Vor- und Nachsorge in der Reisemedizin...sind (z. B. > 10 mg Prednisolonäquivalent/die) • 3 d vor und innerhalb 14 d nach operativen Eingriffen (Lebendvakzine: nicht 14 d vor und

VOR- UND NACHSORGE IN DER

REISEMEDIZIN (REISEANAMNESE, IMPFEN,

DIFFERENTIALDIAGNOSE)

DR. EVA JESCHKO

INSTITUT FÜR SPEZ. PROPHYLAXE UND TROPENMEDIZIN

MED UNI WIEN

• Key Facts: Impfungen

• Overview: Der Österreichische Impfplan

• Key Facts: Reisemedizin

• generelle Überlegungen

• impfpräventable Erkrankungen

• nicht impfpräventable Erkrankungen

• Key Facts: Der Tropenrückkehrer

IMPFUNGEN

Nature vol 439, issue 7076, 2 February 2006

AKTIVE IMMUNISIERUNG

• Anregung selbständiger Antikörperproduktion durch Antigenkontakt

• Erkrankung

• „stille Feiung“

• IMPFUNG

Schutzbeginn nach einigen Wochen

Schutzdauer meist lange (Jahre)

Induktion eines immunologischen Gedächtnis und einer zellulären Immunität (impfstoffabhängig)

z.B. Tetanus, Polio, Masern, …..

PASSIVE IMMUNISIERUNG

• Applikation präformierter Antikörper

• homolog

• heterolog

• diaplazentar

• Sofortschutz nach Exposition, z.B.

• Tetanus

• Hepatitis A

• Tollwut

• Varizellen

• Schutzdauer limitiert durch Abbau der AK (HWZ von Ig ca. 3 Wo)

AKTIV-PASSIVE IMMUNISIERUNG

• gleichzeitige Applikation von Antikörperpräparat und Impfstoff

• nur bei Totvakzinen (Inaktivierung von Lebendimpfstoffen!)

• Vorteile

• Sofortschutz der passiven Immunisierung

• Langzeitschutz der aktiven Immunisierung

• Einsatzgebiete (= therapeutische Maßnahme)

• postexpositionelle Tetanusprophylaxe

• postexpositionelle Tollwutprophylaxe

EINTEILUNG DER IMPFSTOFFE

LEBENDIMPFSTOFFE

attenuierte Erreger

• erhaltene Immunogenität

• verminderte Pathogenität*

• bakteriell • BCG • Typhus (Ty 21a) • Cholera

(CVD103HgR) • viral

• Polio • MMR, Varizellen • Rotavirus • Gelbfieber • H. zoster • Influenza LAIV

*durch Fremdwirtpassagen, Gewebekultur, Gentechnologie

EINTEILUNG DER IMPFSTOFFE

TOTIMPFSTOFFE

inaktivierte Totvakzinen (Ganzzellvakzinen) • Viral (meist AlOH3-adjuviert) • Polio „Salk“ • FSME • Influenza • Tollwut • Hepatitis A • Japan Encephalitis

Toxoidvakzinen • formalinbehandelte, adsorbierte

Toxine = TOXOIDE • Tetanus • Diphtherie

Subunitimpfstoffe

• Bakteriell:

• Meningokokken (Men B;

konjugiert: C, ACWY)

• Pneumokokken (PS: 23-val;

konjugiert: 7-10-13 val.),

• Haemophilus influenzae (PS,

konjugiert)

• Typhus (ViPS)

• Pertussis (Pertactin, Pertussistoxin

und fil.Hämagglutinin; adsorbiert)

• Viral (adsorbiert):

• Influenza (Spalt-, Subunit)

• Hepatitis B (HBs-Antigen)

• HPV (Virushüllen)

IMPFSCHEMATA

Lebendimpfstoffe

• meist einmalige Impfung

• neuerliche Impfung nach Ablauf der Immunität (bei Indikation)

• bei MMR und Varizellen: zweimalige Gabe (wegen Versagerquote beim „Angehen“)

Totimpfstoffe

• meist dreimalige Impfung zur Grundimmunisierung

• 1.Impfung („priming des Immunsystems“)

• 2.Impfung nach 4 Wochen (Ausbildung der memory und erste AK-Antwort)

• 3.Impfung nach 6-12 Monaten (1.“Booster“: hohe Antikörpertiter und hochavide AK‘s)

• „Boosterungen“ in konstanten Abständen

Polysaccharidimpfstoffe: einmalige Gabe CAVE: Hyporesponsiveness nach wiederholter Gabe

IRREGULÄRE IMPFSCHEMATA

Grundregeln für adjuvierte Totimpfstoffe

• das immunologische Gedächtnis ist um ein Vielfaches länger als die Schutzdauer der Impfung

• „jede Impfung zählt“ KEIN Neubeginn bei dokumentierter Vorimpfung auch bei deutlichem „Überziehen“ des empfohlenen Intervalls, Fortsetzung der Impfung im normalen Impfschema

IRREGULÄRE IMPFSCHEMATA

Grundregel (bei unklarer Impfanamnese, extrem überzogenem Intervall, fraglicher

Immunantwort, Änderung der Impfstoffzusammensetzung)

einmaliger Booster sofort („shoot first, think later)

Kontrolle der Antikörper (frühestens 4 Wochen später)*

Befundinterpretation

• solide Antikörperproduktion: echter Booster

• schwache Antwort: neuerliche Impfung, Nachtestung

• keine Antwort: Neubeginn Grundimmunisierung

*nur anwendbar, wenn validierter serolog. Test existiert!!

IMPFERFOLGSKONTROLLEN (TITERBESTIMMUNG)

MÖGLICH/SINNVOLL • Diphtherie, Tetanus

• gut standardisierte und validierte Tests verfügbar • Masern, Mumps, Röteln, Varizellen

• klare Aussage von ELISA-Tests über den Schutz • Hepatitis A:

• kommerzielle Testkits erlauben gute qualitative Aussagen • Hepatitis B:

• Testkits validiert und international standardisiert, grobe Festlegung der Schutzdauer möglich, Schutzgrenze ist grob definiert

• FSME: • ELISA-Tests als Suchtests gut geeignet, jedoch Kreuzreaktivität mit

anderen Flavi-Viren (YF, JE, Dengue, West Nile, …) • Neutralisationstests: erstklassige qualitative Aussage, jedoch keine

internationalen cut-off‘s für minimale protektive Grenze definiert, da Tests laborspezifisch

• Tollwut • Poliomyelitis

IMPFERFOLGSKONTROLLEN (TITERBESTIMMUNG)

NICHT möglich/sinnvoll

• Pertussis • Meningokokken • Pneumokokken • Influenza

• Japan. Encephalitis • Rotavirus • Typhus • Cholera

• keine direkte Korrelation der Antikörperspiegel bei bakteriellen Impfstoffen mit Schutz • zelluläre Immunreaktion bedeutender: Pertussis, Meningokokken, Pneumokokken

• mukosale Immunität bei oralen Virusimpfstoffen (Rota, Polio Sabin) entscheidend, jedoch nicht messbar

• häufig keine klinische Korrelation zwischen Seroprotektion und Schutz (Influenza)

AUFGABEN DES IMPFARZTES

Information und Aufklärung über

• die zu verhütende Krankheit

• allfällige Behandlungsmöglichkeiten der Infektionskrankheit

• Nutzen der Schutzimpfung für den Einzelnen und die Allgemeinheit

• Informationen über den Impfstoff

• Angaben über Beginn und Dauer des Impfschutzes sowie über das Impfschema

• Notwendigkeit von Auffrischungsimpfungen

• Verhalten nach der Impfung

• Kontraindikationen • mögliche Nebenwirkungen und/oder Komplikationen

Anamneseerhebung mit Augenmerk auf

• Impfstatus • Allergien • Grundkrankheiten • Dauermedikation (Marcoumar®?)

Feststellung der Impftauglichkeit

IMPFDOKUMENTATION

• Die Dokumentation jeder Impfung ist Vorschrift!

• im Impfpass

• in den ärztlichen Aufzeichnungen

• Die Dokumentation umfasst

• Impfstoff

• Charge-Nummer („Aufkleber“)

• Dosis

• Durchführender (Arztstempel)

• (Impflokalisation)

• Die Aufklärung muss wie bei jeder invasiven medizinischen

Handlung erfolgen

• Sicherstellung, dass der Patient verstanden hat

• Dokumentation der Aufklärung (für Streitfall …)!!

AUFSCHIEBENDE KONTRAINDIKATIONEN

• hohes Fieber (>38°C)

• schwere Entzündungen allgemeiner Natur

• bestehende, jedoch nicht genau abgeklärte Erkrankung des Immunsystems

• schwere Störung des blutbildenden/immunologischen Systems

• Einnahme von Medikamenten, bei denen Impfungen kontraindiziert sind (z. B. > 10 mg Prednisolonäquivalent/die)

• 3 d vor und innerhalb 14 d nach operativen Eingriffen (Lebendvakzine: nicht 14 d vor und nach OP!)

