LES VOMISSEMENTS DE L’ENFANTDr hamzaoui

INTRODUCTION

• Définition: c’est le rejet actif par la bouche d’une partie ou de la totalité du contenu gastrique.

Intérêt de la question.

• Fréquence

• peut révéler une affection médicale ou chirurgicale.

• Parfois grave.(DHA…)

Physio-path

• Vestibule : fibre circulaire (sphincter interne),siège(pression).

• Angle de his.

• Orifice oesophagien du diaphragme(sphincter externe).

Étude clinique

• Interrogatoire:-caractères : vomissement récent/chronique-volume :petite qtité /massif-nature :alimentaire, sanglant, bilieux,

fécaloïde-horaire : repas-modalité de survenue: changement de

position.

Anamnèse

-date d’apparition /à la naissance

-ATCDS: notion d’hydramnios

-condition de survenue: sevrage, infection, aliment nouveau.

• Mode d’alimentation:

-nbre et qtite des repas

-introduction des aliments depuis la naissance

-aliments nouveaux (ATB)

• Symptômes associés:

-fièvre et toux chronique-trouble

digestif :diarrhée,constipation,anorexie,distension abdominal

-agitation ,douleur lors des prises des biberons

Examen clinique

-retentissement nutritionnel chronique ou DHA aigu

-retentissement respiratoire-rechercher une infection: orl ,pul, méningéExamen de l’abdomen: ball abd, ondulation

péristaltique,olive pylorique, boudin d’invagination

OGE ambiguïté sexuelleOrifice herniaire.

Examen complémentaire

• Fonction du contexte clinique

• Fonction de l’orientation étiologique

• Pas toujours nécessaire

• Bilan de retentissement:FNS IONO

ETIOLOGIES

NOUVEAU-NE• Vomissement accomp 1 syn digestif:a- occlusion: -occlusion duodénale: double estomac-Occlusion du grêle-mdie d’hischprung-mal rotation -iléus méconial

Atresias

Double bubble of duodenal atresiaHigh obstruction of jejunal atresia

b- Entérocolite ulcero-nécrosante

• Étiologie:anoxie , infection

• ASP :pneumatose intestinale

Diagnosis: Radiology

• Pneumatosis intestinalis is the radiological hallmark of NEC

• Pneumoperitoneum indicates bowel perforation

C -Péritonites néonatales

• ASP image hydroaerique de tout l’abdomen

2-Vomissement alimentaire

-erreur diététique

-APLV

-RGO

-SHP

-INN

-maladie métabolique: HCS,galactosémie.

fructosemie,phénylcétonurie.

3-Vomissement sanglant

-maladie hémorragique

-ulcère de stress

-septicémie

-RGO avec oesophagite

-sang maternel dégluti

NOURRISSON

VOMISSEMENTS AIGUS:

causes médicales:

infections: enterales et parentérales

intoxication: med et ménager

erreurs diététique

causes neurologique:HIC, hémorragie

cerebro méningée

Causes chirurgicales

-invagination intestinale aigue

-appendicite aigue

-hernie étranglée

-péritonite aigue

-torsion testiculaire

Invagination intestinalePassage d’un segment intestinal d’aval

dans le segment d’amont

Invagination intestinale aigue

Épidémiologie

• Fréquence 2 à 4 ‰

• Age 3 mois à 2 ans– Si < 2ans: 95 % des cas forme

idiopathique – 10% après 3 ans

• Sexe ratio M/F 2/1

• Infection virale récente dans 50% des cas

Clinique

• Triade classique: 20 à 30 % des cas– Douleur intermittente et paroxystique– Vomissements– Sang dans les selles

• Troubles du transit • Fièvre, AEG, déshydratation…• Examen

– palpation du boudin dans le cadre colique, sous hépatique (25 %)

Invagination intestinale aiguë

• Formes– Idiopathiques: hyper péristaltisme, GG

mésentériques, hyperplasie des plaques de Peyer – Secondaires: Meckel, tumeur, purpura rhumatoide

• Types d ’invagination :– Iléo-iléale (la plus simple)– Iléo-cæcale (la plus fréquente)– Iléo-colique (transvalvulaire)

Examens Radiologiques• Cliché abdomen sans préparation

– Boudin d ’invagination : opacité allongée (50 à 60 %)

– Contenu aérique et fécal colique pauvre– Disparition du granité cæcal, niveaux HA

