VOLUME 10. ISSUE 2 2016.08.25 038 - cgh.org.tw · volume 10. issue 2 2016.08.25 038 雙管齊下效果好--運用職場彈力提升trm效能詳見 3 頁特殊藥物靜脈輸注用對管路確保病人安全

VOLUME 10. ISSUE 2 2016.08.25

038

雙管齊下效果好--運用職場彈力提升TRM效能詳見 3 頁

特殊藥物靜脈輸注用對管路確保病人安全詳見 14 頁

新生兒戴錯手腳圈事件詳見 15 頁

MRI磁場安全之品質改善詳見 17 頁

提升住院病人標靶給藥正確性詳見 18 頁

台北市某醫學中心病人14天非計畫再住院原因初探詳見 19 頁

葉克膜(ECMO)管路滑脫-品質改善活動詳見 22 頁

提升施行氣管切開術病患與家屬衛教之有效性詳見 23 頁

降低全靜脈營養(TPN)給藥異常件數詳見 24 頁

提昇新生兒身份辨識執行之完整率詳見 26 頁

本期主題

國泰病安醫品雜誌

VOLUME10,ISSUE 2

38宗旨

以醫療服務回饋社會

願景

成為最受民眾信賴

的醫學中心

目標

● 成為以病人為中心的全

人醫療照護機構

● 培育教學、研究與創新

的卓越人才

● 強化急、重、難症醫療

服務

核心價值

誠信、當責、創新

02 | 編輯室的話

本期主題

03 | 雙管齊下效果好--運用職場彈力提升TRM效能周上琳

社區醫學專欄

07 | 安全健康永遠擺第一，民眾樂活居周宜慧

用藥安全專欄

08 | 提升懷孕/哺乳/生殖用藥安全之改善方案許芳瑞

10 | 衛生福利部藥品安全資訊陳宥如

病人安全學習案例專欄

14 | 特殊藥物靜脈輸注用對管路確保病人安全台灣病人安全通報系統

(TPR)工作小組

15 | 新生兒戴錯手腳圈事件台灣病人安全通報系統

(TPR)工作小組

重要病安醫品成就專欄

17 | MRI磁場安全之品質改善曾文昌

18 | 提升住院病人標靶給藥正確性翁美玲

19 | 台北市某醫學中心病人14天非計畫再住院原因初探陳冠宇、洪聖惠

22 | 葉克膜(ECMO)管路滑脫-品質改善活動范筑淇

23 | 提升施行氣管切開術病患與家屬衛教之有效性謝佩伶

24 | 降低全靜脈營養(TPN)給藥異常件數-養生圈吳家麗

26 | 提昇新生兒身份辨識執行之完整率廖蕙玲

醫品病安活動心得交流專欄

28 | 「醫療平衡計分卡的戰略、戰術與戰技應用」之心得分享許瑋庭、陳冠宇

29 | 「中衛團結圈異業品管活動交流-台北捷運公司」之心得分享許瑋庭

病安醫品重要訊息揭示專欄

30 | 105年度第1季醫療品質審議委員會及病人安全委員會重要決議洪聖惠

品質指標報告專欄

32 | 105年度第1季品質指標報告陳冠宇

病人安全異常事件通報學習成長專欄

33 | 105年度第1季異常事件通報學習與成長柯彤文

品質管理中心大紀事專欄

34 | 汐止分院品質管理中心105年第2季大紀事鄭祺蓉

35 | 新竹分院品質管理中心105年第1、2季大紀事李佩蓉

37 | 總院品質管理中心105年第2季大紀事湯佩倫

Patient Safety and Healthcare Q

uality Bulletin

編輯室的話

今年品管活動推行重點將導入精實醫療，精實

管理其是源自於日本豐田汽車(TPS)，目前已被應

用於各行各業，其核心理念”豐田屋”是促進品質

改善的重要理論，如何精準鎖定消費者的需求並使

用最少資源將顧客的價值最大化，除了要減少八

大浪費外，也要力求降低消費者在時間或心力上

的負擔。在醫療產業中，已有許多醫院導入精實

醫療，多應用於手術室管理、庫房管理、作業流

程改善等，共通特點均有高層長官支持，跨團隊

模式互助合作，持續改進以追求完美品質。期望

今年推行精實醫療，能讓國泰醫院精實思維漸漸

萌芽，深植各單位，打造優良的醫療服務品質。

另外，今年度全面品質提升競賽活動之院外

競賽，中衛發展中心團結圈活動競賽、先鋒品質管

制學術研究基金會全國品管圈大會皆派一圈隊參與

競賽活動，已榮獲佳績。醫策會第17屆醫療品質

獎競賽活動正如火如荼展開，本院共參賽主題類

改善菁英組1組、系統類卓越中心組1組、智慧醫

療類2組、實證醫學類4組、擬真情境類3組，期望

參賽隊伍能榮獲佳績，為國泰醫院爭光。

02

01

編輯室的話


uality Bulletin

讓團隊有更好的表現，提高醫療照護效能、改善病

人癒後[3]。

建置一個讓團隊安心執業、快樂工作的友善

職場，是現今大眾企盼追求的目標。人的一生面對

許多壓力，小從生活上的不順心(塞車、下雨、小

孩生病、保母請假、老闆難搞)，大到可能影響生

活的重大打擊(失去摯愛親人、失業、投資失利、

重大經濟、治安、災難事件)，更別說臺灣人口老

化、醫療需求逐年上升及急重症專科人才羅致困

難，第一線人員大多承受超負荷的工作量。加上病

人共病性多、病情複雜、醫療本身的不確定性及時

有所聞的醫病認知差異，都會讓人產生倦怠與能量

耗竭(burnout)[4,5]，輕則讓團隊工作表現與照護

品質下降、病人滿意度降低，重則甚至造成醫療

人員流失，讓醫療人力困境雪上加霜[6,7]。所以

當我們努力使用TRM 四大模組強化醫療團隊效能、

改善團隊運作模式的同時，我們也希望團隊成員雖

然無可避免必須面對這些可能影響團隊的干擾或

衝擊，還是可以保有職場彈力(resilience)，

即時調整因應，維持系統運作的能力。職場彈力

(resilience)不但可以增加人員的熱情、減少能量

耗竭，也可以讓人員正向看待這些因為醫療的不確

定性、害怕病人癒後差等所帶來的莫名壓力[8]。

運用TRM提高團隊凝聚力

要達到醫病雙贏，朝高醫療品質、重視病人

安全文化的目標前進，首先我們必須建立具有凝

聚力的團隊，並在團隊運作的過程當中使用TRM模

組工具。建立高凝聚力的團隊有五個步驟，互相串

聯，缺一不可[9]。

一、建立信任

信任就像一張紙，破了就沒了，所以團隊

成員間相互的信任感，必須仔細經營。在團隊

本期主題

輔英科技大學附設醫院急診醫學科

主任/周上琳

雙管齊下效果好-運用職場彈力提升TRM效能

前言

自從2007年醫界向航空界取經，將航空界為

了改善飛行安全及減少人為錯誤而發展出來的艙

員資源管理 (Crew Resource Management，簡稱

CRM)，延伸為協助團隊運作的團隊資源管理(Team

Resource Management，簡稱TRM)之後，TRM

被廣泛運用在現代醫療團隊的合作模式裡。2008

年財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會導入Team

STEEPS(Team Strategies & Tools to Enhance

Performance & Patient Safety)團隊訓練教材，

臺灣開始培訓TRM種子教師，陸續使用這套系統性教

育方法，將TRM四大模組：團隊領導(Leadership)、

狀況監測(Situation Monitoring)、互助合作

(Mutual Support)及有效溝通(Communication)

推廣至全國醫療院所。TRM 藉由有效運用人員、設

備等資源，改善團隊運作、提升團隊效能，進而加

強了醫療人員溝通及協助能力，不僅減少醫療錯誤、

增進醫療品質，亦提升了病人安全文化[1,2]。

TRM的推動同時也可以對團隊運作及工作氣氛

有幫助。根據Cheers雜誌「2015 新世代最嚮往企

業Top100」發現，除了薪資外，52.2%的新鮮人

重視組織氣氛開放、活潑，25%畢業生則認為快樂

比世俗認知的成功更重要。員工絕對是企業最重

要的資產，快樂而滿意度高的醫療人員也確實能夠

近年來醫療人員工作倦怠(burnout)情形日

益嚴重，一直以來醫療品質定義為提供以病人為

中心的照護，但我們現在應該重新思考，在提供

高品質醫療照護之前，應先照顧好醫療人員自身

的身心靈健康。醫療人員要如何自我照護，提升

職場復原力呢？


uality Bulletin

04

03

同一個頻道上。大家會培養出一種主動發現

(Situation Awareness)、互相幫助的氛圍，

對於不SAFE的同仁，給予必要的協助與心理支

持(Mutual Support)。當大家發展從錯誤中學

習的能力，就會充分善用優勢、把握機會，勇

於前進而不懼怕改變。

四、強調當責

當團隊成員有當責的心態時，對於表現不

好會感到有急迫感，會主動持續識別潛在性的

問題(根本原因)，而且成員間會彼此維持相同

高的標準。舒服地討論團隊相關議題(包含目

標、風險、運作時表現等)。領導者可以將任

務的派遣由工作模式轉化成當責模式，強調工

作不只是做完，還要做好才行。

五、重視成果團隊目標勝於一切

當所有成員站在同一頻道，向共同目標看

齊時，團隊會共同創造出明確而清楚的重點和

方向。當團隊榮譽重於自我表現時，會大幅度

減少個人英雄主義，也會將成就回響整體。

加上職場彈力、更上一層樓

在團隊創造凝聚力的同時，我們把職場彈力的

元素加進來，加強TRM運作的效能。要達到團隊職場

彈力可以分三個方向來努力[11]：

一、領導與組織文化(Leadership & Culture)

(一)領導力(Leadership)：當團隊面對危機的

時候，領導者必須做出良好的管理、擬出決策

戰略，並且對團隊應變的策略方案持續評估、

修訂。

(二)鼓勵團隊成員參與(Staff Engagement)：

讓成員用自己會的技能來解決問題。

(三)情勢觀察(Situation Awareness)：鼓勵

成員提出以他們角度所觀察到的威脅及潛在

問題。不管成員說的是好消息還是壞消息，都

建立之初，資源與支援尚未到位的時候，領導

者不宜做出太多承諾，而是要身先士卒，與團

隊成員站在一起，共同經歷。這個階段領導者

必須謹言慎行、用心傾聽、仔細觀察，才能瞭

解團隊成員真正的想法。當團隊漸形穩定，

成員也有一定的能力之後，領導者可以開始

思考授權，給予成員舞台[10]。

當異常事件發生的時候，領導者必須堅持

用系統觀點取代個人觀點來做檢討，生命的出

口絕對不是個人，這樣團隊間才會有互相的信

任。當團隊成員相互信任，才會勇敢承認脆弱

與錯誤，願意求救；在得到否定答案的時候，

才會互相分享彼此的疑惑與優勢；在必須給予

回饋或支援時，也才願意共同承擔風險。

二、擁抱衝突

團隊內外都可能因為角度、立場不同，

造成意見相左。必須學習從病人角度出發，

堅持對的事情。可以用尊重且堅定的語氣，

運用TRM 手法的CUS(再三關切，C: I am

Concerned; U: I am Uncomfortable; S:

This is a Safety Issue)與DESC(對事不對

人，D: Describe描述事件; E: E×press表達

看法; S: Suggest建議; C: Consequences結

論)，將衝突發生的可能降到最低。萬一衝突

真的不幸發生，千萬不要讓職場破壞性行為

發生，先處理情緒再處理問題。身為領導者，

當團隊發生衝突時，要適時化解，傾聽雙方的

說法，界定出需要解決的問題，協助擬出雙方

都可以接受的解決方案。當團隊成員都願意擁

抱衝突，成員們會願意尊重與參酌其他成員的

想法，也願意誠實的辯論關鍵及重要的問題，

不會因為情緒引發不必要的爭論，也不會因為

顧忌而掩蓋事實真相。

三、做出承諾

當成員願意做出承諾，代表彼此已經在


uality Bulletin

應該得到鼓勵，讓他們願意表達意見。

(四)參與決策(Decision Making)：團隊成員

對於與自身工作相關的事件，應該被授權做出

決策。特別是那些已經具有高度熟練度的團隊

成員，他們的具體建議與作為可以增加決策的

價值。

( 五 ) 創新和創造力 ( I n n o v a t i o n &

Creativity)：鼓勵團隊成員使用新穎的思維

與知識來解決問題，開發解決方案。

二、隨時準備改變(Change Ready)

(一)建立共同目標(Unity of Purpose)：讓所

有成員共享心智，站在同一頻道，讓大家知道

當團隊發生危機的時候，相關的應變程序及重

要順序。也要讓大家知道，發生危機時，團隊

最基本的應變要求是甚麼。

(二)保持主動(Proactive Posture)：訓練成

員一旦發現了蛛絲馬跡，就要在事件演變成危

機之前做出反應。

(三)規劃策略(Planning Strategies)：鼓勵

成員參與規劃應變策略。

(四)壓力測試計畫的(S t r e s s T e s t i n g

Plans)：利用情境模擬，讓團隊成員可以針對

危機進行應變，並藉此改善應變計畫。

三、建立關係與網絡(Internet and Relationship)

( 一 ) 有效的夥伴關係 ( E f f e c t i v e

Partnerships)：與其他團隊建立夥伴關係與

互相連結，確保在團隊提出求助訊號時，可以

從外界取得資源與協助，能夠有不同領域的專

家提供專業意見。

(二)內部資源(Internal Resources)：執行

內部資源及人力的管理與調度，確保在危機發

生時，團隊業務照常執行。

(三)提升知識效能(Leveraging Knowledge)：

當危機發生時，許多關鍵信息分散在不同位

置。所以在團隊承平時期，就對團隊成員進行

多面向的培訓工作，這樣才能在關鍵時刻，有

人提出嶄新而重要的建議。

(四)打破藩籬(Breaking Silos)：打破社會、文

化和行為上的藩籬，讓所有的溝通障礙最小化。

團隊職場彈力的維持

當具有凝聚力及職場彈力的團隊建立之後，

維持這個團隊成員的職場彈力也很重要。有幾項

可以做的[12]：

一、建立自我職場彈力

試著建立自己的信念。不管是宗教信仰或

是人生目標，這些核心價值都有助於在危急時

刻，發揮強大的引導與穩定力量。除此之外，

要想辦法取得工作與家庭的平衡，再怎麼忙都

要留點時間給家人，切記地球不會因為少了你

而停止轉動。最後建立持之以恆的運動習慣，

因為長時間維持運動狀態、鍛鍊身體肌肉，可

以讓人的心理更加堅韌，幫助降低不安情緒、

抵抗憂鬱，還可以促進身體分泌腦內啡、增加

幸福感。

二、鼓勵團隊自主與彈性

鼓勵團隊成員提出建議，鼓勵他們自己解

決工作的問題與挑戰。確保他們擁有足夠的訊

息和資源去制訂與實施決策，讓成員有彈性空

間規劃自己的工作進度與設定自己的腳步。

三、協助成員面對改變

多與成員進行即時溝通，幫助他們控制

局勢，讓他們暸解遇到困境時，應該做的優

先事項。

四、提供團隊成長的機會

提供成員持續學習的機會，提供好的導師

或者是教練，讓他們可以在成功、失敗或是挫


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06

05

uncertainty, burnout, and satisfaction with the

career of emergency medicine. Ann Emerg Med 2009;

54(1): 106-113.

