Volume 181 - nº 1 - 2015 Leia mais

Anais da

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

VOL.

RUBENS MACIEL: O CENTENÁRIO DE UM ÍCONEAcadêmico Carlos A. M. Gottschall

OS MÉDICOS E A LITERATURA: MÉDICOS ESCRITORES E ESCRITORES MÉDICOSMario Barreto Côrrea Lima • Lenita de Melo Lima • Luiz Eduardo Pires

COMO ACOMPANHAR E AVALIAR A ATIVIDADE INFLAMATÓRIA NAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAISHeitor Siffert Pereira de Souza • Claudio Fiocchi

TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL (GIST): HISTÓRICO, ASPECTOS GERAIS E CRITÉRIOS PROGNÓSTICOSRodrigo Panno Basílio de Oliveira • Vera Lucia Nunes Pannain

PANCREATITE AUTOIMUNEJosé Galvão-Alves • Marta Carvalho Galvão

SUPORTE MECÂNICO CIRCULATÓRIO: ABORDAGEM CARIOCA PARA O MANUSEIO DO CHOQUE CARDIOGÊNICOAlexandre Siciliano Colafranceschi

MIGRAÇÃO TESTICULAR: ASPECTOS BÁSICOS E CLÍNICOS RELEVANTESLuciano Alves Favorito • Francisco José Barcellos Sampaio

PARÂMETROS DE CONFIABILIDADE E ACURÁCIA DIAGNÓSTICA EM TELEPATOLOGIA: ANÁLISE COMPARATIVA DE IMAGENS DIGITAIS COM VALOR DIAGNÓSTICO EM NEUROPATOLOGIAMaurício Ribeiro Borges • Carlos Alberto Basílio de Oliveira

A HISTÓRIA DA CIRURGIA CRANIOFACIAL: UM PASSADO DE GUERRAS E HERÓISRicardo Lopes da Cruz

A UTILIZAÇÃO DA CINTILOGRAFIA COM FUSÃO DE IMAGENS COM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA É ÚTIL NA AVALIAÇÃO DE EMBOLIA PULMONAR: RELATO DE CASOBernardo Sanches Lopes Vianna • Mariana Ferreira Veras • Allan Vieira Barlete • Tatiane Vieira dos Santos • Wiliam Kleyton de Mello Aguiar • Maria Fernanda Rezende • Talita Batalha Pires dos SantosAlan Chambi • Wilter Ker • Nilton Lavatori Correa • André Volschan • Jader Cunha de Azevedo Claudio Tinoco Mesquita • José Galvão Alves

INFECÇÃO POR MYCOBACTERIUM KANSASII ASSOCIADA À SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE EM UM PACIENTE HIV+: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURADiana Salma Rezende • Jorge Francisco da Cunha PintoGuilherme Almeida Rosa da SilvaMarcelo Costa Velho Mendes de AzevedoRogerio Neves Motta • Carlos Alberto Basílio de OliveiraRodrigo Panno Basílio de Oliveira • Jose Augusto da Costa NeryFernando Raphael de Almeida Ferry

PROFESSOR ARTHUR FERNANDO CAMPOS DA PAZ FILHO:CENTENÁRIO DE NASCIMENTO (1914-2014)Haroldo Bezerra Cunha

ISSN 0001-3838 CODEN: BOROAY

no 1 • 2015

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ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Desde 1829

DIRETORIA 1013-1015

Presidente Acadêmico Pietro Novellino

1o Vice-Presidente Acadêmico Francisco José Barcellos Sampaio

2o Vice-Presidente Acadêmico José Osmar Medina de Abreu Pestana

Secretário Geral Acadêmico José Galvão Alves

1o Secretário Acadêmico Omar Lupi da Rosa Santos

2o Secretário Acadêmico Antonio Egidio Nardi

Tesoureiro Acadêmico Adolpho Hoirisch

1o Tesoureiro Acadêmico José Carlos do Valle

Orador Acadêmico Mario Barreto Corrêa Lima

Diretor da Biblioteca Acadêmico Manassés Claudino Fonteles

Diretor de Arquivos Acadêmico Anna Lydia Pinho do Amaral

Diretor dos Museus Acadêmico Carlos Alberto Basílio de Oliveira

Presidentes de Secções

Medicina Acadêmico Carlos Antonio Mascia Gottschall

Cirurgia Acadêmico Fernando Pires Vaz

Ciências Aplicadas à Medicina Acadêmico João Pedro Marques Pereira

As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos e conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora. Matéria publicada neste periódico é propriedade permanente da Academia Nacional de Medicina e, para fins comerciais, não pode ser reproduzida por nenhum modo ou meio, em parte ou totalmente, sem autorização prévia por escrito.

Distribuição exclusiva à classe médicaCIP – Brasil – Catalogação na fonte

Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

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CONSELHO EDITORIAL

ANAIS DA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

ISSN 0001-3838 CODEN BOROAYVol. 181 no 1 – 2015 Editor-chefe Acadêmico José Galvão-Alves

Editores de ÁreaAcadêmico Carlos Antonio Mascia GottschallAcadêmico Fernando Pires VazAcadêmico João Pedro Marques Pereira

Conselho EditorialAcadêmico Ruy Garcia MarquesAcadêmico Orlando Marques VieiraAcadêmico Carlos Alberto Mandarim de LacerdaAcadêmico Carlos Alberto Basílio de OliveiraAcadêmico Sérgio Augusto Pereira NovisAcadêmico Aderbal Sabra

A Comissão Editorial dos Anais da Academia Nacional de Medicinanão se responsabiliza pelas opiniões emitidas nos artigos.

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PALAVRAS DO PRESIDENTE

Dentre os periódicos médicos publicados no Brasil destacam-se nossos Anais não só por ser o mais antigo, mas também por trazer, ao longo do tempo, valiosa contribuição à ciência e à arte de curar.

Ao assumir mais uma vez o cargo de Presidente da nossa querida Academia Nacional de Medicina, eleito por meus pares, estabelecemos como uma das metas prioritárias a reativação da publicação dos Anais da nossa instituição, sonho acalentado por todo o corpo acadêmico, além de poder continuar a cumprir uma das mais sólidas tradições, orgulho de todos nós.

Agradeço a todos que se empenharam e contribuíram para que a Academia Nacional de Medicina continue a proporcionar ao fascinante mundo científi co do cenário médico a divulgação de conhecimentos emanados de expressões das mais altas da medicina do nosso País, objetivando, sobretudo, o constante aprimoramento do ensino da medicina e a melhoria permanente da saúde da nossa população.

Acadêmico Pietro Novellino

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ÍNDICE

Rubens Maciel: O centenário de um ícone 9

Acadêmico Carlos A. M. Gottschall

Os médicos e a literatura: médicos escritores e escritores médicos 15

Mario Barreto Côrrea Lima / Lenita de Melo Lima / Luiz Eduardo Pires

Como acompanhar e avaliar a atividade inflamatória nas doenças 21inflamatórias intestinais

Heitor Siffert Pereira de Souza / Claudio Fiocchi

Tumor estromal gastrointestinal (GIST) 32

Histórico, aspectos gerais e critérios prognósticos

Rodrigo Panno Basílio de Oliveira / Vera Lucia Nunes Pannain

Pancreatite autoimune 46

José Galvão-Alves / Marta Carvalho Galvão

Suporte mecânico circulatório 53

Abordagem CARIOCA para o manuseio do choque cardiogênico

Alexandre Siciliano Colafranceschi

Migração testicular 60

Aspectos básicos e clínicos relevantes

Luciano Alves Favorito / Francisco José Barcellos Sampaio

Parâmetros de confiabilidade e acurácia diagnóstica em telepatologia 70

Análise comparativa de imagens digitais com valor diagnósticoem neuropatologia

Maurício Ribeiro Borges / Carlos Alberto Basílio de Oliveira

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cont. ÍNDICE

A história da cirurgia craniofacial 88

Um passado de guerras e heróis

Ricardo Lopes da Cruz, MD

A utilização da cintilografia com fusão de imagens com 104tomografia computadorizada é útil na avaliação de embolia pulmonar

Relato de caso

Bernardo Sanches Lopes Vianna / Mariana Ferreira Veras / Allan Vieira Barlete / Tatiane Vieira dos Santos / Wiliam Kleyton de Mello Aguiar / Maria Fernanda Rezende / Talita Batalha Pires dos Santos / Alan Chambi / Wilter Ker / Nilton Lavatori Correa / André Volschan / Jader Cunha de Azevedo / Claudio Tinoco Mesquita / José Galvão Alves

Infecção por Mycobacterium kansasii associada à 109síndrome da reconstituição imune em um paciente HIV+

Relato de caso e revisão de literatura

Diana Salma Rezende / Jorge Francisco da Cunha Pinto / Guilherme Almeida Rosa da Silva / Marcelo Costa Velho Mendes de Azevedo / Rogerio Neves Motta / Carlos Alberto Basílio de Oliveira / Rodrigo Panno Basílio de Oliveira / Jose Augusto da Costa Nery / Fernando Raphael de Almeida Ferry

Professor Arthur Fernando Campos da Paz Filho 118

Centenário de Nascimento (1914-2014)

Haroldo Bezerra Cunha

Regras de Publicação 119

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“O mais sábio e o mais justo dos homens.” Esta frase de Platão para Sócrates repre-senta o supremo elogio a alguém. Fosse a humanidade guiada por sabedoria e justiça, viveríamos num paraíso e não neste caos de estultice e ganância. Porque sabe-doria pressupõe inteligência e conhecimento, e justiça pressupõe honestidade e coragem. Desde que ingressei na Faculdade de Medicina procuro seguir o exemplo de Rubens Maciel.

Rubens Mario Garcia Maciel nasceu em 4 de agosto de 1913, em Santana do Livramento, RS, fronteira com o Uruguai, fi lho de Érico Maciel e de Ida Garcia Maciel. Profundo admi-rador do pai, Rubens Maciel dele recebeu lições libertárias e de acolhimento ao direito. Inimigo político de Borges de Medeiros e de Getúlio Vargas, os quais considerava herdeiros do “banditismo fl oriano-castilhista”, o maragato Érico por duas vezes atravessou a rua e exilou-se por períodos no Uruguai. Rubens aprendeu a ler com uma tia aos seis anos e logo começou a absorver tudo que podia no “Thesouro da Juventude”, uma enciclopédia de 18 volumes. Devido às turbulências políticas vividas por seu pai, só ingressou numa escola aos onze anos, surpreendendo os mestres pelo cabedal de conhecimentos que possuía. Impressionou-o por toda a vida o tino pedagógico de seu professor pré-ginasial Pedro de Alcântara Comas. Em sua escola, “seu Pedro” mantinha métodos próprios: a seleção era individualizada por entrevista e o aluno já entrava sabendo em que turma estudaria. Conforme o aproveitamento, poderia ser promovido para o nível imediatamente superior naquela disciplina e acompanhar matérias em turmas diferentes. Depois, na sua fulgurante vida de professor e educador, Rubens Maciel – talvez o mais importante educador médico do Brasil no século XX –, teve a grandeza de aproveitar a lição de um mestre-escola do interior e propor, nas suas mais altas elocubrações, esquema semelhante de fl exibilização para o ensino superior.

* Palestra proferida na Academia Nacional de Medicina em 1o de agosto de 2013

RUBENS MACIEL: O CENTENÁRIO DE UM ÍCONEAcadêmico Carlos A.M. Gottschall*

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Carlos A.M. Gottschall

Ingressando na Faculdade de Medicina de Porto Alegre em 1932, começa tornar-se lendária sua capacidade intelectual, líder estudantil desbravador e orador insubsti-tuível. Rubens Maciel também falava um espanhol perfeito, fruto de sua vivência na fronteira com o Uruguai e nesse país, e era fl uente em francês e inglês. Também deixou depoimentos escritos do tempo de estudante que servem hoje como fontes de estudo histórico. Um deles, “Nós, os adultos que já estávamos lá”, recria o ambiente univer-sitário dos centros acadêmicos da primeira metade do século XX e mostra como as reivindicações dos estudantes enxergavam mais longe que a engessada mentalidade universitária ofi cial da época.

Uma de suas produções intelectuais mais brilhantes, e um marco antológico na oratória do Rio Grande do Sul, é a oração fúnebre proferida para Sarmento Leite, diretor da Faculdade de Medicina de Porto Alegre, em 1935, quando quartanista de medicina. Por essa época também foi esca-lado para saudar das escadarias da Faculdade o grande médico e humanista espanhol que visitava Porto Alegre, Gregório Marañon. Em dezembro de 1937, Rubens Maciel diplomou-se como primeiro aluno da turma. Sempre teve o objetivo secundário de fazer clientela e o principal de atingir a Cátedra, o que conseguiu com apenas 33 anos.

Em 1936, estando Odette Schuller a trabalhar em elegante loja de Porto Alegre, avistaram-se. Amor à primeira vista, mas tiveram que esperar oito anos para casar. Dona Odette Schuller Maciel, suave e gentil, uma perfeita dama, foi sua companheira de todas as horas por 52 anos. Tiveram quatro fi lhos: Paulo, Susana, Claudio e Olavo, cujos interesses sempre colocou em primeiro lugar. Inafortunadamente, depois de 52 anos de vida em comum, Dona Odette faleceu.

Como médico, percebe e ensina que a saúde não é meramente um problema da

pessoa doente, mas que interfere na harmonia social: “Sem saúde não há trabalho, mas também não se gera a riqueza que é neces-sária para assegurar o atendimento de saúde. Sem educação é difícil manter a saúde, sem saúde é difícil manter o aprendizado: são variáveis que se inter-relacionam e que têm de ser equacionadas em seu conjunto.” Antecipa com essas palavras a ideia de atendimento universal à saúde populacional por parte do governo e a constituição de equipes de saúde comunitária, hoje vigente na primeira linha de atendimento à saúde. Em junho de 1946, Rubens Maciel fi gura como um dos fundadores do Instituto Sul-Riograndense de História da Medicina, entidade destinada ao estudo da historio-grafi a médica universal e, particularmente, sul-riograndense, fi liada ao Instituto Brasi-leiro de História da Medicina, recente-mente instalado na capital da República. Como continuidade histórica a esse Instituto, em 2009 foi fundada a Asso-ciação Gaúcha de História da Medicina. Esta associação já publicou livros, realizou congressos e instituiu o Prêmio Professor Rubens Maciel para trabalhos sobre História da Medicina, que é outorgado anualmente.

Por essa época o método propedêutico complementar que mais o fascina é a Eletro-cardiografi a, novidade por aqui. Aperfei-çoa-se em São Paulo. Note-se que sua tese de Cátedra versa sobre esse assunto. Ligando teoria e prática, torna-se um dos pioneiros da eletrocardiografi a no Rio Grande do Sul. Em 1943, está Rubens Maciel entre os 112 pioneiros que a fundam a Sociedade Brasi-leira de Cardiologia (SBC). Nesta sociedade, brilhou em congressos, ocupou vários cargos de diretoria e atribuições especiais, tendo sido Presidente e redator do livro histórico da SBC, entre outras. Em 1997, convênio entre a SBC e a CAPES passa a denominar-se Fundo de Bolsas de Estudos SBC-CAPES Professor Rubens Mario Garcia Maciel, em reconhecimento aos inúmeros serviços


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prestados ao longo de vários anos às duas instituições. Tornou-se fellow do American College of Cardiology. Em 1948, fundou a Sociedade de Cardiologia do Estado do RS e foi seu primeiro presidente.

A vocação inata para professor desenvol-ve-lhe o interesse pela Pedagogia. Em 1939, dois anos após a formatura, numa visita a Buenos Aires, é convidado para palestrar. Surpreso, sem outro assunto pronto, propõe “Princípios Fundamentais de Pedagogia Médica”. Brilhante, imediatamente passa a ser reconhecido como expert no assunto. No vestibular de 1949, examinando Física oralmente, impressiona-se com a lucidez de um jovem a exibir extrema facilidade de expressão, conhecimento e coerência de ideias. A empatia é recíproca. Três anos depois esse mesmo aluno vem pedir-lhe estágio na sua enfermaria. Imediatamente responde: “Dr. Rigatto, nós estávamos lhe esperando”. Ideia pioneira, muito advoga pelo “tempo geográfi co integral”, ou seja a permanência do médico pelo maior tempo possível em um só lugar de atuação, evitando desgastes, modelo mais aplicável a professores universitários que poderiam fazer de seu local de ensino também sua sede de atendimento clínico profi ssional. Esta ideia teve aplicação prática no nosso meio quando, seus discípulos, Mario Rigatto tornou-se o primeiro docente em tempo integral na UFRGS, e Rubem Rodrigues a implantou no Instituto de Cardiologia que criara. Como didata, vê não apenas a importância das fi guras do acadêmico ou do pesquisador, que publicam em inglês no e para o exterior, mas também a importância do médico assistencial, tão preterido por alguns nos dias de hoje. Primordialmente, foi professor e educador. Seus maiores obje-tivos foram formar pessoas e colocá-las no lugar certo, o que sempre demonstrou saber, como ninguém. Em 1988 recebeu o título de Professor Emérito da UFRGS, entre outras distinções acadêmicas.

Entretanto, seu grande palco de ensino foi a inesquecível Enfermaria 29 da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, sede da Cátedra de Clínica Propedêutica Médica, que criou e dirigiu por 35 anos, desde 1948. Essa fase evoca uma das mais importantes etapas da história médica do nosso estado e do nosso país. Nessa época, a Enfer-maria 29 começa a constituir-se num local de exceção que inicia uma sistemática de ensino teórico e prático revolucionária. Além das aulas de semiologia e de semiotéc-nica para os terceiranistas, da visita regular aos leitos da enfermaria, das conversas com alunos e assistentes, protagonizava memoráveis sessões clínicas em que se discutiam casos elucidativos, envolvendo os estudantes, doutorandos, assistentes e os mais graduados, num fl uxo ascendente até o professor catedrático, cuja linguagem exata, raciocínio lógico, análise precisa de alternativas e possibilidades forma um exercício que ensina por acerto, erros e correções. Tendo sido inovação na época, o resultado positivo consagra esse método de aprendizado ainda hoje. A Enfermaria 29 inaugurou na UFRGS um currículo médico estruturado, uma didática coerente e avalia-ções confi áveis. Na Enfermaria 29, o respeito às pessoas, às suas ideias e convicções era absoluto. Não se cogitava de solicitar qual-quer referência ideológica para integrar o Serviço, somente honestidade, responsabili-dade e ética. Porém, como poucas, estendeu sua atuação além do puramente assistencial para o didático e o criativo, sendo um dos pilares da construção da moderna medicina no nosso Estado, em especial da Cardiologia e da Pneumologia. Foi lá que se criou um dos primeiros programas de Residência Médica da região e se implantou o primeiro programa de ensino em regime de tempo integral e dedicação exclusiva na área clínica e foi instalado o primeiro Curso de Pós-Graduação em Medicina-Pneumologia do Brasil, em 1972. Entre os diversos pionei-rismos médicos da 29 no estado e no país

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ressaltam: angiocardiografia, vectocar-diografi a, função pulmonar e cateterismo cardíaco e visitas de grandes personalidades científicas do mundo. Numa projeção temporal, são “fi lhos” da Enfermaria 29 o Instituto de Cardiologia do RS, pela ação de Rubem Rodrigues, os serviços de Radiologia e Pneumologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e o serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do IC/FUC, respectivamente por meio de Darcy Ilha, Mario Rigatto e Carlos Gottschall.

Para Rubens Maciel, o processo ensi-no-aprendizado é integrado e depende de necessidades e potencialidades a serem trabalhadas e melhoradas e vão da graduação à pós-graduação, à educação continuada e até à contribuição do ex-aluno. Considera o melhor resultado de um ensinamento não só aprender a fazer, porém também entender o que está sendo feito e para quê. Inúmeros conceitos seus sobre educação médica estão em palestras, conferências, cursos, escritos e assessorias que deixou. Avesso a qualquer dogmatismo, insiste em que o currículo médico deve submeter-se a constante avaliação, dando ao aluno liber-dade de desvincular-se do passo médio da turma. Naquela época (1949) era novidade, mas atualmente, cada vez mais, se confi rma a necessidade de oferecer distintas opor-tunidades de aprendizado e que o ensino tradicional é apenas uma delas. Racioci-nando que é impossível para alguém abarcar toda a Medicina, a assistência ideal reque-rirá formar especialistas, sendo o próprio generalista produto de uma especialização singular. Daí a necessidade de a graduação oferecer metas particularizadas em relação aos interesses prioritários do estudante (na época ainda não fora ofi cializada a Resi-dência Médica), desde que obedecido um currículo nuclear que estabelecesse matérias obrigatórias. Sem dúvida uma posição avan-çada além do engessado ensino de extensas superfi cialidades sem opção de escolha que

ocorria naquele tempo. Considerando que sem professores não há ensino, preocupou-se com política salarial inadequada, regime de trabalho estressante, pouco incentivo à pesquisa, mecanismo falho de seleção de professores, instalações deficientes, infraestrutura incompetente. Sem dúvida, problemas gerados fora da Universidade, por uma cultura social que desdenha ensino e ciência. Insistia, como uma provocação, que a única atividade meritocrática no Brasil é o futebol, porque somente nessa área as regras são fi xas, ganha mais e é reconhe-cido o melhor e os incompetentes ou são rebaixzados ou demitidos. Afi rmava que se a Universidade assim funcionasse, como nos países desenvolvidos, o Brasil estaria apto a asumir lideranças científi cas.

Em 1952, Rubens Maciel é requisitado pelo Presidente da República para dirigir o Programa de Ensino Superior da CAPES, destinado a promover qualifi cação e aperfei-çoamento dos docentes do ensino superior. Em 1953, por esse meio, começam a ser concedidas bolsas para formação no país, de aperfeiçoamento no país e no exterior, expandidas continuamente ao longo dos anos. Além disso, por muito tempo foi membro do Conselho Federal de Educação (CFE). Sua atuação mais marcante no CFE é representada pela infl uência exercida na criação da pós-graduação sensu stricto no Brasil, como um dos signatários do famoso parecer Newton Sucupira que norteou a criação dos cursos de pós-graduação, Mestrado e Doutorado, em 1965. Examinan-do-se tal parecer, verifi ca-se tratar-se de um documento desbravador. Hoje insere-se entre os documentos mais importantes e frutíferos da história da educação no Brasil. Passados mais de cinquenta anos de seu enunciado, praticamente não sofreu modifi cações, tal a excelência dos resultados que produziu, pois o contexto de pós-graduação que criou, modifi cou e continua modifi cando positiva-mente o ensino e a pesquisa no Brasil.


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O mais distinguido cientista e educador médico saído da escola de Rubens Maciel, Mario Rigatto, chefiou a organização do primeiro curso de Mestrado em medicina clínica no Brasil, o de Pneumologia da UFRGS, de cuja montagem tive a honra de participar e que teve a mim como o primeiro Mestre diplomado nessa especialidade no nosso país, em 1975. Por outra, após vasta experiência na área de Residência Médica, a Fundação Universitária de Cardiologia de Porto alegre lançou, em 1988, seus cursos de Mestrado e Doutorado em Medicina-Car-diologia, reconhecidos e aprovados pelo MEC e pela CAPES. Mais uma vez, a partir de 1986, tive o privilégio de trabalhar com o professor Rubens e implementar esse programa. Por uma década estivemos juntos partici-pando na Comissão Coordenadora desse curso, e continuei aprendendo com ele. Todos sabemos que a pós-graduação é a maior área de produção de trabalhos científi cos no nosso país e tem elevado signifi cantemente a inserção da ciência brasileira no cenário internacional.

Em 1966, é designado pelo MEC para presidir grupo de trabalho voltado a estudos relacionados à reforma universitária. Protagonizou avanços indiscutíveis, muitos pontos de vista – qualitativos e não mera-mente quantitativos –, defendidos no Conselho Federal de Educação. A fi m de enfrentar problemas médicos prevalentes, em 1967 a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) decide criar uma Universidade Pan-Americana da Saúde. Nessa senda, é contratado pela OPAS para coordenar um programa de saúde sob o nome de Univer-sidade Pan-Americana da Saúde, que havia planejado. Em vez de especializar profi s-sionais já capacitados, imagina, ao lado disso, fortalecer lideranças aptas a enfrentar problemas locais. Ideia pioneira confi rmada: muitos anos depois, consubstancia-se hoje a política de intercâmbios entre diversas

áreas e continentes nos programas de pós-graduação.

Posteriormente, na presença de seis professores devia ser decidido entre subor-dinar o Hospital de Clínicas de Porto Alegre à Faculdade de Medicina ou torná-lo autô-nomo. Mas aí surge o homem providencial pensando no todo e não na parte e mostra que a natureza, a dimensão e a qualidade da administração de um hospital universi-tário exige autonomia, ainda que relativa, não podendo fi car sob a modesta dimensão administrativa de uma faculdade. Propõe e consegue que seja aprovada uma lei deter-minando ser esse hospital administrado como uma fundação pública de caráter privado. Quatro décadas depois, em 2011, o Ministério da Saúde o toma com exemplo e um jornal de grande circulação noticia que “O Hospital de Clínicas é exemplar porque se trata de um órgão público gerido sob uma lógica privada”: cobra produtividade dos profi ssionais, demite os maus médicos (ninguém tem estabilidade no emprego) e se mantém afastado de pressões políticas, como exemplo único entre os hospitais públicos no Brasil.

A Academia Nacional de Medicina é a entidade cultural mais antiga da América Latina e o balizador máximo da medicina brasileira, desde 1829. Em 1979, Rubens Maciel é empossado como o seu Membro Titular número 503, passando a ocupar a Cadeira 41, cujo patrono é o também gaúcho José Martins da Cruz Jobim. A Memória que apresentou para concorrer à vaga versa sobre o tema “A Hipertensão Arterial Sistêmica como Problema Médico Social”, expressão objetiva de um tema que o fascina e o preocupa como cardiologista. Em 1991 foi paraninfo na posse de Mário Rigatto, que sucedeu a Aloysio de Paula na mesma Academia Nacional de Medicina, na Cadeira no 15. Em 20/07/2006 tive a suprema honra da minha vida médica, ao ser eleito para ocupar, como membro titular, a Cadeira

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no 41, que pertenceu a Rubens Maciel. Em 1991, fi gura como um dos fundadores da Academia Sul-Rio-Grandense de Medicina da qual foi elevado a Membro Honorário, em 1992.

Aspecto importante da conduta que cultua dirige-se para seu meio e sua terra, conseguindo universalizar-se por meio de coisas simples. Antes de citar feitos no exterior ou para o exterior volta os olhos para aquilo que, diante de si, necessita atenção. Como verdadeiro humanista, sabe que, para falar com a posteridade, tem de primeiro falar com seus contemporâneos. A ojeriza que Rubens Maciel manteve contra totalitarismos e injustiças levou-o nos idos de 1945 a incursionar pela polí-tica e lutar pela redemocratização do pais. Assinou moção enviada ao Presidente Eurico Dutra, em 1948, apelando para o reconhe-cimento do recém criado Estado de Israel. Como cidadão, é edifi cante relembrar que passou incólume por todas as ofertas irregu-lares de realização pessoal – bajulação, troca de favores, satisfação de interesses pessoais ou escusos –, aceitas como normais ou inevitáveis por grande parte da consciência nacional, e as combateu veementemente, por meio de argumentos e ações. Acima de sua época e de seu meio, sabia ser conservador a favor do bom e contestador contra o mau. Ensinou que toda liberdade pressupõe desi-gualdade, que só a escravidão uniformiza e que democracia se faz enfrentando a prepo-tência e a opressão. Como verdadeiro liber-tário, jamais posicionou-se contra nenhuma crença e mesmo sendo agnóstico (não ateu) granjeou respeito de líderes religiosos, sendo homenageado por várias entidades católicas. Entre os poucos lazeres que se permitia cultivava a paixão pelo xadrez. Um homem cuja atividade principal sempre foi intelec-tual, universitária, nos momentos de lazer continuava pensando para se distrair.

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RESUMO

A relação entre medicina e literatura é conhecida desde a Antiguidade, com São Lucas e Ctésias de Cnido, perpetuando-se até os dias atuais, nos quais expandiu-se até fi lmes e séries televisivas, como Patch Adams e Grey’s Anatomy, respectivamente. Pelo diálogo constante promovido pelo exercício da medicina, a mesma coloca seus profi ssionais em contato íntimo com o ser humano e suas mazelas, com tamanha intensidade e intimidade não encontradas em outras atividades. Por demandar grande carga emocional e exigir praticamente todo o tempo de quem a exerce, muitos médicos utilizam a literatura como um meio de evasão, a fi m de manter sua mente e sentimentos em equilíbrio. Todavia, entre os médicos que se dedicam à literatura há uma diferença vigente, existindo os chamados médicos escritores, que exercem as duas profi ssões, simultaneamente, seja por possuir as duas paixões, seja por acreditar não ser possível sobreviver apenas da literatura, e os escritores médicos, que utilizam seu conhecimento e vivência médica como subsídio para as obras por eles produ-zidas, vivendo como escritores. As descrições literárias de patologias podem, segundo a chamada medicina narrativa, ajudar na humanização da medicina, aprofundando o conhe-cimento acerca da doença e do doente. Percebe-se, portanto, a estreita correspondência entre medicina e literatura e a infl uência que uma exerce sobre a outra.

Palavras-chave: Médicos escritores, literatura e medicina, medicina narrativa.

ABSTRACT

The relation between medicine and literature is known since antiquity, with Saint Lucas and Ctésias of Cnidus, perpetuating itself until the present days, when it has expanded onto movies and television series such as Patch Adams and Grey’s Anatomy respectively.

1 Professor Emérito da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Membro Titular da Academia Nacional de Medicina (Orador Oficial), Fundador e Editor-Chefe dos Cadernos Brasileiros de Medicina.

2 Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO).

3 Acadêmico de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques.

O presente artigo é parte de relatório enviado à FAPERJ em 2014.

OS MÉDICOS E A LITERATURA:MÉDICOS ESCRITORES E ESCRITORES MÉDICOS

Mario Barreto Côrrea Lima1

Lenita de Melo Lima2

Luiz Eduardo Pires3

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The constant dialogue promoted by the exercise of Medicine has its professionals in intimate contact with the human being and all its affl ictions, with such intensity and intimacy not found in any other activity. Since it involves a great deal of emotional discharge and requires, practically, all the available time from the ones who exercise it, many doctors use literature as an evasion method, to keep their minds and feelings in balance. However, in between doctors who dedicate themselves to literature there is a current difference; there are doctors who are writers and exercise both professions simultaneously, be it because they possess two passions or be it due to believing that it is not possible to survive solely on literature, and there are writers who are doctors. The last, uses their knowledge and experience to portray the medical environment in their literary works, living as writers. Literary descriptions of pathologies can, according to the so-called narrative medicine, help in the humanization of medicine, widening the understanding of the ill and the illness. Therefore, the narrow correspondence between medicine and literature and the infl uence one exerts on the other is perceivable.

Key-words: Physician-writers, literature and medcine, narrative medicine.

É bem reconhecida a ligação de grande número de médicos com a literatura, desde os tempos mais remotos até a atualidade. Ctesias de Cnido e São Lucas na Antigui-dade; Avicena, Maimônides, Copérnico e Rabelais na Idade Média; Campion, Grévin e Silesius na Idade Moderna; Goldsmith, Joaquim Manoel de Macedo, Cronin e Somerset Maugham na Idade Contempo-rânea; além de Guimarães Rosa, Pedro Nava, Moacyr Scliar e Antonio Lobo Antunes na atualidade, para citar apenas alguns, dentre tantos e tantos outros.

Fernando Navarro em artigo1 analisa de forma percuciente a questão, o que já havia

feito, ainda com mais detalhe, em ensaio anterior2,que indaga a guisa de subtítulo: “Por qué demônios escriben tanto los médicos?”

Para Scliar3, seria preciso estudar o que ele chama de epidemiologia da literatura, isto é, verifi car a relação numérica, estatís-tica, dentre os escritores que mantêm outra profi ssão, seja por motivos de garantir a subsistência, seja por outras razões quais-quer, entre os médicos e os demais profi ssio-nais. Tal poderia efetivamente demonstrar ou não uma relação causal, embora fi que sempre alguma dúvida, porque não se sabe ao certo o que leva alguém a escrever.

Particularmente no passado e, sobre-tudo, na Europa, houve tempo em que os médicos eram pessoas cultas, interessadas nas ciências e nas artes, que liam bastante e eventualmente escreviam. Infelizmente, hoje em dia, com as modifi cações determi-nadas pela explosão dos conhecimentos e da tecnologia em particular, este caráter vem sendo modifi cado, infl uindo negativamente na relação médico paciente e nas caracterís-ticas humanas da profi ssão.

Devemos tentar distinguir entre os médicos escritores e os escritores médicos, embora tal distinção seja artifi cial e implique num reducionismo.

O primeiro grupo inclui aqueles que dedicam a vida à medicina e que espora-dicamente empregam o restante de seu tempo em criações literárias, como é o caso de Claude Bernard e de Ramon y Cajal, ambos com grande obra científi ca nos campos respectivos, mas com obras literárias bem defi nidas.

O segundo diz respeito aos que aban-donam depois de algum tempo de formados a medicina, anos, em alguns casos, para se dedicarem tão somente à literatura, como são os casos notórios dos autores ingleses A.J. Cronin e William Somerset Maugham.


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Navarro4 não tem maior apreço por esta divisão, argumentando com os exemplos de Gregorio Marañon, célebre internista e endocrinologista espanhol e de William Carlos Williams, poeta e pediatra norte-americano, que mantiveram durante toda a vida equilíbrio entre as atividades literárias e médicas. Anton Tchekhov é outro notável exemplo deste importante grupo.

Muitos outros estudaram medicina durante algum tempo, sem chegar a formar-se, como são os casos de Margareth Mitchell, André Breton, Bertolt Brecht, Henrik Ibsen, James Joyce, Louis Aragon e Paul Celan e dedicaram à literatura a totali-dade de suas vidas. Poderiam eles ser consi-derados escritores médicos? Sem dúvidas, a divisão é no mínimo artifi ciosa.

Navarro cita ainda o exemplo de Freud, que embora não tenha jamais escrito uma novela sequer, confessa ter sido este o maior desejo de sua vida, alegando ter-se tornado cientista, um dos maiores do mundo, de todos os tempos, por mero acidente.5

Vale a pena, pois, não valorizar exces-sivamente esta divisão artifi cial e tentar estudar as obras em si e suas respectivas implicações, isto é, pinçar aquelas que têm efetivo valor literário e tentar verificar porque foram escritas e que relações teriam de per si com a notoriedade que adquiriram, elas e seus respectivos autores ou ainda, focalizar a pergunta inicial, porque os médicos escrevem?

Em primeiro lugar, o próprio exercício da medicina baseia-se, ou deveria basear-se, num diálogo permanente. Toma corpo em palavras, em conversas, a começar pelas queixas do paciente passando pelas respostas que os médicos a elas dão.

Até o registro da assim chamada história clínica, que inclui não só o que o paciente sente e transmite ao médico, quanto também os achados que este encontra ao examiná-lo, constituem uma descrição, só que feita

através de uma linguagem cifrada, sincopada, asséptica, que em parte precisa sê-lo, em função do pouco tempo disponível, mas que compromete as características de narrativa, que podem ser muito úteis e que são tão valorizadas hoje nas mais variadas formas das assim chamadas ciências humanas.

A atividade médica implica num diálogo constante, na troca de impressões com os pacientes, seus familiares, com os colegas e com todos os participantes da equipe de saúde, direta ou indiretamente, em pessoa, ou até online.

A medicina lida com o nascimento, a vida, a dor, a doença, a ansiedade, a sexuali-dade, a solidão, a loucura, a morte, assuntos estes que estão presentes em todos os gêneros literários, que os compõem, dando-lhes vida e interesse, porque antes de tudo humanos.

Embora muitas atividades coloquem os profi ssionais em contato próximo com os indivíduos, nenhuma delas o faz, não apenas na intensidade, quanto na intimidade que ocorre com respeito à medicina. Nas questões realmente importantes, vitais mesmo para os indivíduos, de grande carga emocional, o paciente despe-se do pudor, de qualquer tipo de constrangimento e mostra-se ao médico de alma aberta, desnuda, permitindo que este surpreenda momentos que raramente esta-riam disponíveis a qualquer outro profi ssional. Às vezes, por fração de segundos, o médico pode surpreender palavras ou atitudes que lhe dão conhecimento preciso do que está acontecendo e que o paciente jamais daria a conhecer a qualquer um, mesmo os que lhe são mais íntimos e, talvez, principalmente a estes.

Somerset Maugham disse em Summing Up6, novela autobiográfica, uma frase antológica: “I do not know a better training for a writerthan to spend some years in the medical profession.” Do mesmo teor é a observação de Cronin7: “Almost all of my novels are due to the fact that for eleven years I practiced as a doctor.”

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Outra razão citada por vários escritores, como Marañon, Tchekhov, Williams e o próprio Navarro8 é a necessidade de evasão que, às vezes, é aguda, imperiosa, peremp-tória. Sendo a medicina profi ssão que ocupa todo o tempo de quem a exerce, mas que além de tudo determina grande sobrecarga emocional, momentos há em que é preciso uma válvula de escape, até para manter a serenidade e o adequado desempenho profi ssional.

