Vyšetřovací metody v nefrologii

Vyšetřovací metody v nefrologii

Eva Jančová


• I. Anamnéza a fyzikální vyšetření• II. Vyšetření krve a moče

laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými)

• III. Zobrazovací metody• IV. Renální biopsie


• I. Anamnéza a fyzikální vyšetření• II. Vyšetření krve a moče laboratorními

metodami (biochemickými a mikroskopickými)


I. Anamnéza a fyzikální vyšetření

• Anamnéza– Systémová onemocnění:

• Arteriální hypertenze• Diabetes mellitus• Systémová onemocnění pojiva

– Onemocnění ledvin:• hereditární nefropatie• analgetická nefropatie


• Subjektivní stesky nemocného:– horečka s bolestmi v zádech (ak. pyelonefritida,..)– otoky (NS, artetiální hypertenze,...)– krev v moči (ak. GN, IgA nefropatie, sy tenkých

basálních membrán,…)– bolesti v průběhu močových cest (litiasa,

odloučení nekrotické papily u alanlgetické nefropatie,...)

– změna objemu moči (polyurie či enuresis nocturna u dětí s DM,...)

– poruchy vizu (arteriální hypertenze,Alportův syndrom)

– intolerance slunečního záření (SLE)

– ….


• Fyzikální vyšetření– otoky– arteriální hypertenze– citlivost bederní krajiny a bolestivost v

ureterálních bodech– foetor ex ore– šelest v epigastriu, perikardiální třecí šelest– zvětšení ledvin (jater)– vzhled kůže a tvar kloubů– bledost


• I. Anamnéza a fyzikální vyšetření• II. Vyšetření krve a moče

laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými)


II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami

• Ledviny plní řadu funkcí: – glomerulární filtraci– reabsorbpci a sekreci v tubulech– koncentraci a diluci moče– acidifikaci moče – produkci hormonů


• Funkční vyšetření ledvin– glomerulární filtrace– koncentrační schopnost ledvin– renální vylučování iontů (Na, K, Ca,P, kyseliny

močové, šťavelové, cystinu..)– renální vylučování všech osmoticky aktivních

látek– acidifikační činnost ledvin


• Mezi všemi těmito funkcemi se jako nejdůležitější parametr fungujících ledvin jeví glomerulární filtrace. Ta představuje exkreční kapacitu ledvin, která koresponduje s funkční ledvinovou masou.


• U chronických renálních onemocnění vyšetření ledvin umožňuje GF posoudit– k jak velkému zániku

funkčního parenchymu došlo

– při opakovaných funkčních vyšetřeních ve vhodných intervalech umožňuje posoudit rychlost progrese renálního onemocnění

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10rok

1/S-

Kr


• Glomerulární filtrace (GF)– její měření je založena na clearancové

metodě– clearance: objem plazmy, který je za

jednotku času očištěn– renální clearance: virtuální objem plazmy,

který je v určitém časové jednotce ledvinami od sledované látky zcela očištěn


• Glomerulární filtrace (GF)– se může stanovit měřením vylučování a

plazmatické koncentrace látky, která je:• volně filtrovatelná, tj. není vázána na plazmatické

proteiny ani není zachycována ultrafiltračním sítem• není reabsorbována ani secernována tubulu• není metabolizována• není deponována v ledvinách• není toxická• neovlivňuje GF• pokud možno její stanovení v plazmě a moči je

snadné


• Glomerulární filtrace-měření– za pomocí clearance inulinu nebo

polyfruktosanu– za pomocí clearance kreatininu– izotopové metody

• Glomerulární filtrace-odhad dle vzorců– pro dospělé (muž/žena)– pro děti


• Glomeruální filtrace-měření za pomocí clearance inulinu nebo polyfruktosanu

• provedení:– jednorázová intravenózní aplikace (50mg/kg) PFS– odběr vzorku venózní krve obvykle v 30.,60. a

90.minutě– pokles plazmatických koncentrací probíhá v

exponenciální závislosti na čase (po nanesení hodnot na semilogarimický papír dostáváme křivku)

– podle sklonu křivky určíme obvykle graficky t1/2

– není nutný sběr moče!


