Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel
12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Kassel, 13.-14.3.15
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
12. Internationale Kasseler Fortbildung Medizinischer Diagnostik bei Kindesmisshandlung
13. – 14. März 2015
Verletzungen der Haut sind die häufigsten Befunde bei Kindesmisshandlung
Das Fehlen von Verletzungszeichen an der Haut schließt andere misshandlungsbedingte Verletzungen nicht aus (Schädelverletzungen bei Schütteltrauma, Frakturen)
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 2
Abfärbung von dunklen Textilien
Blue spots (Mongolenflecken)
Erythema nodosum / E. multiforme
Purpura Schönlein Henoch
Phytophotodermatitis / Kontaktdermatitis
Akzidentell
Gerinnungsstörungen
Hämophilie, von Willebrand, Vitamin K Mangel, Ingestion von Antikoagulantien, Leukämie, ITP, DIC, Purpura fulminans
Frank Blume, Klinikum Kassel,
Kinderklinik 3
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 4
Lokalisation/Ort Prädilektionsstellen (Gesicht, Rücken, Gesäß, Handrücken…) Abseits knöcherner Prominenzen
Art/Verteilung
Häufiger große Hämatome Multipel, in Clustern
Formung/Muster Spezifische Abdruckmuster Multipel, gleiche Formung
Alter/Mobilität Prämobiles Alter
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 5
Hämatome sind ungewöhnlich bei Säuglingen unter 6 Monaten
Nur 1,7% < 9 Monate und 0,6% < 6 Monate, 2,2% aller prämobilen Kinder hatten überhaupt Hämatome-
Dagegen 18% der Krabbler und 52% der Läufer - meist Stirn, untere Extremität
Sugar et al. (1999) Arch Pediatr Adolesc Med 153:399-403
2
Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel
12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Kassel, 13.-14.3.15
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
akzidentell misshandlungsverdächtig
“Leading edges” Bei Unfällen
ungewöhnlich
und selten
betroffen
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 7
Lokalisation
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 8
Multiple und große Hämatome
Handabdrücke, Griff-, Kneifmarken
Abdrücke von Gegenständen
Bissmarken
Würgemale, Extremitätenligaturen
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 9
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 10
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 11
Genitale
Kneifmarke (Sauberkeits-
„erziehung“)
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 12
3
Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel
12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Kassel, 13.-14.3.15
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Handabdruck NB: Penisligatur Frank Blume, Klinikum Kassel,
Kinderklinik 13
S.Banaschak, Köln Frank Blume, Klinikum Kassel,
Kinderklinik 14
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 15
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 16
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 17
n=133 misshandelte Kinder mit 763 Hämatomen Kontrolle: 189 Nichtmisshandelte mit 282 Hämatomen
Score akzidentell im Schnitt bei 6 Nichtakzidentell bei 88
2 · Länge auf Armen + 2 · Länge auf Beinen +
3 · Länge auf Thorax, Abdomen, Rücken +
3 · Länge auf Po +
9 · Länge auf Kopf und Hals +
18 falls Hämatom mit spezifischer Formung/Muster nachweisbar ist
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 18
Dunstan 2002, Arch Dis Child 86:330-33
4
Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel
12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Kassel, 13.-14.3.15
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
n = 42 misshandelte Kinder < 48 Monate, davon 33 mit Hämatomen
Kontrolle: 53 nicht misshandelte Kinder < 48 Monate, davon 38 mit Hämatomen
TEN-4 BCDR (body region-and age-based bruising clinical decision rule)
1. Torso, ear, neck < 48 Monate 2. < 4 Monate alle Regionen 3. Bewiesener Unfall, in der Öffentlichkeit passiert, mit Hämatomen
vereinbar
Sensitivität 97%, Spezifität 84% in der Erkennung von Misshandlung
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 19
M. C. Pierce et al, Pediatrics 2010
Systematischer Review* mit 28 inkludierten von 168 nach Evidenzkriterien analysierten Studien:
Hämatome unterlaufen Farbveränderungen
Farbe variiert stark mit längerer Bestehensdauer
Farbvariabilität abhängig von:
Tiefe
Lokalisation
Durchblutung der unterliegenden Gewebe
Alter und Hautfarbe des Kindes
Repetitiven Traumata (schnellere Resorption)
*Welsh Child Protection Systematic Rev iew Group (2005) Bruises review.