A este respeito Tchekhov tem uma observação lapidar, que é muito citada por todos que se interessam por literatura e medicina. Trata-se de uma resposta em carta à sugestão de seu amigo e editor Suvórin. Em vista do grande sucesso dos seus escritos, do seu perene esforço e da precariedade de sua saúde, este lhe sugere deixar de vez a medicina e dedicar-se integralmente à lite-ratura. Eis a sua resposta:

“Fico satisfeito quando me dou conta de que tenho duas profi ssões, não uma. A medicina é a minha esposa legal, a l iteratura a minha amante. Quando canso de uma, passo a noite com a outra. Pode não ser uma situação habitual, mas evita a monotonia; ademais nenhuma delas sai perdendo com minha infi delidade. Se não tivesse minha atividade médica, difi cilmente poderia consagrar à literatura minha liberdade de espírito e meus pensa-mentos perdidos.” 9

Navarro cita Richard Selzer, também distinguido cirurgião, que assim se expressa:

“Escrevo para domesticar meus terrores, pra defender-me da enfermidade e da morte, para dar nome à dor. Escrever é trans-formar toda minha impotência e desespero como cirurgião em um ato afi rmativo de criação.”10

Nesta linha de pensamento avulta o fato de que muitos procuram a medicina em função do interesse pelo ser humano, já que

é na profi ssão médica que se estabelece o contato mais íntimo e estável com este, seus sentimentos, sua maneira de ser, de expres-sar-se, de agir. Muitos são, pois, atraídos pelo desejo, mesmo inconsciente de penetrar as verdades mais profundas da vida.

Avulta, também, a questão da imagem romântica do médico, explorada pela própria literatura e que foi bem mais intensa e característica no passado, por exemplo, o sucesso de novelas como Arrowsmith, Cidadela, Corpos e Almas, A História de San Michele, no Século XIX11 e das séries televisivas, mais recentemente, como, Dr Kildare, ER ou Plantão Médico, Grey’s Anatomy, Private Practice, Dr. House, Saving Hope, Royal Pains, Hart of Dixie.12

Todas estas mostram o enorme interesse das atividades médicas entre as popula-ções, não só dos Estados Unidos, mas de todo o mundo, particularmente do Brasil. Tratam a atividade médica com respeito e uma aura de romantismo. Exceção é o Dr. House, que é a antítese do médico huma-nitário. Nefrologista, infectologista e inter-nista de talento, é um grande diagnosticador, mas do seu relacionamento com os pacientes o mínimo que se pode dizer é que deixa por completo a desejar, não servindo evidente-mente de exemplo. Em nada contribui para a imagem romântica do médico. A série que leva seu nome fez sucesso e foi exibida nos Estados Unidos de 2004 a 2012 e ainda hoje é vista em nosso país.

Por outro lado, a afl uência de jovens com vocação literária para as escolas médicas, que para muitos parece elevada, mas que precisa ser medida, como salientou Scliar,13 para ser corretamente avaliada, parece decorrer de dois fatos especiais. Um é representado por pressões familiares. Muitos pais pretendem que os filhos sigam suas carreiras, por vezes indo até a escolha da especialidade. Há muitos exemplos de profi ssões que se perpetuam numa determinada família até mesmo por gerações; não só de médicos é


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claro. Num segundo caso são determinantes econômico-fi nanceiras. Há a necessidade do exercício de uma profi ssão que permita garantir a subsistência, inclusive para que o indivíduo possa praticar a sua arte.

É notório o exemplo do pediatra e poeta americano William Carlos Williams, que declara que desde cedo pretendia ser poeta, mas que julgava que não poderia sobreviver apenas da poesia. Por isto escolheu ser de princípio médico, o que, confessa, também apreciou desde seu tempo de estudante de medicina. Em realidade exerceu com raro êxito a pediatria, por mais de 40 anos, tendo atendido, segundo ele cerca de um milhão e meio de crianças.14

Além da evasão literária, se podemos dizer assim, por vezes o médico dedica-se de forma altruística a servir às populações mais pobres, desassistidas, em instituições ou empreitadas, sem procurar remuneração, nem mesmo reconhecimento. Médecins sans frontières é um dos exemplos mais notórios do gênero. Ou ainda se empenha em manifestações artísticas elevadas como a música e a pintura, por exemplo.15

Vale repetir aqui as palavras quase fi nais de Navarro em seu artigo tantas vezes citado, pelo seu enfoque feliz e quase completo do tema, que registra o dito de Hilfi ker:

“No he encontrado definicíon más concisa – gracias a la hermosísima metáfora em que se apoya – de esta virtude sublima-dora, liberadora, trascendental que posee la actividad literária para los médicos, que la siguiente frase com la que el médico escritor David Hilfi ker intenta explicar su doble dedicación: ‘Doctoring is my roots, writing my wings.’

Y es así, con esta triple faceta de descanso reparador, de catarsis y de eleva-ción trascendental, como yo entendo la evasión literária para el médico.”16

Assim, fi cam bem patentes as ligações entre a literatura e a medicina, que estão de fato umbilicalmente ligadas, desde o

começo dos tempos, como observamos ante-riormente17, estando, uma e outra, entre as maiores produções do engenho humano.

De resto, a literatura contribui de maneira notável para o melhor conheci-mento do ser humano. Descrições literárias de doenças, segundo Rita Charon, podem ensinar aos médicos lições concretas e pode-rosas sobre as vidas de pessoas doentes.18

Desde há muito, recomenda-se que os médicos leiam a boa literatura. Richard Blackmore, recém chegado à Faculdade de Medicina, pediu conselho a Thomas Sydenham, seu professor, sobre leituras adequadas a um futuro médico. Semvacilar, esterespondeu: “Read Don Quixote, it is a very good book, I read it still.” 19

Na luta a ser empreendida pela huma-nização da medicina, pela manutenção de altos padrões éticos, de todo desejável, particularmente no momento atual, avulta o conhecimento e a prática das artes, das disci-plinas ditas humanísticas, dentre as quais a literatura tem um papel relevante.20,21 As produções dos médicos escritores ou dos escritores médicos, particularmente dos mais proeminentes, têm nesta perspectiva importância especial, cabendo aos médicos e estudantes de medicina procurar com elas familiarizarem-se.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Navarro FA. Médicos escritores y escritores médicos. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1: 31-44.

2. Navarro FA. Viaje alcorazón de uno mismo. Porque demônios escriben tanto los médicos? Madrid: Roche; 1999.

3. Scliar M. A paixão transformada: história da medicina na literatura. São Paulo: Editora Schwarcz; 2011.

4. Navarro FA. Médicos escritores y escritores médicos. op. cit.

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5. Id. Ibid.

6. Maugham WS. Summing Up. London: Garden City Publishing Company; 1938.


8. Id. Ibid.

9. Scliar M. A paixão transformada: história da medicina na literatura. op. cit.


11. Id. Ibid.

12. Seriados médicos inesquecíveis: Médicos e Hospitais – Parte 2 [Acesso em fevereiro de 2015]. Disponível em: http://www.tdseries.com.br/2010/07/seriados-inesqueciveis-medicos-e_11.html

13. Scliar M. A paixão transformada: história da medicina na literatura. op. cit.


15. Id. Ibid.

16. Id. Ibid.

17. Lima MBC. Literatura e Medicina. CadBrasMed 2006; 27:6-7.

18. Charon R, et al. Literature and Medicine. Annals of Internal Medicine 1995; 122(8): 599-606.

19. Callegari CE, et al. Miguel de Cervantes Saavedra: Médico-escritor o escritor-médico. Index Catalã 2007enero-febrero; 57.

20. Lima MBC, Leal PCS. Disciplina Literatura e Medicina. A pesquisa do contexto médico em textos literários: uma leitura transdiscursiva. Rio de Janeiro: Grafi ttográfi ca Editora/FAPERJ; 2013.

21. Lima MBC, Netto NV e Pires LE. A literatura no Ensino Médico como Contribuição à Humanização da Medicina. CadBrasMed2014; 27(2):7-11.

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INTRODUÇÃO

As duas principais formas de doença infl amatória intestinal (DII), a doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU) são transtornos crônicos típicos para os quais não existe cura no momento, sendo ambos caracterizados por um curso clínico imprevisível, e com desfecho desconhecido. A história natural da DC e da RCU na população geral foi cuidadosamente defi nida pelos estudos de coortes noruegueses IBSEN, desenvolvidos ao longo de dez anos1. Quatro grupos distintos de pacientes com DII foram identifi cados: no primeiro e mais comum dos grupos, os pacientes apresentam sintomas agudos durante alguns anos e depois entram em uma fase mais quiescente, com surtos mais brandos de atividade clinica; no segundo grupo mais comum, os pacientes experimentam períodos alternados de agudização e de remissão completa; no terceiro grupo, os sintomas agudos continuam oscilando em altos e baixos, todavia sem alcançar a remissão completa; e fi nalmente, no quarto grupo, o menos frequente, os pacientes têm sintomas relativamente leves por muitos anos antes de apresentar uma atividade clínica mais intensa e persistente. Existem também diferenças entre as formas de DII em relação à apresentação e ao seguimento no longo termo2-4. No momento do diagnóstico inicial, 30% dos pacientes com DC têm ileíte, ileocolite ou colite e a mesma percentagem já apresenta evidências de doença estenosante ou penetrante; 10% dos pacientes terão uma remissão clínica prolongada, enquanto que 30% desenvolverão dependência de corticosteróides, e 20% deles serão hospitalizados a cada ano; dentro de um período de 20 anos, metade dos pacientes exibirá algum algum tipo de complicação e neces-sitará de cirurgia com 10 anos do diagnóstico, com 40-50% de recorrência pós-operatória depois de 10 anos3. Além disso, pacientes com DC frequentemente progredirão de uma forma de apresentação puramente infl amatória para uma forma estenosante ou fi stulizante5. Na RCU, o curso de doença na população acometida parece, de maneira geral, ser menos

1 Serviço de Gastroenterologia & Laboratório Multidisciplinar de Pesquisa,Departamentode Clínica Medica, Faculdade de MedicinaUniversidade Federal do Riode Janeiro

2 Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR)

3 Departamento de Patobiologia, Instituto de Pesquisa Lerner

4 Departamento de Gastroenterologia & Hepatologia, Instituto de Doenças DigestivasCleveland Clinic

COMO ACOMPANHAR E AVALIAR A ATIVIDADE INFLAMATÓRIA NAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

Heitor Siffert Pereira de Souza1, 2

Claudio Fiocchi 3, 4

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agressivo do que se acreditava previamente, com uma taxa de colectomia menor do que o registrado em centros de referência espe-cializados em DII2. Uma questão chave nas DIIs consiste da noção bem estabelecida de que, após a indução da remissão clínica com medicação ou cirurgia, ou mesmo após remissão espontânea, a infl amação retor-nará invariavelmente e, eventualmente, o paciente apresentará novos surtos infl amató-rios, com intensidade variável e com queixas de sintomas repetidos, embora em níveis diferentes. Atualmente não existem meios consistentes para evitar a recidiva da ativi-dade infl amatória, modifi cando a história natural da DII. Portanto, um dos maiores desafi os do médico assistente é monitorar cuidadosamente sinais e sintomas, e testes ou exames que podem anunciar ou predizer uma nova atividade infl amatória, e intervir o mais precocemente possível, a fim de prevenir uma recorrência mais grave.

COMO MONITORAR PACIENTES COM DII

Existem várias abordagens que podem auxi-liar o clínico no acompanhamento e monito-ramento de pacientes com DII. Elas incluem a avaliação clínica, métodos endoscópicos, histologia, biomarcadores, métodos de imagem, resposta a medicamentos, e níveis de medicamentos no organismo. Além disso, existem também marcadores genéticos, mas o seu potencial para determinar a atividade inflamatória ainda não está claro, não sendo usados na prática clínica. O valor relativo de cada uma dessas estratégias para acompanhamento e para tentar predizer o curso da doença será discutido abaixo com maior detalhamento. Finalmente, todas as abordagens acima mencionadas podem ser usadas em combinação para melhorar o monitoramento e a predição, mas nenhum estudo analítico foi realizado até o momento para examinar essa possibilidade6.

Preditores clínicos

Existem vários preditores clínicos que informam o médico daquilo o que se pode esperar durante o acompanhamento de pacientes com DII. Trata-se de parâ-metros clínicos estabelecidos que têm sido documentados em um grande número de estudos clínicos retrospectivos e prospec-tivos6. Na DC, a presença de doença extensa do intestino delgado, ou do delgado e do cólon, o acometimento do trato gastroin-testinal superior, a doença estenosante ou fi stulizante, e o acometimento perianal, constituem todos preditores de gravidade e incapacitação; a longa duração aumenta o risco de cirurgia; o tabagismo é bastante reconhecido como fator agravante, asso-ciado à gravidade, maiores complicações, e maior probabilidade de cirurgia7. Na RCU a taxa de complicações aumenta, bem como a maior probabilidade de cirurgia, para aqueles pacientes que manifestaram doença quando jovens, do sexo feminino, não-fu-mantes, com acometimento mais extenso, e aqueles com manifestações extra-intestinais. Os parâmetros clínicos devem ser sempre levados em consideração, mas precisam ser complementados com evidências mais objetivas da atividade infl amatória.

Endoscopia

A endoscopia é fundamental para o diag-nóstico, acompanhamento e avaliação da resposta terapêutica, mas deve ser usada objetivamente e em situações especifi cas, não sendo mandatória em pacientes em remissão clínica estável8,9. Todas as modali-dades de endoscopia podem ser necessárias, na dependência do diagnóstico de DC ou RCU, o subtipo, a extensão, a localização e a duração da doença: esofagogastroduode-noscopia, colonoscopia ou ileocolonoscopia, enteroscopia, exame endoscópico da bolsa pós-proctocolectomia, e a cápsula endoscó-pica, no caso de acometimento de delgado


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suspeito ou conhecido. As vantagens da endoscopia são múltiplas, incluindo a capa-cidade de oferecer evidência visual direta da infl amação tecidual, a coleta de fragmentos de tecido para exame histológico, e para o rastreamento de displasia e câncer. Existem achados típicos que constituem fatores predi-tores confi áveis de determinados desfechos clínicos. Por exemplo, a presença de úlceras profundas constitui fator preditivo de risco aumentado de complicações penetrantes, e risco para colectomia10, enquanto lesões precoces apos ressecção íleo-cólica indicam de forma consistente um alto risco de reci-diva clínica e cirúrgica11. Por outro lado, a confi rmação da cicatrização da mucosa seria um indicador de melhor prognóstico e menor probabilidade de cirurgia12.

Marcadores sorológicos

Um grande número de marcadores soro-lógicos têm sido relatados em associação com as DIIs, mas a maioria deles possui capacidade limitada para discriminar entre as formas de DII, e muitos estão mais ligados à DC do que à RCU. pANCA é encontrado em uma proporção relativamente alta de pacientes com RCU, mas não tem valor preditivo. O mesmo é verdade para muitos marcadores encontrados no soro de pacientes com DC, incluindo ASCA, anticorpos anti-glicanos (ALCA, ACCA, AMCA, anti-L e anti-C), anti-OmpC, anti-I2, e anti-CBr1 (13-15). Por outro lado, quando muitos desses anticorpos anti-microbianos estão presentes e seus títulos são elevados, existe um risco significativamente aumentado de que o paciente com DC possa evoluir com um curso complicado de doença16. A proteína-C reativa (PCR) tem sido utili-zada de longa data como um indicador da atividade infl amatória, mais fi dedigno para a DC do que para a RCU, embora seja utili-zada para ambas na prática clínica. Embora inespecífi co, um aumento da PCR tem boa

correlação com a atividade endoscópica e sua elevação pode indicar recidiva clínica, ao passo que sua queda geralmente anuncia um melhor desfecho e possivelmente a remissão6. Marcadores biológicos adicio-nais para a atividade da doença vêm sendo propostos, tais como perfi s de aminoácidos plasmáticos para o diagnóstico e avaliação das DIIs17, e anticorpos séricos contra o fator GMCSF (granulocyte macrophage colony-stimulating factor) para identifi car pacientes com DII com risco de recidiva precoce18, mas nenhum deles foi adotado na rotina da prática clínica.

Marcadores fecais

Ao contrário dos marcadores sorológicos, mensuráveis na circulação periférica e supostamente capazes de refl etir a exis-tência de eventos infl amatórios distantes do intestino, os marcadores fecais medem produtos da infl amação produzidos local-mente no segmento intestinal afetado19. Esta é uma vantagem clara e, de fato, marcadores fecais de infl amação são geralmente indica-dores mais sensíveis da atividade de doença do que PCR, velocidade de hemossedimen-tação, contagem de plaquetas, e cinética do ferro, e eles vem sendo cada vez mais utilizados em estudos clínicos e no cuidado aos pacientes com DII20. Os dois marcadores fecais mais estudados têm sido a calpro-tectina e a lactoferrina, e são geralmente comparáveis em sua capacidade de distin-guir DII de transtornos funcionais, deter-minar a atividade de doença ou a remissão, avaliar a cicatrização da mucosa, e predizer a resposta ao tratamento ou recidiva21. A especifi cidade e a sensibilidade desses testes em relação às DIIs também são semelhantes, embora a calprotectina tenha a vantagem de ser mais estável nas fezes eliminadas, facilitando a coleta e conservação antes do teste. Entretanto, com relação à capacidade de diferenciação

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entre DII e outras condições inflamató-rias do trato gastrointestinal, a maioria dos estudos usando calprotectina revelou que este marcador apresenta limitações. A calprotectina também se eleva em infec-ções, tumores gastrointestinais, durante o uso de anti-infl amatórios não-esteroidais ou de bloqueadores de bomba de prótons, além de outras condições gastrointestinais, assim como em extremos de idade e na obesidade21.

Um valor signifi cativo para a mensu-ração de marcadores fecais nas DIIs está na observação consistente de que calprotecina e lactoferrina mostram uma correlação positiva signifi cativa com a atividade endos-cópica , tornando-os excelentes marcadores da infl amação tecidual22. Por conta dessa observação, os níveis da calprotectina são uteis na pratica clínica para apoiar o diagnóstico e para o acompanhamento dos pacientes com DII, antes, durante e depois do início do tratamento. Tanto na DC quanto na RCU, os níveis de calprotectina pré-tratamento são frequentemente elevados e caem de forma signifi cativa após o início

do tratamento, acompanhando a resposta terapêutica positiva23. O oposto também é válido, pois a elevação da calprotectina em doença clinicamente quiescente pode predizer a recidiva inflamatória23, uma observação prática recentemente confir-mada por uma meta-análise de diversos estudos prospectivos24.

Comparação da endoscopia com marcadores sorológicos e marcadores fecais

Além da avaliação clínica mandatória, métodos endoscópicos, marcadores fecais e sorológicos representam o grupo principal de ferramentas usadas na rotina do manejo de pacientes com DII. Todos possuem vantagens e desvantagens em relação aos outros, e elas são resumidas na Tabela 125. Se devem ser utilizados individualmente ou em combi-nação, e quando seria o momento ótimo para a realização de cada um dos testes indicados, separadamente ou em conjunto, continua sendo uma decisão difícil para o gastroen-terologista responsável, que deverá pesar

Vantagens Desvantagens

Endoscopia • avaliação da inflamação e da cicatrização da mucosa

• exame histológico• padrão-ouro para o diagnóstico

• caro• invasivo • consumo de tempo• tolerância ruim

Marcadores sorológicos(PCR)

• marcador objetivo de inflamação e de atividade de doença

• boa correlação com atividade endoscópica e histológica

• marcadores objetivos para o seguimento da terapia

• barato, simples, e pouco invasivo

• baixa especificidade• sensibilidade: 50-60% para RCU,

e 70-100% para DC• não prediz desfecho• não tem valores de cut-off claros

Marcadores fecais

• alta especificidade para inflamação intestinal

• independente de processos extra-intestinais

• distingue doença orgânica de funcional

• estável por até uma semana• barato e de mensuração simples

(ELISA)

• nem sempre consistente em reproduzir a inflamação endoscópica

• mensurações variáveis na mesma amostra

• não tem valores de cut-off claros• valores elevados em outras condições

inflamatórias que não as DII

Tabela 1Análise

comparativa do valor da

endoscopia, marcadores

sorológicos e marcadores

fecais para o diagnóstico,

manejo e monitoramento

do curso de pacientes com DII


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agilidade, custo, segurança, e efi ciência, em cada caso. Outro ponto importante a ser lembrado é que a acurácia de um marcador contra a de outro pode variar de acordo com o tipo de DII. Um estudo comparativo recente demonstrou que, mesmo diante da avaliação endoscópica mais sofi sticada, com acesso à cromoendoscopia e à imagem intensificada por faixa específica de luz (narrow band imaging-NBI), assim como os padrões vasculares conseguidos com o sistema NBI, não são melhores do que a calprotectina na capacidade de predizer a recidiva em pacientes com RCU, durante acompanhamento de um ano26.

Métodos de imagem

Embora menos utilizados do que no passado, antes do advento da endoscopia, os métodos de imagem continuam representando ferra-mentas importantes na avaliação geral de pacientes com DII, particularmente em relação a localização da doença e os danos estruturais. Além disso, os métodos de imagem podem ainda ser utilizados no moni-toramento de pacientes com DII e na resposta ao tratamento. Diretrizes recentes do consenso delineado pela Organização Euro-péia de Crohn e Colite (ECCO), com a Socie-dade Européia de Radiologia Gastrointestinal Abdominal (ECCO-ESGAR), advogam que os métodos de imagem são complementares aos endoscópicos, e que uma variedade de tecnologias podem ser efetivamente usadas, desde ultrassonografi a até tomografi a compu-tadorizada, ressonância magnética (RM), e cintilografi a27.

Exames contrastados uti l izando bário e exames radiológicos simples do abdome podem ainda ter alguma utilidade. O consenso da ECCO-ESGAR recomenda cautela com a frequência e a intensidade da exposição à radiação, e determina que a indicação e o uso de todas as técnicas radiológicas devem variar não somente

conforme a situação clínica, mas também com a disponibilidade de instrumentos e do know-how encontrado nos diferentes locais e países.

Especifi camente em relação ao acom-panhamento, monitoramento terapêutico, e avaliação prognóstica, as diretrizes da ECCO-ESGAR concluíram que a ultrasso-nografi a e a tomografi a computadorizada são bastante efi cazes na avaliação da DC, e que a ressonância magnética tem acurácia elevada na resposta ao tratamento de pacientes com DC. Em um estudo recente, pacientes com DC foram avaliados prospectivamente tanto através de colonoscopia, quanto de ressonância magnética até o momento da cirurgia, e a RM mostrou melhor valor predi-tivo em relação ao risco de cirurgia do que a presença de lesões endoscópicas graves28. Em conclusão, métodos de imagem em geral, e a RM em particular, constituem valiosas ferramentas e podem ser utilizados para avaliar o estado infl amatório e a resposta à terapia, com a única desvantagem poten-cial de que a informação obtida através da imagem geralmente representa alteração mais tardia quando comparada aos achados endoscópicos27.

MONITORAMENTO DA RESPOSTA MEDICAMENTOSA E EFEITOS ADVERSOS

Um componente essencial na avaliação de pacientes com DII submetidos a qualquer tipo de tratamento, anti-inflamatório, imunossupressor ou biológico, é poder ter uma boa noção da resposta aos medica-mentos escolhidos e atentar para possíveis efeitos adversos. Uma resposta clínica positiva à medicação quase invariavelmente refl ete uma melhora na intensidade da infl a-mação, e portanto essa resposta constituiria um parâmetro indireto, contudo valioso do estado em que se encontram os segmentos afetados pela DII. No que diz respeito a

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efeitos adversos, estes serão classifi cados em quatro categorias: toxicidade, infec-ções, malignidades, e reações paradoxais. Uma discussão mais aprofundada sobre os efeitos adversos está fora do escopo desta revisão e somente aspectos selecionados dos efeitos mais comuns serão brevemente mencionados aqui.

Monitoramento da terapia imunossupressora

O uso de medicamentos imunossupressores tais como a azatioprina ou a 6-mercaptopu-rina passou a fazer parte da rotina terapêu-tica, e o clínico precisa estar familiarizado com os seus efeitos colaterais mais comuns, que incluem hepatotoxicidade e leuco-penia29. O monitoramento das tiopurinas é crítico pois sua efetividade é determinada por vários fatores mas, acima de todos, pelo grau da atividade enzimática da tiopurina metil-transferase (TPMT), por sua vez, determinada geneticamente, e variando de baixa, a intermediaria, e elevada entre os indivíduos. Embora a maioria dos pacientes encontrem-se no nível alto de atividade da TPMT, aqueles com níveis intermediários ou baixos terão maior risco de toxicidade. A mensuração concomitante do metabólito inativo 6-metilmercaptopurina (6-MMP) e da parte terapêutica ativa, o nucleotídeo 6-tioguanina (6 -TGN), permite uma

avaliação geral da resposta terapêutica ou da falta de resposta, e oferece subsí-dios para a tomada de decisões a fi m de otimizar a efi cácia e minimizar a toxici-dade (Tabela 2)30.

Monitoramento da terapia biológica

Os chamados medicamentos biológicos, primariamente os agentes anti-TNF como o infl iximabe, o adalimumabe e o certoli-zumabe, atualmente um importante para-digma na terapia das DIIs, são as melhores opções para os pacientes que não respondem a outros medicamentos, e estratégias para otimizar sua efetividade estão sendo cons-tantemente pesquisadas e desenvolvidas31,32. A resposta aos agentes anti-TNF tem sido bastante estudada e os medicamentos geralmente funcionam muito bem em cerca da metade dos pacientes, mas existe uma tendência à perda de efi cácia ao longo do tempo. Esta perda pode ser atribuída a dois fatores principais, os níveis mínimos circulantes e a presença de anticorpos contra anti-TNF, mas também o índice de massa do paciente, o nível de albumina sérica, e os níveis de citocinas inflamatórias33. Anticorpos anti-TNF aparecerão na maioria dos pacientes mas em níveis variados, e mesmo os mínimos níveis séricos também apresentarão variação considerável dependendo do metabolismo do paciente

Níveis de metabolitos Interpretação Ação recomendada

Grupo 1Não / 6-TGN muito baixoNão / 6-MMP muito baixo

Medicação não tomada Educação/orientação

Grupo 26-TGN baixo6-MMP baixo

Medicação insuficiente Otimização da dose

Grupo 36-TGN baixo6-MMP alto

Produtor preferencial de 6-MMP (“shunter”)

Adicionar alopurinol e reduzir dose da tiopurina

Grupo 46-TGN terapêutico6-MMP baixo ou alto

Refratário à tiopurina Modificar terapia

Grupo 56-TGN alto6-MMP baixo

Overdose ou refratário à tiopurina

Reduzir a dose ou modificar a terapia

Tabela 2Monitoramento da terapia com

tiopurinas em DII para otimizar a

resposta e evitar a toxicidade


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(biodisponibilidade e farmacocinética), e a combinação desses fatores pode explicar a razão de pacientes entrarem ou não em remissão, apresentarem melhora endoscó-pica, e necessitarem de cirurgia ou não34. Se o monitoramento da medicação é superior ao ajuste empírico da dose, e qual a estratégia mais efetiva do ponto de vista de custo e bene-fi cio, são importantes questões ainda sem resposta, no momento35. Diversos algoritmos têm sido propostos para responder qual a melhor abordagem para a perda de resposta aos agentes anti-TNF, principalmente base-ados em estudos com o infl iximabe, e o leitor é referido a eles para obter informações mais detalhadas33,36,37.

MANUTENÇÃO DA SAÚDE

Um aspecto menos reconhecido, mas nem por isso menos importante, do monito-ramento de pacientes com DC e RCU durante o controle da atividade infl amatória intestinal é a manutenção do estado geral de saúde. A importância deriva do fato de que todos os pacientes com DII devem ser considerados como tendo um estado de imunossupressão, tanto pela doença em si, quanto pelo uso de medicamentos. Por conta do risco potencial de imunodefi -ciência, pacientes com DII estão expostos a um risco aumentado de infecções, câncer e outras condições que podem comprometer o estado geral de saúde e a qualidade de vida38. Os pacientes com DII devem ser vacinados contra infecções virais e bacte-rianas comuns, mas vacinas de vírus vivos são contraindicadas durante a terapêutica imunossupressora ativa; rastreamento para câncer colorretal, câncer cervical, e câncer de pele não-melanoma deve ser promovido regularmente; a existência de osteoporose deve ser investigada, e a possibilidade de transtornos do humor deve ser conside-rada (primariamente depressão); a cessação do tabagismo deve ser fortemente conside-rada ou monitorada de perto, uma vez que

os efeitos adversos do tabaco são direta-mente proporcionais ao número de cigarros fumados. Esquemas para manutenção da saúde devem ser enfatizados na visita inicial e nas visitas subsequentes de acom-panhamento, devendo ser implementados de forma variável em pacientes sintomáticos, assintomáticos e naqueles em período pós-operatório39.

Monitoramento na prática clínica

Todos os pontos discutidos até o momento, advém de literatura produzida por experts em DII que desenvolveram recomenda-ções baseadas em resultados de estudos formais realizados em populações de pacientes acompanhados em centros de referência especializados, e não em popu-lações baseadas em coortes. É amplamente reconhecido que pacientes são tratados de forma diferenciada em centros de referência, pois neles os médicos são especialistas em DII, ao contrário dos pacientes tratados por médicos especializados em medicina interna ou por gastroenterologistas gerais (não especializados em DII). Portanto, a abordagem para o monitoramento da atividade inflamatória e o seguimento de pacientes DC ou RCU não é a mesma, e os critérios utilizados são distintos nos dois cenários clínicos, como consequência de custos, disponibilidade técnica, tempo, e talvez profundidade de conhecimentos. Em uma pesquisa nacional na Suíça com gastroenterologistas o ponto mais impor-tante da avaliação clínica em DII foi o julga-mento do médico em relação à atividade clínica (78%), muito mais do que a atividade endoscópica (15%), ou os biomarcadores (7%), e as decisões terapêuticas seguiram o mesmo padrão relativo de importância40. Quando da avaliação do uso de biomarca-dores, a PCR e o hemograma com contagem diferencial de células tiveram um nível de confiança maior do que a calprotectina fecal40. Esses resultados tornam evidente um

28


descompasso entre as recomendações ótimas formais e o que realmente ocorre na prática clínica durante o acompanhamento de pacientes com DII. Outro exemplo está nas baixas taxas de monitoramento da função renal em pacientes utilizando aminossali-cilatos, com risco de desenvolverem nefrite intersticial. Em uma enquete nacional na França, a maioria dos clínicos admitiu nunca ter seguido tal recomendação41.

Torna-se óbvio, portanto, que o moni-toramento da atividade inflamatória e o seguimento dos pacientes com DII ocorre geralmente em níveis sub-ótimos. Este fato pode ser explicado por uma varie-dade de razões econômicas, práticas, logís-ticas, ou pessoais mas, em última análise, é o paciente com DII que paga o preço de um cuidado insufi ciente, correndo um risco elevado de um controle inadequado, e um maior risco de recorrências e complicações desnecessárias.

CONCLUSÕES

A combinação da avaliação clínica com endoscopia, métodos de imagem e biomar-cadores séricos e/ou fecais constitui a prin-cipal ferramenta para o monitoramento da atividade infl amatória em pacientes com DII42. Contudo, a estratégia nem sempre é utilizada em condições ótimas para o máximo benefício dos pacientes. Múltiplos fatores incluindo o conhecimento e a expe-riência do médico, acesso e localização, seguro de saúde, disponibilidade de equipa-mentos sofi sticados, o know-how técnico, e o comportamento do paciente, todos podem infl uenciar na qualidade do monitoramento. Além disso, nenhum dos testes utilizados é simples e lógico o bastante para fornecer informações precisas, de forma rápida e barata. Novos testes estão sendo desen-volvidos como, por exemplo, o índice de Lémann para avaliação do dano intestinal em pacientes com DC, recentemente publi-

cado43, mas informações mais detalhadas são frequentemente obtidas às custas de análises ainda mais complexas, além de maior custo e dispêndio de tempo. Até que ferramentas mais simples, completas e baratas para a avaliação da atividade infl a-matória se tornem disponíveis, e passem a fazer parte da prática clínica, as seguintes diretrizes parecem sensíveis e efetivas:

• Mantenha contato regularmente com o paciente e não espere os sintomas piorarem; em outras palavras, tenha sempre em mente que o paciente poderá, e frequentemente entrará em atividade novamente.

• Use marcadores fecais como uma forma rápida e confi ável de monitorar a infl a-mação intestinal; marcadores soroló-gicos também podem ser utilizados, mas são menos fi dedignos.

• Diante da suspeita ou da evidência objetiva de atividade inflamatória, solicite um método endoscópico para confi rmar a recorrência, a intensidade, a localização, e a obtenção de amostra de tecido.

• Métodos de imagem devem ser utili-zados somente se a endoscopia não for possível, ou em situações especiais.

• Monitore a resposta terapêutica e os níveis dos medicamentos, tanto do ponto de vista clínico, quanto laboratorial.

• Possíveis efeitos adversos devem ser sempre lembrados e, caso ocorram, considere a gravidade e a relação risco-benefício.

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Endereço para correspondência

Heitor Siffert Pereira de Souza

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Rua Prof. Rodolpho Paulo Rocco, 255

Rio de Janeiro, RJ – CEP 21941-913

Claudio Fiocchi

Cleveland Clinic

9500 Euclid Avenue

Cleveland, Ohio, 44195, Estados Unidos

32

HISTÓRICO

Nos últimos setenta anos, a história natural do tumor estromal gastrointestinal (GIST)

foi modifi cada de forma contundente. Em 1941, com a publicação de Golden & Stout, as

neoplasias mesenquimais do trato gastrointestinal (TGI) que se assemelhavam ao padrão

histológico de músculo liso foram diagnosticadas e subdivididas em: leiomiomas,

leiomiomas celulares, leiomioblastomas e/ou leiomiossarcomas. Esta forma de compreensão

das neoplasias mesenquimais do TGI perdurou até o início década de 70, quando houve

a utilização da microscopia eletrônica, que comprovou que nem todos aqueles tumores

apresentavam diferenciação muscular1.

Em 1980, com a introdução da imuno-histoquímica, houve uma segunda comprovação

que nem todos os tumores mesenquimais apresentavam diferenciação muscular, e poucos

mostravam diferenciação neural2, o que consequentemente fez surgir um grupo de neoplasias

que não tinham uma nomenclatura histopatológica adequada. Essa nomenclatura surgiu em

1983, quando Mazur & Clark introduziram o termo “tumor estromal” para as neoplasias

que não apresentavam nem diferenciação muscular, nem tampouco neural.

No fi nal da década de 80, com os avanços das técnicas de imuno-histoquímicas e das

investigações ultra-estruturais, passou-se a ter a oportunidade de reconhecer que o “tumor

estromal”, diferentemente do que se pensava podia expressar múltiplos imunofenótipos,

havendo tumores com verdadeira histogênese muscular, outros neurais, casos com dupla

diferenciação – muscular e neural – e, ainda, neoplasias estromais com histogenêse nula3.

Essas múltiplas diferenciações histogênicas permitiram a criação de um subgrupo, deno-

minado tumores do nervo autonômico gastrointestinal (GANT)4. Atualmente, sabe-se que

o GANT representa variante do GIST5.

1 Professor Adjunto

Doutor do Departamento de Patologia e Apoio Clínico da Escola de

Medicina e Cirurgia –

Universidade Federal do

Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO.

Responsável pela Disciplina

de Anatomia Patológica da Escola

de Medicina e Cirurgia (UNIRIO). Chefe do

Laboratório de Patologia do Hospital

Universitário Gaffrée e Guinle

(HUGG)

2 Professora Titular do

Departamento de Patologia da

Faculdade de Medicina

da Universidade Federal do Rio

de Janeiro – UFRJ

TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL (GIST)

HISTÓRICO, ASPECTOS GERAIS E CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS

Rodrigo Panno Basilio-de-Oliveira1 Vera Lucia Nunes Pannain2

Rodrigo Panno Basilio-de-Oliveira / Vera Lucia Nunes Pannain

33

A década de 90 foi quase totalmente dedicada à busca de um marcador imuno-histoquímico específi co capaz de identifi car essas neoplasias que expressavam múltiplas diferenciações. O primeiro a ser testado foi o CD34 (marcador hematopoético da célula-tronco), que, de início, mostrou aplicação na marcação dos tumores estromais e, ao mesmo tempo, contribuía no diagnóstico diferencial entre leiomiomas, neoplasias estromais e schwannomas6. Entretanto, posteriormente, constatou-se que não mais de 70% dos casos de tumor estromal eram positivos para o CD34, além de marcar, em algumas ocasiões, neoplasias musculares e neurais7.

Com esta situação de incertezas diag-nósticas houve o surgimento, na metade da década 90, de duas linhas de pensamento: a primeira denominava todos os tumores mesenquimais como estromais, indepen-dentemente das diferenças imunofenotípicas e/ou morfológicas. A segunda identifi cava os tumores estromais pela exclusão dos leiomiomas e schwannomas7.