6. Cimiotti JP, Aiken LH, Sloane DM, Wu ES. Nurse

Staffing, Burnout, and Health Care-Associated

Infection. American Journal of lnfection Control

2012; 40: 486-490.

7. Nantsupawat A, Srisuphan W, Kunaviktikul W et

al. Impact of Nurse Work Environment and Staffing

on Hospital Nurse and Quality of Care in Thailand.

Journal of Nursing Scholarship 2011; 43: 426-432.

8. Cooke GPE, Doust JA, Steele MC. A survey of

resilience, burnout, and tolerance of uncertainty in

Australian general practice registrars. MBC Medical

Education 2013; 13: 2.

9. The Fiver Behaviors of a Cohesive Team. http://

www.fivebehaviors.com/About.aspx 引用2016/04/05。

10. Cheers雜誌137期2012-02 : http://www.cheers.

com.tw/article/article.action?id=5030303 引用

2014/06/01。

11. Resilient Organisations. http://www.resorgs.org.

nz/Content/what-is-resilience.htmI 引用2016/04/01。

12. Succeeding as a Manager: Five Ways to Build

a Resilient Team. 2006 http://people.rice.edu/

uploadedFiles/People/TEAMS/Succeeding%20as%20

a%20Manager-%20Five%20Ways%20to%20Build%20a%20

Resilient%20Team.pdf引用2016/04/05。

(本文章經同意轉載自《醫療品質雜誌》第10卷第3期)

折時，都能從中得到經驗，這些經驗會增加他

們的職場彈力。

五、找出工作的意義

讓成員感受到自己的價值，讓他們看到

自己對團隊帶來的榮耀。告訴他們工作的目

標與願景，讓他們願意朝那個山頂走去！在

他們尋找工作意義的同時，試著陪伴他們走

過摸索的這一段，分享自己過去的經驗，減

少他們對於未知的徬徨與焦慮。

結語

TRM和resilience都是營造團隊的好方法，

我們如果可以熟悉兩者各自的意涵，將其中的概念

互相連結運用，在高壓的醫療團隊裡面加點彈力、

加點韌性、加點正念，才可能讓醫療人員真正從

內心散發出溫暖的力量，形成醫病間好的互動，

達到醫病雙贏的境界。當我們關懷病人、以病人為

中心、希望增加醫療品質、提升病安文化的同時，

我們更希望同時關懷我們自己的夥伴，讓他們免

於能量耗竭、免於職場壓力，可以在職場裡面持

續找到快樂與幸福。

參考資料

1. Haller G, Laroche T, Clergue F. Morbidity in

anaesthesia: Today and tomorrow. Best Practice &

Research Clinical Anaesthesiology 2011; 25(2): 123-

132.

2. Oriol MD. Crew Resource Management Applications

in Healthcare Organizations. The Journal of Nursing

Administration 2006; 36(9): 402-406.

3. Wong CA, Cummings G. The relationship between

nursing leadership and patient outcomes. Journal of

Nursing Management 2007; 15(5): 508-521.

4. Bachman KH, Freeborn DK. HMO physicians’ use of

referrals. Soc Sci Med 1999; 48(4): 547-557.

5. Kuhn G, Goldberg R, Compton S. Tolerance for

Resilience at work


uality Bulletin

社區醫學專欄

新竹國泰綜合醫院

社區護理師/周宜慧

安全健康永遠擺第一，民眾樂活居

從98年始推動安全社區四年後終於在102年獲

得桃竹苗第一，通過國際安全社區認證，成為全球

第321個會員，不斷在傷害議題與健康促進議題上

努力，安全社區包含五大議題，本院除定期召開會

議討論運作回饋機制之外，更貼近民眾實際生活，

因此定期與社區醫學訓練醫師(PGY1)合作，共同

至案家進行個案健康與安全環境評估，提供整體

性照護及以個案需求為主體，涵括整個家庭面及

社區面，提供相關建議協助健康促進及預防傷害

發生。

今天一早如往常進行高風險家庭關懷訪視，與

PGY1顧醫師共同搭車前往立功里和郭天寶里長及陳

秋羽副站長集合，原本陽光露臉在我們抵達社區之

時開始轉為陰天陣雨，但仍舊無阻大家服務的熱忱，

第一位個案為蔡奶奶，因早年喪夫只與獨子同住，

獨子因酗酒且有精神疾患常讓聯居不堪其擾，曾就

醫治療目前精神狀況穩定在家陪伴個案，個案有多

項慢性病史需服藥控制，訪視時也針對治療藥物

提醒用藥安全之重要性，並發現個案額頭上有

一小傷口，詢問之下才得知她自己不小心在家

摔倒碰撞到額頭，簡單的基本健康評估後並無

大礙，個案表示她都自行擦藥，此時個案把優碘

拿出給我們看，仔細一看保存期限才發現早已過期

好幾年，也無任何消毒工具可使用，我跟蔡奶奶說：

「不用擔心！等下我請郭里長帶我去藥局買換藥物

品，我再回頭過來幫您換藥，好不好(台語) 」。個

案點點頭。

我們一行人前往下位個案家訪視結束後，我

請郭里長帶我去社區藥局購買相關換藥物品，藥師

一聽到我們是要義診用的，二話不說堅決不收錢，

還說：「有錢出錢，有力出力，這是我的心意請你

們一定要收下。」連聲道謝後，在往回走時，正與

PGY1顧醫師介紹新竹市十大危險路段之際，在馬路

轉角處即看到一起計程車違規迴轉撞上正要送便當

的機車車禍，我們一行人隨即上前關切，計程車司

機已報案，騎士左腿膝蓋有擦傷流血，左手腕有腫

痛情形，郭里長與陳副站長扶他到一旁的早餐店椅

上休息，我與顧醫師上前詢問傷勢，並把剛剛獲

得的捐贈醫藥品愛心拿出來使用，幫他將傷口清

理乾淨，顧醫師也衛教返家後身體若有不適情況發生

需立即就醫，我們等到警察抵達時稍作說明才離開，

返回蔡奶奶住處持續為她做進一步傷口處理。

本院與社區長期合作訪視評估與關懷支持，除

了正規醫療體系照護之外，最終仍得回歸社區家庭

生活，因此不間斷的照護模式，社區相互關懷更

是支持健康的最大力量，我一直相信『存好心做

好事』，不僅在醫院業務中履行，更能在社區盡一

己之力，讓安全健康永存社區。

圖一、護理師審視奶奶額頭傷口並給予傷口護理

圖二、醫師與護理師正詢問受傷騎士

及進行傷口評估與審視


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08

07

緣起

1954年德國Chemie Gr nenthal藥廠研發出新

藥thalidomide，並於1958年在英國核准上市，用

以治療懷孕婦女的孕吐。1961年一名澳洲醫師發現

自己執業之醫院產下畸形胎的比例明顯增加，且大

多數案例之媽媽皆曾經服用過thalidomide。此狀

況於Lancet公佈後，該藥品雖馬上下市，但全球

已產下數千名因thalidomide導致的畸形兒。此悲

劇發生後，美國食品藥物管理局(Food and Drug

Administration，FDA)於1979年，依據瑞典藥物分

類系統，定義出懷孕用藥風險分級，即將藥品於懷

孕期間使用，對胎兒的風險，分為A、B、C、D、X

五級(表一)，沿用至今已將近40年。

日前美國FDA表示，用5個英文字母來表示用

藥風險，太過簡略，容易造成醫療人員及民眾的

誤解，因此，於2015年7月開始修改藥品懷孕及

哺乳標示內容，新版內容包含三大主題：第一、

懷孕(Pregnancy)，包含分娩與生產(labor and

delivery)。第二、授乳(Lactation)，包含餵

母乳的媽媽(Nursing Mothers)。第三、對男性

及女性生殖能力的影響(Females and Males of

Reproduction Po-tential)。此項改革將可提供更

完整懷孕及哺乳資訊，但卻需費時多年才能完成。

因應美國FDA此項變革，及目前各家藥品中文

仿單相關資訊的完整度參差不齊，所以，藥劑科建

構懷孕/哺乳/生殖用藥資料庫，及新增醫令系統警

示機制，以提升懷孕婦女、授乳婦女及欲生育男女

之用藥安全。

資料庫與醫令系統警示機制的建立

第一階段，建置懷孕/哺乳/生殖資料庫。

首先重新確認院內所有藥品的懷孕分級，參考依

據的資料為：中文仿單內容及藥學電子資料庫

(Micromedex及UpToDate)，並將相關資訊比照美

國FDA新的分類建置各藥品專屬PDF電子檔。第二

階段，新增醫令系統提示機制。於門診、急診及住

院之醫師醫囑開方畫面藥名欄位新增”孕”欄位。

將中文仿單及藥學電子資料庫之懷孕分級為X、懷孕

婦女禁忌使用，及其他同義中英文字詞的藥品，

歸類為”禁用”，於”孕”欄位中呈現的圖示

為；無相關禁用之描述的藥品，則歸類為”警

示”，於”孕”欄位中呈現的圖示為。

資料庫與系統建置的成果

懷孕/哺乳/生殖資料庫已於1 0 5年4月2 9

日完成，各藥品專屬PDF檔，包含四部份：藥

品基本資料、Pregnancy(includes labor and

delivery)、Lactation (includes Nursing

Mothers)、及Females and Males of Reproduction

Potential(圖一)，置於HIS及 iMMIS處方集/藥

品資訊，提供院內醫療同仁查詢。醫令系統警示

機制方面，門診、急診及住院之醫師醫囑開方畫

面，以圖示( 及 )提醒醫師特別注意，當醫

師點選圖示時，即可彈出該藥品專屬PDF電子檔，提供

懷孕/哺乳/生殖相關詳細資訊，目前已建置105個

禁用( )品項，於105年4月29日上線；接下來將

分階段維護院內所有藥品之懷孕/哺乳/生殖資訊的警

示( )品項，預計105年12月底前完成。

結論

從計畫懷孕、懷孕過程到哺乳時期的用藥

都必須謹慎小心，任何用藥決定都必須考慮對

母體、胎兒、新生兒之利益和風險。藉由懷孕/

哺乳/生殖資料庫能讓院內醫療同仁面對有疑慮之

民眾能與之解釋及討論。而醫令系統警示機制尤其

能提醒醫師於開立處方前針對此特殊族群必須充分

討論用藥內容並善盡告知義務，提升懷孕婦女、授

乳婦女及欲生育男女之用藥安全。

用藥安全專欄

藥劑科

藥師/許芳瑞

提升懷孕/哺乳/生殖用藥安全之改善方案


uality Bulletin

級別

說明

A 人體試驗證實對胎兒無危險性。

Ｂ人體試驗及動物試驗皆尚未證實對胎兒有危險性。

Ｃ

人體試驗尚未證實對胎兒有危險性，但動物試驗證

實對胎兒有害；此類藥品於孕婦的治療效益大於對

胎兒的危險時才使用。

Ｄ

人體試驗證實對胎兒有明確的危險性，除非孕婦不

用此藥會危及生命，且無其它較安全的藥物可取代

時，才可勉強使用。

Ｘ對胎兒的危險性大於任何治療效益，孕婦絕對禁止

使用。

表一、美國FDA孕婦用藥安全性分級圖一、藥品懷孕/哺乳/生殖資訊專屬PDF檔


uality Bulletin

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用藥安全專欄

藥劑科

副主任/陳宥如

衛生福利部藥品安全資訊

茲就衛生福利部食品藥物管理署105年4至6月

公告的藥品安全資訊，提供全院人員參考。

公告：含ciprofloxacin、levofloxacin、

moxifloxacin成分之口服劑型及注射劑型藥品中文

仿單修訂相關事宜(105/4/18)

有關兒童或生長期青少年使用含

ciprofloxacin、levofloxacin、moxifloxacin成

分之口服劑型及注射劑型藥品之風險，經彙整國內

外相關資料重新評估，結果認為其風險尚不明確，

未達列為使用禁忌之程度，但應於「警語與注意事

項」加刊相關內容。

(一)ciprofloxacin之「警語及注意事項」欄位加刊:

Ciprofloxacin已被指出會導致發育未完全動

物其承受重量的關節(weight-bearing joint)產生

關節病變。從使用ciprofloxacin的病患(年齡小於

18歲；大多數是囊腫性纖維化病患)其可取得的安全

性資料分析，並無任何證據顯示與藥物有關的軟骨

或關節傷害產生。

(二)levofloxacin之「警語及注意事項」欄位加刊:

觀察到使用le v o f l o x a c i n兒童患者，比

起未使用者更易發生肌肉骨骼疾病（關節痛，

關節炎，肌腱和步態異常）之不良反應。動物

實驗中在未成年的大鼠和幼犬，給予口服和

靜脈注射之lev o f l o x a c i n皆會導致骨軟骨病

(osteochondrosis) 增加，且於幼犬組織病理學

檢查顯示，其承受重量的關節(weight-bearing

joint)軟骨持續病變。其他氟諾酮類藥物亦會造

成未成年動物承受重量的關節軟骨病變及關節病等

不良反應。

(三)moxifloxacin之「警語及注意事項」欄位加刊:

Moxifloxacin於兒童和小於18歲青少年的安全

性和藥效尚未確定。動物實驗中，Moxifloxacin會

造成未成年動物關節病變。其他氟諾酮類藥物亦會

造成未成年動物承受重量的關節(weight-bearing

joint)軟骨病變及關節病等不良反應。

公告：Opioid類止痛藥品安全資訊風險溝通表

(105/5/4)

Opioid類止痛藥品（包含：alfentanil,

buprenorphine, butorphanol, codeine,

fentanyl, hydromorphone , meperidine,

m e t h a d o n e , m o r p h i n e , o x y c o d o n e ,

sufentanil, tapentadol, tramadol）。

2016/3/22美國FDA發布opioid類止痛藥品可能引

起血清素症候群（serotonin syndrome）、腎上

腺功能不全（adrenal insufficiency）及性激

素濃度減少（decreased sex hormone levels）

之安全性資訊。

◎醫療人員應注意事項：

(一)血清素症候群：

1.併用opioid類藥品及作用於血清素系統的藥品可

能發生血清素症候群，且在建議劑量範圍內使用

亦可能發生。若必須併用該類藥品，應謹慎觀察

病人，特別是在開始併用及劑量增加時。

2.其症狀可能包括：精神狀態改變（如：躁動、

幻覺或昏迷）、自律神經失調（如：心搏過

速、血壓不穩或體溫過高）及神經系統異常

（如：反射過度、協調困難或僵直）。症狀通

常出現於藥品併用後幾小時至幾天內，但也可

能延後發生，特別是在劑量增加後。

3.若懷疑為血清素症候群時，應停用opioid類藥品

和/或作用於血清素系統的藥品。

4.應告知病患血清素症候群之相關症狀，並提醒病

患若出現相關症狀應立即就醫。

5.處方opioid類藥品前，應主動詢問病患是否正在服

用或計劃服用作用於血清素系統的藥品。

1.曾有使用opioid類藥品者通報腎上腺功能不全之

(二)腎上腺功能不全：


uality Bulletin

案例。

2.其可能以非特異性的症狀表現，包括：噁心、

嘔吐、厭食、疲倦、虛弱、眩暈及低血壓。

3.若懷疑為腎上腺功能不全時，應儘速進行檢

查，確診後應使用皮質類固醇治療，並嘗試停

用opioid類藥品讓腎上腺功能恢復。若可停用

opioid類藥品，亦應進行腎上腺功能之後續評

估，以判斷皮質類固醇治療是否可終止。

4.懷疑為腎上腺功能不全時，亦可嘗試使用其他不

同成分之opioid類藥品，因有些案例改用其他不

同成分之opioid類藥品後，則不再出現腎上腺功

能不全。

5.現有資訊尚不足以辨別，是否有特定的opioid類

藥品有較高發生腎上腺功能不全的風險。

(三)雄性激素缺乏：

1.長期使用opioid類藥品可能影響下視丘-腦下

垂體-生殖腺軸（hypothalamic-pituitary-

gonadal axis），導致雄性激素缺乏，而可能表

現出性慾低下、陽萎、勃起功能障礙、無月經或

不孕等症狀。

2.若病患出現上述雄性激素缺乏的症狀時，應進行

實驗室檢查評估。

3.目前的研究並未充分控制各種可能影響性腺激素

分泌的因素（如：醫療、生理、生活方式及心理

壓力等），故尚無法確認性腺功能減退症候群與

opioid類藥品間的因果關係。

公告：含sulfinpyrazone、benzbromarone及

p r o b e n e c i d成分藥品中文仿單修訂相關事宜

(105/5/13)

中文仿單修訂如下：

(一)含 sulfinpyrazone 成分藥品

1.「禁忌症」欄位修訂為：(1)活動性消化性潰

瘍。(2)對本藥或其他 pyrazole類過敏者。(3)

嚴重肝功能不良。(4)嚴重腎功能不良。(5)尿酸

性腎臟結石。

2.於「警語及注意事項」欄位加刊: (1)急性痛風

發作：在急性痛風發作時不要使用本藥治療。

(2)水楊酸藥物會拮抗本藥之促尿酸排泄作用，

故本藥不要與水楊酸藥物併用。

(二)含 benzbromarone 成分藥品

1.「禁忌症」欄位修訂為：(1) 對本藥過敏者。

(2)嚴重肝功能不良。(3)嚴重腎功能不良。(4)

尿酸性腎臟結石。(5)懷孕及可能懷孕的婦女。

2.於「警語及注意事項」欄位加刊: 在使用本藥前

須檢查肝功能，以確認有無肝臟疾病。並應告

知病人使用本藥可能有肝臟疾病的副作用，如

出現食慾不振、噁心嘔吐、疲倦虛弱、腹痛、下

痢、發燒、深色尿液、結膜變黃等症狀，應停

藥並立即就醫。

(三)含 probenecid 成分藥品

1.「禁忌症」欄位修訂為：(1)對本藥過敏者。(2)

尿酸性腎臟結石。(3)兩歲以下兒童。

2.於「警語及注意事項」欄位加刊:本藥不要與水楊

酸藥物併用，因為會拮抗本藥的降尿酸排除作用。

公告：含Saxagliptin 及 alogliptin 成分藥品安

全資訊風險溝通表(105/5/13)

為抑制二肽基肽酶 - 4 （ d i p e p t i d y l

peptidase-4,DPP-4）對腸泌素（如GLP-1及GIP）

的分解，提高活性腸泌素的血中濃度，促進胰島

素的分泌。2016/4/5美國FDA發布saxagliptin及

alogliptin成分藥品可能增加心臟衰竭風險之安全

性資訊。


1.處方含 saxagliptin或alogliptin成分藥品予心

臟衰竭風險較高的患者前應仔細評估其風險與效

益。


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12

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2.留意使用含saxagliptin或alogliptin成分藥品

的患者是否出現心臟衰竭相關症狀。患者若出

現心臟衰竭的情形，應考慮停用含saxagliptin

或 alogliptin成分藥品並監測糖尿病的控制狀

況。如果停藥後血糖無法獲得良好控制，則應

考慮使用其他治療糖尿病的藥物。

公告：Olanzapine成分藥品安全資訊風險溝通表

(105/5/24)

為非典型的抗精神病藥物，藉由對5H T、

dopamine及cholinergic的拮抗作用，治療精神分

裂症的負向及/或正向病徵。2016/5/10美國FDA發

布olanzapine成分藥品可能會引起嗜伊紅性白血

球增加及全身性症狀的藥物反應（Drug Reaction

with Eosinophilia and Systemic Symptoms,

DRESS）之安全性資訊。


1.醫師處方olanzapine時應告知病人可能會發生

DRESS不良反應，並說明可能的症狀及何時應立

即就醫。

2. D R E S S至少包括3項下列症狀：皮膚反應，

如皮膚疹或脫落性皮膚炎（e x f o l i a t i v e

d e r m a t i t i s ）、嗜伊紅性白血球增生

（e o s i n o p h i l i a）、發燒、淋巴結腫大

（ly m p h a d e n o p a t h y）。至少有一處系統

性併發症，如肝炎（hepatit i s）、心肌炎

（myocarditis）、心包炎（pericarditis）、

胰臟炎（pancreatitis）、腎炎（nephritis）

和肺炎（pneumonitis）。

3.當懷疑病人出現DRESS時，應立即停藥並採取適

當的治療措施。

4.DRESS目前並未有特定的治療方法，治療關鍵是

及早發現、儘快停藥和給予支持性的治療。若病

人出現廣泛性的器官侵犯，應考慮使用全身性的

類固醇治療。

公告：BCR-ABL 酪胺酸激酶抑制劑類藥品安全資訊

風險溝通表 (105/5/26)

BCR-ABL酪胺酸激酶抑制劑（Tyrosine Kinase

Inhibitors, TKIs）類藥品（包含：imatinib、

nilotinib及dasatinib）。藥理作用機轉為結

合BCR-ABL酪胺酸激酶以抑制其活性，進而抑制

表現BCR-ABL酪胺酸激酶之白血病細胞株增生。

2016/5/4 加拿大衛生部（Health Canada）發布曾

有慢性B型肝炎(HBV)帶原者接受BCR-ABL酪胺酸激

酶抑制劑類藥品後，發生B型肝炎病毒再活化(HBV

reactivation)案例之安全性資訊。


1.處方BCR-ABL酪胺酸激酶抑制劑類藥品前，應檢

測病人之B型肝炎病毒感染狀態。

2.處方該類藥品於慢性B型肝炎帶原者（含活動性B

型肝炎患者）及治療期間B型肝炎病毒感染檢測

為陽性之患者前，應諮詢消化系專科醫師。

3.如須處方該類藥品於B型肝炎帶原者，整個治療期

間及療程結束後數個月內，皆應密切監控活動性

B型肝炎感染之症狀。

公告：Aripiprazole成分藥品安全資訊風險溝通表

(105/5/27)

Aripiprazole為多巴胺D2和血清素5-HT1A接

受體的部分作用劑；也是血清素5-HT2A接受體的

拮抗劑。2016/5/3美國FDA發布含aripiprazole

成分藥品可能導致新的衝動控制問題（Impulse-

control Problems）之安全性資訊。


1.曾有使用含aripiprazole成分藥品發生嚴重衝動

控制問題（特別是病態性賭博）之通報案例。通

報案例中，這些無法控制的衝動於降低劑量或停

藥後皆會停止。

2.其他通報頻率較賭博低之無法控制的衝動，包


uality Bulletin

括：強迫性性行為、強迫性消費或購物、強迫性

暴食及其他強迫性的衝動。

3.應提醒病人及其照護者注意，使用含aripiprazole

成分藥品可能出現無法控制的衝動。

4.治療期間應特別詢問病人是否出現新增或加劇的

衝動，並建議病人若治療期間出現新增或加劇的

強迫性或衝動性行為，應立即告知醫療人員。

5.若病人出現新增或加劇的強迫性或衝動性行為，

應考慮降低劑量或停藥。

6.應密切監測高風險族群病人，包括有下列病史或家

族史者：強迫症、衝動控制障礙、雙極性疾患、衝

動型人格、酗酒、藥物濫用，或其他成癮行為。

公告：Fluoroquinolones類抗生素藥品安全資訊風

險溝通表(105/6/10)

2 0 1 6 / 5 / 1 2美國FD A發布建議限縮全身性

fluoroquinolones類藥品（ciprofloxacin,

moxifloxacin,gemifloxacin,levofloxacin,

ofloxacin）在部分非複雜性感染症的使用及可能

造成肢體障礙之安全性資訊。


1.應注意病人使用全身性fluoroquinolones類藥

品，可能出現肌腱炎、肌腱斷裂和永久性的神經

損傷等嚴重不良反應。

2.病人若發生嚴重不良反應時，應立即停止投予全

身性fluoroquinolones類抗生素，並換成其他非

fluoroquinolones類抗生素。

公告：Fluoroquinolones類抗生素藥品安全資訊風

險溝通表(105/6/15)

含Hydroxyethyl starch類成分藥品，經彙集

國內、外相關資料及臨床相關文獻報告進行整體性

評估，中文仿單之「禁忌症」欄位，修訂如下：

(一)已知對羥基乙基澱粉或本品賦形劑過敏者。

(二)下列重症患者：1.敗血症。2.嚴重燒燙傷。3.嚴

重肝臟疾病。體液超過負荷(體內水分過多)，尤其是

肺水腫與鬱血性心衰竭。5.嚴重凝血或出血性疾患。

6.腎衰竭且併有非血液容積過低導致的寡尿症或無尿

症。7.接受腎臟透析治療。8.嚴重高鈉血症或嚴重高

氯血症。9.顱內出血。10.器官移植。

公告：含雙肽胜肽酶-4(DPP-4)抑制劑成分藥品中

文仿單修訂相關事宜。(105/6/17)

中文仿單應於「警語及注意事項」欄位加刊:

「雙肽胜肽酶-4(DPP-4)抑制劑的上市後報告中曾

有嚴重和造成行動不便之關節疼痛案例。這些病

患是在開始用藥後第一天或幾年後發生關節疼痛

症狀。患者停藥後則可緩解症狀。部分患者於重

新服用相同的藥物或不同的DPP-4抑制劑時症狀會

復發。在使用DPP-4抑制劑的病人，需考慮DPP-4抑

制劑可能為導致嚴重且持續性關節疼痛的原因，考

慮適時停藥並避用其他DPP-4抑制劑」。

公告：含大豆油（soybean oil）成分之靜脈輸注

脂肪乳劑藥品中文仿單修訂相關事宜。(105/6/23)