Die impfstoffspezifischen Kontraindikationen sind der Fachinformation zu entnehmen.

Der Österreichische Impfplan 2015

„FALSCHE“ KONTRAINDIKATIONEN (LAUT WHO)

• leichte Erkrankung mit subfebrilen Temperaturen (bis 38°C) • leichter Durchfall bei einem sonst gesunden Kind • Hauterkrankungen (z.B. Ekzem) • chronische Herz-, Leber-, Lungen und Nierenerkrankungen • stabile neurologische Erkrankungen • antimikrobielle Therapie (Antibiotika): Ausnahme bakterielle

Lebendimpfstoffe • Verabreichung niedriger Dosen von Kortikosteroiden oder lokal

angewendete steroidhaltige Präparate (bei Dermatologika: unbehandelte Injektionsstelle wählen)

• Rekonvaleszenzphase nach einer Erkrankung



• Frühgeburtlichkeit

• Frühgeborene sollen unabhängig von ihrem Geburtsgewicht

entsprechend dem empfohlenen Impfalter geimpft werden. Bei

extremer Frühgeburtlichkeit wird empfohlen, die betreuende

Neonatologieabteilung zu kontaktieren

• Schwangerschaft der Mutter oder anderer Haushaltsangehöriger

sowie die Stillperiode der Mutter

• möglicher Kontakt des Impflings zu Personen mit ansteckenden

Krankheiten



• Allergien, Asthma oder andere atopische Erkrankungen oder

Allergien in der Verwandtschaft (Ausnahme: Allergien gegen

Inhaltsstoffe oder Produktionsrückstände in Impfstoffen)

• Penizillinallergie: kein Impfstoffhersteller verwendet Penizillin in der

Produktion oder als Konservierungsstoff

• Fieberkrämpfe in der Anamnese des Impflings

• plötzlicher Kindestod (SIDS) in der Familienanamnese

• Neugeborenengelbsucht


IMPFSTOFF-LAGERUNG

• Einhaltung der in der Fachinformation angegeben Temperatur für Transport und Lagerung (meist 2°- 8°)

• Transport von Impfstoffen in Kühltaschen: gefrorene Kühlakkus (-20°C) dürfen der Impfstoffverpackung NICHT DIREKT anliegen (Gefrieren des Impfstoffes!) Einfrieren ist gefährlicher als Wärme

• nicht kühlkettenpflichtige Impfstoffe: Aufbewahren oder Transportieren für wenige Stunden außerhalb des Kühlschrankes möglich, jedoch nicht bei Temperaturen über +25°, keine direkte Sonnenbestrahlung

• Temperaturmessung und Kühlschrank-Logbuch bei Lagerung unerlässlich

• Bei Lagerungsfehlern: Kontaktaufnahme mit Hersteller und Dokumentation

LEBENDIMPFSTOFFE SIND EMPFINDLICHER ALS TOTIMPFSTOFFE!

APPLIKATIONSTECHNIKEN

• intradermal (i.d.)

• intramuskulär (i.m.)

• Totimpfstoffe

• subkutan (s.c.)

• Lebendimpfstoffe

45°

90°

m. deltoideus/ m. vastus lat.*

m. deltoideus

* IMPFERFOLG!!!

IMPFTECHNIK

Empfehlungen der SAGE (Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization) der WHO zu Reduktion von Schmerz und Distress bei Impfungen

APPLIKATIONSSTELLEN

Erwachsene

• Regio deltiodea

Kinder (bis ca. 2-3 Jahre):

• M. vastus lateralis

PARALELLE VERABREICHUNG VON IMPFSTOFFEN

• Anzahl: UNKRITISCH

• LIMITS

• der vorhandene Platz

• die Leidensfähigkeit des Patienten!!

Verwendung von Kombinationsimpfstoffen zur Verringerung der Anzahl der Injektionen!

Ausnahme: In der Fachinformation steht es anders!

PARALELLE VERABREICHUNG VON IMPFSTOFFEN

• Totimpfstoffe

• gleichzeitige Verabreichung, auch mit Lebendimpfstoffen

• Lebendimpfstoffe

• gleichzeitige Applikation möglich

• wenn nicht zeitgleich, MINDESTABSTAND 4 WOCHEN

Verwendung von Kombinationsimpfstoffen zur Verringerung der Anzahl der Injektionen!

IMPFREAKTION

• Lokal- und Allgemeinreaktionen

• Rötung, Schwellung, Schmerzen an der Injektionsstelle

• Temperaturerhöhung/Fieber

• Kopf- und Gliederschmerzen, Mattigkeit, Müdigkeit, Übelkeit

• Schwellung der regionären Lymphknoten und Unwohlsein für die Dauer von 1 bis 3 Tagen

Ausdruck der Immunreaktion des Körpers

IMPFREAKTION

• „Impfkrankheit“

• bei Lebendimpfungen 1 bis 3 Wochen nach der Impfung möglich

• abgeschwächte Form der „Originalkrankheit“

• leichte Parotisschwellung, masern- bzw. varizellenähnliches Exanthem aber auch Arthralgien nach Impfung mit Masern-, Mumps-, Röteln- bzw. Varizellenimpfstoffen

normale Impfreaktion

„ADVERSE EVENTS FOLLOWING IMMUNIZATION” = AEFI

CIOMS/WHO Working Group on Vaccine Pharmacovigilance: 2012. Definition and Application of Terms for Vaccine Pharmacovigilance

DER ÖSTERREICHISCHE IMPFPLAN

KEY FACTS

IMPFKALENDER ALLER ALLGEMEIN EMPFOHLENER IMPFUNGEN SÄUGLINGE UND KLEINKINDER Der Österreichische Impfplan 2015

IMPFKALENDER ALLER ALLGEMEIN EMPFOHLENER IMPFUNGEN SCHULKINDER Der Österreichische Impfplan 2015

IMPFKALENDER ALLER ALLGEMEIN EMPFOHLENER IMPFUNGEN ERWACHSENE Der Österreichische Impfplan 2015

gültig nur bei vorliegender Grundimmunisierung

GENERELLE ÜBERLEGUNGEN

KEY FACTS REISEMEDIZIN

‘‘Travel-related risk can be defined as the threat of an adverse event affecting a person’s health whilst traveling, which interferes with the trip or necessitates the use of health services.’’ Noble LM, Willcox A, Behrens RH. Travel clinic consultation and risk assessment. Infect Dis Clin NorthAm 2012; 26:575–593

TRAVEL MEDICINE AND PRINCIPLES OF SAFE TRAVEL

There are two general forces explaining the remarkable growth of the new field of travel medicine

1. IMPORTANCE OF INTERNATIONAL TRAVEL

…Of greatest importance, each year 100 million persons travel from industrialized regions to high-risk regions of the tropical and semi-tropical world where the health risks are greater and the resultant medical impairments can be quite serious.

2. FREQUENCY OF ILLNESS AND INJURY WHILE AWAY FROM SUPPORT AND MEDICAL CARE SYSTEMS

.... A majority of persons crossing the Atlantic will have minor health concerns including constipation, headaches or jet lag, but travel risks are importantly increased during travel to developing tropical and semi-tropical regions, where up to half of the travelers develop a significant health problem during their trip

HERBERT L. DUPONT, M.D. TRANSACTIONS OF THE AMERICAN CLINICAL AND CLIMATOLOGICAL ASSOCIATION, VOL. 119, 2008


Aufgaben der reisemedizinischen Beratung • Erstellung eines individuellen Vorsorgeprogrammes zum Schutz

vor unangenehmen, potentiell sogar bedrohlichen Gesundheits-störungen im Zusammenhang mit dem Aufenthalt

• Impfempfehlungen

• Schutz vor impfpräventablen Infektionskrankheiten

• Expositionsprophylaxe

• Maßnahmen zur Minimierung des Infektionsrisikos bei nicht impfpräventablen Erkrankungen

• Medikamentöse Maßnahmen

• Erkrankungsvorbeugung oder Erkrankungstherapie

• Erklärung wichtiger Verhaltensmuster, Zusammenstellung einer Reiseapotheke, Informationen zur Höhenkrankheit, Reisethrombose, etc.