Essas formas de entendimento dos tumores estromais perduraram até 1998, quando Hirota e cols.8 publicaram trabalho onde demostraram mutação do gene Kit (cromossomo 4) que codifi ca um receptor tirosina-quinase (RTK) chamado Kit presente nas células intersticiais de Cajal (CIC), as quais são responsáveis pelo controle da peristalse em todo o TGI9. Posteriormente, foi descoberto outro receptor tirosina-quinase denominado receptor alfa do fator de crescimento plaquetário (PDGFRalfa)10. O Kit e o PDGFRalfa são controlados pelos éxons 9,11,13,177 e 12, 14 e 1810, respectiva-mente. Esses éxons codifi cam diferentes segmentos dos receptores tirosina-quinases. Com o advento da mutação, ocorre um ganho de função destes RTK, fazendo com que a cascata de sinalizadores, que controla importantes funções celulares na tumorigê-nese, incluindo proliferação, adesão, apop-

tose e diferenciação fi ca permanentemente ativada, levando num primeiro momento a uma hiperplasia de CIC, prosseguindo a formação de nódulos e consequente-mente o desenvolvimento de tumores com grandes dimensões, dessa forma esclares-cendo o mecanismo de desenvolvimento e crescimento do GIST11-13. Além disso, no mesmo trabalho8 houve a descoberta de um marcador imuno-histoquímico específi co para o GIST, denominado CD117, positivo também nas CIC, o que corrobora esta célula como aquela que dá origem ao GIST.

As várias contribuições de Hirota e cols (1998)8 promoveram mudanças no entendimento da origem tumoral, do seu mecanismo de ação, além de desenvolver marcador imuno-histoquímico específi co para o GIST, o que permitiu signifi cativo referencial para as verdadeiras neoplasias estromais gastrointestinais e consequentes estudos quanto à topografi a, morfologia, diagnóstico diferencial, padrões imuno-histoquímicos, estudos genéticos e prog-nóstico em casuísticas comprovadamente compostas por GIST.

ASPECTOS GERAIS

Os tumores estromais gastrointestinais (GIST) são as neoplasias mesenquimais mais comuns do tubo gastrointestinal14. Sua incidência está estimada em 14 a 20 casos por milhão de habitantes15,16, sendo mais frequentes em indivíduos masculinos com mais de 50 anos de idade17. Originam-se das células intersticiais de Cajal (CIC), pluripotenciais, presentes em todo o TGI responsáveis pelo controle da peristalse8.

A patogênese do GIST está ligada às alterações mutacionais em dois receptores tirosina-quinase: KIT e PDGFRalfa (receptor alfa do fator de crescimento derivado de plaqueta), presentes nas superfície das CIC, sendo a primeira mais comum (85% dos

34


casos)18,19. Há, ainda, neoplasias onde não são encontradas mutações nem no receptor KIT, nem no receptor PDGFRalfa, denominadas tipo selvagem20,21.

Os tumores estromais gastrointestinais podem se desenvolver em qualquer local, desde o esôfago até o reto. A sua localização mais comum é o estômago (50% a 60%), seguido do intestino delgado (20% a 30%), cólon (10%), reto e esôfago (5%)22,23.

Ao exame macroscópico, as lesões tumorais geralmente se apresentam da seguinte forma: nodular, com comprometi-mento transmural, crescimento submucoso e ulceração ou não da mucosa7. À luz da microscopia, observam-se três catego-rias principais: a mais comum é a fusi-forme (70%), seguida da epitelióide (20%) e da mista, na qual ocorre combinação dos padrões fusiforme e epitelióide7.

O diagnóstico das neoplasias estromais está baseado no estudo imuno-histoquímico através do marcador CD117, o qual é expresso na maioria das neoplasias14.

PROGNÓSTICO

Critérios Morfológicos

O prognóstico das neoplasias estromais continua sendo grande ponto de discussão. Atualmente, existem cinco classifi cações diferentes4,7,25,26,27, as quais visam estratifi car

os tumores em grupos relacionando-os a um maior ou menor risco de recorrência tumoral e/ou metástase à distância28,29. Entre as clas-sifi cações citadas anteriormente, as duas mais usadas são a de Fletcher7 e de Miet-tinen24. A primeira, de 2002, foi elaborada em uma reunião de especialistas em que em analogia com outros tumores de partes de moles estabeleceram dois fatores como parâmetros prognósticos. O primeiro é o fator macroscópico (tamanho tumoral) e, o segundo, o microscópico (índice mitótico), o que resulta num sistema de classifi cação que dividia os tumores estromais em dife-rentes graus de risco (tabela 1).

Diferentemente do primeiro sistema prognóstico7, a classifi cação de Miettinen e cols. (2006)24, foi baseada em um número maior de casos (2500 casos), comprovados por estudo tanto imuno-histoquímico, quanto genético e, principalmente, com um tempo prolongado de seguimento clínico dos pacientes. Além dos critérios utilizados na classifi cação de Fletcher7, um terceiro foi adicionado na classifi cação de Miettinen (tabela 2), a localização da neoplasia, o que permitiu uma maior estratificação dos grupos de risco.

Entretanto, a classificação de Miet-tinen24, ainda, deixa dúvidas, já que há grupos tumorais com número de casos insufi cientes como os representados por tumores de jejuno, íleo e reto com tamanho

Grau de riscoTamanho macroscópio

(cm)Índice mitótico (50 CGA)

Baixíssimo <2 <5

Baixo 2-5 <5

Intermediário<5

5-106-10<5

Alto> 5> 10

qualquer tamanho

> 5qualquer índice

> 10

Adaptado de Fletcher et al., 2002

Tabela 1Grau de risco

Fletcher


35

entre 5 e 10 cm e índice mitótico maior ou menor que cinco mitoses por cinquenta campos de grande aumento (CGA), o que torna difícil estabelecer uma predição prognóstica desses grupos. E, ainda, outros grupos já defi nidos apresentam uma taxa de recorrência e/ou progressão tumoral muito ampla de 24 a 73%, dependente apenas da interpretação de uma fi gura de mitose a mais ou a menos, o que deixa um percentual ainda elevado de tumores com prognóstico não esclarecido30.

Critérios Imuno-histoquímicos

Além dos critérios morfológicos, diversos marcadores imuno-histoquímicos (Ki67, p53, EFGR, COX-2, PTEN, CD44, cone-xina-43 e WT-1) foram testados como fatores prognósticos dos tumores estromais gastrointestinais31-35. Destaca-se o antí-geno nuclear de proliferação celular (Ki67). Em alguns trabalhos36,37, o percentual de marcação do Ki67 foi associado à redução da sobrevida global. No estudo de Fujimoto e cols. (2003)37, a percentagem maior de 10%

estava relacionada à queda da sobrevida. Por outro lado, nos outros dois estudos36,38 devido a mudança de metodologia, com aumento total do campo de avaliação para contagem das células marcadas, que passou de 500 células para 1000 células, foi encon-trada a percentagem de 5% associada ao pior prognóstico.

Apesar de diversos sistemas de clas-sificação e inúmeros fatores testados, o prognóstico de uma parcela dos tumores continua incerto. Há tumores considerados de baixo risco associados ao desenvolvi-mento de metástases, e neoplasias de alto risco com prognóstico favorável38,39,40, o que corrobora a contínua pesquisa de critérios prognósticos.

Nesse contexto, o estudo da angiogênese no GIST, apesar de recente, tem mostrado resultados contundentes41-45.

O termo “angiogênese” foi usado pela primeira vez por John Hunter em 1787 para descrever os vasos sanguíneos que cres-ciam no chifre da rena. Em 1971, Folkman descreveu sua teoria de dormência tumoral,

PARÂMETROS TUMORAIS RISCO DE PROGRESSÃO DA DOENÇA

ÍNDICEMITÓTICO

TAMANHO ESTÔMAGO DUODENOJEJUNO/

ÍLEORETO

< 5 por50CGA

< 2 cmNenhum

(0%)Nenhum

(0%)Nenhum

(0%)Nenhum

(0%)

>2 a < 5 cmBaixíssimo

(1.9%)Baixo(4.3%)

Baixo(8.3%)

Baixo(8.5%)

>5 a < 10cmBaixo(3.6%)

Moderado(24%)

DadosInsuficientes

DadosInsuficientes

> 10 cmModerado

(10%)Alto

(52%)Alto

(34%)Alto

(57%)

> 5 por50 CGA

< 2 cm Nenhum (0%)Alto

(61%)Dados

InsuficientesAlto

(54%)

>2 a < 5 cmModerado

(16%)Alto

(73%)Alto

(50%)Alto

(52%)

>5 a < 10cmAlto

(55%)Alto

(85%)Dados

InsuficientesDados

Insuficientes

> 10 cmAlto

(86%)Alto

(90%)Alto

(86%)Alto

(71%)

Adaptado de Miettinen and Lasota – Semin Diagn Pathol 20062

Tabela 2Grau de risco Miettinen

36


relacionando o crescimento da neoplasia à atividade angiogênica46. Em 1984, o primeiro fator angiogênico (fator básico de cresci-mento de fi broblastos, bFGF) foi purifi cado por Yuen Shing e Michael Klagsbrun na Harvard Medical School47. Em 1989, um dos mais importantes fatores angiogênicos, fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), foi descoberto por Napoleone Ferrara48. Também em 1989 há o relato do primeiro sucesso de tratamento, utilizando drogas inibidoras da angiogênese, em um tumor benigno (hemangioma pulmonar)49. Mais tarde, em 1997, foram publicados estudos50,51 mostrando regressão completa de tumores malignos após ciclos repetidos de terapia antiangiogênica usando angios-tatina e endostatina. Em 2006 foi lançado o sunitinibe, um inibidor da quinase multi-tirosina para terapia do tumor estromal gastrointestinal (GIST)52.

A angiogênese é defi nida como surgi-mento de novos vasos a partir de células endoteliais de um vaso pré-existente, sendo o processo desenvolvido de duas formas: brotamento e intussuscepção53-55.

Na fase de brotamento, após formação dos plexos vasculares primários, as células endoteliais formam novos capilares. A angiogênese por intussuscepção consiste na inserção de colunas teciduais transcapi-lares, chamadas de pilares ou pontes, dentro do lúmen vascular e o subsequente cresci-mento dessas colunas resultando na divisão do vaso56,57. A neovascularização ocorre no organismo tanto em condições fi siológicas, quanto em situações patológicas, como na infl amação crônica, reparo tecidual e no desenvolvimento, crescimento e metástase tumoral58-61.

Nas condições patológicas, ocorre um excesso de fatores angiogênicos: fator de cres-cimento transformador beta (TGF-β), fator de crescimento fi broblástico ácido (FGFa), fator de crescimento fi broblástico básico (FGFb)

e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) ou um defeito nas moléculas antian-giogênicas: trombospondina, angioestatina, endostatina e interferon α-β62.

Todos os fatores descritos anteriormente são expressos e produzidos em resposta a fatores estimuladores ou inibidores63,64, levando a um desequilíbrio e consequente “ativação angiogênica”, que dará início à formação de novos vasos63,64.

Os estímulos para a criação desses novos vasos podem ser divididos em dois grupos. O primeiro representado pela principal alte-ração do microambiente tumoral, durante a expansão neoplásica, a hipóxia. O estado de privação de oxigênio induz a ativação do fator indutor de hipóxia 1, que promove a adaptação para este microambiente, através do aumento da atividade de alguns genes, que codifi cam proteínas envolvidas em diversos processos como: angiogênese (fator de cres-cimento endotelial vascular), eritropoiese (eritropoietina) e glicólise65. No segundo grupo, as modificações genéticas como: mutação do p53 e ativação de oncogenes66. Tanto a hipóxia quanto as alterações gené-ticas estimulam as células tumorais a produ-zirem moléculas pró-angiogênicas, como o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), considerado o principal mediador da angiogênese tumoral67 e, também o fator de crescimento plaquetário68.

Há algum tempo sabe-se que formação de neovasos é fundamental para a tumori-gênese69-70. Durante este processo é formada uma nova rede vascular capaz de fornecer oxigênio e nutrientes necessários ao desen-volvimento neoplásico (Folkman, 1992). O estudo da angiogênese tem levantado novas possibi l idades na compressão da biologia de diversos tipos tumorais epite-liais e mesenquimais62.

Numerosos estudos demonstraram a correlação entre a intensa atividade angio-gênica e o prognóstico da neoplasia, mani-


37

festada através do estudo da microdensidade vascular com os anticorpos CD31 e CD105 e também pela marcação imuno-histoquímica do VEGF. Os tumores com microdensidade vascular elevada e forte expressão do VEGF foram associados à neoplasias com capaci-dade metastática, maior atividade prolifera-tiva, tumores pouco diferenciados e maior massa tumoral71,72,73.

Vários estudos74-78 têm demostrado a asso-ciação dos altos níveis de VEGF tecidual com o pior prognóstico (agressividade tumoral, baixa da sobrevida e desenvolvimento de metástase) dos pacientes, em diferentes tipos tumorais. No tumor estromal gastrointes-tinal, os estudos42-45 realizados também demostraram que a alta expressão de VEGF está relacionada à redução da sobrevida em tumores de alto risco, neoplasias com mais de 5cm e também naquele grupo de pacientes em que houve recorrência tumoral.

Além do VEGF, outra molécula em destaque no processo da angiogênese tumoral é a endoglina (CD105). Trata-se de uma glicoproteína transmembrana presente nas células endoteliais79. Consiste num receptor acessório do fator de crescimento transformador β (TGF-β) codificado pelo cromossomo 980. A sua ativação necessita da associação com o receptor beta transformador tipo II (TGF βII)81,82. Após a fusão, ocorre fosforilação e subsequente sinalização82. Esta sinalização pode ser pró-angiogênica ou não, de acordo com a quinase, tipo activina (ALK) ativada83. No caso da ALK5 ocorre sinalização para o SMAD 2/3 e consequente resposta quiescente. Em relação ao ALK1, sinalização para o SMAD 1/5 e por conse-guinte proliferação endotelial84. É expressa somente em células endoteliais ativadas, ou seja, em proliferação85. A hipóxia, evento constante no microambiente tumoral, é uma das poucas causas conhecidas que estimula a produção da endoglina86. A endoglina, além de promover angiogênese, também envia sinais antiapoptóticos para células endote-liais hipóxicas87.

A importância do CD105 na angio-gênese tumoral fica comprovada pelo achado de altos níveis da glicoproteína no endotélio dos vasos sanguíneos em tecidos tumorais88,89.

Além disso, quando comparado a outros marcadores pan-endoteliais (CD34 e CD31) revelou característica propriedade de marcar neovasos, ou seja, aqueles em estado de proliferação. Por isso, o CD105 consiste num marcador imuno-histoquimico mais específico para a vasculatura tumoral90. Diversos estudos demostraram a impor-tância do CD105, através da microdensidade vascular intratumoral (MDVI), como fator prognóstico correlacionado a sobrevida global, sobrevida livre de doença, recor-rência tumoral ou presença de metástase em diferentes tipos tumorais91-96.

Outros marcadores imuno-histoquí-micos têm sido utilizados (CD31, CD34 e Fator VIII) na avaliação da atividade angiogê-nica tumoral97,98. Destes, o CD31, marcador panendotelial, também vêm sendo empre-gado para a realização da microdensidade vascular intratumoral (MDVI)99. Entretanto, os resultados são conflitantes, quando comparados ao prognóstico dos pacientes, já que há trabalhos100-105, inclusive no GIST44,45, que mostram associação, ao lado de outros que não a demostram106-109.

Com todo o quadro exposto anterior-mente, a determinação do prognóstico do GIST torna-se imperativa, já que: 60% dos tumores na sua apresentação evidenciam tamanho maior que 5cm (relacionado a um pior prognóstico)15,110-112, 50% dos pacientes são considerados de alto risco140-142, e que 20 a 55% dos pacientes apresentarão recorrência tumoral116,117. Associado a estes fatos, a possível indicação ou não da terapia medicamentosa com mesilato de imatinibe, que comprovada-mente mostra resultados positivos118-120.

Atualmente, no Brasil, de acordo com a PORTARIA Nº 494, DE 18 DE JUNHO

38


DE 2014121, os pacientes com: GIST irres-secável, GIST metastático ou recidivado após tratamento cirúrgico e GIST de alto risco de recidiva pós-operatória, recebem do Sistema Único de Saúde (SUS), o mesilato de imatinibe. Em outros países122,123, dife-rentemente do que é praticado atualmente no SUS, a medicação também é utlizada em casos com riscos intermediário e alto de recorrência/metástase123, o que abrange um maior número de pacientes.

Em nosso entendimento, a constituição de um perfil da atividade angiogênica associada ao grau de risco de Miettinen e, também, ao índice de proliferação celular (Ki67) faz com que se crie um conjunto de informações visando uma melhor estra-tifi cação dos pacientes quanto ao risco de metástase/recorrência e, consequentemente um aprimoramento da indicação de terapia medicamentosa, de acordo com o estabele-cimento mais fi dedigno dos grupos de risco do tumor estromal gastrointestinal.


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INTRODUÇÃO

Embora referida por Sarles e colaboradores1 em 1961, foi somente em 1995 que a doença pancreática crônica de etiologia indeterminada, cujo componente fi broinfl amatório é rico em células linfoplasmocitárias, foi denominada por Yoshida e colaboradores2, pancreatite autoimune (PAI), adquirindo fi nalmente identidade própria e terminologia mundialmente aceita.

Em 2006, Chari, da Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia da Mayo Clinic3, defi niu pancreatite autoimune como “doença fi broinfl amatória sistêmica, que afeta não somente o pâncreas, mas também outros órgãos, incluindo ductos biliares, glândulas salivares, retroperitônio e nódulos linfáticos. Os órgãos afetados têm um infi ltrado linfoplasmocitário rico em células positivas para IgG4 e este processo infl amatório responde à corticoterapia”. Pancreatite autoimune é uma doença infrequente, vista e descrita inicialmente no Japão porém, sua incidência tem aumentado no mundo ocidental.

Estudos recentes classifi cam a pancreatite autoimune em dois subtipos, de acordo com características histopatológicas e fenótipo clínico. Dentro deste contexto defi nem-se a pancreatite esclerosante linfoplasmocitária (Tipo I) e a pancreatite ducto-central idiopática, ou pancreatite com lesão granulocítica (Tipo II). Embora ambas apresentem-se clinicamente indistinguíveis, são distintas quanto à demografi a, à sorologia, ao envolvimento de outros órgãos e à recidiva. Enquanto a pancreatite linfoplasmocitária está associada a elevações nos títulos de autoanticorpos inespecífi cos e IgG4, a forma idiopática não se relaciona com marcadores sorológicos defi nitivos.

Esta defi nição atual nos parece mais abrangente e coloca a PAI no contexto de um grupo de condições que podem se manifestar de forma isolada no pâncreas ou sistemicamente4.

1 Chefe da 18a Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa

da Misericórdia do Rio de Janeiro

– Serviço de Clínica Médica. Professor titular

de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Fundação

Técnico-Educacional

Souza Marques. Professor titular dePós-graduação em Gastroenterologia

da Pontifícia Universidade

Católica do Rio de Janeiro.

Professor de Clínica Médica

da UniFOA – Universidade da Fundação

Osvaldo Aranha

2 Professora de Radiologia da Fundação

Técnico-Educacional

Souza Marques – FTESM.

Professora mestre

responsável do Curso de

Radiologia da UniFOA – Universidade da Fundação

Osvaldo Aranha. Radiologista do

Hospital Federal da Lagoa, RJ

PANCREATITE AUTOIMUNE

José Galvão-Alves1

Marta Carvalho Galvão2


47

A distinção entre a pancreatite autoi-mune e as demais pancreatopatias, em especial a PC alcoólica, malignidade do pâncreas e das vias biliares, é fundamental, visto que quando a etiologia é autoimune a terapia medicamentosa, se iniciada em tempo hábil, é capaz de reverter as alterações morfológicas e funcionais desencadeadas pela doença.

DEFINIÇÃO

Pancreatite autoimune é uma entidade caracterizada por um processo infl amatório autoimune, no qual há um proeminente infi ltrado linfocitário associado à fi brose do pâncreas, causando disfunção orgânica. Nas últimas quatro décadas várias descrições morfológicas foram propostas para caracte-rizar esta doença: pancreatite crônica não alcoólica ducto destrutiva, pancreatite escle-rosante linfoplasmocitária com colangite, pancreatite crônica esclerosante, pancreatite pseudotumoral e pancreatite crônica ducto estenosante. Recentemente o termo pancrea-tite autoimune tornou-se largamente aceito, embora aparentemente a pancreatite autoi-mune seja uma doença heterogênea.

Segundo o consenso japonês de 20105 a pancreatite autoimune é defi nida como

uma forma única de pancreatite que apresenta o envolvimento de mecanismos autoimunes como hipergamaglobulinemia, elevação dos níveis séricos de IgG, princi-palmente IgG4, ou presença de autoanti-corpos e uma resposta efi caz a terapia com corticosteroides.

O termo pancreat ite autoimune compreende dois subtipos: Tipo 1 e tipo 2. A PAI tipo 1 é a manifestação pancreática de uma doença sistêmica fi bro-infl amatória – a doença sistêmica IgG4 associada. A PAI tipo 2 um distúrbio específi co do pâncreas (Quadro 1)6.

A doença sistêmica IgG4 (DS IgG4) associada é uma condição fi bro-infl amatória sistêmica que afeta múltiplos órgãos, prin-cipalmente o pâncreas, ductos biliares, glândulas salivares, o retroperitôneo, rins e linfonodos. É caracterizada por elevação da IgG4 sérica e um denso infi ltrado linfo-plasmocitário rico em células positivas para IgG4 e fi brose intensa6. O processo infl amatório responde a terapia com este-roides, embora a fi brose possa levar a dano permanente ao órgão.

As manifestações da DS-IgG4 em órgãos individuais têm diferentes denominações (Quadro 2)6,7.

Tipo 2(N = 78)

Tipo 2(N = 19)

p valor

Idade (anos) - ± DP 61,8 ± 14,2 47,7 ± 18,8 <0,0001

Gênero (M/F) 60 / 18 14 / 5 0,48

Apresentação (PA/outros) 12 / 66 6 / 13 0,18

Imagem 0,049

Edema difuso 31 (40%) 3 (16%)

Outras características 47 (60%) 16 (84%)

Elevação IgG4 (> 140 mg/dl) 47 / 59 (80%) 1 / 6 (17%) 0,004

Envolvimento de outros órgãos 47 (60%) 0 <0,0001

Doença inflamatória intestinal 5 (6%) 3 (16%) 0,37

Quadro 1Diferenças entre PAI Tipo 1 e Tipo 26

48


O diagnóstico da pancreatite IgG4 associada normalmente é feito com base em critérios clínicos, laboratoriais, de imagem e características histológicas. Estes crité-rios foram submetidos a várias mudanças e variam de um continente para outro. No entanto, o diagnóstico é quase sempre baseado no achado de aumento no número de células IgG4 positivas associados a achados histológicos. A resposta aos corticoeste-róides pode ajudar a estabelecer o diagnós-tico quando amostras de tecidos não estão disponíveis (Quadro 3).

EPIDEMIOLOGIA

A pancreatite autoimune é rara. Apesar do aumento no número de relatos de PAI na

bibliografi a médica nos últimos 10 anos, o número total de pacientes ainda permanece pequeno, e a real prevalência e incidência permanece indeterminada. Três séries repor-taram a prevalência da pancreatite autoi-mune entre 5% e 6% de todos os pacientes com pancreatite crônica. De acordo com a única série dos EUA, 11% dos pacientes com pancreatite crônica receberam o diag-nóstico de pancreatite autoimune baseado nos achados histológicos. Os estigmas clínicos ou bioquímicos de autoimunidade estão presentes em 40% dos pacientes com pancreatite idiopática. A PAI ocorre em ambos os sexos, mas é duas vezes mais comum em homens do que em mulheres e acomete uma larga faixa etária, embora seja mais prevalente acima de 50 anos9-12.

DIAGNÓSTICO

As características clínicas da pancreatite autoimune são inespecíficas e asseme-lham-se às demais pancreatopatias, inclu-sive tumores pancreáticos, porém a dor abdominal intensa e a apresentação sob a forma de pancreatite aguda são incomuns. Alguns pacientes evoluem de modo assinto-mático, sendo a forma de apresentação mais característica a icterícia indolor em decor-rência de obstrução do ducto biliar comum

em sua porção intrapancreá-tica, pelo processo infl ama-tório periductal. Determinar se coexistem outras doenças autoimunes, conforme citado anter iormente, é funda-mental, considerando que alguns autores propõem que essa associação ocorra em até 50% dos pacientes12.

Várias lesões extrapan-creáticas são relatadas como associadas a PAI tipo 1, dentre estas há uma relação próxima com lesão nas glândulas

Pâncreas • Pancreatite autoimune

Dutos biliares • Colangite associada a IgG4

Glândulas salivares • Sialoadenite esclerosante crônica• Tumor de Kuttner • Doença de Mikulicz (exocrinopatia

plasmática associada a IgG4)

Retroperitôneo • Periaortite crônica• Fibrose retroperitoneal idiopática

Rins • Nefropatia na DS-IgG4

Órbita • Pseudolinfoma associado a IgG4

Quadro 2Denominação

da DS-IgG4 nos diversos órgãos

Quadro 3Critérios

definidores de PAI – Mayo Clinic

(adaptado)8

Cinco características cardinais de PAIHISORt características

Histologia • pancreatite esclerosante linfoplasmocitária e células IgG4 +

Imagem • Típica: (50%) – aumento glandular tipo salsicha, ganho tardio• Indeterminada: aumento glandular focal, “normal” • Atípica: massa de baixa densidade/Wirsung dilatado

Sorologia • IgG4 sérica elevada (75%)

Outros órgãos envolvidos • Especialmente estenoses biliares, fibrose retroperitoneal,

envolvimento glândulas salivares (50 – 67%)

Resposta a terapia com esteroides (≈ 100%)


49

salivares e lacrimais, linfadenopatia hilar, pneumonite intersticial, fi brose retroperito-neal e nefrite tubulointersticial.

As lesões extrapancreáticas podem aparecer sincrônica ou metacronicamente com as lesões pancreáticas, compartilhando a mesma condição patológica e demons-trando resposta favorável à terapia com corti-costeroide; essas características indicam uma base fi siopatológica comum13.

Pancreatite autoimune é frequente-mente associada a disfunção exócrina e endócrina (diabetes melito) do pâncreas, sendo o índice de ocorrência de cerca 80% a 70%, respectivamente. A patogênese da disfunção exócrina consiste na diminuição da secreção das enzimas pancreáticas asso-ciadas ao pronunciado colapso das celulares acinares causado pela infi ltração de plas-mócitos e fi brose e à obstrução do fl uxo do suco pancreático, resultantes do infi ltrado infl amatório ao redor dos ductos pancreá-ticos, com consequente estreitamento dos mesmos. Diferentemente, o mecanismo patogênico do diabetes melito é afetado por ambos transtornos seguintes: obstrução do fl uxo sanguíneo das glândulas endócrinas (ilhotas de Langerhans) associado com a fi brose das glândulas exócrinas e o dano às ilhotas devido à propagação da infl amação. Entretanto, futuros estudos serão necessá-rios (Quadro 4)12.

Critérios clinicopatológicos têm sido propostos para o diagnóstico da pancreatite autoimune, e incluem: níveis plasmáticos elevados de IgG, em especial IgG4 e gama-globulina, anticorpo antinuclear positivo, aumento difuso do pâncreas (visto em método de imagem), estreitamento difuso irregular do Wirsung à colangiopancrea-tografia endoscópica retrógrada (CPER), alterações fi bróticas com infi ltrado linfo-plasmocitário à histopatologia e resposta satisfatória à corticoterapia4.

Embora não haja um marcador bioquí-mico doença específi co, elevações séricas das enzimas pancreáticas, biliares e a bilirrubina são comumente observadas na pancreatite autoimune. Níveis séricos de IgG4 têm alto valor diagnóstico com momento sorológico único entre todos os disponíveis, porém não é específi co da doença. A combinação de anticorpos não específi cos tais como IgG sérico, anticorpo antinuclear (FAN), ou fator reumatoide, mostra sensibilidade e especificidade equivalente ao IgG44,14. Algum relato tem demonstrado alta frequência da presença de autoanticorpos, como antianidrase carbô-nica II e antilactoferrina, em pacientes com PAI, embora geralmente eles não possam ser testados. Ressaltamos a importância do aumento do nível sérico de IgG4 como um método de alto valor diagnóstico, pois apresenta sensibilidade de 80% e especifi ci-dade de 98% na diferenciação com o câncer pancreático (Quadro 5).

38 pacientes (M = 23 / F = 15); Idade média – 60 anos

Diabetes melito 19 50%

Colangite esclerosante 10 26%

Artrite reumatoide 6 23%

Sialoadenite esclerosante 5 16%

Fibrose retroperitoneal 4 11%

Tireoidite crônica 2 5%

Fonte: Ann Internal Medicine 2005; 44:1215-1223

Quadro 4Pancreatite autoimune – Lesões extrapancreáticas

Quadro 5Pancreatite autoimune – Sintomas clínicos e alterações laboratoriais

Sintomas clínicos • Sintomas abdominais discretos• Icterícia obstrutiva• Outras doenças associadas

Alterações laboratoriais• Enzimas pancreáticas elevadas• Enzimas biliares• Hipergamaglobulinemia• IgG4 elevada• ANA e outros

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Como método de avaliação inicial, a ultrassonografi a abdominal pode apresentar alargamento de baixa ecogenicidade local ou difuso do pâncreas. Um pâncreas alargado difusamente é chamado de “pâncreas em salsicha”15,16.

À CPER observa-se, caracteristicamente na pancreatite autoimune, o estreitamento difuso irregular do ducto pancreático prin-cipal, que pode estar associado à estenose do ducto biliar, alteração que é reversível após a corticoterapia17,18.

Histologicamente, verifica-se que a estenose ductal deve-se a intenso infi l-trado celular linfoplasmocitário peri-ductal, composto predominantemente por linfócitos do tipo T. Acomete ductos de médio e grande calibre, sendo o Wirsung o principal envolvido. O processo infl a-matório leva à fibrose periductal com consequente obliteração e, ocasionalmente, destruição completa do ducto (Quadro 6)18. Observa-se também fi brose do tecido acinar a montante da lesão ductal. É de fundamental importância determinar se tais lesões estão presentes, já que na PC alcoólica elas não ocorrem, permi-tindo dessa forma diagnóstico diferen-cial entre essas duas entidades clínicas. Além disso, observam-se infiltrados de células plasmáticas IgG4 positivas nas lesões, no entanto não há consenso esta-belecido de quantos ou qual percentual de plasmócitos IgG4 positivos devem ser observados para o diagnóstico da PAI.

Alguns estudos foram realizados para pesquisar a possibilidade de distinguir, através de métodos de imagem, a pancreatite autoimune (PAI) de outras pancreatopatias que se assemelhem clinicamente a ela. Procacci e colaboradores descreveram que a sensibilidade e a especifi cidade da tomo-grafia computadorizada (TC) do abdome no diagnóstico da pancreatite autoimune são de 86% e 95%, respectivamente15,16.

Os valores preditivos positivos e negativos do método são de, respectivamente, 89% e 93%. Concluiu-se que o diagnóstico correto foi alcançado em 92,5% dos 27 pacientes estudados e, portanto, considera-se a TC abdominal o método de imagem de escolha na avaliação do pâncreas e no diagnóstico da pancreatite autoimune, para diferenciá-la das outras formas de doença pancreática. As alterações visibilizadas na TC são alta-mente sugestivas de pancreatite autoimune (Quadro 7). Observa-se aumento difuso do pâncreas, que se encontra hipodenso quando comparado ao fígado e ao baço. Na fase tardia da captação do contraste, visibiliza-se a imagem típica de uma área hipodensa com hipercaptação periférica, localizada em torno do pâncreas. A essa imagem com aspecto típico dá-se o nome de captação em anel e deve corresponder ao processo fi broinfl amatório que acomete os tecidos peripancreáticos, e aos quais os autores conferem uma especifi cidade na doença.

Com o advento da ecoendoscopia, tem-se evoluído nas biópsias não cirúrgicas do pâncreas, e isto certamente nos possibi-litará diagnosticar e estudar as pancreatites autoimunes de forma mais adequada.

Pacientes submetidos ao Pet-Scan na PAI apresentam acumulação de Ga-67(gálio) e FDG (fl uorine-18) no pâncreas e nas lesões extrapancreáticas, que desaparecem rapi-damente após tratamento com esteróide, podendo ser usado no diagnóstico da doença. Um dos grandes dilemas é no diagnóstico diferencial com massa neoplásica.19

Quadro 6Pancreatite

autoimune – Histopatologia

Alterações fi bróticas

Infi ltração de linfócitos e plasmócitos

↑ Em torno do ducto pancreático

Atrofi a acinar

Flebite obliterante─ em torno do pâncreas─ veia porta


51

TERAPÊUTICA3-5

A terapia esteroide parece ser um trata-mento padrão para a pancreatite autoi-mune (PAI), embora alguns pacientes PAI melhorem espontaneamente. As indicações para tratamento com esteroides nestes pacientes são sintomas como icterícia obstrutiva, dor abdominal e dor nas costas, e a presença de lesões sintomáticas extrapan-creáticas. Antes da terapia com esteroides, pacientes com icterícia obstrutiva devem ser submetidos à drenagem biliar, e a glicemia deve ser controlada em pacientes com diabetes melito. A dose inicial recomendada de prednisolona para indução da remissão é de 0,6mg/kg/dia, que deve ser administrada por 2 a 4 semanas, sendo diminuída de 5mg a cada 1 a 2 semanas, com base nas alterações nas manifestações clínicas, exames bioquí-micos do sangue (como enzimas hepáticas e níveis de IgG ou IgG4), e repetidos achados de imagem (USG, TC, CRNM, CPRE etc.). A dose é reduzida para uma dose de manu-tenção (2,5 a 5mg/dia) durante um período de 2 a 3 meses.

A terapia esteroide deve ser interrom-pida com base na atividade da doença em cada caso. A suspensão da terapia de manu-tenção deve ser planejada com antecedência mínima de três anos nos casos com melhora radiológica e sorológica. A readministração de esteroides é efi caz para tratar recidivas PAI. Naqueles em que a recorrência se dá após 2 esquemas completos de corticoste-roides, optamos pela introdução de agentes imunomoduladores (Azatioprina, 6-mer-captopurina) a exemplo do que se adota na Hepatite Autoimune4.

O prognóstico da PAI parece ser bom em curto prazo com a terapia esteroide. Não está claro se os resultados em longo prazo são bons, porque existem muitos fatores desconhecidos, tais como recaída, disfunção pancreática exócrina e endócrina, e malignidade associada.20

CONCLUSÃO

Em pacientes com quadro de dor abdominal de pequena intensidade, icterícia obstrutiva com massa na cabeça do pâncreas, ausência de fatores etiológicos outros para pancrea-tite aguda, pancreatite crônica e câncer de pâncreas, deve-se investigar a possibi-lidade de PAI.

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Quadro 7Pancreatite autoimune – Imagem pancreática

• Pâncreas difusamente aumentado – sausage-like – cápsula anelar

• Estreitamento segmentar ou difuso(ducto pancreático principal)

52


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53

Segundo as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento

da Insufi ciência Cardíaca (IC) de 2008, esta pode ser defi nida como uma anomalia na

estrutura ou função cardíaca, que leva a uma defi ciência na função do coração em fornecer

oxigénio necessário aos tecidos, apesar de pressões de enchimento capilar normal (ou à

custa da sua elevação). É defi nida clinicamente como um síndrome em que os pacientes

apresentam sintomas (dispneia, edema nos membros inferiores e fadiga) e sinais típicos

(elevação da pressão venosa jugular, crepitações pulmonares basais ou deslocamento do

ápice cardíaco), resultantes de anomalias na estrutura ou função cardíaca.

A New York Heart Association (NYHA) estabeleceu uma classifi cação funcional da

IC, que consiste em 4 estágios, resumidos abaixo:

Capacidade Funcional

• Classe I

Sintomas apenas com esforços extra-habituais.

Nenhuma limitação, apesar de doença cardíaca diagnosticada.

• Classe II

Paciente assintomático em repouso. Limitação física leve.

• Classe III

Sintomas com esforços menores que os habituais.

Limitação física moderada.

1 Doutor em Ciências pela Universidade de São PauloMembro Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia CardiovascularCirurgião Cardíaco do Instituto Nacional de Cardiologia e Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro

SUPORTE MECÂNICO CIRCULATÓRIOABORDAGEM CARIOCA PARA O MANUSEIO DO CHOQUE CARDIOGÊNICO

Alexandre Siciliano Colafranceschi1

54


• Classe IV

Sintomas em repouso. Grave limitação Física.

A classe funcional IV (NYHA) inclui pacientes com IC de diferentes prognósticos, desde aqueles que estão funcionalmente limitados mas em acompanhamento ambu-latorial até os que encontram-se internados, em choque cardiogênico. Os dispositivos de assistência circulatória mecânica prestam-se a dar suporte mecânico circulatório (SMC) aos pacientes nas fases mais avançadas da insufi ciência cardíaca classe IV (NYHA).

O interesse nestes dispositivos e a sua crescente utilização levaram à criação de bases de dados reunindo informação sobre o implante de dispositivos de SMC. Nos Estados Unidos da América foi criado o INTERMACS (Interagency for Mecha-nically Assisted Circulatory Support). Os autores do INTERMACS sugeriram a defi nição de 7 perfi s de diferentes prognós-ticos de insufi ciência cardíaca terminal. Os níveis de 1 a 5 são considerados graus de NYHA classe IV da IC enquanto que os níveis 6 e 7 enquadram pacientes em classe funcional III (NYHA) mais avançados.