中文仿單應於「警語與注意事項」加刊:「醫

學文獻中，早產兒於接受靜脈內滴注脂肪乳劑後，

曾有發生死亡之報導。解剖後發現肺部血管內有脂

肪蓄積，在給予早產兒及低體重兒靜脈內脂肪乳劑

治療時，事先必須進行利益風險評估，並務必嚴格

遵守所建議之日總劑量；每一病例其每小時滴注速

率必須儘可能降低。早產及小於妊娠年齡（Small

for gestational age，SGA）的嬰兒之靜脈內乳劑

清除力欠佳，當脂乳劑滴注後，其游離脂酸血漿濃

度即增高。因此，對於此類患者之用量，必須審慎

考慮給予比最大劑量低之劑量，以降低靜脈內脂肪

負荷過重之可能性。而對於嬰兒清除其循環血中滴

入脂肪之能力，也必須加以小心監視(如測定血中三

酸甘油脂及或血漿中游離脂酸的濃度)」。


uality Bulletin

14

13

提醒

特殊藥物輸注(如NTG)，建議於開立醫囑時將

其途徑及特殊衛材(管路、容器)列出，以確保正

確給藥。

案例描述

病人因胸撕裂痛、胸悶就診，經心臟超音波、

心電圖檢查及心肌酶檢查，確認胸主動脈瘤及急

性心肌梗塞。為控制血壓避免動脈瘤破裂和增加

心肌灌注，醫囑（1）Nitroprusside 50mg / D5W

500ml 0.5mcg / kg / min IV drip；（2）NTG

50mg/ 0.9% N.S 400ml 3cc / hr IV drip均經

輸液幫浦由靜脈輸注藥物。歷經12小時，期間因病

人躁動不安、症狀徵候未緩解、心肌酶更高，NTG

劑量陸續調高到15ml / hr。住院醫師除向主治醫

師報告外，也向藥劑科抱怨「NTG劑量調到最高，

治療的效果還是不好，最近是否更換藥品?」。

稍後，藥師到病房了解，發現NTG是用一般

輸液管路（為PVC set），同時Nitroprusside藥

液及輸液管路均未做遮光處理。因此，向醫師說

明：「靜脈輸注NTG應使用Non-PVC set，否則藥

物會被PVC的管路吸附，特別是當滴速慢、藥物濃

度高及使用管路長的時候，劑量吸附甚至可高到

40-80%，影響更明顯；而Nitroprusside未經遮

光處理，不穩定易分解為cyanide離子，過量會發

生cyanidetoxicity」。

建議作法

藥品製造商須在藥品仿單詳列給藥的注意

事項，供醫護人員給藥前詳閱了解。同時，醫療機

構可以做「作業流程的風險管控」，例如：HFMEA

方法，建置預應式、系統性的防錯機制，可有效預防

人為疏失，例如：人員經歷/能力不足、醫囑開立不

完整..等，增進病人用藥的安全。建議作法如下：

一、醫院藥品管理：1.藥品基本檔建置醫護注意

事項並連結醫囑開立，達到提示作用。2.建

置藥品辨識系統，增進查閱方便性。3.藥品

存放處加上提示，例如：「NTG需用Non-PVC

set」、「Nitroprusside 藥液需遮光處理和

使用遮光輸液管路」等。4.應採購適合特殊

藥物的輸液管路。

二、醫囑開立：1.醫令開立時，跳出「醫護注意

事項」提示窗或帶入醫囑。2.醫囑直接註記

提醒，例如：需用Non-PVC set 或需遮光處

理…等。

三、藥師調劑：藥袋或藥品標籤上註記應注意事

項，例如：NTG應使用Non-PVC set，增進備

藥的正確性。

四、護理人員訓練：1.將單位特殊的藥品、特殊的

管路，列為到職必教事項。2.強調有疑問要

發問，確認正確後執行。

五、護理臨床給藥：1.準備特殊及罕用藥物前，應

詳閱藥品仿單、查閱藥物辨識系統或諮詢醫師

/資深同仁。2.藥品及醫材存放處，標示相關

提示。3.交接班時，確實檢視藥物的設定和

使用的輸液管路，尤其是特殊藥物。

參考資料

1.江蕙娟(2010年5月)。行政院衛生署豐原醫院運用失效模式(HFMEA)流程改善用藥安全。

2.陳長安(2012年4月)。常用藥物治療手冊。全國藥品年鑑雜誌社，44，596 - 836。

3.國泰綜合醫院藥劑科(2012年8月14日)。靜脈注射藥物之製備、給藥及保存。取自 http://10.10.1.5/unit/branch/A6800/New/Pharmacy/drugsearch_Inj.html

4 . 國泰綜合醫院藥劑科 ( 2 0 1 0 年 8 月 1 6 日 ) 。Nitroglycerin(Millisrol)針劑之正確使用方法及給藥時的注意事項。

5. 台灣日話股份有限公司，Millisrol Injection藥品仿單，衛署藥輸字第018979號。

6. Kambia, N. K. et al. (2005). Compatibility of nitroglycerin, diazepam and

chlorpromazine with a new multilayer material for infusion containers. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis,37, 259-264.

7. Treleano, A., Wolz, G., Brandsch, R., & Welle, F. (2009). Investigation into the

sorption of nitroglycerin and diazepam into PVC tubes and alternative tube

materials during application. Int J Pharm, 369, (1-2), 30-7.

doi:10.1016/j.ijpharm.2008.10.024

8. Tracy, T. S., Bowman, L., & Black, C. D. (1989). Nitroglycerin delivery through a

polyethylene-lined intravenous administration set. American Society of

Health-System Pharmacists.

（本文經同意轉載自醫策會『台灣病人安全資訊網』之學習案例）


醫策會

台灣病人安全通報系統(TPR)

工作小組

特殊藥物靜脈輸注用對管路確保病人安全


uality Bulletin


新生兒戴錯手腳圈事件醫策會

台灣病人安全通報系統(TPR)

工作小組

提醒

機構內應訂有嚴謹之新生兒身分核對機制，

減少戴錯手腳圈。

案例描述

新生兒因黃疸指數過高自嬰兒室轉入兒科中重

度病房(IMU)治療，當下主護未依規定立即更換手

腳圈，待隔班發現後重新更換，但新手圈上姓名錯

貼成他床姓名相近新生兒之資料(姓名相近意指：

姓名中有兩個字相同，不論排序)。致造成後續病

人辨識之錯誤。

建議作法

新生兒為身分辨識困難族群，身分確認過程須

嚴格執行，手圈在新生兒身分辨識是重要的工具。

當手圈掉落時，須嚴謹進入處置流程。

一、慎選手腳圈材質

新生兒手腳圈材質選取以固定方便、富彈(韌)性、

透氣、防水及柔軟之材質。

二、避免不必要更換手腳圈的機會

(一)新生兒出生時即開立新生兒住院醫囑，以新生兒

身份辦理住院手續，同時建立新生兒獨立病歷號

(非產婦病歷號)，減少更新手腳圈之機會。

(二)新生兒手腳圈內容登載姓名、病歷號、性別、

出生年月日，不登載床號，避免轉換單位時須

再更換手腳圈作業，以避免錯誤發生機會。

三、制訂作業規範

(一)明確制訂新生兒需配戴雙手腳圈，且以不同側肢

體為原則，例如：右手及左腳或左手及右腳。

(二)明確制訂新生兒配戴手腳圈之鬆緊度，以肢體

圍加0.5公分不脫落為原則。

(三)照護人員執行初次配戴新生兒手腳圈(含手腳

圈全脫落重戴時)，需進行雙人(家屬在場時，

應以家屬為主要核對者)雙重確認新生兒病歷資

料(含姓名、出生年月日、病歷號及性別)再戴

上手腳圈，並記錄於護理記錄中。

(四)一位新生兒單一手腳圈脫落處理步驟：

1.於床側尋找脫落手腳圈。

2.由護理人員與組長共同覆誦核對手腳圈，包含：

(1)將原脫落手腳圈內容核對明訂核對病歷的

資料(在該院生產者核對生產紀錄單；非該

院生產者則核對轉診單及住院通知單)

(2)原脫落手腳圈內容無誤後與未脫落手腳圈進

行核對基本資料(姓名、出生日期、病歷號碼)

3.核對新生兒性別(須打開尿布，確認生殖器

與病歷資料性別相同)

4.2-3項核對皆無誤，由護理人員補戴手腳圈。

5.執行e化之醫院，建議以電子辨識方式完成

手腳圈、病歷及床頭牌內容確認無誤後，由

護理人員補戴手腳圈。

(五)一位新生兒雙手腳圈脫落處理步驟：

1.檢視床側或病室周邊尋找已脫落手腳圈並全

面檢視所有新生兒手腳圈脫落情形。

2.確認屬單一脫落事件後，護理人員與組長共

同覆誦原脫落手腳圈內容核對明訂病歷的資

料(在該院生產者核對生產紀錄單；非該院

生產者則核對轉診單及住院通知單)。

3.核對新生兒性別(須打開尿布，確認生殖器

與病歷資料性別相同)

4.2-3項核對皆無誤，由護理人員補戴手腳圈。

5.執行e化之醫院，建議以電子辨識方式完成

手腳圈、病歷及床頭牌內容確認無誤後，由

護理人員補戴手腳圈。

(六)兩位(含)以上新生兒雙手腳圈遺失處理步驟：

1.全面檢視所有新生兒雙手腳圈，若兩床不同


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五、加強稽核

(一)自主檢查：由單位製訂定期內部稽核內容及頻

率，例如每月進行查核相關單位之新生兒辨識

執行及處理流程正確性。

(二)外部稽核：由病人同屬性或護理主管單位，進

行不定期查核新生兒辨識執行及處理流程正確

性。

參考資料

1.溫淑芳(2 0 0 0 )。兒科護理精要第二版。台

北：華騰。

2.蔣立琦等(2012)。兒科護理學。台北：永大。

3.林晶晶、陳淑賢、林金燕、蔡慧珠、陳美蓮

(2012)。運用RFID降低母嬰照護之可預防不良事件發

生率。醫療品質雜誌，6，52-60。

4.Joint commission international(2008, December

09).Two Patient Identifiers - NPSG- Goal

1.Available from:http://www.jointcommission.

org/StandardsFaqId=145&ProgramId=47.

（本文經同意轉載自醫策會『台灣病人安全資訊網』之學

習案例）

性別新生兒雙手腳圈遺失，打開尿布核對新

生兒生殖器、體重及外觀特徵辨識。

2.經檢視新生兒生殖器、體重及外觀等特徵

辨識足以確認辨識身份，由單位主管核對

病歷資料重製手腳圈無誤後，護理人員與

組長核對共同覆誦核對手腳圈基本資料及

病歷內容，確認身份無誤後由護理人員補

戴手腳圈。

3.經檢視新生兒生殖器、體重及外觀等特徵

辨識，仍無法辨識身份，或同性別雙腳圈

遺失，則須報告主治醫師及依院方規定進

行通報，並由主治醫師判定是否執行DNA檢

測等判定新生兒身份辨識之處置，及向家

屬解釋之合宜性。

四、資訊系統建立輔助提醒姓名相近之標示

(一)藉由資訊自動勾稽將同病房中姓名相近個案之

姓名以顏色、大小或字體作區別。

(二)增設『姓名相近提醒圖示』，當同病房中有姓

名相近個案時，可張貼於手腳圈、病歷本及床

頭牌，以提醒同仁。（圖一）

(三)單位須將「資訊系統勾稽正確性」及「同仁張貼

提醒圖示之正確性」列入品質監控指標，定期查

核並將結果進行檢討改善並追蹤執行情況。

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圖一、姓名相近提醒圖示


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MRI磁場安全之品質改善放射線科

組長/曾文昌

磁共振影像檢查的原理

磁共振影像檢查簡稱為 M R I ( m a g n e t i c

resonance imaging)是使用強大磁場去激發及偵

測水分子，由於人體內含有大量的水(H2O)所以

人體就有無數個氫原子，而且不同物質、組織及

器官其氫原子核密度也都不相同，而磁共振影像

(MRI)正是利用此一特性，在空間上給予均勻的強

磁場以及可改變區域磁場強度之射頻脈衝(Radio

Frequency Pulse)，使氫原子核能改變磁距再轉

換成電流訊號，經由接收器收集後透過傅立葉轉

換逆投影，再利用電腦分析便可呈現出高對比的

軟組織、高解析度及不同切面的斷層影像。

磁共振影像檢查的禁忌

(1)安裝心律調整器及除顫器。

(2)血管瘤、主動脈及頸動脈有放置鐵磁性的手術夾。

(3)肺動脈導管(Swan-Ganz)。

(4)神經刺激器(neurostimulators)。

(5)有植入或外部的藥物注射幫浦。

(6)內耳植入人工電子耳。

(7)眼框或身體內有金屬異物或彈片。

(8)血管內支架(支架廠商建議手術後二個月內勿執

行MRI檢查)。

(9)懷孕：一般認為懷孕並不是MRI檢查的絕對禁

忌，迄今的研究報告中並沒有資料顯示MRI檢查

會影響到孕婦或胎兒的健康，但是安全建議懷

孕前三個月是不宜執行。

磁共振影像檢查室的安全規劃

本院使用的MRI為1.5特斯拉(Tesla)其具有強

大及均勻的磁場，所以對任何具有『鐵』的物質

會有很大的吸引力，如果太過接近磁體就可能因

強大磁力發生物體飛射的現象(flight path)會

造成病患受傷(砸傷)及儀器損害及等異常事件。

所以對磁共振檢查室有完善的空間規劃是很重要

的，本科將磁共振檢查室的空間動線規劃為四

個安全區域(圖一)，第一區(safetyⅠ)為公共

安全區域作業內容

第一區公共區域有放置衛教海報，護理準備室放置

針頭及檢查等候區。

第二區

1.MRI的排程:依檢查部位給予MRI檢查的同意

書及說明書，並且提供衛教手冊。

2.MRI的報到:確認同意書的完整性，第一次

確認是否有金屬物品或本身有任何檢查的禁

忌項目。

第三區

1.前置作業區及控制室的電動門出入都由內

部控制並有上鎖的機制。

2.第二次確認是否有金屬物品或本身有任何

檢查的禁忌項目。

3.使用金屬探測棒掃描全身。

4.給予受檢病人耳塞進行噪音防護。

第四區 MRI的檢查室(MRI Scanner Room)