IMPFEMPFEHLUNG

Maßnahmen zum Schutz des Reisenden vor im Reiseland vorkommenden Infektionskrankheiten

IMPFVORSCHRIFT

Maßnahmen zur Verhinderung der Einschleppung einer Erkrankung = Formalakt zum Schutz des Landes

• Gelbfieberimpfung

• Meningokokkenimpfung bei Hajj, Umrah


KRITERIEN ZUR ERSTELLUNG DES INDIVIDUELLEN IMPFPROGRAMMES • Epidemiologie von Infektionskrankheiten im Zielland • Reise- und Aufenthaltsbedingungen, Aufenthaltsdauer

• touristische Aufenthalte • Geschäftsreisen • Individualreisen, Abenteuerreisen • Langzeitaufenthalte, berufliche Aufenthalte, Hilfseinsätze • VFR = visiting friends and relatives

• individuellen Risikosituationen • Nutzen/Risiko- und Kosten/Nutzenabwägung • individuellen Gegebenheiten

• Kontraindikationen • Unverträglichkeiten, Allergien • Grundkrankheiten, Dauermedikation • Schwangerschaft

• Impfvorschriften

IMPFPRÄVENTABLE ERKRANKUNGEN


IMPFPRÄVENTABLE ERKRANKUNGEN Aktualisierung der im öst. Impfplan vorgesehenen Impfungen

• Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Polio

• MMR, Varizellen

• Hepatitis B

• Influenza (saisonal)

• Pneumokokken (altersabhängig)

• FSME (= Reiseimpfung)

reisespezifische Impfungen

• Hepatitis A

• Gelbfieber

• Tollwut

• Japan Encephalitis

• Meningokokken

• Typhus

• Cholera

Erkrankungen, die bei uns nicht oder nur mehr limitiert vorkommen, können ein veritables Risiko für den Reisenden darstellen.

POLIODespite the progress achieved since 1988, as long as a single child remains infected with poliovirus, children in all countries are at risk of contracting the disease.

The poliovirus can easily be imported into a polio-free country and can spread rapidly amongst unimmunized populations.

Failure to eradicate polio could result in as many as 200 000 new cases every year, within ten years, all over the world.

www.polioeradication.org/Portals/0/Document/Resources/StrategyWork/Rotary_Infographic_FINAL.pdf

http://www.who.int/features/qa/07/en/index.html

POLIO 5 May 2014 INTERNATIONAL SPREAD OF WILD POLIOVIRUS “PUBLIC HEALTH EMERGENCY OF INTERNATIONAL CONCERN (PHEIC)”

…..international spread of polio in 2014 continues to constitute an extraordinary event and a public health risk to other States for which a coordinated international response continues to be essential….

17 August 2015

…. since the declaration that the international spread of polio constituted a Public Health Emergency of International Concern (PHEIC), strong progress has been made by countries toward interruption of wild poliovirus transmission, implementation of Temporary Recommendations issued by the Director-General, and overall decline in occurrence of international spread of wild poliovirus

… acknowledged the strong efforts of countries in Africa to eradicate polio noting that no cases of wild poliovirus have been reported in Africa for nearly twelve months.

… noted that the international spread of wild poliovirus has continued, with two new documented exportations from Afghanistan into Pakistan which occurred in 2015.

Statement on the 5th IHR Emergency Committee meeting regarding the international spread of wild poliovirus

Statement on the 6th IHR Emergency Committee meeting regarding the international spread of wild poliovirus

POLIO 2014

POLIO 2015

POLIO

POLIO

Polio risk looms over Europe, Declan Butler, Nature, Vol 502, 31. October 2013

Österreich

POLIO 2015

Polio infizierte Länder mit Polio-Exporten

• Pakistan

• Afghanistan

Polio infizierte Länder ohne Export

• Nigeria

• Somalia

„States no longer infected by wild poliovirus but which remain vulnerable to international spread”

• Syrien

• Äthiopien

• Israel

• Irak

• Äquatorialguinea

• Kamerun

POLIO 2015

WHO-Impfempfehlung für Polio-infizierte Länder mit/ohne Export

• Alle Einwohner und Langzeitreisenden (> 4 Wochen) sollen/sollten eine Polioimpfung (OPV oder IPV) zwischen 4 Wochen und 12 Monate vor der Ausreise aus dem Polio infizierten Land erhalten

• Bei dringenden Reisen (z.B. innerhalb von 4 Wochen) sollen /sollten alle oben erwähnten Personen, die in den letzten 4 Wochen bis 12 Monate noch keine Polio-Impfdosis erhalten hatten, spätestens zum Zeitpunkt der Ausreise aus dem Land eine Polioimpfung (OPV oder IPV) erhalten

• Die Impfung muss in einem Internationalen Impfausweis dokumentiert sein

POLIO 2015

Impfempfehlung für Reisende

• Grundimmunisierung und Auffrischungen entsprechend den Empfehlungen des öst. Impfplanes, speziell für

• Pakistan • Afghanistan • Somalia • Nigeria

• vulnerable Regionen

• spezieller Hinweis: bei polio-infizierten Ländern mit/ohne Export (Pakistan, Afghanistan, Somalia, Nigeria) kann bei Ausreise eine maximal 12 Monate zurückliegende, im Impfpass dokumentierte Polio-Auffrischung mit IPV bei Aufenthaltsdauer von mehr als 4 Wochen verlangt werden

Integrierung der routinemäßigen Polio-Auffrischungsimpfung in öst. Impfplan 2013

HEPATITIS B

CDC Yellow Book 2016

HEPATITIS B

• häufigste schwerwiegende Leberinfektion weltweit

• weltweit > 2 Milliarden Menschen infiziert

• 450 Millionen chronische Virusträger

• ca. 600.000 Todesfälle/Jahr in direkter Beziehung zu einer Hepatitis B-Infektion

• 100 x infektiöser als HIV

• Virusausscheidung in allen Körperflüssigkeiten

HEPATITIS B

ERREGER doppelsträngiges DNA-Virus (Hepadnaviridae) HAUPTÜBERTRAGUNGSWEGE

• Blut- und Blutprodukte • unsterile medizinische Instrumente • ungeschützte Sexualkontakt

KLINIK • ähnlich wie Hepatitis A, jedoch meist deutlich schwerer und längerer

Erkrankungsverlauf SONDERVERLÄUFE

• fulminante Hepatitis B (akutes Leberversagen) • Chronische Hepatitis B

• chronischer Hepatitis-B-Virusträger • chronisch persistierende Hepatitis B • chronisch aggressive Hepatitis B (permanente Virusvermehrung,

schubhafter Verlauf, Endstadium: Leberzirrhose oder Leber-zellkarzinom)

HEPATITIS B

HEPATITIS B-IMPFSTOFFE • Monokomponentenimpfstoffe: Engerix ®, HB-vax Pro ®

(Erwachsene, Kinder)

• Hepatitis A/B-Kombinationsimpfstoff: Twinrix ® (Erwachsene, Kinder)

• 3 Impfungen Monat 0-1-6(12)

individuell unterschiedliches Ansprechen auf die Hepatitis B-Impfung

HEPATITIS B-TITERKONTROLLE frühestens 1 Monat, optimalerweise 6 Monate nach Grundimmunisierung

Hepatitis-B-Impfung im kostenfreien Impfkonzept in Österreich integriert: Sechsfachimpfung (DTaP-IPV-HBV-HIB) Auffrischung im Schulalter

HEPATITIS B HEPATITIS B-TITER-INTERPRETATION UND VORGANGSWEISE FÜR RISIKOGRUPPEN

• Hbs quant ≥100 IU/l: Auffrischung alle zehn Jahre (bei Erstimpfung >50a: 5 Jahre)

• Hbs quant 20 – 100 IU/l: Auffrischung in 1 Jahr

• Hbs quant <20 IU/l: Auffrischung innerhalb von 3 bis 6 Monaten mit neuerlicher Titerkontrolle, zusätzliche Testung auf Hbs AG und Hbc AK zum Ausschluss einer chron. HBV-Infektion empfehlenswert

häufigere Titerkontrollen bei Immunsuppression!

HEPATITIS B

Lancet. 2000 Feb 12;355(9203):561-5.

Longtermprotection against Hepatitis B-infection in successfully vaccinated people,

Data adapted from Plotkin & Orenstein, Vaccines 2004

HEPATITIS B

HEPATITIS B-IMPFINDIKATION • Generelle WHO-Impfempfehlung für alle Personen (seit 1997, auch für

Regionen mit niedriger Inzidenz) • Impfempfehlung für Risikogruppen inklusiver regelmäßiger

Auffrischungsimpfungen • alle in medizinischen Berufen tätigen Personen (inkl. SchülerInnen und StudentInnen) • Personen mit Infektionsrisiko durch Blutkontakte mit möglicherweise infizierten

Personen (Ersthelfer, Polizisten); Personen, die beruflich Injektionsnadeln einsammeln oder entsorgen, Personal plasmafraktionierender Unternehmen, Personal von Einrichtungen für geistig Behinderte

• Kontaktpersonen zu an Hepatitis B Erkrankten oder HBsAg-Trägern (sofern nicht immun oder der nicht selbst HBsAg-Träger)

• Nicht immune Personen mit chronischer Lebererkrankung • Personen mit häufigem Bedarf an Plasmaprodukten (z. B. Hämophile), Prädialyse- und

Dialysepatienten (höhere Dosis von 40 μg) • Personen mit riskantem Sexualverhalten • Intravenöser Drogengebrauch • Reisende in Gebiete mit hoher Hepatitis B Infektionsprävalenz


HEPATITIS A ERREGER

• Picornavirus (RNA-Virus) ÜBERTRAGUNG

• enger Personenkontakt (Schmutz- Schmierinfektion): Haushaltskontakte, Kindergärten, Schulen etc.