Nível Descrição Classifi cação INTER-MACS (Interagency for Mechanically Assisted Circulatory Support)

1. Choque cardiogênico refratário

2. Declínio progressivo apesar de suporte inotrópico – Choque cardiogênico em evolução.

3. Estável mas dependente de suporte inotrópico endovenoso – Choque cardio-gênico inicial

4. Sintomas em repouso, em terapia oral domiciliária

5. Intolerante a esforços físicos

6. Limitação a esforços físicos

7. NYHA classe III avançada

O choque cardiogênico caracteriza-se por uma hipoperfusão tecidual sistêmica devido à incapacidade do músculo cardíaco de gerar um débito adequado às necessidades metabólicas do organismo. Os pacientes em choque cardiogênico podem ser classifi cados nos níveis 1 ao 3 da classifi cação INTER-MACS e, em nossa abordagem, representam os pacientes elegíveis para SMC.

Os pacientes INTERMACS nível 1 apresentam choque cardiogênico refratário e tem prognóstico mensurado em horas. Já os pacientes classifi cados no nível 2 do INTER-MACS têm prognóstico mensurado em dias e estão em evolução, progressivamente piores no quadro de choque cardiogênico. Os pacientes nível 3 requerem uso de inotró-picos endovenosos e intra-hospitalares para sua estabilização clínica. Seu prognóstico é mensurado em semanas.

O suporte mecânico circulatório pode ser realizado utilizando-se dispositivos para uso temporário (curto prazo – dias ou prazo intermediário –semanas) ou prolongado (meses e anos). Os dispositivos de suporte prolongado (Dispositivos de Assistência Ventricular – DAV) são usados frequen-temente como ponte para o transplante cardíaco (ou mesmo como terapia defi nitiva para alguns pacientes)11. Já os dispositivos de SMC temporários são indicados na fase aguda de ressuscitação, seja como ponte para a recuperação, seja como ponte para um dispositivo de assistência prolongada (ponte para ponte) ou diretamente, como ponte para transplante cardíaco.

Segundo as recomendações mais recentes das diretrizes da Sociedade Brasi-leira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) para o diagnós-tico e tratamento da insufi ciência cardíaca aguda e crônica, o implante de Dispositivo de Assistência Ventricular (DAV) em caso de ponte para transplante é de classe I, nível B e no caso de terapia de destino é de classe


55

IIa, nível B. Os critérios para implante de um dispositivo de SCM foram baseados nos dados gerados pelo INTERMACS. Atualmente discute-se se a utilização destes dispositivos deve ser ampliada a pacientes em estado clínico menos grave. No entanto, à luz dos estudos mais recentes, não se justifi ca ainda o implante de DAV em doentes com classe III da classifi cação da NYHA. Em termos gerais, consideram-se potencialmente elegíveis para implantação de dispositivos de assistência ventricular os doentes que apresentem sintomas graves há mais de dois meses apesar de terapia otimi-zada e mais de um dos seguintes critérios: Consumo de oxigênio no pico do exercício < 12 ml/kg/min; Três ou mais hospitalizações nos doze meses anteriores sem fator preci-pitante conhecido; – Dependência de medi-cação inotrópica endovenosa; – Disfunção orgânica progressiva (em especial renal ou hepática) devido a perfusão reduzida ou função ventricular direita em declínio. A seleção de pacientes assenta num equilí-brio entre a escolha de doentes cujo estado de saúde prévio lhes permitirá obter uma maior melhoria da qualidade de vida evitando altas taxas de mortalidade peri-operatórias devido a risco pré-operatório proibitivo.

Não está claro, entretanto, quais dispo-sitivos de SMC utilizar nos diversos cenários clínicos e cada centro utiliza uma abor-dagem própria. Sabemos, por exemplo, que os dispositivos de assistência ventricular (DAV) quando utilizados no choque cardiogênico refratário (INTERMACS 1) estão associados a elevado custo e mortalidade bem como a utilização de sistemas de SMC temporários de curto prazo como ponte para transplante está associada a pior prognóstico.

Para facilitar a abordagem do choque cardiogênico em seus níveis mais avançados levando-se em consideração a disponibi-lidade atual de dispositivos de SMC em nosso meio, construímos uma estratégia de manuseio desses pacientes denominada

de CARIOCA. A estratégia CARIOCA (Circulatory management for Acutely Rescue patients with Insufi cient end-Organ function and Circulatory ColApse) para a abordagem do choque cardiogênico utili-zando dispositivos de suporte mecânico circulatório utiliza uma matriz conceitual que leva em consideração a invasividade e agressividade da intervenção de implante do SMC e o grau de comprometimento metabólico e orgânico do paciente (estágio INTERMACS). Pode ser tratada como uma estratégia escalonada de intervenções para transformar pacientes mais graves (INTER-MACS 1) em pacientes progressivamente menos graves (INTERMACS 2 e 3).

Para tal utilizamos dispositivos mais simples, de menor trauma de implante e de menor custo nos estágios mais avançados do choque cardiogênico (INTERMACS 1 e 2) e dispositivos mais complexos, de maior trauma cirúrgico e de maior custo para pacientes mais estáveis (INTERMACS 3).

ABORDAGEM CARIOCA

INTERMACS 1 – Seleção de pacientes com Choque Cardiogênico refratário para Suporte Mecânico Circulatório de curto prazo com Sistema de Oxigenação por Membrana ExtraCorpóreo (ECMO)

Os pacientes em choque cardiogênico que não melhoram ou estabilizam com o uso de fármacos endovenosos inotrópicos, balão intra-aórtico e ventilação mecânica podem ter sua evolução clínica alterada pela utilização de sistemas de suporte circula-tório mecânico.

Esses pacientes normalmente pertencem a uma de quatro categorias:

1. Choque cardiogênico após infarto agudo do miocárdio;

2. Disfunção miocárdica pós-cirúrgica ou pós-intervenção;

56


3. Insufi ciência cardíaca aguda pós-mio-cardite ou cardiopatia adrenérgica e

4. Insufi ciência cardíaca crônica descom-pensada.

O objetivo primário do SMC nesse cenário é a rápida restauração da circulação e estabilização hemodinâmica no paciente que se apresenta em choque cardiogênico refratário ou que se encontra em parada cardíaca refratária às manobras de ressus-citação (resgate metabólico).

Nesta situação, o balão intra-aórtico ainda é frequentemente o primeiro dispo-sitivo a ser instalado (a despeito de dispari-dades nas evidências na literatura atual) mas requer um débito cardíaco mínimo para o seu funcionamento além de existirem algumas contra-indicações ao seu uso. Alguns autores acreditam que o implante precoce de um dispositivo de assistência mecânica tempo-rária, capaz de geral alto fl uxo e permitir que o coração repouse possa melhorar a evolução desses pacientes, permitindo a recuperação do miocárdio atordoado3.

Nossa abordagem inicial de pacientes com choque cardiogênico refratário INTER-MACS 1 implica no SMC com ECMO veno-arterial (oxigenação por membrana extra-corpórea).

Este é um sistema que utiliza uma bomba centrífuga, um oxigenador de membrana e um misturador de gases (O2/CO2) para dar suporte cárdio-pulmonar. As diferenças da ECMO para a circulação extracorpórea convencional incuem a utili-zação de bomba centrífuga, a duração do suporte (maior durante a ECMO), menores doses de heparina e não necessidade de reversão com protamina, além de o circuito ser contínuo, diminuindo a estase sanguínea (na ECMO).

A versatilidade deste tipo de suporte se deve ao fato de não requerer necessaria-mente canulação central (toracotomia) e

poder ser usada em suporte uni ou biventri-cular ou cárdio-pulmonar, além de permitir restauração rápida da circulação durante ressuscitação ativa na parada cardíaca.

Uma vez estabilizados, os pacientes em assistência mecânica circulatória tempo-rária com ECMO devem passar por avalia-ções periódicas para acessar a recuperação cardíaca, função multi-orgânica e estado neurológico. Os pacientes com melhora evolutiva da função contrátil miocárdica são desmamados da ECMO, e esta é retirada. Caso não haja sinais de recuperação miocár-dica em 3-5 dias de suporte, estes pacientes são avaliados para o implante de dispositivos de SMC de uso intermediário, conforme seleção para pacientes INTERMACS 2.

Figura 1

INTERMACS 2 – Seleção de pacientes com Choque Cardiogênico em evolução para Suporte Mecânico Circulatório de prazo intermediário (CENTRIMAG®)

Apesar de avanços recentes, os disposi-tivos disponíveis ainda possuem limitações. Um dispositivo ideal deveria ser capaz de assistir fluxos adequados, maximizar a hemodinâmica e descomprimir o ventrículo de pacientes de todos os tamanhos. O trauma para seu implante deveria ser mínimo.

Atualmente existem diversos dispo-sitivos de suporte mecânico circulatório de prazo intermediário. Todos são de uso pára-corpóreo. Em nosso meio, encontramos

Figura 1Canulação

artério-venosa para implante de ECMO periférica. Perfusor arterial distal. A direita,

esquema didático dos componentes da ECMO (bomba

centrífuga e oxigenador por

membrana).

PumpOxygenator


57

bombas pulsáteis (como o Berlin Heart Excor® e o Sistema AB 5000i® da ABIOMED) e bombas de fl uxo contínuo (centrífugas) como o Centrimag® (Thoratec). Atualmente, temos dado preferência pela utilização dos sistemas centrífugos (Centrimag®) para o suporte mecânico de pacientes INTER-MACS 2 por diversos fatores, dentre eles: simples técnica de implante cirúrgico, fácil manuseio peri e pós operatório, menor custo e melhores resultados em nossa experiência. O implante requer esternotomia com ou sem utilização de circulação extra-corpórea.

Objetiva-se a recuperação da função multi-orgânica (resgate de órgãos e de força muscular), otimização nutricional e retirada de suporte por fármacos endovenosos com o intuito de preparação para transplante cardíaco, implante de dispositivo intra-corpóreo de uso prolongado ou explante cirúrgico, caso haja recuperação da função cardíaca.

INTERMACS 3 – Seleção de pacientes com Choque Cardiogênico inicial para Suporte Mecânico Circulatório de longo prazo (Dispositivos de Assistência Ventricular esquerda intracorpóreos – DAV)

Em nosso meio existem dois disposi-tivos de assistência ventricular (DAV) intra-corpóreos e de uso prolongado atualmente aprovados para uso comercial pela ANVISA (Berlin Heart INCOR, Berlin Heart e o HeartMate II, Thoratec).

Estudos recentes comprovam que estes dispositivos são capazes de fornecer um suporte hemodinâmico efi caz, melhorar o status funcional e a qualidade de vida do paciente. Entre 2005 e 2006, a equipa do Dr. Miller estudou a utilização do Heart-Mate II como terapia de destino em 133 doentes em lista de espera para transplante e sob suporte inotrópico. A duração média do suporte foi de 126 dias (1 a 600 dias) e a taxa de sobrevida aos 6 meses foi de 75% e 68% aos 12 meses. Recebeu aprovação da FDA como terapia de destino em Janeiro de 2010. No Brasil, recebeu aprovação para uso comercial pela ANVISA no segundo semestre de 2014. O estudo prospetivo e randomizado REVIVE-IT (The Randomized Evaluation of VAD InterVEntion Before Inotropic Therapy) iniciado em Junho de 2013 tem como objetivo comparar a utili-zação do dispositivo HeartMate II com a terapia médica otimizada em pacientes com insufi ciência cardíaca cujo estágio não é avançado o sufi ciente para orientar o doente para transplante cardíaco ou implante de DAV de acordo com as diretrizes atuais. A hipótese a avaliar é que os DAV são efi cazes na melhoria da taxa de sobrevida, capacidade funcional e qualidade de vida. Os dados clínicos sobre a recuperação da função cardíaca durante suporte com DAV de fluxo contínuo são limitados. Uma análise recente de 1108 doentes que receberam HeartMate II como ponte para transplante ou terapia de destino mostraram taxa de recuperação de 1,8%. Nestes pacientes em que foi possível o explante,

Figura 2Centrimag. Da esquerda para a direita: Console, Bomba centrífuga e Canulação Central do paciente.

58


Figura 4Abordagem

Estagiada do Choque

Cardiogênico de acordo com a Classificação

INTERMACS.

Figura 3Sistema

HeartMate II.

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Nossa observação anedótica (mas com respaldo conceitual na literatura) é de que podemos preparar e selecionar melhor os pacientes que serão submetidos a implantes de dispositivos de uso prolongado, mais complexos e de alto custo. Essa estratégia está alinhada com os preceitos de geração de valor ao cuidado, maximizando resultados e evitando desperdícios.


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60

INTRODUÇÃO

A migração testicular é dividida em duas fases. A primeira fase corresponde à migração do testículo do abdômen até o anel inguinal interno. A segunda fase compreende a passagem do testículo pelo canal inguinal, até a sua chegada defi nitiva no escroto1 (Figura 1).

O momento do início da migração testicular é controverso. Backhouse2 relata que esse processo se inicia em torno da 24a semana pós-concepção. Trabalhos de Heyns3 e de Sampaio e Favorito4 demonstraram fetos com idade em torno de 17 semanas que já haviam iniciado o processo de migração. Um aspecto que vários autores relatam é o fato de a passagem do testículo pelo canal inguinal ser um processo muito rápido1-3. Heyns3 encontrou apenas 2.6% dos testículos examinados em sua amostra, situados no canal inguinal. No estudo de Sampaio e Favorito4, numa amostra de 71 fetos humanos foram encontrados 20.5% dos testículos situados no canal inguinal, sendo que 73.3% destes testículos eram de fetos com idades compreendidas entre 21 e 25 semanas pós-concepção, indicando que é neste período onde a migração através do canal inguinal se intensifi ca.

Neste mesmo trabalho foi observado, que todos os fetos com mais de 30 semanas pós-concepção já apresentavam os testículos situados no escroto; outros autores relatam que é a partir da 32a semana que o testículo completa sua migração1-3.

¹ Prof. Associado – Unidade

de Pesquisa Urogenital –

UERJ.Pesquisador II

do CNPQ.Cientista Jovem

do Nosso Estado – FAPERJ.

Urologista do Hospital Federal

da Lagoa

² Prof. Titular – Unidade

de Pesquisa Urogenital –

UERJ.Pesquisador 1A

do CNPQ.Cientista do

Nosso Estado – FAPERJ.

Vice Presidente da Academia Nacional de

Medicina

MIGRAÇÃO TESTICULARASPECTOS BÁSICOS E CLÍNICOS RELEVANTES

Luciano A. Favorito¹Francisco J. B. Sampaio²

Luciano A. Favorito / Francisco J. B. Sampaio

61

Figura 1

TEORIAS DA MIGRAÇÃO TESTICULAR

Várias teorias tentam explicar a migração do testículo durante o período fetal humano. As teorias mais aceitas para explicar a migração testicular serão descritas a seguir.

a) Aumento da Pressão Intra-abdominal:

Uma teoria antiga e bastante contro-versa da migração testicular é o papel da pressão intra-abdominal. A contração da musculatura da parede abdominal, o crescimento do fígado e dos intestinos, assim como o acúmulo de mecônio aumentam a pressão no interior do abdômen fetal, o que segundo alguns autores favoreceria a migração do testículo5-7. Outro fato que fala a favor desta teoria é a grande incidência de criptorquidia em pacientes com defeitos da parede abdominal, como a onfalo-cele, a gastrosquise e a síndrome de Prunne-Belly1,8. Essa teoria, no entanto não explica os casos de assimetria na migração testicular, onde um dos testí-culos migra normalmente, enquanto o

outro fi ca situado no canal inguinal ou no abdômen9.

Um estudo interessante feito por Attah6 demonstrou que a pressão intra-abdo-minal é um fator coadjuvante para a migração do testículo. O autor realizou um experimento onde foram criados defeitos na parede abdominal anterior dos animais associados ou não com a secção da porção proximal do gubernáculo.

O que se evidenciou é que houve dimi-nuição signifi cativa da migração testi-cular apenas nos casos onde o defeito da parede abdominal foi acompanhado de secção do gubernáculo. Nos casos de defeitos isolados na parede abdominal os testículos migraram em 96% dos casos. Esse experimento demonstra que a pressão abdominal atuaria apenas como uma força auxiliar na migração do testículo, enquanto que o gubernáculo e a patência do processo vaginal seriam de grande importância para a orientação do trajeto testicular durante a migração.

b) O Fator Endócrino:

A migração testicular é um processo complexo mediado por fatores endó-crinos e mecânicos. A integridade do eixo entre o testículo, o hipotálamo e a hipófise, que regula a produção da testosterona, é importante para o processo de migração testicular. A crip-torquidia é um evento comum em pato-logias nesse eixo, como, por exemplo, o hipogonadismo hipogonadotrófico e a deficiência de 5-alfa-redutase8. A testosterona parece desempenhar papel ativo na migração do testículo, induzindo o desenvolvimento de estru-turas importantes para a migração testi-cular como o processo vaginal, o ducto deferente, o epidídimo, o canal inguinal e o escroto. Outro mecanismo de ação

ABDOMINAL10-20 SEMANAS

CANAL21-25 SEMANAS

ESCROTAL30 SEMANAS

Figura 1Esquema mostrando a cronologia da migração testicular. Os fetos com idade gestacional entre 10 e 20 semanas pós-concepção tinham a maioria dos testículos situados no abdômen; os fetos com idade entre 21 e 25 semanas pós-concepção tinham a maioria dos testículos situados no canal inguinal e todos os fetos com mais de 30 semanas tinham os testículos situados na bolsa escrotal.

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da testosterona seria através de estímulo do nervo genitofemoral, que induziria a produção do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) que atua estimulando o desenvolvimento do gubernáculo testicular.

As gonadotrofi nas fetais e placentárias também estão implicadas no processo da migração testicular. Essas substân-cias atuam estimulando a produção dos androgênios testiculares, que induzem o crescimento e o desenvolvimento do ducto deferente, do epidídimo, do processo vaginal e do próprio guberná-culo1. É de conhecimento geral que o tratamento da criptorquidia com gona-dotrofi nas induz à migração do testículo em níveis que variam de 25 a 55% dos casos10,11.

Outra substância endócrina envolvida na migração testicular seria a descen-dina12. Essa substância secretada pelo testículo, independente dos andro-gênios teria um papel importante no crescimento das células mesenquimais do gubernáculo. O gubernáculo seria portanto uma das estruturas fetais implicadas na migração testicular, mais modifi cadas pela ação hormonal7.

c) O Papel do Nervo Genitofemoral:

Segundo essa teoria, os androgênios fetais masculinizam o núcleo espinhal do nervo genitofemoral e em seguida o próprio nervo7. Essa masculinização resulta em um aumento do número de motoneurônios nessa região com consequente aumento da secreção do peptídeo relacionado ao gene da calci-tonina (CGRP). A importância desse mecanismo é corroborada por modelos experimentais onde a secção do nervo genitofemoral leva à criptorquidia1.

Os níveis aumentados de CGRP levam à uma contração rítmica do guberná-

culo testicular que induziriam sua migração até o escroto13. O sítio de ação do CGRP é a junção neuromuscular. Em animais experimentais como os roedores, por exemplo, existe muscula-tura em quantidade, fortifi cando essa hipótese13, no entanto o gubernáculo humano é constituído basicamente por uma matriz extracelular abun-dante, com grandes concentrações de glicosaminoglicanos3,14, portanto essa teoria de tração induzida pelo CGRP em humanos é discutível.

d) O Desenvolvimento do Epidídimo, Ducto Deferente, Vasos Testiculares e Processo Vaginal:

O crescimento e desenvolvimento do ducto deferente, dos vasos testiculares, do epidídimo e do processo vaginal, mediados pelos hormônios são neces-sários para que o testículo migre até o escroto.

O processo vaginal, como foi visto no experimento de Attah6, atua como um guia para que o testículo chegue ao escroto. Alterações no processo vaginal podem estar associadas à criptorquidia7.

Uma teoria interessante e controversa proposta por Hadzelimovic5 sugere que o epidídimo seria um dos responsáveis pela migração testicular, através de sua atividade peristáltica e secretora no segundo trimestre gestacional. Existi-riam mudanças no centro gravitacional do epidídimo, fazendo com que o testí-culo migrasse junto com ele. Essa teoria explicaria alguns casos de criptorquidia, onde o epidídimo está separado e situado mais inferiormente que o testículo15.

Algumas observações dão suporte à teoria descrita acima. O epidídimo precede o testículo no escroto; o epidí-dimo se encontra em uma posição


63

privilegiada para infl uenciar a migração testicular; pois está anatomicamente conectado ao gubernáculo, que por sua vez está fi xado ao testículo e ao escroto. Alterações morfológicas e funcionais, ocorrem no epidídimo na época da migração em determinadas espécies de animais16.

e) Gubernáculo testicular

John Hunter em 1762 fez a primeira descrição detalhada de uma estrutura que conectava o testículo ao escroto e direcionaria seu curso durante a descida. Utilizou para denominá-lo, o termo “gubernaculum”, que signifi ca leme, numa alusão à sua presumida função1.

EMBRIOLOGIA DO GUBERNÁCULO

O início do desenvolvimento do guberná-culo no feto humano ocorre durante a sexta semana de gestação, no mesmo período em que as células germinativas primordiais estão chegando na crista genital2.

Na oitava semana de gestação, o testí-culo e o mesonefro estão ligados à parede posterior do abdômen por uma dobra de peritônio. Conforme o mesonefro degenera, a porção desta dobra cranial ao testículo, denominada ligamento diafragmático, também involui, tornando-se a porção cranial do mesentério gonadal. A porção caudal ao testículo permanece e encontra uma faixa de mesênquima em desenvol-vimento que se estende até as eminências genitais. Esta estrutura é denominada de ligamento gonadal caudal que dará origem ao gubernáculo testicular2,17.

Cranialmente o gubernáculo se apro-xima do ducto mesonéfrico, e distal-mente se dirige para a região inguinal.

Neste momento, o futuro canal inguinal ainda é somente um espaço na musculatura da parede abdominal anterior, onde existe apenas mesênquima. Nessa região, o ramo genital do nervo genitofemoral atravessa a parede abdominal e em sua descida para o escroto irá inervar o músculo cremaster e posteriormente, no sentido caudal para cranial, promoverá o suprimento nervoso para o gubernáculo2,5.

Por volta da oitava semana de gestação, uma porção de epitélio inicia uma pequena invaginação a partir da cavidade celômica, em frente ao gubernáculo, penetrando lenta-mente em sua substância mesenquimal. Esta evaginação ocorre bilateralmente e é considerada o primórdio do processo vaginal. Alguns autores consideram este fenômeno como “ativo”, envolvendo a invasão do gubernáculo por células meso-teliais2, enquanto outros advogam a teoria do divertículo de pulsão, onde o processo seria “passivo” e secundário ao aumento da pressão intra-abdominal3.

O crescimento do processo vaginal divide o gubernáculo em três partes: (a) gubernáculo propriamente dito, que corresponde a porção do gubernáculo reves-tida pela camada visceral do peritônio do processo vaginal; (b) gubernáculo vaginal, que corresponde à porção do gubernáculo que envolve externamente a porção parietal do processo vaginal e (c) gubernáculo infra-vaginal, que corresponde à região caudal do gubernáculo, que não foi invadida pelo processo vaginal18.

Tanto o gubernáculo como o processo vaginal, se modifi cam em sincronia durante a migração testicular. A manutenção deste mesênquima indiferenciado ao longo do canal inguinal e do escroto é essencial para, chegado o momento adequado, ocorrer a extensão inferior do processo vaginal, que mergulha no trajeto defi nido e dilatado pelo gubernáculo, formando o canal por onde o testículo chegará ao escroto2,3 (Figura 2).

64


Figura 2

ESTRUTURA DO GUBERNÁCULO

O gubernáculo é uma estrutura cilíndrica, coberta por peritônio em todos os lados, exceto posteriormente por onde correm os vasos testiculares e o ducto deferente. Macroscopicamente, ele lembra a geleia de Wharton do cordão umbilical. Histologica-mente, é constituído por células indiferen-ciadas de formato alongado, cercadas por grande quantidade de material extracelular onde não se consegue identificar células musculares lisas ou estriadas3,19.

PORÇÃO PROXIMAL DO GUBERNÁCULO

A porção proximal do gubernáculo está aderida ao polo inferior do testículo e ao epidídimo (Figura 3). Durante a migração testicular, estas estruturas se movem através do canal inguinal como uma só entidade3,20. Johansen19 considera, nesta mesma situação, o gubernáculo proximal como estando sempre aderido à extremidade do processo vaginal. Jackson21, estudando 60 meninos submetidos à orquiopexia, encon-trou o gubernáculo aderido ao polo inferior do testículo em todos os casos, não citando sua relação com o epidídimo.

Figura 3A

Figura 3B

Estudos mostram que alterações na inserção proximal do gubernáculo estão associadas com anomalias epididimárias e podem contribuir para a ocorrência de criptorquidia22. Attah6 em uma experiência com ratos, demonstraram a importância da integridade da porção proximal do guber-náculo para a migração testicular. A porção proximal do gubernáculo é importante por unir o testículo à região escrotal e servir como um guia para a migração testicular. Neste estudo foi realizada uma secção da porção proximal do gubernáculo. Após esse procedimento apenas 26 dos 70 ratos (37%) tiveram a migração testicular completada. Dos ratos que completaram a migração, 24 apresentaram torção testicular. Esse estudo indica que a porção proximal do gubernáculo é importante tanto para orientar a migração testicular, como também para limitar a mobi-lidade e prevenir a torção do testículo.

Abe22, em um estudo feito em 44 pacientes com criptorquidia, encontrou

Figura 2Esquema

baseado no trabalho de

Sadler de 1995, evidenciando o

desenvolvimento do processo

vaginal e sua relação com o gubernáculo e

o canal inguinal durante o

período de migração do

testículo.A – Feto no

segundo mês de gestação;

B – Feto no terceiro mês de gestação;

C – Sétimo mês de gestação e D – após o nascimento.

Figura 3A) Esquema

mostrando as relações entre o testículo, o

epidídimo e a porção proximal do gubernáculo.

T – testículo, E – Epidídimo e

G – Gubernáculo. B) Fotomicrografia

de um feto com 22 semanas

pós-concepção, evidenciando a

porção proximal do gubernáculo

fixada ao testículo e ao epidídimo.

Tricrômico de Masson X40.A


65

epidídimo alongado em 42,5% dos casos. Dos pacientes com epidídimo alongado, foram encontradas alterações na porção proximal do gubernáculo em 73,9% dos casos. Em estudos prévios feito em fetos humanos, encontramos uma pequena incidência de anomalias epididimárias (2,75%)9,14.

Estudos prévios23 em 140 fetos humanos foram feitos através da divisão entre as relações da porção proximal do guberná-culo com o testículo e o epidídimo em cinco grupos. No grupo A o gubernáculo estaria unido ao testículo e ao epidídimo; no grupo B o gubernáculo se encontraria unido apenas ao testículo, ocorrendo anomalia de disjunção epididimária ou epidídimo alongado; no grupo C o gubernáculo se encontraria unido ao testículo ocorrendo anomalia de disjunção total entre o testículo e o epidídimo; no grupo D o gubernáculo se encontraria unido apenas à cauda epidi-dimária, ocorrendo também disjunção de epidídimo e no grupo E não haveria união entre a porção proximal do gubernáculo, o testículo e o epidídimo.

A incidência de anomalias epididimá-rias e a distribuição anatômica da porção proximal do gubernáculo nos fetos, são evidenciadas na tabela 3. Na maioria dos casos (98,9%) encontramos a distribuição anatômica do tipo A e em 3 fetos visuali-zamos a confi guração do tipo B, sendo as anomalias unilaterais. Não encontramos nos fetos, as distribuições do tipo C, D e E. Em um dos 3 fetos com anomalia do tipo B, os testículos estavam posicionados no abdômen e o feto tinha 24 SPC; os outros dois fetos com idades de 29 e 35 SPC, respectivamente, apresentavam os testículos no escroto.

PORÇÃO DISTAL DO GUBERNÁCULO

O local habitual de inserção do gubernáculo durante a migração testicular é variável. Estudos prévios demonstraram que no

período anterior ao término da migração testicular, o gubernáculo não apresenta fi xação fi rme de sua porção distal na bolsa escrotal3. Enquanto o testículo se encontra no abdômen, o gubernáculo apresenta uma fi rme fi xação ao canal inguinal11.

O local de inserção da porção distal do gubernáculo seria um dos fatores envolvidos na ectopia testicular1,24,25. Estudos prévios relatam que a porção distal do gubernáculo apresentaria 6 extensões: Abdominal, pubo-peniano, femoral, peri-neal, escroto contra-lateral e escrotal1,3,25. Especula-se que esses ramos da porção distal do gubernáculo existiriam durante o início do desenvolvimento fetal e desapa-receriam durante o processo de migração testicular1,3,25. Se algum desses prolonga-mentos da porção distal persistir, o indivíduo poderia desenvolver testículo ectópico25.

Diversas teorias tentam explicar a ectopia testicular, as mais aceitas são: (a) falha no mecanismo de dilatação do canal inguinal pelo gubernáculo, o que faria com que o testículo fi casse livre durante sua migração, propiciando a mobilização excessiva para locais fora do seu trajeto normal25; (b) Invasão do gubernáculo pelas fáscias da parede abdominal, próximas ao canal inguinal, o que levaria a um bloqueio na passagem do testículo em direção ao escroto, favorecendo seu desvio para um local ectópico2 e (c) a existência de inserções distais múltiplas do gubernáculo testicular, que guiariam o testículo para os principais sítios ectópicos1,3,24.

A teoria mais aceita para explicar a ectopia testicular é a existência de inserções distais múltiplas do gubernáculo. Segundo essa teoria, proposta por Lockwood, no século passado1, o gubernáculo apresentaria 6 locais de inserção distal em ordem decres-cente de incidência: escrotal, intersticial (abdominal), femoral, perineal, transverso (escrotal contra-lateral) e pubo-peniano1,24,25 (Figura 4).

66


Figura 4

As inserções distais múltiplas do guber-náculo existiriam durante o período fetal e durante o processo de migração testicular, desapareceriam1,2,24,25. A ectopia testicular pubo-peniana é considerada a mais rara1,25, no entanto em trabalhos prévios em fetos, os únicos 2 casos de inserção anômala do gubernáculo estavam localizadas na região pubo-peniana26.

MODIFICAÇÕES ESTRUTURAIS DO GUBERNÁCULO DURANTE A MIGRAÇÃO TESTICULAR

As diferentes partes do gubernáculo sofrem mudanças signifi cativas no trans-correr da migração testicular. As porções vaginal e infra-vaginal tornam-se proporcio-nalmente maiores, à medida que o testículo

inicia sua descida para o escroto. Simulta-neamente elas aumentam de diâmetro, fato considerado por Heyns3 como um dos mais importantes para a dilatação do trajeto e passagem do testículo pelo canal inguinal.

O crescimento do gubernáculo se divi-diria em duas fases, obedecendo à estímulos hormonais distintos6. Na primeira, haveria um aumento de seu volume e na segunda, considerada sua regressão, uma diminuição coincidente com a descida completa do testículo12.

Na primeira fase ocorre grande multipli-cação celular e acúmulo de glicosaminogli-canos, principalmente o ácido hialurônico, atuando como agentes hidrofílicos e elevando a quantidade de água. Há aumento da subs-tância extracelular, justificando a baixa densidade de células encontrada em alguns pontos2,12. A presença de mioblastos se inten-sifi ca e ocorrem modifi cações na quantidade e disposição das fi bras colágenas e do sistema elástico (Figura 5).

Figura 5

Na segunda fase o gubernáculo encolhe, reduzindo seu comprimento e seu volume, sendo normalmente acompanhado pela descida do testículo. Este fenômeno parece ser androgênio dependente e traduz uma grande degradação de glicosaminoglicanos antes acumuladas no meio extracelular, com consequente desidratação d este espaço e condensação do gubernáculo7,12.

Figura 4Desenho

esquemático evidenciando as

seis extensões da porção distal do

gubernáculo: 1) Escrotal,2) Perineal,3) Femoral,

4) Intersticial,5) Pubo-peniana

e 6) escrotal contra-lateral. T = testículo,

G = gubernáculo, baseado no trabalho de

Favorito26.

Figura 5A) Fotografia

de um feto com 20 SPC,

evidenciando o aspecto

do gubernáculo testicular após

a abertura da parede

abdominal. T – Testículo;

E – Epidídimo;G – Gubernáculo

e * – Anel inguinal interno.


67

Embora não se possa fazer uma estimativa quanto ao grau do encurtamento, alguns autores acreditam que ele atue em conjunto com outros fatores, fazendo o gubernáculo tracionar o testículo para o escroto9.

A relação entre a regressão do guberná-culo e a descida testicular parece vital para a compreensão de como se dá o controle androgênico da migração testicular. Estudos demonstram casos onde ocorre defi ciência androgênica, falha na regressão do guber-náculo e criptorquidia. Nesta situação, o gubernáculo atuaria como um obstáculo no trajeto da descida do testículo7.

Em estudos de nosso laboratório27 evidenciamos algumas diferenças entre a porção proximal e distal do gubernáculo. Nos fetos com 15 e 16 semanas pós-con-cepção visualizamos uma maior quantidade de células musculares na porção distal do gubernáculo, dispostas em grupos isolados, enquanto que na porção proximal do guber-náculo, o tecido muscular está presente em menor quantidade e disposto periferica-mente (fi gura 6). Com o aumentar da idade o tecido muscular diminui em quantidade. Nos fetos com 28 e 29 SPC, a porção distal do gubernáculo apresentava uma grande quan-tidade de fi bras elásticas e quase nenhuma fi bra muscular foi evidenciada em toda a sua extensão (Figura 6).

No início do período fetal (15 e 16 SPC), quando os testículos ainda se encontram no abdômen, o tecido conjuntivo é frouxo e pobre em colágeno. À medida que a idade gestacional aumenta e o testículo migra da cavidade abdominal, o tecido conjuntivo vai se tornando cada vez mais denso e rico em colágeno. Em fetos com 28 e 29 SPC, o gubernáculo apresenta organização muito densa dos feixes de colágeno e predomi-nância de fi broblastos, com nítida orientação direcional de fi bras e células. Igualmente as fi bras reticulares, que são dispostas de modo mais frouxo, no gubernáculo de fetos no início do período fetal (15 e 16 SPC), apre-

sentam uma disposição bastante densa em gubernáculos de fetos com 28 e 29 SPC.

As modificações nos componentes teciduais do gubernáculo durante o período fetal são relatadas em vários estudos experimentais22,28,29. O tecido muscular parece ser um dos fatores que atuam na tração, que o gubernáculo exerce sobre o testículo durante a sua migração1. Em nosso estudo observamos que no início do período fetal estudado, o tecido muscular está presente em maior quantidade e vai diminuindo com o passar do tempo, enquanto que o tecido elástico, presente em pequena quantidade no início do período fetal, aumenta muito em quantidade nos fetos com mais de 25 SPC. Nos fetos com 28 e 29 semanas pós-concepção os testículos já haviam completado a sua migração, estando situados no escroto. Nesses fetos a quanti-dade de fi bras musculares no gubernáculo era muito pequena, enquanto que o tecido elástico estava presente em grande quanti-dade, principalmente na porção distal do gubernáculo.

No conjunto, as modifi cações morfo-lógicas da matriz extra-celular do guber-náculo devem levar à uma diminuição do volume e do comprimento desta estrutura. Embora não se possa fazer uma estimativa quanto ao grau deste encurtamento, este deve, no entanto, atuar sinergicamente com outros fatores que fazem o guberná-

Figura 6Fotomicrografia da porção distal do gubernáculo de um feto do terceiro trimestre gestacional, evidenciando os agregados de fibras musculares estriadas (Setas) nesta região. Tricrômico de Gomori em um aumento de 40X.

Figura 6

68


culo tracionar o testículo para o escroto. A descida testicular é, portanto, um evento complexo e multifatorial, e a criptorquidia deve ser assim vista como uma patologia de múltiplas etiologias.