區域及MRI檢查的等候區，第二區(safetyⅡ)為

MRI的排程及報到區，第三區(safetyⅢ)為MRI

檢查的前置作業區，第四區(safety Ⅳ)為MRI

檢查室(表一)。

圖一、磁共振檢查室四個安全區域

第一區

第二區

第三區

第四區


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18

17


提升住院病人標靶給藥正確性27病房

護理長/翁美玲

緣起

「提昇用藥安全」是醫策會年度工作目標

之一，住院病人給藥時，護理人員應再確認該

藥品、給藥途徑及方法之正確性，並經「三讀五

對」後方能給藥。癌症病人為易受傷害族群，當發

生給藥治療藥物錯誤時，對病人造成的傷害會較一

般藥物錯誤來得嚴重；當執行給藥過程不慎滲漏，

會造成病人組織傷害，嚴重時甚至局部組織壞死，

病房於一次標靶藥物給錯事件中，落實病人辨識及

遵守sop顯得更重要。

依據SOP，標靶藥物給藥流程如下：

1.應依照SOP於調劑核對後，將條碼直接貼於藥物

瓶身，並貼上藥物名稱及靜脈輸液卡。

2.給藥時，以PAD讀取病人手圈條碼及掃藥物條

碼，進行人機雙重核對後，正確無誤，予接上

標靶藥物點滴瓶，以影像辨識方法進行人機雙

重核對，設定滴數及總量，確定正確後，才打

開輸液幫浦開始滴注，以PAD系統畫面按下執行

同步完成給藥記錄。

3.若無法掃PAD時，應雙人依醫囑核對藥物、劑

量、途徑及時間，並雙人至病人單位給藥，核對

藥物及病人，予接上標靶藥物點滴瓶，設定滴數

及總量，確定正確後才打開輸液幫浦開始滴注，

雙人完成化療線上簽用系統。

落實品質改善方案

計劃(Plan)

病房於105年4月15日至7 月28日執行改善

1.於晨會時重申標準作業規範，並宣導SOP重要性

及必要性，藥物從藥局回來確實執行調劑核對，

標靶藥物貼上藥物條碼(圖一)、病人基本資料藥

物名稱、給藥IV卡(圖二)。

2.設計考核表定期稽核標靶給藥程序，給藥時刷藥

物瓶身上的條碼、病人手圈、使用PAD辨識藥物

rate及Volum執行人機核對，當藥物無法人機核

對時則須兩人至bed side核對並雙人於IV卡上簽

名(尤其該位未遵守SOP之相關人員)。

執行(Do)

每日定期稽核，平日護長上班時間由護長進

行稽核，護長不在單位會請單位資深人員稽核所有

同仁，小夜班由A組稽核C組、C組稽核B組、B組稽

核A組，大夜班由A、B組同仁互稽。無法使用PAD

執行化療給藥部分，平日由護長稽核、小夜班由

A組稽核C組、C組稽核B組、B稽核A組，大夜班由

A、 B組同仁互稽，(依標靶件數稽核，每個月不

定件數)。

檢查(Check)

於105年4月至7月執行標靶給藥稽核，監測

成果見表一：

行動( Action)

經由3個月稽核標靶藥物成績100%，事件發生

對於給單位人員有所警惕，事後對於標靶給藥更加

謹慎及遵守SOP。

結論

標靶給藥是病房常見工作項目，落實正確給藥

安全是護理師的責任，藉由工作流程改善、加強

稽核、教育訓練，提升同仁更落實SOP及重視病人

用藥安全。圖一、標靶藥物貼上藥物條碼

表一、標靶給藥監測成果

圖二、給藥IV卡

月份 4月 5月 6月 7月

成績100%

(50/50)

100%

(77/77)

100%

(99/99)

100%

(97/97)


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前言

「非計畫性再住院」被認為是醫療機構重要

的品質指標，為病人因相同病情或是相關病況非

計畫性再入住同一家醫療院所，這與醫療機構的

醫療品質節節相關。美國在2003-2004年的一項調

查指出，約19.6%的出院病人於30天內非計畫再住

院，每年總花費估計為17億美元(Jencks et al.,

2009)，而這些非計畫再住院大約有27.1%是可以避

免的(van Walraven et al., 2011)。導致病人非

計畫性再住院的主要原因多為自身疾病惡化、病人

出院後未能遵循醫囑或是其他導致病人病情惡化再

住院等等因素，而這些再住院原因很多都是可以控

制或預防的(Benbassat and Taragin, 2000)。

衛生福利部中央健康保險署自2006年制定了

「住院案件出院後十四日再住院率」監測指標，目

的在於瞭解病人住院醫療妥善照護狀況，使醫院更

能深入瞭解病人返診原因，提升住院病人的醫療照

護品質。

個案醫院為更有效掌握病人非計畫再住院之原因

及相關因素，特建置線上「14天再住院系統」，透過

系統資料分析探討預防及改善等方式，期望達到降低

病人再住院率，提升本院醫療品質及病人安全。

執行作法

個案醫院過去資料蒐集方式為每月由專人進行

14天再住院個案病歷回溯，並由主治醫師確認是否

為非計畫性再住院，人工紙本作業既耗時且費工，

為提升14天非計畫性再住院之指標數值收集正確與

即時性，本系統於104年1月1日正式上線，應用HIS

介接相關資料，增設病人清單確認功能及再住院病

人主治醫師簡訊提醒功能，增加資料完整性及通報

即時性。主治醫師進入系統確認其再住院病人之狀

態後，再進行原因列表點選再住院原因(圖一~圖

三)，完成後由品管中心人員進行資料統計，並進行

後續醫療科回饋檢討運用。

結果分析

本院品管中心應用104年1月至12月份系統填報

資料進行描述統計分析，瞭解本院非計畫再住院主

要原因及相關因素，資料分析採用SPSS 18.0統計

軟體進行資料處理。

資料分析非計畫性重返的個案共547人次，平

均年齡為64.14±21.67歲；初次住院平均住院天

數為13.81±14.50天；再次住院平均住院天數為

11.97±12.90天；性別以女性居多294 (53.7%)；

住院科別以血液腫瘤科最多146(26.7%)，依序為

一般外科62 (11.33%)、一般醫學科62 (11.33%)

及心臟內科62 (11.33%)；返診原因部分以「與

上次住院疾病有關(例如:疾病再復發或加重)」

207(37.8%)比重最多，其次主要原因依序為「不明

原因發燒」51(9.3%)、「肺部感染」42 (7.7%)及

「化療或電療後的併發症」39(7.1%)。(詳見表一)


台北市某醫學中心病人14天非計畫再住院原因初探品質管理中心

管理師/陳冠宇

副主任/洪聖惠

圖一、14天再住院系統功能頁面示意圖

圖二、再住院原由填寫圖

圖三、醫師端簡訊提醒填寫再次院病人原因畫面


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項目

年齡初次住院平均住院天數再次住院平均住院天數

項目

性別

女性男性

住院科別

血液腫瘤科一般外科一般醫學科心臟內科婦產科肝臟中心小兒科感染科泌尿科腎臟內科腸胃科神經外科呼吸胸腔科耳鼻喉科大腸直腸外科心臟血管外科神經內科整形外科眼科風濕免疫科骨科內分泌科胸腔外科

再住院原因

與上次住院疾病有關(例如 :疾病再復發或加重 )不明原因發燒肺部感染化療或電療後的併發症手術後併發症尿道感染腸胃道出血呼吸困難或衰竭安寧療護癌症轉移實際分娩生產A A D 、個人或家庭因素意識改變疼痛發生或加重傷口感染其他部位感染藥物不良反應脫水黃疸其他

平均±標準差

6 4 . 1 ± 2 1 . 71 2 . 0 ± 1 2 . 91 3 . 8 ± 1 4 . 5

次數

2 9 42 5 3

1 4 66 26 26 23 13 02 51 91 71 61 31 21 07665543321

2 0 7

5 14 23 93 22 92 82 41 61 69887744331 0

百分比( % )

5 3 . 74 6 . 3

2 6 . 6 91 1 . 3 31 1 . 3 31 1 . 3 35 . 6 75 . 4 84 . 5 73 . 4 73 . 1 12 . 9 32 . 3 82 . 1 91 . 8 31 . 2 81 . 1 01 . 1 00 . 9 10 . 9 10 . 7 30 . 5 50 . 5 50 . 3 70 . 1 8

3 7 . 8 4

9 . 3 27 . 6 87 . 1 35 . 8 55 . 3 05 . 1 24 . 3 92 . 9 32 . 9 31 . 6 51 . 4 61 . 4 61 . 2 81 . 2 80 . 7 30 . 7 30 . 5 50 . 5 51 . 8 3

表一、 14天非計畫再住院敘述性分析(N=547)


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結果探討與建議

資料分析結果再住院病人組成多以65歲以上的

高齡者最多；初次及再次住院天數約為12天以上；

住院科別以內科系居多；再住院原因多為病人本身

疾病有關或發燒、感染等相關併發症原因為大宗。

與李嫈琛等人(2013)研究結果相似，以疾病再復發

或加重佔36.5%，其次為不明原因發燒(9.6%)及肺

部感染(7.9%)為主要再住院原因，再住院科也以內

科系居多。個案醫院平均住院日約為6天，而非計

畫再住院病人平均住院天數約為12天且年齡多為65

歲以上高齡者為主，且近三成為血液腫瘤科病人，

推測因本身免疫力不足或疾病尚未痊癒即出院情況

下，較容易出院後後續造成疾病復發、發燒及肺部

感染等問題。

吳秀悅等人於2007年針對非預期性近期再住院

內科病人進行出院需求研究調查，顯示出病人「解

說疾病病情」及「指導藥物服用方法」為病人出院

時最需要之出院準備服務項目。顯示出應加強醫護

人員衛教指導訓練及藥師用藥指導服務等，促進醫

護人員與病人及家屬之間的溝通，以提升病人及其

家屬對於疾病之認知與照護能力。此外，針對易再

住院之大宗族群，建議醫護人員於病人出院時評估

病人病況是否需要居家照護或是轉介至中、長期照

護機構之需求，以利病人能於出院後接受妥當的安

置，預防病情復發或產生併發症，以有效改善病人

非計畫性再住院之情況。

參考文獻

1.Jencks, S.F., Williams, M.V., & Coleman,

E.A. Rehospitalizations among patients in the

Medicare Fee-for-Service Program. New Engl J Med

2009;360:1418–1428.

2.vanWalraven, C., Bennett, C., & Jennings,

A., et al. Proportion of hospital readmissions

deemed avoidable: a systematic review. CMAJ

2011;183:E391–E402.

3.Benbassat J, Taragin M. Hospital readmissions as

a measure of quality of health care. Arch Intern

Med. 2000;160(8):1074-81.

4.衛生福利部中央健康保險署(2006)，醫療服務指標操作

型定義，http://www.areahp.org.tw/upload/project/

txt/951103B.pdf

5.李嫈琛、張嘉蘋、李萱等人：某醫學中心出院後病人非

計畫性14天內再住院之流行病學特徵調查。醫院2013；

46(5)：14-21。

6.吳秀悅、林淑媛、陳亞玲等人：非預期性近期再入院內

科患者之出院需求及滿足程度調查-以高雄某醫療機構為

例。嘉基護理2007；7(2)：1-9。


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緣起

葉克膜（ext r a c o r p o r e a l m e m b r a n e oxygenation；ECMO），為合併呼吸及循環輔助器的急救裝置，不是用來治療疾病，而是作為一個短期輔助及支持生命的系統，暫時取代病患的心、肺功能，幫助心、肺衰竭病患度過危險期，等待心、肺功能自行恢復，並爭取等待心臟或肺臟移植的時間。而其裝設方式，主要是將一組導管與大血管進行連結，將靜脈的血液引流至氧合器進行氣體交換後，再將充滿氧氣的血液，經由靜脈或動脈送回人體內，進而達到取代肺臟功能或心臟功能的目的，因此臨床上ECMO可說是病人最重要的維生醫療器材。

引發筆者想進行ECMO品質改善活動，因為現今醫療中，加護病房已較以往更常接觸到需使用ECMO之病患，醫護同仁更需耗費大量的精力在這些重症病患身上，因為只要有任何的疏忽都可能影響病患的生命！

猶記得那一如往常所有病人都應平靜休息的夜裡，本單位內科加護病房監視器警報聲響起，劃破了大夜班的寧靜。夜班同仁警覺到病人床邊查看，是那位因肺炎合併呼吸窘迫症候群而使用ECMO的病人，滿床都浸濕了血液，原來病人右側頸部ECMO的管路滑脫了！因為此次異常管路滑脫事件，加上對於所有使用ECMO的病人，這台機器及這些管路對他們是最重要的維生系統，故為了提升臨床照護品質，展開了管路滑脫問題之品質改善活動。

根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)品質改善活動

事後檢視錄影帶以還原事件，當時病人躺於大枕頭並採左側躺，ECMO管路用 mefix膠帶固定於床上，因病人原先已有些許躁動且曾有癲癇病史，雖有使用鎮靜藥物但效果仍不顯著，加上當時疑似癲癇發作，病人偶爾甩頭及扭轉身體，頭部滑向左邊枕頭邊緣，導致ECMO管路與床體呈反向牽扯，造成管路位置移動。