0

50

100

150

200

250

300

30 60 90 120

čas

ko

ncen

tra

ce P

FS

hladina PFSMěření GF pomocí PFS


243

81

27

9

723

243

1

10

100

1000

0 30 60 90 120

minuty

hlad

ina

PF

S

hladina PFS odhad hladiny PFSMěření GF pomocí PFS


• provedení:– hodnotu GF vypočítáme podle vzorce

– D-množství podané látky, P0-hodnota virtuální plazmatické koncentrace v době, kdy byla látka podána-jde o extrapolovanou hodnotu přímky, pokles k času t=0

2/10

693,0

tx

P

DGF


• Glomerulární filtrace (GF) se v praxi běžně stanovuje pomocí renální clearance kreatininu

• Výhody: – s výjimkou nadměrného přívodu masa je

hladina kreatininu v séru nezávislá na stravě a koreluje s GF

– běžně stanovovaná látka v séru i moči


• Nevýhody:– kreatinin je vylučován i

tubulární sekrecí. Množství kreatininu secernovaného tubuly roste s tíží renální insuficience

– hodnoty kreatininu stoupají výrazněji nad horní hranici normy až při snížení GF o více jak 50%!

– nutnost sběru moče


• Hodnotu GF (renální clearance) vypočítáme podle vzorce

– U-močová koncentrace sledované látky (kreatininu), P- plazmatická koncentrace,V objem moči vytvořené za jednotku času (obvykle ml/24hod), T-doba sběru moče v sekundách (20x60x60=86 400s)

– c ave: koncentrace ve stejných jednotkách!

PxT

UxVmlGF sec)/(


• Hodnotu GF (renální clearance) vypočítáme podle vzorce

• Příklad:– Objem moče:1,6l, čas sběru moče 24hod,

kreatinin v séru mol/l, kreatinin v moči 4,4mmol/l

PxT

UxVmlGF sec)/(


• Glomerulární filtrace-měření za pomocí izotopových metod– Dynamická scintigrafie ledvin– princip:podání látky rychle se vylučující ledvinami,

snímání sekvence obrazů jednotlivých fází koncentrace a vylučování radioindikátoru ledvinami

– s 99mTc DTPA-dietylentriaminpentaoctová kyslina nebo s 123I OIH-ortojodhippuran• tvorba nefrografické křivky s možným odečtem

– globální funkce ledvin– separovaná funkce ledvin vpravo, vlevo)– tranzitní funkce– časů a rychlostí vylučování


– Dynamická scintigrafie ledvin• premedikace ACE

– detekce vasorenální příčiny hypertenzee (změny na nefrografické křivce :oploštění, opoždění vrcholu)

– výhody:• nemocný nemusí spolupracovat (pediatrie,

nespolupracující nemocný)• není potřeba sbírat moč


• Glomerulární filtrace odhad za pomocí vzorců

• Pro dospělé:

– u žen násobit koeficientem 0,8

)/(49

)140()/(

lmolP

stnosttělesnáhmověksmlC

krkr


• Glomerulární filtrace odhad za pomocí vzorců

• Pro dospělé:

– u žen násobit koeficientem 0,8– Příklad: žena, výška 1,56m, váha 56kg,

hladina kreatininu v séru mol/l, věk: 68let

)/(49

)140()/(

lmolP

stnosttělesnáhmověksmlC

krkr


)/(

)(8,0)273,1//(

lmolSKr

cmškaxtělesnávýmsmlCKr

• Pro děti: (Schwarc)


• Funkční vyšetření ledvin koncentrační schopnost ledvin– hlavní a nejčastější příčinou poruchy

koncentrační schopnosti ledvin jsou tubulointersticiální patologické procesy, zvláště při jejich lokalizaci ve dřeni

– tvorba moči o vysoké osmolalitě může být porušena i v pokud je GF ještě v mezích normy


– Klasický pokus: na dobu 36hodin je třeba zastavit příjem tekutin a potravin obsahujících hodně vody. Moč je sbíraná ve 4 hodinových intervalech. Zdraví jedinci•15-30let: osmolalita moče1000m0sm/kg H20

• 30-50 let osmolalita moče900m0sm/kg H20

• 51-70let osmolalita moče00m0sm/kg H20


– Adiuretinový test: noc bez příjmu tekutin, ráno je aplikováno intranasálně 10 g Adiuretinu (analog vasopresinu). Moč je sbíraná ve 4 hodinových intervalech.