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RESUMO

A telepatologia é defi nida como uma modalidade da telemedicina que associa conhe-cimentos de informática médica e imagem digital com recursos de telecomunicação. Neste estudo, objetivamos identifi car parâmetros que possam infl uenciar a capacidade do método telepatológico em acertar diagnóstico e avaliar o quanto uma imagem capturada em padrão “default” difere da imagem resultante do tratamento digital, além de investigar se imagens editadas comprometem a análise diagnóstica. Desenvolveu-se um estudo trans-versal descritivo e duas fases foram delineadas: revisão da literatura e análise comparativa sobre 100 imagens digitais com valor diagnóstico em neuropatologia. Na análise sobre as imagens em estação de trabalho telepatológica, 50 de visão macroscópica e 50 microscó-picas, procuramos avaliar o quanto uma imagem capturada em padrão “default” difere da imagem resultante do tratamento digital considerando os parâmetros identifi cados na literatura, sob os critérios de percepção simples, iluminação (luminescência) e média de canal (cor, crominância), relacionados às alterações das características dos pontos (pixels) da imagem. Na pesquisa bibliográfi ca, identifi camos parâmetros relacionados à captura e tratamento das imagens digitais, ajustes técnicos do microscópio e inclusão de formu-lários. Na captura das imagens digitais devem ser observados a resolução, campo visual (seleção, aumento apropriado e focalização), iluminação (intensidade, contraste e brilho) ajuste de cor e número sufi ciente de amostras. No tratamento digital podem ser aplicados ajustes, fi ltros simples ou complexos que não interfi ram no valor diagnóstico das amostras. O cuidado com os ajustes técnicos do microscópio e a inclusão de formulários com dados clínicos e complementares do paciente encerraram a lista. A correta adoção e sistemati-zação destes parâmetros promove um aumento das taxas de confi abilidade e acurácia em exames diagnósticos base e remoto por telepatologia. Em nosso estudo comparativo sobre

1 Professor Responsável

pela Disciplina de Patologia

Clínica da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade

Federal do Estado do Rio

de Janeiro – UNIRIO

2 Professor Emérito da

Universidade Federal do

Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO,

Professor Titular de Anatomia

Patológica da Pontifícia Universidade

Católica do Rio de Janeiro

– PUC Rio, Membro Titular

da Academia Nacional de

Medicina

PARÂMETROS DE CONFIABILIDADE E ACURÁCIA DIAGNÓSTICA

EM TELEPATOLOGIAANÁLISE COMPARATIVA DE IMAGENS DIGITAIS

COM VALOR DIAGNÓSTICO EM NEUROPATOLOGIA

Mauricio Ribeiro Borges1

Carlos Alberto Basílio de Oliveira2

Mauricio Ribeiro Borges / Carlos Alberto Basílio de Oliveira

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imagens digitais com valor diagnóstico em neuropatologia, os processos de captura, tratamento e armazenamento não alteraram signifi cativamente o conteúdo das amostras, e estas não apresentaram diferenças que comprometessem a análise diagnóstica.

Palavras-chave: telepatologia, imagem digital, tratamento digital, neuropatologia.

ABSTRACT

Telepathology is defined as a form of telemedicine that combines knowledge of medical informatics and digital imaging with telecommunication resources. This study aimed to identify parameters that might influence the ability of the telepathological method to make a correct diagnosis and evaluate how much of the image captured in the standard “default” differs from the image resulting from digital processing, besides investigating whether edited images have changes that may compromise the diagnostic analysis. A descriptive cross-sectional study was developed on a static telepathology workstation based on a comparative analysis of 100 digital images of neuropathology, 50 with macroscopic view and 50 of microscopy, between previously captured images (no processing) versus processed images, considering rel iabi l ity and diagnostic accuracy parameters, and the criteria of simple perception (any change), lighting (luminance) and average channel (chrominance) related to the differences found in the image pixels features. In the bibliographic research we identifi ed parameters related to the capture and processing of digital images, microscope technical adjustments and inclusion of formularies. When capturing digital images, the resolution, the visual field (selection, appropriate magnifi cation, and focus), the lighting (intensity, contrast

and brightness), color settings and suffi cient number of samples shall be observed. In digital processing, some adjustments can be used, such as simple or complex fi lters that do not interfere with diagnostic value of the samples. Care with technical adjustments of the microscope and inclusion of formularies with patient’s clinical and additional data close the list. The correct adoption and systematization of these parameters lead to an increase in reliability and accuracy rates in base and remote diagnostic tests via telepathology. In our comparative study, the process of capturing, processing and storing did not signifi cantly alter the visual content of the images, and these showed no signifi cant differences that could compromise the diagnostic analysis.

Key-words: telepathology, pathology images, digital processing, neuropathology.

OBJETIVOS

Geral

O presente trabalho objetiva contribuir para o estudo do uso de imagens digitais com valor diagnóstico, e identifi car parâmetros que possam influenciar a confiabilidade e a acurácia de resultados obtidos com a telepatologia.

Específi cos

1. Revisão da literatura para identifi car parâmetros que possam infl uenciar a capacidade do método telepatológico em acertar diagnóstico;

2. Análise comparativa sobre captura, tratamento e armazenamento de imagens pós-tratamento digital, obser-vando diferenças significativas que possam comprometer atividades de diagnóstico.

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INTRODUÇÃO

A medicina vem se estruturando com grande oferta de produtos e serviços qualifi cados para a troca eletrônica de informação diagnóstica, graças ao desenvolvimento científi co e tecnológico do mundo moderno. Com o advento e popularização da internet, a grande velocidade de transmissão das fi bras ópticas e os satélites, as intranets hospitalares podem interligar seus departa-mentos de patologia desde salas interpostas até centros especializados públicos ou privados do mundo.1

Telepatologia

A telepatologia é defi nida como uma moda-

lidade da telemedicina que associa conhe-

cimentos de informática médica e imagem

digital com recursos de telecomunicação.2

Devido a sua importância como ferramenta

diagnóstica e importante elo tecnológico

entre os campos de atuação da patologia

humana (patologia clínica, patologia cirúr-

gica ou citopatologia), relacionando-se ainda,

às atividades de consulta e educação médica

à distância, é considerada hoje uma subes-

pecialidade da patologia.3-5 O telepatologista

é o médico que desenvolve propósitos de

diagnóstico, didática ou pesquisa reunindo

conhecimentos de informática médica, tele-

medicina e telemática com a sua formação

em patologia. Patologistas podem, sob orien-

tação cliente-servidor, visualizar, analisar,

armazenar e compartilhar imagens macro

ou microscópicas em tempo real.6 Seja a tele-

patologia estática, quando envolvida com

os processos de captura, armazenamento

e envio de imagens por intranets/internet

ou, dinâmica, quando associada a conceitos

avançados como microscópios virtuais ou

robotizados, está relacionada aos campos

telemédicos de telediagnóstico, teleconsulta

e teledidática.7

A prática da patologia à distância envolvendo a transmissão de imagens digitais fi xas, capturadas, escanerizadas, tratadas ou não, define a modalidade estática da telepatologia.8 A comunicação entre centros médicos com laboratórios de patologia cirúrgica universitários, públicos ou privados, através de telepatologia está-tica reduz signifi cativamente o tempo de resposta diagnóstica, além de promover o intercâmbio entre especialistas distantes destes centros, constituindo os processos de segunda opinião, tão importantes como no caso das neoplasias.9 Patologistas em loca-lidades rurais, áreas carentes ou de difícil acesso, podem comunicar-se muitas vezes em tempo real, com centros e especialistas ao nível local e internacional, promovendo atividade telediagnóstica. Uma das maiores conquistas da telepatologia, como moda-lidade telemédica, é a de integrar áreas carentes de recursos de saúde (muitas delas desprovidas de patologistas) como locali-dades rurais, países com áreas desérticas ou de miséria e fome, infortúnios da natureza como terremotos, furacões, maremotos, enchentes, além de áreas centrais de guerras ou terrorismo [Tabela 1].8,10

Quando tecnologias mais avançadas são empregadas como microscopia robotizada e microscopia virtual em tempo real, clas-sifi camos como telepatologia dinâmica. 8,11 Em telepatologia robótica, durante a análise diagnóstica, o patologista remoto (receptor), pode controlar em tempo real a platina do microscópio (robotizado) que está na estação de trabalho do patologista controlador. O microscópio virtual ou slide virtual é uma modalidade de telepatologia dinâmica, mas utiliza a técnica de telepatologia estática, tratando-se de uma interessante alternativa aos altos custos da telepatologia dinâmica. O patologista remoto acessa uma página da internet com um programa interativo, que permite a movimentação por vários campos de uma lâmina (diversas imagens


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digitais escaneadas e justapostas da mesma lesão), simulando uma técnica telepatoló-gica robotizada.3,5,6,8 Algumas desvantagens devem ser citadas como, por exemplo, a lentifi cação do processo (relacionada à digi-talização de grandes áreas sequenciais de uma lâmina com várias imagens digitais para justaposição) e treinamento de pessoal. Problemas na técnica de telepatologia está-tica podem aparecer nesta modalidade como a seleção inadequada dos campos, focalização e tratamento das imagens digitais (previamente armazenadas) para compor a justaposição que caracteriza as imagens geradas pelo micros-cópio virtual.3 A telepatologia dinâmica, também denominada interativa, demanda vultosos investimentos em grande parte proibitivos para a maioria das instituições (principalmente países subdesenvolvidos), requer manejo especializado com técnica refi nada (microscópios robóticos e programas

aplicativos de controle remoto) e conexões de alta velocidade de transferência de dados para melhor desempenho.2-3,8

Imagem digital e telepatologia

O método telepatológico utiliza como amostras as imagens digitais com valor diag-nóstico.12 Lâminas de microscopia escane-rizadas ou fotos de macroscopia capturadas por máquina fotográfi ca digital são exem-plos de imagens que, submetidas a critérios ou parâmetros, podem ser visualizadas e compartilhadas por rede em atividades de diagnóstico intra ou inter-observador.13 As amostras digitais podem ser utilizadas para atividades de diagnóstico, consulta, ensino, pesquisa e arquivo.14

Discutir as aplicações, vantagens e desvantagens do uso da imagem digital em telepatologia como ferramenta diagnóstica requer a observação de fatores humanos e materiais.2-4 Fatores humanos são aqueles relacionados à interação do médico pato-logista com os equipamentos da estação de trabalho telepatológica, ou seja, a ação específi ca do profi ssional capaz de modi-fi car ou melhorar a análise das amostras. No estudo dos fatores materiais inclui-se a avaliação técnica dos recursos de infor-mática e telecomunicação considerando requisitos mínimos dos sistemas aplicáveis, correta confi guração e adequabilidade para as práticas de laboratório em patologia.6-8

Dentre as vantagens do uso de imagens digitais destacamos a praticidade, baixo custo de captura e armazenamento, dupli-cação sem perda de qualidade, transporte/envio fácil, consultas de segunda opinião, compartilhamento profissional rápido e a possibilidade do tratamento de caracte-rísticas objetivando melhorias à análise diagnóstica.15 Em contrapartida, desvanta-gens também podem ser destacadas como limitações relacionadas ao equipamento

Telediagnóstico• Integração tecnológica dos diferentes

campos da patologia• Integração tecnológica multiprofissional

(patologia e outras áreas médicas) • Integração de centros urbanos a áreas

com carência de recursos de saúde – Rurais, pobres, guerras, desastres

da natureza, terrorismo • Altos índices de acurácia diagnóstica• Rápida resposta diagnóstica – inclusive

confirmação ou segunda opinião• Análise e diagnóstico em tempo real

(telepatologia dinâmica)• Otimização dos serviços de congelação e

patologia cirúrgica• Indicação de procedimento cirúrgico• Discriminação de tumores benignos e

malignos• Confirmação de metástases para órgãos

distantes e linfonodos• Decisões sobre acometimento de margem

cirúrgica• Baixo custo (telepatologia estática)

Teleconsulta• Arquivo• Segunda opinião

Teledidática• Educação médica à distância

Tabela 1 Vantagens do uso da telepatologia

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e técnica utilizada, necessidade de treina-mento, desorganização relacionada a facili-dade de captura produzindo muitas imagens, exageros ao tratamento gráfi co, alto custo para estações de trabalho robotizadas, além de questões éticas e médico-legais.4,6,16 Em telepatologia, considerando que as imagens são de pacientes, no tratamento destas, além do que deve ser realçado, armazenado e transmitido, questões sobre segurança, ética e responsabilidade devem nortear todo o processo.17-19

Imagem digital

Considerando o ponto de vista físico, imagem é um objeto plano com propriedades de intensidade luminosa e cor que podem variar de um ponto a outro.20 Capturadas por recursos de fotografi a (câmaras fotográfi cas), escanerização (digitalizadores de mesa, adaptáveis ou de diapositivos) ou de video-captura (videocâmaras), as imagens digitais integram os mais importantes produtos da alta tecnologia atual. 21-22

Uma imagem digital por defi nição é bitmapeada, ou seja, formada pela combi-nação das unidades básicas de computação bits 0 e 1, processo que permite a leitura e armazenamento em processadores e memó-rias microcomputadorizadas. Na visuali-zação à tela a imagem digital é determinada por um gradeamento de pequenos quadrados denominados pontos ou “pixels”, identifi -cáveis por coordenadas x e y. A quantidade de pontos defi ne a resolução da imagem que pode ser a espacial quando quantifi ca pontos por uma unidade específi ca como a polegada, ou total constituindo todos os pontos da imagem expressa por largura e altura. Portanto, exemplifi cando, a resolução espacial pode ser 25 dpi (dots por inch ou ponto por polegada) ou total de 1600×1200 representando 1600 pontos de largura por 1200 de altura ou 1.920.000 pontos. Quanto maior a quantidade de pontos, mais extenso

é o gradeamento e a capacidade de discernir detalhes na imagem. É interessante observar que se alterarmos a resolução espacial o número total de pontos pode ser mantido, entretanto, as dimensões da imagem são alteradas consequentemente à observação. Uma imagem de 75 dpi alterada para 300 dpi demonstra uma diminuição perceptível à tela do computador, pois concentramos mais pontos por polegada sem, contudo, alterar o número de pontos.20-22

A imagem digital corresponde a uma associação do número de pontos e o grau de intensidade luminosa. Cada ponto “acende” ou brilha por diferentes níveis de intensidade defl agrando as diferentes cores. As diferentes nuances ou tons de cor de uma imagem são resultantes do brilho (luz) por diferentes intensidades no gradeamento de pontos interpretado pela retina humana. No ponto de vista biofísico a impossibilidade de observar raios luminosos de uma fonte de luz revela a propriedade da “sensação diferenciada de claridade” captada pelos receptores da retina humana e transmitida pelo nervo óptico, como responsável pela diferenciação das imagens com relação ao espectro eletromagnético de cores. A cor de um ponto é determinada pelas combinações do sistema RGB (Red, Green e Blue), onde níveis de luz vermelha, verde e azul são codi-fi cados cada um por números localizados em um intervalo de 0 – 255, onde o extremo 0 corresponde a ausência de luz (luz zero) e o 255 luz máxima. O sistema RGB é o método de disposição de cores mais utilizado no mundo da informática ou tecnologia. Uma imagem RGB possui três canais corres-pondentes às cores primárias provenientes da luz ou “fi ltros” de cor. Quando um compu-tador processa as cores de uma imagem, o faz iluminando através dos fi ltros. Um tom laranja que “acende” em um ponto corres-ponde a combinação dos valores de vermelho 255 (luz máxima), verde 100 (luz média) e azul 0 (azul não presente), assim como nos


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extremos podemos encontrar o ponto (0,0,0) sendo preto puro e o (255,255,255) branco puro e brilho máximo. Os outros tons e demais cores são frutos da combinação dos valores RGB como as primárias vermelha (255,0,0), verde (0,255,0) e azul (0,0,255) e exemplos de outras cores como o amarelo (255,255,0) resultante da associação do vermelho máximo 255, verde máximo 255 e azul nulo, e tons como violeta (255,0,255) que corresponde ao vermelho 255, azul 255 e verde 0, ou turquesa (0,255,255) da associação do verde e azul (ambos 255) com vermelho 0.20-22

Parâmetros como percepção simples, iluminação e média de canal (cor) podem determinar mudanças nos valores dos pixels (coordenadas X, Y e canais RGB individuais 0-255) e diferenças entre imagens, conside-rando-se os conceitos de luminância (inten-sidade da luz refl etida em uma determinada direção), cromaticidade (cores definidas independentemente de luminância), cromi-nância (cores mudam se a intensidade da luz é variada) e da perspectiva da observação por olho humano [Figura 1].23-26 A anatomia patológica é uma ciência visual colorida e patologistas dependem de seus olhos para fi ns de diagnóstico, mas o sistema de visão humana é predominantemente qualitativo e comparativo (analógico) do que quantita-

tivo (digital), e não adequado para detectar estruturas defi nidas por variação dos valores de crominância.27 Enquanto luminância está relacionada com preto e branco, cromi-nância refere-se aos valores de cor, entre-tanto, em imagens coloridas, a percepção de detalhes é obtida a partir do componente de luminância de cada pixel principalmente. Os monitores de computador e placas gráfi cas para visualização ou processamento são exemplos de dispositivos que controlam a luminância e crominância.23

Além do gradeamento de pontos caracte-rístico e a propriedade de intensidade lumi-nosa individual, a imagem digital requer armazenamento e, por vezes, tratamento. Armazenamento e tratamento consistem em processos peculiares com algoritmos de compressão e fórmulas matemáticas que podem alterar reversível ou irreversi-velmente a formatação digital original da imagem.2-3,20-22

Tratamento

A peculiaridade da formatação digital de uma imagem capturada para o computador permite grande fl exibilidade na modifi cação de suas características originais. O processo de edição ou tratamento de uma imagem

Figura 1 Ependimite. Infecção por citomegalovírus em um paciente com AIDS. Inclusão nuclear característica tipo “olho de pássaro” no centro da imagem. Imagem digital com valor diagnóstico: parâmetros percepção simples (esquerda), luminância (central) e crominância (direita). Enquanto luminância está relacionada com preto e branco, crominância refere-se aos valores de cor, entretanto, em imagens coloridas, a percepção de detalhes é obtida a partir do componente de luminância de cada pixel principalmente. O sistema de visão humana é predominantemente qualitativo e comparativo (analógico) do que quantitativo (digital), e não adequado para detectar estruturas definidas por variação dos valores de crominância.

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digital envolve aplicativo gráfi co e técnicas cujo produto fi nal é uma outra imagem com resolução, matriz de pontos e intensidades luminosas diferentes, entretanto, mais adequada a alguma aplicação específi ca.3 Atualmente, tratamento de imagens corres-ponde aos processos de edição digital sobre imagens geradas por computador e podem ser agrupados em três categorias funcionais: aprimoramento, restauro ou extração de informação.28

No tratamento, valores dos pontos (coor-denadas, intensidade luminosa) são alterados através de fi ltros e processos pontuais, locais ou de transformação.20 Filtros constituem fórmulas matemáticas com funções que recalculam valores de pontos, localização e distância entre eles, além de modifi car os graus de intensidade luminosa. Processos pontuais alteram individualmente valores de intensidade luminosa resultando nas modi-fi cações de realce como contraste e brilho.21 Processos locais envolvem a aproximação ou distanciamento de grupos de pontos onde aspectos das imagens são realçados ou suavizados, evidenciando detalhes como aqueles obtidos nas ações de focalização ou no uso de fi ltros como o de gradiente, Gaussiano, Sobel, Roberts, dentre outros (o nome ou rótulo podem variar dependendo do aplicativo). Os processos de transfor-mação podem ser simples ou mistos.22 Os processos de transformação simples estão relacionados a manutenção dos valores de intensidade luminosa dos pontos, entre-tanto, são alteradas as coordenadas (espaço) de localização, como nos processos de ampliação, redução, rotação e aproximação (zoom). Os processos de transformação mistos ou complexos utilizam filtros e processos pontuais e locais, proporcionando grandes modifi cações na formatação digital das imagens. A edição simples ou complexa sobre uma imagem digital é a resultante de um processo de melhoria, detalhamento ou

classifi cação de acordo com um propósito.

Uma imagem digital de um fragmento de

caso/paciente pode sofrer tratamento objeti-

vando lhe conferir (ou melhorar) o seu valor

diagnóstico.3,20-22,29

Armazenamento

Capturada, visualizada ou após tratada a imagem digital precisa ser armazenada. O processo de armazenamento utiliza algo-ritmos de compressão que objetiva reduzir o tamanho do arquivo digital que repre-senta a imagem e o aumento consequente da velocidade de transmissão de dados por tecnologia de rede (intranet, internet). Os algoritmos de compressão atuam ao nível de bits/bytes prevenindo redundância de dados, subdividindo-se em reversíveis (sem perdas) ou irreversíveis com perdas, e duas variáveis são levadas em consideração: taxa de compressão (razão entre o tamanho fi nal da imagem comprimida e o tamanho sem compressão) e a velocidade de proces-samento. A taxa de compressão será maior quanto menor for a imagem comprimida. Caracteristicamente, imagens digitais com valor diagnóstico requerem detalhamento, fi delidade/qualidade e devem ser recupe-radas sem perdas pós-compressão. O uso de processos reversíveis sem perdas é funda-mental, prevenindo assim a perda de deta-lhes importantes, como BMP, PNG, TIFF e algoritmos como RLE, Shannon, Huffman e Gilbert. A compressão JPEG popularmente utilizada, promove grande economia de espaço (memória) reduzindo a imagem, entretanto, assim como outros processos irreversíveis, pode apresentar perdas de deta-lhamento. Processos de captura, tratamento e armazenamento de imagens digitais com valor diagnóstico devem ser otimizados por software (programas aplicativos) e hardware (equipamentos, computador e rede) efi cientes e supervisionados por espe-cialista médico.30-31


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MATERIAL E MÉTODO

Desenho do Estudo

Desenvolveu-se um estudo transversal descritivo e duas fases foram delineadas: Fase I baseada em revisão da literatura e Fase 2 com análise comparativa sobre imagens digitais com valor diagnóstico. O material e método foram direcionados para o embasamento da discussão sobre parâmetros que possam infl uenciar a confi a-bilidade e acurácia em telepatologia, ou seja, concordância ou consistência de resultados reproduzidos em condições similares e a capacidade do método telepatológico de acertar diagnóstico. A análise sobre o uso de amostras digitais objetivou identifi car diferenças signifi cativas durante captura, visualização, tratamento e armazenamento, que possam comprometer a atividade de diagnóstico.

FASE 1. Pesquisa bibliográfi ca e critérios.

Desenvolveu-se revisão da literatura sob critérios no período de 1990 a 2014. A pesquisa bibliográfica consistiu no rastreamento e leitura de títulos, resumos e textos completos, sendo consideradas as publicações em periódicos, jornais e revistas que abordassem a experiência de serviços universitários ou laboratórios na implan-tação da telepatologia nos processos diag-nósticos de rotina. Procuramos identifi car em artigos de experimentação e revisão, parâmetros de confiabilidade e acurácia diagnóstica para a prática da telepatologia relacionados a captura e tratamento das imagens digitais com valor diagnóstico.

MATERIAL E MÉTODO

Estação de trabalho. Com o objetivo de desenvolver a captura e o tratamento das imagens digitais, configuramos uma estação de trabalho telepatológica do tipo

estática com microscópio, microcomputador, câmera digital de captura, scanner para imagens e diapositivos, além de monitor de alta resolução.

1. Microscópio. Olympus BX Triocular com 4 objetivas e aumentos de 10x, 20x, 40x e 100x.

2. Microcomputador configurado com placa mãe Intel, memória RAM de 4 Gb, HD 1Tb, processador Intel, placa de video 1Gb, recursos de rede ativos tanto para internet quanto para a intranet hospitalar (cabeamento próprio), drive Cdrom, teclado e mouse.

3. Câmera digital Sony acoplada ao microscópio triocular por dispositivo “C-mount”, cabeamento de “video in” para a placa de video do computador.

4. Scanner Hp, modelo c4000 com recursos para digitalização de imagens e diapo-sitivos (slides) sob resolução óptica de 2400 dpi e cabeamento USB para o computador.

5. Sistema operacional: Windows 8 64 bits.

6. Aplicativos gráfi cos para tratamento digital de imagens: Adobe Photoshop 7.0 e Corell Photopaint X6.

7. Programa de análise sobre diferenças entre imagens digitais: Diffi mg (x64) 2.1.0.

Amostras digitais. Foram capturadas 100 imagens digitais com valor diagnóstico, 50 com visão macroscópica e 50 de micros-copia, a partir de lâminas de casos e fotos de procedimentos diagnósticos em neuropato-logia como fragmentos de tecidos (biópsias), peças anatômicas (cirúrgicas ou necropsias) e procedimentos de congelação, provenientes do Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (Escola de Medicina e Cirurgia da Universi-dade Federal do Estado do Rio de Janeiro –

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UNIRIO). A resolução de captura das imagens capturadas foi padronizada em espacial de 300 dpi e total de 1600×1200 pixels.

Padrão Ouro. Após a captura por digi-talização as 100 imagens foram dispostas em monitor de resolução 1600×1200 pontos e submetidas a anatomopatologias para elaboração e conferência dos diagnósticos. As amostras sofreram a ação de aplicativos gráfi cos e uso de fi ltros e processos especí-fi cos considerando os parâmetros de confi a-bilidade e acurácia diagnóstica identifi cados e classifi cados na primeira fase de nosso estudo: 1) seleção e extensão de campo; 2) qualidade (resolução); 3) aumento apro-priado; 4) focalização; 5) número sufi ciente de imagens; 6) Iluminação (intensidade, contraste e brilho); 6) ajuste dos parâme-tros técnicos do microscópio. Em síntese, o processo foi iniciado com uma imagem previamente capturada com ajustes “defaut” (fábrica) dos equipamentos e, após elaboração e conferência diagnóstica, fi nalizado com o armazenamento de uma imagem tratada por aplicativo e fi ltros gráfi cos.

O processo de aperfeiçoamento obje-tivou classifi car as amostras como imagens digitais com valor diagnóstico e alcançando assim o que denominamos como padrão ouro, sufi ciente para atividades assistenciais, didáticas ou de pesquisa e, mais especifi ca-mente, para a análise comparativa que se desenvolverá no próximo estágio do estudo. O processo foi desenvolvido e supervisio-nado por telepatologista com experiência no manejo de aplicativos gráfi cos associados a microcomputadores com suporte periférico apropriado, objetivando o aperfeiçoamento do diagnóstico através do tratamento digital e armazenamento das imagens analisadas.

Análise comparativa das imagens segundo parâmetros

As 100 imagens com valor diagnóstico previamente capturadas e as 100 imagens

já tratadas e admitidas como nosso padrão ouro foram submetidas a análise compa-rativa sob critérios. Objetivamos com a análise determinar o quanto uma imagem capturada em padrão “default” difere da imagem resultante do tratamento digital (padrão ouro), considerando os parâmetros identificados na pesquisa bibliográfica. As amostras foram submetidas à análise comparativa em programa de computador considerando os critérios de percepção simples, iluminação e média de canal (cor), relacionados às diferenças encontradas nos valores dos pontos (pixels). Destaca-se que as imagens não sofreram redimensiona-mento, rotação, duplicação, corte (“crop”) ou espelhamento prevenindo assim alterações adicionais sobre os pontos ou viés de seleção. Os resultados foram fornecidos em dois dados para cada critério adotado. O primeiro demonstra o percentual de alteração global – que o programa denomina de “erro” – sobre os valores de pontos, e o segundo a média de alterações (ou “erros” encontrados) sobre os valores do sistema RGB, considerando o intervalo 0 – 255.

Percepção simples. Parâmetro que analisa duas imagens com o objetivo de determinar se há diferenças ou alterações sobre os valores dos pontos. Destaca-se que aqui é detectada qualquer alteração nos pontos (coordenadas x,y e intervalo 0-255) não considerando a perspectiva real do olho humano, ou seja, duas imagens, uma pouco mais clara que outra ou cores levemente escurecidas, podem ser completamente diferentes ao nível de métrica de pontos mas a diferença imperceptível a simples observação. Para determinar o quanto uma imagem pode ser diferente de outra na obser-vação por olho humano, portanto, conside-raremos os parâmetros de iluminação ou média de canal nas análises subsequentes. Uma vez selecionado o critério de percepção simples, o aplicativo detecta se há altera-ções nos valores de pontos considerando parâmetros globais como campo de visão


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(45 graus), iluminação branca da tela (padrão 100.0 cdm^-2), gama da tela (padrão 2.2 = RGB em espaço linear), fator da cor (0 a 1) e resolução.

Iluminação. O critério de diferença por iluminação envolve as características de intensidade, contraste e brilho das imagens comparadas e é determinado pelo programa de computador considerando o conceito de luminância relacionado a intensidade de luz refl etida em uma direção dada. O parâmetro de luminância refere-se a preto e branco e a percepção de detalhes em imagens colo-ridas, portanto, diretamente relacionada com a análise de diagnóstico por patolo-gistas. A métrica de diferenciação usada pelo programa de computador considera os valores das cores vermelho (R), verde (G) e azul (B) segundo as coordenadas x e y dos pontos, de acordo com a seguinte fórmula: luminância (x,y) = 0.3*R (x,y) + 0.59 * G (x,y) + 0.11 * B (x,y). Uma vez verifi cada a alteração sobre luminância das imagens comparadas, os resultados são fornecidos sobre o percentual de alteração global sobre os valores de pontos e a média de alterações sobre os valores do sistema RGB, conside-rando o intervalo 0 – 255.

Média de canal. O critério de diferença por média de canal está relacionado as carac-terísticas de cor das imagens comparadas e é determinado por programa de computador considerando o conceito de crominância. Considerando-se métricas de qualidade de imagem, os critérios de iluminação e média de canal ou parâmetros de luminância e crominância estão diretamente relacionados a modifi cações no sistema RGB que mostra as alterações perceptíveis à visão humana e análise diagnóstica. As diferenças entre duas imagens são verifi cadas ao considerar os valores do sistema de cor “RGB” (0 – 255), canal por canal, determinando um resultado fi nal por média. A métrica de diferenciação por média de canal considera os valores das cores vermelho (R), verde (G) e azul (B)

segundo as coordenadas dos pontos (x e y), concluindo na seguinte fórmula: média de canal ((x,y) = R (x,y) + G (x,y) + B (x,y))/3. Uma vez verifi cada a alteração sobre cromi-nância das imagens comparadas, os resul-tados são fornecidos sobre o percentual de alteração global sobre os valores de pontos e a média de alterações sobre os valores individuais do sistema RGB, considerando o intervalo 0 – 255.

RESULTADOS

A pesquisa bibliográfica permitiu iden-tificar parâmetros que influenciam a confiabilidade e acurácia diagnóstica de exames por telepatologia, relacionados a captura e tratamento das imagens digitais com valor diagnóstico, ajustes técnicos do microscópio, além da adição de formulários. Relacionado à captura das imagens digitais devem ser observados a resolução, campo visual (seleção, aumento apropriado e foca-lização), iluminação (intensidade, contraste e brilho), ajuste de cor e número sufi ciente de amostras. No tratamento digital podem ser aplicados ajustes, filtros simples ou complexos que não interfiram no valor diagnóstico das amostras. Completando a sequência anotamos os ajustes de parâme-tros técnicos do microscópio e a inclusão de formulários com características clínicas e complementares do paciente [Tabela 2].

Análise sobre tratamento digital

Comparando imagens antes e após trata-mento digital realizado sob parâmetros de confi abilidade e acurácia, objetivamos demarcar alterações que possam infl uen-ciar a análise diagnóstica [Tabela 3]. Considerando o critério de percepção simples observamos que as imagens digitais tratadas tanto de macroscopia quanto de microscopia apresentaram grande quanti-dade de pontos (pixels) alterados, principal-

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mente as capturadas por microscópio que revelaram média de 99,49% (±1,36) de alte-rações globais e 251,38 (±1,44) ou 98,58% do total de pontos considerando os valores RGB (0-255), comprovando a afi rmação concei-tual de que o tratamento digital provê uma “nova imagem”. Nos critérios de iluminação (luminescência) e média de canal (cromi-nância), a porcentagem global de pontos demonstra que quase a totalidade de valores de pontos foi modifi cada, entretanto, consi-derando os dados sobre o sistema RGB que evidenciam as alterações visíveis a olho nu, as imagens pouco se alteraram. As imagens de microscopia demonstraram médias de alterações do sistema RGB (valores 0-255) sobre os critérios de iluminação e média de canal de 30,48(±9,28) e 29,61(±9,38) ou somente 11,95% e 11,61% do total de pontos respectivamente, o que nos permite concluir que à visualização humana as imagens parecem pouco alteradas pelo tratamento digital. Observação ainda mais evidente ocorreu sobre as imagens de macroscopia que obtiveram uma média de alterações sobre o sistema RGB de 14,61(±6,61) ou 5,72 % do total de pontos no critério de ilumi-nação, e 11,88 (±6,24) ou apenas 4,65 % no critério de média de canal. Considerando

que imagens digitais com valor diagnóstico capturadas por câmeras fotográficas ou escâneres são planas, coloridas e estáticas, as alterações perceptíveis a olho nu relacio-nam-se diretamente à análise diagnóstica local/remota, quando enviadas e visuali-zadas em diferentes monitores/telas como computadores desktop, notebooks, tabletes além de celulares ou smartphones.

Relacionando os desvios padrão com as médias, os coefi cientes de variação foram calculados com o objetivo de destacar a comparação do grau de variação entre as séries dos dados de alteração global sobre pontos e sistema RGB, e os três diferentes critérios adotados.

Os coeficientes de variação obtidos sobre os dados da alteração global de pontos nas imagens de macroscopia e microscopia não ultrapassaram a 0,178 demonstrando homogeneidade de dados e consistência da metodologia nos três critérios, destacando-se que nos critérios de iluminação e média de canal que estão relacionados às alterações perceptíveis à visualização humana, foram inferiores a 0,02. Ainda, nestes critérios rela-cionados a luminescência e crominância, as médias e respectivos desvios padrão, além dos coefi cientes de variação encontrados sobre os dados do sistema RGB nas imagens de microscopia (0,30 e 0,31) e macroscopia (0,45 e 0,52) revelaram consistência para concluirmos que as imagens com valor diagnóstico não sofreram alterações signi-fi cativas após processos digitais de captura, tratamento e armazenamento quando subor-dinados a parâmetros de confi abilidade e acurácia diagnóstica.

DISCUSSÃO

O desafi o foi lançado. A proposta do uso de imagens geradas por computador em atividades de diagnóstico era promissora, porém, dependente do desenvolvimento

Imagem digital• Captura e visualização – Seleção e extensão de campo – Qualidade/Resolução – Aumento apropriado – Focalização – Número suficiente de imagens – Iluminação – intensidade, contraste

e brilho – Ajuste de cor • Tratamento digital – Ajustes, filtros simples ou complexos

Microscópio• Ajuste de parâmetros técnicos

Adição de formulário do emissor • Dados clínicos ou complementares do

paciente

Tabela 2Parâmetros que

influenciam a confiabilidade

e acurácia diagnóstica em

exames por telepatologia,

segundo revisão da literatura

(período 1990-2014).


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tecnológico sobre hardware (equipamento, computador e rede), software (programas, aplicativos), divulgação e aceitação em atividades médicas. Ao fi nal dos anos 1980, quando eram ainda embrionárias as esta-ções de trabalho telepatológicas, estudos reiteravam a importância da qualidade da imagem digital que deveria oferecer a mesma resolução e, consequentemente, a mesma acurácia diagnóstica dos sistemas ópticos de microscópios.32 Na literatura há diversos estudos que avaliaram centenas de imagens digitais de tecidos humanos concluindo que acurácia diagnóstica de 74-88% sob rígidos critérios e mais de 90% sob critérios fl exíveis, foi sufi ciente para indicar a telepatologia como importante ferramenta diagnóstica e ligação, em tempo real, dos serviços de cirurgia e laboratórios de patologia de um hospital.4,33-34

Imagens digitais com valor diagnóstico foram submetidas a patologistas por Weins-tein et al quando concluíram que a extensão do campo visual era mais importante do que a qualidade da imagem. Imagens com poucos bits de cor (menor qualidade) foram sufi cientes para diagnóstico quando também demonstravam vários campos da lesão em estudos desenvolvidos por Nordrum et al, Eide e Nordrum e Doolittle et al.5,35-38 Com o desenvolvimento tecnológico sobre a captura de imagens digitais nos últimos anos, a descriminação de detalhes (pontos) associada ao grau de intensidade luminosa, o que chamamos de resolução, constituiu alvo

de estudos que apontaram que a extensão do campo e a resolução devem ser ampliados tanto quanto possível.8,12 A relação campo-resolução deve ser competente signifi cando que a correta configuração dos equipa-mentos na estação de trabalho telepatológica constitui item de considerável importância. Patologistas receptores têm reportado difi -culdade à analise com imagem digitais em baixa resolução, signifi cando barreiras ao diagnóstico como por exemplo no estadia-mento de tumores ou, por vezes, subesti-má-los devido à baixa discriminação de detalhes ou pequena quantidade de campo com áreas de lesão.12,39-42

Em telepatologia, a relação entre e a correta seleção de campos da lesão e a resolução da imagem enviada para análise, é classifi cada, por muitos autores, como a de maior impacto para a confi abilidade e acurácia diagnóstica, descartando a aleato-riedade de muitas imagens.4 Estudos como o de Dunn et al demonstraram a difi culdade de identifi car H. pylori em imagens digitais, assim como cocos, principalmente gram-negativos, em diagnósticos por telemicro-biologia.43 Em telecitopatologia, amostras suspeitas de casos de neoplasia maligna com excelente resolução e numerosos campos, mas sem visualização de células com potencial de malignidade, inviabilizam o diagnóstico.5,31,39,44-48 Contribuições como a de Willians et al identifi caram o potencial de erros relacionados à operação da estação de trabalho de telepatologia estática, na

Tabela 3Análise comparativa entre as imagens previamente capturadas (sem tratamento) e as imagens resultantes (tratadas, padrão ouro) sob os critérios de percepção, iluminação e média de canal (cor), considerando as diferenças encontradas nos valores dos pontos em médias de alteração global e sistema RGB (intervalo de 0-255).