透過「差異分析」及「反應性屏障分析」，檢視管路滑脫之近端原因、根本原因與施行改善對策如下：

經由此次品質改善活動，不僅了解護理同仁照護

ECMO病人所面臨到管路照護相關之瓶頸，也藉由與心

臟外科小組及醫師一同討論共同擬訂照護指引，提升

照護品質。而在修訂照護指引及宣導後，本單位使用

ECMO之病人截至目前為止，未再發生ECMO管路滑脫之

異常事件，筆者也將再持續追蹤並定期監測管路安全

以提供病人更好之照護。


葉克膜(ECMO)管路滑脫-品質改善活動內科加護病房

護理師/范筑淇

圖一、ECMO管路固定說明

圖二、S-ND1ICU-0004加護病房照護ECMO照護指引

22

21

近端原因二

大枕頭的使用，摩擦力小且病人頭部移動空間大

因本單位照護無規範枕頭使用類型，目前使用之大枕頭內材質為尼龍塑膠滑面，除摩擦力小外亦增加病人頭部可移動的空間。

將使用ECMO之病人的枕頭更換為布面小枕，增加摩擦力減少移動機會，但需密切追蹤病人頭部壓傷發生率。

根本原因

管路固定方式不當管路固定應緊密牢

固，避免因翻身移動或病人躁動導致滑脫，但又需防止醫療裝置產生皮膚受損，而原加護病房ECMO照護指引中並未有明確規範管路固定方式且ECMO管路固定縫線並不牢固。

同仁亦習慣將管路固定於床上增加了管路滑脫危險性，且管路固定縫線因鬆脫導致管路不夠牢固，易滑脫。

1.心臟外科小組及照護同仁一起討論ECMO管路固定方式，修正管路固定模式(圖一)。2.更改管路固定於病人身上，及增加棉繩的使用，並留存移動時管路的長度。3.與心臟外科醫師討論，加強管路縫線固定方式。4.重新規範：每次換藥時需測量管路外露長度並留下記錄。5.重新檢視「S-ND1ICU-0004加護病房照護ECMO照護指引」(圖二)內容，依重新修訂照護指引，並照會相關單位意見

管路滑脫之原因改善對策

近端原因一

鎮靜藥物使用劑量不足當病人躁動時，

應立即主動和醫師討論鎮靜及癲癇藥物使用劑量，但當時因大夜班時間，護理人員未主動與醫師反應討論調整鎮靜藥物劑量。

1.密集監測生命徵象，增加鎮靜藥物使用劑量及種類。2.單位晨會時宣導有癲癇或鎮靜藥物使用之病人，應加強評估病人意識及RAMSAY score，並主動與醫師討論藥物效果及鎮靜分數的程度，在利弊之間做最佳的取捨。


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呼吸胸腔科

呼吸治療師/謝佩伶

提升施行氣管切開術病患與家屬衛教之有效性

前言

大部分民眾聽到要做氣切，心中都會覺得很

恐懼，常出現一大堆問號？甚至不知道氣切是

甚麼？「氣切之後都會拖很久」等，更造成大家

對氣切的負面印象。經由醫師評估過後，確定短時

間之內無法脫離呼吸器，是需要以氣切的方式，來代

替從口腔放置氣管內管，以維持病人的生命所需。事

實上實施氣切手術後，如果病情控制穩定，不僅能

夠使意識清醒的病人，維持說話、進食等日常生活

互動，擁有較好的生活和照護品質，這是許多家屬

與病患不知道的。因此醫病溝通就相當重要，面對

家屬與病患對「氣切」知識不足，心生恐懼，因此

希望建立提供醫護人員對家屬與病患，進行整合性

相關衛教內容，提升照護品質。

選題理由

臨床上，長期插管使用呼吸器病患，是否決定

氣切常令家屬陷入兩難。因此，醫療人員必須詳細

告知須執行氣切手術原因，並分析病患的各種可能

預後情形，再由家屬或病患本人（意識清楚前）做

決定，了解氣切是否對病情有幫助。因此，經文獻查

證早期施行氣切手術有助於早期脫離呼吸器，並減少

長期插管引起合併症。對執行氣切手術的知識不足，

應建立完整氣切相關衛教內容，並提供給家屬與病

患是相當重要。因此著手進行品質改善。

現況分析

進行前測(衛教滿意度調查)，發現滿意度僅

達70%，其中對氣切手術說明及氣切後是否會影響

吃飯、說話知識缺乏。現階段本院無整合氣切病

患家屬之說明書或衛教單，因此必須建立全院統

一氣切病患家屬之說明書或衛教單提供全院醫護

同仁使用，讓病患及家屬了解執行氣管切開手術、

氣切照護相關醫療知識。

對策實施

經由跨科組團隊，包括呼吸胸腔科、耳鼻

喉科、護理科、神經內、神經外科，藉由各科專長

提供更適切衛教內容。團隊成員共同討論：(1)執行

內容與目標，討論建立氣切病患、家屬衛教溝通專

用紀錄單(內容包含連續使用呼吸器7、10、14天脫

離呼吸器指標數據，主要氣切目的… )。(2)建立氣

切衛教單張包含氣切目的、手術方式、常見合併症、

日後照護和常見Q&A。(3)建立氣切衛教用DVD影音

檔呈現。使用完整衛教內容後，繼續追蹤進行完整

衛教內容滿意度調查。建立氣切合理比例數，收集

呼吸器使用超過21天以上的病人數及實行氣切手術

之病人數。

具體成效

進行圈隊會議共六次，圈隊成員出席率達

85 %。對於衛教內容滿意度調查由70 %提升至

85%，進步率達21.4%。將設計氣切病患衛教說明，

運用於加護單位並推廣至全院，用醫院統一規格，

印製紙本衛教單張(圖一)。將DVD製作完成，並存

放單位，提供進行衛教使用(內容包括氣切時機、

氣切種類、氣切手術後照顧、氣切Q&A)(圖二)。

將收集資料整合、統計、分析，氣切合理比例數

超過50%。執行氣切病患、家屬進行衛教,使用專

用說明書並保存資料(圖三)。由以上具體成效，

落實並提升對病患及家屬衛教有效性及滿意度，

確保病患照護品質。

圖一、氣切衛教單

圖二、氣切衛教影音教材圖三、會談記錄單

國泰綜合醫院國泰綜合醫院國泰綜合醫院國泰綜合醫院

病人病人病人病人家屬會談紀錄單家屬會談紀錄單家屬會談紀錄單家屬會談紀錄單病人病人病人病人

時時時時間間間間年月日□上午 □下午

時分至時分

條碼貼紙黏貼處地點地點地點地點

會談主題會談主題會談主題會談主題 □ 病情說明 □出院準備 □□□□氣切開刀氣切開刀氣切開刀氣切開刀□ 其它

主治醫師主治醫師主治醫師主治醫師紀錄紀錄紀錄紀錄說明說明說明說明討論內容討論內容討論內容討論內容適應症 □因上呼吸道阻塞，呼吸困難或大量出血需要緊急建立安全氣道時。 □頭頸部大手術，預測術後將產生上呼吸道腫脹影響呼吸道之暢通時。 □喉氣管外傷或顎面外傷無法採經口或經鼻進行氣管內插管時。 □分泌物過多，無法脫離呼吸器之病患。評估脫離呼吸器之

□天

□天

□天

□ 避免長期插管之後遺症，如喉部肉芽腫與喉氣管狹窄。病情說明提供衛教單

病人家屬病人家屬病人家屬病人家屬代表簽名代表簽名代表簽名代表簽名請填寫與病人的關係請填寫與病人的關係請填寫與病人的關係請填寫與病人的關係醫謢人員簽名醫謢人員簽名醫謢人員簽名醫謢人員簽名

結果追蹤結果追蹤結果追蹤結果追蹤□同意接受氣切手術□不同意接受氣切手術，原因預計月日進行再評估病人家屬病人家屬病人家屬病人家屬代表簽名代表簽名代表簽名代表簽名 □ □ □

月日再評估結果

□同意接受氣切手術□不同意接受氣切手術 □會診出院準備服務

病人家屬病人家屬病人家屬病人家屬代表簽名代表簽名代表簽名代表簽名 □ □ □


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23


降低全靜脈營養(TPN)給藥異常件數-養生圈護理部

副主任/吳家麗

背景與目的

全靜脈營養(Total Parenteral Nutrition，

TPN)是院內高警訊藥品之一，治療流程非常繁複，

自會診、開立醫囑、調配藥物、藥品運送、藥物

貯存、給藥至監控，任一環節若出現處置不當時，

極易引發病人明顯傷害甚至致命危險。本院自2014

年開始推行TPN醫囑電子化，當年度發生TPN給藥異

常事件(包括near miss)共1564件，故本圈以跨團

隊模式運作，成員包括醫師、護理師、營養師、

藥劑師與資訊程式師，分析原因並檢討改善，以期

降低TPN給藥異常件數，提升病人TPN給藥安全與營

養醫療品質。

現況分析

本院自201 4年開始推行TPN醫囑電子化，

從紙本醫囑轉換至電子醫囑，遇到許多困境。醫師

需在不同頁面與多欄位開立TPN電子醫囑與處方，

因流程複雜且不熟悉致常發生TPN醫囑、處方不

完整、不一致與遺漏開單事件；另外護理資訊系

統的線上簽用作業亦繁複且分散不同頁面、TPN藥

名標示與醫囑給藥途徑不一致、抽血醫囑與開單不

完整、血糖控制醫囑判讀困難等問題，造成第一線

護理人員的困擾。統計2014年接受全靜脈營養治

療病人共377人，每天使用全靜脈營養治療病人平

均14.5人，共發生異常給藥事件(含near miss)共

1564件，平均每月130件。以柏拉圖80:20法則驗

證發現，導致TPN給藥異常事件的真因前四項為

「不會開立與修改TPN電子處方」、「不會開立

TPN醫囑」、「TPN藥名與給藥途徑不一致」，

與「抽血醫囑不完整」(圖一)。

執行方法

一、提供醫師教育與諮詢

當營養醫療小組醫師會診病人並回覆建議後，

營養醫療護理師會主動告知當科醫師會診結果與建

議，視需要提供當科醫師開立TPN醫囑與處方之教

育或諮詢，並確認TPN醫囑與處方開立之完整性，

避免醫囑與處方遺漏開立，護理人員接收不完整而

延遲病人TPN治療。

二、設立TPN醫囑組套與抽血組套

經團隊討論後，資訊部於醫療資訊系統中的科

專組套中設立「TPN醫囑組套」，於2015年9月1日

完成設立並開始全面實施。經會診後須接受TPN治

療的病人，臨床醫師於開立TPN醫囑之同時即可自

動列印「TPN電子處方」的藥物處方單與抽血單，

達到藥劑科同步配藥，並避免疏漏抽血檢驗之成效

(圖二)。

圖一、TPN給藥異常事件以柏拉圖統計分析


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三、將TPN藥名標準化

經團隊討論後，於2016年1月21日靜脈營養醫

療委員會提案決議通過，自2016年1月22日開始實

施TPN藥名標準化(取消藥名代碼)(圖三)。

執行成效

2016年2月統計TPN給藥異常(包括near miss)

事件，從每月平均130件降低至50件，進步率

61.5%(圖四)，另醫護人員滿意度分別從20%與10%

提升至70%與82%，成效良好。

結論

經跨團隊成員共同討論並推行改善策略後，

包括提供醫師教育與諮詢後醫師能正確開立與修

改TPN電子處方、建置資訊化連動模式協助醫師在

開立TPN醫囑並同步完成處方單與抽血單、全靜脈

營養藥名標準化，故營養醫療護理師與臨床醫護

同仁皆感到醫囑的完整性與執行TPN給藥安全的困

擾與不確定性改善非常多，成效良好。針對醫師

開立與修改TPN電子處方之流程仍有改善空間，已

經與資訊部確認可採資訊化連動模式，若能建置

成功更能簡化流程；再則其他TPN給藥異常問題，

因血糖控制醫囑判讀與執行非本次改善項目，異常

件數並未下降且護理人員滿意度僅25%，需要繼續

進行跨團隊品質改善，以期提升全靜脈營養給藥

之品質與安全。

圖二、TPN醫囑組套與抽血組套

圖三、TPN藥名標準化(上圖：標準化前；下圖：標準化後)