– Zdraví jedinci• 15-50 let osmolalita moče900m0sm/kg H20

• 51-80let osmolalita moče0m0sm/kg H20


• Vyšetření moče– inspekce:zbarvení

• jantarová moč s vysokou osmolalitou a vysokou specifickou hmotností-hypertonická moč (žíznění)

• světlá moč s nízkou osmolalitou a nízkou specifickou hmotností-hypotonická moč (po zátěži vodou)

• světlá moč s vysokou osmolalitou při glykosurii (polyurie při DM)

– reakce moče (pH 4,8-7,6)• kyselá moč (acidosa, strava bohatá na maso)• alkalická moč (infekce moč.cest, vegetariánská

dieta, dlouhé stání moče)


• Vyšetření moče Proteinurie (>150mgbílkoviny /24hod)

• Mikroalbuminurie (vylučování albuminu 30-300mg/24hod nebo 20-200mg/l). Indikátor velmi časných změn glomerulární permeability (arteriální hypertenze, DM)

• Stanovení proteinurie– tetstačnímiproužky (stanovují téměř vždy jen albumin!)– laboratorními metodami za použití biuretu a kysliny

trichloroctové– elektrolytická analýza proteinurie (dle molekulární hmotnosti

proteinu při elektroforéze)» glomerulární proteinurie» tubulární proteinurie» smíšená proteinurie» prerenální proteinurie» posterenální proteinurie


• glomerulární (vysokomolekulární)proteinurie– selektivní (převážné vylučování albuminu a

transferinu– neselektivní (vylučování IgG, albuminu,..)

• tubulární proteinurie (2mikroglobulin)

• smíšená proteinurie• prerenální proteinurie (překročení kapacity

filtrovatelných nízkomolekulárních bílkovin)– Bence-Jonesova proteinurie– myoglobinurie– hemoglobinurie

• posterenální proteinurie

II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami• Vyšetření moče

glykosurie– nutno odlišit přítomnost jiných cukrů něž glukózy (idiopatická

pentózurie-vylučování L-xylulózy, esenciální fruktozurie)• normální renální (minimální) práh pro glukózu je (8,9-

10,0mmol/l)• glykosurie při překročení renálního prahu (tj při

hyperglykemii při DM)• glykosurie při normoglykémii - „renální glykosurie“(u

některých tubulárních poruch ledvin s poruchou resorpce glukózy v proximálním tubulu)

– přechodná (intoxikace)– trvalá (součást složitějších tubulárních poruch-Fanconiho

syndrom-nebo familiární AR renální izolovaná glykosurie)


• Vyšetření moče– Idiopatická pentózurie, dědičnost AR

• nalezena jen u Židů, jejichž předkové pocházejí z východní Evropy.Častost výskytu u této skupiiny se odhaduje na 1:5 000. Onemocnění je způsobeno defektem L-xylulozodehydrogenázy. Vede k vylučování L-xylulózy v množstvá několika g/den. Glykémie i glykemická křivka jsou normální. Význam této odchylky spočívá hlavně v tom, abychom nesprávně nediagnostikovali DM


• Vyšetření moče– Esenciální fruktozurie, dědičnost AR

• relativně neškodná metabolická porucha s výskytem 1:130 000. Enzymový defekt fruktokinázy. Protože fruktóza nefosforyluje, nemůže bát v játrech metabolizována . Po orálním přijetí fruktózy se proto zvýší hladina fruktózy na hodnoty 4-5x vyšší než u zdravých jedinců (až 5mmol/l). Značná část fruktózy se vyloučí močí a část se zužitkuje (pravděpodobně v tukové tkáni).