Critérios

Alterações

Percepção simples

Alteração global RGB % 0-255

Iluminação

Alteração global RGB % 0-255

Média de Canal

Alteração Global RGB % 0-255

ImagensMacroscopia

n = 50

76,20 ± 13,62CV (0,178)

165,63 ± 42,73CV (0,25)

98,15 ± 2,56CV (0,02)

14,61 ± 6,61CV (0,45)

98,55 ± 2,23CV (0,02)

11,88 ± 6,24CV (0,52)

ImagensMicroscopia

n = 50

99,49 ± 1,36CV (0,01)

251,38 ± 1,44CV (0,005)

99,34 ± 1,44CV (0,01)

30,48 ± 9,28CV (0,30)

99,83 ± 0,49CV (0,004)

29,61 ± 9,38CV (0,31)

* médias de alteração global; dados RGB no intervalo 0-255; CV = coeficiente de variação.

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seleção e envio de imagens digitais, redu-zindo consideravelmente a acurácia diagnós-tica ao difi cultar o trabalho dos patologistas que analisam as amostras (receptores) ou aqueles consultores.12

Na análise de imagens a escolha apro-priada do aumento relaciona-se ao processo de seleção do campo e constitui aspecto importante para determinação diagnós-tica. A observação inequívoca de atipias celulares ou a ausência destas, aumentos inapropriados para lesões infl amatórias com diagnósticos aberrantes de neoplasias, além de pequena oferta de imagens sob diversos aumentos, são reportados como problemas na investigação diagnóstica em procedi-mentos de congelação.4,39,47-52 Willians et al também abordaram a importância da correta seleção de campo com aumento apropriado no processo de digitalização de imagens de imunoistoquímica, estabelecendo ainda critérios para imunopositividade em uma amostra digital estática: (1) presença de células positivamente marcadas e que real-mente possam ser identifi cadas como tal; (2) visualização de marcação de positividade intracelular sob aumento apropriado; e (3) presença de controle interno positivo dentro dos limites do campo capturado.12

Além da relação campo-resolução, o foco torna-se importante parâmetro ao descriminar detalhes importantes para análise diagnóstica. Focalização inade-quada ocorre geralmente para pequenos aumentos e pode inviabilizar amostras digi-tais armazenadas ou enviadas em processo telepatológico. Captura com videocâmeras ou câmeras antigas com resolução baixa apresentam dificuldade à focalização e na identifi cação da imensa quantidade de detalhes visuais presentes nas amostras panorâmicas ou de pequeno aumento. Capturar um número maior de amostras digitais descartando aquelas com focali-zação inadequada, além da observação em maiores aumentos (acima de 20x) e obser-

vada a correta utilização do aplicativo de captura são ações que promovem o aperfeiço-amento do processo telepatológico.5,31,39,44-48 Alguns estudos ressaltam que o processo de captura digital pode inevitavelmente trazer a perda de detalhes e a experiência com o equipamento e a técnica empregada é fundamental nos processos de focali-zação. Sistemas de telepatologia dinâmica com microscópios robotizados e operados por patologistas remotamente localizados minimizam erros relacionados aos parâ-metros de seleção de campo, aumento e focalização, contudo, trata-se de tecnologia cara que demanda recursos materiais, trei-namento e integração, ainda proibitivos para a maioria das instituições públicas de saúde ou de ensino médico em países pobres e em desenvolvimento.4-6,8-13

Imagens mal defi nidas ou com baixa iluminação podem comprometer a confi abi-lidade diagnóstica em exame telepatológico, evidenciando a importância de parâmetros como contraste e brilho, mas facilmente ajustáveis com filtros em aplicativos gráfi cos de baixo custo [Figura 2]. Leong et al evidenciaram a perda de iluminação que muitas imagens de microscopia sofrem em processos de videocaptura digital, obser-vada tanto na análise ao monitor quanto à impressão, e defenderam a utilização de aplicativos gráfi cos e fi ltros para sua corre-ção.53 Estudos demonstram que o tratamento digital recupera detalhes importantes para a análise diagnóstica além de pouca alteração sobre o conteúdo observado, entretanto, sugerem padrões de uso com limites para a edição digital de imagens de microscopia com propósito diagnóstico, atentando para excessos.54,55 Gonzalez e Wints citados pelo manual de telepatologia da Sociedade Espa-nhola de Patologia chamam a atenção para a especifi cidade da aplicação, onde o valor ou fi nalidade da imagem resultante está em função do problema que se trata, ou seja, um método ou aplicativo gráfi co pode ser útil para determinadas imagens, porém não


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adequado para outras.3,20 Gonzalez e Wints, Rosenfold e Kalk e Rus publicaram mono-grafi as interessantes sobre tratamento de imagens, onde vasta quantidade de processos pontuais, locais e de transformação com numerosos fi ltros são detalhados e aplicáveis a amostras digitais macro ou microscópicas de caráter diagnóstico, assim como Borges (2004) em imunohistoquímica.2,20-22

Considerando a estação de trabalho telepatológica mas, referindo-se agora ao microscópio, parâmetros técnicos como defi ciências de iluminação, luz excessiva obscurecendo detalhes finos das células avaliadas, alinhamento impróprio de condensador, diafragma ou aberturas que causam aberrações em detalhes de cromatina nuclear ou periferia celular (especialmente em pequenos aumentos) e irregularidades nas lentes do sistema óptico, podem compro-meter a acurácia diagnóstica dos exames.12-57 A maior parte dos problemas é resolvida com a correta confi guração dos equipamentos, e programas de implantação da telepatologia devem identifi car e relacionar difi culdades, além de promover o intercâmbio de solu-ções aplicáveis. Estudos alertam para o potencial de erros relacionados à operação sobre a estação de trabalho de telepatologia estática, sugerindo que a maior parte dos erros está relacionada a seleção de campo e edição das imagens digitais, reduzindo

consideravelmente a acurácia diagnóstica em diagnósticos remotos inter-observadores.

Dentre os fatores que combinados carac-terizam a qualidade fi nal da imagem são dignos de nota a resolução do instrumento capturador (em “pixels”, câmara), cor (bits), tipo do sistema de imagem (video ou está-tico), algoritmo de compressão (gravação em arquivo digital) e ajustes ópticos do micros-cópio. 8,12,38,57-63

Em última análise não devem ser negligenciados os cuidados quanto a proce-dimentos externos como a preparação labo-ratorial de lâminas ou cortes inadequados de tecido que podem apresentar artefatos, marcação fraca ou errônea em imunohisto-química, escassez de elementos tissulares/celulares ou material degradado de qualquer modo capaz de difi cultar a visualização à microscopia óptica comprometendo irreme-diavelmente a captura digital.8,12

A inclusão de informações sobre o paciente é parâmetro não técnico, mas, influenciador sobre a confiabilidade e acurácia diagnóstica em exames por tele-patologia. É recomendável a adoção de formulários que serão enviados em conjunto com as imagens digitais, cujo preenchi-mento deveria ser obrigatório, com texto claro e preciso, e apresentando duas vias: a do telepatologista que operou a estação de

Figura 2Cérebro. Imagem macroscópica de linfoma primário do sistema nervoso central com espessamento de paredes ventriculares. Parâmetros como brilho e contraste podem ser alterados por tratamento digital objetivando melhorar ou recuperar detalhes importantes à análise sobre imagens digitais com valor diagnóstico.

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trabalho (selecionando, tratando e enviando as imagens) com os dados clínicos e comple-mentares do caso; e, a outra via, onde será registrado o resultado da análise do patolo-gista receptor ou consultor. Estudos como o de Leong et al sugeriram que a acurácia diagnóstica de uma amostra poderia ser aumentada, se anexos às imagens digitais fossem também disponibilizadas infor-mações contendo dados clínicos e exames complementares sobre o caso. Concluíram citando o desenvolvimento com recursos próprios de aplicativo de captura, que sob interface amigável e otimizada, disponibili-zava automaticamente texto complementar anexo às imagens.2,7,55

A necessidade de padronização é reite-rada na literatura em artigos mais recentes. Em microscopia, a qualidade da imagem e a coloração em lâminas que podem infl uen-ciar a captura por câmeras digitais, ou a inclusão de informações mínimas ou descri-tivas em imagens de macroscopia, além da normalização de aplicativos e dispositivos em estações de trabalho microcomputado-rizadas, demonstram que a padronização sobre parâmetros inerentes ao exame tele-patológico é preocupação lúcida quanto ao futuro desta aplicação médica.62-64 O uso de imagens digitais editadas por tratamento gráfi co em atividades diagnósticas em labo-ratórios de patologia ou estações de trabalho telepatológicas é crescente e promissor, entretanto, depende da disponibilidade de hardware (equipamento, computador e recursos de rede), software (oferta de apli-cativos orientados para análise e edição de imagens de natureza macro ou microscó-pica), treinamento, aceitação em diferentes atividades médicas, questões ético-legais e padronização.64-66

CONCLUSÕES

O uso de imagens digitais integra o método diagnóstico por telepatologia que constitui

importante elo tecnológico entre a patologia e as diversas especialidades médicas, benefi -ciando amplo espectro de pacientes.

Dentre os parâmetros que infl uenciam a consistência de resultados e a capacidade do método telepatológico em acertar diag-nóstico destacam-se aqueles relacionados a captura e tratamento das imagens digitais, ajustes técnicos do microscópio e inclusão de formulários. Na captura das imagens digitais devem ser observados a resolução, campo visual (seleção, aumento apropriado e focalização), iluminação (intensidade, contraste e brilho), ajuste de cor e número suficiente de amostras. No tratamento digital podem ser aplicados ajustes, fi ltros simples ou complexos que não interfi ram no valor diagnóstico das amostras. O cuidado com os ajustes técnicos do microscópio e a inclusão de formulários com dados clínicos e complementares do paciente encerram a lista. A correta adoção e sistematização destes parâmetros promove um aumento das taxas de confiabilidade e acurácia diagnóstica em exames por telepatologia como biópsias, punções aspirativas e procedimentos de congelação, indicação de procedimento cirúrgico, discriminação de tumores benignos e malignos, confi rmação de metástases, além de permitir decisões sobre acometimento de margem cirúrgica.

Em nosso estudo comparativo sobre imagens digitais com valor diagnóstico em estação de trabalho telepatológica, os processos de captura, tratamento e arma-zenamento não alteraram significativa-mente o conteúdo das amostras, e estas não apresentaram diferenças signifi cativas que comprometessem a análise diagnóstica local ou remota.


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A cirurgia craniomaxilofacial, ou simplesmente cirurgia craniofacial, originou-se moder-namente da evolução de várias especialidades cirúrgicas que se desenvolveram simulta-neamente como a Neurocirurgia, a Cirurgia Plástica, a Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a Otorrinolaringologia e a Oftalmologia. Do ponto de vista semântico, esta denominação engloba intervenções cirúrgicas realizadas na face, ou na transição craniofacial, através de acessos combinados que incluem, invariavelmente, o acesso intra-craniano.

A cirurgia craniomaxilofacial engloba, de forma genérica, o tratamento:

1. das deformidades congênitas com grande impacto no esqueleto craniofacial, como é observado na cirurgia plástica pediátrica, em síndromes frequentes como a micros-somia hemicraniofacial, Pierre-Robin, Treacher-Collins (disostose mandíbulo-facial), cranioestenoses com importante acometimento orbital (plagiocefalia, trigonocefalia, braquicefalia) e as craniofacioestenoses (Apert, Crouzon)

2. dos tumores que envolvem a transição cranio-facial e que tornaram a Cirurgia de Base do Crânio uma importante subespecialidade dentro da Neurocirurgia e da Cirurgia de Cabeça e Pescoço

3. das deformidades pós-traumáticas, principalmente as que envolvem a região do terço médio e superior da face. Exemplos são as fraturas craniofaciais com envolvimento da base do crânio como as fraturas naso-etmoidais e as fraturas fronto-orbitais

4. de deformidades secundárias a fi ssuras de face, desde as lábio-palatais tão frequentes até, e principalmente, as fi ssuras raras (classifi cadas por Tessier), com ou sem acome-timento craniano, pelo seu invariável acometimento esquelético

5. de deformidades dos maxilares como as observadas nas dento-esqueléticas com indi-cação da denominada cirurgia ortognática

1 Membro Titular do Colégio

Brasileiro de Cirurgiões.

Membro Titular e Especialista da Sociedade

Brasileira de Cirurgia Plástica.Membro Efetivo

da Sociedade Brasileira

de Cirurgia de Cabeça e

Pescoço.Membro

Fundador da Sociedade

Brasileira de Cirurgia

Craniomaxilofacial.Chefe do Centro

de Cirurgia Craniomaxilofacial do INTO (MS-RJ).

Membro Titular da Academia Nacional de

Medicina

A HISTÓRIA DA CIRURGIA CRANIOFACIALUM PASSADO DE GUERRAS E HERÓIS

Ricardo Lopes da Cruz, MD1

Ricardo Lopes da Cruz

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Este capítulo se propõe a rever a crono-logia dos mais importantes eventos que culminaram com o surgimento, no início dos anos 70, da moderna cirurgia cranio-facial. Apesar da óbvia importância que a cirurgia maxilofacial exerceu ainda no século 19, iremos nos deter basicamente no rápido desenvolvimento e nos enormes avanços que a cirurgia reconstrutiva deu a partir da Primeira Guerra Mundial, no início portanto já do século 20.

OS PRIMEIROS RELATOS

A primeira osteotomia mandibular foi realizada por Hullihen (1847), em West Virginia (USA), para tratamento de mordida aberta anterior que se desenvolveu em uma jovem de 20 anos de idade, devido a brida cervico-facial consequente à queimadura na infância. Nos Estados Unidos, Simon P. Hullihen, MD, DDS (1810-1857) foi o primeiro cirurgião com dupla graduação a realizar cirurgia oral e maxilofacial, e trabalhava na cidade de Wheeling. Ele foi um dos primeiros a demonstrar a importância do conhecimento multidisciplinar de quem se dedicava à cirurgia dental, dos maxilares, plástica reconstrutiva, oftalmológica e onco-lógica em cabeça e pescoço.

Dr. Simon P. Hullihen(1810-1857)

Em 1867, em Boston, Cheever realizou pela primeira vez osteotomia maxilar para acesso à ressecção de um tumor, e sua

descrição coincide com o traço de fratura que seria posteriormente descrito por René Le Fort no seu clássico trabalho de 1901 versando sobre as fraturas do maxilar superior. A cirurgia de maxilar iniciou-se, portanto, em meados do século 19, e as denominadas osteotomias do tipo Le Fort I já haviam sido descritas por Von Langenbeck na Europa em 1859 e por Cheever nos Estados Unidos em 1867. Mais tarde, o primeiro cirur-gião que utilizaria esta técnica para correção de má-oclusão seria Wassmund, em 1927.

O SÉCULO 20

O mundo conheceu no despertar do século 20 um dos maiores expoentes da cirurgia reconstrutiva de face em todos os tempos. Seu nome era Vilray Papin Blair, por muitos considerado o primeiro dos maiores cirurgiões plásticos dos Estados Unidos. Blair nasceu em St Louis, Missouri, no dia 15 de junho de 1871, tendo completado sua graduação em Medicina no St Louis Medical College em 1893. Na realidade naquela época, a própria Cirurgia Plástica ainda não se caracterizava como um campo defi nido da Cirurgia e Blair apresentou vários traba-lhos que incluíram osteotomias mandibu-lares como as relatadas com serra de Gigli, às cegas, no ano de 1909. Suas primeiras atividades de ensino foram como Instrutor de Anatomia Prática (aplicada) na Univer-sidade de Washington, trabalho este que lhe forneceu fundamentos valiosos para os métodos cirúrgicos altamente criativos que desenvolveria e que o imortalizariam.

Dr. Vilray Papin Blair(1871-1955)

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Em 1 de agosto de 1914, as tensões da sociedade européia explodiram numa guerra. A primeira guerra mundial marca tragicamente o início do século 20 e uma correlação de forças se estabelece a partir de então. Considerada como uma guerra impe-rialista, foi determinada pelos interesses das grandes potências industriais.

O campo da Cirurgia Plástica como disciplina organizada iniciou-se durante a Primeira Guerra Mundial, quando as frentes de batalha na Europa começaram a se confrontar com um complexo número de graves e variadas feridas de guerra, sem precedentes. Injúrias faciais acarretavam problemas variados como difi culdades para comer, falar ou mesmo para que se colocasse em prática os métodos conhecidos de aneste-siologia. Além disso, as severas deformidades estéticas de muitas das vítimas exigiram a criação de unidades específi cas para o trata-mento deste grupo de pacientes.

Vilray Blair, de St Louis (USA), era um cirurgião geral com grande interesse em procedimentos ortopédicos e com repu-tação nacional nas áreas de cirurgia facial, da boca e dos maxilares. Em 1909, Blair já havia publicado artigo documentando seu interesse em cirurgia reconstrutiva mandi-bular no Journal of the American Medical Association, e em seguida publicou (1912) um livro com o título “Surgery and Diseases of the Mouth and Jaws”. Por este motivo, Dr Blair foi o escolhido para ser o Chefe da equipe de Cirurgia Plástica e Maxilofacial das Forças Armadas dos Estados Unidos.

Blair sentiu a necessidade de ter cirur-giões dentistas com seu conhecimento e perícia, cooperando com cirurgiões gerais no tratamento de soldados com fraturas dos maxilares e, por este motivo, escolheu Robert Henry Ivy, da Philadelphia, com dupla graduação em Medicina e Odonto-logia, que também se dedicava à Cirurgia Plástica e à Cirurgia Maxilofacial, para ser o

segundo no comando da equipe que foi enca-minhada para a Europa quando os Estados Unidos entraram no confl ito, já no ano de 1917. Naquele momento, a Cirurgia Geral se subdividia em várias seções cirúrgicas como a Oftalmologia, a Otorrinolaringologia, a Cirurgia Plástica e a Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Robert Henry Ivy

Ivy nasceu na Inglaterra em 1881, viajando para os Estados Unidos em 1898, com 17 anos de idade, onde matriculou-se imediatamente na Escola de Odonto-logia da Universidade da Pennsylvania. Em 1901, o Hospital Geral da Pennsylvania estabeleceu o primeiro internato para dentistas no país e Ivy fêz parte desta turma. Posteriormente graduou-se em Medicina no ano de 1907, completando sua residência em Cirurgia no ano de 1910. Em 1918, escreveu: “While the principles of treatment of fractures of the jaws were well understood thirty years ago, and fi xation by apparatus applied to the teeth resulted in successful restoration of occlusion, there have gradually been developed simplifi ed methods of fi xation which required less tecnhical work and which assure more rapid results with greater comfort to the patient.”

Com Ivy como seu assistente direto, Blair estabeleceu um sistema único de especialistas militares em Cirurgia Plástica que consistiam de quinze cirurgiões gerais com experiência em cabeça e pescoço, e quinze cirurgiões dentistas com experiência


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em traumatologia de boca e maxilares, que

trabalharam juntos em centros especiali-

zados de Cirurgia Plástica Reconstrutiva e

de Cabeça e Pescoço durante a guerra.

Ofi ciais médicos de inúmeros países

aliados foram treinados em cursos inten-

sivos de cirurgia, que eram ministrados

nestes centros de referência em cirurgia

reconstrutiva com sede nos Estados Unidos,

Inglaterra e França. Ivy foi encarregado da

direção do Walter Reed’s Hospital, e poste-

riormente detentor do título de Professor de

Cirurgia Plástica em uma Universidade, na

Pennsylvania. Em 1954, Robert Ivy foi agra-

ciado com o título de Doutor em Ciências

na mesma Universidade.

Blair nutria grande admiração por

Gilmer, de Illinois, que havia contribuído

substancialmente no tratamento das fraturas

mandibulares no fi nal do século 19, por volta

de 1887. Thomas Lewis Gilmer nasceu no

condado de LincolnCounty, em Missouri,

em fevereiro de 1849 e seu pai era médico.

Fez sua dupla graduação simultâneamente.

Formou-se em Odontologia no Missouri

Dental College (Dental Department of

Washington University) em St Louis, no ano

de 1881, e em Medicina no St Louis Medical

College (onde Blair iria estudar posterior-

mente) no ano de 1885.

Thomas L. Gilmer, MD, DDS, FACS (1849-1931)

Gilmer (1849-1931), foi um líder no desenvolvimento de técnicas de cirurgia

oral, trabalhou no Quincy College of Medicine (em Illinois) e, após mudar-se para Chicago no ano de 1889, foi um dos fundadores da Northwestern University Dental School, tendo feito parte também do Chicago College of Dental Surgery. No fi nal do século 19 estudou com afi nco os métodos de amarria intermaxilar para tratamento das fraturas mandibulares através de odontossínteses. Blair referia-se a ele como “um dos maiores cirurgiões da Odontologia” na época.

Robert Ivy escrever ia sobre ele: “I benefited greatly in my earlier years from occasional contacts with this great pioneer and teacher in the fi eld which has eventually blossomed into our modern specialty of plastic surgery”.

No ano de 1921, Blair faria um resumo de sua grande experiência na cirurgia de reconstrução facial publicando um impor-tante artigo com o título Reconstructive Surgery of the Face. Neste mesmo ano Kostecka, descreveria uma osteotomia subcondilar utilizando serra de Gigli, técnica esta muito popularizada nos primórdios da cirurgia ortognática. Para muitos Blair foi “a força pioneira para o estabelecimento da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica”. Dr. Vilray Papin Blair, com 84 anos de idade, faleceu no dia 24 de novembro de 1955.

Um até então desconhecido cirur-gião dentista formado na Harvard Dental School no ano de 1905, chamado Varaztad H. Kazanjian, tornou-se nacionalmente conhecido durante a guerra devido à sua grande experiência em traumato-logia de face e na confecção de dental splints para imobilização dos maxilares. Dr. Kazanjian nasceu na Armênia Turca em 18 de março de 1879, viajando para os Estados Unidos em outubro de 1895, com dezesseis anos de idade, para morar na cidade de Worcester, Massachussetts.

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Varaztad H. Kazanjian(1879-1974)

Em 1905, Dr Kazanjian completou sua graduação em Odontologia na Harvard Dental School, tendo aceito convite para ser assistente da Prosthetic Dentistry na mesma universidade. Existem relatos de que seu trabalho nesta Universidade incluiu o tratamento de cerca de 400 casos de fraturas dos maxilares e o desenvolvimento de novos métodos cirúrgicos, dentre os quais a imobilização através de odontossínteses. Durante sua carreira, ele foi reconhecido como um profi ssional na fronteira entre o cirurgião-dentista especialista em próteses e um especialista em cirurgia plástica recons-trutiva, tendo sido por este motivo referido para o tratamento de centenas de soldados desfi gurados durante a Primeira Guerra.

Pacientes de Kazanjian

Em 1915, durante a Primeira Guerra Mundial foi nomeado Chefe da Unidade Voluntária organizada pela Universidade de Harvard para atuar junto às Forças Expedicionárias Britânicas. Após a guerra, no ano de 1919, com 40 anos de idade, Dr.

Kazanjian foi condecorado com honras militares (Companion of the Order of Saint Michael and Saint George) e decidiu voltar a Boston, aceitando o cargo de Professor de Cirurgia Oral Militar na mesma universi-dade (Harvard Dental School). Graduou-se em Medicina pela Harvard Medical School em 1921, tornando-se imediatamente o Chefe da Clínica de Cirurgia Plástica do Massachusetts General Hospital. No ano seguinte, (1922) tornou-se Professor da Clínica de Cirurgia Oral da Harvard Medical School, cargo este que desempenhou por 20 anos. Em 1941, tornou-se o primeiro Professor de Cirurgia Plástica da Harvard Medical School.

Dr Kazanjian faleceu em 19 de outubro de 1974, com 95 anos de idade. Sobre ele, Converse disse “his kindness, warmth, and modesty are legendary”.

Na França, imediatamente antes da Primeira Guerra, Hippolyte Morestin (1869-1919) era um cirurgião muito conhecido na Cirurgia Plástica Reconstrutiva e, em especial, na traumatologia de face e dos maxilares. Morestin, um nativo da ilha de Martinica, coordenou a atividade de vários dos hospitais de guerra na França. Um dos principais centros de tratamento dos feridos de guerra na Europa era o Hospital Militar Val-de-Grace, em Paris.

Diz a história que Morestin foi acome-tido de tuberculose logo ao chegar a Paris. Sua morte precoce foi atribuída a complica-ções pulmonares durante uma epidemia de gripe (infl uenza) que ocorreu por ocasião da I Guerra Mundial.

Sobre Morestin, Dr Converse escreveu: “Hyppolite Morestin was a precursor, in the true sense of the word, of the modern plastic surgeon. He published numerous papers on surgical anatomy, surgical pathology, on techniques of abdominal surgery and surgery of the head and neck tumors during the fi rst 10 years of his surgical career”.


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Hyppolite Morestin(1869-1919)

Na realidade, a França já havia sido o berço de um célebre cirurgião cujo trabalho sobre as fraturas maxilares se imortalizou exatamente no primeiro ano do século 20. René Le Fort nasceu no ano de 1869 na cidade de Lille, onde estudou em Colégio Militar. Com 19 anos de idade, conquistou o primeiro lugar no concurso para Internato no Hôpitaux de Lille, e com 21 anos de idade conquistou o título de Doutor em Medicina, com a tese “Topographie crânio-cérébrale: Applications chirurgicales”, tornando-se com isto o mais jovem cirurgião a conquistar tal título em toda a França.

René Le Fort(1869-1951)

René Le Fort seguiu a carreira de cirur-gião militar tendo trabalhado no famoso hospital militar Val-de-Grace em Paris, desde 1898. Sua outra paixão profi ssional era a carreira universitária, tendo, por este motivo, retornado a Lille para se dedicar ao ensino na Escola Médica. Seus três famosos trabalhos sobre as fraturas do maxilar superior foram publicados em sequência nas edições de feve-reiro, março e abril do ano de 1901 da Revue de Chirurgie, tendo sido realizados quando René Le Fort tinha apenas 31 anos de idade. Este trabalho confi rmou os relatos pioneiros de Guerin (1866), que havia originalmente descrito a fratura transversa baixa da maxila, hoje denominada Le Fort I.

Foi assim que Paul Tessier traduziu para o inglês o resumo do trabalho original de Le Fort:

Severe fractures of the face, far from presenting a fantasy which defi es description, follow simple laws. They have common characteristics, and can be divided into a small number of well-defi ned types.

An understanding of the possible lesions will facilitate research and aid in the precise diagnosis of fractures which have too often passed unperceived, to the detriment of patients and sometimes even of the surgeons.

Ao retornar a Lille, Le Fort interessou-se cada vez mais por cirurgia ortopédica e decidiu especializar-se neste campo da Cirurgia. Ele publicou vários trabalhos nesta área, tendo se alistado em 1912 para servir na frente de batalha da Guerra Balkan, confl ito no qual a França tornou-se aliada da Bulgária e da Sérvia. Dois anos mais tarde, eclodiria a Primeira Guerra Mundial, na qual serviu, segundo relatos históricos, na frente de batalha, e durante a qual interessou-se pela cirurgia torácica, tendo publicado em 1918 o livro “Projectiles Enclosed in the Medias-tinum”. Coube a Le Fort reorganizar e dirigir ao final da Primeira Guerra o Hospital

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des Invalides, retornando a Lille em 1920 como Professor de Cirurgia Pediátrica e Ortopedia.

René Le Fort tornou-se um grande espe-cialista em tuberculose óssea, doença que se disseminava na França (matou Morestin prematuramente aos 49 anos de idade) ao fi nal da Primeira Guerra (1919). Em 1936, Le Fort foi eleito Presidente da Sociedade Francesa de Ortopedia, vindo a falecer com 82 anos de idade, em 1951, em sua cidade natal, Lille.

“In many hundred of hours spent assisting or in watching Gillies in the operating room I never once saw him perform a hurried or rough movement. All the actions of his hands were consistently gentle, accurate and deft”

Harold Delf Gillies é por muitos até hoje considerado “O Pai da Cirurgia Plástica no Século 20”. Gillies nasceu na cidade de Dunedin, Nova Zelândia, no dia 17 de junho de 1882, e estudou Medicina na Universi-dade de Cambridge, onde entrou no ano de 1901. Curiosamente, no ano anterior Gillies tinha conquistado o campeonato nacional de cricket. Por três vezes Gillies represen-taria a Universidade em campeonatos de golfe. Sua pós-graduação foi realizada no St Bartholomew’s Hospital, em Londres, tendo completado no ano de 1908. Em 1910, especia-lizou-se na área de Otorrinolaringologia.

Harold Gillies(1882-1960)

Não foi só no campo dos esportes que Gillies demonstrou seu raro talento. Ele também provou ser um talentoso pintor,

e exercitou esta arte desde jovem, tendo culminado com uma exposição de seus traba-lhos no ano de 1948, na Foyale’s Art Gallery. Por este motivo, provavelmente não foi uma coincidência o fato de que ele se tornaria um extraordinário especialista em Cirurgia Plás-tica Estética e Reparadora. Sua destreza e rara habilidade manual o tornaram um mestre da cirurgia, e seu senso artístico o ajudaria na arte de reconstruir faces desfi guradas pelos horrores da guerra.

Gillies tinha 32 anos de idade quando eclodiu a Primeira Guerra Mundial, e neste trágico acontecimento, surgiu a primeira inspiração que o levou a interessar-se pela cirurgia plástica. Gillies foi a Paris ver Morestin operar um paciente portador de câncer de face. O procedimento de recons-trução realizado por Morestin impres-sionou muito a Gillies que por este motivo escreveu: “I felt a tremendous urge to do something other than the surgery of destruc-tion”. Ao retornar, incorporou-se à Unidade de Cirurgia Plástica da British Army. Hyppolyte Morestin exerceu, portanto, forte infl uência na vocação de Gillies para a Cirurgia Reconstrutiva.

Na Grã-Bretanha, Gillies desenvolveu seu trabalho com feridos de guerra no Queen Mary’s Hospital, em Sidcup, Kent. Este tornou-se em pouco tempo o maior centro de referencia europeu no campo da reconstrução facial.

Gillies na Sala de Cirurgia

Gillies estabeleceu rotinas para vários procedimentos cirúrgicos que já vinham sendo realizadas como as rinoplastias, os


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enxertos de pele, e vários procedimentos de cirurgia reparadora na face. Atribui-se a ele a criação da Disciplina de Cirurgia Plástica e, em 1920, publicou o livro “Plastic Surgery of the Face”, que apresentou os princípios da moderna cirurgia plástica. Harold Gillies faleceu em Londres, no dia 10 de setembro de 1960.

Outro cirurgião plástico de grande destaque nesta época foi Sir Archibald McIndoe. A exemplo de Gillies, McIndoe que era seu primo, nasceu na cidade de Dunedin, na Nova Zelândia, no dia 4 de maio de 1900, tendo estudado Medicina na Otago University. Em 1924 McIndoe foi o primeiro cirurgião de seu país a ser aceito para treinamento (fellowship) na Mayo Clinic, nos Estados Unidos, onde trabalhou até 1927 no Serviço de Anatomia Patológica, tornando-se um grande especialista em doenças hepáticas.

Archibald McIndoe(1900-1960)

McIndoe voltou a Londres em 1930 e por sugestão de seu primo Gillies começou a trabalhar como assistente do Departamento de Cirurgia Plástica no St. Bartholomew’s Hospital, especialidade à qual dedicou-se profundamente nos anos subsequentes. Em 1938, McIndoe integrou a Royal Air Force como consultor da equipe de Cirurgia Plástica e trabalhou arduamente com Harold Gillies durante a Segunda Guerra, adquirindo grande experiência no campo da Cirurgia Plástica Reconstrutiva.

Sir Archibald McIndoe faleceu dormindo no dia 11 de abril de 1960, poucos meses

antes da morte de Gillies, que aconteceria no mesmo ano (no mês de setembro).

A Alemanha também desenvolveu durante a guerra equipes de cirurgiões plás-ticos, cirurgiões maxilo-faciais e cirurgiões-dentistas que se organizaram para tratar seus soldados com injúrias faciais. A Unidade de Cirurgia Maxilofacial foi inicialmente chefi ada por Von Eiselberg, cirurgião geral em Viena, e Hans Pichler (1887-1949)

Muitos homens desempenharam papel de grande relevância no campo da trau-matologia maxilofacial na década de 20. August Lindemann, na cidade de Dussel-dorf, popularizou a indicação de enxertos de ilíaco na reconstrução facial. Martin Wassmund (1892-1956) tornou-se um grande mestre da especialidade nesta época, sendo a ele atribuída a primeira osteo-tomia maxilar (segmentar anterior) para correção de mordida aberta no ano de 1927. Mais tarde, Wassmund publicou um livro no qual classifi cava as fraturas mandibulares. Também na cidade de Berlin, Georg Axhausen (1877-1960) desenvolveu técnicas inovadoras de cirurgia maxilofacial, tendo sido ele o primeiro a realizar o avanço maxilar através osteotomia total de maxila do tipo Le Fort I com imobilização maxilo-mandibular, no ano de 1934.

A SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

A invasão da Polônia no dia 9 de setembro de 1939 por Adolf Hitler, marcaria o início da Segunda Guerra Mundial (1939-1945). Mais uma vez, a cirurgia craniomaxilofa-cial teria a oportunidade de se desenvolver apoiada na dor imposta pelas injúrias causadas pelo próprio homem. Apesar da experiência obtida com as Unidades de Cirurgia Plástica durante a Primeira Guerra, estes Departamentos não se estabe-leceram de forma ampla nos Estados Unidos. Em 1942, o Dr. James Barrett Brown, foi

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nomeado chefe dos Serviços de Cirurgia Plástica para coordenar o atendimento aos feridos e mutilados de guerra tanto no teatro de guerra europeu, quanto nos Estados Unidos.

James Barret Brown

James Barret Brown (1899-1971) nasceu em Hannibal, Missouri, tendo-se graduado pela Escola de Medicina da Universidade de Washington, em St Louis, onde foi Professor de Cirurgia Maxilofacial na Escola de Odontologia daquela Universidade. Dr. Brown foi outro assistente de Blair e durante a Segunda Guerra chefi ou pessoal-mente a Unidade de Cirurgia Plástica do Valley Forge General Hospital, além de desempenhar o papel de Coordenador dos Serviços Médicos Militares Governamen-tais na área de Cirurgia Plástica. Na reali-dade, ele sucedeu Blair como Chefe desta Clínica na U.S. Army.

Com os avanços da Cirurgia Plástica Reconstrutiva desde a Primeira Guerra e um melhor entendimento a respeito dos retalhos para reconstrução facial, cirurgias precoces mais agressivas puderam ser realizadas baseadas, por exemplo, nas técnicas descritas por Gillies para cobertura dos defeitos pós-traumáticos de partes moles da face.

Harold Gillies tinha 57 anos de idade quando do início da Segunda Guerra, e já era considerado o mais importante e conhe-cido cirurgião plástico da Europa, voltando a atuar de forma importante, desta feita na Rooksdown House, em Basingstoke.

Os enxertos ósseos já eram mais realizados e vários trabalhos de McIndoe versavam sobre a indicação de enxerto ósseo de crista ilíaca para reconstrução de ossos da face.

As bombas atômicas lançadas pelos Estados Unidos em agosto de 1945 sobre as cidades de Hiroshima e Nagasaki, no Japão, mataram mais de cem mil pessoas e encer-raram, em defi nitivo, a guerra, tornando-se “símbolo de horror inominável”, segundo muitos historiadores.

O PERÍODO PÓS-GUERRA

Após a Segunda Guerra Mundial, os avanços na cirurgia maxilofacial e na cirurgia plás-tica reconstrutiva da face continuaram crescendo. Nos Estados Unidos destacava-se o Dr. John Marquis Converse (1909-1981) que ao lado de Kazanjian, publicou traba-lhos clássicos como o famoso livro-texto The Surgical Treatment of Facial Injuries, no ano de 1949.

John Marquis Converse(1909-1981)

Em 1950, Gillies faria uma histórica publicação com Harrisson como co-autor. Este trabalho, considerado por muitos como “um dos mais fascinantes relatos cirúrgicos da história da cirurgia craniofacial”, versou sobre a primeira osteotomia planejada repro-duzindo o traço de fratura Le Fort III descrito em 1901. A cirurgia havia sido realizada em 1949, por via extra-craniana, sem a utili-zação de enxertos ósseos, e foi descrita como tendo resultado insatisfatório e importante grau de recidiva do avanço facial executado.


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A paciente de Gillies era uma enfermeira com Síndrome de Crouzon e oxicefalia.

Ao fi nal da cirurgia, Gillies expressou sua preocupação com o ato cirúrgico e teria dito a seguinte frase a John Converse: “the procedure was too dangerous and the patient was lucky to survive”. Relatos históricos dizem também que Gillies teria declarado que nunca mais realizaria esta operação novamente.

Sir Harold Gillies

Apesar disto, do ponto de vista histórico, esta operação de Gillies foi de extraordinária importância e pode ser considerada um marco no início da cirurgia craniofacial.

Paul Tessier, M.D.

“Craniofacial surgery is turning around the orbit and ethmoid bone which belong to the cranial cavity as well as to the facial skeleton”.

P.L.Tessier

Tessier merece um capítulo a parte na história da Cirurgia Craniofacial no mundo. Para muitos, este cirurgião francês merece o título de “O Pai da Cirurgia Craniofacial”.

