical blood test, spirometry, lung radiography or computer tomography, electro-cardiogram; part of the patients passed bronchoscopy, echoscopy of pleural cavities, cytological and bacteriological testing of sputum, cytological, biochemical and bacteriological testing of pleural puncture samples, blood culture test, coagulogram, D-dimers assay; in presence of indications – head (spine) radiography, cerebral (spinal) computer tomography or magnetic resonance tomography.

Results. Neurological pathology in patients with lung diseases was analysed in Lithuania for the first time. Its variety has been shown including disclosure of its specificities. Cerebrovascular disorders were diagnosed in 18 (22,0%) of patients, hypoxic encephalopathy – 8 (9,8%), (acute hypoxic encephalopathy – 3 (3,7%), chronic – 5 (6,1%)), chronic cerebral ischemia – 7 (8,5%), dementia – 4(4,9%), multiple cerebral metastases – 1 (1,2%), toxic cancerous encepha-lopathy – 2 (2,4%), cephalgia – 8 (9,8%), syncopes – 5 (6,1%), acute meningoencephalitis – 1(1,2%), consequences of cerebral arachnoidi-tis – 3 (3,7%), consequences of cerebral trauma – 6(7,3%), essential tremor – 1 (1,2%), restless legs syndrome – 2 (2,4%), plexopathy – 1(1,2%), Pancoast syndrome – 1(1,2%), neuralgia of intercostals

nerves – 7 (8,5%), thoracic spine pain – 3 (3,7%), autonomic sensoric legs polyneuropathy – 1 (1,2%), somatoform autonomic dysfunction – 3 (3,7%). Clinical cases were presented. The review of the newest scientific literature about neurological pathology of pulmonological patients was performed, the study data were compared with the data of the literature.

Conclusions. Cerebrovascular disorders are the most frequent neurological pathology of patients with lung diseases. Cerebral infarc-tion due to pneumonia has occurred in the presence of arterial hypo-tension background. Thrombembolism of pulmonary arteria deepens clinics of preceding stroke. General cerebral and focal symptoms are characteristic to hypoxic encephalopathy with their instability and dependence on the course of lung disease. Cognitive disorders are conditioned by bronchial asthma and chronic obstructive lung disease. Headache and restless legs syndrome are characteristic to patients with chronic obstructive lung disease. Restless legs syndrome is the cause of sleep disorders for such patients. Syncopes are more frequent in the case of thrombembolism of pulmonary arteria. Pneumonia and (or) pleuritis are the cause of neuralgia of intercostals nerves. Treatment of pulmonary diseases has the influence on positive dynamics of the secondary neuropathology.

Correspondence to: liudmila. [email protected]

Gauta 2009-02-01

Raktaþodþiai: storosios þarnos polipas, transanalinë endoskopinë mikrochirurgija(TEM), laparoskopinë chi-rurgija, kolonoskopija.

SantraukaGerybiniai storosios þarnos polipai - daþna pa-tologija. Visi diagnozuoti storosios þarnos polipai turi bûti ðalinami ir histologiðkai iðtiriami. Pagrin-dinis diagnostikos ir gydymo metodas - endosko-pinë polipektomija. Dideliø, plokðèiu pagrindu,

nepatogios lokalizacijos polipø ðalinimui puiki alternatyva yra minimaliai invazyvi chirurgija. Gaubtinëje þarnoje endoskopiðkai nepaðalina-mus polipus galima ðalinti atliekant laparoskopu asistuojamà polipektomijà ar rezekcijà. Transa-nalinë endoskopinë mikrochirurgija (TEM) yra gera dideliø tiesiosios þarnos adenomø ir maþos rizikos T1 piktybiniø navikø ðalinimo alternatyva. Pristatomas ligonio, operuoto dël daugybiniø storosios þarnos polipø, atvejis, kuriam sëkmin-

KOLONOSKOPIJOS, TEM IR LAPAROSKOPINËS CHIRURGIJOS DERINYS LIGONIUI, SERGANÈIAM DAUGYBINIAIS STOROSIOS ÞARNOS POLIPAIS:

KLINIKINIO ATVEJO PRISTATYMASRAMUNË RYLIÐKYTË1, NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIÈIUS1,2,

EDMUNDAS SAKALAUSKAS1, KASPARAS GYLYS1

1Vilniaus universiteto Onkologijos instituto Chirurgijos klinika, 2Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vidaus ligø,

ðeimos medicinos ir onkologijos klinika

Adresas susiraðinëti: Ramunë Ryliðkytë, el. p.: [email protected]

BIOMEDICINA


gai buvo paðalinti daugybiniai dideli gaubtinës ir tiesiosios þarnos polipai derinant endoskopinæ polipektomijà, laparoskopinæ chirurgijà ir transa-nalinæ endoskopinæ mikrochirurgijà.

ÁVADASGerybiniai storosios þarnos polipai daþna patologija.

Apie 40 proc. Vakarø valstybiø gyventojø turi gerybiniø polipø storojoje þarnoje [1]. Pagal histologinæ struktûrà polipai skirstomi á hiperplazinius, hamartominius, uþ-degiminius ir neoplazinius. Visi diagnozuoti polipai turi bûti ðalinami ir histologiðkai iðtiriami. Didþiajà dalá gerybiniø storosios þarnos polipø sudaro adenomos, apibûdinamos kaip gerybinës neoplazmos su displazija, ir yra daþnai linkusios supiktybëti [2]. Supiktybëjimo rizika priklauso nuo adenomos dydþio ir histologinës struktûros. Didesnëms nei 1cm skersmens, su didelio laipsnio displazija, viliozinëms adenomoms supikty-bëjimas nustatomas daþniau [3]. Daþniausiai polipai aptinkami atliekant endoskopijà (rektoromanoskopijà, kolonoskopijà). Adenomø gali atsirasti bet kurioje þarny-no dalyje, bet net trys ketvirtadaliai jø pasitaiko tiesiojoje ir riestinëje þarnoje. Daþnai bûna aptinkamos pavienës adenomos (ypaè viliozinës) ir daugiau nei 20proc. ligo-niø turi daugybinius storosios þarnos polipus, daþniausiai tubulioviliozines adenomas [4].

90-95 proc. pacientams aptiktø tiesiosios þarnos po-lipø paðalinami atliekant kolonoskopinæ polipektomijà [5]. Kitais atvejais gali bûti ðalinami atliekant:

• Lokalià ekscizijà pagal Parks‘à.• Transanalinæ rezekcijà.• Transanalinæ endoskopinæ mikrochirurginæ

(TEM) tumoro ekstirpacijà (atliekant mukozektomijà, dalinæ ar pilnà sienelës ekscizijà, segmento rezekcijà).

• Priekinæ tiesiosios þarnos rezekcijà.Dël didelio pooperaciniø komplikacijø daþnio trans-

sakralinë (Kraske metodas) ir transsfinkterinë (York-Ma-son metodas) ekscizijos neatliekamos ir iðliko svarbios tik istoriniu poþiûriu.

Gaubtinës þarnos polipai daþniausiai ðalinami atlie-kant kolonoskopinæ (vienmomentæ, „peace-meal“ tipo, keliø etapø ar suleidus á polipo pagrindà fiziologinio tirpalo) polipektomijà [6]. Kolonoskopija yra gana saugi procedûra ir jos komplikacijos retos. Storosios þarnos perforacijos rizika atliekant diagnostinæ kolonoskopijà siekia 0,2-0,4 proc., o kartu su polipektomija padidëja iki 1proc. Kraujavimu komplikuojasi 1 ið 1000 kolo-noskopijø. Po kolonoskopinës polipektomijos uþdelstas kraujavimas pasitaiko 30-50 proc. atvejø [7]. Jei dël techniniø kliûèiø kolonoskopija negalima, gali bûti po-

lipai ðalinami laparotomijos bûdu atliekant kolotomijà su polipo ekscizija, segmentinæ ar iðplëstinæ þarnos rezekcijà. Kitas polipektomijos bûdas yra laparoskopija. Lyginant su atviromis operacijomis laparoskopijos pri-valumai: trumpesnë hospitalizacija, geresnis kosmetinis rezultatas, pooperacinio skausmo sumaþëjimas, greites-nis gráþimas á normalø gyvenimà. Gali bûti atliekama laparoskopinë polipektomija (intrakorporinë, ekstrakor-porinë), endoskopinë polipektomija kontroliuojant lapa-roskopu ar kombinuota laparoskopinë ir endoskopinë polipektomija [8].

Derinant ávairius gydymo metodus ligoniams, sergan-tiems daugybiniais storosios þarnos polipais, pasiekiamas geriausias gydymo efektas. Ðiuo straipsniu pristatomas klinikinis atvejis, kuomet ligoniui, serganèiam daugybi-niais storosios þarnos polipais, buvo taikytas gydymas derinant TEM polipo ðalinimà, kolonoskopinæ polipek-tomijà ir laparoskopu asistuojamà rezekcijà.

ATVEJO APRAÐYMAS59 metø ligoniui storosios þarnos vëþio ankstyvos

diagnostikos programos metu nustatytas teigimas slapto kraujo testas iðmatose. 2009 m. lapkrièio 19d. atlikta ko-

1 pav.

BIOMEDICINA


lonoskopija, rasti daugybiniai polipai storojoje þarnoje. Toliau tirti ir gydyti ligonis nusiøstas á Vilniaus universite-to Onkologijos institutà (VUOI) ir 2009 m. gruodþio 3d. hospitalizuotas á Abdominalinës ir bendrosios chirurgijos ir onkologijos skyriø.

Atlikta pakartotinë kolonoskopija, patikslinta polipø lokalizacija. Jos metu rasta 2x3x3 cm polipas 10 cm nuo iðangës (anus), 0,5 cm polipas 15 cm nuo iðangës(anus), 2,5 cm polipas 20 cm nuo iðangës (anus), 4x5 cm polipas þemiau deðinio gaubtinës þarnos linkio (fl.colica dextra) ir dar du po 1 cm dydþio polipai þemiau jo (1 pav.).

Kilpa paðalinti abu maþesni tiesiosios þarnos (rectum) ir rektosigminës dalies polipai, taip pat abu maþesni kylanèiosios gaubtinës þarnos (colon ascendens) po-lipai. 4x5cm dydþio polipo (colon ascendens) pilnos endoskopinës polipektomijos techniðkai saugiai atlikti buvo neámanoma dël anatominiø ypatybiø. Aklojoje ir kylanèiojoje þarnos dalyse þarnos sienelë yra plonesnë, todël ðalinant didelius polipus didesnë þarnos perforaci-jos ar neradikalaus paðalinimo rizika. Todël jis ðalintas subtotaliai (‘peace-meal’). Tiesiosios þarnos (10 cm nuo anus) 2x3x3 cm dydþio polipas ðalintas endoskopijos metu nebuvo. Gauta tiesiosios þarnos (rectum) polipø histologija: hiperplazinis polipas ir tubulinë adenoma, kylanèiosios gaubtinës þarnos (colon ascendens) ma-

þesniøjø polipø tubulinës adenomos, ið 4x5 cm polipo fragmentø: tubulioviliozinë adenoma su aukðto laipsnio displazija. Ligoniui buvo pasiûlyta dviejø etapø opera-cija. Pirmuoju etapu paðalinti polipà tiesiojoje þarnoje (rectum) TEM metodika, atliekant pilnà sienelës eksci-zijà. Antruoju - laparoskopiðkai paðalinti polipà deðinio gaubtinës þarnos linkio (fl.colica dextra) srityje. Ligonis su operacijos taktika sutiko. 2009 m. gruodþio 9 d. ope-ruotas, atlikta transanalinis endoskopinis mikrochirurgi-nis (TEM) polipo paðalinimas, laparoskopu asistuojama ileocekalinë rezekcija.

Kylanèiosios gaubtinës þarnos dalies polipui iden-tifikuoti operacijos dienà ryte kolonoskopijos metu injekuota á polipo pagrindà 1 proc. metileno mëlio tirpalo. Ligonis operuotas bendrinëje nejautroje, áva-dinës narkozës metu taikyta antibakterinë profilaktika Zinacef 1,5 g ir Metronidazolum 500 mg. Þarnynas prieð operacijà paruoðtas Fortrans tirpalu. Operacinëje ligonis fiksuotas litotomijos padëtyje, taip, kad navikas rektoskopu bûtø matomas apatinëje operacinio lauko sienelëje, ties 6 val. Polipas paðalintas pagal klasikinæ prof. Buess‘o TEM technikà, atliekant pilnà tiesiosios þarnos sienelës ekscizijà. Paðalintas polipas prisegtas prie kamðtinës plokðtelës, iðmatuotas ir nusiøstas histo-loginiam iðtyrimui (2 pav.).

Antruoju etapu atlikta laparoskopu asistuojama ileocekalinë rezekcija. Padarytas 10 mm pjûvis þemiau bambos, Veresso adata ádurta á laisvà pilvo ertmæ ir suformuotas pneumoperitoneumas (naudojant CO2). Intraobdominalinis slëgis pasiektas iki 12 mmHG. Ávestas trokaras, optika. Papildomai ávesti du 5mm darbiniai tro-karai tipinëse vietose, prieðingoje pusëje polipo atþvilgiu.

2 pav. 3 pav.

BIOMEDICINA


Apþiûrëta pilvo ertmë, mobilizuotas deðinysis gaubtinës þarnos linkis, kylanèioji gaubtinë þarna. Identifikuotas metileno mëliu nudaþytas þarnos segmentas su jame esanèiu polipu. Per 8 cm pjûvá deðinëje paðonëje iðkeltas þarnos segmentas su polipu, atlikta tipinë ileocekalinë rezekcija. Padaryta ileokolinë anastomozë ðonas á galà, dviejø aukðtø iðtisinëm 3.0 vicryl ir monocryl siûlëmis. Atlikus hemostazæ, þarna gràþinta á pilvo ertmæ, pjûvis uþsiûtas pasluoksniui aklinai. Ið pilvo iðtraukti trokarai, susiûti pjûviai (3 pav.).

Rezekuotas storosios þarnos segmentas su po-lipu iðsiøstas histologiniam iðtyrimui. Pooperacinis histologinis tyrimas: polipas ið kylanèiosios gaubtinës þarnos (su deðinës storþarnës dalimi): tubulioviliozinë adenoma, naviko rezekcija radikali. Kirmëlinë atauga be patologiniø pakitimø. Polipas ið tiesiosios þarnos po TEM : tubulioviliozinë adenoma su Ca in situ, radikalus paðalinimas.

Ligonio pooperacinë eiga sklandi, komplikacijø ne-buvo. Ambulatoriniam gydymui iðraðytas 2009.12.16 (septintà pooperacinæ parà).

DISKUSIJAPagrindinis storosios þarnos polipø ðalinimo metodas

yra endoskopinë polipektomija. Jei dël didelio polipo ar þarnyno anatominiø ypatybiø yra sunkiai sustabdomo kraujavimo ið þarnos sienelës, neradikalaus polipo pa-ðalinimo rizika alternatyvus metodas - kolonoskopija asistuojant laparoskopu [9,10]. Bet ðiuo metodu ðalinant didelius polipus dar labiau padidëja þarnos perforacijos rizika dël þarnos sienelës átempimo. Didelës apimties ir nepatogios lokalizacijos polipus patogu ðalinti atliekant laparotomijà, taèiau didesnë infekcijos tikimybë. Maþiau traumatinë nei laparatomija yra laparoskopu asistuojama rezekcija [11], intraoperacinio polipo identifikavimà palengvinant á polipo pagrindà prieð operacijà suleidus metileno mëlio. Taip pat polipo lokalizacijà galima nu-statyti atlikus kompiuterinës tomografijos, magnetinio branduolinio rezonanso tyrimus.

Tiesiojoje þarnoje polipø ðalinimo metodas pasiren-kamas priklausomai nuo polipo dydþio, lokalizacijos tiesiosios þarnos dalyje pilvaplëvës, maþiausio atstumo iki dantytosios linijos (linea dentata) atþvilgiu. Tiesiojoje þarnoje histologiðkai patvirtintos iki 1cm skersmens ade-nomos turi bûti ðalinamos endoskopiðkai atliekant elek-troekscizijà. Virðutinio ir vidurinio treèdaliø adenomos plaèiu pagrindu, didesnës nei 8cm skersmens ðalinamos atliekant tiesiosios þarnos priekinæ rezekcijà. Apatinio tiesiosios þarnos treèdalio adenomos gali bûti ðalinamos atliekant transanalinæ ekscizijà, lokalià ekscizijà pagal

Parks‘à arba TEM. Transanalinë endoskopinë mikrochi-rurgija yra dideliø tiesiosios þarnos adenomø ir maþos rizikos T1 piktybiniø navikø radikali ðalinimo alternatyvi operacija, uþtikrinanti navikø rezekcijà sveikø audiniø ribose ir turinti maþà pooperaciniø komplikacijø skaièiø. TEM galima ðalinti adenomas, iðsidësèiusias tiesiojoje þarnoje ir distalinëje riestinës þarnos dalyje iki 22 cm nuo linea anocutanea. TEM atliekant mukozektomijà ðalinami nedideli (<3 cm) polipai, kuriems histologiðkai nëra átariama malignizacija ir esantys intraperitoninëje tiesiosios þarnos dalyje. TEM atliekant dalinæ sienelës ekscizijà ðalinami intraperitoninëje tiesiosios þarnos dalyje esantys gerybiniai navikai didesni nei 3 cm. TEM atliekant segmento rezekcijà ðalinamos didelës, cirkulia-rios, uþimanèios beveik visà þarnos perimetrà ir esanèios ekstraperitoninëje tiesiosios þarnos dalyje (apatinio vi-durinio treèdalio srityje) adenomos. TEM atliekant pilnà sienelës ekscizijà ðalinamos adenomos ir nedidelës, maþos rizikos karcinomos, esanèios ekstraperitoninëje tiesiosios þarnos (rectum) dalyje, distalinëje dalyje nuo linea dentata nutolusios maþiausiai per 1cm [12,13].

Ðiuo klinikiniu atveju nedidelius storosios þarnos po-lipus buvo saugu paðalinti standartiðkai atliekant endos-kopinæ polipektomijà. Siekiant operacijos radikalumo ir tuo pat metu iðvengiant didelio traumatizmo likusius endoskopiðkai nepaðalintus polipus nuspræsta ðalinti minimaliai invazyvios chirurgijos metodais. Kylanèiosios þarnos (Colon ascendens) 4x5 cm dydþio polipui, kurio prieðoperacinë histologija buvo tubulioviliozinë ade-noma su aukðto laipsnio displazija, atlikta laparoskopu asistuojama rezekcija, intraoperacinio polipo identifi-kavimà palengvinant á polipo pagrindà prieð operacijà suleidus metileno mëlio. Ekstraperitoninëje tiesiosios þarnos (rectum) dalyje 2x3 cm dydþio polipas dël gana didelio malignizacijos procento (34-52%) ðalintas TEM metodika atliekant pilnà sienelës ekscizijà. Gauta po-operacinë histologija: tubulioviliozinë adenoma su Ca in situ. Polipo dydþio ir histologinës formos koreliacija su galima malignizacija iliustruoti 1 lentelëje.

IÐVADAMaþai invazinës chirurgijos galimybës ágalina sëk-

1 lentelë. Malignizacijos procentas (%) priklausomai nuo po-lipo dydþio ir histologinës formos [3].

BIOMEDICINA


mingai optimaliau ðalinti daugybinius storosios þarnos polipus.

Literatûra1. Leslie A., Carey F.A., Pratt N.R,.Steel R.J.C. The colorectal ade-

noma -carcinoma sequence//Br J Surg-2002; vol.89, no.7:845-860.2. Guidelines for the prevention, early detection and management

of colorectal cancer /National Health and Medical Research Council.-Canberra, 1999.

3. Michael J. Zinner, Stanley W. Ashley,. Maingot‘s Abdominal Operations, 11th Ed.Chapter 23. Tumors of the Colon.

4. H.George Burkitt, Clive R.G.Quick, Joanna B.Reed. Essential Surgery Problems, Diagnosis & Manage-ment.Fourth Edition, 2008; 399-400.

5. Philippa F.Middleton, M.P.H., Leane M.Sutherland, Ph.D., Guy J.Maddern, F.R.A.C.S., Ph.D Transanal Endosco-pic Microsurgery: A Systematic Re-view. Dis Colon Rectum 2005;48:270-284.

6. Endoscopic Interpretation : Normal and Pathologic Appearances of the Gastrointestinal Tract. By Michael Blackstone. New York: Renev Press, 1984; 1-575.

7. J. Lynn Bonheur, Burton I Korelitz. Colonoscopy., Updated: Ja-n2,2010 http://emedicine.medscape.com/article/185097-overview.

8. Franklin Jr ,ME, leyva-Alvizo, A, Abrego-Medina, D, Glass JL, Trevino, J, Adrellano, P, Guillermo Portillo. Surg. Endosc2007; 21 : 1650-1653.

9. Ommer A, Limmer J, Mollenberg H, Peitgen K, Albrecht KH, Walz MK. Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomy: indica-tions et results. Zentralbl Chir 2003;128:195-198.

10. Averbach M, Cohen RV, de Barros MV, Kawahara NT, Ferreira EA, Pe-reira PR, Tolosa E Laparoscopic-assis-ted colonoscopic poly-pectomy. Surg Laparoscop Endosc 1995; 5: 137-138.

11. LePicard P, Vacher B, Pouliquen X. Laparoscopy-assisted co-lonic poly-pectomy or how to be helped by lapa-roscopy to prevent colectomy in benign colonic polyps considered to be unre-sectable

by colonoscopy. Ann Chir 1997; 51: 986-989.12. Wörns C. Transanale endoskopi-sche Mikrochirurgie (TEM):

ein mini-mal invasives Verfahren zur Therapie von Rektumadenomen und frühen Rek-tumkarzinomen. 25-27 [German]. http://scidok.sulb.uni-saarland.de/volltexte/2009/2402/

13. Buess G., Kayser J. Technique and indications for sphincter-saving trans-anal resection in rectal carcinoma. Chirurg.-1996; vol. 67, no. 2: 121-128 [German].

COMBINATION OF COLONOSCOPIC POLYPECTOMY, LAPA-ROSCOPIC SURGERY AND TRANSANAL ENDOSCOPIC MICRO-SURGERY FOR A PATIENT WITH MULTIPLE LARGE COLORECTAL POLYPS

Ramunë Ryliðkytë, Narimantas Evaldas Samalavièius, Edmundas Sakalauskas, Kasparas Gylys

SummaryKey words: colorectal polyp, transanal endoscopic microsurgery

(TEM), laparoscopic surgery, colonoscopy.Benign colorectal polyp is a common finding. All colorectal

polyps should be removed and sent for histopathology. Endoscopic polypectomy is the best method for both diagnosis and treatment. Large, sessile and problematic for endoscopic approach polyps could be removed using alternatives of minimally invasive surgery. Colonic polyps may be removed performing laparoscopic polypectomy or segmental colonic resection. Transanal endoscopic microsurgery (TEM) is a good alternative for removal of large rectal polyps and T1 rectal cancers with favourable histological features. A case of a pa-tient, who underwent succesfull removal of large multiple colorectal polyps combining endoscopic polypectomy, laparosocpic surgery and transanal endoscopic microsurgery is presented.


Gauta 2010-03-05

Raktaþodþiai: disociaciniai (konversiniai) sutrikimai, miastenija, diagnostika.

SantraukaDisociacinius judesiø ir jautrumo sutrikimus ligos pradþioje lengva supainioti su lëtai progresuo-janèiais neurologiniais paþeidimais. Ypaè sunku diferencijuoti sutrikimus pacientams, kurie anks-tyvose neurologiniø susirgimø stadijose reaguoja dideliu distresu ir siekia aplinkiniø dëmesio sau. Pristatome klinikiná generalizuotos miastenijos

GENERALIZUOTOS MIASTENIJOS KLINIKINIS ATVEJIS: DIFERENCINËS DIAGNOSTIKOS SUNKUMAI

ALMA TRUMPAITË, LAIMONAS RATKUS, RYTIS LEONAVIÈIUS, VIKTORIJA GRIGALIÛNIENËKauno medicinos universitetas

atvejá, kuris diagnozuotas po detalaus pacientës iðtyrimo intensyvios terapijos skyriuje, iðtikus miasteninei krizei. Ankstesniø stacionariniø gydy-mø metu, atmetus organinæ patologijà, pacientei buvo diagnozuotas konversinis sutrikimas.

ÁVADAS Miastenija – tai savarankiðka nervø-raumenø liga,

pasireiðkianti periodiniu praeinanèiu raumenø silpnu-mu ir patologiniu jø nuovargiu [1]. Pagrindinë teorija, aiðkinanti miastenijos iðsivystymo mechanizmà, yra

Adresas susiraðinëti: Alma Trumpaitë, el. p.: [email protected]

BIOMEDICINA


autoimuninë [2]. Miastenijos atveju pakitusi imuninë sistema gamina specifinius baltymus (autoantikûnus), kurie atakuoja nervø-raumenø jungtis, ardo acetilcholino receptorius ir taip sutrikdo impulso perdavimà ið nervo á raumená [2]. Imuninës sistemos formavimuisi svarbus krûtinës làstoje esantis organas – uþkrûèio liauka [2]. Sergant miastenija , su ðios liaukos patologija siejami imuniteto pakitimai, nes apie 70 proc. ligoniø bûna uþkrûèio liaukos padidëjimas, o kartais nustatomi ðios liaukos navikai [2].

Svarbiausias miastenijos poþymis – pakitusi raumenø jëga[3]. Liga daþniausiai prasideda akiø raumenø silp-numu, kuris pasireiðkia nepastoviu dvejinimusi, vieno ar abiejø vokø nusileidimu (uþkritimu), regëjimo nuovargiu (akiø miastenija). Vëliau gali sutrikti kalba, kramtymas, rijimas, pakisti mimika, nukarti apatinis þandikaulis. Ligai iðplitus á skeleto raumenis, nulinksta galva, sunku atlikti galûniø judesius (generalizuota miastenija). Ypaè bûdinga, kad ligos simptomai paryðkëja fizinio krûvio metu, o pailsëjus susilpnëja ar net visai iðnyksta. Ligos eiga progresuojanti. Galimi pagerëjimai (remisijos), o pa-blogëjimus provokuoja infekcijos, stresai, alkoholis, kai kurie medikamentai[3]. Jei ligonio savijauta pablogëja staiga, atsiranda ryðkus raumenø silpnumas, kvëpavimo, rijimo sutrikimai, tai tokia bûklë vadinama miastenine krize. Krizë yra pavojinga gyvybei, nes kvëpavimo su-trikimas (dël kvëpavimo raumenø silpnumo) gali baigtis mirtimi [3].

Disociaciniams (konversiniams) sutrikimams bûdinga normalios praeities atsiminimø integracijos, tapatumo suvokimo, dabarties pojûèiø ásisàmoninimo, jutimø, judesiø kontrolës dalinis ar visiðkas praradimas. Diso-ciaciniai sutrikimai laikomi kilusiais dël „psichogeniniø“ prieþasèiø, ir jø atsiradimo laikas glaudþiai siejasi su traumavusiu ávykiu, neiðsprendþiama ar nepakeliama problema, arba su tarpasmeniniø santykiø sutrikimu. Kai kuriems ðiø sutrikimø plaèiai taikomas „konversijos“ terminas, kuris reiðkia, kad nemalonus afektas, kilæs dël individui neiðsprendþiamø problemø ar konfliktø, yra kaþkokiu bûdu transformuojamas á simptomus. Diso-ciaciniø bûsenø pradþia ir pabaiga daþnai apraðoma kaip staigi. Visø tipø disociacinës bûsenos iðnyksta per kelias savaites ar mënesius, ypaè jei jø pradþia asocijuojasi su traumavusiu gyvenimo ávykiu. Labiau uþsitæsusios bûsenos, ypaè paralyþiai ar jautrumo iðny-kimai, gali atsirasti (kartais ið lëto) tuomet, kai jie susijæ su neiðsprendþiamomis problemomis ar tarpasmeniniø santykiø sunkumais. Disociacinës bûsenos, kurios truko daugiau nei 1-2 metus iki kreipiantis á psichiatrà, daþnai sunkiai gydomos. Diagnostiniai kriterijai: yra nustatomi

specifiniai kurio nors konversinio sutrikimo simptomai (judesiø , jutimø sutrikimas, traukuliai, amnezija ir kt.); nëra jokio somatinio ðiø simptomø pagrindo; randama aiðki psichologinë prieþastis, su kuria simptomø atsi-radimas akivaizdþiai susijæs laiko atþvilgiu.

Klinikinis atvejis. Pacientë V.G., 42 m., gydyta Psi-chiatrijos stacionare 2009.07.02 – 2009.08.15. Staciona-rizuota planine tvarka po gyd. psichiatro konsultacijos, esant nepakankamam ambulatorinio gydymo efektyvu-mui. Atvykusi skundësi bloga nuotaika, verksmingumu, fiziniø jëgø trûkumu, sutrikusiu rijimu, “kàsnio pojûèiu gerklëje”, kojø bei rankø silpnumu, sutrikusia eisena, negalëjimu savæs apsitarnauti. Anamnezë: pacientë iðsi-skyrusi prieð 18 m. dël vyro piktnaudþiavimo alkoholiu, augina 3 vaikus. Namuose daþni konfliktai su girtau-janèiu broliu, dël ko pacientë jauèia nuolatinæ átampà, sutriko miegas. Susirgo prieð 4 metus. Liga progresavo kojø silpnumu, pacientës apibûdinimu “tarsi jos bûtø supanèiotos”. Pradëjo ryðkëti rankø ir kojø silpnumas, nenulaikydavo daiktø rankose. Minëti simptomai kar-tojosi epizodais, juos provokuodavo stipri emocinë átampa, daþnai susijusi su brolio elgesiu. Pacientë ilgai dël nusiskundimø á gydytojus nesikreipë. Simptomams nemaþëjant, papildomai atsiradus abiejø kojø tirpimui, deginimui, ðeimos gydytojo buvo nukreipta gydytojo neurologo, neurochirurgo konsultacijai. Atlikta stuburo KT, diagnozuota stuburo disko iðvarþa. 2007.05.18 buvo operuota, po operacijos bûklë pagerëjo, deginimo, tirpimo pojûèiai nesikartojo. Reabilitacijai pasiøsta á sanatorijà. Po taikyto reabilitacinio gydymo iðliko kojø silpnumas ir epizodinis “nevaldymas”. Gráþus á namus pacientës bûklë laipsniðkai blogëjo, vaikðèiojo sunkiai, reikëdavo vedþioti, atsirado “rankø atsijungimas nuo peties iki pirðtø galø”, “nevaldë” rankø, nenulaikydavo puodelio, stalo árankiø, epizodais pradëjo jausti, kad “uþkritusi” kairioji akis. Psichikos bûklëje ryðkëjo dir-glumas, verksmingumas, bloga nuotaika. 2008 birþelio mën. atlikta stuburo MRT, tyrimas patologijos nenurodë, tirta gyd. neurologø dël iðsëtinës sklerozës– organinë patologija atmesta. Vëliau dël nuolatinio verkimo, jautru-mo, liûdnumo buvo konsultuota Raseiniø gyd. psichiat-rës, nustatyta sunkios depresijos diagnozë ir nukreipta á Psichiatrijos stacionarà diagnozei patikslinti. Stacionare konsultantai nebuvo kviesti, atliktas psichologinis tyri-mas, kurio iðvada: màstymas - nuoseklus, þemo abstrak-tumo lygio; asmenybë – infantili, neurotinës sàrangos lygio, su dominuojanèiais histrioninio tipo bruoþais; emocinëje sferoje – padidintas nerimo lygis, depresiðku-mo reakcijos, jø somatizacija. Nustatyta diagnozë : F44.4 Disociaciniai judesiø sutrikimai, F60.4 Histrioninio tipo

BIOMEDICINA


asmenybës sutrikimas, F43.22 Adaptacijos sutrikimas, miðri nerimo ir depresijos reakcija. Gydymui skirta tab. Amitriptylini 150 mg/p, sol. Haloperidoli 20 mg/p á/r., tab. Trihexyphenidyli 6 mg/p, taikyta individuali ir gru-pës psichoterapija. Gydymo eigoje nuotaika pagerëjo, koregavosi miegas, iðnyko kojø nejautra, vaikðèiojo pati, bendravo su aplinkiniais. Ambulatoriðkai reguliariai nau-dojo paskirtus medikamentus. Gydymo fone psichikos bûklë namuose iðliko svyruojanti, atsinaujindavo rankø ir kojø silpnumo epizodai. 2009 liepos mën. nukreipta á Psichiatrijos stacionarà dël pablogëjusios psichinës bûklës (svyruojanèios nuotaikos, nemigos, dirglumo), ryðkëjanèiø fiziniø simptomø (sunkumo nuryti maistà, springimo, “kàsnio jutimo”gerklëje, sunkumo kalbëti). Stacionare pirmomis dienomis pacientë su gydytoju ben-drauja nepasikeldama ið lovos, teigdama, kad negalinti pajudinti sprando, jauèianti stiprø rankø ir kojø tirpimà, savarankiðkai nepastovinti, nepaeinanti. Á klausimus at-sako trumpai, pagal prasmæ, tyliu balsu, teigdama, kad “atsisako kalba”. Pokalbio metu verkia, teigia esanti “sunki ligonë”, o jos niekas nesupranta. Iðsako daugy-bæ nusiskundimø, kuriems somatinio pagrindo iki ðiol nebuvo rasta – “apmiræ rankos”, “nepavaldþios kojos”, jauèia, kad “kojos atimtos nuo stuburo”, negalinti valgyti, nes nenuryjanti maisto. Nuotaika pablogëjusi, emocijos labilios, nebrandþios. Dëmesio koncentracija, perkëli-mas nesutrikæ. Be psichozinës simptomatikos poþymiø bei suicidiniø tendencijø. Gydymui stacionare skirta tab. Chlorpromazini 100 mg/p, tab. Duloxetini 30 mg/p, sol. Diazepami 10 mg á/r. Gydymo eigoje (29 lovadieniai) bûklë stabilizavosi - gerëjo nuotaika, iðsilygino emocijos, silpnëjo fiziniø pojûèiø iðreikðtumas. Pacientei suþinojus apie planuojamà jos iðraðymà ið stacionaro, kelias dienas stebëta somatinës bûklës blogëjimas: atsinaujino vaikð-èiojimo sunkumo poþymiai, epizodinis rijimo sutrikimas, ryðkëjant kvëpavimo funkcijos nepakankamumui (KFN) pacientë skubos tvarka buvo perkelta á Intensyvios tera-pijos skyriø (ITS), kur atliktoje krûtinës làstos ro-gramoje fiksuoti infiltraciniai pakitimai deðinio plauèio vidurinëje skiltyje. Skirta O2 terapija, infuzoterapija, paimtas bron-chø sekreto pasëlis, empiriðkai skirta Ampicillini 4 g/p. Stabilizavus somatinæ bûklæ pacientë perkelta á Psichiat-rijos stacionarà. Per parà pacientës somatinë bûklë vël staiga pradëjo blogëti, ryðkëjo cianozë veide, galûnëse, átakota KFN, triko sàmonë. Skubos tvarka perkelta á ITS, kur gydyta 10 lovadieniø.

Antrà kartà pacientei patekus á ITS, atliktas iðsamus somatinis iðtyrimas bei kviesti konsultantai :

CRB 56,4 –> 35,6 mg/l, WBC 17,2 –> 17,1 x 10 9/l, neutrofilai 90-82 %, skydliaukës hormonai: FT4 -10,57

pmol/l (N), FT3- 3,48 pmol/l (N), TTH- 0,94 m U/l (N), anti TPO -1,4 kU/l (N).

FBS : pûlingas sekretas deðiniajame plautyje. Bronchø sekreto tyrimas : auga Klebsiella pneumo-

niae, jautri Cefuroksimui.Krûtinës làstos Ro: deðinio plauèio vidurinëje ir

apatinëje dalyje lokalûs susiliejantys infiltraciniai pa-kitimai, hipoventiliacija su atelektazës komponentu. Dgn. – Pneumonia lobi medii et inferiori dextri. Skirtas gydymas pagal antibiotikogramà, stebëta teigiama di-namika.

Gyd. endokrinologo k-ja : Dgn. Struma diffusa II o toxica in susp. Gydymas neskirtas.

Otoneurologo k-ja : klausa ir uoslë nesutrikusi. Bul-bariniø reiðkiniø nerasta.

Gyd. neurologo k-ja : obj.: sàmoninga, orientuota, kontaktiðka. Vyzdþiai d = k, fotoreakcija(+), akiø obuoliø judesiai laisvi visomis kryptimis, nistagmo (-). Minkðta-sis gomurys kyla, uþpakalinës ryklës sienelës refleksai susilpnëjæ. Sausgysliniai ir antkaulio refleksai k=d (+), sustiprëjæ, kojose sausgysliniai refleksai su klonusu. Ran-kas, kojas valdo. Raumenø jëga difuziðkai susilpnëjusi. Rosolimo simpt. (+). Babinskio simpt. (-). Koordinacija gera. Jutimø sutrikimø nenurodo.