• Vyšetření moče

– močového sedimentu• ve světelném mikroskopu (leukocyty, erytrocyty

válce, epirtelie, krystaly, bakterie)- kvantitativní hodnocení dle Hamburgera, Addise

• metodou fázového kontrastu (glomerulární x neglomerulární erytrocyturie)


• Kvantitativní hodnocení dle Addise: (12 nebo 24hod sběr moče)– 1-2mil ery/24hod– 1-4mil leuko/24hod– 100 000 válců/24hod

• Kvantitativní hodnocení dle Hamburgera: (3hod sběr moče)– do 2000 ery/min– do 4000 leuko/min– 60-70 válců/min


• Hematurie– Vyšetření močového sedimentu fázovým

kontrastem• glomerulární• neglomerulární

– renální– z močových cest


• A-dysmorfní erytrocty

• B-isomorfní erytrocyty

• C-akantocyty• D-

polymorfonukleáry• E-lymfocyty• F-eosinofil (šipka),

mononukleáry


• Válce– jsou jediné elementy močového sedimentu, o

kterých s jistotou víme, že pocházejí z ledvin-jde o odlitky tubulů• Hyalinní• Granulované (zrnité)• Erytrocytární• Leukocytární• Tukové


A-hyalinní válecB-jemně

granulovaný válec

C- voskovýD- epitelový

válec


• Krystaly– kalciumoxalátové– urátové– fosfátové– cystinové– ….


• A-urátový krystal• B-Ca-oxalátový

(monohydrát) krystal• C-Ca-oxalát

(dihydrát) k.• D-Ca-fosfát (deska)• E-hranol Ca-fosfátu• F-hranoly Ca-fosfátu

různé velikosti• G-cystinové krystaly• H-cholesterol


• Bakterie– bakteriurie: k vyšetření se používá střední

proud moče po očištění periuretrální oblasti– z infekce močových cest (IMC)je podezdřelý

2x po sobě zjištěný průkaz mikrobů/ml moče• nevýhoda: časté kontaminace• výhoda: screeningový test, jednoznačný výsledek

u negativního nálezu

II.Vyšetření krve a moče laboratorními metodami

• A-bakterie-tyče• B-bakterie-

koky• C-kandida

(šipky: typické pupeny)

• D- Trichomonas vaginalis


• Vyšetření krve– stanovení kreatininu, urey, iontů, KM,

osmoticky aktivních látek, paraproteinu,... v séru

– serologická vyšetření (HIV, HBV, HCV, lues)– imunologická vyšetření

• ASLO (ak. GN)• dsDNA, ENA, C (SLE)• ANCA (WG, MPA, sy CH-S)• kryoglobulin


• I. Anamnéza a fyzikální vyšetření• II. Vyšetření krve a moče laboratorními

metodami (biochemickými a mikroskopickými)


III. Zobrazovací metody

• Sonografické metody• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní

látky)• Scintigrafické metody• Nukleární magnetická rezonance





• Sonografické metody• přednost před rtg vyšetřeními pro možnost

častých kontrol bez radiační zátěže• vyšetření vlastních či transplantovaných ledvin

– určení polohy, tvaru, velikosti ledvin (již prenatálně)– průkaz cyst, kamenů, nádorů– posouzení arteriálního a venózního průtoku (detekce

stenosy a.renalis)– průkaz močového rezidua– sonografická kontrola při renální biopsii

• vyšetření příštitných tělísek (2 a 3HPT)


Barevné mapování a barevná angiografie normální ledviny.


• Sonografické metody• Rtg metody (s nebo bez použití

kontrastní látky)• Scintigrafické metody• Nukleární magnetická rezonance


• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– nativní snímek– vykučovací urografie– mikční cystoureterografie– arteriografie– (venografie)– CT


• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– vylučovací urografie

• poloha, velikost, tvar ledvin• průkaz anatomických anomálií• průkaz deformace kalichopánvičkového systému u

pyelonefritidy• průkaz defektů papil• průkaz komprese kalichového systému u expanzivních

procesů• průkaz obstrukce močových cest, kamenů• oboustranné posouzení vylučování kontrastní látky (časný a

pozdní snímek)


• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– mikční cystoureterografie

• průkaz vezikoureterálního refluxu• průkaz močového rezidua


• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– arteriografie (venografie)

• průkaz stenosy arterie renalis• vaskularizace tumoru• trombóza renální žíly (opožděný snímek)