圖四、異常事件改善情況


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提昇新生兒身份辨識執行之完整率嬰兒室

代理護理長/廖蕙玲

前言

病人安全的議題受到世界各國的重視，病人

辨識之正確性更是所有安全措施之根本。於2006

年衛生署將「提升病人辨識之正確性」列為病人

安全八大目標，並納入醫院評鑑項目。多數的新

生兒外貌神似，且無法應對及表達，較難以成人

方式進行身分辨識，護理人員只能藉由新生兒手

腳圈及床頭卡資料以確認新生兒身分，一但辨識

上發生錯誤將嚴重影響母嬰權益，同時也將重損

醫院形象。研究指出病人辨識不正確原因分析為

護理人員對病人辨識作業流程執行不確實、護理

人員與病人對病人辨識認知不足。為提升辨識完

整率可藉由修訂病人辨識標準作業流程、加強教

育訓練、製作提醒標語、制定病人辨識管理政策

並落實查核及獎懲，以有效提升病人辨識之效果

（王文燕等，2010；許秀央等，2015）。

現況

嬰兒室新生兒身份辨識方式，由護理人員核

對母親手圈後，再核對新生兒床頭卡、名牌及腳

圈之母親姓名，確認無誤，才將新生兒抱離該床

位交付母親，但由於配合母嬰親善醫院政策，實

行親子同室，在哺餵母奶時，母親常因名牌阻礙

母乳哺餵而將名牌取下，新生兒名牌被自行取下

者，比例為34.9%，再加上新生兒腳圈常被包裹在

包巾之內不易立即確認，當工作人員作業忙碌，

又獨自一人核對母嬰資料，則易造成抱錯新生兒

異常事件，當新生兒身份辨識異常事件發生，可

能造成錯誤的醫療處置、預防針注射錯誤、抱錯

新生兒等嚴重不良事件，為有效提升母嬰照護的

安全性，必須提昇新生兒身份辨識執行之完整

率，已防止錯誤的發生。

改善對策

自2015年6月10日至2016年3月31日進行相關

改善措施，介入措施包含：

圖一圖二

一、系統改善

1.更改新生兒名牌位置，由胸前移至足部(圖

一)，避免因影響哺乳而取下名牌，並加強衛教

家屬勿移動位置或自行取下。

2.更改新生兒名牌以別針方式固定，減少家屬自

行取下(圖一)。

3.設計名牌配戴方式，以彈性肚圍取代現有名牌

(圖二)，以避免因影響哺乳而取下名牌。


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二、標準作業流程修正

1.審視目前SOP內容，須明確規範新生兒身份核對

方式，一律確實執行核對床頭卡、名牌及腳圈

姓名。

2.護理人員於抱新生兒給母親時，需再做雙方核

對(母親和新生兒)。

三、人員教育

1.強調核對身分辨識正確的重要性，並提醒同仁

工作務必要落實該有的程序；若有任何異常事

件，先報告護理長。

2.每次將新生兒抱起及返回嬰兒床時，一定確實

核對新生兒床頭卡、名牌與腳圈身分吻合，如

有遺失立即補齊。

3.每次交付新生兒給母親或家屬時，一律與母親

或家屬共同核對腳圈與名牌。

4.加強考核，每月每一位護理人員至少稽核身分

辨識3次。

改善結果

1.晨會宣導同仁後，於2015年6月15日查核護理人

員對身分辨識標準作業流程認知的正確率達到

100%，人員藉由修訂標準作業、晨會教育及牆面

指標提醒，同仁能更瞭解病人辨識之重要性。

2.2015年6月至2016年3月進行新生兒身份辨識完

整率，考核結果達到100%。

3.查核2015年6月至2016年3月新生兒名牌改為別

針方式固定方式被自行取下者，比例由34.9%

降至1.2%，自行取下者經過衛教後則不再自行

取下，第二階段彈性肚圍正在院方增購中。

結論

醫療院所都強調以病人為中心，「病人安

全」日益受到重視，而維護病人安全，需要護理

人員及病人共同努力避免意外的發生。為提升母

嬰照護安全性之照護模式，故新生兒身份辨識是

重要的，唯有建制完整的標準作業流程及確實依

流程執行，在加上與母親或家屬共同核對，減少

錯誤的發生，才能建立安全、適時的醫療照護環

境，確保母嬰安全與增進醫療品質。限制方面，

本院目前尚未使用資訊系統輔助，建議可使用

PDA資訊系統輔助新生兒身份辨識，必須PDA感應

母親和新生兒條碼，正確者才能抱離新生兒，以

資訊輔助，避免人為疏失。

參考文獻

1.王文燕、陳麗鳳、林璋菁（2010）•運用RFID降

低母嬰照護之可預防不良事件發生率•醫護科技期

刊，12(3)，191-198。

2.許秀央、蔡榮美、高美華、吳妙（2015）•提

升門診病人辨識完整率之專案•馬偕護理雜誌，

9（1），7-18。


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「醫療平衡計分卡的戰略、戰術與戰技應用」之心得分享品質管理中心

管理師/許瑋庭、陳冠宇

平衡計分卡多年來已成為業界推崇之營運發

展工具，因應大數據及雲端技術時代來臨，平衡

計分卡地位更顯重要。醫院需要即時戰略分析，

善用戰術及戰技進行改善，使整體組織目標趨於

一致，朝組織精實、精進邁進。

平衡計分卡之演進

平衡計分卡(Balanced ScoreCard, BSC)起

於1992年，起初只關注財務與營運指標，至1996

年開始發展因果連結的策略地圖，2000年更將四

構面(財務、顧客、內部流程、學習與成長)之策

略目標轉為KPI、目標值、行動計畫，至今更將

「顧客經驗」(Value)融入BSC中，開始重視內外

部顧客價值體驗，以提升競爭力。如在美國DRG，

更將病人體驗(patient experience of care)納

入給付(占30%)，如與醫護溝通、醫院員工回應、

疼痛管理、藥物說明、出院準備服務、醫院環境

清潔與安靜、整體評價等，類似我國住院病人

經驗調查，照護結果面(outcome)占30%、效能

(efficiency)及臨床照護過程各占20%。體驗世代

的來臨，結合物聯網、大數據、雲端服務、智慧財

產等，必定發展為智慧型醫療平衡計分卡，形成醫

療零距離、大量客製化、學習自動化，財務構面

著重網路、實體、智慧資本；顧客構面須滿足病

人期待；流程構面則運用精實管理、智慧醫療；

學習與成長構面為深植無形資產，如人機團隊。

平衡計分卡之「戰略」、「戰術」與「戰技」之定義

如金字塔由上而下依序為使命、願景、戰略、

行動計畫、戰術，亦即醫院發展策略地圖必須圍繞

著使命與願景。戰略即為使命、願景、價值觀；

戰術如評鑑、ISO、TRM、QCC、精實管理等；戰技

如5S、品管手法、PDCA、RCA等。

日本醫院推行BSC之經驗

以建立共識、團隊合作、全體參與理念，

進行3天2夜共識營，對象為40個部門主管，分為

四階段進行：第一階段為思考組織宗旨、願景、

核心價值，並進行SWOT分析。第二階段進行World

Caf，以四人一桌分享自己想法後，其中一人不動，

另三人分別到不同桌分享，每人巡迴完所有桌

圖一、同仁參與「醫療平衡計分卡的戰略、

戰術與戰技應用」國際研討會

次後，回原桌分享收集回來的意見，可以容易獲

得不同的意見、深入討論。第三階段各組發展策

略地圖並分享。第四階段整合策略地圖，形成組

織的BSC。

隨著資訊科技、價值觀的改變，BSC也不斷

演進，加入價值體驗元素，重視顧客聲音，漸漸

成為企業/組織致勝關鍵。推行BSC好處，除了將

組織策略落實於組織運作外，並可提升整體競爭

力，以追求永續經營。在推行過程中，領導者及

組織文化顯得特別重要，必須由上而下推廣，均

圍繞著組織之使命、願景(短中長程目標)發展策

略地圖，但運作過程中難免有些困難點必須突破，

如策略太多必須進行抉擇；組織策略改變，但因

人員忙碌無法想新的行動方案，導致行動不變；

行動改變必須全員參與，若單靠個人改變無法達

成效果；組織間或人員間之溝通協調等。以BSC推行

許久之醫院為例，執行面通常以策略效益為最大，

但財務構面結合績效管理一直是難突破點，因人

員工作性質不一，有些是日常性作業，易發生人員

對績效獎金不平衡，雖然醫院為非營利單位，但在

台灣的醫療環境下不得不重視財務狀況。此外，

單位欲推行BSC時，必須考量適用性問題，有些問

題可運用品管工具/手法解決現況，若單位真要推

行BSC必需呼應組織年度戰略，以合乎BSC精神。

參與本活動，學習如何透過醫療平衡計分卡，進行

單位/機構策略管理，創造多方價值。除了追求外

部成長策略外，也要注重組織內部實力的提升，如

人才培訓、團隊文化塑造，並善用各種品管手法

做有效連結，以達成組織長期的綜效。


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「中衛團結圈異業品管活動交流-台北捷運公司」之心得分享品質管理中心

管理師/許瑋庭

參與此活動重點在於觀摩異業如何推行品管

圈活動，可將異業不錯的做法或概念導入醫院。

此場觀摩公司為第28屆全國團結圈競賽得獎圈隊-

台北捷運公司，期望透過本活動互相進行交流與

學習。

台北捷運公司品管圈活動建立在平衡計分卡

的學習成長構面，於民國85年導入，從運務維修

單位推行至行政部門，104年組圈數達100圈。

品管圈主要推行單位為工安處，每年1期(活動期

間3~6個月)，多是問題解決型或課題達成型，提

供多元教育訓練，與提案制度及ISO結合，辦理活

動競賽，此外也設立研究經費，鼓勵改善創新與

研發。多年來改善案件達1000餘件，行政管理類

占32%、旅客服務類占36%、維修技術類占32%。

參與外部競賽也榮獲優秀成績。

經由台北捷運公司的推行分享，發現以下特

點或與本院推行之差異處：

1.組成品管圈分兩大部門，一是營運單位-運務維

修部門，二是管理單位-行政部門；運務維修部

門講求工法創新，品質精進；行政部門講究提

高效率。

2.品管手法以問題解決型及課題達成型為主。在

本院使用手法相當多元，如問題解決型、RCA、

HFMEA、TRM、專案等，但課題達成型極少使用。

3.結合提案制度(鼓勵團隊腦力激盪，激發創意

想法)，設立研究經費(提案好、公司出、無上

限)，鼓勵改善創新及研發，不僅品質提升也增

加實質效益。此制度本院可以效法學習。

4.教育訓練分基礎及進階，有專家(例如中衛師資)

協助輔導外，更特別的是圈會每月會進行調查，

提供圈隊相關協助。

5.品管圈與ISO制度結合，要求將改善成效標準化

並維持。整體而言，台北捷運公司希望藉由品

管圈活動，能養成系統性思考，發現問題、

解決問題，團隊運行中能互相學習成長，以強

化專業能力，更重要的是改善要具創新，講求

效益及效率。

此外，主辦單位亦安排台北捷運公司的軌道

廠參觀，進入一般人鮮少看到的軌道維修車區，

軌道廠的軌道檢修車可說是維持品質的重要機器，

檢修車每兩個月檢修一次，一次會進行4~5天，

須在清晨3小時內完成檢修作業，從這也發現台

北捷運公司對於生產工具的重視，軌道例行保養及

維修，從日常維護中減少錯誤發生、消除浪費，

以確保品質並注重乘客安全。


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病安醫品重要訊息揭示專欄

105年度第1季醫療品質審議委員會及病人安全委員會重要決議品質管理中心

副主任/洪聖惠

105年第1季醫療品質審議委員會及病人安全委員會

重要決議事項及辦理情形追蹤如下。

一、本院監測指標內容應讓同仁知悉

本院監測指標有TCPI、THIS、P4P…等，共六

大類、1000餘項指標，如圖一。

二、預防性通報案件追蹤

【案例一】

事件經過：規則施打胰島素注射的病患出

院時，出院帶藥醫囑中只會帶入口服藥醫囑，

而無法帶入胰島素注射醫囑。決議：將住院病

人胰島素針劑帶入出院帶藥醫囑中，請藥劑科

於藥庫藥品線上基本檔「特殊藥品註記」欄位

增設品項。

後續追蹤：資訊部已改寫程式，將藥品基

本檔_院內藥理欄位HR0401(Insulins)&HR04

04(incretinmimetics)這兩類藥品注射針劑

可帶入出院醫囑中，4/8已上線。

【案例二】

事件經過：與會外賓有哺乳需求，國壽大

樓B1哺乳室使用問題。

後續追蹤：總務組已修訂會議室管理辦法

並全院公告，兩間哺乳室洽詢單位分別為，本

館2樓哺乳室，平日洽詢兒科處置室、假日洽警

衛室；國泰人壽大樓B1哺乳室，洽國泰人壽中

控室借用。

三、特殊異常事件追蹤

事件經過：MRI檢查室發生因未注意磁區內物品

管制及禁入標示，住院醫師及護送便自行將防磁門

打開直接將病床推進MRI檢查室內，造成懸掛於病床

頭的氧氣桶因高磁場區的強吸引力因素而吸附於磁

體上，氧氣鋼瓶吸入MRI。

後續追蹤：放射科已於11月完成改善，修

改MRI檢查室動線如(圖二)，減少發生意外的

機會，也同時符合國際要求。

圖一、本院監測指標

圖二、MRI檢查室空間修改對照圖


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圖三、SDM紀錄單

四、應推廣進行醫病共享決策(Share Decision

Making)

醫療團隊共同設計「病人/家屬會談紀錄單

(SDM)」(圖三)，完整紀錄並留存於病歷中。於

105年3月啟用，推廣至今已有24臨床科，33種檢

查術式使用。


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品質指標報告專欄

105年度第1季品質指標報告品質管理中心

管理師/陳冠宇

品質指標重點事項

追蹤104年第4季指標，追蹤下季數值皆有

改善：(1)TCPI指標，ED-UnR-02 -72小時內相

關性急診返診，自103年3季數值持續高於醫中

同儕值，由104年第4季的2.70%降至105年第1季

2.40%；(2) TCPI指標，MICU-UTI-01留置導尿管

相關尿路感染，由104年第4季的5.33 降至105年

第1季1.47 ；(3) P4P指標，P4P-Fdm-01糖尿病

住院病人過去12個月內有血清肌氨酸酐檢測紀錄

的百分比，由104年第4季的72.24%提升至105年第

1季81.20%。

105年第1季異常指標，(1)TCPI指標，Inpt-

Fall-01d一般病房因其他因素造成跌倒，自105

年第1季數值高於醫中同儕值，數值為2.83%；(2)

內部作業指標，KPI-ER-0013急診等候住院時間超

過48小時以上比率，自105年第1季48小時(3月及4

月)數值高於閾值(4%)，數值分為4.11%及5.47%。

一、Inpt-Fall-01d一般病房因其他因素造成跌倒

(圖一)

(一)原因說明

其他因素跌倒發生科別，5件皆為兒科，當中，重度

傷害、中度傷害各1件。

(二)建議

1.床頭牌增加常發生跌落之危險情境圖示牌，於床

欄安全指導時加入說明。針對常忘記或遵從性

不佳之照顧者，放置警示牌提醒病家。

2.病家床欄使用不佳之情形，需呈於紀錄與交班事

項。並建議兒童病床汰換、跨團隊合作。

二、KPI-ER-0012急診等候住院時間超過24小時以

上比率；KPI-ER-0013急診等候住院時間超過

48小時以上比率(圖二)