Paul Louis Tessier nasceu no dia primeiro de agosto de 1917 na pequena cidade de Heric, em Brittany, na França, em plena Primeira Guerra Mundial. Seus estudos, porém, foram em uma cidade vizinha, Nantes, onde cursou a Medical School e recebeu seus primeiros treinamentos em Cirurgia, Ortopedia e Oftalmologia.

Paul Tessier

O curso de graduação de Tessier foi tumultuado. Ele iniciou a École de Méde-cine de Nantes no ano de 1936, com 18 anos de idade. No ano de 1940, entretanto, foi prisioneiro de guerra quando da invasão da França pelo exército alemão no mês de maio. Retornou aos estudos no ano de 1941, completando a graduação no ano de 1943. Neste mesmo ano conquistou o título de Doutor em Medicina pela Faculté de Méde-cine de Paris. Conclui-se, portanto, que o Dr Paul Tessier completou sua graduação em Medicina e iniciou sua extensa formação em Cirurgia durante o período da Segunda Guerra Mundial (1939-1945).

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Tessier fêz vários Cursos de Especiali-zação, construindo uma singular formação a nível de pós-graduação. Assim é que, inicialmente, dedicou-se à Cirurgia Geral no Hôspitaux de Nantes de 1941 a 1944. Posteriormente, especializou-se em Cirurgia Maxilofacial e em Otorrinolaringologia em Paris, com os Drs. Virenque e Aubry no Hospital de Puteaux e no Hospital Foch. No período de 1944 a 1946, foi assistente do Prof. Ginestet no Centre de Chirurgie Maxillo-Faciale na Região Militar de Paris.

Sua formação prosseguiu com Dr Georges Huc, em Ortopedia Pediátrica no Hospital Saint Joseph, de 1945 a 1950. Simul-taneamente neste período, entre os anos de 1947 e 1949, dedicou-se à Oftalmologia no Service d’Ophtalmologie de Nantes.

Cirurgia Geral, Cirurgia Maxilofacial, Otorrinolaringologia, Ortopedia Pediátrica e Oftalmologia. Os anos de 1944 a 1950 construíram uma sólida formação para aquela que seria a maior vocação de Tessier: a cirurgia da face. Ele desenvolveu uma enorme experiência visitando centros de excelência em Cirurgia Plástica na Europa e nos Estados Unidos.

Neste período (1946 a 1950), Paul Tessier fez seis viagens com duração de seis a oito semanas cada para assistir mestres da Cirurgia Plástica na Europa, como Gillies e McIndoe. No ano seguinte, 1951, Tessier viajou por cinco meses em Serviços de Cirurgia Plástica dos Estados Unidos, nas cidades de New York, San Francisco, Los Angeles e Saint Louis, tendo conhecido pessoalmente

John Marquis Converse, então com 42 anos de idade, que já se destacava por suas publicações e seu trabalho junto a Varaztad Kazanjian, experiente cirurgião, ainda em atividade, com 72 anos de idade.

Tessier acumulava enorme expe-riência na década de 40 no tratamento do trauma orbital em pacientes vítimas

da guerra ou mesmo de acidentes com veículos automotores.

Precocemente, Tessier provou a impor-tância do conhecimento profundo da anatomia da região craniofacial e fez várias viagens em fi ns-de-semana à Escola Médica de Nantes, onde conseguia realizar dissec-ções da cabeça de cadáveres. Quando leu sobre o famoso caso de avanço do terço médio da face realizado por Gillies (publi-cado em 1950), realizou experimentos cirúrgicos em cadáveres, preparando-se para realizar intervenção cirúrgica semelhante em futuro próximo e procurou investigar as razões que acarretaram o insucesso de Gillies no resultado fi nal.

Com determinação e espírito questio-nador, Tessier elucidou vários dos problemas clínicos e cirúrgicos associados ao avanço em Le Fort III. Simultaneamente, estudou a correção cirúrgica do hipertelorismo orbital (hiperteleorbitismo) e trabalhando com neurocirurgiões do Hospital Foch, utilizou seus sólidos conhecimentos em anatomia, cirurgia oftalmológica e neurocirurgia para vislumbrar e propor um acesso transcra-niano que permitiria a mobilização medial circunferencial das órbitas.

Como todo cirurgião que realiza cirurgia craniofacial sabe, este é um trabalho árduo porém excitante. Durante muitos anos, os pacientes portadores de complexas deformidades craniofaciais de natureza congênita ou adquirida, representaram um desafi o para os cirurgiões. Muitos deles, após sucessivas decepções, abandonaram este ramo da Cirurgia Plástica Repara-dora. Maus resultados também ocorreram nos primeiros casos operados por Tessier, mas ele não esmoreceu. Ele não era um homem comum. Audácia e perícia, aliadas a um profundo conhecimento da anatomia e uma substancial experiência cirúrgica, começaram a tornar cirurgias impossíveis em sucessos constantes.


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Durante o Fourth Annual Congress of the International Confederation of Plastic Surgeons, realizado no ano de 1967 no Hotel Hilton Cavalieri of Rome, Tessier apresentou ao mundo trabalhos impres-sionantes, descrevendo sua experiência inicial na correção de deformidades cranio-faciais. Para muitos, este ano representa o nascimento da Cirurgia Craniofacial. Síndrome de Crouzon, síndrome de Apert, hiperteleorbitismo, fi ssuras raras de face de número 3 e 4, e síndrome de Treacher-Collins-Franceschetti foram apresentados em três painéis.

Utilizando as linhas de fratura indicadas por Le Fort, como aqueles que ocorreriam nos mais complexos traumatismos de face, Tessier revelou linhas de osteotomia que permitiram a mobilização completa de todo o terço médio da face, eliminando radicalmente as deformidades causadas pela retrusão maxilar. Além disto, determinando os pontos anatômicos básicos das malforma-ções carniofaciais, ele demonstrou através da cirurgia combinada com Gerard Guiot, que a face poderia ser destacada da base do crânio, o que poderia trazer também resultados mais radicais para o hiperteleorbitismo.

Mais tarde, Tessier organizou um encontro científi co especial no Hospital Foch onde apresentou todos os seus casos operados e fez demonstrações cirúrgicas na sala de operações para uma platéia sele-cionada. Ele convidou os mais destacados cirurgiões de face da época para avaliar seu trabalho, os quais o encorajaram a prosseguir

neste campo. Era a certeza de que a Cirurgia Craniofacial cresceria.

A partir de 1968, cirurgiões de todo o mundo fizeram uma verdadeira pere-grinação ao Hospital Foch para aprender uma nova disciplina da Cirurgia Plástica. Paul Tessier foi o Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica e de Queimados do Hospital Foch (Suresnes) de 1946 a 1983. Foi também Consultor dos Serviços de Oftal-mologia de Nantes e de Lille entre os anos de 1947 a 1975.

Tessier e o Mundo

“He electrifi ed the International Congress of Plastic Surgery in Rome in 1967 with a paper describing his initial experience in the correction of craniosynostosis and orbital hypertelorism. This was the dawn of a new era in facial reconstruction…”

Por muitos anos depois, vários espe-cialistas em Cirurgia Plástica, em Cirurgia Maxilofacial e em Neurocirurgia convi-daram Paul Tessier para demonstrar sua técnica. As sociedades médicas, univer-sidades e academias de todo o mundo se interessaram em aprender e mostrar aos seus estudantes o médico francês que havia descoberto o caminho para correção das malformações faciais através da ousada rota intracraniana.

Em 1968, John Converse assistiu Tessier realizando a correção do hipertelorismo

100


orbital, no Hospital Foch, e aprendeu cada uma das fases da cirurgia. Converse tinha 59 anos de idade e Tessier 51. Quando retornou a New York, Converse reproduziu a técnica com seu colega neurocirurgião, Dr. J. Ransohoff e convidou Tessier para expor os princípios da cirurgia craniofacial e apresentar seu trabalho sobre hipertelorismo no meeting da American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, em New Orleans, em outubro do mesmo ano (1968), encontro científi co este que estava sendo organizado pelo próprio Converse.

Neste mesmo meeting, Tessier conheceu pessoalmente o Dr. Samuel Pruzansky, de quem se tornaria um amigo fraternal. Um dos maiores ensinamentos que Paul Tessier deu ao mundo foi a necessidade de organização de equipes de Cirurgia Craniofacial com carac-terísticas multidisciplinares. Pruzansky, entretanto, havia sido um pioneiro nesta concepção profi ssional pois em 1949 fundou o Centro de Anomalias Craniofaciais na Universidade de Illinois, Chicago.

Em 1970, graças ao grande prestígio pessoal do Dr. John Converse, um Centro para Anomalias Craniofaciais foi estabele-cido no Institute of Reconstructive Plastic Surgery com a ajuda fi nanceira da Billy Rose Foundation, e em 1973, uma subvenção do National Institute of Dental Research, possibilitou o estudo multidisciplinar para diagnóstico e tratamento das malforma-ções craniofaciais. Este foi na realidade um aperfeiçoamento de um Serviço que Dr. Converse inaugurara em 1955, já visando especifi camente a reabilitação de pacientes com deformidades faciais.

Samuel Pruzansky tinha se formado em Odontologia e exercia a ortodontia como especialidade. Além disto, era Ph.D. em Fisiologia e um grande estudioso das anoma-lias congênitas. Por vários anos Pruzansky colecionou dados clínicos de vários tipos de malformações craniofaciais. Nestes três anos (68 a 71) Pruzansky, já tinha estabele-

cido novos conceitos na Doença de Crouzon, Síndrome de Treacher-Collins, Síndrome de Apert e hiperteleorbitismo.

Samuel Pruzansky

Em 1971, um Congresso Internacional sobre o diagnóstico e tratamento das anoma-lias craniofaciais foi realizado no New York University Medical Center, em mais um encontro científico organizado por John Converse. Tessier e Pruzansky se encon-trariam pela segunda vez neste Congresso que exigiu para sua organização o apoio fi nanceiro da Educational Foundation of the American Society of Plastic Surgeons e da Billy Rose Foundation. Paul Tessier nesta oportunidade teve a honra de proferir a V.H. Kazanjian Memorial Lecture, e demonstrou com grande brilhantismo todo o impacto da cirurgia craniofacial.

Em 1972, Pruzansky convidou Tessier para operar em Chicago. A admiração de Tessier foi expressada no emocionado comen-tário a respeito desta sequência de cirurgias: “Sam was the spirit, I was the hand”. Tessier trabalhou com Pruzansky por cinco anos (72 a 76) e duas vezes por ano, por uma a duas semanas viajou aos Estados Unidos reali-zando uma série de 74 casos em diferentes hospitais. Uma segunda Conferencia Inter-nacional aconteceria poucos anos depois, na NYU Medical Center, em 1976.

Esta relação profi ssional foi descrita por Tessier como a mais excitante experiência de sua vida. Quando Pruzansky morreu, no dia 3 de fevereiro de 1984, ele escreveu: “We all lost a master...I personally lost a friend, almost a brother”


101

As comemorações de 15 e 25 anos

Quinze anos mais tarde, em março de 1982, nos mesmos corredores do Hotel Hilton Cavalieri em Roma, um grupo de médicos, altamente selecionado, reuniu-se em torno desta nova especialidade – a Cirurgia Craniofacial – um capítulo à parte tanto da Cirurgia Maxilofacial quanto da Neuroci-rurgia, apesar das naturais interfaces.

O curso teve como título “The Present Status of Craniofacial Surgery”, e durou quatro dias com carga horária de nove horas por dia e de alto teor científi co. Os traba-lhos apresentados foram posteriormente publicados em livro editado por Ernesto Caronni.

Em outubro de 1992 (21 a 24), realizou-se em Illinois, Chicago o International Sympo-sium on Craniofacial Surgery to Honor Paul L. Tessier, MD on the Twenty-Fifth Anniversary of his Historic Paper Presenta-tion in Rome.

Nesta oportunidade, Tessier, então com 75 anos de idade, já havia sido distinguido com inúmeras distinções em sua carreira. Lá destacou-se um impressionante currículo internacional que incluía títulos como:

• Honorary Degree from Lund University (Suécia)

• Royal College of Surgeons of England

• Royal College of Surgeons of Edinburgh

• Presidente da Association Francaise des Chirurgiens Maxillofaciaux

• Presidente da Societe Francaise de Chirurgie Plastique et Reconstructive

• Presidente da European Association of Maxillofacial Surgeons

• Presidente Fundador da International Society of Craniofacial Surgeons

• Conferencista em Kazanjian, Monks e Maliniac Lecture

Na comemoração dos vinte e cinco anos que se seguiram ao seu trabalho histórico, Paul Tessier revelou-se um cirurgião inovador e incansável. Ele deu esperança e nova vida a muitos pacientes desfi gurados por complexas deformidades de face. Com entusiasmo, ele ensinou sua técnica e inspirou outros cirurgiões. Seu trabalho permitiu o rápido e profundo desenvolvimento de equipes multi-disciplinares de Cirurgia Craniofacial, além de inúmeros programas de reabilitação por todo o mundo.

No folder distribuído entre os partici-pantes desta que representaria mais uma reunião histórica para a Cirurgia Craniofa-cial, estava escrito:

“This symposium is dedicated to Paul Tessier by his colleagues and friends. We salute the Father of Craniofacial Surgery on the Twenty-Fifth Anniversary of his Rome paper.”

Tessier: A Lenda

A combinação dos procedimentos cirúr-gicos mais radicais com métodos conven-

102


cionais de cirurgia reconstrutora da face constituíram a base do que Tessier chamou de “cirurgia craniofacial ortomórfica”. Seu grande objetivo sempre foi o de um resultado estético apreciável para o paciente. E isto só se conquista com um raro senso artístico por parte do cirurgião.

O resultado do progresso desta espe-cialidade se refl etiu na possibilidade dos cirurgiões poderem operar com mais segu-rança na área da transição craniofacial, que sempre foi considerada uma verdadeira “terra-de-ninguém” entre os especialistas em Neurocirurgia, Oftalmologia, Cirurgia Plástica e Cirurgia Maxilofacial.

Paul Tessier estabeleceu conceitos com estudo, perícia e persistência. Graças a seus sólidos ensinamentos muitos Centros de Cirurgia Craniofacial surgiram no mundo e permitiram que vários pacientes pudessem ser tratados devido a deformidades congê-nitas, neoplásicas e traumáticas das mais variadas. A colaboração mais estreita entre cirurgiões plásticos e neurocirurgiões se iniciou com Tessier e Guiot, e o subse-quente espetacular progresso da Cirurgia Craniofacial baseou-se no conceito de equipe multidisciplinar.

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RESUMO

Introdução

A Medicina Nuclear tem tido grande desenvolvimento na área de diagnóstico por imagem. A cintilografi a pulmonar tomográfi ca (SPECT) tem sido um método muito utilizado para se avaliar a função pulmonar. A adição da fusão de imagens com tomografi a computadorizada auxilia na localização de anormalidades cintilográfi cas aumentando a acurácia do exame.

Objetivo

Neste trabalho foram discutidas as diferenças entre o SPECT e SPECT-CT, como também a análise de um caso clínico para a comparação entre os dois métodos.

Relato de caso

Relatamos um caso de uma paciente com quadro de dispnéia aos médios esforços há cerca de 2 meses, e portadora de sarcoidose. A mesma foi submetida à cintilografi a pulmonar de ventilação após a inalação de 30 mCi de 99mTc-DTPA e perfusão com administração intra-venosa de 5 mCi de 99mTc-MAA. Foram realizadas a cintilografi a pulmonar convencional (SPECT) e a cintilografi a pulmonar associada a tomografi a computadorizada (SPECT-CT), para que pudessem ser feitas as comparações anatômicas dos achados cintilográfi cos e a correção da atenuação.

Instituições: Hospital

Pró-Cardíaco, Santa Casa de

Misericórdia do Rio de Janeiro

e Universidade Federal

Fluminense

A UTILIZAÇÃO DA CINTILOGRAFIA COM FUSÃO DE IMAGENS COM TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA É ÚTIL NA AVALIAÇÃO DE EMBOLIA PULMONAR

RELATO DE CASO

Bernardo Sanches Lopes ViannaMariana Ferreira Veras

Allan Vieira BarleteTatiane Vieira Santos

William Kleyton de Mello AguiarMaria Fernanda Rezende

Talita Batalha Pires dos Santos

Alan ChambiWilter Ker

Nilton Lavatori CorreaAndré Volschan

Jader Cunha de AzevedoClaudio Tinoco Mesquita

José Galvão Alves

Bernardo Sanches Lopes Vianna / Mariana Ferreira Veras / Allan Vieira Barlete/ Tatiane Vieira Santos, William Kleyton de Mello Aguiar / Maria Fernanda Rezende / Talita Batalha Pires dos Santos / Alan Chambi / Wilter Ker / Nilton Lavatori Correa, André Volschan, Jader Cunha de Azevedo / Claudio Tinoco Mesquita, José Galvão Alves

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Discussão

O SPECT é um método que tem como função processar as aquisições planares e fornecer imagens bidimensionais dos pulmões, no entanto, não mostra as diferentes áreas e considera sobreposição espacial. No caso da cintilografi a pulmonar com cortes tomo-gráfi cos (SPECT-CT), tem sido um método bastante efi caz, pois fornece imagens mais precisas para a avaliação regional da função pulmonar.

Conclusão

A cintilografia convencional forneceu imagens bidimensionais demonstrando anormalidades perfusionais, não encon-trando o motivo do defeito perfusional, enquanto que o SPECT-CT mostra a sobreposição espacial dos diferentes lobos pulmonares, como também as diferenças de tamanho e perfusão individualmente, sendo mais precisa para o diagnóstico.

ABSTRACT

Introduction

Currently, the Nuclear Medicine has given a great help in diagnostic imaging. Pulmonary scintigraphy (SPECT) has been a widely used method to assess lung function.

Objective

In this work we discussed the differences between SPECT and SPECT-CT, as well as the analysis of a case study to compare the two methods.

Case report

We present a case report of a patient with dyspnea on moderate exertion for about 2 months, and carrier Sarcoidosis.

The same was submitted to pulmonary ventilation scintigraphy after inhalation of 30 mCi of Tc-99m DTPA and intrave-nous infusion of 5 mCi of 99mTc-MAA. Were performed conventional scintigraphy (SPECT) scintigraphy and computed tomo-graphy (SPECT-CT), so that comparisons could be made of the scintigraphic fi ndings and anatomic correction of attenuation.

Discussion

The SPECT method is a process whose function is the acquisition and provide planar two-dimensional images of the lungs, however, does not show the different areas and considers spatial overlap. In the case of lung scintigraphy with tomogra-phic imaging (SPECT-CT), has been a very effective method, because it provides more accurate images for the assessment of regional lung function.

Conclusion

It is concluded that scintigraphy provided conventional two-dimensional images of the lungs of the patient, not fi nding the cause of the perfusion defect, while the SPECT-CT shows the spatial overlap of the different lung lobes, as well as differences in size and perfusion individually being more accurate observation of the problem.

INTRODUÇÃO

O diagnóstico da embolia pulmonar (EP) é fundamentado pelo uso dos métodos de imagem. A angiotomografia tem sido o método empregado na maioria dos casos, entretanto muitos pacientes se benefi ciam do uso da Cintilografi a Pulmonar, seja pela presença de alergia ao contraste iodado ou pelo maior risco de complicações renais secundárias ao uso dos contrastes. A apre-

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sentação clinica da EP varia de choque ou hipotensão a dispnéia leve e dor torácica. A EP pode ser assintomática e diagnosticada apenas por procedimentos de imagem reali-zados para outros fi ns. A taxa de letalidade para embolia pulmonar varia desde 60% para menos de 1% de 0,1. A anticoagulação é a base da terapia e tem excelente resposta clínica.

Segundo Brooks (2005), a cintilografi a tomográfi ca (SPECT, do inglês Single Photon Emission Computed Tomography) é um exame de alta sensibilidade sendo capaz de detectar lesões, antes que estas se tornem evidentes em exames radiográfi cos conven-cionais. O processo de obtenção de imagem na medicina nuclear consiste na adminis-tração de um radiofármaco específi co, que se concentrará em um órgão alvo e emitirá fótons que serão detectados por uma gama-câmara (detector de cintilação), fornecendo imagens anatômicas e especialmente imagens funcionais da distribuição da radioatividade neste órgão (BYBEL et al, 2008).

A cintilografi a de perfusão pulmonar com aquisições planares é utilizada há mais de duas décadas para o diagnóstico de embolia pulmonar, e tem como objetivo fornecer imagens bidimensionais da perfusão dos pulmões. No entanto, estudos mais recentes têm demonstrado que a adição das imagens tomográfi cas do SPECT aumenta a sensibilidade para a detecção de embolia pulmonar, pois há uma melhor visibilização dos segmentos que se projetam medialmente (GUTTE et al, 2009). O SPECT fornece imagens tridimensionais, facilitando a detecção do radiofármaco em lobos diferentes e os avaliando separadamente. Isto torna a avaliação do exame bem mais acurada.

O SPECT/CT é um aparelho que reúne cintilografi a e tomografi a computadorizada. Esta fusão de imagens em uma só técnica é bastante vantajosa, pois a Medicina Nuclear por si só não possui uma boa resolução de suas imagens, enquanto que a tomografi a

computadorizada tem alta resolução, porém não permite a avaliação funcional de estru-turas da forma como a medicina nuclear permite. Por isso, a importância do uso do SPECT – CT na Medicina Nuclear atual, resultando em um exame com melhor qualidade diagnóstica. Estudos recentes têm sugerido que o uso do SPECT-CT aumenta ainda mais o valor da cintilografi a pulmonar com valor preditivo negativo de até 97% (Ling et al 2012).

Nosso objetivo é descrever um caso de uso da técnica híbrida de SPECT-CT na avaliação de um paciente com suspeita de embolia pulmonar.

RELATO DO CASO

Uma paciente com idade de 69 anos foi encaminhada para o serviço de medicina nuclear se queixando de dispneia aos médios esforços há cerca de 2 meses. Relata um passado de sarcoidose. Durante a investi-gação da dispnéia, realizou ecocardiograma, duplex scan de carótidas e vertebrais que estavam normais. A prova de função pulmonar demonstrou distúrbio ventilatório obstrutivo e moderado.

A paciente foi submetida à cintilografi a pulmonar de ventilação após a inalação de 30 mCi de 99mTc-DTPA e de perfusão com administração intravenosa de 5 mCi de 99mTc-MAA. Foram realizadas a cintilo-grafi a pulmonar convencionais (SPECT) e a cintilografi a pulmonar associada à tomo-grafi a computadorizada (SPECT-CT), para que pudessem ser feitas as comparações anatômicas dos achados cintilográfi cos e a correção da atenuação.

A SPECT demonstrou um defeito perfu-sional signifi cante com ausência de perfusão no pulmão esquerdo e defeitos de per-fusão signifi cantes no pulmão direito.

A imagem inalatória, demonstra redução da captação do radiotraçador no leito alveolar


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do pulmão direito e redução difusa e acen-tuada da captação no pulmão esquerdo.

No SPECT-CT observamos redução volu-métrica do pulmão esquerdo, pulmão direito vicariante, redução da árvore vascular, prin-cipalmente no pulmão esquerdo. Nota-se presença de linfonodomegalias hílares, calcifi cadas bilateralmente, principalmente à esquerda, o que justifi caria as alterações perfusionais/ventilatórias. Por fi m, obser-va-se espessamento de septos interlobulares, opacidades em vidro fosco e pequenas opacidades nodulares difusas compatíveis com o padrão de Sarcoidose, sendo afastada a hipótese de embolia pulmonar.

Pode-se observar que como a cintilo-grafia pulmonar convencional (Figura 1) fornece imagens bidimensionais do pulmão, não se pôde encontrar o motivo do defeito perfusional, enquanto que na SPECT-CT é mostrada a sobreposição espacial dos dife-rentes lobos pulmonares, como também as diferenças de tamanho e perfusão indivi-dualmente, sendo mais precisa a observação do problema (Figura 2).

O SPECT-CT de perfusão pulmonar no corte transversal, sagital e coronal demonstra distribuição heterogênea do radiotraçador no pulmão direito, à custa de ausência de captação nos lobos superior e inferior. Ausência de captação do radio-traçador em toda a extensão do pulmão esquerdo (Figura 3). A fusão das imagens com a CT apontou que as áreas de perfusão alterada correspondem a regiões de anor-malidades estruturais parenquimatosas e de linfonodomegalias hilares.

DISCUSSÃO

Dentre outras vantagens, a medicina nuclear convencional é capaz de observar as funções fi siológicas e metabólicas, tendo, em contrapartida, a baixa resolução espacial das suas imagens. Já a tomografi a computa-

dorizada, vale-se de mais precisa resolução anatômica, permitindo a defi nição de anor-malidades estruturais.

No SPECT/CT, há a união de ambas as tecnologias, tanto da medicina nuclear, quanto da tomografia computadorizada. Posterior à aquisição de ambos os exames, as imagens de cada um podem ser vistas separadamente ou conjuntamente.

Figura 1Imagens cintilográficas planares de inalação e de perfusão demonstrando a presença de graves defeitos perfusionais e inalatórios em ambos os pulmões.

Figura 2SPECT CT: Imagens registradas em fusão do SPECT de perfusão com a tomografia computadorizada.

Figura 3SPECT CT: Imagens registradas em fusão do SPECT de perfusão com a tomografia computadorizada.

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É preciso observar no caso acima, que somente após a fusão da CT, e portanto, observação das imagens co-registradas, é que se pode defi nir com exatidão necessárias um diagnóstico mais preciso. A presença de linfonodomegalias hilares, o espessamento de septos interlobulares padrão da Sarcoidose, só foram corretamente aferidos em razão da alta acurácia do SPECT/CT, muito mais precisa do que a SPECT convencional.

A sarcoidose é capaz de simular embolia pulmonar tanto pela apresentação clínica como pelas anormalidades nos exames de imagem. Rasheed e colaboradores descre-veram um caso clínico em que um paciente com sarcoidose foi admitido na sala de emergência com suspeita de EP sendo a cintilografi a positiva, entretanto durante a arteriografi a pulmonar foi demonstrado que a causa da anormalidade perfusional era compressão vascular extrínseca decor-rente de adenopatia hilar (RASHEED 2012). Este caso tem grande similaridade ao que descrevemos.

Em virtude da união das técnicas diag-nósticas em uma só, com a possibilidade de observar as imagens de forma única, levan-do-se em conta o melhor das duas técnicas de imagem, fi siologia da medicina nuclear e anatomia da tomografi a computadorizada, demonstrando a importância do SPECT-CT nesta nova fase da medicina nuclear.


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RESUMO

Introdução

Lesões cutâneas por Mycobacterium kansasii são raramente observadas em pacientes HIV/AIDS. A forma de infecção broncopulmonar é a mais frequente, havendo poucos relatos na literatura a respeito destas lesões na pele. O M. kansasii é um bacilo ácido-álcool resistente de crescimento lento e considerado o mais virulento dentre as micobactérias não tuberculosas. Infecções por M. kansasii em pacientes HIV+/AIDS estão associados à contagem de linfócitos TCD4+ <100 cel/mm3, causando lesões respiratórias, cutâneas ou gastrointestinais, podendo ocorrer formas disseminadas.

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 32 anos, portador de HIV/AIDS com diagnóstico em 1999. Em 2002, iniciou tratamento antirretroviral com uso irregular. Em 2009, foi diagnosticado e tratado para hanseníase virchowiana. No ano de 2010 recebeu tratamento para tuberculose pulmonar com relato de recidiva um ano após também tratada. Em janeiro de 2012, iniciou novo esquema antirretroviral com correta adesão. Sete meses depois, apesar do uso contínuo da medicação, apresentou queda progressiva do estado geral, febre vespertina alta, lesões dermatológicas nodulares, eritematosas, ulceradas e crostosas disseminadas pelo corpo. O exame histopatológico da pele foi inicialmente compatível com reação hansênica do tipo

1 Acadêmica de Medicina

2 Professores da Escola de Medicina e Cirurgia. Hospital Universitário Gaffrée e Guinle. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)

3 Ambulatório Souza Araújo, Laboratório de Hanseníase, Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz

INFECÇÃO POR MYCOBACTERIUM KANSASII ASSOCIADA À SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE EM UM PACIENTE HIV+RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA

Diana Salma Rezende1

Jorge Francisco da Cunha Pinto2

Guilherme Almeida Rosa da Silva2

Marcelo Costa Velho Mendes de Azevedo2

Rogerio Neves Motta2

Carlos Alberto Basílio-de-Oliveira2

Rodrigo Panno Basílio-de-Oliveira2

Jose Augusto da Costa Nery3

Fernando Raphael de Almeida Ferry2

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Diana Salma Rezende / Jorge Francisco da Cunha Pinto2, Guilherme Almeida Rosa da Silva / Marcelo Costa Velho Mendes de Azevedo / Rogerio Neves Motta / Carlos Alberto Basílio-de-Oliveira / Rodrigo Panno Basílio-de-Oliveira2, Jose Augusto da Costa Nery / Fernando Raphael de Almeida Ferry

eritema nodoso necrotizante. Aventou-se a hipótese de síndrome inflamatória da reconstituição imune. O paciente foi tratado com talidomida e manutenção da terapia antirretroviral (lamivudina, tenofovir, atazanavir/ritonavir) com melhora clínica. Posteriormente foi isolado Mycobaterium kansasii na cultura em tubo indicador MGIT. O tratamento com RIPE e claritro-micina foi efetivo.

Palavras-chave: HIV + AIDS, HAART, mycotacterium kansasii, síndrome de reconstituição imune.

ABSTRACT

Introduction

Skin lesions Mycobacterium kansasii are rarely observed in HIV/AIDS patients. The form of bronchopulmonary infection is the most frequent, with few reports in the literature about these skin lesions. M. kansasii is a tough acid-alcohol bacilli of slow growth and considered the most virulent among nontuberculous mycobacteria. M. kansasii infections among HIV/AIDS patients are associated with CD4 + T lymphocyte count <100 cells/mm3 causing respiratory, skin or gastrointestinal lesions and can occur disseminated forms.

Case report

Male patient, 32 years old, living with HIV/AIDS diagnosed in 1999. In 2002 started antiretroviral treatment noncompliance. In 2009 he was diagnosed and treated for lepromatous leprosy. In 2010 received treatment for pulmonary tuberculosis with relapsed report one year after also treated. In January 2012 started a new antiretroviral regimen with proper adhesion. Seven months later, despite the continued use of medication, showed a progressive

decline in general condition, high evening fever, nodular skin lesions, erythematous, ulcerated and crusted over the body. The skin biopsy was initially compatible with leprosy reaction erythema nodosum necrotizing type. Was hypothesized inflammatory immune reconstitution syndrome. The patient was treated with thalidomide and maintenance of antiretroviral therapy (lamivudine, tenofovir, atazanavir/ritonavir) with clinical improvement. Later was isolated Mycobacterium kansasii in the culture tube MGIT indicator. Treatment with RIPE and clarithromycin was effective.

Key-words : HI V + A IDS , H A A RT, mycobacter ium kansasi i , i mmu ne reconstitution syndrome.

INTRODUÇÃO

Pacientes portadores do vírus da imunode-fi ciência humana (HIV) com contagem de linfócitos TCD4+ < 200 cel/mm³ são comu-mente acometidos por diversas doenças dermatológicas infecciosas, alérgicas e neoplásicas.1 As principais alterações cutâ-neas citadas na literatura, são o herpes simples, herpes zoster, verrugas condi-lomatosas, sarcoma de Kaposi, foliculite eosinofílica, dermatite seborreica, cripto-cocose, leishmaniose tegumentar ameri-cana e a histoplasmose disseminada.2,3 As infecções cutâneas por micobactérioses não tuberculosas (MNT) são frequentemente associadas a doenças crônicas e a identifi -cação e diagnóstico são difíceis de serem realizados.3,4,5,6

As micobactérias pertencem à ordem Actinomycetales, da subordem Corynebac-terineae, pertencente à família das Myco-bacteriacerae. Como características gerais, apresentam a forma de bacilos delgados, retos e ligeiramente encurvados, podendo ser ramifi cados, isolados ou em pequenas


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colônias. São microorganismos imóveis, não esporulados, não capsulados, desprovidos de fímbrias, aeróbios e saprófi tas.

As micobactérias possuem elevado conteúdo de lipídeos (ácidos micólicos e ácidos graxos de cadeias longas) na sua parede celular, os quais conferem a capacidade de reter corantes complexos básicos (tais como arbolfucsina) e apresentam-se resistentes ao descoramento com solução álcool-ácido. São, portanto, classifi cadas como bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR) e os métodos mais utilizados, como os de Ziehl-Neelsen e de Kinyoun, atribuem às micobactérias uma coloração avermelhada.7,8,9

Em 1873 Hansen identifi cou o Mycobac-terium leprae como causador da hanseníase e em 1882, Kock defi ne o Mycobacterium tuberculosis como causador da tuberculose humana. A partir de então, foram associadas outras micobactérias a doenças em humanos sendo chamadas micobaterioses atípicas ou MNT.10 A classifi cação das micobacté-rias abrange mais de 150 espécies, dentre as quais, são destacadas a micobactéria da tuberculose, hanseníase e as atípicas.7 As micobactérias atípicas podem ser classi-fi cadas em dois grupos conforme tempo de multiplicação maior ou menor do que sete dias, as de crescimento lento e de cresci-mento rápido. No primeiro grupo podemos destacar o complexo M. avium (MAC), M. gnovense, M. haemophilum, M. kansasii, M. leprae, M. malmense, M. marinum, M. scrofulaceum, M. ulcerans, M. xenopi. No segundo, as M. chelonae, M. absxessus, M. foruitum, M. massiliense.11

As MNT podem ser responsáveis por infecções pulmonares crônicas, infecções cutâneas e de tecidos moles, linfadenite e infecções disseminadas.12 Na pele, a inoculação normalmente ocorre por meca-nismo traumático e a incubação pode ser entre dois meses a um ano. A notifi cação compulsória das micobacterioses de cresci-mento rápido foi estabelecida em 2009 pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(Anvisa). Entretanto, entre as espécies de maior potencial patogênico, tais como as do Complexo M. avium e M. kansasii, são as mais isoladas e acometem principalmente o sistema broncopulmonar.13

A redução da capacidade imunológica favorece a disseminação no organismo. Normalmente a disseminação de doenças em pacientes HIV+/AIDS está associada às micobactérias de crescimento lento, enquanto as infecções pós-traumáticas estão associadas às micobactérias de cres-cimento rápido.13 As MNT, dentre as quais a M. kansasii, ocorrem principalmente em estágios avançados da AIDS, podendo ser isoladas a partir da pele, vias aéreas supe-riores, ouvido externo, vagina, genitálias, saliva, escarro, fezes e urina.2,15,16 Após a introdução da terapia antirretroviral de alta atividade em pacientes HIV+ em 1996, houve um decréscimo no número de casos de MNT.3,5,15,16

Descrito em 1953 por Buhler e Pollack, o M. kansasii é considerado o mais viru-lento das MNT, e o segundo patógeno mais frequente em MNT disseminadas.1,5,17,18

O órgão mais acometido é o pulmão e a apre-sentação mais comum em pacientes adultos ocorre em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica ou fibrose cística. Em raras situações podem causar infec-ções de pele, acometer outros tecidos ou manifestar uma infecção disseminada.18,19 A manifestação cutânea por M. kansasii não ocorre de forma frequente, havendo poucos relatos na literatura.20

Especificamente sobre a infecção cutânea, o M. kansasii é normalmente resul-tado de traumas ou de outras doenças asso-ciadas, ocorrendo geralmente em pacientes com contagem de linfócitos TCD4+ inferior a 50 cel/mm³.1,5,15,16 A infecção por MNT em imunossuprimidos deve ser suspeitada quando os achados clínicos, tais como infecção cutânea acompanhada de febre

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e calafrios, com apresentação crônica, abscesso, úlceras, nódulos com infi ltração local forem evidenciados, sendo indicada a realização de biópsia.5,18,21 Pode haver infi l-trado infl amatório polimorfo com ou sem abscessos e necrose, nódulos semelhantes aos da esporotricose, placas eritematosas, pápulas, pústulas, placas verrucosas, celu-lites e ulcerações.5 O diagnóstico é realizado através da cultura da amostra de pele biop-siada, tendo como diagnósticos diferenciais a esporotricose, sarcoidose, tuberculose, hanseníase, reação hansênica por síndrome da reconstituição imunológica, sífi lis e para-coccidioidomicose.21

Os relatos de mortalidade por M. kansasii variam de acordo com o local do estudo. Na Califórnia, em uma população de 43 trabalhadores com diagnóstico de HIV/AIDS, foi observado taxa de mortali-dade de 9%.17 Em outro estudo, realizado na Coréia, com 63 pacientes diagnosticados com M. kansasii e imunossuprimidos por diversas causas, mas não pelo HIV, apre-sentou mortalidade global de 60,3%.18

O objetivo deste estudo é relatar um caso de HIV/AIDS apresentando lesões cutâneas, cuja suspeita inicial foi de reação hansênica tipo eritema necrotizante asso-ciada à reconstituição imunológica e que culminou com diagnóstico microbiológico de infecção por M. kansasii.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 32 anos, branco, solteiro, heterossexual, natural do Rio de Janeiro, brasileiro, residente em Belford Roxo, primeiro grau completo, protestante, serra-lheiro. Tabagista de 36 maços-ano, ex-etilista, ex-usuário de maconha e cocaína e egresso do sistema penal, em que fi cou preso por dois anos até ser libertado há cinco anos. Resi-dente em casa de alvenaria, com água enca-

nada e esgoto sanitário, morando sozinho e não possuindo animais domésticos.