Atliktas Prozerino mëginys – teigiamas. ENMG: ty-rimo metu juntamøjø ir motoriniø nervø laidumai geri, be aiðkesniø asimetrijø, atlikus RNS, po fizinio krûvio atsirado miastenijai bûdingas patologinis amplitudës dekrementas ( 14-18 %). Skirta tab. Mestinoni 60 mgx4 k/d.( acetilcholinesterazës inhibitorius), po ko stebëtas bûklës pagerëjimas (susilpnëjo dusulys, pacientë ekstu-buota, sustiprëjo raumenø jëga).

Stabilizavus somatinæ bûklæ, pacientës iðtyrimas tæstas neurologijos klinikoje, kur atlikta:

Ak prieð acetilcholino receptorius >8,0 nmol/l( tei-giama r-ja >0,4 nmol/l).

Krûtinës làstos organø KT dël galimo uþkrûèio liaukos padidëjimo, krûtinës chirurgo konsultacija - krûtinës làstos organø KT timomai bûdingø pakitimø nestebëta.

Krûtø mamografija - átartinø þidiniø , mikrokalcinatø nestebëta.

Krûtø echoskopija - átartinø þidiniø nestebëta.VPAE – be patologiniø pakitimø, EFGDS – be patologijos. Ávertinus atliktø tyrimø rezultatus bei konsultantø

iðvadas buvo nustatyta diagnozë - Myasthenia gravis generalisata.

Skirtas gydymas tab. Mestinoni 60 mg x 4, tab. Pred-nisoloni 20 mg/p, didinant dozæ iki 40 mg/p. Gydymo eigoje pacientës bûsena pagerëjo: sustiprëjo raumenø jëga, iðnyko dusulio epizodai, springimo reiðkiniai.

BIOMEDICINA


DISKUSIJADisociacinio konversinio sutrikimo diferencinë

diagnostika nuo neurologinio susirgimo yra sunkus diagnostinis iððûkis gydytojui todël, kad neurologinë simptomatika daþnai yra lydima psichiatriniø simptomø [5]. Mûsø pristatytame klinikiniame atvejyje pacientës emociniai sutrikimai sustiprino klinikinius miastenijos simptomus, jø iðraiðkà. Psichologinis distresas papildë neurologinæ simptomatikà, o tai sukëlë diagnostiniø sunkumø. Gydant minimà pacientæ psichotropiniais vaistais, fiziniø simptomø iðreikðtumas suðvelnëdavo, taèiau iki galo neiðnykdavo.

Literatûroje yra apraðomi reti atvejai apie miastenijà lydinèius psichiatrinius simptomus bei jø sukeliamus diagnostinius sunkumus [6,7]. Nepaisant ryðkios psi-chiatrinës simptomatikos gydytojas neurëtø skubëti diag-nozuoti disociaciná konversiná sutrikimà, prisimindamas, kad psichiatriniai simptomai gali bûti kaip neurologinio susirgimo debiutas arba jo iðraiðka [5]. Prieð atliekant laboratorinius bei instrumentinius tyrimus reikëtø at-kreipti dëmesá, kad konversiniø simptomø iðraiðka daþnai neatitinka tikrosios neurologinës lokalizacijos. Kitas pagrindinis aspektas, á kurá reikia atkreipti dëmesá prieð diagnozuojant disociaciná sutrikimà, yra „La belle indif-ference“ simptomas - nepakankama paciento emocinë reakcija, nesirûpinimas esamais simptomais ir jø kilme, bûdingas disociaciniam konversiniam sutrikimui [6,7]. Mûsø klinikiniame atvejyje pacientë buvo susirûpinusi savo somatine bûkle bei simptomai nebuvo nutolæ nuo neurologinës lokalizacijos, ir antrinës naudos siekimas nebuvo iðreikðtas. Visa tai galëjo atkreipti gydytojo dë-mesá á galimà susirgimo organinæ etiologijà.

Apraðytame klinikiniame atvejyje konversinis su-trikimas buvo diagnozuotas pernelyg anksti, pacientës nuodugniai neiðtyrus laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais, todël nebuvo gydomas pagrindinis susirgimas, negautas terapinis efektas ir simptomai stiprëjo.

IÐVADOS 1. Prieð nustatant konversinio sutrikimo diagnozæ,

tikslingas detalus laboratorinis bei instrumentinis pacien-to somatinës bûklës iðtyrimas tikslu –atmesti organinæ patologijà.

2. Psichiatriniai simptomai gali bûti kaip neurologi-nio susirgimo debiutas arba klinikinë jo iðraiðka.

3. Nepavëlavusi ir tiksli organinës patologijos diag-nostika bei jos gydymas padëtø þenkliai pagerinti pa-ciento gyvenimo kokybæ.

Literatûra1. JAMA 2005;293:1906-1914. Does this patient have Myasthenia

Gravis. (Katalin Scherer, MD; Richard S. Bedlack, MD, PhD; David L. Simel, MD, MHS ).

2. S. Thorlacius et al., “Associated disorders in myasthenia gravis: autoimmune diseases and their relation to thymectomy,” Acta Ne-urologica Scandinavica 80, no. 4 (1989): 290-295.

3. Engel AG, Myasthenia Gravis and Myasthenic Disorders, Oxford Univ Press, 1999; Muscle Nerve 2003;27:4–25.

4. Myasthenia gravis. Author: William D Goldenberg, MD, Clinical Assistant Instructor, Department of Emergency Medicine, Kings County Hospital Center and SUNY Downstate Medical Center.

5. Conversion Disorders. Author: Scott A Marshall, MD, Senior Fellow, Neurocritical Care, Johns Hopkins University School of Medicine, Division of Neurosciences Critical Care; Department of Neurology, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland.

6. Rev Med Liege 1999; 54: 9: 722-724 Clinical case of myast-henia gravis diagnosed as conversion disorder (X.Cotton, M.Ansseau, M.Parent, M.Jadot, D.Ernotte).

7. The British Journal of Psychiatry (2006) 188: 204-209. doi: 10.1192/bjp.188.3.204. La belle indifférence in conversion symp-toms and hysteria. (Jon Stone, Roger Smyth, Alan Carson, Michael Sharpe).

CLINICAL CASE OF MYASTHENIA GRAVIS: DIFICULTYS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Alma Trumpaitë, Laimonas Ratkus, Rytis Leonavièius, Viktorija GrigaliûnienëSummaryKey words: dissociative (conversive) disorder, myasthenia, diag-

nostics.Disordines of movements and sensitivennes is easy to confuse with

neurological disordines at the beginning. Especially its hart to make differential diagnosis to the patient, who are reacting with distress and trying to get attention from outhers at the case of neurological disordo. We present clinical case of myasthenia gravis, which diagno-sed after particular examination in the department of intensive care after myasthenic crisis. During previous treatment in the psychiatric department, it was diagnosed as conversive disorder.

Correspondence to : [email protected]

Gauta 2010-01-25

BIOMEDICINA


Raktaþodþiai: pusiausvyra, liemens kontrolë, saugus vaikðèiojimas, pusiausvyros skalës.

SantraukaTirta pacientø, persirgusiø galvos smegenø insul-tu, pusiausvyra. Problema: Lietuvoje klinikinëje praktikoje nëra plaèiai taikomi pusiausvyrà ver-tinantys testai ar skalës. Darbo tikslas: ávertinti vaikðèiojimo saugumà Bergo pusiausvyros skale pacientams, persirgusiems galvos smegenø insultu. Tyrimo metodika: naudojant Bergo pusiausvyros ávertinimo skalæ buvo vertinama pacientø, persirgusiø iðeminiu smegenø insultu, pusiausvyros sutrikimai ir jos pokyèiai reabilita-cijos eigoje. Tyrimo duomenys statistiðkai buvo apdoroti naudojantis kompiuterine programa SPSS 13,0 for Windows. Rezultatai: Bergo skalës rezultatai po 2 savaièiø tesudarë 17,8%, po 4 savaièiø nagrinëjamo rodiklio vidutinë reikðmë þenkliai padidëjo ir tapo lygi 37,3%, o po 6 sa-vaièiø registruota reikðmë buvo didesnë (p<0,05) nei po 4 savaièiø ir sudarë 59,2%.

ÁVADASInsultas yra treèias pagal mirtingumà susirgimas ir

daþniausiai sukelia ilgalaikæ fizinæ negalià. Daugelio pusiausvyros skaliø motorikos vertinimas nëra pri-taikytas visiems atvejams bei minimaliems pokyèiams registruoti. Tarp daugelio klinikiniø matavimø, susijusiø su pusiausvyros ávertinimais, tik keletas yra specifiðkai skirtø pacientams su hemiplegija. Ði problema egzistavo anksèiau ir iðlieka opi ðiandien, nes bûtent pusiausvy-ros ávertinimas susijæs su labai individualiu paciento gebëjimu atlikti tam tikras liemens kontrolës uþduotis ávairiose padëtyse. Pavyzdþiui, Bergo pusiausvyros skalës ar Rivermedo motorikos indekso uþduotys yra per daug stambios, vertinant pacientus ûmaus ar poûmio atsigavimo periodu [4].

Tyrimais árodyta, kad sëdint liemens kontrolës stoka ûminiu periodu po insulto veikia tolimesná saugaus savarankiðko vaikðèiojimo bei kasdieninës veiklos at-gavimà ir yra svarbus prognozës atþvilgiu [6]. Pusiaus-vyros negalia, skirtingai nei pusiausvyros sutrikimai, yra kineziterapeutø ávertinimo ir gydymo plano sudarymo pagrindas [4, 7]. Todël ankstyvas pusiausvyros vertinimas pacientams po insulto suteikia galimybes ne tik sudaryti teisingà gydymo planà, bet ir prognozuoti paciento atsi-gavimà bei gebëjimà saugiai judëti.

Kadangi liemens kontrolës valdymas yra labai svarbus kiekviename judëjimo etape, tai ir jo vertinimas turi bûti at-liekamas ávairiais testais. Instrumentiniai matavimai (svo-rio perneðimo ávertinimas ar svyravimo registravimas) yra pakankamai brangûs ir netinkami klinikinëje praktikoje.

Ðiomis dienomis pacientams po insulto viena ið daþniausiai klinikinëje praktikoje taikomø pusiausvyros ávertinimo skaliø yra Bergo pusiausvyros skalë (BPS) [1]. Taèiau realiai ði skalë skirta ávertinti senyvo amþiaus þmoniø pusiausvyrà, todël nëra itin tinkama visiems pacientams po insulto.

M. Gustavsen su bendraautoriais pasiûlë, kad, verti-nant pusiausvyros kontrolæ, taip pat turëtø bûti vertina-mi sensoriniai ir motoriniai pokyèiai [3]. Bûtent Bergo pusiausvyros skalë ir atspindi ðiuos pokyèius [1]. Ðioje skalëje yra vertinamos specifinës pusiausvyros uþduotys, t.y. padëties keitimas ið sëdimos á stovimà, daikto sieki-mas nuo þemës ar pirmyn. Ðià skalæ sudaro 14 uþduo-èiø, kurios atskirai vertinamos penkiais atlikimo lygiais. Maksimalus skalës ávertinimas yra 36 taðkai. Skirtingai negu daugelis kitø pusiausvyros ir liemens kontrolës testø BPS turi vertinimo ribas: 0-20 taðkø – pacientui reikalingas veþimëlis, nuo 21 iki 40 taðkø – pacientas eina su pagalba ir nuo 41 iki maksimumo – pacientas yra savarankiðkas [2].

BPS skirta vyresnio amþiaus þmonëms, taèiau ji pa-tikima tiek visiðkai priklausomiems, tiek savarankiðkiems þmonëms po insulto. Vienintelis BPS trûkumas, vertinant

PACIENTØ, PERSIRGUSIØ GALVOS SMEGENØ INSULTU, SAUGAUS VAIKÐÈIOJIMO VERTINIMAS

BERGO PUSIAUSVYROS SKALEPAVELAS ZACHOVAJEVAS1,2,3, BRIGITA ZACHOVAJEVIENË1,

DAIVA BULOTIENË1, GIEDRA BUÐMANIENË1

1Kauno kolegija, 2Lietuvos kûno kultûros akademija, 3Kauno medicinos universitetas

BIOMEDICINA

Adresas susiraðinëti: Brigita Zachovajevienë, el. p.: [email protected]


pusiausvyrà þmonëms po insulto, yra skalës kitimo-di-namikos intervalai, kurie labai platûs ir praktiðkai negali bûti taikomi ankstyvu reabilitaciniu periodu [5].

Vertinant reabilitacijos efektyvumà labai svarbu ávertinti ir paciento saugumà. Taèiau Bartelio indeksas, plaèiausiai naudojamas Lietuvoje ávertinant reabilitacijos efektyvumà pacientams po insulto, neatspindi pusiaus-vyros sutrikimø, tuo tarpu Bergo pusiausvyros skalës gauti rezultatai nurodo paciento saugumà ar gebëjimà eiti tik su prieþiûra.

Darbo tikslas – ávertinti vaikðèiojimo saugumà Bergo pusiausvyros skale pacientams, persirgusiems galvos smegenø insultu.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODAITyrime dalyvavo 20 pacientø (12 moterø ir 8 vy-

rai), pirmà kartà persirgusiø galvos smegenø insultu ir turinèiø hemiplegijà. Tiriamøjø amþiaus vidurkis buvo – 68,35±2,7 metai.

Visi pacientai, dalyvavæ tyrime, á reabilitacijà pateko praëjus 10-14 dienø po insulto. Pagrindiniai atrankos kriterijai buvo Bartelio indeksas, kurio reikðmë lygi 30 balø (pacientai kontroliavo ðalinimo funkcijas, dalinai savarankiðkai pavalgydavo ir persikeldavo su pagalba) bei somatinës bûklës stabilumas, kurià nustatë gydytojas reabilitologas. Pacientai buvo visiðkai priklausomi lovos ribose, tai reiðkë, kad judant lovoje jiems reikalinga kito þmogaus pagalba.

Visø pacientø mini protinës bûklës tyrimo (angl. Mini Mental Test) reikðmë buvo daugiau 11 balø, t.y. pacientai sàmoningai galëjo dalyvauti reabilitacijos procese ir vykdyti nurodymus.

Ankstesniø pusiausvyros ar ryðkesniø motorikos su-trikimø visi tiriamieji neávardijo ir iki ligos buvo pilnai funkciðkai savarankiðki.

Darbe buvo naudojama Bergo pusiausvyros skalë. Liemens kontrolë ir pusiausvyra buvo vertinama pacien-tui atliekant 14 uþduoèiø sëdint, stovint ir þingsniuojant vietoje penkiais atlikimo lygiais nuo 0 iki 4 balø suma. Nuodugniam pusiausvyros ávertinimui BPS buvo sugru-puota á statines ir dinamines sëdint ir stovint uþduotis bei þingsniavimo vietoje uþduotis. Statiná ir dinaminá liemens kontrolës ir pusiausvyros sëdint ávertinimà su-darë 4 uþduotys: sëdëjimas be atramos, atsisëdimas ið stovimos ir atsistojimas ið sëdimos padëèiø bei persikëli-mas. Maksimalus ávertinimas 16 balø. Statiná ir dinaminá liemens kontrolës ir pusiausvyros stovint ávertinimà sudarë 8 uþduotys: stovëjimas be pagalbos, stovëjimas uþsimerkus, suglaustomis kojomis, koja prieð kojà, ant vienos kojos, liemens sukimas, daikto siekimas bei daikto paëmimas nuo þemës stovint. Maksimalus ávertinimas 32 balai. Þingsniavimo vietoje vertinimà sudarë 2 uþduotys: apsisukimas vietoje 360˚ bei uþlipimas ir nulipimas ant pakopos. Maksimalus ávertinimas 8 balai.Visos skalës maksimali balø suma 56 balai.

Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 13,0 for Windows kompiuterine programa. Kiekybiniams kintamiesiems ávertinti buvo skaièiuojami aritmetiniai vidurkiai, standartiniai nuokrypiai ir vidurkiø paklaidos. Statistiniø hipoteziø reikðmingumui nustatyti buvo pasi-rinktas p<0,05 patikimumo lygmuo. Dydþiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( ) ± aritmetinio vidurkio paklaida ( ).

Tyrimas buvo atliekamas Kauno II klinikinëje ligoni-nëje, Fizinës medicinos ir reabilitacijos skyriuje 2007 – 2009 metais. Pagal aukðèiau iðvardintus atrankos kriterijus buvo atrinkta 20 tyrime sutikusiø dalyvauti pacientø. Visiems buvo nusakyti tyrimo tikslai ir eiga. Apie pacientø dalyvavimà tyrime buvo praneðta jø arti-miesiems, su pacientais dirbusiems kineziterapeutams bei juos gydþiusiems gydytojams reabilitologams. Visi

1 pav. Tiriamøjø Bergo pusiausvyros skalës duomenys (ba-lais).Pastaba: * – p<0,05 lyginant su testavimo vidurkiu po 2 savaièiø.** – p<0,05 lyginant su testavimo vidurkiu po 4 savaièiø.

2 pav. Tiriamøjø Bergo pusiausvyros skalës duomenys (pro-centais).

BIOMEDICINA


pacientai buvo testuojami Bergo pusiausvyros skale 3 kartus.

Pirmas testavimas buvo atliktas praëjus 12-14 dienø po insulto (po 2 savaièiø), t.y. tik patekus á reabilitacijos skyriø. Antrasis testavimas buvo atliktas po 28-30 dienø po insulto (po 4 savaièiø), t.y. po 2 reabilitacijos savaièiø. Treèiasis testavimas atliktas praëjus 42-44 dienoms po insulto (po 6 savaièiø), t.y. po 4 reabilitacijos savaièiø. Kiekvienam pacientui tyrimas truko 4 savaites.

Skalës vertinimas buvo atliekamas pagal pateiktà skalës atlikimo instrukcijà. Visi pacientai turëjo galimybæ susipaþinti su gautais tyrimo rezultatais.

TYRIMO REZULTATAIVertinant tiriamøjø pusiausvyrà pagal Bergo skalæ

buvo registruojama 14 uþduoèiø. Nustatyta, kad pirmo tyrimo metu ligoniø pusiausvyros vertinimas vidutiniðkai buvo 9,95±0,68 balo (1 pav.). Antro tyrimo metu ðio ro-diklio vidurkis buvo þenkliai didesnis ir siekë 20,9±0,77 balo. Palyginus testavimo po 4 ir 6 savaièiø rezultatus

nustatytas statistiðkai patikimas skirtumas (p<0,05).Atlikta tiriamøjø pusiausvyros vertinimo pagal Bergo

skalæ procentais analizë parodë, kad pirmo tyrimo metu visø 14 uþduoèiø testavimo suma tesudarë 17,77±1,22 proc. nuo galimos 56 balø sumos. Tuo tarpu pakartojus tyrimà po 4 savaièiø nagrinëjamo rodiklio vidutinë reikðmë þenkliai padidëjo ir sudarë 37,32 proc. Testuo-jant pacientus po 6 savaièiø registruota reikðmë buvo didesnë (p<0,05) nei po 4 savaièiø ir sudarë 59,2±1,57 proc. Duomenys pateikti 2 paveiksle.

Iðanalizavus statinio ir dinaminio sëdëjimo bei stovë-jimo testavimo rezultatus (3 pav.) paaiðkëjo, kad uþduo-tys sëdint pirmo tyrimo metu buvo ávertintos 9,15±0,51 balo ið 16 galimø. Pakartojus tyrimà po 4 savaièiø nag-rinëjamo rodiklio reikðmë statistiðkai patikimai padidëjo iki 13,55±0,4 balo (p<0,05). Treèio tyrimo metu vertinant statiná ir dinaminá sëdëjimà registruota beveik maksimali balø suma – 15,95±0,05 balo. Rezultatø skirtumas tarp antro ir treèio testavimø statistiðkai patikimas (p<0,05). 3 paveiksle pateikti duomenys rodo, kad pirmo tyrimo metu uþduotys stovint buvo ávertintos tik 0,8±0,2 balo. Antro testavimo metu, t. y. po 4 savaièiø, jau daugiau pacientø gebëjo atlikti uþduotis, o jø vidutinë balø suma siekë 6,85±0,36 balo (p<0,05). Nors treèio tyrimo metu registruota balø suma padidëjo daugiau kaip du kartus – 14,4±0,6 balo, taèiau galimos maksimalios balø su-mos (32) nepasiekë.

Ávertinus ëjimo uþduotis Bergo pusiausvyros skale (4 pav.) matome, kad po 4 savaièiø pacientai vidutiniðkai galëjo atlikti 5,6%, o po 6 savaièiø – 35% eisenos uþ-duoèiø.

Analizuojant gautus rezultatus matyti, kad pirminis pusiausvyros ávertinimas tesiekë 17,8% visos skalës reikð-mës. Taèiau praëjus 4 savaitëms po insulto ðios skalës reikðmë, lyginant su pirminiais duomenims, iðaugo apie 11 balø, kas sudarë 37,3%. Procentinis skalës reikðmës pokytis po 2 tyrimo savaièiø siekë 19,5% nuo pirminiø testavimo duomenø. Labai panaðus pokytis buvo stebi-mas ir po 4 tyrimo savaièiø – 21,9%. Taèiau galutiniai rezultatø duomenys nuo pradiniø pakito beveik 3 kartus ir sudarë 41,4%. Po 4 ir 6 savaièiø testavimo nustatytas statistiðkai patikimas rezultatø skirtumas (p<0,05). Tyrimo pabaigoje Bergo pusiausvyros skalës procentinis vidurkis tesiekë 59,2%. Gautus rezultatus galima paaiðkinti tuo, kad ði skalë apima labai stambias ir funkciðkai sudëtingas uþduotis. Ypaè ðiø funkciniø uþduoèiø sunkumas pasi-reiðkia vertinant pusiausvyrà stovint.

Nustatyta, kad vienintelis BPS trûkumas, vertinant pusiausvyrà þmonëms po insulto, yra ðios skalës kitimo – dinamikos intervalai, kurie yra labai platûs ir praktiðkai

3 pav. Tiriamøjø Bergo pusiausvyros skalës statinio ir dina-minio sëdëjimo ir stovëjimo rezultatø kaita (balais).

4 pav. Bergo pusiausvyros skalës ëjimo uþduotys (procen-tais).

BIOMEDICINA


negali bûti taikomi ankstyvu reabilitaciniu periodu [6, 8]. Todël ir mûsø gautais duomenimis, praëjus 2 savai-tëms po insulto pacientai sugebëjo atlikti tik 17,8% visø skalës uþduoèiø.

Statinio ir dinaminio stovëjimo uþduoèiø rezultatø kaita nebuvo ryðki. Po 2 savaièiø tyrimo skirtumas tarp pirmo ir antro testavimo duomenø siekë 6,5 balo, o tarp antro ir treèio tyrimo duomenø – 7,55 balo. Taèiau procentali duomenø kaita buvo ryðkesnë: po 2 tyrimo savaièiø ji siekë 18,9%, o po 4 – 42,5% lyginant su pradiniais tyrimo duomenimis. Ðiuos rezultatus galima paaiðkinti tuo, kad stovimos uþduotys ðioje skalëje funk-ciðkai yra pakankamai sudëtingos.

Analizuojant eisenos uþduoèiø bendrus rezultatus, galime teigti, kad ëjimo uþduotis pacientai galëjo atlikti tik praëjus 4 savaitëms po insulto ir ðiø uþduoèiø procen-tinë iðraiðka tesiekë 5,6. Praëjus 6 savaitëms po insulto eisenos uþduoèiø atlikimas pagerëjo 29,4%, nors Bergo skalës eisenos uþduoèiø atlikimas po 6 savaièiø tesiekë 35% nuo galimo maksimalaus ávertinimo. Paskutiniø 2 tyrimo savaièiø rodikliø pagerëjimà sudarë tik dalinis uþduoèiø stovint ávykdymas. Rezultatø skirtumas statis-tiðkai patikimas (p<0,05).

IÐVADOS1. Bergo pusiausvyros skalës rodikliai visø trijø

testavimø metu didëjo tolygiai, taèiau tyrimo pabaigoje nepasiekë 2/3 maksimaliø rodikliø.

2. Pirmas 2-4 savaites po insulto pusiausvyros sutrikimo vertinimas Bergo pusiausvyros skale nëra informatyvus dël neþymios dinamikos.

3. Bergo pusiausvyros skale dinamikà geriausia vertinti tada, kai gydymas ar tyrimas trunka ilgiau nei 8 savaites, nes dël ðios skalës uþduoèiø intervalø platumo pusiausvyros pokyèiai pacientams ûminiu ir poûminiu periodu yra neþymûs.

4. Ðià skalæ tikslinga taikyti ambulatoriniams pa-cientams ir pacientams po pakartotinës reabilitacijos.

Literatûra1. Berg K, Maki BE, Williams JI et al. Clinical and laboratory

measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:1073-1080.

2. Corriveau H, Hebert R, Raiche M et al. Evaluation of postural

stability in the elderly with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85, 1095-1101.

3. Gustavsen M, Amodt G, Marit-Mengshoel A. Measuring balance in sub-acute stroke rehabilitation. Advances in Physiotherapy. 2006;8(1):15-22.

4. Lennon S, Baxter D, Ashburn A. Physiotherapy based on the Bobath concept in stroke rehabilitation: a survey within the UK. Disabil Rehabil. 2001;23:254-262.

5. Liston RA, Brouwer BJ. Developing a short form of the Berg Balance Scale for people with stroke. Phys Ther. 2006;86:195-204.

6. Tyson S. Measurement Error in Functional Balance and Mobility Tests for People With Stroke: What Are the Sources of Error and What Is the Best Way to Minimize Error? Neurorehabilitation and Neural Repair. 2007;10:1177-1184.

7. Tyson SF, Hanley M, Chillala J et al. Balance Disability after Stroke. Phys Ther. 2006;86(1):30-38.

8. Tyson S, DeSouza L. Reliability and validity of functional balance tests post-stroke. Clin Rehabil. 2004;18:916-923.

EVALUATION OF SAFE WALKING, ACCORDING TO BALANCE SCALE FOR PATIENTS AFTER STROKE

Pavelas Zachovajevas, Brigita Zachovajevienë, Daiva Bulotienë, Giedra Buðmanienë

SummaryKey words: balance, balance disability, trunk control, static and

dynamic balance, balance tests.Problem of the study: there are no widely used balance tests and

scales in the clinical practice in Lithuania. Aim of the study: to eva-luate informative of balance scales for patients after stroke. Methods: balance disability was measured with the use of the balance Berg’s balance scale for patients after stroke. Research data was analysed using SPSS 13,0 for Windows. Results: Evaluation of Berg balance scale after 2 weeks reach 17,8%, after 4 weeks indexes value improve a lot and makes 37,3%, after 6 weeks this value was bigger and makes 59,2% (p<0,05). Conclusions: 1) Berg balance scale indexes during three evaluations improved gradually, though not reach 2/3 maximal indexes in the end of the search. 2) Evaluation of balance disorder according to Berg balance scale the first 2-4 weeks after stroke are not informative because of inconsiderable dynamic. 3) The best dynamic evaluation according Berg balance scale is then treatment or research lasts more then 8 weeks, because of width of scale tasks, alterations of balance for patients in acute period are insignificant. 4) It is advisable to use Berg’s balance scale for out patients as well as for patients after repeated rehabilitation.


Gauta 2010-03-18

BIOMEDICINA


Raktaþodþiai: burnos skalavimo skystis, gingivitas, dantø apnaðos.

SantraukaTyrimo tikslas buvo palyginti burnos skalavimo skysèiø poveiká gingivito gydymui, dantø apnaðø susidarymui ir ðiø skalavimo skysèiø sukeliamus subjektyvius pacientø burnos gleivinës jutimus. Buvo iðtirti 87 gingivitu sergantys asmenys. Visi burnos skalavimo skysèiai pasiþymëjo dantenø kraujavimà ir dantø apnaðø kaupimàsi maþinanèiu poveikiu. Dantenø kraujavimo po zondavimo indeksas sumaþëjo 0,12% chlorhek-sidino gliukonatu skalavusiøjø grupëje (p=0,039), dantø apnaðø indeksas – Tantum Verde® grupëje (p<0,04). Dantø dëmiø indeksas buvo statistiðkai maþesnis Hexoral® ir Eludril® tiriamosiose grupëse (p≤0,049), palyginti su 0,12% chlorheksidino gliukonato grupe. 0,12% chlorheksidino gliu-konato skonis, kvapas ir sukelti jutimø pokyèiai tiriamøjø buvo ávertinti nepalankiausiai.

ÁVADASBurnos skalavimo skysèiai naudojami daugiau kaip

du tûkstanèius metø, pirmieji duomenys aptikti Kinijoje 2700 m. prieð Kristø. Ðie skysèiai buvo skiriami dantenø ligoms gydyti ir jø profilaktikai, ðvarios burnos prieþiû-rai. Dabartiniai patentiniai burnos skalavimo skysèiai, specialiai sukurti dantø apnaðø bei dantenø uþdegimo kontrolei, atsirado tik maþdaug prieð 3–4 deðimtmeèius (19).

Pagal veikimo pobûdá burnos skalavimo skysèiai skirstomi á tris grupes (19):

1. Skalavimo skysèiai, pasiþymintys stipriu ir ilgalai-kiu apnaðø formavimàsi stabdanèiu poveikiu, jie apsaugo dantenas nuo uþdegimo. Ðiai grupei priskiriami: chlor-heksidinas, delmopinolis, parûgðtintas natrio chloratas, salifluoras. Dël didelio efektyvumo ðios medþiagos gali bûti naudojamos vietoj áprastiniø mechaniniø dantø ap-naðø ðalinimo bûdø, kai pacientas negali valytis dantø.

2. Skalavimo skysèiai, pasiþymintys dantø apnaðø formavimàsi maþinanèiu poveikiu, taèiau ðis poveikis nëra pakankamai efektyvus dantenø uþdegimo profilak-tikai. Ðiai grupei priklauso: eteriniai aliejai, benzidamino

hidrochloridas, cetilpiridino chloridas, triklozanas. Ðie skalavimo skysèiai skiriami kaip pagalbinë burnos prie-þiûros priemonë kartu su mechaniniu dantø apnaðø valymu (dantø ðepetëliu ir kt.).

3. Skalavimo skysèiai, maþai ar visai nestabdantys apnaðø susidarymo, daþniausiai naudojami maloniam burnos kvapui palaikyti. Ðiai grupei priskiriami skalavimo skysèiai, turintys heksetidino, sangvinarijos, oksiduojan-èiøjø medþiagø, pirimidino.

Lietuvos rinkoje yra daugybë burnos skalavimo skysèiø, kuriø be recepto galima nusipirkti vaistinëse ar prekybos centruose. Renkantis burnos skalavimo skystá, reikëtø atsiþvelgti á jo sudëtá, veikimo pobûdá ir klinikines indikacijas.

Darbo uþdaviniai: 1. Palyginti skalavimo skysèiø po-veiká dantenø kraujavimui po zondavimo. 2. Palyginti skalavimo skysèiø poveiká minkðtøjø ir kietøjø dantø apnaðø kaupimuisi. 3. Palyginti skalavimo skysèiø su-keliamus pigmentinius dantø spalvos pokyèius. 4. Iðsiaið-kinti pacientø subjektyvius pojûèius po dviejø savaièiø skalavimo 0,12% chlorheksidino gliukonatu, Eludril®, Listerine®, Hexoral® ir Tantum Verde®.

Ðio darbo tikslas - palyginti skirtingos veikliøjø me-dþiagø sudëties bei skirtingø veikimo principø burnos skalavimo skysèiø (0,12% chlorheksidino gliukonato bei patentiniø burnos skalavimo skysèiø – Eludril®, Listerine®, Hexoral® ir Tantum Verde®) poveiká gingivito gydymui, dantø apnaðø susidarymui bei ðiø skalavimo skysèiø sukeltus subjektyvius burnos gleivinës jutimus.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODAI Tyrimas buvo atliktas gavus Lietuvos bioetikos komi-

teto leidimà Nr. 66, 2008-12-22.Tyrime dalyvavo 90 tiriamøjø (44 vyrai ir 46 moterys)

nuo 18 iki 41 metø (vidurkis 25,8 metø), kuriems buvo diagnozuotas gingivitas.

Atrankos kriterijai: vyresni nei 18 metø pacientai, ne-turintys bendrø sveikatos sutrikimø, paskutinius 6 mën. nevartojæ antibakteriniø vaistø ir neturintys kraðtinio kaulo rezorbcijos.

Tiriamieji atsitiktinai buvo suskirstyti á 6 grupes po 15 þmoniø, ið kuriø viena buvo kontrolinë. Kiekvienam ið jø buvo nustatytas dantenø kraujavimo po zondavimo indeksas (BOP – angl. bleeding on probing) (5), dantø

BURNOS SKALAVIMO SKYSÈIØ PALYGINIMASJÛRATË ÞEKONIENË, LINA LUKÐIENË, ALINA PÛRIENË, VYTAUTË PEÈIULIENË

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Odontologijos institutas

Adresas susiraðinëti: Lina Lukðienë, el. p.: [email protected]

BIOMEDICINA


apnaðø indeksas (angl. Plaque Index) (20) ir atlikta pro-fesionali burnos higiena: kietosios ir minkðtosios dantø apnaðos paðalintos ultragarsiniu skaleriu bei rankiniais instrumentais, dantys nupoliruoti abrazyvine pasta bei ðepetëliu. Visi tiriamieji buvo pamokyti taisyklingai valy-tis dantis dantø ðepetëliu, dantø pasta ir tarpdanèiø siûlu. Kiekvienam pacientui buvo duoti vienodi minkðti dantø ðepetëliai ir dantø pasta. Kiekvienai tiriamøjø grupei buvo paskirtas vienas ið ðiø skalavimo skysèiø: 0,12% chlorheksidino gliukonatas, Eludril®, Listerine®, Hexo-ral®, Tantum Verde®. Kontrolinei grupei buvo nurodyta skalauti fiziologiniu tirpalu (0,9% NaCl). Kiekvienam pa-cientui buvo rekomenduota skalauti 15 ml skysèio 1 min. po dantø valymo du kartus per dienà dvi savaites.

Po dviejø savaièiø pacientai buvo kvieèiami kontro-linio patikrinimo. Pakartotinai buvo vertinami dantenø kraujavimo po zondavimo bei dantø apnaðø indeksai. Papildomai buvo vertinami dantø spalvos pokyèiai, nu-statomas dantø dëmiø indeksas (angl. Stain Index) (15). Po tyrimo kiekvienas pacientas buvo papraðytas atsakyti á anoniminës anketos klausimus. Pagal penkiø balø Likerto skalæ buvo siekiama iðsiaiðkinti tyrimo dalyviø lankymosi pas gydytojà odontologà daþná, profesionalios ir individualios burnos higienos áproèius iki tyrimo bei tyrime naudotø burnos skalavimo skysèiø savybes.

Statistinæ duomenø analizæ atlikome naudodami duomenø kaupimo ir analizës SPSS (angl. Statistical Package for Social Science) programos paketà. Tiriamøjø grupiø nagrinëjamiems poþymiams apraðyti naudojome

bendrosios statistikos padëties, iðsibarstymo ir simetrijos apibûdinimus. Kokybiniø kintamøjø ryðio hipotezëms tikrinti taikëme chi kvadrato (χ²) kriterijø. Kolmogoro-vo ir Smirnovo testu nustatëme normaløjá kiekybiniø dydþiø skirstiná. Kiekybinius duomenis, kurie neturi normaliojo skirstinio, lyginome neparametriniø dydþiø lyginimo testais. Kiekybinius dydþius lyginome naudo-dami Stjudento t arba Vilkoksono testà priklausomoms imtims. Daugiau nei dviejø grupiø vidurkiams ávertinti pasitelkëme ANOVA dispersinæ analizæ (Fiðerio kriterijø) arba Kruskalio ir Voliso testà. Siekdami nustatyti, kurie vidurkiai tarpusavyje statistiðkai reikðmingai skiriasi, pri-taikëme Bonferonio daugkartinio lyginimo aposterioriná kriterijø. Statistinëms hipotezëms tikrinti pasirinkome reikðmingumo lygmená p≤0,05.

REZULTATAIIð 90 dalyviø tyrimà baigë 87. Trys tiriamieji ið tyrimo

pasitraukë dël neþinomø prieþasèiø. Tyrime dalyvavusiø pacientø tiriamosios grupës buvo vienalytës pagal dydá (χ² = 0,241 l.l. (laisvës laipsnis) = 5; p = 0,999).

Dantenø kraujavimo po zondavimo indeksas: visose tiriamøjø grupëse dantenø kraujavimo po zondavimo indeksø vidurkiø visuma prieð tyrimà ir po jo statistiðkai reikðmingai sumaþëjo (p<0,001) (1 pav.).