www.core-info.cardiff.ac.uk/bruising/index.html
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 20
Altersbestimmung von Hämatomen bei Kindern mit dem bloßen Auge in vivo oder anhand von Fotographien unzuverlässig
Abweichende Hämatommuster bei Kindern mit Entwicklungsstörungen - akzidentell: Füße, Hüften, Hände, Arme und Abdomen (Gehhilfen ?) - weniger Hämatome an den Schienbeinen
T-förmige Verteilung von Hämatomen an Stirn, Nase, Oberlippe und Kinn “Slip, trips and falls”, Kinder 1-2 Jahre (Chang et al 2007)
Petechien assoziiert mit Hämatomen möglicher Indikator für Misshandlung (Nayak et al 2006)
*Cardiff Child Protection Systematic Rev iew Group (S. Maguire and M. Mann 2013)
Systematic reviews of bruising in relation to child abuse – what have we learnt: an overview of review updates.
www.core-info.cardiff.ac.uk/bruising/index.html
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 21
Retrospektive Analyse der Untersuchung von 506 Kinder, > 6 Jahre, evaluiert zwischen 2003 – 2011 durch 2 Kinderschutzgruppen bei bestehendem Verdacht auf Kindesmisshandlung
Davon 350 (69,2 %) bestätigte Kindesmisshandlung
Bei Kinder mit bestätigter Misshandlung wurden dokumetiert: - mehr Hämatome und mehr betroffene Körperregionen - häufiger Petechien - häufiger Hämatome in Clustern - häufiger betroffene Regionen : linkes Ohr, Wangen, Nacken, Stamm, vordere Oberschenkel, Oberarme, Gesäß, Genitalregion
Hohe Übereinstimmung mit den bisherigen Studien
Bruising in children who are assessed for suspected physical abuse. (Kemp et al 2014)
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 22
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 23
Erwachsener Kind
Eckzahn zu Eckzahn
Bis zweiten Molar
>3 cm intercaniner
Abstand
< 2.5 cm Ø > 3 cm
DD Tierbiss: punktförmig, Risswunde,
kaum Quetschung
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 24
5
Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel
12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Kassel, 13.-14.3.15
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Hohes Risiko schwerwiegender post- traumatischer emotionaler Störungen
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 25
Dritthäufigster Unfall im Kindesalter
In Deutschland 7000 Kinder/Jahr
Stationäre Behandlung von 3000 Kinder
Stationäre Behandlung in Zentren ca. 1000 Kinder
2000: 28 Kinder (0 – 15 Jahre) verstorben A. Hennenberger, Wilhelmstift Hamburg
Verbrühungen – 85%
Verbrennungen – 13%
Elektrisch, chemisch – 2%
Schätzungsweise 10-20% nichtakzidentell (Chester et al., 2006, Dissanaike et al., 2010, High et al., 1997)
Frank Blume, Klinikum Kassel,
Kinderklinik 26
Impetigo
Staphylococcal scalded skin syndrome
Windeldermatitis
Phytophotodermatitis (Sellerie , Pastinake, Limonen …)
Epidermolysis bullosa
Dermatitis herpetiformis
Medikamentenexantheme
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 27
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 28
-Scharfe Demarkationslinie -Keine Spritzer
-Uniforme Tiefe -Hände, Füße, Po betroffen
“Handschuh-” oder
“Strumpf-” muster
S.Banaschak, Köln Frank Blume, Klinikum Kassel,
Kinderklinik 29
“Donut” - Muster
Durch kühleren Wannenboden
z.B. Disziplinierung bei Sauberkeitser- ziehung
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 30
6
Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel
12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Kassel, 13.-14.3.15
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Immersionsverbrühungen Faltenaussparung
Knapp 50%
aller anogenitalen