• kontaminierte Nahrungsmittel: rohes und kopfgedüngtes Gemüse bzw. Salat, Trinkwasser, Eis, Muscheln, etc.

• selten: Blutübertragung (z.B.: „needle-sharing“), MSM

KLINIK

• Appetitlosigkeit, Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel, Übelkeit, Muskel- und Gelenkschmerzen sowie leichtes Fieber, Gelbsucht

• bei Kindern asymptomatische Verläufe möglich

• erhöhtes Komplikationsrisiko im höheren Lebensalter

HEPATITIS A

The Global Prevalence of Hepatitis A Virus Infection and Susceptibility: A Systematic Review WHO/IVB/10.01

HEPATITIS A

Epidemiologie-Jahresbericht Kinder 2014, Paulke-Korinek et al

IMPORTIERTE HEPATITIS A-INFEKTIONEN BEI KINDERN (1998-2013) (201/429)

HEPATITIS A

HEPATITIS A-IMPFSTOFFE

• Monokomponentenimpfstoffe

• Havrix 1440/junior® , Epaxal ®, Vaqta® • 2 Impfungen Monat 0 -6(12), ab dem vollendeten 1. Lj. • Schutzdauer nach Grundimmunisierung mind. 20 Jahre

• Hepatitis A/B-Kombinationsimpfstoff

• Twinrix ® (Erwachsene, Kinder) • 3 Impfungen Monat 0-1-6(12) • Hepatitis A-Schutz nach Grundimmunisierung mind. 20 Jahre, Hepatitis

B-Titerkontrolle wegen individuell unterschiedlichen Ansprechens erforderlich

• Hepatitis A-Typhus-Kombinationsimpfstoff

• Viatim®, Hepatyrix® • einmalige Impfung (Typhus-Schutz ca. 3 Jahre, Hepatitis A-Auffrischung

nach 6 – 12 Monaten)

GELBFIEBER

CDC, Yellow Book 2016

GELBFIEBER ERREGER • Flavivirus

ÜBERTRAGUNG • Stechmücken der Gattung

Aedes VIRUSRESERVOIR • Infizierte

Affenpopulationen, in Südamerika auch Beuteltiere und Nager

• sylvatischer, intermediärer, urbaner Zyklus

GELBFIEBER

ERKRANKUNG IKZ: 3-6 (10) Tage Milde Verlaufsform • hohes Fieber (bis 40°) Kopf- und Muskelschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und

Nasenbluten • Genesung nach einigen Tagen Klassische Verlaufsform • plötzlicher Beginn mit hohem Fieber, Kopf- und Muskelschmerzen, Übelkeit und

Erbrechen, niedrigem Puls, Zeichen einer Blutungsneigung (z. B. Nasenbluten) = Infektionsstadium).

• Fieberabfall, Verbesserung des Allgemeinzustandes und großes Schlafbedürfnis als Zeichen einer Remission, die auch in eine Genesung übergehen kann.

• Erneuter Fieberanstieg mit neuerlicher Verschlechterung des Zustandsbildes = Intoxikationsstadium: Gelbsucht, Nierenfunktionsstörungen mit Abnahme der Harnmenge, Blutungsneigung (Bluterbrechen, blutige Stühle, Haut- und Schleimhautblutungen) und Störungen des Zentralnervensystems.

• Tod nach sieben bis zehn Tagen durch Nieren- und Leberversagen mit Delirium und schweren Blutungen ein.

GELBFIEBER

IMPFSTOFF

• 17-D-Virus-Lebendimpfstoff, auf Hühnerembryonen gezüchtet • einer der sichersten Lebendimpfstoffe (Verwendung >60 Jahre),

einzelne Fälle schwerer Nebenwirkungen jedoch bekannt • Laut WHO 2013: lebenslange Schutzdauer, bisherige internationale

Gültigkeit von 10 Jahren wird umgestellt

NEBENWIRKUNGEN

• KLASSISCH

• Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, 5-14 Tage p.v. • <1/1 Mill. Impfungen: akut-allergische Reaktion wegen

Hühnereiweißallergie

GELBFIEBER

NEBENWIRKUNGEN

• YF VACCINE ASSOCIATED NEUROTROPIC DISEASE (YEL-AND)

• meningeales Zustandsbild, 7-21 Tage nach Impfung • Inzidenz: ca. 1/8 Mill. Impfungen • Risikofaktor: Alter < 6 Monate

• YF VACCINE ASSOCIATED VISCEROTROPIC DISEASE (YEL-AVD)

• ca. 40 dokumentierte, davon 24 sehr wahrscheinlich vakzinebedingte Fälle

• fieberhaftes Multiorganversagen, My- u. Arthralgien, Erhöhung von Bilirubin und Leberenzymen, Thrombopenie, DIC, Lymphopenie, Rhabdomyolyse, Hypotension, Oligurie,

• ca. 2-5 Tage p.v, ALLE FÄLLE BEI ERSTIMPFUNG, inkomplette Surveillance

GELBFIEBER

SAGE (Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, WHO)

Statement • Auf Grund der derzeit zur Verfügung stehenden Daten ist bei der Impfung

von Personen über 60 Jahren Vorsicht angebracht, wenn es sich um

Erstimpfungen handelt.

• In jedem Fall soll für diese Personengruppe eine Nutzen-Risiko Abwägung

durchgeführt werden:

• Zu erwartendes persönliches YF-Risiko (bereiste Region, Jahreszeit,

Expositionsdauer, Reiseaktivitäten, lokale YF-Transmissionsdaten)

• Das Risiko eines AEFI unter Berücksichtigung zusätzlicher individueller

Risikosituationen wie Grundkrankheiten oder Medikationen

www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/april/1_Background_Paper_Yellow_Fever_Vaccines.pdf

TOLLWUT • unbehandelbare, tödlich

verlaufende Rhabdo-virusinfektion

• in über 150 Ländern mit mehr als 3 Milliarden Menschen ein signifikantes Gesundheitsproblem

• JEDES JAHR STERBEN CA. 70.000 MENSCHEN AN TOLLWUT

• MEHR ALS 10 MILLIONEN MENSCHEN ERHALTEN EINE POSTEXPOSITIONELLE PROPHYLAXE

WHO, ITH 2015

TOLLWUT INFEKTIONSQUELLE

• Infizierte, wildlebende Fleischfresser, d. h. Füchse, Hunde, Katzen, Schakale, Affen, ev. Fledermäuse

ÜBERTRAGUNG

• Biss oder Hautkontakt (Virusausscheidung im Speichel)

ERKRANKUNG

• Schlundkrämpfe, Schluckunfähigkeit

• Hydrophobie, Aerophobie

• Rastlosigkeit, Halluzinationen, Desorientiertheit

• Koma, Tod nach 1-2 Wochen

TOLLWUT

IMPFSTOFF

• Purified chick embryo cell vaccine (PCEC): RABIPUR® • 1,0ml enthält >2,5 IE Tollwutvirus (inaktiviert, Stamm

Flury LEP)

• Applikation: i.m. oder i.d. (in Ö: off-label, immunologisch jedoch ebenbürtig)

• ausgezeichnete Verträglichkeit und Wirksamkeit

• kein unteres Alterslimit für Tollwutimpfung

• ausgezeichnete immunologische „memory“ nach Grundimmunisierung, auch nach vielen Jahren Booster ausreichend

TOLLWUT

PRÄEXPOSITIONELLE TOLLWUTIMPFUNG

• Standardimpfschema: drei Dosen Tag 0-7-28 • verkürzte Impfschemata:

• drei Dosen Tag 0-7-21 (28) • drei Dosen Tag 0-3-7*

POSTEXPOSITIONELLE TOLLWUTPROPHYLAXE (PEP)

• UNGEIMPFTE • Wundreinigung mit Seifenlösung, Desinfektion, Tetanusprophylaxe,

ev. chir. Versorgung • HRIG = humanes Tollwuthyperimmunglobulin: 20IE/kgKG • vier Impfdosen: Tag 0-0-7-21 • alternatives (Essener) Schema: fünf Dosen: Tag 0-3-7-14-(28)

• GEIMPFTE • zwei Impfdosen: Tag 0-3 • kein Immunglobulin!