Dantenø kraujavimo po zondavimo prieð tyrimà ir po tyrimo indeksø pokytis kiekvienoje tiriamøjø grupëje reikðmingai sumaþëjo. Dantenø kraujavimo po zon-davimo indeksø pokytis buvo maþiausias kontrolinëje grupëje (skalavusioje fiziologiniu tirpalu). Kraujavimo

1 pav. Visø tyrimo grupiø dantenø kraujavimo po zondavimo indeksø vidurkiø visuma prieð ir po tyrimo.(PI – pasikliovimo intervalas)

2 pav. Kiekvienos tyrimo grupës dantenø kraujavimo po zon-davimo indeksø vidurkiø pokyèiai.(F=2,409; l.l.=5; p=0,04)

BIOMEDICINA


pokyèio maþëjimas pasiskirstë ðia seka: 0,12% chlor-heksidino gliukonatas > Hexoral® > Eludril® > Tantum Verde® > Listerine® > fiziologinis tirpalas. Statistiðkai reikðmingas pokytis (p=0,039) tarp grupiø buvo lyginant 0,12% chlorheksidino gliukonato ir fiziologinio tirpalo grupes. Tarp kitø grupiø dantenø kraujavimo pokyèio sumaþëjimas nebuvo statistiðkai reikðmingas (2 pav.).

Dantø apnaðø indeksas: dantø apnaðø indeksas kiek-vienoje tiriamøjø grupëje po tyrimo pasiskirstë ðia seka: fiziologinis tirpalas > Hexoral® > Listerine® > Eludril® > 0,12% chlorheksidino gliukonatas > Tantum Verde®. Lyginant dantø apnaðø indeksus tarp grupiø, statistiðkai reikðmingas skirtumas (p<0,04) buvo tarp Tantum Verde® ir fiziologinio tirpalo tiriamøjø grupiø (3 pav.).

Dantø dëmiø indeksai: dantø dëmiø indeksø teigia-mos vertës buvo nustatytos tik trijose grupëse: 0,12% chlorheksidino gliukonato, Hexoral® ir Eludril®. Kitose tiriamøjø grupëse indeksø vertës buvo nulinës (4 pav.). Dantø dëmiø indeksai iðsidëstë tokia seka: 0,12% chlor-heksidino gliukonatas > Eludril® > Hexoral®. Statistiðkai reikðmingà skirtumà gavome lygindami 0,12% chlorhek-sidino gliukonatà su Eludril® ir 0,12% chlorheksidino gliukonatà su Hexoral®. Tarp Hexoral® ir Eludril® grupiø statistinio reikðmingumo nebuvo.

Apibendrinus tyrimo dalyviø klausimyno duomenis buvo pastebëta, kad iki tyrimo 61% apklaustøjø pas gydytojà odontologà lankësi 1–2 kartus per metus, 47%

Lentelë. Burnos skalavimo skysèiø savybiø vertinimas pro-centais.

3 pav. Kiekvienos tyrimo grupës dantø apnaðø indekso vi-durkiai po tyrimo.(F=4,025; l.l.=5; p<0,04)

4 pav. Tiriamøjø grupiø dantø dëmiø indeksø vidurkiai.(χ²= 8,35; l.l.=2; p=0,015 (pavirðiø), χ²=6,04; l.l.= 2; p=0,049 (in-tensyvumo)

BIOMEDICINA


profesionalià burnos higienà atliko 1–2 kartus per metus, 25% tiriamøjø ði procedûra niekada nebuvo atlikta. 71% tiriamøjø individualiai burnos higienai naudojo minkðtà dantø ðepetëlá, 9% neþinojo, kokio kietumo ðepetëlá jie naudojo. 58% tiriamøjø dantø ðepetëlá keitë kas 2–3 mën., 5% já keitë tik tuomet, kai visiðkai nusitrindavo ðereliai. 9% tiriamøjø kasdien naudojo tarpdanèiø siûlà ir 45% jo niekada nenaudojo. 25% tiriamøjø kasdien naudojo skalavimo skystá, 39% jo niekada nenaudo-jo. Skoná prasèiausiai (prastai ir labai prastai) ávertino tiriamieji, skalavæ 0,12% chlorheksidino gliukonatu, o labiausiai skonis patiko (gerai ir labai gerai) skalavu-siems Tantum Verde® ir Listerine® skalavimo skysèiais. Labiausiai nepatiko 0,12% chlorheksidino gliukonato kvapas, o geriausiai buvo ávertinti Hexoral® ir Listerine®. Nedidelei pacientø daliai nepatiko 0,12% chlorheksi-dino gliukonato bei Listerine® spalva, taèiau dauguma tiriamøjø skalavimo skysèiø spalvà ávertino gerai ir labai gerai. Smarkø ir labai smarkø skonio pakitimà nurodë apie deðimtadalis pacientø, skalavusiøjø Tantum Verde® ir Hexoral®, o daugiau nei 70% skalavusiøjø Eludril® ir 0,12 % chlorheksidino gliukonatu jokiø skonio pakitimø nepastebëjo. Stipriais gleivinës jutimo pakitimais skun-dësi daugiau nei treèdalis skalavusiøjø Tantum Verde®, o kiti skalavimo skysèiai visai nesukëlë arba sukëlë mini-malius gleivinës jutimø pakitimus. Në vienas pacientas nesiskundë ryðkiu dantø spalvos pasikeitimu, bet dantø patamsëjimà paminëjo daugiau nei treèdalis skalavusiøjø 0,12% chlorheksidino gliukonatu (þr. lentelæ).

REZULTATØ APTARIMASViena ið burnos skalavimo skysèiø skyrimo indikacijø

yra periodonto ligø profilaktika ir gydymas. Remiantis ið anksto atliktu pacientø klinikiniu iðtyrimu bei nustatytais indeksais, tyrimui buvo atrinkti pacientai, sergantys gin-givitu (prieð tyrimà buvo nustatytas dantenø kraujavimo po zondavimo ir dantø apnaðø indeksai – visø tiriamøjø indeksø reikðmiø vidurkis buvo atitinkamai 36,6% ir 65,2%). Dantenø uþdegimui gydyti buvo atlikta profe-sionali burnos higiena, iðaiðkintos individualios burnos higienos taisyklës ir paskirta skalauti vienu ið burnos skalavimo skysèiø. Literatûros duomenimis, siekiant padidinti chlorheksidino efektyvumà, rekomenduojama prieð skiriant skalavimo skystá profesionaliai nuvalyti dantø apnaðas. Chlorheksidinas apsaugo nuo naujø dantø apnaðø susidarymo, taèiau pats nesugeba paðalinti dantø apnaðø nuo danties pavirðiaus (13).

Mûsø atlikto tyrimo rezultatai parodë, kad 0,12% chlorheksidino gliukonatas reikðmingai sumaþino dantenø kraujavimà po zondavimo. Chlorheksidino

pranaðumà prieð kitas medþiagas lëmë jo gebëjimas, prisijungus prie danties pavirðiaus, veikti antibakteriðkai (baktericidiðkai ir bakteriostatiðkai) (14), o kiti anti-septikai, patekæ á burnà, greitai pradeda veikti mikro-organizmus, taèiau neturi adsorbciniø savybiø, todël skalavimo skystá iðspjovus nebelieka ir antibakterinio poveikio – tuojau pat ant dantø pradeda kauptis apna-ðos. Skalavimo skysèiai, gebantys prisijungti prie danties pavirðiø, negali tuo pat metu sàveikauti su bakterijomis kaip chlorheksidinas, todël jø efektyvumas, palyginti su chlorheksidinu, yra maþesnis (13). Visi ðiame tyrime naudoti burnos skalavimo skysèiai sumaþino dantenø kraujavimà, taèiau statistiðkai reikðmingas skirtumas nepasiektas, jeigu juos lygintume su kontroline grupe, iðskyrus 0,12% chlorheksidino gliukonato grupæ, kurioje dantenø kraujavimo po zondavimo indeksas sumaþëjo 24,9%. Nors N. C. Sharma ir bendraautoriø (22) lygina-mosios studijos rezultatai rodo, kad heksetidinas suma-þina dantenø kraujavimà net 56%, mûsø atlikto tyrimo duomenimis, Hexoral® dantenø kraujavimà sumaþino tik 23,7%. Tyrimais in vitro árodyta, kad Eludril® pasiþymi antibakteriniu ir apnaðø kaupimàsi maþinanèiu poveikiu (2, 11). Mûsø atliktame in vivo tyrime dantenø krauja-vimas po skalavimo Eludril® sumaþëjo 20,8%. Tyrimais yra árodytas benzidamino hidrochlorido antimikrobinis (21) ir dantø apnaðø formavimàsi maþinantis poveikis (12). Mûsø tyrimo duomenimis, dantenø kraujavimas po skalavimo Tantum Verde® sumaþëjo 19,7%. S. Mankodi ir bendraautoriø (17) eksperimentinio gingivito dviejø savaièiø trukmës tyrimo naudojant eterinius aliejus duomenys rodë, kad dantenø uþdegimas sumaþëjo iki 50–60%, taèiau mûsø pacientams, skalavusiems Listeri-ne®, dantenø kraujavimas sumaþëjo tik 17,5%.

Dantø apnaðø kaupimasis labai sumaþëjo visose tiria-mosiose grupëse, taèiau statistiðkai reikðmingas skirtumas buvo gautas lyginant Tantum Verde® grupæ su kontroline grupe. Literatûros duomenimis, benzidamino hidroch-loridas (12), 0,12% chlorheksidinas (3, 7), Eludril® (2, 11), eteriniai aliejai (6, 10) ir heksetidinas (22) pasiþymi apnaðø kaupimàsi maþinanèiu poveikiu. Mûsø atliktas tyrimas parodë, kad visi skalavimo skysèiai (0,12% chlorheksidino gliukonatas, Eludril®, Listerine®, Hexoral® ir Tantum Verde®) sumaþino dantø apnaðø kaupimàsi, taèiau Tantum Verde® efektyvumas buvo didþiausias. Tokie rezultatai literatûroje anksèiau nebuvo skelbti.

Mûsø atlikto tyrimo dalyviams dantenø uþdegimas ir dantø apnaðø kaupimasis galëjo sumaþëti ne tik dël naudojamø burnos skalavimo skysèiø, bet ir dël at-liktos profesionalios burnos higienos bei pagerëjusios asmeninës burnos higienos. Dantø pastos, kuria valë

BIOMEDICINA


tiriamieji, veiklioji medþiaga triklozanas, pasiþymintis antimikrobiniu poveikiu, galëjo turëti átakos dantenø kraujavimo ir dantø apnaðø kaupimosi sumaþëjimui (18). Dantø pastoje esanti anijoninë medþiaga natrio laurilsulfatas galëjo sumaþinti 0,12% chlorheksidino gliukonato bei Eludril® skalavimo skysèiø veiksmingumà, nes chlorheksidinas, turintis katijoniná krûvá, reaguoja su neigiamai áelektrintomis dalelëmis, dël to sumaþëja jo veiksmingumas (13). Taigi, jei pacientai labai gerai neiðskalaudavo dantø pastos, tai galëjo neigiamai pa-veikti rezultatus tø tiriamøjø grupiø, kurios skalavo 0,12% chlorheksidino gliukonatu bei Eludril®, galbût todël negavome statistiðkai reikðmingø dantø apnaðø sumaþëjimo rezultatø.

Dantø apnaðø bei dantenø kraujavimo po zondavimo indeksø reikðmiø pokyèiams galëjo turëti átakos pacientø noras ar nenoras kruopðèiai vykdyti visus paskirtus nu-rodymus. Prieð tyrimà kiekvienam pacientui individualiai buvo iðaiðkintos visos burnos higienos taisyklës, taèiau kontroliuoti, ar visi pacientai jø kruopðèiai laikësi, ne-buvo galimybiø. Taigi, jei pacientai skalavo reèiau nei du kartus per dienà bei trumpiau nei 15 sekundþiø, tai galëjo turëti átakos, kad ne visose tiriamøjø grupëse buvo nustatytas statistiðkai reikðmingas dantø apnaðø bei dan-tenø kraujavimo po zondavimo indeksø sumaþëjimas. Be to, tiriamieji turëjo skirtingus burnos higienos ágûdþius ir net 39% jø iki tyrimo niekada neskalavo jokiu burnos skalavimo skysèiu. H. Daneshmand (8), atlikæs tyrimà su chlorheksidinu, nustatë, kad optimalus skalavimo daþnis 10 ml 0,2% chlorheksidino yra du kartai per dienà. Buvo pastebëta, kad apnaðø kaupimasis labai sumaþëja po skalavimo du kartus per dienà, palyginti su skalavimu vienà kartà per dienà. H. Löe ir C. R. Schiött (16) tyrimø rezultatai rodo, kad skalavimas 10 ml 0,2% chlorhek-sidino gliukonatu 1 min. du kartus per dienà visiðkai apsaugo nuo dantø apnaðø kaupimosi ir gingivito. Kai skalavimas nutraukiamas, apnaðos susidaro ið naujo. Skalavimo laikas priklauso nuo to, kaip greitai skalavimo skystis prisijungia prie burnos pavirðiø – dantø, peliku-lës, burnos gleivinës. Pavyzdþiui, 50% chlorheksidino prie receptoriø prisijungia per 15 sekundþiø, taèiau ðis skaièius gali bûti individualus (4). Kitø tyrimø duomenys rodo, kad dantø apnaðø susidarymui neturi reikðmës, ar 0,2% chlorheksidinu skalaujama 15, 30 ar 60 sekundþiø. Apklausus pacientus nustatyta, kad jie linkæ skalauti maþiau nei 30 sekundþiø (23), todël prieð skiriant burnos skalavimo skystá, pacientams bûtina iðaiðkinti, kada, kaip daþnai ir kiek laiko juo skalauti.

Dantø dëmiø indeksai buvo didþiausi skalavusiøjø 0,12% chlorheksidino gliukonato grupëje ir maþesni

Hexoral® ir Eludril® grupëse (p<0,05). Hexoral® gali bûti skiriamas vietoj chlorheksidino, nes taip pat veiksmin-gai maþina dantenø kraujavimà ir apnaðø kaupimàsi, bet reèiau nei chlorheksidinas sukelia dantø spalvos pokyèius (9). Eludril® dël jo ypatingos formulës (jame esanèio 0,1% chlorheksidino poveikis prilygsta 0,2% chlorheksidino poveikiui) daug reèiau sukelia dantø dëmes ir pagal galimà nepageidaujamà poveiká kai kuriø autoriø prilyginamas vandeniui (2). Tai patvirtina ir mûsø atliktas tyrimas.

Dantø dëmes galëjo sukelti ne tik naudojami skala-vimo skysèiai, bet ir maisto pigmentai. Nepageidaujamà chlorheksidino poveiká – dantø dëmes – lemia prie dan-ties pavirðiaus prisijungusios chlorheksidino molekulës aktyvumas. Ji pritraukia chromogenines daleles, esanèias maiste ir gërimuose. Dantø ir burnos audiniø spalvos pokyèius galima sumaþinti vengiant spalvoto maisto ir gërimø (kavos, arbatos, raudonojo vyno, burokëliø ir t. t.) tuojau po skalavimo, kai chlorheksidino aktyvumas yra didþiausias (1). Prieð skiriant skalavimo skystá, pa-cientus bûtina informuoti apie nepageidaujamà burnos skalavimo skysèiø poveiká.

Mûsø atliktas tyrimas ávertina ir dokumentuoja Lietuvos rinkoje parduodamus populiariausius burnos skalavimo skysèius, palygina jø poveiká gingivito gydy-mui, dantø apnaðø susidarymui ir ðiø skalavimo skysèiø sukeltus subjektyvius burnos gleivinës jutimus. Surinkti anketiniai duomenys parodo tikslinës 87 asmenø grupës burnos prieþiûros áproèius, skalavimo skysèiø savybiø vertinimo duomenis, subjektyvià pacientø nuomonæ. Negalëjome objektyviai palyginti pacientø anketinio vertinimo duomenø, nes kiekvienas pacientas vertino tik tà skalavimo skystá, kuriuo skalavo, o ne visus tyri-mui naudotus skalavimo skysèius. Ðie mokslinio tyrimo duomenys yra naudingi siekiant suprasti pacientø burnos prieþiûros áproèius ir iðsiaiðkinti, kà reikëtø keisti norint veiksmingai prisidëti prie Lietuvos gyventojø burnos sveikatos gerinimo.

IÐVADOSVisi tirti burnos skalavimo skysèiai pasiþymëjo dante-

nø kraujavimà bei dantø apnaðø kaupimàsi maþinanèiu poveikiu. Dantenø kraujavimo po zondavimo indeksas statistiðkai reikðmingai sumaþëjo 0,12% chlorheksidino gliukonatu skalavusiøjø grupëje, dantø apnaðø indeksas – Tantum Verde® grupëje. Dantø dëmiø indeksas buvo statistiðkai maþesnis Hexoral® ir Eludril® tiriamosiose grupëse, palyginti su 0,12% chlorheksidino gliukonato grupe, tarp Hexoral® ir Eludril® tiriamøjø grupiø statis-tiðkai reikðmingo skirtumo nebuvo. Skalavimo skysèio

BIOMEDICINA


0,12% chlorheksidino gliukonato skonis, kvapas ir sukelti jutimø pokyèiai tiriamøjø buvo ávertinti nepa-lankiausiai.

Literatûra1. Addy M, Al-Arrayed F, Moran J. The use of an oxidizing

mouthwash to reduce staining associated with chlorhexidine. Studies in vitro and in vivo. J Clin Periodontol. 1991; 18: 267–271.

2. Addy M, Wade W. An Approach to efficacy screening of mouthrinses: studies on a group of French products. (I). Staining and an-timicrobial properties in vitro. J Clin Periodontol. 1995; 22: 718–722.

3. American Academy of Periodontology. Treatment of gingi-vitis and periodontitis position paper. J Periodontol. 1997; 68: 1246.

4. Bonesvoll P, Gjermo P. A comparison between chlorhexidine and some quaternary ammonium compounds with regard to retention, salivary concentration and plaqueinhibiting effect in the human mouth after mouthrinses. Arch. Oral Biol. 1978; 23: 289–294.

5. Carranza FA, Newman MG. Takei HH. Clinical periodon-tology, 9th ed. 2002.

6. Cortelli SC, Cortelli JR, Holzhausen M, Franco GCN, Rebelo RZ, Sonagere AL, da Silva Queiroz C, Costa FO. Essential oils in one-stage full-mouth disinfection: double-blind, randomized clinical trial of long-term clinical, microbial and salivary effects. J Clin Periodontol. 2009; 36(4): 279-363.

7. Cortellini P, Labriola A, Zambelli R, Pini Prato GP, Nieri M, Tonetti MS. Chlorhexidine with an anti discoloration system after periodontal flap surgery: a cross-over, randomized, triple-blind clinical trial. J Clin Periodontol. 2009; 36 (Suppl.): 9.

8. Daneshmand H. Frequency of use of chlorhexidine mout-hwashes and plaque inhibition in men. Acta Med Iran. 1978; 21: 81–86.

9. Ernst C, Canbek K, Dillenburger A, Willershausen B. Clinical stu-dy on effectiveness and side effects of hexetidine and chlorhexidine mout-hrinses versus a negative control. Quintessence Int. 2005; 36(8): 641–652.

10. Fornell J, Sundin Y, Lindhe, J. Effect of Listerine® on dental plaque and gingivitis. Scand. J Dent Res. 1975; 83: 18–25.

11. Harper PR, Milson S, Wade W, Addy M, Moran J, Newcom-be RG. An approach to efficacy of mouthrinses: studies on a group of French products. (II) Inhibition of salivary bacteria and plaque in vitro. J Clin Periodontol. 1995; 22: 723–727.

12. Herra D, Santos S, Ferru´s J, Barbieri G, Trombelli L, Sanz M. Efficacy of a 0.15% benzydamine hydrochloride and 0.05% cetyl-pyridinium chloride mouth rinse on 4-day de novo plaque formation. J Clin Periodontol. 2005; 32: 595–603.

13. Jones CG. Chlorhexidine: is still the golden standart? Per-iodontol 2000. 1997; 15: 55–62.

14. Kramer A, Assadian O, Müller G, Reichwagen S, Widulle H, Heldt P, Nürnberg W. Octenidine, Chlorhexidine, Iodine and Io-dophores. Thieme, 2008.

15. Lobene RR. Effects of dentifrices on tooth stains with con-trolled brushing. J Am Dent Assoc. 1968; 77: 849–855.

16. Löe H, Schiött CR. The effect of mouthrinses and topical application of chlorhexidine on the development of dental plaque and gingivitis in man. J Periodont Res. 1970; 5: 79–83.

17. Mancodi S, Ross NM, Mostler K. Clinical efficacy of Listerine in inhibiting and reducing plaque and experimental gingivitis. J Clin Periodontol. 1987; 14: 285–288.

18. Marsh PD. Dentifrices containing new agents for the control of plaque and gingivitis: microbiological aspects. J Clin Periodontol. 1991; 18 (spec. issue): 462–467.

19. Moran JM. Home-use oral hygiene products: mouthrinses. Periodontol 2000. 2008; 48: 42–53.

20. O’Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. The plaque control record. J Periodontol. 1972; 43: 38–39.

21. Pina-Vaz C, Rodrigues AG, Sansonetty F, Martinez-de-Oli-veira J, Fonseca AF, Mardh PA. Antifungal activity of local anesthetics against Candida specines. Infect Dis Obstet Gynecol. 2000; 8: 124–137.

22. Sharma NC, Galustians HJ, Qaqish J, Charles CH, Vincent JW, McGuire JA. Antiplaque and antigingivitis effectiveness of a hexe-tidine mouthwash. J Clin Periodontol. 2003; 30(7): 590–594.

23. Van der Weijden GA, Timmerman MF, Novotny AGA, Ro-sema NAM, Verkerk AAJ. Three different rinsing times and inhibition of plaque accumulation with chlorhexidine. J Clin Periodontol. 2005; 32: 89–92.

A COMPARISON OF MOUTHRINSESJûratë Þekonienë, Lina Lukðienë, Alina Pûrienë, Vytautë PeèiulienëSummaryKey words: mouth rinses, gingivitis, dental plaque.The purpose of the present study was to compare the antigingi-

vitis and antiplaque effectiveness of different types of mouthrinses and the subjective sensations experienced by patients in their oral mucosa caused by such mouthrinses. Total in the course of the study 87 patients suffering from gingivitis were surveyed. All mouthrinses had an effect of alleviating gingivitis symptoms and produced some antiplaque effect. As compared with the reference group of patients, 0.12% chlorhexidine gliuconate mouthrinse caused significant gin-givitis reductions (p=0,039), and a lowering of the Plaque Index was recorded in respect of the patients using Tantum Verde® mouthrinse (p<0,04). For the group rinsing with Hexoral® and Eludril® the dental Stain Index was statistically lower (p≤0,049) than with the patients using 0.12% chlorhexidine gliuconate who also frequently reported disapproval of poor taste, smell and other disturbances of oral mucosa caused by the mouthrinse.


Gauta 2010-04-02

BIOMEDICINA


Raktaþodþiai: epidûrinë analgezija, gimdymas, nëðtu-mas, motina, naujagimis.

SantraukaGimdymo skausmas yra vienas ið stipriausiø skausmø, kurá þmogus savo gyvenime gali patir-ti. Daugumai moterø nuskausminimas yra labai svarbus, taèiau jis turi savø privalumø ir trûkumø naujagimio gimimo patirèiai. Pats efektyviausias ðiuo metu taikomas nuskausminimo metodas, leidþiantis moteriai gimdyti natûraliais takais, yra epidûrinë analgezija. Be paties metodo rizikos ávertinimo, taip pat reikia ávertinti ir nëðtumo metu atsiradusius pakitimus moters organizme, kurie gali bûti svarbûs nuskausminimo naudai ir nepa-geidaujamam poveikiui numatyti ir ávertinti.Ðiame straipsnyje stengëmës apþvelgti kuo dau-giau mums prieinamos naujausios literatûros ir objektyviai ávertinti epidûrinio nuskausminimo gimdymo metu poveiká tiek motinai, tiek ir nau-jagimiui.

ÁVADASSkausmo baimë yra nereta prieþastis, dël ko moteris

nori, kad jai bûtø atliktas cezario pjûvis. Be nemalonaus pojûèio skausmas taip pat sukelia ir fiziologiniø kompli-kacijø, nepalankiø motinai ir vaikui (12). Visø pirma tai skausmo sukelta hiperventiliacija, kurià lydi hipokapnija ir respiracinë alkalozë. Dël padidëjusio simpatinës nervø sistemos tonuso, labai padidëja ðirdies minutinis tûris ir kraujo spaudimas, veninio kraujo gráþimas á ðirdá – tai itin pavojinga moterims, turinèioms kardiovaskulinës sistemos sutrikimø ar serganèioms preeklampsija. Gim-dymo metu dël skausmo labai padidëja endogeninio epinefrino koncentracija, kas lemia gimdos kraujagysliø vazokonstrikcijà (14). Taigi, epidûrinë analgezija (EA) yra puikus bûdas, iðsprendþiantis ðià problemà ir leidþiantis moteriai gimdyti natûraliais takais, nepajuntant tokio stipraus skausmo ir iðvengiant ðiø nepageidaujamø reak-cijø. Tai pati efektyviausia gimdymo natûraliais takais nuskausminimo priemonë [12-14]. Latvijoje 2006-2007

m. buvo atlikta studija, kurioje 2069 moterys gimdymo skausmui malðinti gavo EA, nenaudojant jokiø kitø vais-tø. Studijos rezultatai parodë, kad EA tobulai efektyvi buvo 92% atvejø, patenkinama 7,53%, neefektyvi 0,47% (10 atvejø ið 2069) [1].

EA, kurià UK renkasi apie 25-30% moterø, maksima-liai efektyvi bûna 85% gimdyviø. Kai pirmoje gimdymo pusëje sumaþinama hiperventiliacija ir simpatinë stimu-liacija, vaisiaus bûklë taip pat pagerëja. Kaip bebûtø, dauguma randomizuotø studijø patvirtina, kad epidurinë analgezija prailgina gimdymo trukmæ, ir bent 50% tokiø studijø nurodo, kad naudojant ðià skausmo malðinimo priemonæ gimdymui uþbaigti prireikia instrumentinio ásikiðimo. Kitos randomizuotos studijos teigia kitaip.

Darbo tikslas: apþvelgti literatûroje paskelbtø nau-jausiø tyrimø, nagrinëjanèiø epidûrinës analgezijos gim-dymo metu poveiká motinai ir naujagimiui, duomenis.

TYRIMO OBJEKTAS IR METODAILiteratûra apþvalgai buvo renkama naudojantis

duomenø bazëmis PubMed, MedScape, Medline, taip pat naujausiais Lietuvos mokslo leidiniais; reikðmingi þodþiai paieðkoje buvo gimdymas, epidûrinë analgezija, naujagimis.

Fiziologiniai nëðèiosios organizmo pokyèiai, svarbûs taikant EA. Centrinë nervø sistema. Nëðtumo metu dël hormoniniø pokyèiø (progesterono, beta endorfino padidëjimo), dël epidûriniø venø iðsiplëtimo ir kraujo kiekio jose padidëjimo (gimdai spaudþiant apatinæ tuðèiàjà venà) moterys bûna daug jautresnës vietiniø anestetikø, naudojamø EA sukelti, poveikiui - lyginant su nesilaukianèiom. Taigi nervinë blokada turi bûti sukeliama maþiausiomis anestetikø dozëmis [14]. Objektyvizavimui, vietiniø anestetikø veiksmingumui ir tinkamumui palyginti, taip pat epidûrinës nejautros metu leidþiamø kitø vaistø átakos nejautrai sukelti ir jos kokybei ávertinti akuðerijoje yra siûloma minimali vietinio anestetiko koncentracija (angl. MLAC) . MLAC – tai vidutinë efektyvi pirmoje gimdymo fazëje anestetiko koncentracija 20 ml tirpalo, suleisto á epidûriná tarpà, 50% pacienèiø [12, 13, 36]. Taèiau kol kas dar nëra nu-

EPIDÛRINËS ANALGEZIJOS POVEIKIS MOTINAI IR NAUJAGIMIUI

RÛTA KIRÐIENË1, LAURA BIELIAUSKAITË-SVETLAUSKIENË2, MARIJA BUTKEVIÈIÛTË2, RENATA STANIULYTË2

1 VðÁ Vilniaus universitetinë Antakalnio ligoninë, 2 Kauno medicinos universitetas

Adresas susiraðinëti: Rûta Kirðienë, el. p.: [email protected]

BIOMEDICINA


statytø ir patvirtintø tiksliø vietiniø anestetikø veiksmin-gumo palyginimo kreiviø ir gydytojai daugiau remiasi patvirtinta nuostata, jog anestetiko dozes reikia sumaþinti vidutiniðkai 30% lyginant su nesilaukianèiom moterim [9-11]. Taip pat reikia paminëti, jog naujausi tyrimai pateikë duomenis, jog nëðtumas nepadidina organizmo imlumo pasireikðti vietinio anestetiko toksiðkumui [12, 14, 15]. Didelæ reikðmæ turi apatinës tuðèiosios venos spaudimas. Jo metu, esant iðsiplëtusiam epidûriniam veniniam rezginiui ir padidëjusiai volemijai, gali bûti sumaþëjæs nugaros smegenø skysèio tûris ir padidëjæs slëgis epidûriniame tarpe [14].

Kvëpavimo sistema. Nëðtumo metu iki 20-50 proc. padidëja deguonies pasisavinimas ir iki 50 proc. minu-tinë ventiliacija. Tendencingai didëja ir ákvëpimo/iðkvë-pimo tûriai. PaCO2 sumaþëja iki 28 - 32 mmHg, o nuo respiracinës alkalozës iðsivystymo saugo kompensaciðkai sumaþëjæs plazmos bikarbonatø kiekis. Hiperventiliacija taip pat palengva didina ir PaO2 . Padidëjæs 2,3 – difos-foglicerato kiekis plazmoje atsveria hiperventiliacijos poveiká hemoglobino afinitetui O2 . Gyvybinës plauèiø talpos nëðtumas beveik nekeièia, taèiau funkcinë lieka-moji talpa sumaþëja. Tai yra svarbiau taikant bendràjà nejautrà pacientei nëðtumo metu, ðiuo atveju ðie poky-èiai yra svarbu tik vertinant EA naudingumà [12, 14].

Ðirdies ir kraujagysliø sistema. Tam, kad patenkintø padidëjusius motinos ir vaisiaus poreikius, nëðtumo metu padidëja ðirdies minutinis tûris (iki 40%), sistolinis tûris (iki 30%) ir kraujo kiekis. 45% padidëja kraujo plazmos tûris, kas lemia diliucinæ anemijà ir sumaþëjusá kraujo viskoziðkumà [12]. Ðiek tiek sumaþëja ir hemoglobino koncentracija kraujyje (daþniausiai iki 110 mg/l), taèiau dël padidëjusio hemoglobino afiniteto O2 ir ðirdies minutinio tûrio, organizmo audiniai gauna deguonies pakankamai [14]. Nuo antro nëðtumo trimestro dël su-maþëjusio sisteminio kraujagysliø pasiprieðinimo suma-þëja sistolinis ir diastolinis kraujo spaudimai. Nëðtumo pabaigoje daþnai echokardiografiðkai pastebima ðirdies kamerø iðsiplëtimas ir raumens hipertrofija. Plauèiø arte-rijos spaudimas, centrinis veninis spaudimas ir plauèiø kapiliarø pleiðtinis spaudimas lieka nepakitæs. Taèiau labiausiai ðirdies minutinis tûris, sistolinis tûris padidëja gimdymo metu ir á normalià bûsenà gráþta tik po dviejø savaièiø po gimdymo [12].

Ðlapimo iðskyrimo sistema. Dël sisteminës vazodi-latacijos padidëja kraujo kiekis inkstuose, dël to inkstai nëðtumo metu visuomet padidëja. Daþnai bûna ðvelni gliukozurija (1-10 g/d) ir proteinurija (iki 300mg/d). Tre-èià nëðtumo trimestrà glomerulø filtracijos greitis gráþta á normos ribas [14].

Virðkinimo sistema. Daþnai nëðtumo metu atsiranda gastroezofaginis refliuksas ir erozinis ezofagitas. Nëðtu-mo metu taip pat labai padidëja HCl sekrecija [13].

Kepenys. Kepenø funkcija ir kraujo tëkmë kepenyse ið esmës nëðtumo metu nesikeièia. Gimdymo metu gali bûti stebimas ðvelnus transaminaziø ir laktatdehidroge-naziø kiekio padidëjimas. Treèiame nëðtumo trimestre yra stebimas þymus plazmos ðarminës fosfatazës pakili-mas, nes jà gamina ir iðskiria placenta. Labai padidëjæs progesterono kiekis kraujyje nëðtumo metu sustabdo cholecistokinino paleidimà, taigi nevisiðkai iðtuðtinama tulþies pûslë, tai padidina tulþies akmenø susidarymo pavojø nëðtumo metu [13].

Kraujas. Nëðtumo metu atsiranda hiperkoaguliacinë bûklë: padaugëja fibrinogeno, VII, VIII, IX, X ir XII fak-toriø. Taèiau treèiame nëðtumo trimestre suaktyvëja ir fibrinolizinë sistema bei 10 proc. sumaþëja trombocitø kiekis kraujyje [12].

Anestetikø perëjimas pro transplacentiná barjerà. Anestetikø perëjimà pro transplacentiná barjerà atspin-di jø koncentracijø santykis vaisiaus bambos venoje ir motinos organizmo venose (UV/MV). Kokia bus vaisto koncentracija vaisiaus bambos venoje priklauso nuo vaisto suleidimo motinai bûdo (intraveninis, á raumenis, epidûrinis) ir nuo vaisiaus smegenø bei kepenø subren-dimo. Gimdymo metu, jei vaisius iðneðiotas, epidûrinei analgezijai naudojami vietiniai anestetikai, suleisti pirmoje gimdymo fazëje, labai maþai tikëtina, kad bus randami vaisiaus bambos venoje [16, 17].

Vietiniø anestetikø átaka uteroplacentinei kraujo tëkmei. EA naudojami vietiniai anestetikai neturi átakos gimdos kraujotakai. Árodyta, jog EA, maþindama cirku-liuojanèiø endogeniniø katecholaminø kieká, sumaþina gimdos kraujagysliø kontrakcijà preeklampsijos metu ir pagerina gimdos kraujotakà [22].

EA privalumai: 1. Maþiau reikia sisteminiø vaistø nuo skausmo, galinèiø slopinti naujagimá [9-11].

2. Nuskausminus sumaþëja endogeniniø katecho-laminø sekrecija ir todël pagerëja uteroplacentinë per-fuzija [22].

3. Sumaþëja hiperventiliacija sàrëmiø metu ir uterop-lacentinës kraujotakos sumaþëjimas dël alkalozës bûna labai nedidelis [23].

4. Lankstumas – per epidûriná kateterá nejautrà galima tæsti neribotà laikà, keisti nejautros aukðtá, gylá, nesunku nuskausminant gimdymà pereiti prie operacijos nuskaus-minimo [9, 22, 23].

5. Galimybë taikyti pooperaciná nuskausminimà – tai pats efektyviausias bûdas [21].

6. Gimdyvë yra budri ir gali dalyvauti gimdyme [21, 22].

BIOMEDICINA


7. Nejautros metu stabilesnë hemodinamika [23]. 8. Labai indikuotina, esant nëðtumo toksikozëms bei

pacientëms, turinèioms ðirdies patologijà [24].9. Gimdymas natûraliais takais be skausmo.EA poveikis gimdanèiai moteriai. Skausmo malðini-

mas. Moterø papraðyta skausmà ávertinti skalëje nuo 1, kai skausmo nëra visiðkai, iki 100 - nepakeliamas skaus-mas. Metaanalizës parodë, kad EA gimdymo skausmà sumaþino vidutiniðkai 40 balø pirmuoju laikotarpiu, ir 29- antruoju laikotarpiu [3]. Vienas tyrimas nustatë, kad 59 procentø moterø, patyræ EA gimdymo metu, sakësi turëjusios beskausmá gimdymà [4].

Pacienèiø pasitenkinimas. Tyrimai parodë, kad 79% moterø, turëjusiø gimdymo patirtá su EA, sekanèio gimdymo metu rinktøsi bûtent toká skausmo malðinimo bûdà. Maþesnis pasitenkinimas yra tø, kurios planavo gimdyti natûraliai.

Nepakankamas nuskausminimas. Iki 25% moterø ne-pavyko sukelti pakankamos analgezijos dël apsunkinto sakraliniø ðakneliø blokavimo.