Verbrennungen unter
2 Jahre = Misshandlung Angel et al. 2002 Frank Blume, Klinikum Kassel,
Kinderklinik 31
Lokalisation: Gesicht, Arme, Thorax
“Splash and drop”
- Muster
“Arrowhead” Konfiguration
Abgrenzung zu
akzidenteller Verbrennung
Unfall
Hobbs 1986
Misshandlung
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 33
73 Kinder mit zugefügten Verbrennungen in 20 Studien Zigaretten (18), Bügeleisen (9), elektrische Heitzgeräte (10), Zigarettenanzünder (2), Haartrockner (7),
Lockenzange (3), Chemikalien (3), Mikrowelle (2), Flammen (7), andere (7), unklare Ursache (5)
Häufiger bei Kindern über 3 Jahren
Seltener im Gesicht
Kennzeichnend sind klar demarkierte Kontaktverbrennungen oder Narben, spiegelbildlich zu den benutzten Gegenständen
Oft mehrfach und/oder in Verbindung mit anderen Verletzungen
2 Studien zu Wert des Skelettscreenings bei Verbrennungen: - 15 Kinder mit Kontaktverbrennung, bei 7 Skelettscreening (negativ) (Hicks and Stolfi, 2007)
- Frakturen bei 18 (18,6%) von 97 Kindern < 2 Jahre mit Verbrennung/Verbrühung (De Graw et al., 2010)
=> wichtig: Skelettscreening erwägen
Contact, Cigarette and Flame Burns in Physical Abuse: A Systematic Review. (Kemp et al 2014)
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 34
Typische Beschreibung für zugefügte Kontaktverbrennungen: Klar demarkierte, runde, drittgradige Verbrennungen von 0,5 – 1 cm Durchmesser die eine Narbe mit zentraler Hypopigmentierung und pigmentiertem Rand hinterlassen.
Typische Beschreibung für unbeabsichtigte Verbrennung: Unregelmäßig geformte Läsion als Ausdruck der Abwehrbewegung (Faller-Marquard et al.,2008)
Keine Vergleichsstudie als Beleg
Unbeabsichtigte Verbrennungen durch Zigaretten: - Alter unter 5 Jahren (82% < 2 Jahre) - in 87% Augen und Gesicht betroffen (Quirk 2009)
Contact, Cigarette and Flame Burns in Physical Abuse: A Systematic Review. (Kemp et al 2014)
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 35
Red flags:
Behauptung zugefügter Verletzung, unerklärte Verbrennung, oder Erklärung nicht mit Verletzung vereinbar
Klar demarkierte Verbrennung in der Form eines Gegenstandes
Kontaktverbrennung an Stellen nicht vereinbar mit kindlichem unbeabsichtigten Berühren heißer Gegenstände (Stamm, Rücken)
Einzelne oder multiple tiefe, runde Verbrennungen, vereinbar mit Zigarettenverbrennungen
Viele einzelne Verbrennungen
Verbrennung in Verbindung mit anderen Verletzungen
Contact, Cigarette and Flame Burns in Physical Abuse: A Systematic Review. (Kemp et al 2014)
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 36
7
Vortrag Hautbefunde bei Kindesmisshandlung - Blume, Kassel
12.Internationale Kasseler Fortbildung Medizinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Kassel, 13.-14.3.15
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 37
Ursache = ?
Verbrennung durch
Dampfbügeleisen Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von
KK Hädrich, LKA Berlin
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 38
Welsh Child Protection Systematic Review Group (2005)
Thermal injuries review*. – in Herrmann et al. 2008
Misshandlung Unfall
Mechanismus Immersion
Übergießen
Agens Leitungswasser
Koch(topf)-wasser
Muster Scharf begrenzt unregelmäßig
Verteilung/Ort Anogenital, Hände, Füße
Kopf, Schulter, Oberkörper
Klinische Kennzeichen
Begleitverletzungen, alte Frakturen
keine * N=88 ausgewertete Studien
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 39
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Frank Blume, Klinikum Kassel, Kinderklinik 40