• Échographie abdominale– Examen diagnostic de référence– boudin = coupe transversale: aspect de “cible”,

coupe longitudinale: aspect en “ pince de crabes”

• Lavement opaque (baryte, iode, air) = diagnostic et traitement

Lavement opaque• Contre indications formelles

– Suspicion de nécrose intestinale, perforation– Mauvais état général, état de choc

• Présence de l ’anesthésiste et du chirurgien

• Enfant réchauffé, perfusé et sédaté

• Intérêt diagnostic et thérapeutique– Tentative de réduction avec pression

hydrostatique douce– Succès si opacification du grêle terminal

Chez le garçon

Chez la fille

Syndrome occlusif chez un nourrisson avec hernie étranglée depuis 24h

Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts, absence d’air dans le rectum

Occlusion colique

Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges

Ischémie digestives et gonadiques

Urgence chirurgicale = diagnostique clinique

• Douleur scrotale aiguë, testicule ascensionné, abolition du réflexe crémastérien

• Intervention < 6h nécrose , parents prévenus

Estomac plein

Vomissement chronique

-cause digestive: RGO, SHP, plicature gastrique

-intolérance alimentaire:APLV IPG

-causes endocriniennes :HCS,

-autres causes :card ,urinaire, IR,

- Cause psychoaffectif

Sténose du pylore

Hypertrophie concentrique de la musculeuse du pylore

Epidémiologie

• Fréquence : 3/1000

• Sexe ratio M/F : 4/1

• Déterminisme génétique

• Étiologie ?

Urgence médicale !

Diagnostic clinique

• Garçon, 1 mois

• Vomissements – alimentaires, postprandiaux, en jet– Appétit conservé

• Examen clinique– Palpation olive pylorique para ombilicale

D– Onde péristaltique à jour frisant – Signes de déshydratation

Examens complémentaires

• Evaluation de la déshydratation– Bilan sanguin et urinaire

• Échographie abdominale– Examen de référence:

• sensibilité 97%, spécificité 100%

Godbole P Arch Dis Child 1996

– Épaisseur du pylore > 4 mm sténose

• Transit baryté– en cas de doute diagnostic

Transit baryté

Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted

Traitement chirurgical

Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted

• Voie historique sous costale droite

• Voie élective péri-ombilicale

• Chirurgie laparoscopique

Vomissent chez l’ enfant

Vomissements aigus: causes médicales:

intoxications

infections orl,pulm,hépatite,méningé,

cause rénale:IR GNA

neurologique :HIC HCM

syndrome de reye

pancréatite aigue

Causes chirurgicales

• Appendicite aigue : rare avant 3 ans

• Péritonite aigue

• Occlusion intestinale, hernie étranglée

• Invagination intestinale aigue:lymphome, PR, Meckel

Vomissements chroniques

-RGO avec ou sans hernie hiatale-ulcère gastro duodénal-IR chronique-causes neurologique: TM cérébrale migraine épilepsie -VMT acétonémique-causes psychologiques.

Diagnostique différentiel

-régurgitation

-Mérycisme

-vomique

traitement

il est avant tout étiologique

1-traitement symptomatique

- Anti emetique :1/4h avant les repas

cesapride 1mg/kg/j

domperide 1à2mg/kg/j

-correction d’une erreur diététique

Traitement étiologique- Sténose hyper trophique du pylore - RGO: RGO simple : MHD: fractionnement des repas épaississement suppression du thé…… TRTpostural prokinétique: augmente la pression du SIO,accélère la vidange gastrique césapride /domperide protecteur de la muqueuse oesophagienne

RGO avec oesophagite peptique

Indication des des Anti sécrétoires en plus du traitement Anti reflux 4 à 6 semaines

-Anti h2 : ranitidine 10 à 15mg /kg

cimitidine 20 à40mg/kg

- Inhibiteur de la pompe à proton :

omeprazol 0,7mg/kg

Indication du traitement chirurgical

• oesophagite n’ayant pas répondue à un traitement médical bien conduit

• Rechute à l’arrêt du traitement médical

• Sténose peptique avec H H importante

surveillance

- Disparition des signes fonctionnels

- Reprise pondérale avec normalisation de la courbe staturo pondérale

- Fibro de contrôle si oesophagite

durée du traitement:

Au moins jusqu’à l’age de la marche

Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts, absence d’air dans le rectum

Occlusion colique

Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges

Occlusion colique gauche parobstruction

Invagination

Invagination