Hipotenzija. 16 studijø hipotenzija pasireiðkë nuo 0 iki 50%. [5] Metaanalizëje – moterims, patyrusioms EA gimdymo skausmo malðinimui, 74,2% daþniau pasi-reiðkë hipotenzija nei gimdanèioms be nuskausminimo [3]. Hipotenzijos rizika: sumaþina vaisiaus aprûpinimà deguonimi, sukelia vaisiaus ðirdies ritmo suretëjimà; nauda - naudinga esant gimdyvës hipertenzijai. Ðiuo metu kovojant su kliniðkai reikðminga hipotenzija imta taikyti epinefrinà su vietiniu anestetiku maþomis dozëmis viename tirpale. Nors ir pasirodë duomenø, kad tai ilgina I gimdymo fazæ, taèiau panagrinëjus plaèiau, tai pasi-rodë kliniðkai nereikðminga (ði komplikacija pasitaikë 1 ið 400.000 tirtø) [14].

Pagerina transplacentinæ perfuzijà moterims, ser-ganèioms vëlyvosiomis nësèiøjø toksikozëmis [22]. Vëlyvosioms nëðèiøjø toksikozëms bûdingas padidintas arterinis kraujospûdis, tiek sistolinis, tiek diastolinis, va-dinamasis generalizuotas spazmas. Regioninë nejautra teigiamai veikia kraujagysliø tonusà – atpalaiduoja krau-jagysliø lygiuosius raumenis, maþina gimdymo metu dël skausmo atsiradusá endogeniniø katecholaminø kiekio iðsiskyrimà, todël arterinis kraujospûdis saikingai maþëja. Pasibaigus nejautrai staiga didëja tokiø nëðèiøjø arterinis kraujospûdis (prisideda dar ir skausminis faktorius) ir galimas eklampsijos priepuolis ar intracerebrinë krau-josruva [9, 14, 22].

Karðèiavimas>38°C. Stebëjimai parodë, kad gimdy-mo metu moteris gali sukarðèiuoti: 0-5% be EA, ir 4-24% naudojant EA. Rizikà sukarðèiuoti gimdymo metu EA pa-didina nuo 1,5 iki 70,8 karto [6].Karðèiavimo daþnumas

padidëja priklausomai nuo gimdymo trukmës. Jeigu gim-dymas trunka iki 3 val., rizika sukarðèiuoti yra 5%, jeigu gimdymas ilgesnis negu 6 val., rizika karðèiavimui 28% [7]. EA paveikti termoreguliacijos sutrikimai yra daþnes-nis reiðkinys nei infekcijos sukeltas karðèiavimas.

Antriniai su karðèiavimu susijæ efektai: [6]1. Padidëja instrumentinio ásikiðimo á gimdymà,

bei s/c rizika. Viena studija parodë, kad didesnis negu 37,7°C karðèiavimas lëmë tris kartus daþniau atliekamà s/c, ir tris kartus daþniau pasitaikantá instrumentiná ási-kiðimà á gimdymà.

2. Tris kartus daþniau gimdyvë be reikalo gydyta antibiotikais dël tariamos infekcijos.

3. Átaka vaisiui: naujagimiai, kuriø motina gimdymo metu karðèiavo, tris kartus daþniau pirmà minutæ po gimdymo vertinant pagal Apgar skalæ buvo <7 balai, 10 kartø daþniau naujagimis gimdavo hipotoniðkas, 4 kartus daþniau tekdavo gaivinti naujagimius, ir 6 kartus daþniau prireikdavo prieþiûros inkubatoriuje ar pastovaus deguonies tiekimo pirmomis valandomis ar paromis po gimimo.

Ðlapimo nelaikymas. 3 studijø duomenimis, po gim-dymo su EA ðlapimo nelaikymo problema atsiranda 0 – 68% gimdyviø. Mechanizmas: pilna ðlapimo pûslë gali apsunkinti gimdos susitraukimus, o susitraukinëdama gimda gali sukelti ðlapimo pûslës traumà, ar dël per-temptos pûslës gali iðsivystyti hipotonija [5].

Pykinimas ir vëmimas: atliktos 7 studijos, kurios tyrë gimdyviø pykinimà gimdymo metu su EA. Jos parodë, kad pykinimas po EA pasireiðkia nuo 0-30%. Vidutiniðkai pykino 7,3% gimdyviø. Vëmimà analizavo 5 studijos, kuriø duomenimis vemia 0-13% gimdyviø po EA , vidu-tiniðkai 4,6% [5]. Atlikta metaanalizë, kuri parodë, jog gimdymas su EA pykinimo ir vëmimo tikimybæ padidina 1,46 karto negu gimdymo be EA metu [3].

Drebulys: atliktos dvi studijos, tyrusios drebulá po EA gimdymo metu. Uþregistruotas tik vienas atvejis [5].

Nieþëjimas: atlikta 17 studijø, kurios tyrë ðià kom-plikacijà. Jos parodë, jeigu nuskausminimui naudojamas vienas ar keli opioidai, nieþëjimas pasireiðkia 8 – 100% gimdyviø, vidutiniðkai 62% moterø gimdanèiø su EA. Kai opioidai nenaudojami, nieþulys pasireiðkia 0-4% moterø [5].

Sedacija ir mieguistumas: 5 studijø duomenimis pa-sireiðkia 1 – 56%gimdyviø, vidutiniðkai 21% [5].

Tarpvietës III- IV laipsnio plyðimai: atliktos 6 tai tyrusios studijos. Rezultatai parodë, kad be EA tarpvietë plyðta 3-34%, o gimdant su EA – 5 - 37%. Reliatyvi rizika 1,0 – 2,7 [6]. Gilûs plyðimai daþniau pasitaikydavo esant instrumentiniam gimdymui, bet kiti ðaltiniai teigia, kad

BIOMEDICINA


EA didina rizikà gimdymà uþbaigti instrumentinëmis priemonëmis, taigi remiantis jais mes galime teigti- abu ðie dalykai glaudþiai susijæ. Yra studijø tai neigianèiø.

Poveikis gimdymo eigai. Potraukis stumti: apraðytas nepageidaujamas reiðkinys – sumaþëjusios stangos, taèiau neiðtirta, kaip daþnai jis pasitaiko [5]. Taèiau ðiuo metu, dozes sumaþinus iki visai minimaliø, yra pastebëta, kad tai ne tik nesilpnina stangø, o netgi turi teigiamà efektà – nejausdama skausmo pacientë ne taip pavargsta ir jos „stûmimas“ netgi bûna dar efektyvesnis [14, 19].

Ilgesnis bendras gimdymo laikas: epidûrinë analge-zija gimdymo trukmæ prailgina 1,5-5,1 valandos.

Ilgesnis pirmas gimdymo etapas: metaanalizës duomenimis, vidutiniðkai, EA pirmàjá gimdymo etapà prailgina 26 min. [3].

Ilgesnis antrasis gimdymo etapas: atliktuose sep-tyniose studijose akivaizdþiai matyti, kad EA prailgina antràjá gimdymo etapà nuo 7 iki 61 minutës [6]. Meta-analizë: EA vidutiniðkai prailgina antràjá gimdymo etapà 15 min. [3].

Ðiuo metu, pritaikius maþas anestetikø dozes EA gim-dymo skausmui malðinti, buvo atliktos 10 studijø ávairio-se pasaulio ðalyse su maþø doziø EA ir visos statistiðkai patikimai árodë, kad tokio pobûdþio EA átakos gimdymo trukmei neturi [19]. Kaip antai Izraelyje treèio lygio ligo-ninëje buvo atliktas tyrimas su 656 gimdyvëms, taikant maþas bupivakaino (0, 125 proc.) ir ropivakaino (0,2 proc.) dozes. 313 moterims buvo taikytas bupivakainas; 252 – ropivakainas. Tyrimui buvo atrinktos pirmakartës maþos rizikos gimdyvës, kurios pageidavo EA gimdymo metu. Rezultatai buvo palyginti tarpusavyje ir taip pat palyginti su bendra statistika gimdanèiøjø natûraliais takais be epidûrinio nuskausminimo. Tyrimo iðvada buvo tokia: epidûrinë analgezija maþomis dozëmis neilgina nei pirmos, nei antros gimdymo fazës [20].

Poveikis gimdymo metodui. Sumaþina natûralaus gimdymo tikimybæ (gimdymà tenka uþbaigti mechani-nëmis priemonëmis ar cezario operacija (s/c): 6 studijos ið 9 nurodo, kad maþiau negu pusë moterø, gimdymo metu turëjusiø EA, pagimdo natûraliais takais be instru-mentinio ásikiðimo [6].

Instrumentinis ásikiðimas á gimdymà (repliø ar vakuu-mo ekstraktoriaus panaudojimas): ankstyvame gimdymo etape atlikta EA þenkliai padidina tikimybæ, kad gimdy-mà teks uþbaigti replëmis ar vakuumo ekstraktoriumi. Be EA, gimdymas uþbaigiamas instrumentais 4% - 60% atvejø, su EA 7- 80%, priklausomai nuo studijos.Stebë-jimo studijos parodë, kad 26 ið 27 atvejø yra statistiðkai patikimas ryðys tarp EA ir instrumentinio ásikiðimo á gim-

dymà. Metaanalizë: rizika instrumentiniam ásikiðimui á gimdymà po EA padidëja 2,08 karto [3].

Cezario pjûvis (dël bet kokiø prieþasèiø): metaanali-zë: nëra skirtumo tarp narkotiniø analgetikø ar opioidø vartojimo ir ryðio su s/c. Sekcija dël netaisyklingos vaisiaus padëties: nëra jokio skirtumo, ar moteris gimdo su EA, ar be [6]. Sekcija dël distocijos/gimdymo eigos sutrikimo: atlikta 10 randomizuotø kontroliuojamø studijø, kuriø duomenimis EA padidina cezario pjûvio operacijos tikimybæ nuo 7 iki 11,2 karto. 33 stebëjimo studijos parodë, kad tikimybë s/c padidëja nuo 0 iki 6,5 karto po EA [6]. Viena studija, kurioje buvo tiriamos 1733 moterys, kuriø gimdymas buvo maþos rizikos, savalaikis, spontaninis. Vis tik 21% ðiø gimdymø teko uþbaigti ce-zario pjûviu. 4% s/c buvo atlikta moterims, kurios gimdë be nuskausminimo ir 17% moterø, kurios pasirinko EA skausmui malðinti. Atliktos 9 studijos, tyrusios ryðá tarp EA ir cezario pjûvio operacijø pirmakartëms gimdyvëms ankstyvuoju gimdymo laikotarpiu. Visø jø duomenimis, ryðys yra. Dauguma studijø reliatyvià rizikà nurodo 1,6 – 2,2, nors ne visø studijø duomenys buvo statistiðkai patikimi. Naujausi tyrimai sukëlë nemaþai abejoniø ðiose srityse. Ðiuolaikinës technologijos geba paruoðti tokio atskiedimo anestetikus, kaip antai 0, 125 proc. ir maþes-nës koncentracijos bupivakaino tirpalà, ir opioidus - 5 mikrog/ml ir maþesnës koncentracijos fentanilio tirpalà - jog dabar gimdymo metu taikoma regioninë nejautra nepailgina bendros gimdymo trukmës, taip pat nedidina tikimybës, kad gimdymas bus uþbaigtas cezario pjûvio operacija ar akuðerinëmis þnyplëmis [14, 19].

Reikia paminëti, jog visuomet regioninë nejautra yra taikoma tik motinai sutinkant ir pageidaujant. Yra paste-bëta, kad EA gimdymo metu yra daug daþniau taikoma pacientëms, turinèioms nepalankiø motinos ar vaisiaus faktoriø, kurie patys savaime ilgina gimdymà ir dël jø átakos gimdymà tenka uþbaigti akuðerinëmis þnyplëmis, cezario pjûvio operacija [14].

Amerikoje buvo atliekamos studijos su 669 pacientë-mis, kurioms nebuvo taikyta EA gimdymo metu, kurios gimdymo metu patyrë skausmà, pagal VAS (angl. Visual analogue scale) ávertintà 8-10 balø. Gimdymo eigoje 10 proc. tokiø moterø gimdymà teko uþbaigti cezario pjû-vio operacija dël respiracinës alkalozës ir endogeniniø katecholaminø sukeltos gimdos kraujagysliø vazokons-trikcijos ir vaisiaus hipoksijos [16].Taip pat Amerikoje vieðojoje tretinio lygio ligoninëje buvo atliekamas natû-ralus tyrimas su 581 pirmakartëmis moterimis, kurioms buvo taikyta EA. Á gimdymà nebuvo kiðamasi. Jos buvo rutiniðkai stacionarizuojamos gimdymui, EA taikyta jø paèiø pageidavimu. Perþiûrëjus metø duomenis (imtá

BIOMEDICINA


sudarë 581 moteris) ir palyginus rezultatus, statistiðkai patikimai galima teigti, jog EA nedidina tikimybës gim-dymà uþbaigti cezario pjûvio operacija [18, 37].

Poveikis motinos pogimdyminiam sveikimui. Pogim-dyminis kraujavimas ir placentos atsidalijimas: vienas tyrimas parodë, kad skirtumas nenustatytas. Kitame atliktame tyrime matyti, kad pogimdyminiu laikotarpiu kraujavo su EA 15% ir be nuskausminimo 3% moterø. Kita studija nurodo, kad EA kraujavimo rizikà padidina du kartus (10% su 5%). Ið moterø, kurioms neatsidalino placenta, 51% gimdë su EA [6].

Pogimdyminis ðlapimo susilaikymas: atliktos dvi studijos, tyræ simptominá ðlapimo susilaikymà, kuris rei-kalavo gydymo. Pirmosios studijos duomenimis, ði pro-blema pasireiðkë 4% su EA, ir 1% be; antrojoje studijose 2,7% su EA, 1% be nuskausminimo. Atliktos 4 studijos, tyrusios asimptomá ðlapimo susilaikymà po gimdymo. 2 studijose jokiø asociacijø nerasta, 1 nustatyta rizika po EA iðsivystyti ðiai komplikacijai padidëja 1,8 karto, dar vienoje studijoje nustatyta rizika 4,7 karto didesnë, nei po paprasto gimdymo be nuskausminimo [6].

Pogimdyminis ðlapimo nelaikymas: pasireiðkia ið-kart po gimdymo - 27% gimdant su EA ir 13% be nu-skausminimo. Po trijø mënesiø pasireiðkiantis ðlapimo nelaikymas - atitinkamai 16% ir 4%; po vieneriø metø 7% ir 3% [6].

Ilgai trunkantys nugaros skausmai: atlikus 5 studijas, nenustatyta ryðio tarp EA ir ilgalaikiø nugaros skausmø [6]. Nustatyta, kad nugaros skausmai po EA daþniau pasi-reiðkia pirmàjà parà po gimdymo (53% ir 43%), bet nëra jokio skirtumo po 7dienø, 6 savaièiø ar 1 metø [3].

Galvos skausmai po gimdymo: dviejø studijø duome-nimis, 1,6 – 1,8% moterø galvos skausmai kyla atliekant EA, punktavus didelio diametro epidurine adata kietàjá smegenø dangalà. 23% tirtø moterø, kurioms buvo paþeistas kietasis smegenø dangalas, po gimdymo pra-deda jausti naujus, iki tol nejaustus simptomus: galvos skausmai, migrena, kaklo skausmai [8]. Nurodoma , kad po tokio paþeidimo moterims 48 valandoms sutrikdomas normalus aktyvumas ir kûdikio prieþiûra [5].

Ðvedijoje buvo atliktas tyrimas su 6664 moterimis, kurioms buvo taikyta EA su maþø doziø analgetikais. Gauti tyrimai buvo statistiðkai reikðmingi ir teigë, jog nei vienai ið tirtø moterø nepasitaikë ðios komplikacijos daþniau lyginant su bendra statistika moterø, gimdan-èiø be EA. Taip pat në vienai nebuvo stebëta vaisiaus hipoksijos poþymiø gimdymo metu, naujagimio bûklë þemiau 7 pagal Apgar taip pat nebuvo stebëta. Reikia pastebëti, jog visos moterys buvo priskirtos maþos rizikos grupei [38].

EA poveikis naujagimiui. Gimdyvës, jausdamos skausmà, patiria stresà, o tai neatsiejamai jauèia ir vai-sius. Todël bet koks skausmo maþinimo metodas padeda ne tik gimdyvei, bet ir maþina streso pavojø vaisiui. Streso metu á gimdyvës kraujà iðskiriami katecholaminai, kurie gali sutrikdyti darnià gimdos veiklà gimdymo metu – atsiranda gimdos diskoordinacija. EA metu skausmas sumaþëja, todël maþiau katecholaminø patenka á gim-dyvës kraujotakà, gimda pradeda darniai ir efektyviai susitraukinëti, gimdymo progresavimas pagerëja, maþëja vaisiaus patiriamas stresas. Taip pat simpatinës nervø sistemos hipertonusas sukelia gimdyviø hiperventilia-cijà. Tai pakeièia gimdyvës kraujo pH, todël sutrinka efektyvus deguonies transportas vaisiui [26]. Taigi EA, maþinant gimdyvës patiriamà stresà, yra naudinga, ta-èiau nereikia pamirðti, kad ji pati tiesiogiai gali sukelti stresà vaisiui, todël bûtina grieþta jos kontrolë.

Taipogi pastebëta, kad EA metu naudojami vaistai blokuoja natûralius motinos ir kûdikio endorfinus, todël jauèiamas skausmas yra didesnis. Nustatyta, kad gim-danèios moters organizme endorfinø kiekis yra 30 kartø didesnis, nei ne nëðèios moters organizme. Jei gimdymas sunkus, endorfinø kiekis dar labiau padidëja. Endorfi-nai patenka á vaisiaus organizmà, maþina jo patiriamà stresà ir padeda adaptuotis gyvenimui ne gimdoje [27]. Ádomu, kad motinos prieðpienyje yra dvigubai didesnis betaendorfinø kiekis, nei motinos kraujyje. Endorfinø kiekis prieðpienyje ir piene iðlieka padidintas bent 10 dienø. EA sumaþina endorfinø kieká piene [31].

Ðalutinis EA poveikis vaisiui gali pasireikðti tiesiogiai dël naudojamø vaistø poveikio ir netiesiogiai per po-kyèius, vykstanèius gimdyvës organizme.

Pastebëti ðie galimi ðalutiniai poveikiai vaisiui: ne-tinkama vaisiaus padëtis gimdoje – malpozicija. Pa-stebëta, kad EA metu vaisiaus galvutë reèiau pasisuka á optimalià gimdymui padëtá. Daþnesnë skersinë, pakauðio uþpakalinë padëtis. Daþnis svyruoja nuo 16-22 proc. EA grupëje iki 4-18 proc. grupëje be EA [28].

Vaisiaus ðirdies darbo pakitimai. Tachikardija (>160 k/min.). I gimdymo laikotarpio pabaigoje tachikardijos daþnis svyruoja 7 proc. EA grupëje ir 2 proc. natûraliai gimdanèiøjø grupëje. II gimdymo laikotarpiu tachi-kardijos daþnis skiriasi kiek maþiau (16 ir 13 proc.). Manoma, kad tai veikia padidëjusi gimdyvës kûno temperatûra, nes EA gali sukelti gimdyvës karðèiavi-mà [28]. Taèiau vaisiaus tachikardija gali atsirasti ir dël jo patiriamo disstreso ar infekcijos, todël vaisiaus gyvybës saugumui uþtikrinti gali bûti atliktos inter-vencijos, kad bûtø kuo greièiau uþbaigtas gimdymas, papildomi tyrimai naujagimiui po gimimo, kad bûtø

BIOMEDICINA


kuo greièiau nustatyti galimi sveikatos sutrikimai [29].Bradikardija (<100 k/min.). Manoma, kad tai gali atsi-

rasti dël pakartotiniø anestetikø doziø á epidûriná tarpà [28, 30], todël bûtina gera EA kontrolë.

Vëlyvosios ir variabiliosios deceleracijos. I gimdy-mo laikotarpio pabaigoje EA grupëje ðiø deceleracijø daþnis 47 proc., grupëje be EA – 13 proc. II gimdymo laikotrpiu – atitinkamai 66 ir 41 proc. [28]. Manoma, kad tai veikia didesnës vaistø dozës, greita analgezijos pradþia, kuri staiga sumaþina katecholaminø kieká krau-jyje, sukeldama gimdos hiperaktyvumà, dël to pablogëja placentos kraujotaka ir blogëja vaisiaus ðirdies darbas ir bûklë [30].

Tiesioginis toksinis vaistø poveikis vaisiui. EA var-tojami vaistai gerai tirpsta riebaluose, todël á placentà patenka per 15 sekundþiø-2 minutes. Kadangi vaisiaus ir naujagimio kepenys nëra subrendusios, tai vaisto pa-ðalinimas ið naujagimio organizmo uþtrunka ilgiau nei ið gimdyvës organizmo, todël naujagimis patirs stipresná ðalutiná vaistø poveiká, kuris gali iðlikti net iki 30 dienø po gimimo [29, 31].

Mekonijumi uþterðti vaisiaus vandenys. Neárodyta, kad tai daþniau nutinka taikant EA [28].

Þemesni balai pagal Apgar skalæ (<7). Vienoje stu-dijoje nustatyta, kad EA grupëje þemesni balai duoti 17 proc. naujagimiø, o grupëje be EA – 4,7 proc. Taèiau dauguma studijø reikðmingo skirtumo tarp naujagimiø ávertinimo pagal Apgar skalæ nenurodo [3, 7]. Pastebëta, kad þemesni balai pagal Apgar duodami dël maþesnio raumenø tonuso ir refleksinio jaudrumo [33, 34].

Þindymo sunkumai. Tyrimai rodo, kad epidûrinë analgezija neturi átakos motinø norui pradëti maitinti naujagimá krûtimi, vis dëlto pirmosiomis valandomis jie maitinami krûtimi reèiau, todël daþniau primaitinami ið buteliuko [34, 35]. Taip pat nustatyta, kad kûdikius iki 6 mënesiø amþiaus daþniau maitino mamos, kurios gimdë be epidûrinio nuskausminimo (50 proc.; EA grupëje 30 proc.). Manoma, kad maitinimas krûtimi nukenèia dël to, kad EA maþina hormono oksitocino kieká, kuris skatina pieno tekëjimà ið krûtø, todël motinos daþniau skundþiasi nepakankamu pieno kiekiu, primaitina ið buteliuko, todël yra iðskiriamas maþesnis prolaktino kiekis, dël to gaminasi maþiau pieno ir galø gale visiðkai iðsibalansuoja pieno „pasiûlos ir paklausos“ sistema. Taip pat mamos, kurios linkusios pasirinkti vienà intervencijà (nuskausminimà), lengviau priima ir kitas siûlomas in-tervencijas (naujagimius primaitina ið buteliuko) [35]. Nuo nuskausminamøjø mieguisti naujagimiai þinda prasèiau, todël jie daþniau bûna alkani ir neramûs. Jie daþniau paþeidþia motinos spenelius, o neramumas ma-

þina motinos pasitikëjimà savo jëgomis. Kuomet pienas prastai paðalinamas ið krûties, daþniau pasitaiko krûtø persipildymas, reikia daugiau pagalbos, kad þindymas vyktø sklandþiai [31, 40, 41].

2005 m. Kanadoje buvo atliktas tyrimas, siekiant iðsiaiðkinti, ar maþø doziø EA turi átakos naujagimio þin-dymui krûtimi ir jo elgesio sutrikimams. Tiriamøjø imtá sudarë 115 naujagimiø: 52, kuriø motinoms gimdymo metu buvo taikyta EA, ir 63, kuriø mamos gimdë be EA. Naujagimiai buvo stebëti dvi paras stacionare, taip pat jø ðeimoms buvo skambinama 5, 10, 14 ir 28 parà po gimimo ir klausiama apie jø þindymà krûtimi ir elgesá namuose. Apdorojus duomenis ir palyginus abi grupes nebuvo stebimo statistiðkai reikðmingo skirtumo tarp naujagimiø, þindomø krûtimi skaièiaus ir þindymo ko-kybës; elgesio pokyèiai (neramumas, nuolatinis verkimas ar mieguistumas) buvo daþniau stebimi naujagimiams, kuriø motinos gimdë be EA [39].

Hiperbilirubinemija. Pastebëta, kad EA ðios bûklës rizikà didina iki 2 kartø [28].

Bakterinës infekcijos átarimas ir antibiotikoterapija. EA grupëje naujagimiai daþniau buvo tiriami dël sepsio (34 proc.), nei grupëje be EA (9,8 proc.) ir gydomi anti-biotikais (atitinkamai 15,4 ir 3,8 proc.), nors sergamumas sepsiu abiejose grupëse buvo panaðus (atitinkamai 0,3 ir 0,2 proc.) [28]. Bakterinës infekcijos átarimà sustip-rina gimdyvës karðèiavimas, kuris leidþia átarti galimà infekcijà ne tik motinos, bet ir vaisiaus ar naujagimio organizme.

Sumaþëjæs virkðtelës kraujo pH. Dauguma studijø nenustatë reikðmingø virkðtelës kraujo pH pakitimø dël EA poveikio [28].

Sutrikæs motinos-naujagimio ryðys. Atlikus tyrimus paaiðkëjo, kad motinos, gimdþiusios su epidûriniu nu-skausminimu, praëjus metams laiko buvo maþiau paten-kintos savo gimdymo patirtimi, nei motinos, gimdþiusios be nuskausminimo [28]. Manoma, kad tam átakos turëjo ilgesnis ir sunkesnis gimdymas, instrumentø panaudo-jimas gimdymo metu (kaip EA pasekmë). Taip pat dalis gimdyviø, patirdamos skausmà gimdymo metu, jauèia uþsimezgant tvirtesná ryðá su naujagimiu, o skausmo ne-buvimas tà pojûtá ið jø lyg ir atima [29, 27].

Neurologinës bûklës ir elgesio pokyèiai. Atlikti tyrimai parodë, kad dël EA gimdant gali pakisti nauja-gimiø neurologinë bûklë ir elgesys lyginant su natûraliai gimusiais naujagimiais. Nustatyta, kad jie gali vangiau reaguoti á þmogaus balsà, gali sutrikti jø motorika, atsakas á stresà, sumaþëti raumenø tonusas, pakisti refleksai [28]. 2005 m. buvo atlikta 21 randomizuota studija su 6664 moterimis, kurios gimdë su EA ir tirti jø

BIOMEDICINA


naujagimiai - jø neurologinë bûklë bei elgesys pirmàjá gyvenimo mënesá. Në viena studija nerodë reikðmingø jø neurologinës bûklës ar elgesio sutrikimø, lyginant su bendra populiacija [42].

Hiperaktyvumas. Ðiuo metu mokslinëje spaudoje pasirodo átarimø, kad EA gimdant gali sukelti vaikams hiperaktyvumà [33].

Kvëpavimo susilpnëjimas. Ðá reiðkiná tiesiogiai gali sukelti vaistai (daþniausiai fentanilis), perëjæ placentà ir patekæ á vaisiaus kraujotakà, kurie, gimus naujagimiui, vis dar yra nepaðalinti ið organizmo. Taèiau ðio poveikio galima iðvengti gerai kontroliuojant vaistø dozes, o esant poreikiui turëti vaistø antagonistø [30].

IÐVADOSBe nemalonaus pojûèio, skausmas taip pat sukelia ir

fiziologiniø komplikacijø, nepalankiø motinai ir vaikui - tai itin pavojinga moterims, turinèioms kardiovasku-linës sistemos sutrikimø ar serganèioms preeklampsija. EA - tai efektyviausia skausmo malðinimo priemonë gimdymo metu, minimaliai veikianti motorikà. EA turi privalumø ir trûkumø.

1. Daþniausi literatûroje ávardijami trûkumai.Motinai: hipotenzija, dël poveikio termoreguliacijos

centrui – karðèiavimas, ilgesnë gimdymo trukmë, padi-dina instrumentinio ásikiðimo á gimdymà tikimybæ, ilgai trunkantys nugaros bei galvos skausmai. Verta paminëti, jog hipotenzija, ilgesnë gimdymo, ypaè II laikotarpio, trukmë, didesnë instrumentinio ásikiðimo tikimybë yra sprendþiama sumaþinus anestetikø dozes ir leidþiant juos viename tirpale kartu su epinefrinu.

Naujagimiui: vaisiaus malpozicija, tiesioginis toksinis vaistø poveikis vaisiui, blogesnis naujagimio ávertinimas pagal Apgar skalæ, þindymo sunkumai, neurologinës bûklës ir elgesio pokyèiai, kvëpavimo susilpnëjimas. Visa tai yra iðsprendþiama leidþiant anestetikà gimdos kakleliui atsivërus 5-6 cm pirmakartëm ir 3-4 cm pa-kartotinai gimdanèioms, ne anksèiau.

2. Daþniausiai literatûroje apraðomi privalumai.Motinai: gimdymas natûraliais takais be skausmo

labai pagerina gimdymo baigtis pacientëms, serganèioms nëðtumo toksikozëmis bei pacientëms, turinèioms ðirdies patologijà, nejautros metu stabilesnë hemodinamika, pa-gerëja galimybës taikyti pooperaciná nuskausminimà.

Naujagimiui: maþiau reikia sisteminiø vaistø nuo skausmo, galinèiø slopinti naujagimá, pagërëja utero-placentinë perfuzija – maþesnë naujagimio hipoksijos tikimybë padeda iðvengti gimdymo veiklos diskoordina-cijos – maþiau traumuojamas vaisius.

Literatûra1. Zemberga M., Lidzhus A., Upmale I., Trachuma E., Riga City

Maternity Hospital. Latvia efficacy and safety of epidural ropivacaine for labour analgesia. Proceedings of the Latvian academy of sciences. Section B: natural, exact and applied sciences. Volume 62. Number 4/5. 2008. A18-19.

2. Eldridge J. Portsmouth Hospitals NHS Trust, Portsmouth,UK. Labour analgesia. Proceedings of the Latvian academy of sciences. Section B: natural, exact and applied sciences. Volume 62. Number 4/5 SUPPLEMENT. 2008. S23-26.

3. Leighton BL, Halpern SH.. The effects of epidural anesthesia on labour, maternal, and neonatal outcomes: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002. 186:S69-77.

4. Gredilla E, Pérez Ferrer A, Martínez B, Alonso E, Díez J, Gilsanz F . Maternal satisfaction with the quality of epidural analge-sia for pain relief in labour. Rev Esp Anesthesiol Reanim. 2008 Mar. 55(3):160-4.

5. Mayberry LJ, Clemmens D, De A. Epidural analgesia side effects, co-interventions, and care of women during childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002. 186:S81-93.

6. Lieberman E, O’Donoghue C. Unintended effects of epidural anesthesia during labour: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002. 186:S31-68.

7. Gonen R, Korobochka R, Degani S, Gaitini L. Association between epidural anesthesia and intrapartum fever. Am J Perinatol. 2000. 17: 127-30.

8. Siddik-Sayyid S. M., Aouad M. T., Jalbout M. I., Zalaket M. I., Mouallem M.-R. A., Massouh F. M., Rizk L. B., Maarouf H. H., Baraka A. S. Comparison of three modes of patient-controlled epidural analgesia during labour. European Journal of Anaesthesiology. 2005. 22:1:30-34.

9. Clift J., Heazell A. Obstetrics for Anaesthetists. Cambridge press. 2004. 1-10.

10. Ivaðkevièius J., Ðipylaitë J. Bendroji anesteziologija. Vilnius. 2000. 503-26.

11. Marchertienë I. Regioninë anestezija. Medicina. 2001. 87-99,109-134.

12. Morgan E. Jr., Mikhail M. S., Murray M. J. Clinical anes-thesiology. 2006. forth edition: 874-89.

13. Aitkenhead A. R., Rowbotham D. J, Smith G. Textbook of anesthesia. 2002. Fourth edition: 323-35.

14. Dr. Heidemman B. H. Changes in maternal physiology. Update in Anesthesia. 2003.

15. Christopher M. Viscomi MD, Louis J. Ptacek MD, Donald Dudley MD. Anesthetic management of familial hypokalemic periodic paralysis during partitution. Case report. Anest Analg. 2000. 88: 1081-82.

16. Lieberman E., O‘donoghue C. Unintended effects of epidural analgesia during labour: a systemic review. Am J Obstetrics Gyneco-logy. 2002 May. S31 – 68.

17. Shahram Nafisi. Effects of epidural lidocaine analgesia on labour and delivery: a randomised, prospective, controlled trial. BMS Anesthesiology. 2006. 6:15.

18. Jung Zhang PhD MD, Michael K. Yancey MD, Mark A. Klebanoff MD MPH, Jeniffer Schwarz MD, Dina Schweitzer MD. Does epidural analgesia prolong labour and increase risk of cesarean delivery: A natural experiment. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2001 July. 128 – 134.

19. Evron S., Glezerman M., Sadan O., Boaz M., Ezri T. Patient – controlled epidural analgesia for labour pain: effect on labour, delivery and neonatal outcome of 0,125 proc. bupivacaine vs 0,2 proc. ropiva-caine. International Journal of obstetric Anesthesia. 2004 January. 5-10.

BIOMEDICINA


20. Liu H. H. C., Sia A. T. H. Rates of cesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after law con-centration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004. 12 June: 328:1410.

21. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Comple-mentary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD003521. DOI: 10.1002/14651858.CD003521.pub2.

22. Roane Preston MD. Walking epidurals for labour analgesia: do they benefit anyone? Can.J Anesth/J Can Anesth. 2010. 57: 103-105.

23. Mohamad Said Maami Tahrouri MB ChB FRCAI. Basis of obstetric analgesia and anesthesia during labour. The Internet Journal of Health. 2009. Volume 9 Number 2.

24. Woerlee G.M., Aronius R.. Ramifentanil and labour. 2009 May.

25. Nageotte M.P., M.D., Larson D., M.D., Rumney P.J., R.N.C., Sidhu M., M.D., and Hollenbach K., Ph.D. Epidural Analgesia Com-pared with Combined Spinal–Epidural Analgesia during Labour in Nulliparous Women. Patient-Controlled Epidural Analgesia During Labour: The Effects of the Increase in Bolus and Lockout Interval. Anesth Analg. 2000. 90:328.

26. Blackburn S.T. Maternal, fetal, & neonatal physiology – a clinical perspective. 2007. 493-501.

27. Hodnett ED. Pain and Women‘s Satisfaction With the Ex-perience of Childbirth: A Systematic review. AM J Obstet Gynecol. 2002. 186,5:S160-72.

28. Leighton B.L. MD, Halpern S.H. MD . The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: A systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology . Volume 186, Issue 5, Supplement 1, May 2002. S69- S77.

29. Lieberman E. MD, O‘Donoghue C. MPH, MSN. Uninten-ded effects of epidural analgesia during labour: A systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 186, Issue 5, Supplement 1, May 2002. S31-S68.

30. Yunping Li, M.D. Dept. of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Me-dical School, Boston, MA, USA. Effects of Epidural Analgesia on Fetal Well-Being. 2007.

31. Lieberman E. MD, O‘Donoghue C. MPH, MSN. Unintended effects of epidural analgesia during labor: A systematic review. Volume 186, Issue 5, Supplement 1, May 2002. S31-S68

32. Cutura N, Soldo V, Curkoviã A, Tomoviã B, Mitroviã T. Effects of epidural anesthesia on II delivery stage and on a newborn. Vojnosanit Pregl. 2009 Apr. 66(4):319-22.

33. Mercer J.S., CNM, DNSc, FACNM, Erickson-Owens D.A., CNM, MS, Graves B., CNM, MN, MPH, FACNM, Mumford Haley M., CNM, MS. Evidence-Based Practices for the Fetal to Newborn Transi-tion: Effect of Maternal Analgesia on Newborn Transition. J Midwifery Womens Health. 2007. 52(3):262-72.

34. Baumgarder D.J., MD, Muehl P., RN, MSN, Fischer M., MS and Pribbenow B. Effect of Labour Epidural Anesthesia on Breast-fee-ding of Healthy Full-term Newborns Delivered Vaginally. The Journal of the American Board of Family Practice. 2002. 16:7-13.

35. Baumgarder D.J., MD, Muehl P., RN, MSN, Fischer M., MS and Pribbenow B. Effect of Labour Epidural Anesthesia on Breast-fee-

ding of Healthy Full-term Newborns Delivered Vaginally. Medscape. Posted: 03/05/2003. J Am Board Fam Med. 2003; 16(1).

36. Panni M. K., Columb M. O. Obese parturients have lower epidural local anaesthetic requirements for analgesia in labour. Bri-tish Journal of Anaesthesia. 2006. 96(1):106-110. doi:10.1093/bja/aei284.

37. Lim Y., MMED, Ocampo C.E., MD, Supandji M., MD, Teoh W.H.L, FANZCA, Sia A.T., MMED. A Randomized Controlled Trial of Three Patient-Controlled Epidural Analgesia Regimens for Labour. A & A December 2008. vol. 107 no. 6: 1968-72.

38. Amer-Walin I., Christoffersson, Dahlgren N., Rydhstroem H. Epidural analgesia with sufentanil during labour and operative delivery. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. July 2000. Vol. 79, No. 7:538-542(5).

39. Chang Z.M., RN, MN, IBCLC. Epidural Analgesia During Labour and Delivery: Effects on the Initiation and Continuation of Effective Breastfeeding. Journal of Human Lactation. 2005. Vol. 21, No. 3: 305-314. DOI: 10.1177/0890334405277604.