– jako komplikace nefrotického syndromu (MGN)– komplikace tu ledvin


• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– nativní snímek ledvin

• rtg kontrastní litiasa – (Ca-fosfát, Ca-oxalát, Mg-amonium-fosfát=„struvit“),

cystin)

• kalcifikace při cystických onemocněních ledvin– houbovitá ledvina=medullary sponge disease-kalcifikace

mimo kůru v dilatovaných sběrných kanálcích

• nefrokalcinóza papil– analgetická nefropatie


• Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky)– CT (HRCT, spirální CT)

• zobrazení ledvin (nádory,abascesy)• zobrazení příštitných telísek (při 2 a 3HPT)• zobrazení nadledvin (feochromocytom)• zobrazení plic (WG)





• Radionuklidové metody– Dynamická scintigrafie ledvin (či štěpu)– Statická scintigrafie ledvin– Cystografie– Nadledviny-feochromocytom– Příštitná tělíska


• Radionuklidové metody– Dynamická scintigrafie ledvin– princip:podání látky rychle se vylučující

ledvinami, snímání sekvence obrazů jednotlivých fází koncentrace a vylučování radioindikátoru ledvinami

– s 99mTc DTPA-dietylentriaminpentaoctová kyslina nebo s 123I OIH-ortojodhippuran• trvorba nefrografické křivky s možným odečtem

– globální funkce ledvin– separovaná funkce ledvin pravo, levo)– tranzitní funkce– čysů a rychlostí vylučpvání


• Radionuklidové metody– Dynamická scintigrafie ledvin

• premedikace ACE – detekce vasorenální příčiny hypertenzee (změny na

nefrografické křivce :oploštění, opoždění vrcholu)

– výhody:• nemocný nemusí spolupracovat (pediatrie,

nespolupracující nemocný)• není potřeba sbírat moč


• Radionuklidové metody-ledviny– Statická scintigrafie ledvin– princip: zobrazení ledvin látkami, které jsou

vychytávány buňkami proximálního tubulu a tím je umožněno zobrazení funkčního parenchymu(99mTc DMSA-dimerkaptojantarová kyselina)

– odhalování zánětlivé infiltrace


• Radionuklidové metody-ledviny– Cystografie

• vyšetření vesikoureterálního refluxu– nepřímá cystografie (po aplikaci radiofarmaka iv)– přímá cystografie (apliace radiofarmaka ředěného ve FR

přímo do močového měchýře)» průkaz pasivního vesikoureterálního refluxu (při

plnění močového měchýře)» průkaz aktivního vesikoureterálího refluxu (při mikci)

• uroflowmetrie– močové reziduum, rychlostní


• Radionuklidové metody-nadledviny– scintigrafie po aplikaci MIBG

(metajodbenzylguanidin) značeného 131I nebo 123I

– PET• doposud použité pozitron emitující látky dávají

mnoho falešně negativních i pozitivních výsledků• nová látka- 6[ 18F]fluorodopamin. Aktivně a

intenzivně transportován do buněk, syntetizujících katecholaminy. Vizualizace chromafinní tkáně


• Radionuklidové metody-příštitná tělíska– Scintigrafie s 99mTc MIBI

(methoxyisobutylisonitril) s časným (10min) a pozdním (2hod) scanem.Akumuluje se ve změněných příštitných tělíscích





• MR– MR, MR-arteriografie a MR-urografie při

kontraindikaci RTG kontrastního vyšetření– MR s gandoliniem při detekci

feochromocytomu

IV. Renální biopsie

• Diagnostika– jednotlivých typů glomerulopatií– u akutního renálního selhání (cave RPGN)– rejekce transplantované ledviny– vzácně při nejasnosti při podezdření na tu

ledviny (cave odlišit granulomy ledvin při WG)


• Transkutánní přístup (obvykle)– lokalizace místa vpichu i.v.urografií nebo

sonograficky

• Transjugulární přístup (vzácně)– při krvácivých stavech– při kombinované biopsii (s játry) za

současného měření tlaků


• Vyšetření bioptického materiálu:– Světelnou mikroskopií– Imunofluorescencí– Elektronovým mikroskopem


Documents

Vyšetřovací metody v nefrologii