*Khawplod P et al, 2007, J Travel Med Zulassung in Europa eingereicht

TOLLWUT

INDIKATION FÜR PEP

• alle Bisse

• Knabbern an unbedeckter Haut

• nicht blutende oberflächliche Kratze

• nicht blutende Hautabschürfungen

• jeder Kontakt mit Schleimhaut, Wunden oder Speichel

• JEDER Fledermauskontakt: alle Bissverletzungen, ferner Begegnungen im Schlaf (in Gebäuden)

• Kontakt mit Patienten mit Tollwutverdacht oder – nachweis

• Kontakt mit virushaltigem oder suspekten Labormaterial

TOLLWUT

DAS DILEMMA IN DER REISEMEDIZIN

• relativ großes POTENTIELLES Risiko • 1/5000 Reisenden hat potentiell tollwutsuspekten Tierkontakt

(R.Steffen, pers.) • Tierkontakte sind meist nicht kalkulierbar • Tollwut ist immer tödlich

• relativ kleines ABSOLUTES Risiko

• touristisch erworbene Rabiesfälle sind sehr selten • die Möglichkeit der postexpositionellen Prophylaxe ist ein

Sicherheitsbackup

Animal bites in US (http://emedicine.medscape.com/article/768875-overview#a0199): • geschätzte 3-6 Mill. Tierbisse/a, ca. 80-90% durch Hunde, 5-15% durch Katzen, höchste Inzidenz bei Kindern zwischen 5 und 9 Jahren ANIMAL BITE MANAGEMENT PRACTICES: STUDY AT THREE MUNICIPAL CORPORATION HOSPITALS OF AHMEDABAD (Sheetal et al, National Journal of Community Medicine 2010, Vol. 1 Issue 2) • Studie über 300 Tierbisse, 97,33% Hundebisse, fast die Hälfte der Fälle bei unter 20-Jährigen, Mann/Frau-Ratio 3:1 RABIES COUNTRY PROFILE: THAILAND (WHO, Regional Office for South East Asia) • Rabies is still a public health problem in Thailand. The number of people exposed to animal bites varies from 300 000 – 400 000 per year and • it is estimated that 17 000 – 25 000 patients need application of rabies immunoglobulin due to third-degree exposure

JAPAN ENCEPHALITIS ERREGER

• Flavivirus • mind. 4 Genotypen • ev. unterschiedliche Virulenz • Genotyp III am weitesten verbreitet

VIRUSRESERVOIR

• wildlebende Wasservögel • amplifying host: Schweine • Mensch als totes Ende im

Übertragungszyklus

ÜBERTRÄGER

• Stechmücken der Gattung Culex


JAPAN ENCEPHALITIS

• häufigste Ursache der Encephalitis in Asien und Teilen des Westpazifik

• Übertragung überwiegend in ländlichen, landwirtschaftlichen Gebieten mit Reisanbau, jedoch auch periurban

• in gemäßigten Klimazonen saisonal, in subtropisch-tropischen Regionen abhängig von der Monsunzeit, regional ganzjährig

• klinisches Bild einer viralen Meningoencephalitis oder Meningoencephalomyelitis

JAPAN ENCEPHALITIS

IMPFSTOFF IXIARO® • Formalin GMP-konform inaktivierter, Al-Hydroxid adjuvierter

Verozell-Impfstoff, Stamm SA14-14-2

• Impfschema:

• zwei Impfungen (i.m.) im Abstand von 28 Tagen

• Schnellschema: zwei Impfungen Tag 0 – 7 (Zulassung 2015)

• Booster nach 12 bis 24 Monaten

• Schutzdauer: Antikörperpersistenzstudien im Laufen, wahrscheinlich 10 Jahre

• Zulassung für Kinder (ab dem 2. Lebensmonat, bis zum 3. Lebensjahr: halbe Dosierung)

• ausgezeichnete Verträglichkeit

JAPAN ENCEPHALITIS

DAS DILEMMA IN DER REISEMEDIZIN

• hohes potentielles Risiko wegen weiter Verbreitung

• kleines aktuelles Risiko bei Reisenden

• Inzidenz 1/1,000.000 Reisende nach Asien

• Risikovarianz zwischen 1/5000 – 1/20.000 in Reisbaugebieten

• rechnerisches Risiko (Shlim & Solomon, 2002) ~ 1/10.000 pro Aufenthalt in hochendemischem Gebiet (vgl.FSME!!!)

• saisonale und regionale Schwankungen, epidemische Ausbrüche möglich

• schwerer klinischer Verlauf

• 1/3 tödlich

• 1/3 permanente neurologische Defizite

• 1/3 völlige Heilung

JAPAN ENCEPHALITIS INDIKATIONSSTELLUNG

Aufklärung über Vorkommen von JE im Zielgebiet

• individuelle Risiko-situationen

• persönlichen Reiseumstände • Regionen • Risikosituationen

• kumulatives Risikos bei Mehrfachreisenden

• ev. arbeitsrechtliche Konsequenzen bei Entsendung in Verbreitungsgebiete

ZIELGRUPPE

• Reisende in die Endemiegebiete Süd- und Südostasiens mit Aufenthalt in ländlichen Gebieten, besonders • Indien • Sri Lanka • Nordthailand • Myanmar • Laos • Kambodscha • Vietnam • Teile von Indonesien und

Malaysia etc.

MENINGOKOKKEN ERREGER • NEISSERIA MENINGITIDIS

(gram-negative Diplokokken) • 13 SEROGRUPPEN auf Basis

von Kapselpolysaccariden • A, B, C, W135, X, Y für den

Menschen am bedeutendsten • SEROTYPEN und

SEROSUBTYPEN nach • outer membrane proteins

(OMP) • class 2 and 3 porin proteins

(porB) • class 1 porin protein (porA)

• IMMUNOTYPEN nach Lipooligosacchariden

ÜBERTRAGUNG

• Tröpfcheninfektion • direkter Kontakt (Erkrankte) • gesunde Bakterienträger

(Prävalenz 1 – 35%) IKZ

• 2 bis 10 Tage KRANKHEITSBILDER

• Meningokokkenmeningitis (bis 50%)

• Meningokokkenbakteriämie • Meningokokkensepsis

(Purpura fulminans, Waterhouse–Friderichsen Syndrom (Letalität > 25%)

• respiratorische Infektionen (Pneumonie, Epiglottitis, Otitis media)

• fokale Infektionen (Conjunctivitis, sept. Arthritis, Urethritis, purlente Pericarditis

• chron. Meningokokkensepsis

MENINGOKOKKEN

SEROTYPEN-VERTEILUNG

• Gruppe A

• Afrika (Meningitisgürtel)

• Gruppe B, C

• > 90% in Europa, Brasilien zunehmend

• Gruppe B, C, Y

• je 30% in den USA

• Y auch in Europa steigend

• Gruppe W135

• Arabischer Raum (Mekka)

WHO, ITH 2015

MENINGOKOKKEN

IMPFSTOFFE

• Monovalente, konjugierte Men C-Impfstoffe • Meningitec®, Menjugate® • konjugiert an CRM 197

(Diphtherie-Toxoid) • NeisVac C® konjugiert an

Tetanus-Toxoid • Tetravalente, konjugierte Meningokokken ACW135Y-Impfstoffe • Menveo® (konjugiert an CRM

197) • Nimenrix ® (konjugiert an

Tetanus-Toxoid) • altersabhängiges Mehrdosen-

Impfschema, bei Erwachsenen einmalige Impfung

Meningokokken B-Impfstoff (Bexsero®)

• Recomb. N. meningitidis serogroup B NHBA fusion protein

• Recomb. N. meningitidis serogroup B NadA protein

• Recomb. N. meningitidis serogroup B fHbp fusion protein

• Outer membrane vesicles (OMV) of N.meningitidis serogroup B strain NZ98/254 measured as amount of total protein containing the PorA 1.4

• adsorbiert an Al-Hydroxid

• altersabhängiges Mehrdosen-Impfschema, bei Erwachsenen 2 Dosen im Abstand von mind. 4 Wochen, optimalerweise 2 Monate

• Impfstoffwahl von regionaler Meningokokken-Epidemiologie abhängig

• reisemedizinisch relevant: ACW135Y

MENINGOKOKKEN

IMPFUNG IN DER REISEMEDIZIN

• IMPFPFLICHT

• Hajj- und Umrah-Reisen nach Saudi-Arabien (HOCHRISIKOSITUATION)

• IMPFEMPFEHLUNG

• Reisen in Gebiete mit aktuellen epidemischen Ausbrüchen oder Epidemiegefahr (HOCHRISIKOGEBIET)

• Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe mit erhöhter Übertragungsmöglichkeit (Katastrophenhelfer, Militär in Auslandseinsätzen, med. Personal)

• Reisen in den erweiterten Meningitisgürtel bei zusätzlichen Risikofaktoren für schweren Krankheitsverlauf (funktionelle oder anatomische Asplenie, angeborene Komplementdefekte, Hypogammaglobulinämie, chron. Niereninsuffizienz)