40. Kangas-Saarela, Jouppila R., Alahuhta S., Jouppila P., Holl-mén A. The effect of lumbar epidural analgesia on the neurobehaviou-ral responses of newborn infants. Acta Anesthesiologica Scandinavia. 30 Dec 2008. Vol. 33 Issue 4: 320 – 25.

41. Radzyminski S. The effect of ultra low dose epidural anal-gesia on newborn breastfeeding behaviours. Journal of obstetrics, gynecology and neonatology. 2003. vol. 32, no. 3:322-331.

42. Anim-Somuah M, Smyth RMD, Howell CJ. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005, Issue 4. Art. No.: CD000331. DOI: 10.1002/14651858.CD000331.pub2.

EPIDURAL ANALGESIA EFFECT ON MATERNAL AND NEONATALRûta Kirðienë, Laura Bieliauskaitë-Svetlauskienë, Marija Butkevi-

èiûtë, Renata StaniulytëSummaryKey words: Epidural analgesia, labour, delivery, mother, ne-

wborn.Childbirth pain is one of the strongest pain in his life which a

women can experience. Most women anesthesia is very important, but it has its own advantages and disadvantages of neonatal birth experience. Epidural analgesia - the most efficient currently applied anesthetic method that allows a woman to give birth the natural paths . In addition to the very method of risk assessment, as well as an evaluation and pregnancy resulting from changes in a woman‘s body, which may be relevant to the benefit of analgesia and unwanted effects to predict and assess.

In this article we have tried to review more recent literature avai-lable to us and objectively evaluate epidural analgesia during labour and delivery impact, both mother and newborn child.


Gauta 2010-04-11

BIOMEDICINA


Raktaþodþiai: ûminio ðirdies nepakankamumo sindromas, ûminis miokardo infarktas, plauèiø edema, kardiogeninis ðokas.

Santrauka Ûminis ðirdies nepakankamumo sindromas yra

grësminga ûminio miokardo infarkto komplikaci-ja. Per pirmuosius metus po persirgto ÛMI mirðta daugiau nei 10 proc., vëliau mirðta iki 5 proc. ligoniø kasmet. Svarbiausi veiksniai, leidþiantys prognozuoti ÛMI serganèiø ligoniø mirðtamu-mà, tai: amþius, cukrinis diabetas ir persirgtas miokardo infarktas anamnezëje, þemas arterinis kraujo spaudimas, Killipo klasë patekimo á ligo-ninæ metu, iðemijos laipsnis pagal ST-segmento pakilimà ar/ir nusileidimà elektrokardiogramoje. Didelæ reikðmæ ÛMI baigtims prognozuoti turi laikas nuo susirgimo pradþios iki patekimo á gydymo ástaigà ir ankstyva miokardo revaskulia-rizacija, invazinis ir neinvazinis hemodinamikos monitoriavimas.

Norëdami nustatyti hemodinamikos rodikliø prognozinæ vertæ ûminio miokardo infarkto ei-gos ir stacionarinio gydymo baigèiø atþvilgiu, á tyrimà átraukëme 83 ligonius, serganèius ûminiu miokardo infarktu su ST segmento pakilimu ir komplikuotu progresuojanèiu ûminiu kairiojo skilvelio nepakankamumu, gydomus Kauno me-dicinos universiteto klinikø (KMUK) Kardiologijos intensyviosios terapijos skyriuje (KITS) 2004-2008 metais.

Ligoniai pagal ðirdies nepakankamumo po-þymius buvo priskirti tik 3 ar 4 Killipo klasei, kuriems remiantis Europos Kardiologø draugijos rekomendacijomis yra indikuotinas invazinis hemodinamikos rodikliø monitoriavimas.

Tyrimo metu buvo sekami hemodinamikos rodikliø, ritmo ir laidumo sutrikimø pokyèiai pirmas tris gydymo paras KMUK Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje.

ÁVADASLietuvos gyventojø sergamumas ir mirtingumas nuo

ðirdies ir kraujagysliø ligø uþima pirmà vietà. Ðirdies ir kraujagysliø ligø mirtingumo ir mirðtamumo pokyèiai su-sijæ su ðalies ekonominiu iðsivystymu, asmens sveikatos prieþiûros teikiamø paslaugø kokybe ir prieinamumu bei iðeminës ðirdies ligos (IÐL) rizikos veiksniø iðplitimu populiacijoje. [2].

Ûminio miokardo infarkto (ÛMI) klinikinë eiga gali bûti labai ávairi - nekomplikuota, nesukelianti klinikiniø simptomø ir tik vëlesniame laikotarpyje, dël iðryðkëjusiø IÐL simptomø, nustatomi randiniai miokardo pakitimai; arba gali pasireikðti grësmingos komplikacijos kaip staigi kardialinë mirtis ar reikðmingi hemodinamikos rodikliø pakitimai [5]. Per pirmuosius metus po persirgto ÛMI mirðta daugiau nei 10 proc. Vëliau mirðta iki 5 proc. ligoniø kasmet [3].

Kauno miesto miokardo registro duomenimis, 1983-2000 laikotarpiu Kauno vidutinio amþiaus vyrø sergamumas ÛMI buvo 415,7/100000 gyventojø, tuo tarpu moterø sergamumas ÛMI buvo 5 kartus maþesnis lyginant su vyrais. Tikimybës iðgyventi analizë rodo, kad vyrø 28 dienø iðgyvenamumas po pirmojo ÛMI yra geresnis negu moterø (z=4,6, p=0,03), tuo tarpu ávykus pakartotiniam miokardo infarktui vyrø ir moterø iðgyvenamumas per tà patá laikotarpá tampa panaðus [4]. Vieneriø metø vyrø ir moterø iðgyvenamumas po pirmojo miokardo infarkto taip pat nesiskiria.

Prieð daug metø nustatyti tam tikri veiksniai, leidþian-tys prognozuoti ÛMI serganèiø ligoniø mirðtamumà ligoninëje. Svarbiausi jø buvo amþius, cukrinis diabetas (CD) ir persirgtas miokardo infarktas anamnezëje, didelio infarkto ploto þymenys kaip infarkto lokalizacija (prieki-nis ar apatinis), þemas arterinis kraujo spaudimas (AKS), Killipo klasë patekimo á ligoninæ metu, iðemijos laipsnis pagal ST-segmento pakilimà ar/ir nusileidimà elektrokar-diogramoje. Ðie veiksniai iðlieka reikðmingi ir ðiandien [1, 9]. Iðgyvenamumui po persirgto komplikuoto ÛMI didelæ reikðmæ turi laikas nuo susirgimo pradþios iki patekimo á gydymo ástaigà ir ankstyva miokardo revasku-

HEMODINAMIKOS RODIKLIØ PROGNOZINË VERTË, ESANT ÛMINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO SINDROMUI

ANDRIUS MACAS1,2,3, VYTAUTAS RAGAIÐIS1, MARIJA BUTKEVIÈIÛTË1

1Kauno medicinos universitetas,2Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika,

3Kauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinika

BIOMEDICINA

Adresas susiraðinëti: Marija Butkevièiûtë, el. p.: [email protected]


liarizacija. Taip pat didelæ reikðmæ pacientø stacionarinio sergamumo maþëjimui ûminio MI periodui turi invazinis ir neinvazinis hemodinamikos monitoriavimas.

Nors literatûroje nurodoma, kad daugelis ÛMI kom-plikacijø ir letalios baigtys ávyksta ûminiu MI periodu, ypaè per pirmàjà savaitæ, taèiau ir atokiuoju laikotarpiu taip pat iðlieka didelë mirties rizika. Iðgyvenimo tikimybæ reikðmingai maþina buvæs ûminis ðirdies nepakanka-mumas (ÛÐN) (p=0,003), ryðki kairiojo skilvelio (KS) sistolinë ir diastolinë disfunkcija (atitinkamai p=0,04 ir p=0,0035), didelis mitralinio voþtuvo nesandarumas (p=0,00006), vyresnis ligoniø amþius (p=0,02) ir neatlik-ta miokardo revaskuliarizacija ûminiø iðeminiø sindromø laikotarpiu (p=0,007) [8].

Tyrimo tikslas - nustatyti hemodinamikos rodikliø prognozinæ vertæ ûminio miokardo infarkto eigos ir stacionarinio gydymo baigèiø atþvilgiu.

TIRIAMIEJI IR TYRIMO METODAIÁ tyrimà buvo átraukti ligoniai, sergantys ûminiu

miokardo infarktu su ST segmento pakilimu, staciona-rizuoti á Kauno medicinos universiteto klinikø (KMUK) Kardiologijos intensyviosios terapijos skyriø (KITS) 2004-2008 metais.

Tiriamøjø imtá sudarë ligoniai, sergantys ÛMI, komplikuotu progresuojanèiu ûminiu kairiojo skilvelio nepakankamumu, kuriems remiantis Europos Kardio-logø draugijos rekomendacijomis [6] yra indikuotinas invazinis hemodinamikos rodikliø monitoriavimas, neatsiþvelgiant á skausmo krûtinëje trukmæ, taèiau á tyrimà átraukiami per pirmàsias 24 valandø nuo stacio-narizavimo á KITS.

Pagal ðirdies nepakankamumo poþymius ligoniai buvo priskirti tik 3 ar 4 Killipo klasei (III klasë – karkalai plauèiuose >50 proc. plauèiø laukø (plauèiø edema); IV klasë – kardiogeninis ðokas) [10].

Á tyrimà buvo átraukti 83 pacientai: 65 vyrai ir 18 moterø.

Pagal tyrimo protokolà, átraukus ligoná á tyrimà buvo vertinami: nusiskundimai ir anamnezë, klinikinio tyrimo duomenys, EKG pokyèiai 24 derivacijose, 1-à parà, o esant reikalui ir kitais tyrimo etapais, atliekami labora-toriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas, biocheminiai rodikliai, troponinas I. Vertinimui atrenkamos tik prieð perkutaninæ transluminalinæ koronaroangioplastikà (PTCA) atlikto troponino I reikðmës (praëjus 6 – 12 val nuo skausmø pradþios). 24 val. EKG monitoriavimas 1-à ir 3-èià ligos parà. Plauèiø arterijos (PA) kateterizacija ir invazinis hemodinaminiø rodikliø registravimas (1-à ir 3-èià parà) buvo atliekami visiems ligoniams, kuriems

ÛMI buvo komplikuotas progresuojanèiu kairiojo skilve-lio nepakankamumu [7]. Krûtinës làstos rentgenologinis tyrimas 1-à parà, o esant reikalui ir kitais tyrimo etapais. Dvimatë ðirdies echoskopija atliekama 1-4 susirgimo parà, koronarografija buvo atliekama 1-à parà arba vë-lesniame etape, priklausomai nuo ligos eigos. Taikomas medikamentinis ir intervencinis gydymas, remiantis Europos Kardiologø draugijos ir Amerikos Kardiologø kolegijos parengtomis ûminio miokardo infarkto gydymo rekomendacijomis [6, 7].

Tyrimo eiga. Ligonio duomenys buvo kaupiami uþ-pildant anketà, sudarytà remiantis Amerikos Kardiologø kolegijos rekomendacijomis [11]. Baigties taðkais buvo laikomas ligonio iðraðymas ið ligoninës, mirtis. Vertintas pakartotinø restacionarizavimø dël ûminiø koronariniø sindromø ar ðirdies nepakankamumo poreikis bei ligoniø iðgyvenamumas per pirmuosius metus (buvo atliekama apklausa telefonu). 24 derivacijø EKG analizë buvo atlik-ta atsiþvelgiant á áprastinius elektrofiziologijos principus. Vertinome ST segmento, T bangos pokyèius, Q bangos atsiradimà, ritmo ir laidumo sutrikimus.

Intermituojanèios termodiliucijos matavimai. He-modinamikos vertinimui invaziniu intermituojanèios termodiliucijos metodu buvo atliekama PA kateteriza-cija. Atlikus PA kateterizacijà atliekami hemodinaminiai matavimai – registruojami PA, plauèiø kapiliarø pleiðtinis spaudimai (PKPS), matuojamas ðirdies minutinis tûris (ÐMT) suðvirkðèiant 10 ml kambario temperatûros izoto-ninio tirpalo. Injekcijos greitis 2,5 ml/s. Greta intermituo-janèios termodiliucijos metodu gaunamø ÐMT, sistolinio tûrio (ST), ðirdies indekso (ÐI), sistolinio tûrio indekso (STI) reikðmiø (taip pat apskaièiuotø ðirdies galios (ÐG) ir ðirdies galios indekso (ÐGI) reikðmiø) buvo vertinami ir spaudimai deðinëse ðirdies ertmëse ir PA (centri-nis veninis spaudimas (CVS), vidurinis spaudimas PA, PKPS), o vëliau apskaièiuoti sisteminis kraujagysliø pa-siprieðinimo (SKP), sisteminio kraujagysliø pasiprieðini-mo indekso (SKPI), plauèiø kraujagysliø pasiprieðinimo (PKP), plauèiø kraujagysliø pasiprieðinimo indekso (PKPI) rodikliai. Intermituojanèios termodiliucijos matavimai buvo atliekami 1, 2, 3 parà pagal klinikiná poreiká, bet ne maþiau kaip tris kartus per parà (daþnesni matavimai nebuvo atliekami vengiant hipervolemijos, kadangi kiekvieno matavimo metu suðvirkðèiama iki 60 ml tir-palo). Á tyrimo protokolà átraukiami 1,3 paros matavimø (kiekvienos paros pirmojo matavimo) duomenys.

Echokardiografinis tyrimas buvo atliekamas ant-rà-ketvirtà parà. Tiriant vienmaèiu M ir dvimaèiu 2D metodu áprastinëse pozicijose (priekrûtinkaulinëje ir virðûninëje 4 ertmiø) visiems ligoniams buvo atliekami

BIOMEDICINA


standartiniai matavimai: 1) kairiojo skilvelio galinis dias-tolinis diametras (mm), 2) kairiojo skilvelio galinis sistoli-nis diametras, 3) tarpskilvelinës pertvaros storis diastolës metu (mm), 4) uþpakalinës sienelës storis diastolës metu (mm), 5) aortos voþtuvo þiedo ir sinotubulinës dalies diametras sistolës pradþioje (mm), 6) kairiojo prieðirdþio matmenys: priekinis-uþpakalinis (sagitalinis) ið paraster-nalinio vaizdo (mm), 7) deðiniojo prieðirdþio trumpasis matmuo ið virðûninio 4 ertmiø vaizdo sistolës pabaigoje (mm) bei 8) deðiniojo skilvelio diametras diastolës metu ið virðûninio 4 ertmiø vaizdo (mm). Doplerinio tyrimo (spalvinio, pulsinës bangos bei pastovios tëkmës) metu buvo vertinamas voþtuvø nesandarumas, diastolinë funkcija, spaudimas deðiniajame skilvelyje. KS sistoli-në funkcija vertinta apskaièiuojant iðstûmimo frakcijà (proc.) panaudojant modifikuotà biplaniná [1, 12].

Vainikiniø arterijø angiografija (VAA) buvo at-liekama nedelsiant visiems ligoniams, kuriems buvo diagnozuotas ÛMI su ST tarpo pakilimu ir nuo skausmo pradþios praëjæ ne daugiau 12 val., po to, kai jie pa-siraðydavo raðtiðkà sutikimà. Vëliau kaip 12 val. nuo skausmo pradþios skubi VAA buvo atliekama iðlikus stipriam skausmui nepaisant gydymu medikamentais bei ST tarpo pakilimui, esant kardiogeniniam ðokui ar progresuojant kairio skilvelio nepakankamumui. Planine tvarka VAA atlikta ligoniams, kuriems reperfuzijos tikslu taikyta fibrinolizë.

Jei buvo atliekama perkutaninë transliuminalinë VA angioplastika, jos rezultatas vertinamas pagal kraujota-kos atsistatymà TIMI balais (0-3): 0 – visiðka okliuzija, 1 – kontrastinë medþiaga prateka pro obstrukcijos vietà, bet nëra distalinës koronarinës kraujotakos, 2 – kontrasti-në medþiaga nuteka VA iki distalinio galo, bet kraujotaka sulëtëjusi lyginant su normalia VA, 3 – visiðka perfuzija su normalia tëkme.

Ligoniø gydymas. Ligoniai buvo gydomi remiantis Europos Kardiologø draugijos parengtomis rekomenda-cijomis (2003). Tris paras jie buvo gydomi Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje, vëliau I kardiologijos sky-riuje miokardo infarkto sektoriuje. Reperfuzinis gydymas (PTCA ar fibrinolizë) buvo taikomas visiems ligoniams, kuriems buvo diagnozuotas ÛMI su ST tarpo pakilimu ir nuo skausmø pradþios praëjæ ne daugiau kaip 12 val.

Statistinë duomenø analizë. Duomenys buvo renka-mi remiantis standartizuota anketa. Statistinë analizë at-likta naudojant duomenø kaupimo ir analizës SPSS/13.0 versijos for Windows statistiná programø paketà.

REZULTATAI2004-2008 m. 83 pacientai buvo stacionarizuoti á

KMUK KITS su ûminio ðirdies nepakankamumo (ÛÐN) diagnoze, sukelto ÛMI. Pacientø amþiaus vidurkis buvo 68,49 ± 11,33 m: jauniausias 42 m., o vyriausias 90 metø amþiaus. Svorio vidurkis buvo 80 kg ± 14,37 kg, tarp pacientø didþiausias svoris buvo 118 kg, maþiausias 50kg. Kûno masës indekso (KMI) vidurkis buvo 28,28 kg/m2 ± 4,59 kg/m2 : didþiausias 46,09 kg/m2; maþiau-sias 18,93 kg/m2. Stacionarizavimo trukmës vidurkis 12,96 ± 14,76 dienø. Ilgiausiai stacionare gydësi 95 dienas, trumpiausiai - 1 dienà. Gydymo kardiologinëje reanimacijoje trukmës vidurkis 4,55 ± 3,88 dienø: il-giausiai buvo gydomas 18 dienø, trumpiausiai - 1 dienà. Skausmo trukmës iki stacionarizavimo vidurkis svyravo 12,19 ± 21,16 valandos: ilgiausiai skausmà kentë 123 valandas; trumpiausiai - 1 valandà. Skausmo trukmës iki koronarografijos vidurkis 14,78 ± 22,09 valandos: ilgiau-siai truko 124 valandas, trumpiausiai 1 val. 66 min.

Skausmà atvykus jautë 84,3 % pacientø (70 pacien-tø). Skausmo trukmës vidurkis iki aortos kontrapulsacijos taikymo 31,25 ± 40,59 valandos: ilgiausiai 264h 2min. ÛÐN po priekines sienos MI pasitaikë 67,4 % (56 pa-cientams). Apatinës sienos MI buvo 30,1 % atvejø (25 pacientams), uþpakalinës sienos MI 1,2 % (1 pacientui), deðinio skilvelio MI buvo 9,6 % atvejø (8 pacientams). Visiems pacientams buvo Q bangos ÛMI.

Kardiogeninis ðokas pasitaikë 39,7 % atvejø (33 pa-cientams). 39 pacientai atvyko á stacionarà su normoten-zija; 11 su hipertenzija; 32 su hipotenzija. 14 pacientø ÛÐN sukëlë pakartotinis MI; 62 pacientams ÛMI buvo pirmà kartà, o 7 – nepatikslinta.

NYHA funkcinë klasë iki stacionarizavimo: I klasë – 10 pacientø; II klasë – 29 pacientai; III klasë – 19 pa-cientø; IV klasë – 3 pacientai.

41 pacientas nebuvo prieð stacionarizavimà priskirtas në vienai NYHA funkcinei klasei. Ið 83 tirtø pacientø 22 buvo rûkantys; 50 pacientø – nerûkantys; 2 ið jø metë rûkyti 1 – 12 mën laikotarpiu prieð stacionarizavimà; 2 pacientai metë rûkyti daugiau nei prieð metus.

40 pacientø ðeimos nariai yra sirgæ ÛMI; 22 ðeimose ÛMI atvejø nepasitaikë; 9 pacientø ðeiminë anamnezë - neþinoma. Vidutinis cholesterolio kiekis kraujyje atvykus buvo 5,25 ± 1,08 mmol/l: daugiausia - 8,19 mmol/l, maþiausiai - 2,77 mmol/l. Maþo tankio lipop-roteinø kiekis kraujyje atvykus buvo vidutiniðkai 3,48 ± 0,97 mmol/l: daugiausia - 7,1 mmol/l, maþiausiai - 1,2 mmol/l. Didelio tankio lipoproteinø kiekio kraujyje vidurkis 0,48 ± 0,38 mmol/l: daugiausia 2,37 mmol/l, maþiausiai - 0,4 mmol/l.

Prieð ðá susirgimà cukriniu diabetu sirgo 13,2 % (11 pacientø), arterine hipertenzija – 67,4 % (56 pacientai).

BIOMEDICINA


ST segmento pakilimas pirmàjà parà buvo nustatytas visiems pacientams, o treèià parà buvo 22,8 % pacientø (19 pacientø).

Troponino I kiekio kraujyje vidurklis 62,78 ± 68,91 µg/l: daugiausia buvo 250,92 µg/l; maþiausiai - 0,2 µg/l.

Hemodinaminiø rodikliø kitimai pateikiami 1 len-telëje.

Koronarografijos metu deðiniosios vainikinës arte-rijos 50 % stenozës buvo 9,6 % pacientø; deðiniosios vainikinës arterijos 75 % stenozës – 24,0 % atvejø; visiðka deðiniosios vainikinës arterijos okliuzija buvo 39,7 % atvejø. Kamieno 50-74% stenozë buvo 9,6 % atvejø; kamieno stenozë > 75% – 6,0 % atvejø; visiðka kamieno okliuzija buvo 9,6 % atvejø. Kairiosios vaini-kinës arterijos priekinës tarpskilvelinës ðakos (PTÐ) 50 % stenozë buvo 12,0 % pacientø; PTS stenozë > 75% pasitaikë 33,7 % atvejø; visiðkai okliuzuota PTÐ buvo 55,4 % atvejø. Kairiosios vainikinës arterijos apsukinës ðakos (AÐ) 50 – 74 % okliuzija buvo 10,8 % atvejø; AÐ >75 % okliuzija – 31,3 %. atvejø; visiðkai okliuzuota AÐ buvo 32,5 %. TIMI prieð gydymà: 0 - 62 pacientai; 1-5 pacientai; 2-2 pacientai. TIMI po gydymo: 0 - 10 pacientø; 1 – 4 pacientai; 2 – 13 pacientø; 3 – 38 pa-cientai. Perkutaninë transluminalinë vainikiniø arterijø angioplastika (PTVA): 19 neatlikta; 55 – atlikta; 8 atlikta, bet nesëkmingai. 15 pacientø buvo implantuoti stentai. Trombolizë atlikta 2 (2,4 %) pacientams.

Ligoniø kairiojo skilvelio iðmetimo frakcijos (IF) vidur-kis pradþioje gydymo 28,18 ± 12,19 %; didþiausia IF - 55 %, maþiausia – 10 %. IF iðraðant ið stacionaro tarp ligoniø vidurkis buvo 28,12 ± 10,79 %: didþiausia - 45 %, maþiausia - 5 %.

23 pacientai (27,7 %) buvo operuoti. Operacijos metu atlikta aneurizmektomija 6 pacientams; voþtuvø

korekcija – 9, o aortokoronarinës jungtys suformuotos 21 pacientui.

ÛMI komplikacijos, iðsivysèiusios gydymo metu. Ritmo ir laidumo sutrikimai. I laipsnio atrioventrikulinë (AV) blokada pasireiðkë 7 pacientams; II laipsnio AV blokada – 2 pacientams; III laipsnio AV blokada – 2 pacientams. 72 pacientams AV laidumo sutrikimø ne-buvo. Asistolija gydymo eigoje – 27,7 % (23 pacientai). Atrioventrikulinës blokados pirmà gydymo parà pasi-reiðkë 12,0 % pacientø (10 pacientø). Atrioventrikulinës blokados treèià gydymo parà buvo 24,0 % (20 pacientø). Intraskilvelinio laidumo sutrikimø gydymo eigoje pasi-taikë 20,4 % pacientø (17 pacientø).

Ritmo sutrikimai ir jø daþnis pirmà – treèià paromis pateikiamas 2 lentelëje.

Kitos komplikacijos. Kardiogeninis ðokas ir plauèiø edema (KS/PE) – 78,3% (65 pacientai). Kardiogeninis ðokas – 74,6% (62 pacientai). Plauèiø edema – 69,8 % (58 pacientai). Ðirdies raumens plyðimas – 2,4 % (2 pacientai). 49 pacientams ÛÐN iðsivystë iki stacio-narizavimo; 15 pacientø – gydimosi stacionare metu; 8 pacientams - KMUK iki gydymo pradþios; 8 KMUK pacientams po gydymo. Inkstø funkcijos nepakanka-mumas iðsivystë 32,5% ( 27 pacientø): pirmà parà – 12; antrà – 2; treèià - 2; ketvirtà - 2; penktà – 4; ðeðtà – 4; septintà – 1; aðtuntà parà- 1. Hemodializë taikyta 20,4 %(17 pacientø).

Ligoniø gydymas. Beta adrenoblokatoriais pirmà parà gydyta 14,4% (12 pacientø); treèià parà – 59,0% (49 pacientai). AKF inhibitoriais pirmà parà gydyta 40,9 % (34 pacientai); treèià parà – 67,4 % (56 pa-cientai). Vazopresoriai pirmà parà yra skirti 62,6% (52 pacientams). Treèià parà vazopresoriai skirti 57,8 % (48 pacientams). Kontrapulsacijos intraaortiniu balionëliu (KIAB) taikymo trukmës vidurkis – 2,3 paros; ilgiausiai taikyta 13 parø, trumpiausiai - pusë valandos. Vidutinë

2 lentelë. Ðirdies ritmo sutrikimai.

1 lentelë. Hemodinaminiø rodikliø pokyèiai.

BIOMEDICINA


dopamino dozë skirta prieð KIAB buvo 8,91 ± 5,74 mg; didþiausia dozë - 20 mg. Sëkmingai baigta KIAB buvo 38,5 % (32 pacientams). KIAB komplikacijø buvo 9,6% (8 pacientams). KIAB sukelta galûniø iðemija buvo 8,4% atvejø (7 pacientams).

Atokieji gydymo rezultatai. Po gydymo á namus ið-leista 14,4 % (12 pacientø); á kità gydymo ástaigà - 3,6 % (3 pacientai); á kità (bet ne kardiologijos skyriø) perkelta 1,2 % (1 pacientas); á sanatorijà – 32,5% (27 pacientai); mirë – 48,1 % (40 pacientø). Per ðeðis mënesius resta-cionarizuota 19,2 % (16 pacientø). Per dvylika mënesiø restacionarizuota 13,2 % (11 pacientø). Gyvi po ðeðiø mënesiø – 48,1 % (40 pacientø); gyvi po vieneriø metø – 38,5 % (32 pacientai).

REZULTATØ APTARIMAS2003 – 2008 metais buvo tiriami 83 pacientai, tarp jø

65 vyrai ir 18 moterø su ûminio ðirdies nepakankamumo diagnoze. Pagal ðirdies nepakankamumo poþymius ligoniai buvo priskirti 3 ar 4 Killipo klasei. Tyrimo metu buvo sekami hemodinamikos rodikliø, ritmo ir laidumo sutrikimø pokyèiai pirmas tris gydymo paras KMUK Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje.

Pirmà gydymo parà atrioventrikulinës blokados pa-sireiðkë 12,0 % pacientø, treèià gydymo parà – 24,0 %. Ið duomenø matome, jog treèià parà lyginant su pirma atrioventrikulinës blokados atvejø pasitaikë 2 kartus daugiau. Intraskilvelinio laidumo sutrikimø gydymo eigoje pasitaikë 20,4% pacientø.

Stacionarizavimo skyriuje metu 34,9 % ligoniø pa-sitaikë prieðirdþiø virpëjimo epizodø, trumpalaikiø prie-ðirdþiø virpëjimo ir prieðirdþiø plazdëjimo epizodø pa-sitaikë 38,5 % pacientø. Skilveliniø ritmo sutrikimø trijø parø gydymo eigoje pasitaikë 67,4% ligoniø. Stebëdami ritmo sutrikimø daþná matome tendencingà jø maþëjimà treèià parà lyginant su pirma para (1 lentelë).

Gydymo metu buvo matuojami ir fiksuojami hemodi-namikos rodikliai ir stebimi jø pokyèiai (2 lentelë). Ið pa-teiktø duomenø matome, jog per pirmàsias tris gydymo paras sparèiai didëjo sistolinis tûris bei sistolinio tûrio indeksas. Treèià parà ðirdies susitraukimø daþnis pradëjo palaipsniui maþëti, taigi matome, jog ðirdies minutinis tûris ir ðirdies indeksas palaipsniui didëjo. O centrinis veninis spaudimas, spaudimas plauèiø arterijoje ir plau-èiø kapiliarø pleiðtinis spaudimas palaipsniui maþëjo. Plauèiø kraujagysliø pasiprieðinimas antrà parà didëjo, o treèià pradëjo maþëti. Sisteminis kraujagysliø pasiprieði-nimas ir totalinis periferiniø kraujagysliø pasiprieðinimas maþëjo. Ðirdies galia ir ðirdies galios indeksas pirmà ir

antrà parà didëjo nedaug, o pradëjo augti treèià parà.Sistolinis kraujo spaudimas antrà parà buvo di-

dþiausias, treèià parà pradëjo maþëti, diastolinis kraujo spaudimas maþiausias buvo antrà parà, treèià pradëjo didëti. Vidurinis arterinis spaudimas antrà parà buvo maþiausias, o treèià didþiausias.

Literatûra1. Bakðytë G. Ðirdies ritmo sutrikimø, variabilumo ir kairiojo skil-

velio disfunkcijos prognozinës vertës ûminiu miokardo infarkto periodu nustatymas [Rankraðtis]. Daktaro disertacija: biomedicinos mokslai, medicina (07B) / Kaunas: Kauno medicinos universitetas, 2005.

2. Buivydaitë K, Domarkienë S, Radiðauskas R, Tamoðiûnas A, Bernotienë G, Rëklaitienë, et al. Sergamumas ûminiu miokardo in-farktu, rizikos veiksniai ir iðemijos rizika. Medicina (Kaunas) 2005; 41(2): 162-70.

3. Hochman JS, Apolito R. The calm after the storm: long-term survival after the cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol 2007; 50(18): 1759-60.

4. Radiðauskas R, Rastenytë D, Jurënienë K. Vidutinio amþiaus Kauno vyrø ir moterø iðgyvenamumas susirgus miokardo infarktu. Medicina (Kaunas) 2002; 38(11): 1123-28.

5. Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/ WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction, Jaffe AS, Ap-ple FS, Galvani M, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007; 116(22): 2634-53.

6. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, et al. Management of acute myocardial infarction in patients pre-senting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24(1): 28-66.

7. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarc-tion of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29(23): 2909-45.

8. Þaliûnas R, Babarskienë MR, Lukðienë D, Venclovienë J, Ðlapi-kienë B, Milvidaitë I ir kt. Kardialiniai ávykiai ir iðgyvenimas penkerius metus po persirgtø ûminiø iðeminiø sindromø. Medicina (Kaunas) 2005; 41(8): 668-74.

9. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, Weaver WD, Betriu A, Col J, et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41,021 patients. GUSTO-I Investigators. Circulation 1995;91:1659-68.

10. Killip T III, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two years experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20(4): 457-64.

11. Cannon CP, Battler A, Brindis R, Cox JL, Ellis SG, Every NR, et al. American College of Cardiology key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with acute coronary syndromes. A report of the American College of Cardio-logy Task Force on Clinical Data Standards (Acute Coronary Syndromes Writing Committee). J Am Coll Cardiol 2001; 38(7): 2114-30.

12. Arþanauskienë R, Ereminienë E, Janënaitë J, Jurkevièius R (red.), Marcinkevièienë J, Medzevièienë V, Mizarienë V, Stoðkutë N, Vaðkelytë J (red.). Echokardiografijos pagrindai. Kaunas: Kardiologijos projektai; 2008.

BIOMEDICINA


MONITORING OF HEMODYNAMIC PARAMETERS IN PATIENTS WITH ACUTE HEART FAILURE SYNDROME

Andrius Macas, Vytautas Ragaiðis, Marija ButkevièiûtëSummaryKey words: acute myocardial infarction, acute heart failure syn-

drome, pulmonary edema, cardiogenic shock.Acute heart failure syndrome is a treatening complication of acute

myocardial infarction (AMI). Within the first year after AMI kills more than 10%, then kills up to 5% patients annually. During the first year after occurrence of acute myocardial infarction kills more than 10%, then kills up to 5% patients annually. The most important factors allowing to predict mortality in patients with AMI is: age, diabetes and a history of myocardial infarction, low blood pressure, Killipo class access to the hospital at the time, the degree of ischemia by ST-segment elevation and / or landing on the electrocardiogram. Great importance to the outcome of acute myocardial infarction to predict the time of the illness from the beginning to the access to the medical institution and early myocardial revascularization, non-invasive and invasive hemodynamic indicator monitoring.

To determine the predictive value of hemodynamic indices in acute myocardial infarction conduct and outcomes of hospitalization in the study included 83 patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation acute and complicated progressive left ventricular dysfunction treated with Kaunas Medical University Hospital Cardiac Intensive Care Unit in 2004-2008. Patients under the signs of heart failure was attributed to only 3 or 4 Killipo class, which on the basis of the European Society of Cardiology guidelines are indicated for the treatment of invasive hemodynamic variables monitoring.

The study was monitored hemodynamic variables, rhythm and conduction disturbances change the first three days of therapy of Cardiology, Kaunas University of Medicine in intensive care unit.


Gauta 2010-03-23

BIOMEDICINA

Key words: migraine, stress tolerance, biofeedback.

SummaryMigraine pain experience can include personality factors as stress tolerance. Aim of the study was detect the peculiarities of Autonomic Nervous System in migraineurs with a decreased stress tolerance and elaborate methods of optimal bio-feedback (BFB) trainings.Measured heart rate (HR), arterial blood pressu-re and baroreflex sensitivity (BRS) at rest, static workload, arterial occlusion and recovery. 15 migraineurs (fm, average 21,3 yrs) with decreased stress tolerance and 14 healthy controls partici-pated.In the 10s preload period migraine group had a tendency toward HR increase. At rest higher sBP was found in migraine group. BRS was decreased in migraine group. Parasympathetic and Sympathetic components

are impaired in migraineurs. After BFB training sessions migraine attack frequency and medica-tion-intake was reduced.

INTRODUCTIONPsychological factors that influence pain experience

are numerous and can include mood, anxiety, thought processes, personal coping mechanisms, social support, and personality factors for example stress tolerance (12). Migraine is a highly prevalent disease affecting indivi-duals, their families, and economies across the world (9). The highest prevalence rates have been reported in North America where 18% of the women and 7% of the men experience one or more migraine attacks per year (10), but figures from Europe and Latvia are similar (22).

Migraine is a chronic neurologic syndrome characte-rized by recurrent headaches and associated symptoms (nausea, vormiting, etc.) lasting from 4 to 72 hours (6, 15). Extensive research of the underlying pathophysiolo-gical mechanisms of migraine headaches based on the above-mentioned symptomatic features would favour a

PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF PAIN AND NONMEDICATION TREATMENT OF MIGRAINE PATIENTS

IN HEADACHE FREE PERIODDAINA VOITA1,2, EVITA VALEVICA1, ASTRA BUKULITE2, MARUTA ÐILINA2

1Latvian University Institute of Cardiology, 2Riga Medicine College, Latvia

Correspondence to: Maruta Ðilina, e-mail: [email protected]


better understanding of the abnormalities and, thus con-tribute to the improvement of life-quality of migraineurs. The knowledge gained would enable to select the most appropriate and effective medical treatment as well as utilize alternative non-medically oriented techniques alongside with the pharmacologically oriented methods, for example, self-regulating biofeedback mechanisms (relaxation trainings etc.)

The literature research has shown that the studies are inconclusive regarding the function of autonomic nervous system (ANS) of migraineurs. They report both hyperfunction of sympathetic nervous system (SNS) (23) and sympathetic hypofunction (17). Likewise, the results on the function of parasympathetic nervous system (PNS) are inconsistent: the evidence of several studies investigating clinical features and mechanisms of headache supports a decrease in PNS activity (20), whereas a number of other studies approve an increased PNS activity (2, 23, 24).

In contrast, the study conducted by Pierangeli (18) reported no changes in variables of heart rate (HR) and arterial diastolic blood pressure (dBP) assessed by Valsalva manoeuvre and orthostatic test in migraineurs in comparison with controls. The results presented by Cortelli (4) were alike. Although the findings provide no significant disturbances in ANS, increased HR variables at rest and comparatively greater increase in arterial blood pressure (ABP) in migraineurs in comparison with controls implicated non-specific SNS hyperactivity.