Diagnosticado com infecção pelo HIV há quinze anos (1999), sendo instituído o primeiro tratamento com antirretrovirais há doze anos (2002), porém sempre com uso irregular das medicações. Em 2009, foi diagnosticado e tratado para hanseníase virchowiana em outra unidade de saúde. No ano de 2010 foi tratado para tuberculose pulmonar e novamente diagnosticado e tratado para tuberculose pulmonar recidi-vante em 2011.

A partir de janeiro 2012, a contagem de linfócitos TCD4+ era de 23 cel/mm³ e carga viral (CV) do HIV 434.845 cópias/ml. Iniciou uso regular de antirretrovirais com atazanavir 300mg/dia, lamivudina150mg dois comprimidos/dia, ritonavir 100mg/dia e tenofovir 300mg/dia, sendo impelido ao tratamento de modo correto devido diag-nóstico de recidiva da tuberculose pulmonar recém-tratada.

Em agosto de 2012, apesar do uso regular e continuo dos antirretrovirais, apresentou queda progressiva do estado geral, febre vespertina em torno de 39oC, lesões dermatológicas nodulares, eritema-tosas, ulceradas e crostosas disseminadas pelo corpo (Fig. 1 a 3). Queixava de dor com limitação da deambulação e das atividades diárias. Diante desta situação, o paciente foi internado no Hospital Universitário Gaffrèe Guinle (HUGG) para diagnós-tico, tratamento e acompanhamento. Neste momento, a contagem de linfócitos T CD4 era 148 cel/mm³ e a CV 37.690 cópias/ml.

Ao exame físico de admissão, estava em estado geral ruim, descorado (2+/4), face de dor, edema doloroso de membros inferiores principalmente em pé D e com sinais fl ogísticos e deambulando com difi culdade. Verifi cado múltiplas lesões nodulares dolo-


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rosas com disseminação centrífuga, presença de máculas hipercrômicas eritemato-violá-ceas, pústulas e crostas, algumas evoluíram para ulceração com bordos elevados, irregu-lares, com predomínio no tronco, membros superiores e inferiores e em menor proporção na região palmar e plantar, face e pavilhão auricular, poupando mucosas e couro cabe-ludo. O aspecto das lesões sugeria infecção secundária por germes cutâneos comuns. As hipóteses diagnósticas consideradas foram hanseníase, reação hansênica por síndrome da reconstituição imunológica, herpes zoster, condiloma, sífi lis, tuberculose cutânea, paracoccidioidomicose, leishma-niose e MNT.

Foi solicitado hemograma e bioquímica, contagem de linfócitos TCD4+, sorologias para CMV, herpes simples I e II, toxoplas-mose, hepatites virais, sorologias para sífi lis – Venereal Disease Research Laboratories (VDRL), Fluorescent Treponemal Antibody – Absorption (FTA-abs) e radiografi a de tórax. Coletado material das lesões para exame microbiológico, histopatológico para pesquisa de BAAR pelo método de Ziehl-Neelsen.

Foi prescrito amoxicilina-clavulanato 1g IV de 8/8h para tratar a possível infecção de pele secundária, sulfametoxazol + trimetoprim 400/80mg 2cp/dia e azitromi-cina 500mg 3cp/semana como profi laxia primária para pneumocistose, toxoplasmose e MAC, além de cetoprofeno 100mg IV 12/12h para redução do quadro infl amatório. Iniciado talidomida 300mg/dia devido a suspeita de reação hansênica em função da história pregressa de tratamento para hanse-níase. Na primeira semana de internação observou-se melhora progressiva das lesões e redução do quadro álgico. Optou-se por não usar prednisona pelo quadro de imunossu-pressão grave.

Os exames de admissão indicaram anemia normocítica e normocrômica, leuco-

citose com desvio à esquerda e hipocalcemia discreta. As sorologias para herpes simples I e II e citomegalovírus foram reagentes apenas para IgG. Os exames para detecção de hepatites virais, sífi lis e toxoplasmose foram não reagentes. Na radiografi a de tórax foram identifi cados pulmões com infi ltrado intersticial difuso e imagens compatíveis com bronquectasias.

As colorações, culturas e histopa-tológico revelaram: baciloscopia pela metodologia Ziehl-Neelsen com BAAR (+), crescimento de estruturas bacilares álcool-ácido resistentes no tubo indicador MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) e isolamento em cultura para Mycobacterium kansasii. Diante deste quadro foi iniciado tratamento com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RIPE) 4cp VO/ dia e claritromicina 500mg VO de 12/12h, além de talidomida 300mg/dia, com desapa-recimento das lesões em menos de um mês (Fig. 4). O esquema antirretroviral foi trocado para lamivudina, tenofovir e efavirenz. Recebeu alta para continuação do trata-mento e acompanhamento ambulatorial. Após 2 meses o etambutol e pirazinamida foram suspensos, mantendo-se a rifampicina, isoniazida, claritromicina e talidomida (com dose reduzida para100mg/dia) por 12 meses.

Figura APlacas eritemato descamativas recobertas por crostas com algumas confluências na região dorsal e áreas necróticas em região dorsal.

Figura BLesões nodulares, eritematosas, crostosas e descamativas com pontos necróticos em face anterior das coxas e joelhos.

Figura CPápulas vesiculosas em face antero-distal de antebraço direito.

Figura DLesões crostosas, necróticas e descamativas em face póstero-distal de antebraço direito, antes do tratamento com talidomida.

Figura EFace póstero-distal de antebraço direito, após tratamento com talidomida.

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DISCUSSÃO

A síndrome de reconstituição imunoló-gica (IRIS) acomete cerca de 15-25% dos pacientes HIV+, principalmente aqueles com contagem de linfócitos TCD4+ < 200 cel/mm3. Esta síndrome pode ser obser-vada após um mês de início da terapia antirretroviral, podendo ocorrer em até dois anos.22 A deterioração paradoxal do estado geral do paciente juntamente com a elevação da contagem de linfócitos TCD4+ acontece devido a acentuada resposta pró-infl amatória a presença de microorganismos oportunistas ou células neoplásicas latentes, como por exemplo sarcoma de Kaposi, mico-bactérias, fungos e vírus.23 O tratamento de formas graves de IRIS vão desde o uso de prednisona em dose imunossupressora até a suspensão dos antirretrovirais.20

Em alguns pacientes em início de antir-retrovirais podemos observar o aparecimento de infecções cutâneas, bem como, em casos atípicos, reações do tipo hansênica.24,25,26

A reação hansênica pode acometer o paciente durante ou após a poliquimioterapia (PQT) específi ca para hanseníase ou estar relacio-nada à IRIS.24,27 As reações hansênicas são classifi cadas como reação reversa (RR) ou reação hansênica tipo I e reação hansênica tipo II, ou eritema nodoso necrotizante (ENH).28 São classificadas como reações tipo 1 aquelas que acometem pacientes que mantem a imunidade celular específica contra a M. leprae. A reação tipo 2, acomete, em sua grande maioria, pacientes imuno-comprometidos.29 Essas reações, incluindo a forma de eritema necrosante, podem simular a hanseníase em atividade durante a PQT ou mesmo após o tratamento.2,3,30

Ao relacionar as dermatoses que acometem pacientes infectados pelo HIV com a contagem de linfócitos TCD4+, foi verifi cado que a média de linfócitos TDC4+ observada em pacientes internados foi de

142,34 células/mm3 e para os pacientes sem dermatose de 512,35 células/mm3. Em contrapartida, entre os pacientes ambu-latoriais, a média dos linfócitos TCD4+ em pacientes com dermatoses foi de 138,88 células/mm3 enquanto nos demais foi de 336,21 células/mm3.3 Este dado correlaciona a presença de imunodepressão grave com o aparecimento de doenças dermatológicas em pacientes infectados pelo HIV, não somente em pacientes com reconstituição imunoló-gica conforme discutido. No presente caso a contagem de linfócitos TCD4+ antes do início regular dos antirretrovirais foi de 23 cel/mm³, aumentando para 148 cel/mm³ no momento da internação confi gurando uma reconstituição imunológica.

As lesões cutâneas por M. kansasii ocorrem em sua maioria devido a processos traumáticos da pele, podendo iniciar um quadro de lesões nodulares próximas ao traumatismo ou drenagem de secreção serosa no local da lesão. A infecção propicia o desencadeamento de um processo infl a-matório inicialmente agudo, o qual poderá tornar-se crônico e de característica granu-lomatosa, gerando ou não abscessos.6

O paciente foi diagnosticado com HIV+/AIDS em 1999 e iniciado tratamento de baixa adesão com antirretroviral em 2002. Nos últimos sete meses realizou o tratamento antirretroviral com regularidade, sendo que há um mês iniciou o aparecimento das lesões. Foi internado apresentando um quadro de múltiplas lesões cutâneas, as quais se iniciaram um mês antes da internação, acom-panhado de febre alta e surgimento de placas eritematosas, com evolução para nódulos e pústulas, posteriormente evoluindo para ulceração e necrose, com formação cros-tosa, demonstrando um intenso processo infl amatório. Esta descrição é compatível com doença dermatológica associada a IRIS, cujo diagnóstico diferencial abrange reação hansênica, histoplasmose, criptoco-


115

cose, leishmaniose tegumentar americana,

criptococose, esporotricose, paracoccidio-

domicose, sífilis terciária, tuberculose

cutânea e MNT.

Os exames laboratoriais demonstraram

leucocitose e aumento de proteína c-reativa.

No caso de reação hansênica, podemos

identifi car leucocitose, neutrofi lia e trom-

bocitopenia, elevação de proteína c-reativa

caracterizando reação infl amatória aguda.

O exame histopatológico de fragmento

de pele do braço direito e de pavilhão

auricular esquerdo revelou focos de para-

ceratose, discreta espongiose e exocitose,

derme reticular e hipoderme com acentuado

infiltrado inflamatório constituído por

linfócitos e macrófagos com citoplasma

espumoso entremeado por material necró-

tico-exsudativo, com presença de vasculite

necrotizante podendo estar compatível com

reação hansênica do tipo eritema nodoso

necrotizante.

O Ministério da Saúde (MS) indica como

tratamento para a reação tipo 2 e reação

hansênica do tipo eritema nodoso necrolí-

tico o uso da talidomida na dose de 100 a 400

mg dia conforme a intensidade do quadro e

na impossibilidade do seu uso a prednisona

1 a 2 mg kg/dia.25,31

Entretanto, o exame microbiológico

resultou em diagnóstico de infecção pelo

M. kansasii (anexo I e II). A baciloscopia é o

principal exame para achado laboratorial de

micobactérias, e envolve a pesquisa direta

de BAAR pela coloração de Ziehl-Neelsen.

Este exame permite identifi car e estimar

quantitativamente os bacilos presentes na

amostra. A cultura é capaz de identifi car

a espécie de micobactéria causadora da

infecção e determinar a sensibilidade aos

antimicrobianos. A desvantagem é que a

cultura pode demorar um tempo de oito

semanas para o resultado.13

Em relação ao tratamento específi co contra o M. kansasii podemos citar antibió-ticos como a claritromicina e quinolonas,16 sendo recomendado o tratamento medi-camentoso por 18 meses.32 Considerando a atividade terapêutica de macrolídeos e derivados fl uoroquinolonas contra MNT, os medicamentos mais eficazes foram a claritromicina e a azitromicina entre os macrolídeos e a ofl oxacina e esparfl oxacina entre as quinolonas. Entre os pacientes HIV+ pode ocorrer resistência da M. kansasii à claritromicina. Como primeira linha mais efi caz contra M. kansasii são citados a ciclo-serina, rifampicina e o etambutol.17 Pelo fato do paciente ser portador do HIV, a equipe médica optou por tratar o paciente com esquema RIPE e claritromicina, conforme recomendado por Griffi th et al.33 A melhora inicial do quadro clínico do paciente pode ter sido relacionada ao uso profi lático da claritromicina 500mg VO de 12/12h.

Este estudo ressalta a importância do exame microbiológico e histopatológico aprofundado para lesões cutâneas relacio-nadas à AIDS, tendo em vista que as doenças dermatológicas podem ser apresentadas à ectoscopia de formas atípicas e incomuns. O espectro do diagnóstico diferencial na AIDS é sempre amplo e muito difícil devido à possibilidade de múltiplos agentes simul-taneamente e pela característica atípica das lesões.


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PROFESSOR ARTHUR FERNANDO CAMPOS DA PAZ FILHO

CENTENÁRIO DE NASCIMENTO (1914-2014)

Haroldo Bezerra Cunha

O saudoso médico ginecologista Professor Arthur Fernando Campos da Paz Filho, se vivo fosse, teria comemorado um século de existência em 27 de setembro de 2014.

Convivi com o inolvidável falecido cerca de três décadas e nutri por ele uma grande admiração e apreço, além de laços de família e de haver sido membro do Conselho Fiscal da Fundação das Pioneiras Sociais na época em que ele exerceu a presidência daquela instituição.

O ilustre amigo nasceu nesta cidade, fi lho do médico Arthur Fernandes Campos da Paz e da Senhora Mercêdes de Mello Campos da Paz.

Graduado em medicina pela Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, o Professor Campos da Paz viveu sempre adiantado do tempo e foi um verdadeiro ”globetrotter”, pois viajou através dos cinco continentes, proferindo palestras e se revelando como um batalhador do combate ao câncer e entusiasta da fertilidade no ser feminino.

Era uma pessoa muito comunicativa e, não obstante a sua clínica ter uma grande clientela, encontrava horário para comparecer aos eventos da época.

Foi membro honorário da Academia Nacional de Medicina. Distinguido pelo governo de New Orleans com o título de “HONOR CITICIEN”, recebeu medalhas e inúmeras homenagens.

O talentoso médico morreu em 18 de maio de 1987, sendo velado na Academia Nacional de Medicina e sepultado no mausoléu da família no Cemitério do Caju.

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INFORMAÇÕES GERAIS

Os Anais da Academia Nacional de Medicina é a publicação científi ca da ANM, com circulação regular desde 1830. Todo o conteúdo da revista está disponível em português no site: www.anm.org.br, que é de livre acesso. O material publicado se destina a elevar o padrão da prática médica, bem como a promover a investigação científi ca e o debate sobre a saúde da criança, do adolescente, do adulto e do idoso. Os Anais aceitam a submissão de artigos em português e inglês. A partir de 2004, na versão impressa da revista, os artigos são publicados na língua em que foram submetidos.

PROCESSO DE REVISÃO (PEER REVIEW)

Todo o conteúdo publicado pelos Anais da Academia Nacional de Medicina passa por processo de revisão por especialistas (peer review). Cada artigo submetido para apreciação é encaminhado a um dos editores, que faz uma revisão inicial quanto aos padrões mínimos de exigência da revista e ao atendimento de todas as normas requeridas para envio dos originais. A seguir, o artigo é remetido a dois revisores especialistas na área pertinente, selecionado de um cadastro de revisores. Os revisores são sempre de instituições diferentes da instituição de origem do artigo. Os revisores são cegos quanto à identidade dos autores e ao local de origem do trabalho. Todo o processo de revisão é realizado por e-mail, em formulários especiais. Após receber ambos os pareceres, o conselho editorial os avalia e decide pela aceitação do artigo sem modifi cações, pela recusa ou pela devolução aos autores com as sugestões de modifi cações. Conforme a necessidade, um determinado artigo pode retornar várias vezes aos autores para esclarecimentos ou novas versões aprimoradas e, a qualquer momento, pode ter a sua recusa determinada, mas cada versão é sempre analisada pelo conselho editorial, que detém o poder da decisão fi nal.

REGRAS DE PUBLICAÇÃO

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Regras de Publicação

TIPOS DE ARTIGOS PUBLICADOS

Os Anais da Academia Nacional de Medicina aceitam a submissão espontânea de artigos originais, relatos de casos, artigos especiais e cartas ao editor. Editoriais e comentários, que geralmente referem-se a artigos selecionados, são encomendados a autoridades em áreas específi cas. O conselho editorial também analisa propostas de publicação de comentá-rios submetidos espontaneamente.

Artigos originais incluem estudos controlados e randomizados, estudos de testes diagnósticos e de triagem e outros estudos descritivos e de intervenção, bem como pesquisa básica com animais de labo-ratório. O texto deve ter entre 2 mil e 3 mil palavras, excluindo tabelas e referências; o número de referências não deve exceder 30.

Relatos de casos tratam de pacientes ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto é composto por uma introdução breve, que situa o leitor quanto à importância do assunto e apresenta os objetivos da apre-sentação do(s) caso(s); por um relato resumido do caso; e por comentários que discutem aspectos relevantes e comparam os relatos com outros casos descritos na literatura. O número de palavras deve ser inferior a 2 mil, excluindo referências e tabelas. O número máximo de referências é 15. Recomenda-se não incluir mais de duas fi guras.

Cartas ao editor devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados nos Anais. O tamanho máximo é de mil pala-vras, incluindo no máximo seis referências bibliográfi cas. Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com a carta.

Artigos de revisão, avaliações críticas e ordenadas da literatura em relação a temas de importância clínica, com ênfase em fatores como causas e prevenção de doenças,

seu diagnóstico, tratamento e prognóstico, são em geral escritos, mediante convite, por profi ssionais de reconhecida experiência em assuntos de interesse especial para os leitores. Meta-análises estão incluídas nessa categoria. Autores não-convidados podem também submeter previamente ao conselho editorial uma proposta de artigo de revisão, com um roteiro.

Se aprovado, o autor pode desenvolver o roteiro e submete-lo à publicação. Artigos de revisão devem se limitar a 6 mil palavras, excluindo referências e tabelas. As referên-cias bibliográfi cas deverão ser atuais e em número mínimo de 50. Artigos especiais são textos não-classifi cáveis na categorias acima, que o conselho editorial julgue de especial relevância para a saúde. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências quanto à bibliografi a.

INSTRUÇÕES PARA ENVIO DE MATERIAL PARA PUBLICAÇÃO

Os Anais da Academia Nacional de Medi-cina dão preferência à submissão e manus-critos por correio eletrônico (e-mail). Caso sejam submetidas figuras ou foto-grafias cuja resolução não permita uma impressão adequada, a secretária editorial poderá solicitar o envio dos originais ou cópias com alta qualidade de impressão.

Recomenda-se que os autores guardem uma versão do material enviado. Em ambas as situações de submissão (e-mail ou correio comum), os materiais enviados não serão devolvidos aos autores.

INSTRUÇÕES PARA ENVIO DE MATERIAL POR E-MAIL OU CORREIO

1. Enviar para: [email protected]

2. Assunto: escrever o título abreviado do artigo.


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3. Corpo da Mensagem: deve conter o título do artigo e o nome do autor responsável pelos contatos pré-publicação, seguidos de uma declaração e que os autores asse-guram que:

a) O artigo é original;

b) Nunca foi publicado e, caso venha a ser aceito pelos Anais da Academia Nacional de Medicina, não será publi-cado em outra revista;

c) Não foi enviado a outra revista e não o será enquanto sua publicação estiver sendo considerada pelos Anais;

d) Todos os autores participaram da concepção do trabalho, da análise e da interpretação dos dados e de sua redação ou revisão crítica;

e) Todos os autores leram e aprovaram a versão fi nal;

f) Não foram omitidas informações sobre quaisquer ligações ou acordos de fi nan-ciamento entre os autores e companhias ou pessoas que possam a ter interesse no material abordado no artigo;

g) Todas as pessoas que fi zeram contribui-ções substanciais para o artigo, mas não preencheram os critérios de autoria, são citadas nos agradecimentos, para o que forneceram autorização por escrito;

h) Reconhecem que a Academia Nacional de Medicina passa a ter os direitos auto-rais, caso o artigo venha a ser publicado. (OBS.: caso o artigo seja aceito para publicação, será solicitado o envio dessa declaração com a assinatura de todos os autores).

4. Arquivos anexados: anexar dois arquivos separados, contendo respectivamente: (a) página de rosto, resumo em português e inglês ( ou espanhol e inglês), palavras-chaves, key-words, texto e referências bibliográficas, (b) tabelas, figuras e gráfi cos. Esses arquivos devem permitir

a leitura pelos programas do Microsoft Offi ce® ( Word, Excel e Acess).

5. No caso de envio por correio, enviar para: Anais da Academia Nacional de Medicina.

Av. General Justo 365/7º andar Centro, Rio de Janeiro, RJ CEP 20021-130 – Brasil Tel.: (0xx21) 2524-1552.

6. Os Anais da Academia Nacional de Medicina não se responsabiliza pelo eventual extravio de originais: os autores devem guardar cópia de seus trabalhos enquanto sua publicação estiver sendo considerada pela Academia Nacional de Medicina.

7. O original deve ser enviado em apenas uma cópia impressa em folha de papel branco, tamanho A4 (210×297mm), com margens de 25mm em ambos os lados, espaço duplo em todas as seções; fonte Times New Roman, tamanho 11; páginas numeradas no canto superior direito, a começar pela página de rosto. Não usar recursos de formatação, tais como cabeçalhos ou rodapés. Utilizar preferencialmente Microsoft Word®; caso seja usado um programa diferente, empregar o formato ASCII.

8. Enviar uma cópia do original em disquete ou CD ( não usar discos zip) que contenha apenas arquivos relacionados ao artigo.

DIRETRIZES PARA A PREPARAÇÃO DO ORIGINAL

ORIENTAÇÕES GERAIS

O original – incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográfi cas – deve estar em conformidade com os Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas, publicado pelo Comitê Inter-nacional de Editores de Revistas Médicas¹,².

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Cada seção deve ser iniciada em nova página, na seguinte ordem: página de rosto, resumo e palavras-chave em português e inglês (ou espanhol e inglês), texto, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas (uma tabela completa, com títulos e notas de rodapé, em cada página), gráfi cos (um gráfi co completo, com títulos e notas de rodapé, em cada página) e legendas das fi guras.

PÁGINA DE ROSTO

A página de rosto deve conter todas as seguintes informações:

a. Título do arquivo, conciso e informa-tivo, evitando termos supérfl uos e abre-viaturas; evitar também a indicação do local e a cidade onde o estudo foi reali-zado, exceto quando isso for essencial para a compreensão das conclusões;

b. Versão exata do título para o idioma inglês;

c. Título abreviado (para constar na capa e no topo das páginas), com no máximo de 50 caracteres, contando os espaços;

d. Nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o último sobrenome devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos os demais nomes aparecem como iniciais);

e. Titulação mais importante de cada autor;

f. Endereço eletrônico de cada autor;

g. Informar se cada um dos autores possui currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq;

h. A contribuição específi ca de cada autor para o estudo;

i. Declaração de conflito de interesse (escrever nada a declarar ou a revelação clara de quaisquer interesses econômicos ou de outra natureza que poderiam causar constrangimento se conhecidos depois da publicação do artigo);

j. Definição de instituição ou serviço ofi cial ao qual o trabalho está vinculado para fi ns de registro no banco de dados;

k. Nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pela correspondência;

l. Nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pelos contatos pré-publicação;

m. Fonte fi nanciadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso;

n. Contagem total das palavras do texto, excluindo resumo, agradecimentos, refe-rências bibliográfi cas, tabelas e legendas das fi guras;

o. Contagem total das palavras do resumo e do abstract;

p. Número de tabelas e fi guras.

RESUMO

O resumo deve ser submetido em duas línguas: inglês e português para artigos submetidos em inglês ou português, e inglês e espanhol para artigos submetidos em espa-nhol. O resumo deve ter no máximo 250 palavras ou 1.400 caracteres, evitando-se o uso de abreviaturas. Todas as informações que aparecem no resumo devem aparecer também no artigo. O resumo deve ser estruturado³ conforme a seguir.

RESUMO DO ARTIGO ORIGINAL

Fundamentos: Informar o porquê do artigo, indicando o que existe de relevante na literatura que dá suporte ou justifi ca sua publicação.

Objetivo: Informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as hipóteses iniciais, se houve alguma. Defi nir precisamente qual


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foi o objetivo principal e informar somente os objetivos secundários mais relevantes.

Métodos: Informar sobre o delineamento do estudo (defi nir, se pertinente, se o estudo é randomizado, cego, retrospectivo, etc.), o contexto ou local (defi nir, se pertinente, o nível de atendimento: se primário, secun-dário ou terciário, clínica privada, institu-cional, etc.), os pacientes ou participantes (definir critérios de seleção, número de casos no início e no fi m do estudo, etc.), as intervenções (descrever as características essenciais, incluindo métodos e duração) e os critérios de mensuração do desfecho.

Resultados: Informar os principais dados, intervalos de confiança e significância, discussão e conclusões, analisar seus achados em comparação com a literatura, mostrar erudição estatística.

Conclusões: Apresentar apenas aquelas apoiadas pelos dados do estudo e que contemplem os objetivos, bem como sua aplicação prática, dando ênfase igual a achados positivos e negativos que tenham méritos científi cos similares.

RESUMO DE ARTIGO DE REVISÃO

Objetivo: Informar por que a revisão da litera-tura foi feita, indicando se ela enfatiza algum fator em especial, como causa prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.

Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de dados e os anos pesquisados. Informar sucinta-mente os critérios de seleção de artigos e os métodos de extração e avaliação da quali-dade das informações.

Síntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa sejam quantitativos ou qualitativos.

Conclusões: Apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando generaliza-ções aos domínios da revisão.

RESUMO DE RELATO DE CASO

Objetivo: Informar por que o caso merece ser publicado, com ênfase nas questões de raridade, ineditismo ou novas formas de diagnóstico e tratamento.

Descrição: Apresentar sinteticamente as informações básicas do caso, com ênfase nas mesmas questões de ineditismo e inovação.

Comentários: Conclusões sobre a impor-tância do relato para a comunidade científi ca e as perspectivas de aplicação prática das abordagens inovadoras. Abaixo do resumo, fornecer de três a seis descritores, que são palavras-chave ou expressões-chave que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nos bancos de dados bibliográfi cos. Empregar descritores integrantes da Lista de Descri-tores em Ciências da Saúde (4), elaborada pela BIREME e disponível nas bibliotecas médicas ou na internet (http://decs.bvs.brl). Se não houver descritores adequados na referida lista, usar termos novos. A lista de Descritores em Ciências da Saúde mostra também os termos correspondentes em inglês. Alternativamente, os autores podem utilizar a lista de Medical Subject Headings, publicada pela U.S. National Library ofMe-dicine, do National Institute of Health, e disponível em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.

ABREVIATURAS

Devem ser evitadas, pois prejudicam a leitura confortável do texto. Quando usadas, devem ser defi nidas ao serem mencionadas pela primeira vez. Jamais devem aparecer no título e nos resumos.

TEXTO

O texto dos artigos originais deve conter as seguintes seções, cada uma com seu respec-tivo subtítulo:

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a. Introdução: sucinta, citando apenas

referências estritamente pertinentes

para mostrar a importância do tema e

justifi car o trabalho. Ao fi nal da intro-

dução, os objetivos do estudo devem ser

claramente descritos.

b. Métodos: descrever a população estu-

dada, a amostra e os critérios de seleção;

defi nir claramente as variáveis e deta-

lhar a análise estatística; incluir refe-

rências padronizadas sobre os métodos

estatísticos e informação de eventuais

programas de computação. Procedi-

mentos, produtos e equipamentos utili-

zados devem ser descritos com detalhes

sufi cientes para permitir a reprodução

do estudo. É obrigatória a inclusão de

declaração de que todos os procedi-

mentos foram aprovados pelo comitê

de ética em pesquisa da instituição a

que se vinculam os autores ou, na falta

desse, por um outro comitê de ética

em pesquisa indicado pela Comissão

Nacional de Ética em Pesquisa do

Ministério da Saúde5.

c. Resultados: devem ser apresentados de

maneira clara, objetiva e em sequência

lógica. As informações contidas em

tabelas ou fi guras não devem ser repe-

tidas no texto. Usar gráfi cos em vez de

tabelas com um número muito grande

de dados.

d. Discussão: deve interpretar os resul-

tados e compará-Ios com os dados já

descritos na literatura, enfatizando

os aspectos novos e importantes do

estudo. Discutir as implicações dos

achados e suas limitações, bem como

a necessidade de pesquisas adicionais.

As conclusões devem ser apresentadas

no final da discussão, levando em

consideração os objetivos do trabalho.

Relacionar as conclusões aos objetivos

iniciais do estudo, evitando assertivas

não-apoiadas pelos achados e dando

ênfase igual a achados positivos e nega-

tivos que tenham méritos científi cos

similares. Incluir recomendações,

quando pertinentes.

O texto dos artigos de revisão não

obedece a um esquema rígido de seções.

Sugere-se uma introdução breve, em que

os autores explicam qual a importância

da revisão para a prática médica, à luz

da literatura médica. Não é necessário

descrever os métodos de seleção e extração

dos dados, passando logo para a sua síntese,

que, entretanto, deve apresentar todas

as informações pertinentes em detalhe.

A seção de conclusões deve correlacionar

as ideias principais da revisão e as possíveis

aplicações clínicas, limitando generaliza-

ções aos domínios da revisão.

O texto dos relatos de caso deve conter

seu respectivo subtítulo:

a. Introdução: apresenta de modo sucinto

o que se sabe a respeito da doença em

questão e quais são as práticas de abor-

dagem diagnóstica e terapêutica por

meio de uma breve, porém atual, revisão

da literatura.

b. Descrição do(s) caso(s): o caso é apre-

sentado com detalhes sufi cientes para o

leitor compreender toda a sua evolução

e seus fatores condicionantes. Quando

o artigo tratar do relato de mais de um

caso, sugere-se agrupar as informações

em uma tabela, por uma questão de

clareza e aproveitamento do espaço.

Evitar incluir mais de duas fi guras.

c. Discussão: apresenta correlações entre

o(s) caso(s) e outros descritos e a impor-

tância do relato para a comunidade

médica, bem como as perspectivas

de aplicação prática das abordagens

inovadoras.


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AGRADECIMENTOS

Devem ser breves e objetivos, somente a pessoas ou instituições que tenham contri-buído signifi cativamente para o estudo, sem preencher os critérios de autoria. Integrantes da lista de agradecimento devem dar sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.


As referências bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos respectivos alga-rismos arábicos elevados, entre parênteses. Devem ser formatadas no estilo Vancouver, de acordo com os exemplos listados a seguir:

1. Artigo padrão

Morris SS, Grantham-McGregor SM, Ura PI, Assuncao AM, Ashworth A. Elfect of breastfeeding and morbidity on the deveIopment of low birthweight term babies in Brazil. Acta Paediatr. 1999; 88:1101-6.

Se houver mais de seis autores, cite os três primeiros nomes seguidos de et al.

2. Livro

Lawrence .RA. Breastfeeding. 5th ed. St. Louis (MO): CV Mosby; 1999.

3. Capítulo de livro

Howard CR. Breastfeeding. In: Green M, Haggerty RI. Weitzman M, editors. Ambulatory pediatrics. 5th ed. Phila-delphia: WB Saunders; 1999. p.109-16.

4. Teses e dissertações

Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s accessand utilization [tese de doutorado]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995.

5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado)

Ranney T, Mazzae E. Wireless phones and driver distraction. Abstracts of the Sixth World Conference on Injury Prevention and Control; 2002 May 12-15; Montreal, Canada. Montreal: Les Presses de r Université de Montréal, 2002:169-70.

6. Artigo de revista eletrônica

Abood S. Ouality improvement initiative In nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [revista eletrô-nica]. 2002 Jun [citado 12 de agosto de 2002]; 102(6):[aproximadamente 3 p.].

Disponível em: http://www.nursingworld. org/AJN/2002/june/wawatch.htm

7. Materiais da internet

American Medical Association [site na internet]. Chicago: The Association; c 1995-2002 [atualizado 23 de agosto de 2001; citado 12 de agosto de 2002]. AMA Offi ce of Group Practice Liaison; [aproximadamente 2 telas].

Disponível em: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.htm

Artigos aceitos para publicação, mas ainda não-publicados, podem ser citados desde que indicando a revista e que estão no prelo.

Observações não-publicadas e comuni-cações pessoais não podem ser citadas como referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação não-publicada ou comunicação pessoal

entre parênteses no corpo do artigo.

Os títulos dos periódicos devem ser abreviados conforme as abreviaturas do index Medicus; uma lista extensa de perió-dicos, com suas respectivas abreviaturas, pode ser obtida através da publicação da

126


NLM “List of Serials Indexed for Online Users”, disponível no endereço http://www. nlm.nih.gov.tsd.serials/lsiou.html.

Para informações mais detalhadas, consulte os Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomé-dicas. Esse documento está disponível em http://www.lcmje.org/ ou http:// www.jped.com.br/port-normas/normas_07.asp.

TABELAS

Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de apareci-mento no texto, e com um título sucinto, porém explicativo. Todas as explicações devem ser apresentadas em notas de rodapé, e não no título. A formatação das tabelas deve utilizar apenas comandos de tabulação (tab) e nova linha (enter). Não usar funções de criação de tabelas, não sublinhar ou desenhar linhas dentro das tabelas, não usar espaços para separar colunas (usar comando de tabulação tab), não usar comandos de justifi cação, não usar tabulações decimais ou centralizadas. Não usar espaço em qual-quer lado do símbolo t.

FIGURAS (FOTOGRAFIAS, DESENHOS, GRÁFICOS)

Todas as fi guras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto. Todas as explicações devem ser apresentadas nas legendas. Figuras reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar essa condição na legenda, assim como devem ser acompanhadas por uma carta de permissão do detentor dos direitos. Fotos não devem permitir a identifi cação do paciente; tarjas cobrindo os olhos podem não constituir proteção adequada. Caso exista a possibili-dade de identifi cação, é obrigatória a inclusão de documento escrito fornecendo consenti-mento livre e esclarecido para a publicação.

Microfotografi as devem apresentar escalas internas e setas que contrastem com o fundo. As ilustrações são aceitas em cores para publicação no site. Contudo, todas as fi guras serão vertidas para o preto-e-branco na versão impressa. Caso os autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida mesmo na versão impressa, solicita-se um contato especial com os editores. Imagens geradas em computador, como gráfi cos, devem ser anexadas sob a forma de arquivos nos formatos jpg gif ou tif, com resolução mínima de 300 dpi para possibilitar uma impressão nítida; na versão eletrônica, a resolução será ajustada para 72 dpi. Gráfi cos devem ser apresentados somente em duas dimensões, em qualquer circunstância. Desenhos, fotografias ou quaisquer ilustrações que tenham sido digitalizadas por escaneamento podem não apresentar grau de resolução adequado para a versão impressa da revista; assim, é prefe-rível que sejam enviadas em versão impressa original (qualidade profi ssional, a nanquim ou impressora com resolução gráfi ca supe-rior a 300 dpi). Nesses casos, no verso de cada fi gura, deve ser colada uma etiqueta com o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima.

LEGENDAS DAS FIGURAS

Devem ser apresentadas em página própria, devidamente identifi cadas com os respec-tivos números (nas versões impressas, em espaço duplo).


1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biome-dical journals. Updated November 2003. Dispon ível : http://w w w.icmje.org./Acessado: 10/12/2003.


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2. Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para originais submetidos a revistas biomé-dicas. Atualização de novembro de 2003.

Disponível: http://www.jped.com.br/port/normas/ normas_07.asp. Acessado: 10/12/2003.

3. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ,Altman DI. Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990; 113:69-76.

4. BIREME – Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde. DeCS – Descritores em Ciências da Saúde. Disponível: http://decs.bvs.br. Acessado: 10/12/2003.

5. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução no 196 de 10/10/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos. DOU 1996 Out 16: n° 201, seção 1:21082-21085.

LISTA DE CONTROLE

Recomenda-se que os autores utilizem a lista abaixo para certifi carem-se de que todo o material requerido está sendo enviado. Não é necessário anexar a lista.

– Carta de submissão assinada por todos os autores (ou declaração no corpo da mensagem do e-mail);

– original em uma cópia impressa (dispen-sado, em caso de envio por e-mail);

– cópia do original em disquete (dispen-sada, em caso de envio por e-mail);

– página de rosto com todas as informa-ções solicitadas (integrante do primeiro arquivo anexado, em caso de e-mail);

– resumo em português e inglês (ou espa-nhol e inglês), com descritores (inte-grante do primeiro arquivo anexado, em caso de e-mail);

– texto contendo introdução, métodos, resultados e discussão (integrante do

primeiro arquivo anexado, no caso de e-mail);

– referências bibliográficas no estilo Vancouver, numeradas por ordem de aparecimento (integrante do primeiro arquivo anexado, em caso de e-mail);

– tabelas numeradas por ordem de apare-cimento (integrante do segundo arquivo anexado, em caso de e-mail);

– gráfi cos numerados por ordem de apare-cimento (integrante do segundo arquivo anexado, em caso de e-mail);

– fi guras (original e cópias) identifi cadas (no caso de envio por correio);

– legendas das figuras (integrante do segundo arquivo anexado, em caso de e-mail);

– inclusão da informação sobre aprovação do trabalho por comitê de ética (no corpo do texto, na seção de Métodos).

Documents

Volume 181 - nº 1 - 2015 Leia mais