• Reisen in den erweiterten Meningitisgürtel mit zusätzlichen Risikofaktoren für erhöhte Übertragungsmöglichkeit wie enger Kontakt zur einheimischen Bevölkerung Abenteuer-Reisende, Besuch von Schulen etc

• IMPFÜBERLEGUNG

• Reisen in den erweiterten Meningitisgürtel bei möglichlichen Risikofaktoren für schwere KH-Verläufe (chron. Erkrankungen wie z. B. Diab. mell, Alter über 65a)

Reisemedizinische Konsensus- Empfehlung Impfung ´mit konjugiertem Meningokokken ACWY-Impfstoff G. Burchard; J. Elias; C. Hatz; T. Jelinek; R. Steffen; U. Wiedermann-Schmidt

TYPHUS ERREGER

• Salmonella enterica Serovar typhi

ÜBERTRAGUNG

• Schmierinfektion • kontaminierte

Nahrungsmittel (asymptomatische Dauerausscheider)

VORKOMMEN

• subtropische und tropische Regionen mit schlechtem Hygienestandard

An estimated 22 million cases of typhoid fever and 200,000 related deaths occur worldwide each year; an additional 6 million cases of paratyphoid fever are estimated to occur annually. Each year in the United States, approximately 300 culture-confirmed cases of typhoid fever and 100 cases of paratyphoid fever are reported. More than 80% of reports of typhoid fever and >90% of reports of paratyphoid fever caused by Salmonella Paratyphi A are of travelers to southern Asia. Other areas of risk include East and Southeast Asia, Africa, the Caribbean, and Central and South America.

CDC Yellow Book 2016

TYPHUS

ERKRANKUNGSBILD

• anfänglich uncharakteristische Allgemeinsymptomen: Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen, Obstipation (KEINE DURCHFÄLLE), steigende Temperaturen, Apathie, eventuell Nasenbluten

• gegen Ende der ersten Krankheitswoche Continua (gleichmäßig hohes Fieber um 40°C) mit langsamer Herzfrequenz

• zunehmende Benommenheit (Typhos = Nebel) • Leber- und Milzschwellung, eventuell sogar eine leichte Gelbsucht • gegen Ende der zweiten Krankheitswoche ein ganz flüchtiger Hautausschlag

(Roseolen) am Rumpf möglich • in der dritten Krankheitswoche erbsbreiartige Durchfälle, dann Abfieberung • Komplikationen: Darmblutungen oder Darmperforationen, Herzmuskelentzündung,

Venenentzündungen, Lungenentzündung, Gallenblasenentzündung und Meningoencephalitis (Entzündung des Gehirns) sowie Knochenmarkseiterungen

DIAGNOSTIK

• Blutkultur

THERAPIE

• Antibiotika (Cave: Resistenzen!) • unterstützende Maßnahmen

TYPHUS

IMPFSTOFFE Vivotif® • oraler Lebendimpfstoff • Galaktose-Epimerase

defiziente S. Typhi 21a in magensaft-resistenten Kapseln

• v.a. lokale sIgA Immunität im Darm

• Schutzrate ca. 67% • Schutzdauer 2-3 a • Interaktion mit Antibiotika

und Malariamedikamenten

Typhim VI® ,Typherix® • gereinigtes Vi-Kapsel-

polysaccharid von S. Typhi • nicht konjugiert • Konservierungsmittel:

Phenol • Schutzrate ca. 70% im

Feldversuch • Schutzdauer ca. 3 a • kein Schutz vor VI-neg. S.

typhi • Hyporesponsiveness??

WICHTIGSTE PRÄVENTIVE MASSNAHME: STRIKTE LEBENSMITTELHYGIENE

TYPHUS • Travelers to South Asia are at

highest risk for infections that are nalidixic acid-resistant or multidrug-resistant (i.e., resistant to ampicillin, chloramphenicol, and trimethoprim-sulfamethoxazole) .

• Travelers who are visiting relatives or friends and who may be less likely to eat only safe foods (cooked and served hot) and beverages (carbonated beverages or those made from water that has been boiled) are at greater risk.

• Travelers have acquired typhoid fever even during brief visits of less than 1 week to countries where the disease is endemic

Summary of the Statement on International Travellers and Typhoid by the Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT) CCDR - 20 February 2014 • Volume 40-4

CHOLERA

ERREGER

• Vibrio cholera (Ogawa und Inaba,3 Biotypen)

ÜBERTRAGUNG

• fäko-oral

INFEKTIONSQUELLE

• Wasser • Kontaminierte

Nahrungsmittel und Getränke

WHO,ITH 2015 WHO: nur 5-10 % aller Cholerafälle werden gemeldet

CHOLERA KLINIK

gutartiger Verlauf:

• Bauchkrämpfe, wässrige Durchfälle, Flüssigkeitsverlust bis 1 L pro Tag. Erkrankungsdauer 2-5 Tage

klassischer Verlauf:

• Heftiges Erbrechen, massive reiswasser-ähnliche Durchfälle (bis 1 L Flüssigkeitsverlust pro Stunde) → Austrocknung, Schock und Nierenversagen

• Unbehandelt: Todesrate 50% (besonders Kinder)

THERAPIE

• Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr

• Antibiotika

Das Cholera-Infektionsrisiko für Reisende liegt zwischen 1x10-4 bis 2x10-6 je nach Land, Reisestil und epidemiologischer Lage

Das Cholera-Erkrankungsrisiko für touristisch Reisende liegt bei etwa 0,3x10-5, tödliche Verläufe sind nicht bekannt

CHOLERA

IMPFSTOFF

ORALER TOTIMPFSTOFF (Dukoral®)

• Zusammensetzung: 2.5 x 1010 Zellen:

• V. cholerae O1 Inaba klassisch, hitzeinaktiviert • V. cholerae O1 Inaba El Tor formalininaktiviert • V. cholerae O1 Ogawa classic hitzeinaktiviert • V. cholerae O1 Ogawa classic strain, formalininaktiviert • Recombinante Choleratoxin B subunit: 1mg • Puffer

• zweimalige Schluckimpfung im Abstand von 1 – 6 Wochen

• Cholera-Schutz 2 Jahre

• Schutz vor ETEC-bedingten Reisedurchfällen 3 Monate

• gute Wirksamkeit gegen Cholera (Einsatz für Reisende wegen seltenem Vorkommen limitiert),

• eingeschränkte Wirksamkeit gegen Diarrhö verursacht durch ETEC

in EU keine Zulassung für Reisediarrhoe

CHOLERA

IMPFINDIKATION

Einsatz bei Risikogruppen:

• Personal im Katastropheneinsatz (z.B. Erdbeben, Tsunami, …)

• bei Epidemien • Abenteuertourismus in endem. Gebieten • (fehlende med. Versorgung) • Langzeitaufenthalt in Endemiegebieten • „visting friends & relatives“ • Pilger, Massenveranstaltungen (Hajj) • bestehende Grunderkrankungen

NICHT IMPFPRÄVENTABLE ERKRANKUNGEN



FOOD BORNE DISEASES

• Reisediarrhoe

• Hepatitis E

PRÄVENTION

• Lebensmittelhygiene

• kein Leitungswasser

• keine Eiswürfel und keine Eiscreme

• keine Salate oder rohes Gemüse

• keine rohen Fisch- und Fleischzubereitungen

• kein ungeschältes Obst

REISEDIARRHOE AUSLÖSER

• ca. 90% Bakterien und/oder deren Toxine • ca. je 5% Parasiten und Viren

KRANKHEITSBILD

• in der Regel meist harmloses, selbstlimitierendes Krankheitsbild mit flüssigen Stühlen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber

• bei speziellen Risikogruppen (wie z. B. Kleinkindern, chron. Kranken oder Immunsupprimierten) jedoch komplizierte Verläufe möglich

• Komplikationen • „postinfektiöse Colitis“ • Morbus Reiter • schwerwiegende Komplikationen bei

LOPERAMIDABUSUS (nekrotisierende Colitis, Perforation) möglich

1Unpublished; used with permission of Robert Steffen, Zurich, Switzerland. CDC Yellow Book 2014

HEPATITIS E ERREGER

• Hepatitis E-Virus • verschiedene Genotypen

(tierisches Virusreservoir von Genotyp 3 und 4)

ÜBERTRAGUNGSWEG

• kontaminierte Nahrungsmittel

KLINIK

• Klinischer Verlauf wie Hepatitis A, hohe Letalität bei Schwangeren

PRÄVENTION

• Lebensmittelhygiene, keine Impfung verfügbar



VECTOR BORNE DISEASES

• Malaria

• Dengue

• Chikungunya, Zika, West Nile, …

PRÄVENTION

• Insektenschutz

• Tragen adäquater Bekleidung (langärmelige Bluse und Hemden, lange Hosen)