In this study, we utilized similar methodology in order to able to assess the peculiarities of ANS function in migraineurs in comparison with controls.

In many clinics all over the world, non-medical treatment are considered as an alternative or an ad-dition to pharmacological treatment for the reduction of frequency and severity of migraine attacks. One of

these approaches to pain management is biofeedback (BF) (7, 13).

The aim of the study was detect the peculiarities of ANS in migraineurs with a decreased stress tolerance and elaborate methods of optimal biofeedback trainings.

MATERIALS AND METHODSParticipants. Data from 15 migraine patients (female,

aged from 18-25, average 21,3 years) with decreased stress tolerance whom migraine attacks are associated with psychological mental stress and 14 healthy age and sex matched control group persons without any other diseases were analysed. All medications, if any, had been discontinued at least 1 week before the study.

Procedure. Subjects were tested in supine position in a quiet room after 10 min adaptation period. Heart rate (HR), arterial blood pressure (ABP) and baroreceptor ref-lex sensitivity (BRS) were recorded continuously during physical rest, static muscular effort (handgrip test) arterial occlusion (AO) and recovery period by Task Force Moni-tor device (CNSystems Medizintechnik, Austria). Hand-grip test was performed with 50% of maximal voluntary contraction force (MVC) by dominant arm comfortably fixed on the support. The MVC was determined by ap-plying a hydraulic dynamometer system securing optimal visual feedback control. MVC was measured as the mean force obtained in two maximal contractions separated at least 2 min. Handgrip with force 50 % of MVC was performed during 60 s after 10 sec of countdown. During the last 5 sec of static exercise, a pneumatic cuff was inflated on the upper arm of loaded extremity for AO. Recovery period was 10 min.

Biofeedback 2000 X-pert device (Schuhfried GmbH,Aus-tria) were used for BFB trainings. Blood volume pulse amplitude (PVA) training of a. temporalis was used with aim to decrease sympathetic activity and reduce pulse amplitude. Average training period was 6 weeks

Figure 1. Heart rate dynamics during the test in migraine and control groups

Figure 2. Systolic blood pressure dynamics during the test in migraine and control groups

BIOMEDICINA


for each person. Each training session lasted at least 20 min and was performed 2 times weekly. Migraine drug usage, pain frequency and intensity were fixed before and during biofeedback training sessions.

Statistical analysis of data. Data are presented as mean ± standart deviation (SD). Analysis of variance (ANOVA) and paired Student t-tests were performed to indicate significant diferences (p<0,05).

RESULTSAt rest, there were no statistically significant dif-

ferences in HR between migraine cases and controls (78,8 ± 8,4 vs. 77,1 ± 4,9 bpm; NS) (Fig.1). In the 10 s precontraction period (orientation reaction), migraine group showed a tendency toward HR increase in com-parison with control group (91,0 ± 3,6 vs. 81,2 ± 6,8 beats/min P=0,06).

At rest, statistically significant differences in systolic blood pressure (sBP) were found in migraine group vs. control group (123, 9 ± 3, 9 vs. 109, 4 ±5; P=0,002) (Fig. 2). At the end of static workload, sBP increase showed a trend (P = 0,054) toward significance in migraine group in comparison with control group (135, 5± 4,8mmHg vs.124, 5± 8, 6 mmHg; P = 0, 054).

As to diastolic blood pressure (dBP), neither of the study groups reported statistically significant differences in dBP.

Analysing sBP dynamics (Table.1) in the study groups during post-load AO, migraineurs retained 55,6 % of pressor reaction which was obtained at static load,

whereas controls retained 86,5 %. Migraine group showed statistically significant dif-

ference to decreased BRS at rest comparing to control group (9,5 ± 2,3 vs.15,0 ± 3,4 ms/mmHg; p=0,004).

Using PVA for a. temporalis significantly decreased medication use (Fig. 4) in migraine patients comparing to period before nonmedical treatment. Also, although insignificantly, but there was a tendency to decreased pain intensity in biofeedback period. Migraine attack frequency had tendency to decrease using PVA BFB (Fig. 5).

DISCUSSIONThe results obtained in our study agreed with the

previously performed studies regarding HR variable in control group (1). There were no found statistically significant differences in HR between migraineurs with decreased stress tolerance and controls at relative phy-

Table 1. sBP pressor reaction (PR) at workload and arterial occlusion (AO).

Figure 3. Baroreflex sensitivity (BRS) at relative physical rest for migraine and control group.

Figure 4. Medication use % per week in nontreatment per-iod and blood pulse volume amplitude (PVA) biofeedback (BF) treatment.

Figure 5. Migraine attack frequency per week (average ±SD) in nontreatment and pulse volume amplitude (PVA) biofeed-back (BF) treatment period.

BIOMEDICINA


sical rest. In contrast, statistically significant increase in sBP was found in migraine group while dBP variables remained unchanged. This could be related with in-creased PNS delay in migraine patients. Alternatively, some studies in the headache literature have produced opposite effect where decreased sBP (5) and increased dBP (21) were registered. BRS in control group mathched with the variables in other studies (8).

The changed sympatho-vagal balance in patient group was proved by the stated significantly decreased BRS in comparison with the control group. Still, there are known studies using spontaneous sequence method where unlike our findings, BRS was increased in com-parison with control group (14). This discrepancy could be explained by the selection criteria for this study. Our study included, investigated and analyzed only migrai-neurs with lowered stress tolerance unlike the previously mentioned study where an inclusion criterion was just migraine. There was not found similar analysis of BRS in migraineurs with altered stress tolerance. BRS was measured only at relative physical rest in pre- and post-load periods because of methodical restrictions.

Orientation feedback in a pre-load period also showed statistically significant tendency of PNS delay in migraine group in comparison with control group. This was showed by a significant HR increase even before the onset of the load. We failed to find any data or analysis on orientation feedback in our literature search. The decreased HR increase at static workload stated in our study might be associated with the already delayed PNS function in a pre-load phase. During the load, absolute sBP increase in migraine group was stated less, thus again serving as a proof for altered PNS/SNS balance in migraineurs. The results obtained are consistent with the data found in literature although these studies applied other relative muscle contraction force - 30 % MVC according to their methodology. Authors suggest that impairment are in both PNS and SNS branches of ANS. Our study did not show any substantial differences in dBP variables whereas there exists opposite results in the literature. At static load, they reported a tendency toward dBP increase where its absolute value compared with that at rest was decreased (19).

Comparative migraine research on common mig-raine and migraine with panic attacks conducted by Osipova revealed the increase in dBP being decreased during load in both migraine groups (16). This finding was supported by Benjelloun who observed differences in ABP increase during static load (handgrip) between migraine patients and controls. Migraine group showed

a significantly decreased ABP increase suggesting SNS dysfunction (3). Perhaps, these differences results from differences in migraine patients included in the study group. During arterial occlusion when SNS function is activated, the absolute increase in sBP was found to be sustained higher in healthy controls in comparison with migraineurs. This could be explained by imprairment in PNS function in migraineurs as well as by re-estab-lishing ANS balance, both suggesting that sympathetic component of ANS function is also impaired. During a post-load period, a decrease in HR and sBP was stated reaching the values below the baseline measurements in migraineurs. This supports PNS function inhibition even in a pre-load phase and confirms a lowered stress tolerance in this group strongly suggesting the possibi-lity of improving the condition utilizing nonmedication techniques including ANS training methods. Because of this, the migraineurs underwent BF training in order to estimate efficacy of this method and elaborate an optimal training regimen.

BFB underwent a group female migraneurs between 18 and 25 years of age which has not been done/reported in other studies.

In literature we did not find studies on non-medical treatment of migraineurs where the attention was drawn to possible aggravating risk factors among the patient group. We managed to investigate a group of migraine patients with possibly increased migraine risk (pre-exam stress, great study load). The elaborated relaxation trai-ning model with 2-3 sessions a week was proved to be optimal in order to re-establish sympatho-vagal balance in migraine patients. PVA was found as the most suitable and effective method than the available EMG and TEMP trainings.

ANS function is impaired in migraineurs with lowered stress tolerance. Moreover, both PNS and SNS compo-nents are impaired.

Frequency of migraine attacks was reduced as well as the medication-intake, providing evidence of prophy-lactic potential of 2-3 BFB training sessions a week.

In future, similar studies in larger groups are sugges-ted. To evaluate a long-term effect of the training efficacy analysis of characteristic variables of migraine in definite periods of time should be desirable.

References1. Agelink MW, Malessa R, Baumann B, Majewski T, Akila F,

Zeit T, Ziegler D. Standardized tests of heart rate variability: normal ranges obtained from 309 healthy humans, and effects of age, gender, and heart rate. Clinical Autonomic Research 2001;11: 99 – 108.

2. Avnon Y, Nitzan M, Sprecher E, Rogowski Z, Yarnitsky D.

BIOMEDICINA


Autonomic asymmetry in migraine: augmented parasympathetic acti-vation in left unilateral migraineurs. Brain 2004; 127: 2099 – 2108.

3. Benjelloun H, Birouk N, Slaoui I, Coghlan L, Oulad Amar Bencheikh B, Jroundi I, Benomar M. Autonomic profile of patients with migraine. Clinical Neurophysiology 2005;35(4): 127-134.

4. Cortelli P, Pierangeli G, Parchi P, Contin M, Baruzzi A and Lugaresi E. Autonomic nervous system function in migraine without aura. Headache 1991;31 (7): 457 - 462.

5. Gudmundsson LS, Thorgeirsson G, Sigfusson N, Sigvaldason H, Johannsson M. Migraine patients have lower systolic but higher diastolic blood pressure compared with controls in a population-based study of 21 537 subjects. The Reykjavik Study. Cephalalgia 2006;26(4):436-444.

6. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Classification of Headache Disorders, 2nd ed. Cephalalgia 2004;24 (suppl 1): 1 - 150.

7. Kabbouche MA and Gilman DK. Management of migraine in adolescents. Neuropsychiatric Disease Treatment 2008;4(3): 535 – 548.

8. Kardos A, Watterich G, de Menezes R, Csanady M, Casadei B, Rudas L.. Determinants of spontaneous baroreflex sensitivity in a healthy working population. Hypertension 2001;37: 911 – 916.

9. Lipton RB, Bigal ME, Scheer AI, Steward WF. The global burden of migraine. J Headache Pain 2003; 4:3–11.

10. Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 2001;41:646–57.

11. McGuire BE, Hogan MJ, and Morrison TG. Dimensionality and Reliability

12. Assessment of the Pain Patient Profile Questionnaire. - Eu-ropean Journal of Psychological Assessment 2008; 24(1):22–26.

13. Nestoriuc Y and Martin A. Efficacy of biofeedback for migraine: A meta – analysis. – PAIN 2007;128: 111- 127.

14. Nilsen KB, Tronvik E, Sand T, Gravdahl GB, Stovner LJ. Increased baroreflex sensitivity and heart rate variability in migraine patients. Acta Neurol Scand 2009; May 19. [Epub ahead of print]

15. Olesen J. The Classification and Diagnosis of Headache Disorders. Oxford University Press 2005; 328 pp

16. Osipova V. Psychoautonomic approaches to migraine. Functional neurology 1992;7: 263 – 273.

17. Peroutka SJ. Migraine: A Chronic Sympathetic Nervous System Disorder. Headache 2004;44: 53 – 64.

18. Pierangeli G, Parchi P, Barletta G, Chiogna M, Lugaresi E, Cortelli P. Power spectral analysis of heart rate and diastolic blood pressure variability in migraine with and without aura. – Cephalalgia 1997; 17: 756 – 760.

19. Pogacnik T, Sega S, Pecnik B Kiauta T. Autonomic function testing in patients with migraine. Headache1993; 33: 545 – 550.

20. Sanya EO, Brown CM, von Wilmowsky C, NeundoØrfer B Hilz MJ. Impairment of parasympathetic baroreflex responses in mig-raine patients. – Acta Neurologica Scandinavia 2005;111: 102–107.

21. Schehter A, Stewart WF, Silberstein S, Lipton R. Migraine and autonomic nervous system function. A population – based, case – control study. Neurology 2002; 58 (3): 422 – 427.

22. Stovner LJ, Zwart JA, Hagen K, Terwindt GM, Pascual JP. Epidemiology of headache in Europe. Eur J Neurol 2006;13:333–45.

23. Yakinci C, Mungen B, Er H, Durmaz Y, Karabiber H.. Au-tonomic nervous system function in childhood migraine. Pediatrics International1999; 41: 529–533.

24. Yarnitsky D, Goor-Aryeh I, Bajwa ZH, Ransil BI, Cutrer FM, Sottile A, Burstein R. 2003 Wolff Award: Possible Parasympathetic Contributions to Peripheral and Central Sensitization During Migraine. Headache 2003; 43: 704 – 714.

PSICHOSOCIALINIAI SKAUSMO ASPEKTAI IR NEMEDIKAMEN-TINIS MIGRENA SERGANÈIØJØ GYDYMAS

Daina Voita, Evita Valevica, Astra Bukulite, Maruta ÐilinaSantraukaRaktaþodþiai: migrena, streso toleravimas, gráþtamasis ryðys.Migrenos skausmà gali nulemti asmenybës bruoþai ir streso ne-

toleravimas. Mokslinio darbo tikslas buvo nustatyti migrena serganèiø asmenø, kurie pasiþymi streso netoleravimu, autonominës nervø sistemos ypatybes ir toliau plëtoti optimalaus gráþtamojo ryðio (ang. BFB) taikymo metodus.

Buvo iðmatuotas ðirdies ritmas, arterinis kraujo spaudimas ir ba-roreflekso jautrumas (BRS) ramybës ir pastovaus darbo krûvio metu, arterijø okluzija ir atsistatymas. Tyrime dalyvavo 15 migrena serganèiø asmenø, kuriø amþiaus vidurkis – 21,3 metø ir kurie netoleruoja streso bei 14 sveikø kontrolinei grupei priklausanèiø asmenø.

10s iðankstinës apkrovos metu migrena serganèiøjø grupëje buvo pastebëtas ðirdies ritmo pagreitëjimas. Poilsio metu padidëjo sistolinis kraujo spaudimas, o BRS sumaþëjo.

Ðiai grupei bûdingi parasimpatiniai ir simpatiniai komponentai yra susilpnëjæ. Pritaikius BFB metodus migrenos kartojimosi daþnis buvo sumaþintas.


Gauta 2010-04-08

BIOMEDICINA


Raktaþodþiai: ûminis miokardo infarktas, hemodinami-nis profilis, ûmus kairiojo skilvelio nepakankamumas, lëtinis ðirdies nepakankamumas, staigi mirtis.

SantraukaÛminis miokardo infarktas – ûminis iðeminis sin-dromas, greta kitø simptomø, sukeliantis gyvybei pavojingus hemodinamikos pokyèius. Kaip ir dau-guma ûmiø bûkliø, ûminis miokardo infarktas turi bûdingus jai hemodinaminio profilio parametrus, todël svarbu nepertraukiamai stebëti hemodina-mikos rodikliø pokyèius pirmomis ûminio miokar-do infarkto paromis. Gydymo taktikai parinkti ir iðeitims prognozuoti, remiantis hemodinamikos rodikliais, buvo sukurtos Kilipo ir Foresterio kai-riojo skilvelio nepakankamumo klasifikacijos. Ûminio miokardo infarkto metu rekomenduo-jama nepertraukiamai stebëti ðirdies minutiná tûrá, sistoliná tûrá, ðirdies indeksà, centriná veniná spaudimà, plauèiø kapiliarø pleiðtiná spaudimà, plauèiø kraujagysliø pasiprieðinimà, sisteminá kraujagysliø pasiprieðinimà, ðirdies galià, ðirdies galios indeksà. Monitoriuojant hemodinaminius rodiklius gaunami statiniai ir dinaminiai hemo-dinamikos rodikliai, tiksliai atspindintys kairiojo skilvelio prisipildymà ir iðsituðtinimà; taip pat netiesiogiai ir deðiniojo skilvelio darbà. Tai labai svarbu, nes bûtent pokrûvio, prieðkrûvio ir ðirdies raumens kontraktiliðkumo pokyèiai, kuriuos ir atspindi ðie rodikliai, ir lemia ûminio ðirdies ne-pakankamumo, lëtinio ðirdies nepakankamumo ar net staigios mirties iðsivystymà.

ÁVADASÛminis miokardo infarktas (ÛMI) – ûmus koronarinis

sindromas, lemiantis greitai progresuojanèià miokardo iðemijà, sukelianèià gyvybei pavojingus kraujotakos po-kyèius. Komplikacijos, kaip antai plauèiø edema ir kar-diogeninis ðokas, yra nulemtos ûmaus miokardo infarkto sukeltø kraujotakos pokyèiø (1). Intensyvios terapijos skyriuje pacientai, sergantys ûminiu miokardo infarktu,

turi bûti greitai, tiksliai ir visapusiðkai ávertinti tam, kad bûtø laiku paskirtas ar gydymo eigoje pakoreguotas tin-kamiausias gydymas. Ðiuo metu mokslo pasaulyje visi sutinka, kad nepertraukiamas hemodinamikos rodikliø sekimas pirmomis ûminio miokardo infarkto paromis yra itin svarbus veiksnys, siekiant laiku stebëti bûklës kiti-mus, ávertinti ir numatyti pavojus, gydymo baigtis (2) ir , kas yra svarbiausia, laiku pradëti atitinkamà gydymà (3). Hemodinamikos tyrimas – tai kraujo cirkuliacijos tyrimas fizikiniu aspektu. Kraujotakos tyrimu vertinama visa kraujo tëkmë ir nors nenustatomas jo pasiskirstymas tam tikruose organuose, ið daugelio matuojamø bei apskai-èiuojamø hemodinamikos rodikliø, mes galime spræsti apie adekvaèià/neadekvaèià organø perfuzijà (4).

Darbo tikslas: apþvelgti literatûroje paskelbtø darbø, kuriuose nagrinëjama hemodinamikos rodikliø sekimas ûminio miokardo infarkto metu, duomenis.

DARBO OBJEKTAS IR METODAI Straipsnyje apþvelgiamos Lietuvos ir uþsienio auto-

riø publikacijos, kuriose analizuojami hemodinamikos rodikliai bendruoju aspektu, taip pat hemodinamikos ro-dikliø pokyèiai ûminio miokardo infarkto metu. Renkant literatûrà buvo naudojamasi duomenø bazëmis PubMed, Medline; reikðminiai þodþiai buvo hemodinamika, ûmi-nis miokardo infarktas, hemodinamikos rodikliai ûminio miokardo infarkto metu.

Ligonio hemodinamikos profilis ir hemodinamikos rodikliø kitimas ûminio miokardo infarkto metu. Hemo-dinamikos profilis - tam tikras hemodinamikos rodikliø derinys, specifiðkas kiekvienam þmogui. Pastaruoju metu nustatyti hemodinaminiai profiliai daugeliui ðirdies ligø bei kai kurioms nekardialinëms bûklëms (sepsiui). Hemodinamikos profilis nustatomas remiantis ðirdies minutiniu tûriu (ÐMT) ir sistoliniu tûriu (ST). Minëti he-modinamikos rodikliai priklauso nuo iðstumiamo kraujo tûrio - prieðkrûvio, prieðinimosi iðstûmimui – pokrûvio, skilveliø miokardo susitraukiamumo - kontrakcijos, ðirdies susitraukimø daþnio ir ðirdies ritmo. Prieðkrûvis priklauso nuo cirkuliuojanèio kraujo kiekio, veninio baseino kraujagysliø tonuso, spaudimo gradiento ir prie-

HEMODINAMIKOS RODIKLIØ POKYÈIAI ÛMINIO MIOKARDO INFARKTO METU

ANDRIUS MACAS1,2,3, MARIJA BUTKEVIÈIÛTË1, DALIA KAVALIAUSKAITË1

1Kauno medicinos universitetas,2Kauno Medicinos universiteto Kardiologijos klinika,

3Kauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinika

Adresas susiraðinëti: Marija Butkevièiûtë, el. p.: [email protected]

BIOMEDICINA


ðinimosi didþiajame kraujo apytakos rate, prieðirdþiø ir skilveliø funkcijos. Prieðkrûvio padidëjimà gali sukelti kai kurie veiksniai - padidëjæs raumens iðsitempimas ramybës metu, padidëjæs pradinis kontrakcijos greitis, padidëjusi raumens átampa kontrakcijos metu. Pokrûvio pokyèiai daþniausiai bûna dël pasikeitusios arterijø bûklës. Arterinë hipertenzija yra viena ið daþniausiø prieþaðèiø sukelianti pokrûvio didëjimà. Ðirdies raumens kontraktiliðkumas priklauso nuo miokardo skaidulø ilgio ar átempimo.

ÐMT yra ðirdies sustitraukimø daþnio (ÐSD) ir ST sandauga. Taigi ÐMT didëjimà gali sukelti ST ir ÐSD didëjimas. Sistolinis tûris yra galinio diastolinio tûrio ir galinio sistolinio tûrio skirtumas. Padidëjus diastolës metu á skilvelius pritekanèio kraujo tûriui, sistolës metu didëja ið skilveliø iðstumiamo kraujo tûris. Ðis ðirdies pri-sitaikymas prie pritekanèio kraujo tûrio vadinamas Fran-ko ir Starlingo (O.Frank, E.H.Starling) mechanizmu ar ðirdies dësniu. Jis apibûdina dësningumà tarp miokardo skaidulø iðsitempimo prieð jø susitraukimà ir susitrauki-mo jëgos: juo daugiau iðtempiamos miokardo skaidulos diastolës metu, prisipildant skilveliams, juo stipriau jos susitraukia vykstant sistolei. Miokardo kontrakcija yra individuali ir kintama, todël kinta ir Frank‘o-Starling‘o kreivë. 1 paveiksle pateikiama kylanèioji ir pasislinkusi á kairæ kreivës dalis atspindi padidëjusá miokardo kontrak-tiliðkumà, o nusileidusi ir pasislinkusi á deðinæ atspindi sumaþëjusá kontraktiliðkumà (4).

Klinikinëje praktikoje miokardo kontrakcija negali bûti tiesiogiai matuojama, taèiau apie jà netiesiogiai galima spræsti atsiþvelgiant á rodiklius, atspindinèius prieðkrûvá, pokrûvá; taip pat ðirdies raumens susitraukimø daþná, sistoliná tûrá.

Kontraktiliðkumà parodo ir galinio sistolinio elas-tingumo ir slëgio – tûrio kilpø santykis. Norint iðvengt paklaidø tiriami nuo krûvio nepriklausantys rodikliai. Vienas jø yra kairiojo skilvelio galinio sistolinio slëgio ir tûriø santykis, dar vadinamas galiniu sistoliniu elastin-gumu (4). Nubraiþomos slëgio ir tûrio diagramos keliø susitraukimø metu, paþymimi taðkai iðmatavus galinius sistolinius tûrius ir slëgius, kurie sujungiami á vienà linijà. Ðios linijos pasvirimas sàlyginai nepriklauso nuo krûvio sàlygø ir yra proporcingas kontraktiliðkumui: kuo states-në linija, tuo didesnis susitraukiamumas (2 pav.).

Reikia atkreipti dëmesá, jog hemodinamikos rodiklius veikia vartojami medikamentai ðirdies ir kraujagysliø sistemai gydyti.

ß - adrenoreceptoriø blokatoriai, naudojami ÛMI metu kaip viena ið sudëtiniø daliø, pastebimai veikia ðirdá. Jie maþina ðirdies susitraukimø daþná, deguonies poreiká miokarde, didina sistoliná tûrá. Prieðirdinio skil-velio mazgo adrenoreceptoriø blokada sulëtina atrio-ventrikuliná laidumà, sinusinio mazgo blokada sulëtina ðirdies veiklà, o veikdami per ß1 - adrenoreceptorius esanèius miokarde maþina ðirdies raumens kontraktilið-kumà. Taèiau skiriant ß - adrenoreceptoriø blokatorius, bûtina atsiþvelgti á kairiojo skilvelio funkcijà, nes, esant diastolinei disfunkcijai ir padidëjusiam ÐSD, ß - adre-noreceptoriø blokatoriai gali padidinti ÐMT, o, esant dekompensuotai sistolinei funkcijai, ðie medikamentai gali sumaþinti ÐMT ir paryðkinti ðirdies nepakankamumo (ÐN) poþymius (5).

Vazodilatatoriai maþina venø konstrikcijà, didina venø talpà ir sumaþina skilveliø prieðkrûvá. Esant ðirdies nepakankamumui, prieðkrûvis daþnai bûna labai didelis, todël vazodilatatoriai naudingai veikia ðirdies minutiná

1 pav. Kairiojo skilvelio sistolinio tûrio priklausomybë nuo skilvelio prieðkrûvio ( galinio diastolinio tûrio) yra þinoma kaip Franko-Starlingo dësnis.

2 pav. Galinio sistolinio slëgio - tûrio santykis, vadinamas galiniu sistoliniu elastingumu, yra linija, jungianti slëgio-tû-rio kilpø, gautø esant skirtingiems prieðkrûviams, galinius sistolinius taðkus.

BIOMEDICINA


tûrá. Taèiau ðie medikamentai gali bûti þalingi gydant ÛMI ir hipovolemijà.

Inotropiniai vaistai labai padeda esant komplikuotam ûminiam miokardo infarktui. Inotropiniai medikamentai didina kalcio, kuris yra lemiamas jonas susitraukiant ðirdies raumeniui, patekimà á miokardo làsteles, didina susitraukiamumà. ß1 - selektyvus agonistas dobutaminas didina ðirdies minutiná tûrá, kartu maþina skilveliø prisi-pildymo spaudimà (5).

Dopaminas, vartojamas ûminiam ðirdies nepakan-kamumui (ÛÐN) gydyti, gali bûti ypaè naudingas, jei reikia pakelti kraujospûdá. Nedidelës dopamino dozës, veikdamos per α, ß ir per dopaminerginius receptorius, sukelia inkstø ir pasaito kraujagysliø vazodilatacijà, o didesnës dozës (>10 µg/kg/min.) dopamino infuzija su-kelia vazokonstrikcijà, gerina miokardo kontraktiliðkumà ir maþina pokrûvá (5). Kai kuriø medikamentø sukeliami hemodinaminiai efektai pavaizduoti 4 pav.

Hemodinamikos rodikliø pokyèius veikia ðirdies ir kraujagysliø bei kitø organizmo sistemø bûklë. Todël, vertinant hemodinamikos rodiklius, bûtina atsiþvelgti ir á lëtinius ar ûmios bûklës sukeltus ðiø organø sistemø pokyèius.

Kardiomiopatijos gali sàlygoti sumaþëjusá ÐMT, nes ávairiø miokardo patologijø metu (ÛMI, miokarditas, miokardo kontûzija, komocija) sutrinka ðirdies kontrakti-linë funkcija ir sumaþëja bendras skilveliø darbas, esant bet kokiam galiniam diastoliniam tûriui (6).

Galinio diastolinio tûrio, ÐMT ir skilveliø darbo su-maþëjimà gali sukelti ir perikardo ligos (perikardo tam-ponada, konstrukcinis perikarditas), veikianèios ðirdies prisipildymà krauju.

Esant ðirdies voþtuvø patologijai þymiai pakinta hemodinamika.

Kairiojo skilvelio (KS) perkrovà sukelia mitralinë regurgitacija, kurios prieþastimi gali bûti mitralinio voþtuvo burës, chordø sausgyslës, papiliniø raumenø, voþtuvo þiedo dilatacijos sutrikimai. Kraujo patekimà á KS apsunkina surandëjusios mitralinio voþtuvo burës ir susiaurëjusi anga. Ðie sutrikimai sumaþina prieðkrûvio rezervà. Sumaþëjusá ÐMT gali sukelti mitralinë stenozë, regurgitacija. Aortos stenozës ir regurgitacijos metu stebimas þymus kairiojo prieðirdþio, pleiðtinio plauèiø kapiliarø, plauèiø arterijos (PA) ir KS galinio diastolinio, spaudimø didëjimas, ir ÐMT maþëjimas (3,4).

Progresuojant aortos voþtuvo stenozei maþëja ÐMT ir KS/aortos spaudimø gradientas.Vëliau pasireiðkia þymus kairiojo prieðirdþio, pleiðtinio plauèiø kapiliarø, PA ir KS galinio diastolinio spaudimø didëjimas ir ÐMT maþëji-mas (3,4). ÐMT ir galinio diastolinio tûrio sumaþëjimà sàlygoja padidëjæs intraperikardinis spaudimas.

ÛMI sukeliami hemodinamikos rodikliø pokyèiai

priklauso nuo miokardo paþeidimo zonos lokalizacijos, jos dydþio ir miokardo infarkto sàlygotos mechaninës komplikacijos.

ÛMI metu sumaþëja ÐMT, ðirdies indeksas, sistolinis tûris ir sistolinis indeksas, padidëja plauèiø kapiliarø pleiðtinis spaudimas, spaudimas plauèiø arterijoje,gali padidëti plauèiø kraujagysliø pasiprieðinimas (7). Nor-malus plauèiø kapiliarø pleiðtinis spaudimas (PKPS) ir sumaþëjæs ÐMT leidþia átarti esanèià hipovolemijà, kurios korekcijai skiriama infuzinë terapija. Daþniausiai ÛMI metu sisteminis kraujagysliø pasiprieðinimas (SKP) padidëja dël endogeniniø katecholaminø iðsiskyrimo, taèiau vazodilatacija gali lemti SKP sumaþëjimà, o tai yra blogos prognozës poþymis (8). ÛMI metu sutrikus au-diniø perfuzijai ásijungia kompensacinis mechanizmas, padidëja deguonies ásisavinimas audiniuose ir neþymiai

3 pav. Kai kuriø medikamentø sukeliami hemodinaminiai efektai (pagal G.O. Darovic, 2002).

BIOMEDICINA


sumaþëja maiðyto veninio kraujo saturacija. Þenklus saturacijos sumaþëjimas, esant padidëjusiam PKPS ir sumaþëjusiam ÐMT, susijæs su bloga prognoze (8).

Ûminio miokardo infarkto paþeidimo dydis veikia hemodinamikos rodikliø pokyèius. Tai patvirtina atlikti gausûs klinikiniai tyrimai, kuriuose analizuoti miokardo paþeidimo zonos dydis ir klinikiniai bei hemodinaminiai pokyèiai.

ÛMI yra daþniausia kardiogeninio ðoko prieþastis. Daugiau kaip 80% pacientø, serganèiø ÛMI, kardioge-niná ðokà sukelia paþeidþiamas kairysis skilvelis (860 A), likusiesiems ðokà gali sukelti - tarpskilvelinës pertvaros plyðimas, taip pat speniniø raumenø plyðimas, lemiantis dviburio voþtuvo nesandarumà (9). Kardiogeninis ðokas prasideda sumaþëjus kairiojo ar deðiniojo ðirdies skilve-lio susitraukimui, lemianèiam centrinës kraujo apytakos, mikrocirkuliacijos sutrikimà, audiniø hipoperfuzijà ir organø difuzijà (10). Ankstesniais duomenimis, 20% pacientø, serganèiø ÛMI, prasidëdavo kardiogeninis ðokas. Taèiau atlikus didelius randomizuotus kliniki-nius tyrimus, ávertinus trombolitinës terapijos reikðmæ gydant ÛMI, ðiuo metu kardiogeninio ðoko atvejø skaièius yra maþesnis kaip 7%. Atlikti tyrimai rodo, kad maþdaug 10% pacientø kardiogeninis ðokas prasideda stacionarizavimo á gydymo ástaigà metu, likusiem 90% kardiogeninis ðokas iðtinka hospitalizacijos laikotarpio metu (11).

Miokardo iðemija sutrikdo miokardo kontrakcijà, pasireiðkia sisteminë hipotenzija ir vidaus organø hi-poperfuzija (ðaltos galûnës, oligurija, acidozë) (12). Nustatyta, kad ÛMI metu kardiogeninis ðokas daþniau prasideda vyresniems pacientams, taip pat pacientams,

kurie kartotinai serga ÛMI ir kuriø anamnezëje - ðirdies nepakankamumas (13). Pastarøjø ligoniø prognozë bloga, maþdaug 70% mirðta (14).

Pastaruoju metu sukritikuota vyravusi nuomonë, kad kardiogeninis ðokas iðsivysto asmenims, kuriems yra negráþtamai paþeidþiama daugiau nei 40% ðirdies raumens, taèiau ðie duomenys prieðtarauja: 50% ligoniø, kuriems atlikta perkutaninë transliuminalinë vainikiniø arterijø angioplastika, iðgyvenamumui, pagerëjusiai kairiojo skilvelio funkcijai (KSF) ligoniø, kuriems atlikta miokardo revaskuliarizacija, stebimi NYHA I klasës simptomai 58% ligoniø, iðgyvenusiø po KÐ. Kad ÛMI etiologija daugiafaktorë patvirtina ir dideli skirtumai tarp kairiojo skilvelio iðmetimo funkcijos (KSIF), KS dydþio ir SKP, esant kardiogeniniam ðokui (KÐ).

2003 metais Hochman pasiûlë naujà KÐ iðsivystymo paradigmà, kurioje atsiþvelgiama ne tik á morfologinius pokyèius ÛMI metu, lemianèius KÐ iðsivystymà, bet ir á sisteminio uþdegiminio atsako sindromà, humoralinius ir uþdegiminius pokyèius ÛMI metu (15).

Pastebëta, kad daugeliui ligoniø, kuriems taikyta aortos kontrapulsacija ir skirti izotropiniai medikamentai, stebimas maþas ÐMT, rezistentiðka gydymui hipotenzija ir dideli prisipildymo spaudimai nepaisant 30% KSIF, o ligoniams, kuriems nustatomas lengvas ar vidutinis ðirdies nepakankamumas, KSIF yra maþesnë nei 30%, taèiau jiems nepasireiðkia kardiogeninio ðoko poþymiai, sumaþëjæs arterinis kraujospûdis > 30 min, sistolinis kraujospûdis < 80 mmHg, þenkliai sumaþëjæs ðirdies indeksas < 1,8l/min/m², padidëjæs plauèiø kapiliarø pleiðtinis spaudimas > 18 mmHg, padidëjæs periferinis kraujagysliø pasiprieðinimas > 2100 dyn*s/cm³ (16).

1976 metais Swan, Forrester atliko klinikiná tyrimà, kurio metu vertino ðirdies indeksà ir pleiðtiná spaudimà. Iðanalizavæ gautus duomenis, suskirstë pacientus á 4 pagrindines grupes. Pirmajai grupei priskirti pacientai, kuriø nesutrikusi perfuzija, normalus ðirdies indeksas ir normalus pleiðtinis spaudimas. Antràjà grupæ sudaro pacientai, kuriø perfuzija nepakitusi, normalus ðirdies indeksas, bet padidëjæs pleiðtinis spaudimas. Treèiajai grupei priskirti pacientai, kuriems sumaþëjusi perfuzija, sumaþëjæs ðirdies indeksas, bet pleiðtinis spaudimas ið-lieka normalus ir ketvirtajai grupei priklauso pacientai, kuriems sumaþëjusi perfuzija, sumaþëjæs ðirdies indeksas ir padidëjæs pleiðtinis spaudimas (6 pav).

Ði klasifikacija labai naudinga, taèiau pastebëta, kad ligoniai daþnai spontaniðkai pereina ið vienos klasës á kità (17).

Hemodinamikos rodikliø kitimas priklauso ir nuo ûminio miokardo infarkto paþeidimo zonos lokaliza-cijos ir tai atspindi KÐ iðsivystymo daþnis. Literatûros duomenimis, KÐ daþniausiai stebimas esant KS sienelës

4 pav. Killipo klasifikacija.

5 pav. Forresterio hemodinaminë klasifikacija.

BIOMEDICINA


iðeminiam paþeidimui ÛMI metu (18). Literatûros duo-menimis, ÛMI sàlygotos ðirdies raumens pakenkimo zonos yra siejamos su maitinanèios vainikinës arterijos okliuzija ir jos krauju aprûpinamo baseino iðeminiu paþeidimu (19).

Hemodinamikos rodikliø pasirinkimas ûminio mio-kardo infarkto eigos monitoringui. Hemodinamikos rodikliø sekimo svarba buvo pastebëta jau prieð 50 m. Jau 1967 m. Killipas ir Kimballas pasiûlë ûminio kairio skilvelio nepakankamumo klasifikacijà, kurioje pacientai skirstomi á klinikines klases, remiantis jø hemodinaminiu profiliu (6). Ði klasifikacija klinikinëje praktikoje taikoma lig ðiol (20) (5 pav.).