(一)原因說明

1月至3月急診待床超過24及48小時比例升高，並超

過閾值(分別為15%、4%)。急診等候上病房時間以

24-48小時為最多，除六東、五東、加護病房外，其

餘病房待床皆高過24小時。

(二)建議

1.由住院中心控床，減少人為因素，落實住院優先

順序。

2.上班時間病人住院仍以各次專科病床為優先入

住，但在夜間及假日，則以內、外科部為單位簽

床，提升醫院佔床率及急診住院率，同時可降低

急診病人的轉院率。

圖二、KPI-ER-0012急診等候住院時間超過24小時以上比率；

KPI-ER-0013急診等候住院時間超過48小時以上比率

圖一、Inpt-Fall-01d一般病房因其他因素造成跌倒


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病人安全異常事件通報學習成長專欄

105年度第1季異常事件通報學習與成長品質管理中心

管理師/柯彤文

一、105年度第1季異常事件統計摘述

105第1季異常事件通報件數共為762件。

除藥品處方異常(644件)外，以跌倒事件為最多

為30件，其次為藥物事件(25件)及管路事件(15

件)(圖一)，再分析跌倒案件嚴重度分級(SAC)，

最多為SAC 4級佔63.3%(19/30)，其次為SAC3

級佔30.0%(9/30)，SAC 2級佔6.6%(2/30)；另

外，住院異常事件發生率為0.2 2 %。去除藥品

處方異常事件，各職級人員通報比率護理人員

92.4%(109/118)、醫技人員4.2%(5/118)、醫師

3.3%(4/118)(圖二)。TPR外部通報共99件，通報

率為83.9%(TPR外部通報案件不含藥品處方異常事

件)。藥品處方異常事件：指門診、急診和住院之

處方問題。

二、異常事件學習與成長

事件簡述

門診病人早上進行大腸鏡檢查，檢查醫師於過

圖一、105年第1季異常事件通報類別及件數

圖二、104-105年第1季年院內各職級通報率

程中切除病人息肉，A護理師依據採檢醫師指示進

行檢體採檢，B護理師再協助遞送檢體；過程中將

病人的4個檢體分別進行罐裝(分成A,B,C,D罐)置於

檢體袋裡送至櫃檯，櫃台人員進行封裝，並將檢體

放置於檢體櫃內。隔天早上護送人員將櫃中的檢體

送至病理科，病理科醫檢師與醫師發現檢體C罐沒

有檢體，立即通知採檢醫師及送檢單位。

學習重點

一、近端原因：採檢人員沒有落實檢體核對即進行

檢體封裝，不知檢體遺失。

二、根本原因：可以分為人員及系統兩個部分

1.人員因素：因為病理檢體體積小，人員在採檢時

沒有注意到檢體是否有放入罐內，導致檢體遺失

未發覺。

2.系統因素：採檢與檢體遞送過程沒有較嚴謹的確

認機制，可能導致檢體遺失未能察覺。

改善重點及方案

Plan

1.檢視及修正手術檢體收集、暫存、運送之標準工

作流程。

2.加強全體工作人員對手術檢體收集、暫存、運送

之認知，並舉行教育訓練。

3.落實標準工作流程並進行監測考核。

Do

舉辦教育訓練，使用TRM手法，強調並提醒同仁

採檢及遞送檢體當下需call out，同時確認檢體已

經放入罐中，並於送檢前再次確認；於執行過程進

行監測考核，使同仁落實檢體收集、暫存、運送之

標準工作流程；檢視及修正「內視鏡室檢體核對及

運送流程作業規範」，確認手術檢體收集、暫存、

運送之標準工作流程。

Check

監測手術標本送檢異常發生率為0%。

Action

執行成效良好，持續監測，公告「內視鏡室檢

體核對及運送流程作業規範」週知。


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汐止分院品質管理中心105年第2季大紀事汐止分院品質管理中心

管理師/鄭祺蓉

全院品質提升競賽(HQIC)內部成果展現

本院為鼓勵組圈風氣，不斷於院務會議、醫療

品質暨病人安全委員會、各科室會議宣導外，也公

開表揚全國競賽績優圈隊(如圖一~圖三)，希望在

高層支持下，同仁共同努力。

10 4年本院共計6個圈隊，其中4圈為口頭

發表，並於105.03.29全院品質提升競賽發表會中

榮獲佳績，品管中心經提案院基金獎勵獲准，並院

務會議進行頒獎，表揚優良圈隊，以茲鼓勵。

下半年的全國競賽(先鋒全國品管圈、中衛全

國團結圈、醫策會醫療品質獎)正如火如荼的展開

了，本院推派105.03.29 HQIC發表會中前兩名的圈

隊-MICU甜甜圈、復健科相耐兒圈角逐全國競賽，

不為了志在奪得好成績，而是為了共同目標再戰，

畢竟人才濟濟，沒有太多資源與時間下，和自己相

比能往前邁進一大步便相當不易，改善品質的同時

亦注入創意思想，或是以資訊化取代人工作業，同

儕標竿，由下而上組成的基層活動得以平行推展，

除此，也為了提升病人滿意度，使病人獲得更完善

的追蹤照顧不斷注入心血，同仁齊心努力更彰顯品

管圈的價值，期待我們能為了組圈初衷持續耕耘。

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圖一、105.05.19院務會議進行優良團隊頒獎 (104年口頭發表進階組)

圖二、105.05.19院務會議進行優良團隊頒獎 (104年口頭發表初階組)

圖三、105.05.19院務會議進行優良團隊頒獎 (103年金頂獎團隊)

圈名主題單位發表形式獎項

相耐兒圈提升住院病患出院後之就醫動向掌握

復健科口頭發表_進階

優等(第二名)

甜甜圈

運用團隊資源管理於提升呼吸器相關肺炎組合式照護正確率之改善

MICU口頭發表_初階

優等(第二名)

多啦ㄟ夢圈

降低腫瘤病人靜脈內植式輸液導管(Port-A)血流感染率

10A病房口頭發表_初階

佳作(第三名)

兩個寶貝圈

降低護理人員給藥錯誤發生率

護理科口頭發表_初階

潛力獎、新人獎

守護圈應用跨團隊合作提升病人基本資料正確率

跨單位實地訪查-維持成效良好

金頂獎

橡皮圈

運用跨團隊照護降低神經外科病人泌尿道感染密度

8A病房實地訪查-維持成效良好

金頂獎

表一、105.05.19院務會議表揚團隊簡介


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新竹分院品質管理中心105年第1、2季大紀事新竹分院品質管理中心

管理師/李佩蓉

醫療品質暨病人安全教育訓練

一、5S管理研習會(圖一)

為使同仁瞭解5S管理活動意義及落實執行，以

營造良好舒適的工作環境、養成良好作業習慣、減

少職業災害發生、避免浪費，進而提升工作效率及

醫療服務品質，本院邀請中衛發展中心企業輔導部

樊秉鑫組經理蒞院講授5S的概念及執行方式，並以

實際案例做說明，使同仁更清楚瞭解現場執行方式。

二、HQIC教育訓練(圖二)

為增進同仁進行品質改善活動之能力，於4月22

日辦理「醫品圈手法應用教育訓練（問題解決型及

課題達成型）」，邀請臺北榮民總醫院新竹分院藥

劑科王瑛玫主任，講授醫品圈手法執行步驟，以實

際案例說明使同仁更瞭解如何應用，並以本院今年

度組圈單位之主題進行解說，指引團隊未來活動執

行之方向。

醫療品質暨病人安全推動成果發表

一、醫策會醫療品質改善突破系列

(Breakthrough Series, BTS)

由於民眾對醫療知識的增進，消費者權利意識

抬頭，民眾對於醫療服務品質的要求與日俱增，造成

醫病間的不信任感提升，溝通不良者容易衍生為醫

療糾紛，增加醫療人員在執業時之壓力與不安，

本院為強化醫療糾紛處理能力，於104年7月至105

年3月參與醫策會主辦之「醫療品質改善突破系列-

建立醫療糾紛警訊偵測、預防及處理機制」活動，

透過各機構的互相交流分享，本院建置「醫療爭議

關懷小組」，針對潛在醫療糾紛案件，同仁可以透

過口頭、病人安全通報系統或是線上全人照護通報

單通報（如圖三），承辦人判定為高風險醫療糾紛

案件時，通報醫療爭議關懷小組副召集人裁決是否

啟動關懷小組，視情況協商跨團隊的整合照護以及

行政資源協調，以病人安全為優先儘速處理（如圖

四），促進醫病間之溝通，避免衍生為醫療糾紛，

且透過團隊整合照護給予臨床同仁支持與關懷，以

期減輕同仁工作壓力，營造安心執業環境。

圖一、5S管理研習會

圖三、潛在醫療糾紛偵測

圖二、HQIC教育訓練


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二、全面品質提升競賽活動（HQIC）(圖五)

本院每年持續推動全面品質提升活動並參與跨

院區競賽，104年度組圈團隊復健科保護圈及加護

病房愛的進行圈，分別獲得初階組特優獎及進階組

特優獎，103年度組圈之團隊百分百圈及連聯圈亦

持續落實改善措施於臨床作業並持續改善，效果維

持良好，獲得金頂獎，為表揚團隊，於主任暨主管

會議由李興中院長頒獎以茲獎勵。

圖四、醫療爭議事件處理流程圖五、主任暨主管會議由李興中院長頒獎表揚圈隊

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總院品質管理中心105年第2季大紀事品質管理中心

行政秘書/湯佩倫

醫療品質與病人安全教育訓練

一、院內醫療品質暨病人安全系列講座

5月31日邀請臺中榮民總醫院藥學部陳秀美主

任演講，主題：品質深耕•創造卓越(第十五屆醫

策會醫療品質獎卓越中心組銀獎獲獎經驗分享)。

6月27日邀請臺北醫學大學侯文萱副教授演講，

主題：以病人為中心的實證健康照護與醫病共享

決策。

二、全面品質提升競賽活動(HQIC)教育訓練課程

(一)105年4月13日品質改善專案教育訓練

(二)103年4月22日醫品圈問題解決型教育訓練

醫療品質暨病人安全推動成果發表

一、2016 TeamSTEPPS National Conference

2016 TeamSTEPPS National Conference於

6月8-10日美國華盛頓特區舉辦，本院獲選海報發

表1篇，如下表：

院際醫品病安交流活動訊息

一、國際交流

(一 ) 6月28日大陸上海市肺科醫院及上海交通大

學醫學院附屬新華醫院崇明分院，參訪本

院醫品病安推動成果。

發表方式論文名稱作者群

海報

The Effectiveness

of High-Fidelity

Simulation-Based

Team Training-A

Controlled Trial

Sheng-Hui Hung, Chen-

Hsu Wang, Hui-Jane

Li, Pa-Chun Wang


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10630台北市大安區仁愛路四段280號國泰綜合醫院品質管理中心電話：02-2708-2121 分機 3362-3363 / 電子郵件：[email protected]

你可以到以下網址找到相關資料http://cghweb/unit/QMC/index.asp

李院長發焜

王榮宗王拔群王永成李豊鯤李嘉龍汪志雄羅崇杰林憲忠侯家瑋

簡志誠施威祥陳小蓮陳健驊康春梅黃政華黃婉翠黃啟宏葉宇記

蒲啟明蔡明松賴永智 (依姓氏筆畫排序)）

王拔群

洪聖惠

王時傑沈仲敏涂天健康春梅張馨予陳宥如黃啟宏楊逸菊葉勳龍

劉致和蔡明霖鄭詠慈 (依姓氏筆畫排序)

洪聖惠柯彤文陳冠宇許瑋庭湯佩倫

許瑋庭

有關醫療品質及病人安全的論文，歡迎投稿下列期刊:1. 台灣醫院協會http://www.hatw.org.tw/PeriodicalSearch.aspx

2. 中華民國醫療品質協會http://www.ahqroc.org.tw/download.htm

3. 輔仁醫學期刊http://www.mc.fju.edu.tw/document/documentn_2.htm

4. 醫療品質雜誌財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

5. 醫務管理期刊

6. 台灣擬真醫學教育期刊

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會期刊徵文主題:1. 以病人為中心的醫療

2. 病人安全醫療照護

3. 實證醫學應用

4. 醫療品質促進

5. 資訊科技應用

6. 病人參與

7. 整合性醫療團隊

國泰病安醫品雜誌徵稿啟事

您有運用品質改善手法促進醫療品質、病人安全的寶貴經驗嗎？或有新知想與

大家分享！歡迎您賜稿！每一篇文章以頁為單元，篇幅組成可為（1）字數＜

1200字，無圖；（2）字數＜1000字，加1圖（佔200字篇幅）；（3）字數＜

800字，加2圖（佔400字篇幅），或以此為倍數，圖片請用300萬畫素，中文12

號標楷體，英文Times New Roman，單行間距。撰寫時請以充實版面為原則，

來稿請寄至品質管理中心[email protected] 註明：「病安醫品雜誌投稿」。

統計諮詢:為協助教學論文統計工作，本院臨床預後研究室提供統計諮詢作業；請您於

申請諮詢前填寫『統計諮詢申請單』，以利後續安排諮詢時間。

聯絡人: 臨床預後研究室研究助理-陳雅惠

連絡電話: 02-27082121-3333 E-mail: [email protected]

http://www.cgh.org.tw/tw/content/depart/CMRI/html/lab/10-1.htm

發行人

顧問群

總編輯

副總編輯

編輯小組暨審稿委員

執行編輯

版面編輯

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國泰綜合醫院 Cathay General Hospital 106 臺北市仁愛路四段280號No.280, Sec. 4, Ren-ai Rd., Taipei City 106, Taiwan(R.O.C)http://www.cgh.org.twE-mail : [email protected] : 02-2708-2121

汐止國泰綜合醫院 Sijhih Cathay General Hospital221 新北市汐止區建成路59巷2號No.2, Ln 59, Jiancheng Rd.,Sijhih Dist.,New Taipei City 221, Taiwan(R.O.C)E-mail : [email protected] : 02-2648-2121

新竹國泰綜合醫院 Hsinchu Cathay General Hospital300 新竹市中華路二段678號No.678, Sec. 2, Jhonghua Rd., Hsinchu City 300, Taiwan(R.O.C)E-mail : [email protected] : 03-5278999

內湖國泰診所 Neihu Cathay Clinic 114 臺北市瑞光路506號No.506, Rueiguang Rd., Taipei City 114, Taiwan(R.O.C)E-mail : [email protected] : 02-87972121

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VOLUME 10. ISSUE 2 2016.08.25 038 - cgh.org.tw · volume 10. issue 2 2016.08.25 038 雙管齊下效果好--運用職場彈力提升trm效能 詳見 3 頁 特殊藥物靜脈輸注用對管路確保病人安全

VOLUME 10. ISSUE 2 2016.08.25 038 - cgh.org.tw · volume 10. issue 2 2016.08.25 038 雙管齊下效果好--運用職場彈力提升trm效能詳見 3 頁特殊藥物靜脈輸注用對管路確保病人安全