• Imprägnierung der Bekleidung

• Verwendung von Repellentien

• bei Malaria: zusätzlich medikamentöse Maßnahmen

MALARIA • 3,3 Milliarden Menschen in 97

Ländern in Risikogebieten (41% der Weltbevölkerung)

• 2,1 Milliarden in low-risk-Regionen (<1% Fälle pro 1000), 97% außerhalb Afrikas

• 1,2 Milliarden in Hochrisikogebieten (≥1% Fälle pro 1000), überwiegend in Afrika, regional in Südostasien WHO, World Malaria Report 2014

Daten für 2013:

• geschätzte 198 Millionen Malariafälle (124 – 283 Millionen)

• 584 000 Malariatodesfälle

• 82% der Malariafälle und 90% der Malariatodesfälle in der WHO-Region Afrika

• überwiegend bei Kindern unter 5 Jahre und Schwangeren

MALARIA ERREGER (Protozoen)

• Plasmodium falciparum (Malaria tropica = AKUT-LEBENSBEDROHENDES KRANKHEITSBILD

• Plasmodium vivax und ovale (Malaria tertiana)

• Plasmodium malariae (Malaria quartana)

• Plasmodium knowlesi

ÜBERTRAGUNG

• weibliche Stechmücken der Gattung Anopheles

• Transfusions-/ Transplantationsmalaria

• kongenitale Malaria

Dämmerungs- und Nachtaktivität!

MALARIA PRÄVENTION

• Expositionsprophylaxe = Maßnahmen zur Reduktion des Infektionsrisikos = INSEKTENSCHUTZ

• Tragen adäquater Bekleidung (langärmelige Bluse und Hemden, lange Hosen)

• Imprägnierung der Bekleidung

• Verwendung von Repellentien

• Verwendung von Moskitonetzen

• Fensterverdrahtungen

• Aufenthalt in klimatisierten Räumen

MEDIKAMENTÖSE MASSNAHMEN

• permanente Chemoprophylaxe (für Regionen mit hohem Risiko und P. falc. als dominanter Spezies)

• Notfallselbstmedikation (für Regionen mit niedrigem bis mittlerem, z. T. regional unterschiedlichem Risiko und P. falc. als nicht dominierender Spezies)

MALARIA CHEMOPROPHYLAXE

• permanente Einnahme eines Medikamentes vor, während und nach der Reise

• Einnahmezeitraum substanzspezifisch

• fast alle Mittel blutschizontozid (Abötung der bereits entwickelten Blutformen = Suppressivprophylaxe)

• keine Wirkung auf sekundäre Gewebsschizonten (Rezidive bei Pl. vivax!)

• keine Verhinderung der Infektion

NOTFALLSELBST-MEDIKATION (NSM)

• selbstständige Einnahme einer therapeutischen Dosis eine Malariamedikamentes (blutschizontozid) bei Auftreten einer Malariasymptomatik (= hohes Fieber, Allgemeinsymptome, Kopfschmerzen etc.), wenn keine sofortige medizinische Versorgung möglich ist

MALARIA

MEDIKAMENTE ZUR CHEMOPROPHYLAXE

• ATOVAQUON/PROGUANIL • Malarone®

• Atovaquon/Proguanil-hydrochlorid®

• MEFLOQUIN • Lariam®

• DOXYCYCLIN-MONOHYDRAT • Vibramycin®

MEDIKAMENTE ZUR NSM

• ATOVAQUON/PROGUANIL • Malarone®

• Atovaquon/Proguanil-hydrochlorid®

• ARTEMETHER/ LUMEFANTRIN

• Riamet® (in Ö nicht verfügbar)

• DIHYDROARTEMISININ/-PIPERAQUIN

• Eurartesim® (in Ö nicht verfügbar)

MALARIA

KRITERIEN ZUR ERSTELLUNG DER MALARIAPROPHYLAXE-EMPFEHLUNG

• MALARIARISIKO im Reisegebiet

• regionale epidemiologische Situation

• Daten bei Reisenden

• RESISTENZSITUATION von P. falciparum

• RISIKO VON NEBENWIRKUNGEN

• INDIVIDUELLE KRITERIEN

• Grundkrankheiten

• Kontraindikationen/Unverträglichkeiten

• Compliance

• Interaktionen

• Reisebedingungen

• RISIKO-NUTZEN-KALKULATION

MALARIA

konsensuelle Malariaempfehlungen zwischen D – CH - Ö

DER TROPENRÜCKKEHRER

DER KRANKE TROPENRÜCKKEHRER

• Feststellung des Schweregrades der Erkrankung (für das weitere Procedere essentiell)

• exakte Anamneseerhebung unter besonderer Berücksichtigung von • Reiseziel, Reisedauer

• zeitlichem Ablauf der Beschwerdesymptomatik in Relation zur Reise

• Einhaltung reisemedizinischer Maßnahmen (Impfungen, Malariaprophylaxe, Insektenschutz, Lebensmittelhygiene, Insektenstiche, Tierkontakte, Sexualverhalten, med. Interventionen, …)

gesundheitliche Probleme während der Reise in 22% - 64% , meist milder Natur

medizinische Versorgung vor Ort bei 8%

INKUBATIONSZEITEN

INKUBATIONSZEIT UNTER 14 TAGE

Chikungunya 2–4 Tage (1–14 Tage) Tropen- und Subtropen

Dengue 4–8 Tage (3–14 Tage) Tropen- und Subtropen

Arbovirus-Encephalitis (JE,

FSME, West Nile virus, …) 3–14 Tage (1–20 Tage)

regíonal unterschiedliches

Vorkommen

Typhus 7–18 Tage (3–60 Tage) besonders indischer

Subkontinent

akute HIV-Infektion 10–28 Tage (10 Tage to 6 Wo) weltweit

Influenza 1–3 Tage weltweit

Legionellose 5–6 Tage (2–10 Tage) weitverbreitet

Leptospirose 7–12 Tage (2–26 Tage) weitverbreitet, am häufigsten

in den Tropen

Malaria, Plasmodium

falciparum

6–30 Tage (98% innerhalb von

3 Monaten nach Reise) Tropen- und Subtropen

Malaria, P. vivax 8 Tage bis 12 Mo (meist Beginn

mehr als 30 Tage nach Reise)

in Tropen- und Subtropen

weitverbreitet

Spotted-fever Rickettsiosen wenige Tage bis 2–3 Wo regional unterschiedliche

Erreger

nach CDC, Yellow Book 2016

INKUBATIONSZEITEN


INKUBATIONSZEIT 14 TAGE BIS 6 WOCHEN

Amöbenleberabszess Wo bis Mo häufig in Entwicklungsländern

Hepatitis A 28–30 Tage (15–50 Tage) häufig in Entwicklungsländern

Hepatitis E 26–42 Tage (2–9 Wochen) weitverbreitet

Akute Schistosomiasis

(Katayama Syndrom) 4–8 Wochen häufig in Sub-Sahara-Afrika

INKUBATIONSZEIT ÜBER 6 WOCHEN

Hepatitis B 90 Tage (60–150 Tage) weitverbreitet

viszerale Leishmaniase 2–10 Mo (10 Tag bis Jahre) Asien, Afrika, Lateinamerika,

Südeuropa, Mittlerer Osten

Tuberkulose primäre TB: Wochen

Reaktivierung: Jahre

weltweite Verbreitung mit

unterschiedlichen Raten und

Resistenzgraden

TRAVEL-ASSOCIATED ILLNESS TRENDS AND CLUSTERS, 2000–2010

Leder K et al Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 19, No. 7, July 2013 DOI: http://dx.doi.org/10.3201/eid1907.121573

42.223 kranke Reisende Reiseziele: Sub-Sahara Afrika 26% Südostasien 17% Südzentralasien 15% Südamerika 10%

STATUS FEBRILIS

Differenzialdiagnostische Überlegungen dürfen dennoch nicht vernachlässigt werden.

MALARIA

FALCIPARUM-MALARIA (MALARIA TROPICA) = EIN AKUT LEBENSBEDROHENDES KRANKHEITSBILD

Inkubationszeit 1-2 Wochen, ev. länger

SYMPTOME

• FIEBER (jedoch kein bestimmter Fiebertyp)

• unspezifische Symptome

• allgemeines Krankheitsgefühl

• Übelkeit, ev. Erbrechen

• Kopf- und Gliederschmerzen

• ev. Durchfälle

PROGNOSE VON DIAGNOSESTELLUNG = THERAPIEBEGINN ABHÄNGIG • unter 5 d bis Dg/Th: > 98% • 5-10 d bis Dg/Th: ~75% • über 11 d: ~ 60% • unbehandelt prakt. immer tödlich

MALARIA ZEREBRAL

• Paresen • Aphasien • Ataxien • epileptiforme Bilder • Schläfrigkeit, • Koma • mitunter psychot.