Nors ðioje klasifikacijoje tiesiogiai nëra naudojami kiekybiniai hemodinamikos rodikliai, taèiau ji sudaryta remiantis hemodinamikos pokyèiø sukeltomis bûklëmis – joje pacientai klasifikuojami nuo neturinèiø jokiø ðirdies nepakankamumo poþymiø iki tø, kuriems iðsi-vystë kardiogeninis ðokas (6). 1970m. Swan, Ganz su kolegomis hemodinamikos rodikliø pokyèiams sekti klinikinëje praktikoje pasiûlë plauèiø arterijos kateteriza-cijà (21). Tai ne tik atvërë kelià tikslesniems hemodina-miniø rodikliø matavimams; taèiau leido geriau suvokti kardiovaskulinës sistemos funkcionavimà (22), be to, naudojant lankstø Swan – Ganz kateterá buvo ámanoma nepertraukiamai stebëti hemodinamikos rodikliø poky-èius prie ligonio lovos (23). Taigi 1977 m. John Forrester pasiûlë kità ûminio kairiojo skilvelio nepakankamumo klasifikacijà, paremtà ðirdies indekso ir plauèiø kapiliarø pleiðtinio spaudimo matavimu (3 pav.).

Abi ðios skalës yra naudojamos lig ðiol, taèiau J. Forrester klasifikacijai yra bûtina plauèiø arterijos katete-rizacija, o ávertinti paciento bûklæ pagal Killipà uþtenka ir paprastesniø metodø. Visuomet reikia pagalvoti ir apie tai, jog renkantis invazines kraujotakos stebëjimo metodikas svarbu ávertinti gaunamos informacijos naudà ir jà palyginti su galimø komplikacijø rizika. Vis dëlto daugeliui sunkiai serganèiø pacientø nauda yra didesnë uþ rizikà, todël invaziniø tyrimø metodø (kaip plauèiø arterijos kateterizavimas (PAK) naudojimas yra plaèiai paplitæs (4).

Ilgà laikà vertinant paciento bûklæ ir gydymo efek-tyvumà buvo apsiribojama ðirdies minutinio tûrio, ÐI ir PKPS matavimu, o intensyvios terapijos skyriuose, neturinèiuose galimybës atlikti PAK – centrinio veninio spaudimo matavimu. Ðiuo metu klinikinëje praktikoje naudojami ir kiti rodikliai, kuriø pagalba galime ávertinti ne tik hemodinamikà tam tikru momentu, bet ir hemo-dinamikos rodikliø pokyèius ðirdies ciklø ir kvëpavimo metu. Prieð keletà metø atsirado nemaþai moksliniø straipsniø, teigianèiø, jog ÐMT ir kiti hemodinamikos rodikliai turi bûti nuolatos stebimi ir naudojami, kad

galëtume adekvaèiai skirti skysèiø ir medikamentø in-dividualiai kiekvienam ligoniui pagal jo bûklæ (24). Ðiuo metu visuotinai pripaþástama, jog sekant paciento hemo-dinamikà, registruojami rodikliai turi tiksliai apibûdinti paþeidimo lygá, bûti pakankamai aiðkûs ir informatyvûs, kad padëtø gydytojui greitai identifikuoti bûklæ, parinkti tinkamiausià gydymà (25).

Neatsiejamas klinikinëje praktikoje hemodinami-kos rodiklis yra ÐMT. Tai kraujo kiekis, iðstumiamas ið ðirdies per minutæ laiko. Jis lygus ST ir ÐSD sandaugai (4). Ðis rodiklis parodo ðirdies galimybæ pakankamai kraujo iðstumti á kraujotakà ir taip uþtikrinti adekvaèià organø perfuzijà. Tai pirmasis kompensacinis organiz-mo atsakas á sumaþëjusià organø oksigenacijà (21). Daugelyje literatûros ðaltiniø teigiama, jog ramybës sàlygomis ÐMT sudaro apie 5 l/min, taèiau, norint áver-tinti tiksliau, daugelis gydytojø praktikø teigia, jog tai yra itin individualus rodiklis kiekvienam þmogui ir nëra normalios standartinës ÐMT reikðmës, yra tik adekvatus arba neadekvatus ÐMT tam þmogui. Taèiau nustatyta, juo didesnis þmogaus kûno pavirðiaus plotas, juo didesnis jo minutinis ðirdies tûris ramybës sàlygomis, taigi objekty-vesnis hemodinaminis rodiklis, neatsiejamas nuo ÐMT yra ðirdies indeksas (ÐI). Tai iðvestinis rodiklis, kuris rodo kraujo kieká, iðstumiamà ðirdies per vienà minutæ kûno pavirðiaus kvadratiniam metrui. Jis, kaip ir ÐMT, ûminio ðirdies nepakankamumo metu bûna sumaþëjæs. Laikoma, jog ÐI yra populiariausias tarp sekamø hemodinamikos rodikliø (26). Europos kardiologø draugijos pateiktose ûminio ðirdies nepakankamumo (ÛÐN) gydymo reko-mendacijose nurodoma, kad gydant ðirdies nepakan-kamumà (nepriklausomai nuo já sukëlusios prieþasties) siekiama, kad gydymo eigoje didëtø ðirdies minutinis tûris ir ðirdies indeksas (27, 28). Kaip jau supratote, ne-paisant objektyvumo stokos vertinant duomenis, ÐMT ir ÐI yra itin svarbûs sekti hemodinamikos rodikliai, nes bûtent jø sumaþëjimas ir lemia daugelio gyvybei pavo-jingø komplikacijø, kaip kardiogeninio ðoko ar staigios mirties, iðsivystymà. Yra árodyta, jog ðirdies minutiná tûrá lemia: prieðkrûvis, pokrûvis, susitraukiamumas ir ðirdies susitraukimø daþnis (4). Taigi, norint uþtikrinti adekvatø organizmui ÐMT ar ÐI, o pastebëjus pokyèius vël juos stabilizuoti, tuo bûdu uþtikrinant adekvaèià organø perfuzijà, turi bûti ávertinti ir ðie parametrai (4). Kaip jau minëjome, ðirdies prieðkrûvis yra spaudimas, susidarantis diastolës pabaigoje tam tikram kraujo tûriui iðtempus skilvelá. Taigi, skilveliø átempimas priklauso nuo kraujo pritekëjimo á juos ir prieðkrûvis daugelyje atvejø gali bûti traktuojamas ir kaip galinis diastolinis tûris (29). Kadangi ðirdis yra vieninga sistema ir vieno skilvelio veiklos sutrikimai veikia kito, kad objektyvizuo-tume rodikliø reikðmes ir tiksliai iðsiaiðkintume bûklës

BIOMEDICINA


pakitimø prieþastis, yra vertinami ir deðiniojo, ir kairiojo skilvelio prieðkrûviai. Deðiniojo skilvelio ir, nesant pa-þeidimø maþajame kraujo apytakos rate, visos ðirdies prieðkrûvá apibûdina centrinis veninis spaudimas (CVS) (30). Tai pirmasis hemodinamikos rodiklis, plaèiai papli-tæs klinikinëje praktikoje (27) ir lig ðiol nuolatos stebimas intensyvios terapijos skyriuje. Jis vertinamas kateteriza-vus centrinæ (nesant galimybës ar esant indikacijoms) periferinæ venà (31) ir iðmatavus spaudimà virðutinës tusèiosios venos ir deðinio prieðirdþio jungtyje (32). CVS atspindi balansà tarp ðirdies minutinio tûrio, t.y. kiek kraujo ðirdis iðstumia ir sisteminio veninio jo sugráþimo á ðirdá. (31) Taip pat tai informatyvus rodiklis vertinant ligonio bûklës pasikeitimus gydymo metu (22). Taip pat CVS vis dar daþnai monitoriuojamas volemijai ávertinti, nors ðiuo metu vis labiau abejojama, ar tai ið tiesø yra pats efektyviausias rodiklis skysèiø kiekiui organizme ávertinti (32). Pagrindinis CVS matavimo trûkumas, jog nëra tikslios reikðmës, pagal kurià bûtø galima vertinti kraujagysliø prisipildymà (33), taèiau pastebëta, jog CVS yra padidëjæs tik ligos atveju. Taip pat didelis trûkumas yra tai, jog vis dar nëra árodyta, jog kritinës bûklës li-goniams CVS reikðmës tiksliai apibûdina bûklæ (22,29). CVS kinta kvëpavimo ciklø metu bei taikant dirbtinæ plauèiø ventiliacijà (DPV) (31). Spontaninio kvëpavimo metu CVS sumaþëja; o iðkvëpimo padidëja; tuo tarpu taikant DPV – atvirkðèiai (31). Taèiau, nepaisant ðiø trû-kumø, tai yra nepamainomas metodas monitoriuojant deðinio skilvelio prieðkrûvá, nes dël sudëtingos jo funk-cinës anatomijos ir iðsidëstymo taikyti kitas metodikas yra keblu (34). Tiriant sveikus savanorius nustatyta, kad yra tarpusavio ryðys tarp deðiniojo ir kairiojo skilvelio pripildymo (4) ir ið CVS reikðmiø galime spræsti ir apie kairiojo skilvelio prieðkrûvá, taèiau ÛMI metu reikia atsargiai vertinti spaudimo deðiniajame prieðirdyje rezultatus, nes pacientams, kurie serga ÛÐN, jie retai koreliuoja su spaudimu kairiajame prieðirdyje ir kartu su kairiojo skilvelio prisipildymo spaudimu (35). Daþnai esant tokiai bûklei CVS atspindi tik deðiniosios, o ne ir kairiosios ðirdies pusiø spaudimà ir funkcijà (4), nes CVS visø pirma atspindi pokyèius plauèiø venose, o tik ne-tiesiogiai spaudimà kairiojoje ðirdyje (31, 21). Ðiuo metu skysèiø kiekiui bei ðirdies darbui ávertinti ÛÐN vis plaèiau yra naudojamas plauèiø kapiliarø pleiðtinis spaudimas (PKPS). PKPS – tai spaudimas plauèiø kapiliaruose, at-spindintis kairio skilvelio galiná diastoliná spaudimà. Kai-riojo skilvelio galinis diastolinis spaudimas – tai kraujo tûris, kuris ramybës metu bûna skilveliuose prieð sistolës pradþià. PKPS – kairiojo skilvelio prieðkrûvio rodiklis (4). Taigi vertinant abu ðiuos rodiklius (CVS ir PKPS) galima daug tiksliau nustatyti ðirdies darbà. Ûminio miokardo infarkto metu paprastai jis bûna padidëjæs. PKPS taipogi

nëra optimalus rodiklis vertinant spaudimà (36), nes reikia didelës daktaro patirties ir ágûdþiø tiek matuojant PKPS, tiek ir interpretuojant PKPS reikðmes (34, 22, 36). Be to, árodyta, jog ðio hemodinamikos rodiklio reikðmes gali iðkreipti kitos bûklës ar susirgimai (pvz.: lëtinës plauèiø ligos); taèiau, nesant ðiø susirgimø, ðis rodiklis yra itin svarbus sekant ÛMI serganèiø pacientø bûklæ; taip pat ir iðsivysèius ÛÐN - stebint pacientø gydymo efektyvumà, nes tai yra vienas tiksliausiø, o kai kuriø autoriø teigimu ir tiksliausias, metodø vertinant kairiojo skilvelio galiná diastoliná spaudimà (KSGDS) (31, 21); taip pat padeda ávertinti skysèiø ir vazopresoriø skyrimo efektyvumà tuomet, kai kiti monitoriuojami rodikliai negali bûti iðmatuoti arba yra dël paciento bûklës yra nepatikimi (21). Europos kardiologø draugijos pateiktose ÛÐN gydymo rekomendacijose nurodoma, kad gydant ðirdies nepakankamumà (nepriklausomai nuo já sukëlu-sios prieþasties) turi bûti siekiama, jog plauèiø kapiliarø pleiðtinis spaudimas bûtø maþesnis nei 18 mmHg (34, 28). Nustatyta, jog PKPS, esant >18 mmHg, daugelis gydymo algoritmø yra neefektyvûs (37, 38), nes 18 mmHg yra ta riba, virð kurios atsiranda didelis plauèiø edemos iðsivystymo pavojus.

Prieðkrûvá atspindintys rodikliai, nepaisant savo trû-kumø, ne tik gali suteikti naudingos informacijos apie ðir-dies veiklà; taèiau remiantis jais mes galime apskaièiuoti ir pokrûvá atspindinèius rodiklius; todël teisingai juos ávertinti ir nuolatos stebëti yra itin svarbu. Pokrûvis – tai spaudimas aortoje ar plauèiø arterijoje ðirdies diastolës metu. Nustatyta, kad sveikos ðirdies darbui didþiausià átakà turi prieðkrûvis, o patologinës, kokia ji ir yra ÛMI metu, - pokrûvis. (4). Daþniausiai jis apibûdinamas kaip prieðinimasis kraujo iðstûmimui ið skilvelio; krûvis, kurá ðirdis turi áveikti prieð susitraukdama (39). Deðinio skilvelio pokrûvá atspindi plauèiø kraujagysliø pasiprie-ðinimas (PKP), kairiojo – SKP. Ðiø rodikliø skaièiavimà ir taikymà klinikinëje praktikoje labai palengvina tai, jog juos gali apskaièiuoti ir daugelis monitoriø, o no-rint lyginti skirtingos kûno masës ligoniø duomenis hemodinamikos rodikliai normalizuojami pagal kûno pavirðiaus plotà. Plauèiø kraujagysliø pasiprieðinimas - tai spaudimas plauèiø kraujagyslëse. Ûminio miokardo infarkto metu paprastai jis bûna padidëjæs. Tai svarbu vertinti, nes jis ne tik atspindi darbà, tenkantá deðiniajam skilveliui, bet kartu ir plauèiø kraujagysliø fiziologinius pokyèius bei reakcijà á medikamentus, netgi daugelyje klinikiniø tyrimø, bandant naujas gydymo metodikas, ðis rodiklis yra pasirenkamas kaip antros eilës (40), o kai kuriø studijø – pirmos eilës rodiklis (40). Taèiau dël fiziologiniø plauèiø kraujagysliø savybiø daþnai bûna iðkreipiami PKP duomenys, taigi juos reikia vertinti atsi-þvelgiant á kitus kraujotakos rodiklius.

BIOMEDICINA


Vienas tokiø rodikliø yra SKP. Ðis rodiklis atspindi periferiniø kraujagysliø pasiprieðinimà – kairiojo skilve-lio pokrûvá. Kuo didesnis SKP, tuo ðirdþiai yra sunkiau iðstumti reikiamà kraujo kieká á kraujotakà – padidëja slëgis á kairiojo skilvelio sienelæ (4); miokarde padidëja deguonies poreikis; jis tampa labiau paþeidþiamas (39). Sergant ÛMI, SKP paprastai bûna padidëjæs dël sisteminës vazokonstrikcijos. Adekvati organø perfu-zija yra uþtikrinama normalizavus ÐMT ir SKP, nes jie abu lemia normotenzijà. Skaièiuojant SKP, mes galime ne tik ávertinti organø perfuzijà, taèiau ir jà koreguoti, nes SKP kinta paskyrus kraujagysliø tonusà veikianèius medikamentus (vazokonstriktorius, vazodilatatorius). SKP yra itin svarbus paskiriant adekvatø gydymà; o pa-kartotiniai skaièiavimai leidþia koreguoti medikamentø dozæ ir vartojimo laikà.

Kitas svarbus monitoriuojamas hemodinamikos ro-diklis yra ST. Tai kraujo kiekis, iðstumiamas vieno ðirdies susitraukimo metu. Tai skirtumas tarp galinio diastolinio spaudimo – kraujo kiekio kairiajame skilvelyje diasto-lës pabaigoje – ir galinio sistolinio spaudimo – kraujo kiekio kairiajame skilvelyje sistolës pabaigoje. ST lemia trys ðirdies parametrai: prieðkrûvis, pokrûvis ir ðirdies raumens kontraktiliðkumas. Kadangi kairiojo skilvelio prieðkrûvá ir pokrûvá galime ávertinti kitais, anksèiau minëtais, parametrais, tai ST galime vertinti ðirdies rau-mens kontraktiliðkumà (29). Ðis rodiklis yra labai svarbus ûminiu miokardo infarktu serganèiojo bûklës sekimui dar ir dël to, jog leidþia vertinti kontraktilinæ miokardo funkcijà ÛMI gydymo eigoje pasitaikanèiø trumpalaikiø, besikartojanèiø ðirdies ritmo sutrikimø metu.

Vienas vëliausiai klinikinëje praktikoje ádiegtø ap-skaièiuojamø hemodinamikos rodikliø, kuris daþnai ávairiø studijø siûlomas kaip prognostinis kriterijus, yra ðirdies galia (ÐG) (41- 44). Ðiuo rodikliu vertinamas energijos kiekis, reikalingas kraujagysliø pasiprieðinimui áveikti ir iðstumti reikiamà kraujo kieká á kraujotakà. Kaip jau minëjome anksèiau, tai apskaièiuotas rodiklis, apimantis ir spaudimo, ir tëkmës komponentus, todël galintis objektyviai apibûdinti ðirdies darbà, gaunamas padauginus ðirdies minutiná tûrá ið vidurinio arterinio spaudimo ir padalinus ið 451 (konversijos faktorius K = 2,2 x 10 ) (44, 45). Stengiantis dar objektyviau ávertinti pacientø bûklæ, ðalia ðirdies galios yra apskaièiuoja-mas ðirdies galios indeksas. Jo skaièiavimui yra nau-dojamas ne ðirdies minutinis tûris, o ðirdies indeksas. Nustatyta, jog sveiko þmogaus ðirdies galia yra apie 1W (44). Statistiðkai patikimai árodyta, jog stacionarinis mirðtamumas buvo reikðmingai didesnis tarp ligoniø, kuriems ÐG rodiklis buvo maþas (45). Daugelis auto-riø pripaþásta, jog ligoniams, kuriems atlikta plauèiø arterijos kateterizacija, ÐG ir ÐGI skaièiavimas yra nau-

dingas stacionariniam mirðtamumui prognozuoti (45). Taigi, matome, jog matuojant ir uþraðant daugumà

fiziologiniø parametrø galima laiku pastebëti staigius kraujotakos pokyèius ir juos paðalinti.

DISKUSIJAÛminis miokardo infarktas (ÛMI) – dël sutrikusios

ðirdies kraujotakos atsiradusi negráþtama miokardo ne-krozë. Tai bûklë, kuomet uþsikimðus vainikinei arterijai negráþtamai paþeidþiama kraujagyslës aprûpinama ðirdies raumens sritis. Infarkto paþeistas raumuo negali susitraukti sistolës ir atsipalaiduoti diastolës metu – su-trinka sistolinë ir diastolinë ðirdies funkcijos, daþnai – elektrinis jo laidumas (30). Kuo ilgiau trunka procesas – tuo didesnis paþeidimas ir daugiau komplikacijø; sub-endokardinis MI gali tapti transmuraliniu (6). Greita ir tiksli diagnostika bei nepertraukiamas bûklës sekimas yra itin svarbûs, nes tai yra daþniausia ûminio ðirdies nepa-kankamumo - komplekso gyvybei pavojingø klinikiniø sindromø, atsirandanèiø dël struktûriniø ar funkciniø ðirdies pakitimø, daranèiø átakà skilveliø prisipildymui ar kraujo iðstûmimui -. prieþastis (46). 60-70 proc. ûminio ðirdies nepakankamumo atvejø prieþastis yra koronarinë ðirdies liga (47). Iðsivysèius ÛÐN, ðirdis staiga nebe-ástengia perpumpuoti pakankamai kraujo, reikalingo fiziologinei organø ir audiniø veiklai (30). Savo ruoþtu trinka gyvybiðkai svarbiø organø perfuzija, iðsivysto kar-diogeninis ðokas. Tai yra grësminga ir skubaus gydymo reikalaujanti situacija (48), nes ribinës bûklës pacientams bûtent neadekvati organø perfuzija ir oksigenacija yra pagrindinë mirties prieþastis (34, 21). Nustatyta, kad pacientø, serganèiø ûminiu ðirdies nepakankamumu, po ÛMI hospitalinis mirðtamumas siekia 15-40%, t.y. 2-4 kartus didesnis negu ligoniø be ðirdies nepakankamumo. O mirðtamumas per 1m. po miokardo infarkto siekia 25-55% (49). ÛÐN gali iðsivystyti ir pirmomis valandomis ar dienomis po ÛMI; taèiau taip pat gyvybei grësmingos situacijos kaip ÛÐN gali pasireikðti ir postacionariniu lai-kotarpiu praëjus keliems mënesiams po ÛMI (29,4 proc. atvejø) (48). Monitoriuojant hemodinaminius rodiklius gaunami statiniai ir dinaminiai hemodinamikos rodikliai, tiksliai atspindintys kairiojo skilvelio prisipildymà ir iðsi-tuðtinimà; taip pat netiesiogiai ir deðiniojo skilvelio darbà (46). Tai labai svarbu, nes bûtent pokrûvio, prieðkrûvio ir ðirdies raumens kontraktiliðkumo pokyèiai (30) ir le-mia ÛÐN, lëtinio ðirdies nepakankamumo (LÐN) ar net staigios mirties iðsivystymà. Daugelis autoriø vieningai pripaþásta, jog ÛMI yra bûklë, kurios metu pats svarbiau-sias yra savalaikis ir efektyvus kairiojo skilvelio bûklës sekimas ir atsiradusios disfunkcijos gydymas. Net ir po maþos apimties lengvos klinikinës eigos ÛMI kairiaja-me skilvelyje gali likti atskirø regioniniø hipokinetiniø

BIOMEDICINA


zonø, kurios ateityje gali lemti LÐN iðsivystymà (6). Hi-pokinetiniø zonø nesumaþins hemodinamikos rodikliø monitoriavimas, taèiau savalaikis ðiø rodikliø sekimas leis skirti atitinkamà gydymà, kuris uþtikrins adekvatø ðirdies raumens darbà. Be abejo, postacionariniu laiko-tarpiu neámanoma pacientà nepertraukiamai stebëti ir vertinti jo bûklæ, taèiau daugelá komplikacijø galima nu-matyti ir prognozuoti ligos eigà ir baigtis, stebint paciento bûklæ pirmomis dienomis po ÛMI (49). Paradoksalu, taèiau pagerëjus ûminio miokardo infarkto gydymui, padaugëjo lëtinio ðirdies nepakankamumo atvejø, nes daugiau ligoniø iðgyvenæ ûminiu miokardo infarkto lai-kotarpiu gyvena iðliekant þymiai miokardo disfunkcijai (47). Nepertraukiamas ÛMI serganèiø pacientø bûklës stebëjimas yra bûtinas ir dël to, jog yra labai svarbu imtis ankstyvø priemoniø siekiant uþkirsti kelià lëtinio ðirdies nepakankamumo, turinèio didelæ átakà paciento gyvenimo trukmei ir kokybei, vystymuisi.

IÐVADOSÛminio miokardo infarkto metu hemodinamikos

tyrimas leidþia ávertinti organø perfuzijos adekvatumà ir gydymo efektyvumà. Ûminio miokardo infarkto su-keliami hemodinamikos rodikliø pokyèiai priklauso nuo miokardo paþeidimo zonos lokalizacijos, jos dydþio ir miokardo infarkto sàlygotos mechaninës komplikacijos. Ûminiu miokardo infarktu serganèio ligonio hemodi-namikos profilá (hemodinamikos rodikliø deriná) daþnai gali iðkreipti paciento vartojami medikamentai ðirdies ir kraujagysliø sistemai gydyti, lëtinës ðirdies ir kraujagysliø bei kitø organizmo sistemø ligos.

ÛMI metu vertinant bûklæ yra itin svarbu sekti ðir-dies minutiná tûrá ir ðirdies indeksà, nes jø sumaþëjimas leidþia prognozuoti daugelio gyvybei pavojingø kom-plikacijø, kaip kardiogeninio ðoko ar staigios mirties, iðsivystymà.

Monitoriuojant hemodinaminius rodiklius stebimi pokrûvio, prieðkrûvio ir ðirdies raumens kontraktiliðkumo pokyèiai, kurie leidþia skirti atitinkamà gydymà, kuris uþtikrina adekvatø ðirdies raumens darbà ir uþkerta kelià lëtinio ðirdies nepakankamumo, turinèio didelæ átakà paciento gyvenimo trukmei ir kokybei, vystymuisi.

Literatûra1. Braþdþionytë J, Þaliûnas R, Macas A, Bakðytë G, Mickevièienë

A. Non-invasive monitoring of central hemodynamics in acute myo-cardial infarction: a comparison of hemodynamic indices obtained by two different methods – impedance cardiography and transthoracic echocardiography. Seminars in Cardiology 2004;10(1):25-32.

2. Siniorakis E, Arvanitakis S, Voyatzopoulos G, Hatziandreou P, Plataris G, Alexandris A, et al. Hemodynamic classification in acute myocardial infarction. Chest 2000;117(5):1286-90.

3. Braþdþionytë J, Macas A, Mickevièienë A. Ûminis ðirdies ne-pakankamumas. Medicina (Kaunas) 2006; 42 (8): 682-91.

4. Ðirvinskas E, Këvelaitis E, Vaðkelytë J, Petraitienë B. Hemodi-namikos rodikliai ir klinikinë jø reikðmë. Kaunas: Kauno medicinos universiteto leidykla; 2005.

5. Darovic GO. Hemodynamic monitoring: invasive and nonin-vasive clinical application. Philadelphia: W.B. Saunders Publishing; 2002; 676.

6. Brener S, Tschop D; Complication of acute myocardial in-farction. Hobbs EJ ed. The Cleveland Clinic Disease Management Project. 2009.

7. Summers RL, Peacock WF .Clinical assesment of hemodyna-mics using impedanse cardiography. A J of Evidence Based Medicine 2005; 4 (3): 134-139.

8. Darovic GO, Franklin CM. Handbook of Hemodynamic Moni-toring. Philadelphia: W.B. Saunders Publishing; 1999; 392.

9. Moore CA, Nygaard TW, Kaiser DL, Cooper AA, Gibson RS. Postinfarction ventricular septal rupture: The importance of location of infarction and right ventricular function in determining survival. Circulation 1986; 74 (1): 45-55.

10. Barry WL, Sarembock IJ. Cardiogenic shock: therapy and prevention. Clin Cardiol 1998; 21(2):72-80.

11. Menon V, Slater JN, White HD, Sleeper LA. Acute myocar-dial infarction complicated by systematic hypoperfusion without hypotension: report of the shock Arial registry. Am J Med 2000; 108(5):374-80.

12. Alonso DR, Scheidt S, Post M, Killip T. Pathophysiology of cardiogenic shock. Quantification of myocardial necrosis, clinical, pathologic and electrocardiographic correlations. Circulation 1973; 48(3): 588-96.

13. M. Brack. Cardiogenic shock. In McConachie I, Hesketh D Roberts editors. Handbook of Cardiac Emergencies . Greenwich Medical Media: London 2000; 175-177 .

14. Hochman JS. Cardiogenic shock complicating acute myocar-dial infarction: expanding the paradigm. Circulation 2003; 107(24): 2998-3002.

15. Kageji Y, Oki T, Iuchi A, Tabata T, Ito S. Relationship between pulmonary capillary wedge V wave and transmitral and pulmonary venous flow velocity patterns in various heart diseases. J Card Fail. 1996; 2(3): 215-222.

16. Meyer J, Erbel R, Rupprecht H J, R von Essen, Merx W, and Effert S. Relation between admission time, hemodynamic measure-ments, and prognosis in acute myocardial infarction. J Br Heart 1981; 46(6): 647–656.

17. Hochman JS, Boland J, Sleeper LA, Porway M, Brinker J, Col J.Current spectrum of cardiogenic shock and effect of early revascu-larisation on mortality.Circulation 1995; 91(3): 873-81.

18. Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, Menon V, Slater JN, Webb JG. Scock investigators.Cardiac Power in the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the shock Arial registry. Am Coll Cardiol J 2004; 44(2): 340-8.

19. Braþdþionytë J, Macas A, Mickevièienë A. Acute heart failure. Medicina 2006; 42 (8): 682-691.

20. Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two years experience with 250 patients. Am Cardiol J 1967; 20(4): 457-464.

21. Mathews Lailu, R. K. Kalyan Singh. Swan – Ganz in hemody-namic monitoring. Anesth Clin Pharmacol J 2006; 22(4): 335-345.

22. Boltd J. Hemodynamic monitoring in critical care unit. Critical care 2002; 6(1): 52-9. 2002 23. 23. Headley J M. Invasive hemody-namic monitoring: physiological principles and clinical applications. Edwards Lifescience, Irvine 2002; 5-7, 21-22.

24. Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A. Early goal- direc-

BIOMEDICINA


ted therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised controlled Arial. Crit care 2005; 9(6): 687-693.

25. Rhodes A, Sunderland R. Arterial pulse power analysis: the LiDCO™plus system. In Pinsky MR, Payen D (editors) Functional hemodynamic monitoring. Update in intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2005. p. 183-92.

26. Cotter G, Moshkovitz Y, Kaluski E, Milo O, Nobikov Y, Schneeweis A. The role of cardiac power and vascular resistance in the pathophysiology, diagnosis and treatment of patients with congestive heart failure, pulmonary edema and cardiogenic shock. Eur heart fail J 2003; 5(4): 51-443.

27. Cecconi M, Reynolds TE, Al-Subaie N, Rhodes A. Hemo-dynamic monitoring in acute heart failure. Heart Failure Rev. 2007; 12(2):11-105.

28. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26(4): 384-416.

29. Albert NM, Hail MD, Li J, Young JB. Equivalence of the bioim-pedance and thermodilution methods in measuring cardiac output in hospitalized patients with advanced, decompensated chronic heart failure. Am J Crit Care. 2004;13(6):469-79.

30. Braþdþionytë J, Bakðytë G Intensyvusis ðirdies ligø gydymas. In Antuðevas A, Babarskienë R, Bakðytë G et al editors. Ðirdies ligos. Kaunas: Kauno medicinos universiteto leidykla; 2009; 357-360.

31. Mathews L. Paradigm Shift in Hemodynamic Monitoring. ISPUB 2007; 11(2)

32. Vinsent J L, Holsten R. Hemodynamic monitoring in patients with acute heart failure. In John L. Atlee, Antonino Gullo, Gianfranco Sinagra and Jean-Louis Vincent editors. Perioperative Critical Care Cardiology. Springer Milan 2007; 135-144.

33. Michard F, Teboul JL, Predicting fluid responsiveness in ICU pa-tients: a critical analysis of the evidence. Chest 2002; 121(6): 8-200.

34.Nohria A, Mielniczuk L, Stevenson LW. Evaluation and mo-nitoring of patients with acute heart failure syndromes. Am J cardiol 2005; 96(6): 32-40.

35. Ðirvinskas E. Anestezijos savitumai ligoniams, sergantiems ðirdiens voþtuvø ligomis, ne ðirdies operacijø metu. Medicina (Kaunas) 2003; 39(8);730 – 8.

36. Walter JL, Johnson SP, Kaplan IA; Usefulness of the pulmonary catheters during aortocoronary bypass surgery. Anesth Analg 1982; 61: 221-222.

37. WL Miller, RS Wright, JP Grill, SL Kopecky. Improved survival after acute myocardial infarction in patients with advanced Killip class. Clin Cardiol 2000; 23 (75): 8-751.

38. CP Tousignant, F Walsh, CD Mazer. The use of transesopha-geal echocardiography for preload assessment in critically ill patients. Anesth Analg 2000; 90(2): 5-351.

39. Morton J. Kern. Coronary hemodynamics. In Morton J. Kern, Michael J Lim, James A Goldstein editors. Hemodynamic Rounds: Interpretation of Cardiac Pathophysiology from Pressure Waveform Analysis.Wiley-Blackwell 1999; 339-342.

40.Jan-Willem Lankhaar ,Nico Westerhof ,Theo J.C. Faes, C. Tji Joong Gan, Koen M. Marques, Anco Boonstra, Fred G. van den Berg, Pieter E. Postmus, Anton Vonk-Noordegraaf. Pulmonary vascular resistance and compliance stay interversely related during treatment

of pulmonary hypertension. European heart J 2008; 29 (13): 1688-1695.

41. Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, Menon V, Slater JN, Webb JG. Shock Investigators. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the Shock trial registry. J Am Coll Cardiol 2004; 44(2): 8-340.

42. Hochman JS, Sleeper LA, White HD, Dzavik V, Wong SC, Menon V. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA 2001; 285(2): 190-191.

43. Tan LB. Cardiac pumping capability and prognosis in heart failure. Lancet 1986; 2 (8520): 3-1360.

44. Tan LB, Littler WA. Measurement of cardiac reserve in cardio-genic shock: implications for prognosis and management. Br Heart J. 1990; 64(2): 121-8.

45 Mendoza DD, Cooper HA, Panza JA. Cardiac power output predicts mortality across a broad spectrum of patients with cardiac disease. Am Heart J 2007; 153(3): 70-366.

46. Grabauskienë V, Èeliutkienë J, Ragelytë E. Guides for diag-nostic and treatment of acute heart failure. Cardiology seminars 2006; 3 (44): 60-66.

47. Norris RM, Brandt PW, Lee AJ. Mortality in a coronary-care unit analysed by a new coronary prognostic index. Lancet 1969; 1(7589): 278-81.

48. John A. Cairns. Hemodynamic monitoring in acute myocardial infarction. CMA J 1979; 121(7): 905-909.

49. J. Braþdþionytë, G. Bakðytë. Evaluation of risics in acute phase of myocardial infarction. Medicina( Kaunas) 2004; 40(2): 121-125.

HEMODYNAMIC INDICATORS CHANGES IN ACUTE MYO-CARDIAL INFARCTION

Andrius Macas, Marija Butkevièiûtë, Dalia KavaliauskaitëSummaryKey words: acute myocardial infarction, hemodynamic profile,

acute left-ventricular insufficiency, chronic heart insufficiency, ins-tantaneous death.

Acute myocardial infarction is Acute ischemic syndrome, among others symptoms, causes life-threatening hemodynamic changes. Like most acute conditions, acute myocardial infarction has its own cha-racteristic hemodynamic profile settings, so it is important monitoring hemodynamic indices during the first acute myocardial infarction days continuously .To optimize treatment tactics and to predict of outcomes was created Killip and Forrester left ventricular failure clas-sification, on the basis of hemodynamic parameters. The first days of acute myocardial infarction it is recommented continous monitoring cardiac output, stroke volume, heart index, central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure, pulmonary vascular resistance, systemic vascular resistance, heart force, heart force index. Throughout hemodynamic rate monitoration it is obtained static and dynamic hemodynamic indicators, whose indicate left ventricular overflow and evacuation; these indicators indirectly expose right heart rate also. It is very important because exactly preloud, afterloud and cintractile state of the myocardium changes determine acute heart failure, chronic heart failure or instantaneous death development.


Gauta 2010-04-07

BIOMEDICINA


Key words: vital teeth bleaching, nightguard, safety.

SummaryThe traditional view holds that teeth bleaching produces have a negative effect on teeth causing enamel to become opaque and resulting in exces-sive teeth sensitivity. Numerous research efforts into the matter have produced evidence that proves the opposite. The authors of the present paper reviewed a number of relevant research articles addressing the issue of the dentist-pres-cribed, home-applied vital teeth bleaching with the nightguard technique. The principal objective of the investigation was to assess the safety of the procedure and summarize the measures that can be taken with a view to enhancing it. The studies indicate that dentist-prescribed, home-applied vital teeth bleaching with the nightguard technique is a widely applied and sufficiently safe procedure. The safety of vital teeth bleaching with the nightguard has been well documented, the bleaching materials used for the purpose have been thoroughly studied and, contrary to the wi-dely-spread opinion, it does not cause any harm to teeth, gums or restorations provided all safety requirements are complied with.

INTRODUCTIONWhen born people’s teeth are white, however, as the

years go by their teeth stain, grow darker, acquire a yel-low tint or become more opaque. White translucent and glossy enamel abrades exposing opaque and yellowish dentin, pigments from food, drinks, tobacco and drugs infiltrate into enamel and dentin tubules. Teeth color can change as a result of a trauma causing internal bleeding in the tooth, and blood pigments infiltrating into dentin tubules and coloring the tooth. Teeth at their formation stage can grow darker because of the impact of drugs containing metal ions. The best example of this is the so- called “tetracycline teeth”. The best way to bleach such teeth is to combine the in-office cold light bleaching

Correspondence to: Karolis Èepas, e-mail: [email protected]

THE SAFETY OF VITAL TEETH BLEACHING WITH THE NIGHTGUARD: A LITERATURE REVIEW

KAROLIS ÈEPAS1, VILIJA JANULYTË2, ALINA PÛRIENË2

1Faculty of Odontology, Kaunas University of Medicine2Institute of Odontology, Faculty of Medicine, Vilnius University, Lithuania

with nightguard vital bleaching systems [1]. After using tetracycline for treatment in childhood teeth become unevenly colored in grey, yellow or dark brown. An excessive fluoride contents in a child’s diet may disturb the formation of teeth, and develop fluorosis, rendering teeth covered in big or small white spots. It has also been proved that the teeth color can be affected by some health-related internal conditions: milky white teeth color characteristically indicates thyroid hyperfunction; dark yellow and pink-shaded teeth of occlusal surface indicate adrenal hyperfunction; dark brown color may be a symptom of endemic fluorosis; blue shade indicates a lengthy previous consumption of iron preparations, or an excessive iron contents in tap water [2,3].