Zustandsbilder DD: seröse und eitrige Menigoencephalitiden, Typhus, Schizo, Hirnblutung

GASTROINTESTINAL

• Symptome einer akuten Gastroenteritis mit wässrig bis schleimigen ev. blutigen Stühlen

DD: Dysenterie jegl. Genese, Lebensmittelvergiftung, Cholera

BILIÄR

• Durchfall u. Erbrechen, • deutlicher Ikterus, • Hepatomegalie • deutliche Erhöhung der LFP • hohe Parasitämie

DD: virusbedingte oder tox. Hepatitiden, Cholelithiasis bzw. Cholezystitis, Schwarzwasserfieber

MALARIA KARDIAL

• myocardial hypoxische

Bilder im Vordergrund

• Insuffizienzerscheinungen

DD: Myocardinfarkt, Myocarditis

HYPERPYRETISCH

• äußerst hohes Fieber (>42°),

• Versagen der Schweiss-

Sekretion

• delirant bis komatöses

Zustandsbild

DD: anhydrot. Hitzeasthenie,

encephalit. Bilder

ALGID

• Kreislaufinsuffizienz vorherrschend,

• Schock, Haut blass,kühl bis zyanotisch;

• ausserordentlich schlechte Prognose

DD: Myocardinfarkt, Apoplexie

SCHWARZWASSERFIEBER

• sehr selten • akute intravasale Hämolyse,

Hämoglobinurie, • dann Nierenversagen

(Schockniere), • ausgeprägter Ikterus, galliges

Erbrechen und Durchfall, • hohe Parasitämie

DD: biliäre Verlaufsform, Pilzvergiftung

MALARIA

MALARIA TERTIANA/QUARTANA (P. vivax und ovale, P. malariae) • akut febrile Erkrankung • keine Organkomplikationen • Befall von jungen/alten Erythrozyten • keine Sequestration parasitierter Erythrozyten • Symptomatik einer milden Hämolyse • Splenomegalie bei längerdauernder Erkrankung • Rezidive bei Plasmodium vivax-Infektionen durch

Ausbildung von Hypnozoiten

MALARIA PLASMODIUM KNOWLESI • primär affenpathogene

Plasmodiumspezies • jedoch humane

Erkrankungen möglich • Herde in Südostasien • DD zu P. malariae nur durch

PCR möglich • kurzer Replikationszyklus (24

Std) • hohe Parasitämien, daher

Risiko von Organ-komplikationen (hpts. hepato-renal)

• keine Resistenzen

Janet Cox-Singh, CID 2008; 46:165–71

MALARIA DIAGNOSTIK

• Direkter Erregernachweis

• Blutausstrich und dicker Tropfen (mehrfach)

• Schnelltests

• PCR in Speziallabors

• Serologie unbrauchbar!

• Labor (anfangs) unspezifisch

MALARIA

THERAPIE • unkomplizierte Falciparum-Infektion (Parasitämie unter

1%, keine Komplikationen) • Atovaquon/Proguanil (Malarone®, Atovquon/Proguanil-

hydrochlorid®) • Artemether/Lumefantrin (Riamet®), Dihydroartemisinin/Piperaquin (Eurartesim®);

Chinin/Doxycyclin; Chinin/Clindamycin)

• komplizierte Falciparum-Infektion (Parasitämie über 1%, Organkomplikationen) • parenteral:

• Artesunat • Chinin plus Doxycylin/Clindamycin

• supportive Maßnahmen

MALARIA

THERAPIE • Malaria tertiana

• Atovaquon/Proguanil (Malarone®, Atovquon/Proguanil-hydrochlorid®), Chloroquin (Resochin®)

• Artemether/Lumefantrin (Riamet®), Dihydroartemisinin/Piperaquin (Eurartesim®)

• Eradikation der sekundären Gewebsschizonten (Hypnozoiten): Primaquin (nach Ausschluss eines G6PD-Mangels!)

• Malaria quartana • Atovaquon/Proguanil (Malarone®, Atovquon/Proguanil-

hydrochlorid®), Chloroquin (Resochin®) • Artemether/Lumefantrin (Riamet®), Dihydroartemisinin/Piperaquin (Eurartesim®)

• Knowlesi-malaria • wie Falciparum-Malaria

DENGUE


DENGUE ERREGER

• Flavivirus (Arbovirus) • genetisch differente

Virustypen DEN 1-4 (5)

ÜBERTRAGUNG

• Übertragung durch tagaktive Stechmücken der Gattung Aedes (A. aegypti, A. (Stegomyia) albopictus)

• vollkommene Adaptation des Virus an den Menschen, kein Tierreservoir erforderlich, Zirkulation in nicht-humanen Primaten möglich

Inkubationszeit 2 – 11 Tage

EPIDEMIOLOGIE

• ca. 2,5 Milliarden Menschen in Dengue-Risikogebieten

• mehr als 100 Länder betroffen

• ca. 50 -100 Mill. Dengue-Erkrankungsfälle jährlich

• 500.000 Fälle von DHF/DSS (Letalität ca. 5%) jährlich

• mehr als 20.000 Todesfälle an DHF (Dengue hemorrhagic fever)/DSS (Dengue Shock Syndrome)

häufigste „emerging disease“ im internationalen Reiseverkehr zweithäufigster Grund für Hospitalisierung bei Tropenrückkehrern (nach Malaria)

DENGUE

KLINIK

• >90% der Infektionen asymptomatisch/grippaler Infekt • <10% hochfieberhafte Erkrankung:

• Fieber, Kopf- und Retroorbitalschmerzen, Muskelschmerzen, Gelenksschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Ausschlag

KOMPLIKATIONEN

• DHF = dengue haemorrhagic fever

• DSS = dengue shock syndrome

THERAPIE

• symptomatisch (fiebersenkend, Flüssigkeitszufuhr) • derzeit kein Impfstoff verfügbar

DENGUE-DIAGNOSTIK: • RT-PCR in den ersten fünf Erkrankungstagen • Dengue-Virus IgM-Antikörpernachweis bei Erstinfektion, bei Zweitinfektion: extrem hohe IgG- • Antikörper bei grenzwertigem IgM

DENGUE

PROBLEMATIK

• typenspezifische lebenslange Immunität, jedoch keine kreuzprotektive Immunität

• DHF-Risiko von verschiedenen Faktoren abhängig

• Virusstamm (DEN 2 > DEN 3 > DEN 4 > DEN 1) • präformierte Dengue-Antikörper (abgelaufene

Infektion, maternale Antikörper) • immun-enhancement-Phänomen?,

Immunkomplexe? • Stimulation von kreuzreaktiven CD4+/CD8+ T-Zellen

und Zytokinfreisetzung • Wirtsfaktoren (z. B. Grundkrankheiten), Alter

CHIKUNGUNYA ERREGER

• Alphavirus aus der Gruppe der Togaviridae

• seit den 50iger Jahren des vorigen Jahrhunderts (Ausbrüche in Ostafrika und Asien) bekannt

ÜBERTRAGUNG

• tagaktive Stechmücken, überwiegend Aedes (albopictus)

EPIDEMIOLOGIE

• seit 2006 Ausbrüche im Indischen Ozean (Reunion, Madagaskar, Mauritius) und in Asien (Indonesien, Thailand, Malaysia, Indien)

• seit 2014 Etablierung von Chikungunya in Amerika

2012

2014

2015

CHIKUNGUNYA IKZ:

2 – 12 Tage (meist 3 – 7 Tage)

SYMPTOMATIK

• Muskel- und Gelenksschmerzen

• hohes Fieber • Hautrötung (flächig) • Krankheitsdauer • in der Regel eine Woche

postinfektiös:

• schwere Gelenksschmerzen und Tendosynovitiden (bei ca. 25% der Erkrankten), die bei 50% bis zu einem Jahr dauern, bei 12% 3 Jahre (Genese: unklar)

• in der Regel gutartiger Verlauf, bei Vorliegen von Grundkrankheiten auch schwere Verläufe möglich mit Meningoencephalitis, Hepatitis, Myocarditis

• lebenslange Immunität

THERAPIE

• rein symptomatisch • keine Kausaltherapie

verfügbar

DIAGNOSTIK

• Antikörpernachweis mittels HHT (keine Kreuzreaktivität mit Flaviviren)

ESTIMATED INCIDENCE RATE PER MONTH OF INFECTIONS AND FATAL ACCIDENTS AMONG TRAVELERS IN DEVELOPING COUNTRIES, 20101

1Unpublished; used with permission of Robert Steffen, Zurich, Switzerland. CDC Yellow Book 2014

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Vor- und Nachsorge in der Reisemedizin...sind (z. B. > 10 mg Prednisolonäquivalent/die) • 3 d vor und innerhalb 14 d nach operativen Eingriffen (Lebendvakzine: nicht 14 d vor und