A beautiful smile is the key to today’s social and pub-lic success, that’s why people are increasingly seeking to have white teeth. Teeth whitening has become extremely popular with the young, partly due to relative affordabi-lity of teeth whitening products and the simplicity of the procedure itself, especially when using nightguards. The procedure is none the less popular among older people, especially celebrities who seek to whiten their teeth to look younger and more attractive.

There is an on-going and hot discussion about the safety of teeth whitening among dentists and patients. Some think that whitening harms teeth, including some dentists holding negative views of teeth whitening. Nu-merous research have shown that teeth whitening is a completely safe procedure provided all safety instruc-tions are followed.

Vital teeth bleaching can be performed in two ways: at a dental office or at home. A less aggressive, slower and safer method of vital teeth bleaching is teeth bleaching under home conditions and a dentist’s su-pervision. The most popular, effective and easy way of home bleaching is to use a nightguard (individual tooth splint) with bleaching gel poured into it and placed on the teeth arch. Therefore the objective of the present paper is to assess the safety of vital teeth bleaching with the nightguard and summarize the measures that could make the procedure safer.

BIOMEDICINA


HISTORYTeeth bleaching procedures have been routinely

used in dentistry for more than a hundred years alrea-dy. First bleaching agents were sorrel juice, chlorine, ammonia and even potassium cyanide. They were not very effective; most of them were also harmful for the teeth. First attempts to bleach teeth were on non vital teeth. The bleaching agent which is not harmful to teeth was discovered only in the late 1960’s by orthodontist William Klusmier when he applied several drops of 10% carbamide peroxide onto an orthodontic splint. These days carbamide peroxide was known only as a good antiseptic and healing stimulator of oral cavity mucous membranes. Teeth bleaching with hydrogen peroxide (a stronger form of carbamide peroxide) was first offered by a dentist from Westlake (USA) and introduced by the article in “American Journal of Dental Science” in 1985.

The “white teeth fever” burst out in Hollywood with the gorgeous white smile of Marilyn Monroe. It was in 1950’s. Hundreds of women then rushed to their dentists requiring to make them have a “Monroe smile” [4].

HOW DO BLEACHING AGENTS WORK?Bleaching gel contains carbamide peroxide which

fractures into hydrogen peroxide and urea in water solution. In the bleaching process urea remains inac-tive. It is a substance which is commonly produced in a human body. Hydrogen peroxide is the one which keeps fracturing into water and reactive oxygen - free oxygen radicals. They infiltrate into enamel and dentin and oxygenate the organic chains of pigments breaking their double joints and splitting long chains into smaller fragments. This is the reason why enamel and dentin gets whiter. Oxygenation continues until all breakable joints are broken and free oxygen radicals have nothing more to oxygenate [5]. The teeth color is at its highest level of whiteness and cannot be bleached any further. Any inorganic pigments, for example, metal ions from amalgam filling cannot be bleached [6]. An individual laboratory-made tooth splint with bleaching gel poured onto it is to be worn for 4-8 hours a day (usually at night when sleeping). The number of hours depends on the concentration of the bleaching gel which can vary from 6 to 20% [7]. Studies have shown that the concentration of hydrogen peroxide in bleaching gel does not affect the final bleaching result, and a lower concentration gel will require a longer bleaching process [8]. A lower concentration bleaching gel (6-10%) is recommended to patients with gingival recessions, exposed dentin, thin enamel and sensitive teeth [9]. The positive results in

improving the teeth shade lightness usually sustain, alt-hough may differ individually, for about 6 months [10].

DOES BLEACHING HAVE A NEGATIVE EFFECT ON ENAMEL?

Bleaching materials containing acids affect tooth enamel. Tooth enamel consists of 98 % of non-organic materials (pottasium, phosphorus, magnesium). There-fore the contact of acids with enamel causes the non-organic materials react with the acid and leads to a slow erosion of enamel, as a result where of the tooth enamel becomes opaquely white. The urea in the carbamide peroxide keeps the pH in the range of 5.3 to 7.2, cau-sing no perceptible etch. There have been opinions that exposing teeth to bleaching solutions increases teeth susceptibility to decay; however, the concern that the lowered pH of the home-bleaching gels would potentiate decay has been prove unfounded. The caries process starts when the pH is below 5.5 for enamel, and 6.0 for dentin. Research findings indicate that carbamide peroxi-de in the range of 5.3 to 7.2 does not cause any percep-tible etching of the teeth. Therefore, bleachers with less acidic pH level should be routinely prefered [11]. The cross-sectional analysis carried out by T. Ushigome and others showed that the decrease in bovine tooth enamel nanohardness and change in morphology were limited to less than 50 micrometers below the surface, irrespec-tive of either concentration of peroxide, or the period of immersion [12]. Researchers N. Hosoya and others carried out a survey during which extracted teeth were bleached five times and under scanning electron micros-copy, the number of S. mutans colonies was counted and statistically analysed. The findings showed that as a result of the bleaching procedure the enamel surface roughness and adhesion of S. mutans microscopically increased, which was considered clinically insignificant because within approximately 2 weeks enamel minerals are regained from saliva [13-15].

DOES TEETH BLEACHING HAVE A NEGATIVE EFFECT ON PULP? TEETH SENSIVITY DURING AND AFTER BLEACHING

Temporary teeth sensitivity during and even a couple of days after the bleaching procedure is a possible and even a routine side-effect. The most frequent complaint after bleaching is increased sensitivity to thermal stimuli and cold air [16]. The main reason for tooth sensitivity is a reversible pulpitis which develops when peroxide infiltrates into and affects the pulp [17]. Hydrogen per-oxide also being an acidic substance etches the pellicle,

BIOMEDICINA


opens dentin tubules and further increases the sensitivity of teeth. It has also been assumed that the sensitivity increase can be caused by glycerin as a component of bleaching gels. Glycerin dehydrates dentin and can cause its sensitivity [18,19].

When there are carious lesions, defected fillings, cervical lesions or dentin is highly exposed elsewhere in the mouth aggressive bleaching materials can infiltrate the pulp and cause irreversible pulpitis and pulp necrosis [20]. To prevent damage of the pulp and to alleviate the teeth sensitivity after-bleaching prior to the procedure all carious cavities should be temporarily filled, old fillings changed and cervical defects sealed. A group of patients likely to have extremely sensitive teeth after bleaching has been identified to include patients with gingival recessions, periodontal problems, thin enamel, and exposed dentin. Such patients should be warned of a possible increase in their teeth sensitivity during or after the bleaching. To reduce the sensitivity dentists and patients should choose only clinically tested bleaching systems with pH as close as possible to neutral, desen-sitizers can be added to bleaching gels to reduce the sensitivity after bleaching. Desensitizing toothpastes containing 5% potassium nitrate, 3.75% potassium chloride, 5.5% potassium citrate are also a good way to further reduce the teeth sensitivity at home and should be recommended to patients. All of these toothpastes contain 2% of potassium ions which operate as direct blockers of dentin tubules. Dentin sensitivity decreases using these toothpastes on a regular basis 2 times a day for 2 weeks [21].

The permanent filling of tooth cavities with compos-ite or glass ionomeric cement is recommended to be postponed until after the bleaching for 1 to 3 weeks to allow the free oxygen which is left in hard tooth tissues to eliminate. This improves adhesion of fillings to hard tooth structures. 48 hours is the time needed to form a new pellicle on teeth. The pellicle closes dentin tubules and helps protect pigments from infiltrating the dentin. Therefore 48 hours after bleaching patients should refrain from consuming any foods or drinks with coloring agents (black tea, coffee, chocolate, blueberries, etc.).

Every human being has an individual enamel thick-ness and the diameter of his dentin tubules, as well as different threshold of pain. That is why teeth sensitivity occurs and is perceived very individually. This must be specifically taken into consideration when performing bleaching procedures. More sensitive patients can use nightguard for as many hours a day as they feel comfort-able, use them with time intervals, also after bleaching

they may be recommended using desensitizing gels containing fluoride [22].

DOES TEETH BLEACHING HAVE A NEGATIVE EF-FECT ON RESTORATIONS?

Because the color of composite and ceramic resto-rations is determined by inorganic substances that are not oxidized by hydrogen peroxide, bleaching does not change their color [23,24]. This is the first point to be discussed with a patient having restorations in the anterior teeth, as bleaching may cause the color of teeth and restorations look different. Hydrogene peroxide microscopically roughens the surface of teeth fillings and reduces their gloss [25]. The recommended appro-ach is then to polish all fillings after bleaching to reduce adhesion of bacteria. Teeth bleachers do not affect the microhardness of nanocomposites, compomeres and glass-ionomer cements [26-30]. There is also a possibility of corrosion of base metal restoration surfaces if they are not sufficiently polished. Amalgam fillings can acquire a greenish shade as a result of a slight decomposition of mercury from the filling. To avoid this, it is recommended to polish all amalgam fillings and to coat them with bond before the bleaching procedure to reduce the access of mercury to the mouth. Bleaching does not affect noble alloy restorations, though [31].

Londono et. al. tested five cement classifications: glass ionomer, resin-modified glass ionomer, zinc phosp-hate, resin and self-adhesive resin cement. The following conclusion was drawn: vital teeth bleaching at-home significantly increased depth loss of zinc phosphate and roughness of resin modified glass ionomer cement. However, the values of differences observed, as compa-red to the water only control, were considered clinically insignificant [32].

The use of 10% carbamide peroxide for night guard bleaching at home 24 hours before the dental brackets bonding does not significantly reduce bonding strength, as opposed to a significant reduction effect upon the bonding strength when using the 35% hydrogen perox-ide office bleaching [33-35].

NEGATIVE EFFECTS OF TEETH BLEACHING ON GUMS

All the bleaching substances are highly aggressive oxidizing materials. When applied for a longer time they affect the lining of mucous membranes and espe-cially destroy diseased tissues. Therefore, bleaching is contraindicated to patients suffering from inflamma-tion of periodontal tissues who should first be treated

BIOMEDICINA


for periodontal diseases. Any leaks of bleaching agent from night guard (bleaching splint) can cause irrita-tions of even healthy gums. Despite the irritating effect upon the gums, bleaching agents are not carcinogenic [9,22,23,36,37].

CONCLUSIONSDentist-prescribed, home-applied vital teeth bleach-

ing with the nightguard technique is a widely applied and sufficiently safe procedure. The safety of vital teeth bleaching with the nightguard has been well docu-mented, the bleaching materials used for the purpose have been thoroughly studied and, contrary to the widely-spread opinion, it does not cause any harm to teeth, gums or restorations provided all safety require-ments are complied with.

References 1. Wang XD, Chen SL, Yu JB. Clinical survey of a combined

in-office cold light bleaching and nightguard vital bleaching system for tetracycline stained teeth. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2008; 26: 409-12, 418.

2. Setien VJ, Roshan S, Nelson PW. Clinical management of discolored teeth. Gen Dent 2008; 56: 294-300.

3. Pretty IA, Brunton P, Aminian A, Davies RM, Ellwood RP. Vital tooth bleaching in dental practice: Biological, dental and legal issues. Dent Update 2006; 33: 422-8, 431.

4. Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J Dent 2006; 34: 412-419.

5. Onso de PV, Balboa CO. Comparison of the clinical efficacy and safety of carbamide peroxide and hydrogen peroxide in at-home bleaching gels. Quintessence Int 2006; 37: 551-556.

6. Deliperi S. Interaction of peroxides with amalgam: a case report. J Esthet Restor Dent 2007; 19: 208-211.

7. Meireles SS, Heckmann SS, Leida FL, Della BA, Demarco FF. Efficacy and safety of 10% and 20% carbamide peroxide tooth-whitening gels: a randomized clinical trial. Oper Dent 2008; 33: 606-612.

8. Meireles SS, Heckmann SS, Santos IS, Della BA, Demarco FF. A double blind randomized clinical trial of at-home tooth bleaching using two carbamide peroxide concentrations: 6-month follow-up. J Dent 2008; 36: 878-884.

9. Tredwin CJ, Naik S, Lewis NJ, Scully C. Hydrogen peroxide tooth-whitening (bleaching) products: review of adverse effects and safety issues. Br Dent J 2008; 200: 371-376.

10. Dos Santos Medeiros MC, de Lima KC. Effectiveness of nightguard vital bleaching with 10% carbamide peroxide - a clinical study. J Can Dent Assoc 2008; 74: 163-163.

11. Mielczarek A, Klukowska M, Ganowicz M, Kwiatkowska A, Kwasny M. The effect of strip, tray and office peroxide bleaching systems on enamel surfaces in vitro. Dent Mater 2008; 24: 1495-1500.

12. Ushigome T, Takemoto S, Hattori M, Yoshinari M, Kawada E, Oda Y. Influence of peroxide treatment on bovine enamel surface-cross-sectional analysis. Dent Mater 2009; 28(3): 315–323.

13. Hosoya N., Honda K., Iino F, Arai T. Changes in enamel surface roughness and adhesion of Streptococcus mutans to enamel after vital bleaching. J Dent 2005; 31: 543-548.

14. Markovic L, Jordan RA, Lakota N, Gaengler P. Micromorp-hology of enamel surface after vital tooth bleaching. J Endod 2007;33: 607-610.

15. Ulukapi H. Effect of different bleaching techniques on ena-mel surface microhardness. Quintessence Int 2007; 38: 201-205.

16. Leonard RH Jr, Smith LR, Garland GE, Tiwana KK, Zaidel LA, Pugh G Jr, Lin NC. Evaluation of side effects and patients’ perceptions during tooth bleaching. J Esthet Restor Dent 2007; 19: 355-364.

17. Swift EJ Jr. At-home bleaching: pulpal effects and tooth sensivity issues, part II. J Esthet Restor Dent 2006; 18: 301-304.

18. Stojsin I, Petrovic L, Stojanac I, Drobac M. Multi-factoriality of dentine hypersensitivity. J Esthet Restor Dent 2008; 61: 359-363.

19. Swift EJ Jr. Effects of bleaching on tooth structure and resto-rations, part III: effects on dentin. J Esthet Restor Dent 2008; 20: 141-147.

20. Gökay O, Müjdeci A, Algin E. In vitro peroxide penetration into the pulp chamber from newer bleaching products. Int Endod J 2005; 38: 516-520.

21. Minoux M, Serfaty R. Vital tooth bleaching: biologic adverse effects-a review. Quintessence Int 2008; 39: 645-659.

22. Pretty IA, Ellwood RP, Brunton PA, Aminian A. Vital tooth bleaching in dental practice: 1. Professional bleaching. Dent Update 2006 33: 288-6, 299.

23. Heymann HO. Tooth whitening: facts and fallacies. Br Dent J 2005; 198: 514.

24. Monaghan P, Trowbridge T, Lautenschlager E. Composite resin color change after vital tooth bleaching. J Prosthet Dent 2005; 67: 778-781.

25. Yalcin F, Gurgan S. Effect of two different bleaching regimens on the gloss of tooth colored restorative materials. Dent Mater 2005; 21 (5): 464–468.

26. Mujdeci A, Gokay O. Effect of bleaching agents on the microhardness of toothcolored restorative materials. J Prosthet Dent 2006; 95 (4): 286-289.

27. Polydorou O, Mönting JS, Hellwig E, Aushill TM. Effect of in-office tooth bleaching on the microhardness of six dental esthetic restorative materials. Dent Mater 2007; 23 (2): 153-158.

28. Hannig C, Duong S, Becker K et. al. Effect of bleaching on subsurface micro-hardness of composite and a polyacid modified composite. Dent Mater 2007; 23 (2): 198–203.

29. Yu H, Li Q, Hussain M, Wang Y. Effects of bleaching gels on the surface microhardness of tooth-colored restorative materials in situ. Am J Dent 2008; 36 (4): 261-267.

30. Taher NM. The effect of bleaching agents on the surface hardness of tooth colored restorative materials. J Contemp Dent Pract 2005; 6: 18–26.

31. Swift Jr EJ. Effects of bleaching on tooth structure and res-torations, part IV: effects on restorative materials. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2008; 20 (3): 206-211.

32. Londono J, Abreu A, Nelson S, Hernandez J, Torres C, Met-tenburg D. Effect of vital tooth bleaching on solubility and roughness of dental cements. J Prosthet Dent 2009; 102: 148-154.

33. Patusco VC, Montenegro G, Lenza MA, Ves de CA. Bond strength of metallic brackets after dental bleaching. Angle Orthod 2009; 79: 122-126.

34. Craig RG. Advances in biomaterials from 1957 to 1997. J Oral Rehab 1999; l 26: 841-846.

35. Miles PG, Pontier JP, Bahiraei D, Close J. The effect of carbamide peroxide bleach on the tensile bond strength of ceramic brackets: an in vitro study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136: 689-694.

36. Ribeiro DA, Marques ME, and Salvadori DM. Study of DNA

BIOMEDICINA


damage induced by dental bleaching agents in vitro. Braz Oral Res 2006; 20: 47-51.

37. Minoux M, Serfaty R. Vital tooth bleaching: biologic adverse effects - a review. Quintessence Int 2008; 39: 645-659.

GYVØ DANTØ BALINIMO KAPOMIS SAUGUMAS Karolis Èepas, Vilija Janulytë, Alina PûrienëSantraukaRaktaþodþiai: gyvø dantø balinimas, kapos, saugumasGydytojai ir jø pacientai daþnai yra ásitikinæ, kad dantø balinimas

paþeidþia dantis. Manoma, kad dël balinimo dantø emalis tampa maþiau skaidrus, o dantys ypatingai jautrûs. Tyrimai árodo, kad taip

nëra. Straipsnio autoriai siekë apþvelgti studijas, analizuojanèias gyvø dantø balinimo kapomis saugumà, susisteminti ir pateikti patarimus, kaip ðià procedûrà padaryti kaip galima saugesnæ. Tyrimø duomenimis, gyvø dantø balinimas kapø pagalba yra plaèiai taikoma ir pakankamai saugi procedûra. Prieðingai paplitusiai nuomonei jis nepaþeidþia dantø, dantenø ar restauracijø ir gali bûti plaèiai taikomas pagal indikacijas laikantis saugumo reikalavimø.


Gauta 2010-02-19

BIOMEDICINA

Key words: Diabetes Mellitus, diabetic patients, blood-glucose control, glycosylated hemoglobin.

Summary Diabetes Mellitus is a metabolic disorder charac-terized by an increase in plasma glucose levels. Diabetes mellitus is one of the most commonly encountered contraindications to dental implant therapy and glycemic control is viewed as a critical variable in identifying whether patients with diabetes are eligible for implant therapy. The glycosylated hemoglobin (HbA1c) level changes shows quality of blood-glucose control and it should be less then 7% in peri-operative period. Chronical hyperglycaemia has a negative influen-ce on bone formation, remodelling and reduces osseointegration. Soft tissue is affected by the diabetic microangiopathya and vascularization of the tissue is compromised. Antibiotic therapy and 0.12% chlorhexidine are recommended to reduce the risk of implant therapy failures.

INTRODUCTIONDiabetes Mellitus is a metabolic disorder charac-

terized by an increase in plasma glucose levels. This hyperglycaemia is the result of a defect in insulin action, insulin secretion or both. Type 1 diabetes mellitus is an auto-immune disease affecting the beta cells in the pancreas that produce insulin. Type 2 diabetes mellitus is a multi-factorial disease resulting from environmental

Correspondence to: Vaidas Varinauskas, e-mail: [email protected]

effects on genetically predisposed individuals and is related with obesity, age and a sedentary lifestyle. In these patients is a defect in the secretion of insulin to-gether with a greater or lower degree of insulinopenia. It is one of the main causes of morbidity and mortality in modern society. Diabetes affected approximately 140 million individuals and it is expected to affect over 220 million by 2010 and more than 300 in 2025 [1, 2, 3]. The prevalence of diabetes mellitus in Lithuania is estimated at 1,1/1000 for the 0 - 17 age group and 25,1/1000 for 17 and more years old, 90% of whom will be type 2 diabetics [4].

Chronically higher levels of plasma glycaemia lead to the onset of chronic vascular complications of this condition, a frequent cause of morbidity and mortality in these patients. The treatment of diabetes aims at achie-ving optimal metabolic control so as to avoid or delay these outcomes [5]. Special importance has been given to the relationshipes between diabetes and oral patho-logy and dental implant therapy. Periodontal diseases, frequently co-existing with diabetes, is considered to be a further complication of this disease [6-8].

It affects both patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus, and it increases the risk of severe periodontitis by a factor up to 4 times [9]. Diabetes mellitus is one of the most commonly encountered contraindications to dental implant therapy, and glycemic control is viewed as a critical variable in identifying whether pa-tients with diabetes are eligible for implant therapy. A number of studies have reinforced the importance of

DENTAL IMPLANTS IN DIABETIC PATIENTSVAIDAS VARINAUSKAS1, SIGITA SAMSANAVIÈIENË2, ROKAS KUPRYS2

1Department of Maxillofacial surgery, Kaunas university of Medicine2Kaunas university of Medicine, Lithuania

“Sveikatos mokslai” Nr.3 2010 m.3278 BIOMEDICINA

glycemic control in implant treatment success.[10-12]This article will review effect of diabetes on bone,

on osseointegration and the implications of diabetes and glycaemic control for the prognosis of implant therapy, the survival rates for implants in diabetic patients, peri-operative period diagnostics and recomendations for implant therapy practicians.

EFFECTS OF CHRONIC HYPERGLYCAEMIA ON BONE AND ON OSSEOINTEGRATION

Chronic hyperglycaemia produces an inflammatory effect and as in vitro has been detected affects bone resorption. Bone loss in diabetes dependes more on reduction in bone formation, than on an increase in osteoclastogenesis. Hyperglycaemia inhibits osteoblastic differentiation and alters the response of the parathyroid hormone that controles the metabolism of phosphorus and calcium. Hyperglycaemia produces a deleterious influance on the bone matrix and its components and affects adherence, growth and accumulation of extra-cellular matrix [13-15]. Pancreas hormone insulin stimu-lates the formation of osteoblastic matrix [16]. Several studies have documented that patients with type 2 dia-betes mellitus tend to have greater bone density [17-19].

Some studies have showed, that although the amount of bone formed is similar when comparing diabetes-induced animals with controls, there is a reduction in the bone-implant contact in diabetics [20,21]. Ottoni‘s study analysed the placement of implants in the femurs of diabetic rodents observed bone neoformation com-parable to that of the control group in the region of the periosteum, where as it was significantly lower in the endosteum and medullar canal, and bone bridges be-tween the endosteum and the implant surface were only observed in a small number of cases [22].

The reduction in the levels of bone-implant contact confirms that diabetes inhibits osseointegration. This si-tuation may be reversed by treating the hyperglycaemia and maintaining near-normal glucose levels [23].

Some researchers have confirmed that osteopenia associated with diabetes induced in animals can be reversed when treatment with insulin is applied [24].

When implants are placed in the tibia of diabetic rats, a reduction of 50% is observed in the bone formation area and on the contact surface between bone and im-plant. If insulin is used, the ultra-structural characteristics of the bone-implant interface become similar to those in the control group [25]. Although numerous studies have showed that insulin therapy allows regulation of bone formation around the implants and increases the

amount of neoformed bone, it was not possible to equal the bone-implant contact when compared with non-diabetic groups [26].

IMPLANTS THERAPY IN DIABETIC PATIENTSReviewing the literature published in the last years,

the survival rate for implants in diabetic patients ranges between 88.8% and 97.3% one year after placement, and 85.6% to 94.6% in functional terms one year after the prosthesis was inserted.

Morris study attempted to determine if type 2 diabe-tes represents a significant risk factor to the long-term clinical performance of dental implants. A total of 2,887 implants (663 patients) were surgically placed, restored, and followed for a period of 36 months. Of these, 2,632 (91%) implants were placed in non-diabetic patients and 255 (8.8%) in type 2 patients. A model assuming inde-pendence showed that implants in type 2 patients have significantly more failures (P = 0.020). The experience of the surgeon did not produce a clinically significant im-provement in implant survival. The use of chlorhexidine rinses following implant placement resulted in a slight improvement (2.5%) in survival in non-type 2 patients and a greater improvement in type 2 patients (9.1%); the use of preoperative antibiotics improved survival by 4.5% in non-type 2 patients and 10.5% in type 2 patients. They concluded that type 2 diabetic patients tend to have more failures than non-diabetic patients however, the influence was marginally significant. [27]

In a retrospective Fiorellini study with 215 implants placed in 40 diabetic patients, 31 failed implants were recorded, 24 of which (11.2%) occurred in the first year of functional loading. This analysis shows a survival rate of 85.6% after 6.5 years of functional use. Respectively success rate for the maxilla were 85.5% and for the man-dible 85.7%. The survival rate of dental implants in con-trolled diabetic patients is lower than that documented for the general population, but there is still a reasonable success rate. The increase in failure rate occurs during the first year following prosthetic loading. [28].

Another study carried out with 227 implants placed in 34 patients shows a success rate of 94.3% at the time of the second surgery, prior to the insertion of the prosthesis [29]. In a meta-analysis with two implant systems placed in edentulous jaws, failure rates of 3.2% were obtained in the initial stages, where as in the later stages (from 45 months to 9 years), this figure increases to 5.4% [30].

Olson‘s prospective study assessed the success of 2-stage implants placed in the mandibular symphysis of 89 male type 2 diabetic subjects. The implants were

32792010 m. “Sveikatos mokslai” Nr.3 BIOMEDICINA

uncovered 4 months after placement, restored with an implant-supported, Hader bar clip-retained over-denture, and maintained at scheduled follow-up data collection examinations for 60 months after loading. Sixteen (9.0%) of the 178 implants failed. No implants failed between surgical placement and uncovering, 5 failed at uncovering, 7 failed after uncovering before prosthesis placement, 4 failed after prosthesis placement, increasing to 7.3% (9 further failures) one year after placement, indicating a survival rate of 92.7% within the first year of functional loading. The 5-year survival rate was 90%. [31]

The fact that most failures occur after the second-phase surgery and during the first year of functional loading might indicate microvascular involvement is one of the factors implicated in implant failures in diabetic patients [32.33]. The microvascularization alteration associated with diabetes leads to a diminished immune response and a reduction in bone remodelling proces-ses [31, 34]. Most of the articles revised conclude that, despite the higher risk of failure in diabetic patients, maintaining adequate blood glucose levels along with other measures improves the implant survival rates in these patients [27, 32].

DIAGNOSTICS AND RECOMMENDATIONS FOR IMPLANT THERAPY

Patients with poor blood-glucose control have their immune defences impaired: granulocytes have altered functionality with modifications in their movement towards the infection site and a deterioration in their mic-robicide activity. The high concentration of blood-glu-cose and in body fluids stimulates the growth of mycotic pathogens. The microangiopathy may compromise the vascularization of the periosteal flap and bone around the inserted dental implant, thus delaying healing and acting as a gateway for the infection of soft tissue [35].

In order to ensure osseointegration of the implants, understood as the direct bond of the bone with the surface of the implant subjected to functional loading, and to avoid delays in the healing of gum tissue, it is necessary to maintain good glycaemic control before and after surgery. To measure the status of blood-glucose levels we have to know the HbA1c values. HbA1c, or glycosylated hemoglobin, is formed through the non-enzymatic binding of circulating glucose to hemoglobin (glycation). HbA1c is measured as the ratio of glycosy-lated to onglycosylated hemoglobin [36]. Higher levels of glucose in the blood contribute to more binding and consequent higher levels of glycosylated hemoglobin.

Glycation occurs over the entire 90-120 day life span of the red blood cell [37]. HbA1c can consequently be interpreted as an average of the blood glucose present over the past 3-4 months [38]. Measurement of HbA1c is accepted as a useful index of mean blood glucose in the treatment of patients with diabetes [38]. Decisions regarding treatment are often based on HbA1c. Although the American Diabetes Association (ADA) does not cur-rently recommend HbA1c measurement for the diagnosis of diabetes, studies have shown frequency distributions similar to those of fasting plasma glucose (FPG) used in diagnosing diabetes [39,40]. HbA1c is a more com-prehensive measure of total glycaemic exposure than FPG due to the representation of blood glucose in the postprandial state in addition to the fasting state [37]. HbA1c concentration is associated with diabetic micro-vascular complications, macrovascular complications, risk of death and cardiovascular disease [38,41,42]. The ADA-recommended treatment goal for the diabetic population is HbA1c <7%, although the target may be higher for older adults [43]. The HbA1c level changes slowly so it can be used as a quality control test.

Antibiotics are recommendable in diabetic patients pre-operatively. The antibiotic of choice are amoxicillin (2 gr per os), clindamycin (600 mg per os), clarithromycin (500 mg per os) and first-generation cephalosporins (cep-halexin or cefadroxil: 2 gr per os) 1 hour before surgery. As the pathogens most frequently causing post-operative complications following the placement of implants are Streptococci, Gram-positive anaerobes and Gram-ne-gative anaerobes. [29,44]

In addition to antibiotic prophylaxis, the use of 0.12% chlorhexidine mouthwash has shown a clear benefit by reducing the failure rates from 13.5% to 4.4% in type 2 diabetics, during a follow-up period of 36 months. This same study observed a reduction of 10.5% in the failure rate when antibiotics were administered pre-surgicaly [27].

CONCLUSIONSDiabetes mellitus is a relative contraindication to

dental implant therapy that depends on the patient’s level of glycaemic control. Chronical hyperglycaemia has a negative influence on bone formation, remodelling and reduces osseointegration. Soft tissue is affected by the diabetic microangiopathya and vascularization of the tissue is compromised. Good blood-glucose control in the peri-operative period shows the glycosylated hemo-globin (HbA1c < 7%, level of glycaemia over the last 3 or 4 months). The survival rate for implants in diabetic

“Sveikatos mokslai” Nr.3 2010 m.3280 BIOMEDICINA

patients ranges between 88.8% and 97.3%. Antibiotic therapy and 0.12% chlorhexidine are recommended to reduce the risk of implant therapy failures.

References1. Zimmet P, Shaw J, Alberti K.G. Preventing Type 2 Diabetes

and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabetes Metab 2003; 29:609-18.

2. Goday A. Epidemiología de la Diabetes y sus complica-ciones no coro¬narias. Rev Esp Cardiol 2002; 55:657-60.

3. Mellado-Valero A, Ferrer García J.C, Herrera Ballester A, Labaig Rueda C. Effects of diabetes on the osseointegration of dental implants. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007; 12(1):38-43.

4. http://www.lsic.lt/5. Diabetes Control and Complications Trial Research Group.

The effect of intensive treatment on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329:977-86.

6. Khader YS, Dauod AS, El-Qaderi SS, Alkafajei A Batayha WQ. Periodontal status of diabetics compared with nondiabetics: a meta- analysis. J Diabetes Complications 2006; 20(1):59-68.

7. Emrich LJ, Shlossman M, Genco RJ. Periodontal disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1991; 62(2):1.

8. Collin HL, Uusitupa M, Niskanen L, et al. Periodontal fin-dings in elderly patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1998; 69(9):962-6.

9. Löe H. Periodontal disease: the sixth complication of dia-betes mellitus. Diabetes Care 1993; 16:329-34.

10. Oikarinen K, Raustia AM, Hartikainen M. General and local contraindications for endosseal implants: an epidemiological panoramic radiograph study in 65-year-old subjects. Community Dent Oral Epidemiol 1995; 23(2):114-8.

11. Proceedings of the 1996 World Workshop in Periodon-tics. Lansdowne, Virginia, July 13-17, 1996. Ann Periodontol 1996; 1(1):816-20.

12. Blanchaert RH. Implants in the medically challenged pa-tient. Dent Clin North Amer 1998; 42(1):35-45.

13. He H, Liu R, Desta T, Leone C, Gerstenfeld LC, Graves DT. Diabetes causes decreased osteoclastogenesis, reduced bone formation and enhanced apoptosis of osteoblastic cells in bacteria stimulated bone loss. Endocrinology 2003; 145:1447-52.

14. Santana RB, Xu L, Babakhanlou C, Amar S, Graves DT, Trackman PC. A role for advanced glycation end products in diminis-hed bone healing in type 1 Diabetes. Diabetes 2003; 52:1502-10.

15. Weiss RE, Gora A, Nimni ME. Abnormalities in the biosynt-hesis of cartilage and bone proteoglycans in experimental diabetes. Diabetes 1981; 30:670-77.

16. Locatto ME, Abranzon H, Caferra D, Fernández MC, Alloatti R, Puche RC. Growth and development of bone mass in untreated alloxan diabetic rats. Effects of collagen glycosylation and parathyroid activity on bone turnover. Bone Miner 1993; 23:129-44.

17. Forsen L, Meyer HE, Midthjell K, Edna TH. Diabetes mellitus and the incidence of hip fracture: results from the Nord-Trondelag Health Survey. Diabetologia 1999; 42(8):920-5.

18. Nicodemus KK, Folsom AR; Iowa Women’s Health Study. Type 1 and type 2 diabetes and incident hip fractures in postmeno-pausal women. Diabetes Care 2001; 24(7):1192-7.

19. Tuominen JT, Impivaara O, Puukka P, Ronnemaa T. Bone mineral density in patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22(7):1196-1200.

20. McCracken M, Lemons JE, Rahemtulla F, Prince CW, Feld-man D. Bone response to titanium alloy implants placed in diabetic rats. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:345-54.

21. Nevins ML, Karimbux NY, Weber HP, Giannobile WV, Fio-rellini JP. Wound healing around endosseous implants in experimental diabetes. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13:620-29.

22. Ottoni CEC., Chopard RP. Histomorphometric evaluation of new bone formation in diabetic rats submitted to insertion of temporary implants. Braz Dent J 2004; 15:87-92.

23. Kopman JA, Kim DM, Rahman SS, Arandia JA, Karimbux NY, Fiorellini JP. Modulating the effects of diabetes on osseointegration with aminoguanidine and doxycycline. J Periodontol 2005; 76:614-20.

24. Goodman W, Hori M. Diminished bone formation in experimental diabetes. Relationship to osteoid maduration and mi-neralization. Diabetes 1984; 33:825-31.

25. Siqueira JT, Cavalher-Machado SC, Arana-Chavez VE, San-nomiva P. Bone formation around titanium implants in the rat tibia: role of insulin. Implant Dent. 2003; 12:242-51.

26. Fiorellini JP, Nevins ML, Norkin A, Weber HP, Karimbux NY. The effect of insulin therapy on osseointegration in a diabetic rat model. Clin Oral Implants Res 1999; 10:362-68.

27. Morris HF, Ochi S, Winkler S. Implant survival in patients with type 2 diabetes: placement to 36 months. Ann Periodontol 2000; 5:157-65.

28. Fiorellini JP, Chen PK, Nevins M, Nevins ML. A retrospec-tive study of dental implants in diabetic patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20:366-73.

29. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Dental implants in the diabetic patient: a retrospective study. Implant Dent 1999; 8:355-59.

30. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thompson P. Failure paterns of four osseointegrated oral implant systems. J Mat Sci Mater Med 1997; 8:843-47.

31. Olson JW, Shernoff AF, Tarlow JL, Colwell JA, Scheetz JP, Bingham SF. Dental endosseous implant assessments in a type 2 dia-betic population: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:811-18.

32. Farzad P, Andersson L, Nyberg J. Dental implant treatment in diabetic patients. Implant Dent 2002; 11:262-67.

33. Peled M, Ardekian L, Tagger-Green N, Gutmacher Z, Mat-chei EF. Dental implants in patients with type 2 diabetes mellitus: a clinical study. Implant Dent 2003; 12:116-22.

34. Beiker T, Flemmig T. Implants in the medically compromised patient. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14:305-16.

35. Mealey BL, Moritz AJ. Influencias hormonales: efectos de la diabetes mellitus y las hormonas sexuales esteroideas endógenas femeninas en el periodonto. Periodontology 2000 2004;7:59-81.

36. Peterson KP, Pavlovich JG et al. What is hemoglobin A1c? An analysis ofglycated hemoglobins by electrospray ionization mass spectrometry. Clin Chem 1998; 44(9):1951-8.

37. Kilpatrick ES.Glycated haemoglobin in the year 2000. J Clin Pathol 2000; 53(5):335-9.

38. Rohlfing CL, Little RR et al. „Use of GHb (HbA1c) in scree-ning for undiagnosed diabetes in the U.S. population. Diabetes Care 2000; 23(2):187-91.

39. McCance DR, Hanson RL et al. Comparison of tests for glycated haemoglobin and fasting and two hour plasma glucose con-centrations as diagnostic methods for diabetes. Bmj 1994; 308:1323-8.

40. Engelgau MM, Thompson TJ et al. Comparison of fasting and 2-hour glucose and HbA1c levels for diagnosing diabetes. Diagnostic criteria and performance revisited. Diabetes Care 1997; 20(5):785-91.

41. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and

Documents

VISUOMENËS SVEIKATA 3201 stoties virðininkas Erikas...3202 “Sveikatos mokslai” Nr.3 2010 m. skirtos ðios pagrindinës funkcijos: visuomenës sveikatos stebësena, ap-linkos